1 Grunnlaget for meldinga
1.1 Kvifor ei melding om verdiar for den norske helsetenesta?
Regjeringa vil føre ein politikk der det er lagt vekt på eit solidarisk og humant samfunn med menneske som syner medkjensle med kvarandre og har omsorg for dei svakaste. Prinsippet om at kvar einskild person har ein ukrenkjeleg verdi skal leggjast til grunn for arbeidet.
Oppnemninga av ein breitt samansett verdikommisjon er eit av tiltaka frå Regjeringa for å skape debatt om korleis ein kan auke den verdimessige og samfunnsetiske mobiliseringa. Ein overordna verdidebatt, føreset at verdispørsmål jamleg blir drøfta innanfor ulike samfunnssektorar, organisasjonar og einskildverksemder, og i breie lag av folket.
Denne stortingsmeldinga drøftar sentrale verdispørsmål knytt til planlegging, utbygging og drift av den norske helsetenesta i tida framover. Målet er å gå gjennom sentrale verdiar som har vore lagt til grunn for utvikling av helsetenesta fram mot hundreårsskiftet. Det er desse verdiane Regjeringa også meiner må leggjast til grunn for utviklinga i tida som kjem.
Regjeringa har i reformpolitikken for helsetenesta lagt vekt på desse hovudelementa:
Ei opptrapping av ressursinnsatsen innanfor sjukehusa gjennom planen for utstyrsinvesteringar og ei auka vekt på innsatsstyrt finansiering.
Målretta innsats på personelltiltak for å sikre utdanningskapasitet, rekruttering og fordeling av helsepersonell.
Eit omfattande utviklingsarbeid for betre arbeidsdeling og organisering på ulike nivå i helsetenesta.
Ei omlegging av primærlegetenesta med sikte på betre pasient-legekontakt og betre bruk av ressursane.
Forpliktande opptrappingsplanar for ressursinnsatsen på dei forsømde områda psykiatri og kreftomsorg.
Ei gjennomgripande fornying av dei sentrale delane av helselovgjevinga.
Ei styrkja satsing på helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid.
På desse områda står vi no midt oppe i eit krevjande oppfølgings- og gjennomføringsarbeid som vil krevje store ressursar i åra framover. Utfordringane i primærhelsetenesta er særleg knytte til gjennomføringa av fastlegereformen. I spesialisthelsetenesta vil gjennomføringa av fritt sjukehusval og evaluering og oppfølging av sjukehusfinansieringa stå sentralt. Departementet vurderer no sjukehusøkonomien på eit breitt grunnlag i samarbeid med Kommunenes Sentralforbund og sjukehuseigarane. Resultata av denne gjennomgangen vil bli lagde fram for Stortinget i vårsesjonen 2000.
I ei tid med stor vekt på reformar knytte til økonomi, utstyr, personell, organisering og lovgjeving, er det viktig at ein ikkje mistar av syne kva som er det eigentlege målet med og innhaldet i helsetenesta. Difor har Regjeringa vald å leggje fram ei eiga melding som tek opp spørsmål knytte til verdiane i helsetenesta.
Regjeringa ønskjer med meldinga å styrkje den norske helsetenesta som ei omfattande og solidarisk velferdsordning. Innhaldet i denne meldinga må sjåast i samanheng med innhaldet i stortingsmeldinga om holdningar og kvalitet i dei kommunale omsorgstenestene som blir lagt fram tidleg i 2000. Det er også eit mål med meldinga å stimulere til auka debatt om dette verdigrunnlaget i helsetenesta og elles i samfunnet.
Pasientar, pårørande og fagfolk i helsetenesta, folkevalde og forvaltarar står dagleg i valsituasjonar der løysinga ikkje er opplagt. Rekkja av døme på dette er lang. Ved kritisk sjukdom kan pasienten stå framfor valet mellom ei behandling med uviss verknad og mange biverknader, eller å satse på smertelindring. Foreldre kan på vegner av barnet kome til å måtte velje mellom ulike behandlingsformer der ingen eigentleg peikar seg ut som den beste. Pårørande til døde etter trafikkulykker får midt i sorga spørsmål om dei har noko i mot at organ frå den døde blir brukt til transplantasjonar. Fagfolk må dagleg vurdere kva som er rett mengd informasjon å gje om eit lækjemiddel; for mykje vekt på informasjon om usannsynlege biverknader kan gje pasienten urimeleg frykt for ei elles effektiv behandling. Folkevalde og forvaltarar må støtt velje mellom alternativ bruk av tilgjengelege ressursar til utvikling av ulike tenestetiltak. Det er vanskeleg å seie kva som er rett bruk av «den siste millionen» når valet står mellom fleire tilsette på barnepsykiatrisk poliklinikk eller oppretting av smerteteam ved kreftavdelinga.
Spørsmåla har ikkje alltid klåre eller eintydige svar. Helsetenesta er for tida den store arenaen for dei ekte dilemma; valsituasjonar der alle aktuelle løysingar har ulemper ved seg. Vegen ut av dette blir ikkje skapt berre ved sentral styring.
Det sentrale i helsetenesta er møtet mellom pasient og behandlar. Dette møtet må byggje på respekt og nestekjærleik. Dei tilgjengelege ressursane må nyttast best mogeleg. Det er difor viktig at helsepersonellet gjer bruk av metodar som verkar slik dei er meint å verke. Ønskjene og behova til dei einskilde i forhold til forsvarleg ressursbruk er difor gjennomgåande tema i denne meldinga.
Dei politiske utfordringane ved bruk av eit sett ulike verkemiddel
Det hundreåret som no er slutt, har ført med seg utviklinga av ei helseteneste her i landet som i hovudsak sikrar tilgang til forsvarlege tenester. Helsetenesta er ei av dei sentrale velferdsordningane våre. Difor er det naturleg at den er lagt inn under overordna folkevald styring. Sjølv om den norske helsetenesta jamt over gjev eit forsvarleg tilbod, ser vi at denne tenesta også i vår tid og i vårt land står framfor store utfordringar knytt til fagleg forhold og utvikling, ressurstilgang, system for og innhald i prioriteringane og styring og organisering av tenestene.
Alle aktørane i helsetenesta møter desse utfordringane, men på noko ulike måtar. Utgangspunktet er målet om at befolkninga skal ha likeverdig og god tilgang til viktige helsetenester. Dette føreset geografisk spreiing av tenestene. Helsetenesta skal yte tenester med høg kvalitet og effektiv ressursbruk slik at behova til befolkninga blir dekka. Samstundes skal tenesteytinga leve opp til fordelingspolitiske mål og det verdigrunnlaget som helsetenesta er tufta på. Utfordringane ved inngangen til det nye hundreåret er særleg store fordi ein satsar på bruk av eit sett av verkemiddel som byggjer på ulike typar styringsmetodar.
På den eine sida ventar ein at aktørar på alle nivå skal leggje vekt på det overordna verdigrunnlaget. Gjennom siste halvdel av 1900-talet har staten utvikla styringsformer som legg til grunn at aktørane i helsetenesta opptrer i samsvar med dei overordna måla. Etablering av offentlege monopol, stor grad av offentleg finansiering, stor grad av offentleg drift av tenestene og rettsleg regulering av private tenesteområde har vore kjenneteikn på denne utviklinga. Systemet har lagt vekt på ei fag- og verdibasert styring av helsetenesta.
På den andre sida har det dei seinare åra kome eit supplement til dette fag- og verdibaserte utgangspunktet gjennom utviklinga av fleire instrumentelle verkemiddel. Det vil seie at helsestyremaktene i større grad enn tidlegare har utvikla juridiske og økonomiske rammeføresetnader som skal ha direkte styrande verknader på helsepersonellet og verksemdene i helsetenesta. Ved utforminga av verkemidla har ein lagt vekt på at dei støttar opp om dei overordna helsepolitiske måla.
Det er særleg to forhold som ligg til grunn for desse endringane. Det første er ønsket om å gje pasienten ein sterkare posisjon og påverknadsmakt i helsetenesta. Det andre er ønsket om at verkemidla i større grad enn tidlegare skal stimulere til å hjelpe fleire og til effektiv bruk av dei tilgjengelege ressursane, både innanfor den einskilde verksemda og for heile sektoren.
Døme på slike omleggingar er innføring av fritt val for pasientane mellom sjukehus på same nivå, og den delvise overgangen frå rammefinansiering til innsatsstyrt finansiering frå 1997. Arbeidet med å leggje til rette for at sjukehusa skal kunne gjere bruk av meir fristilte tilknytingsformer, og også reglane i spesialisthelsetenesteloven som opnar for at fylkeskommunane skal kunne kjøpe tenester frå andre, støttar opp om denne pasient- og incitamentorienterte tenkinga.
Primærhelsetenesta har hatt eit anna utgangspunkt og ei anna utvikling enn spesialisthelsetenesta. Men ikkje minst når fastlegeordninga blir innført, vil også denne delen av helsetenesta bli stilt overfor forventningane om at aktørane både skal ta omsyn til dei faglege måla og verdigrunnlaget samstundes som dei vil vere styrt gjennom ei rekkje juridiske og økonomiske rammeføresetnader.
Regjeringa meiner at endringane i verkemiddelbruk og organisering er nødvendige for å kunne realisere dei helsepolitiske måla under så dynamiske og krevjande føresetnader som no er gjeldande. Sterkare brukarorientering, omfattande og snøgge endringar i medisinske metodar, ei meir internasjonalt prega helseteneste, skjerpa krav til effektiv bruk av ressursane og mindre klåre grenser mellom den offentlege og den private tenesteytinga gjer at det ikkje er mogeleg berre å halde fram med same bruk av verkemiddel som før.
Regjeringa vil understreke at desse endringane ikkje medfører at det blir etablert eit eigentleg marknadssystem i den norske helsetenesta. Måla i helsepolitikken kan ikkje bli realiserte utan eit sterkt direkte offentleg styringsengasjement. Dette kjem til dømes til uttrykk i den sterke satsinga på utviklinga av det regionale helsesamarbeidet, den nye fastlegeordninga, fordelingsordninga for legestillingar og den nasjonale styringa av større sjukehusutbyggingar.
Verknadene av nye verkemiddel må systematisk vurderast opp mot dei verdiane vil vil skal prege tenesta.
Aktiv oppfølging av dei nye verkemidla
For å sikre at verkemidla medverkar til utviklinga av ei meir pasientorientert og effektiv helseteneste, vil Regjeringa leggje vekt på ei aktiv oppfølging av desse mellom anna gjennom omfattande evalueringar. Samstundes er det vesentleg at ein har realistiske oppfatningar av dei spenningane og utfordringane som den nye verkemiddelbruken skapar. Særleg må ein vere merksam på signal som måtte tyde på at heilskapsperspektivet sviktar i forhold til den einskilde pasienten sine behov og dei prioriteringsprinsippa som skal leggjast til grunn for tenesteytinga.
Slike spenningar kan oppstå på ulike måtar:
Dei ulike behova som helsetenesta skal dekke er i ulik grad understøtta av instrumentelle verkemiddel som nemnd ovanfor. Viktige tenesteområde, som psykiatri og store delar av geriatri, er ikkje omfatta av ordninga med innsatsstyrt finansiering.
I pressa økonomiske situasjonar er det fare for at desse områda kan bli nedprioriterte. Ved finansiering knytt til einskildtiltak, kan det hende at noko av heilskapsperspektivet i forhold til den einskilde pasienten og heile tenesteytinga går tapt.
Dei ulike verksemdene ber i dag større økonomisk risiko enn tidlegare. Dette kan føre til prioritering av eigen vekst og økonomiske berekraft utan å ta omsyn til behovet for eit breitt samarbeidsgrunnlag for helsetenesta.
Det kan også tenkjast spenningar mellom pasientane sitt høve til fritt sjukehusval og dei politiske vedtaka som blir fatta om fordeling av sjukehustenester.
Ei anna utfordring i forhold til det frie sjukehusvalet ligg i å sikre at sjukehusa ikkje får slike endringar i tilgangen på pasientar at det hindrar gjennomføring av utdannings- og forskingsoppgåvene.
Ein samla strategi for styringa av helsetenesta
Regjeringa legg til grunn at seks forhold bør stå sentralt i ein samla strategi for å understøtte intensjonane ved bruken av dei nye verkemidla, samstundes som ein motverkar negative utslag.
Den nasjonale helsepolitiske debatten bør heile tida ha søkelyset på grunnleggjande verdispørsmål, slik at alle aktørar til ei kvar tid er klår over fundamenta for helsepolitikken. Denne meldinga er eit verkemiddel i dette arbeidet.
Kunnskapen om effektane av dei ulike verkemidla må aukast. Systematiske evalueringar spelar ei sentral rolle i dette arbeidet.
Kartlegging av verknadene i forhold til mål og grunnleggjande verdiar må vere ein del av det samla tilsyns- og tenesteovervakingssystemet. Denne dimensjonen må inngå i den samla verksemda til Statens helsetilsyn og fylkeslegane.
Ansvaret for tenesteytinga som ligg på kommunane og fylkeskommunane omfattar både juridiske plikter overfor einskildpasientar og eit politisk ansvar for å sikre at spennvidda i dei helsepolitiske måla blir realiserte. For å ivareta dette ansvaret må det etablerast styrings- og oppfølgingssystem som omfattar føremål og omsyn som er veikast understøtta av juridiske og økonomiske verkemiddel. Det regionale helsesamarbeidet står sentralt her.
Dei ulike fagmiljøa må vere aktive og bevisste i forhold den faglege utviklinga. Dei verdiane som ligg til grunn for fagleg verksemd må vere synlege. Dei ulike faggruppene må melde tilbake røynslene sine om effektane av ulike verkemiddel i forhold til verdigrunnlaget og måla for helsepolitikken. Dette gjeld både dei faglege organisasjonane og fagmiljøa i dei ulike verksemdene. På ulike stader i denne meldinga kjem ein inn på problem og dilemma der slike tilbakemeldingar er heilt nødvendige for å sikre ei god utvikling av helsepolitikken.
Leiinga ved dei ulike verksemdene har ei sentral rolle i utviklinga og tilpassinga av verdigrunnlaget på den einskilde tenestestaden. Departementet vil samarbeide med andre aktørar med sikte på at diskusjonen om verdispørsmål får ein meir sentral plass i strategiutviklinga i verksemdene. Ikkje minst må ein sikre at pasientane sine ønskje og behov blir teke med som styringsgrunnlag. Dette er nødvendig for å sikre at dei intensjonane som ligg til grunn for bruken av verkemiddel blir realiserte og for å unngå uheldige utslag av verkemiddelbruken.
Frå Regjeringa si side er denne meldinga ein invitasjon til drøfting og klårgjering av verdigrunnlaget for den nasjonale helsepolitikken. Behandlinga av denne meldinga vil dessutan kunne gje viktige impulsar og premissar for det engasjementet som andre aktørar også bør vise. Ikkje minst gjeld det dei som har politisk og fagleg ansvar for utforming av dei konkrete tenestetilboda.
1.2 Mennesket må bli møtt og sett
Mange menneske kjenner seg makteslause i møtet med helsetenesta. Ikkje sjeldan kan ein høyre om personar som har møtt helsetenesta på ein miskunnslaus og hard måte. Slike forteljingar minner oss om at verdigrunnlaget for helsetenesta står si prøve i møtet mellom den einskilde pasienten og helsearbeidaren. Mange pasientar opplever også at helsetenesta manglar ein overordna ideologi som kan danne grunnlag for ein kritisk analyse av tenestetilbodet.
Møtet mellom pasienten og tenesteytaren er sjølve testen på om helsetenesta er menneskeleg og etisk forsvarleg. Det er heller ikkje mogeleg å seie at helsetenesta er fagleg forsvarleg utan at det medmenneskelege grunnlaget er sikra. Dette møtet skal vere det sentrale i helsetenesta. I den norske helsetenesta er det tusenvis slike møte kvar dag. Det er difor viktig å sikre ein bruk av verkemiddel som gjer at den einskilde pasienten blir møtt og «sett» av helsetenesta ut frå eit heilskapleg syn på mennesket.
Eit heilskapleg syn på menneske føreset at alle tenesteytarar ser tenestene sine som ein del av det totale tenestetilbodet til den einskilde pasienten. Dette er grunnlaget for utviklinga av individuelle planar og satsinga på ei meir pasientforkusert tenesteyting. Dette er meir enn ein verdi ved helsetenesteytinga; det er ein føresetnad for at det i det heile skal vere fornuftig å drøfte verdiane for tenesteytinga. Eit heilskapleg syn på tenestetilbodet til den einskilde pasienten må stå sentralt i alt kvalitetsarbeid i helsetenesta.
Medverknad frå brukarane
Alle som yter helsetenester må difor sikre at dei har ordningar som gjer at ønskje og synspunkt frå brukarane, pasientane og dei pårørande, blir tekne med ikkje berre ved tenesteytinga i det einskilde tilfellet, men også ved planlegging og utvikling av tenestetilbodet.
Det er enno mykje å gjere for å utvikle slike ordningar. Dette er eit sentralt element i den forvaltningspolitikken Regjeringa fører i ulike samfunnssektorar. Det er også ei viktig brikke i Regjeringa si handlingsplan for menneskerettar. Det er vesentleg å sikre eit klima i samhandlinga mellom brukar og tenesteytar som er slik at det er naturleg, og ikkje blir opplevd som farleg å kome med eigne synspunkt på korleis tenesta bør gjevast.
Medverknad frå helsearbeidarane
Dei ulike yrkesgruppene innanfor helsesektoren forvaltar sjølv rike tradisjonar bygd på røynsler frå fleire hundreår om etisk og fagleg forsvarleg arbeid. Regjeringa ønskjer med denne meldinga å gje støtte til at det tradisjonsrike etiske og faglege utviklingsarbeidet som yrkesgruppene sjølv driv, må få utvikle seg også inn i det nye hundreåret.
Mykje tyder på at grensene mellom kva som tradisjonelt har vore ansvar og oppgåver for folkevalde, forvaltarar, fagfolk og folk flest i forhold til helsetenesta er i ferd med å flytte på seg. Forhold som før utelukkande blei sett på som reint faglege, er i dag tema både i stortingsdebattar, i massemedia, og ikkje minst noko som den einskilde pasienten med rette krev å få seie sitt om. Dette tilseier at rollene til dei ulike aktørane er i ferd med å få eit nytt innhald. Rollene til ulike grupper helsepersonell må formast på nytt. Dette kan ikkje gjerast utan medverknad frå yrkesutøvarane sjølve. Sjølv om mange yrkesutøvarar i helsetenesta tykkjer at dei har mista høve til å påverke eigen situasjon, er det nett no viktig å mobilisere til aktiv deltaking ved utforminga av helsetenesta for framtida.
Dei organiserte fellesskapa for dei ulike faggruppene, fagforeiningane, har viktige oppgåver med å kanalisere faglege og etiske røynsler, synspunkt og haldningar på vegne av yrkesutøvarane. Til dels formidlar desse også røynsler på vegne av pasientane, men avveginga av dette i forhold til eigne partsinteresser i den offentlege debatten kan stundom vere uklår. Foreiningane deltek i den offentlege debatten, forhandlar på vegne av medlemmene og medverkar i ulike vedtaksprosessar i forhold til helsetenesta. Sjølv om det kan vere rett at gode vilkår for helsepersonellet også verkar til beste for pasientane, må ein vere open for at det gjerne vil vere ei spenning mellom desse to partane. Likevel er det departementets røynsle at mange av dei omstillingane som har skjedd i helsetenesta nett har skjedd ved aktiv deltaking frå fagforeiningane. Dette samspelet må finne sin plass også i framtida.
Tillitsfull dialog som utviklingsgrunnlag
Det er ikkje berre politiske og etiske diskusjonar på overordna nivå som skal leggjast til grunn ved vanskelege vegval i helsetenesta. Minst like viktig er den jamne drøftinga på kvar einskild arbeidsplass og dei individuelle dialogane mellom pasient og helsearbeidar. Desse er nødvendige for å sikre at helsetenesta er fagleg forsvarleg. Utan eit utgangspunkt i det verkelege livet, er det heller ikkje mogeleg med ein etisk forsvarleg debatt.
Ein fundamental tillit mellom folket, dei styrande organa og utøvande helsepersonell må til dersom vi skal kunne ta vare på den norske helsetenesta som ein omfattande og solidarisk samfunnsinstitusjon. Denne tilliten er nødvendig dersom folk skal oppleve at den norske helsetenesta kan gje dei eit forsvarleg og dekkjande tenestetilbod også i framtida. Grunnlaget for tilliten blir skapt gjennom avklåring av forventningar og oppfyllinga av desse. Prioriteringar, og formidling og gjennomføring av prioriterte tiltak står sentralt.
Tilhøve utanfor det som tradisjonelt tilhøyrer arbeidsoppgåvene for helsetenesta påverkar i stor grad folkehelsa og utbreiinga av sjukdom, skadar og funksjonshemjingar i eit samfunn. Regjeringa har i stortingsmelding nr. 50 (1998-99) om fordeling av inntekt og levekår i Noreg (Utjamningsmeldinga) gått grundig inn i nokre samanhengar mellom levekår og helse. Stortinget fekk også ei orientering om korleis Regjeringa arbeider med oppgåver innanfor helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid gjennom helseministeren si utgreiing om folkehelsa den 10. mai 1999.
I St. meld. nr. 21 (1998-99) Ansvar og meistring blir det påvist at verknadene av omfattande og kostnadskrevjande tiltak blir mindre enn venta fordi dei ikkje blir følgde opp av andre ledd innanfor eller utanom helsetenesta.
Med helsefremjande og sjukdomsførebyggjande arbeid følgjer særlege etiske og verdimessige utfordringar og spørsmål. Dette arbeidet er i stor grad retta mot grupper av menneske som sjølv ikkje direkte har bede om slike tiltak. Slik innsats kan likevel ofte forsvarast for å oppnå betre folkehelse. Det helsefremjande arbeidet blir i stor grad påverka av forhold utanfor helsetenesta. Regjeringa vil kome attende med ein nærare analyse av og nye strategiar for dette arbeidet gjennom ei eiga melding til Stortinget i 2001.