11 Utforminga av helsetenesta

Dette kapitlet tek opp ei rekkje særlege problemstillingar som har å gjere med praktisk bruk av verdigrunnlaget for den norske helsetenesta, m.a. organisatoriske forhold som er føresetnader for at verdiane kan bli realiserte i forhold til den einskilde pasienten.

11.1 Kjønnsperspektivet

Den norske helsetenesta og dei andre velferdsordningane skal vere best mogeleg tilpassa dei ulike behova ulike menneske har. Dette krev formell likskap og rettferd. Men det krev også at ein aksepterer at nokre personar eller grupper kan ha behov for særlege tiltak dersom ein skal sikre reell likskap og rettferd. NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge peikar på at sjukdommar og plager ofte har ulik utbreiing mellom kvinner og menn. Dei kan ha ulike årsaksfaktorar hjå kvinner og hjå menn og følgjene kan vere ulike. Dette tilseier at helsetenestetiltak både ut frå biologiske og samfunnsmessige forhold må vurderast i eit kjønnsperspektiv.

Medisinsk vitskap og praksis er til dels kjønnsblind. I helsetenesta og i andre velferdsordningar blir det lagt til grunn at folket som gruppe er kjønnsnøytralt. Likevel er det tradisjonelt slik at mannlege normer ofte blir lagt til grunn for forsking og praksis. Det er slik sett typisk at det blir tale om «kvinnehelse», medan ein sjeldan eller aldri høyrer om «mannshelse». Spørsmål om skilnader mellom kvinner og menn, biologisk og samfunnsmessig, må difor inngå som føresetnad ved kunnskapsutvikling, i forvaltningsvedtak og i praktisk arbeid i helsetenesta.

Kjønnsperspektivet er ikkje det same som eit kvinneperspektiv. Kvinner skal i utgangspunktet ikkje vere ei særgruppe. Men mangelen på eit kjønnsperspektiv har ført til at vi i dag manglar kunnskap på vesentlege punkt om helse, sjukdom og helsetenestetilbodet for kvinner. NOU 1999:13 syner at det gjennomgåande er stor mangel på kunnskap og manglande integrering av kjønnsperspektivet i helsepolitikken og i helsetenesta. Det er difor nødvendig å skape strukturar, rutinar og reiskapar som kan sikre at ein tek omsyn til kjønnsperspektivet. Både brukarmedverknad og tverrfagleg samarbeid er sentrale verkemiddel i dette arbeidet.

Departementet er i ferd med å utarbeide ein oppfølgingsplan der ein tek stilling til dei ulike forholda som må følgjast opp frå NOU 1999:13. Sentralt i oppfølginga står arbeidet med å sikre at kjønnsperspektivet blir teke med i underlaget for vedtak i folkevalde organ og i ulike typar av konsekvensutgreiingar. Likestilling og likeverd mellom kjønna må bli tydeleg som norm også innanfor helsetenesta.

Eit fagråd for kvinnehelse oppretta av Statens helsetilsyn vere eit sentralt verkemiddel i dette arbeidet. Kjønnsperspektivet vil også bli lagt til grunn og få særleg merksemd i den komande stortingsmeldinga om folkehelsearbeidet.

11.2 Aldersperspektivet

Allmenne forhold kring tenestetilbodet til eldre er omtala i stortingsmeldinga om verdigrunnlaget for omsorgstenestene. I denne meldinga skal nokre særlege forhold knytt til sjukehus- og legetenester nemnast.

Det geriatriske tenestetilbodet er i praksis framleis for lågt prioritert i den norske helsetenesta. Eit femårig geriatriprogram har ført til auka innsats og etablering av eigne behandlingseiningar ved regionsjukehusa. Trass i den auka innsatsen, er det framleis problem med å rekruttere kvalifisert personell til dette arbeidet.

Kartleggingar mellom eldre på sjukeheimar viser at synssvikt og nedsett hørsel i liten grad blir følgt opp. Likeins er demenstilstandar under- eller feildiagnostiserte. Rett diagnostikk og etterfølgjande behandling er ein føresetnad for å sikre god helsetilstand også hjå eldre. Det er såleis ei godt stykke att før ein kan seie at verdigrunnlaget for helsetenesta slik det er skissert i denne meldinga er blitt ein realitet for eldre i Noreg.

Eit kjernepunkt i det vidare arbeidet må vere å sikre eit godt legetilbod til eldre. For dei som bur utanom institusjon, vil den komande fastlegeordninga kunne bøte noko på forholda slik dei er i dag. Denne ordninga vil likevel ikkje påverke legetenesta i sjukeheimar og andre heildøgns omsorgstilbod. Departementet vil difor arbeide særleg med tiltak som kan sikre innhaldet i dette tenestetilbodet ved innføringa av fastlegeordninga.

Kravet til medisinsk fagleg kompetanse for legar i slike tenester er aukande. I større og større grad fungerer til dømes sjukeheimane som sjukestover og tek i mot pasientar som berre for få år sidan ville blitt lagt inn i sjukehus. Regjeringa meiner at dette er ei rett utvikling, både av omsyn til tilbodet til den einskilde pasienten og dei pårørande og av omsyn til ressursbruken. Dersom dette skal vere forsvarleg, må ein likevel forvente at kommunane nøye vurderer behovet for legetenester i slike institusjonar. I tillegg må ein forvente at dei som er ansvarlege for grunn-, vidare- og etterutdanning av legar i framtida i langt større grad sørgjer for å ta omsyn til dei faglege behova for legar i slike tenester.

Det er vidare mange stader behov for å avklare samarbeidet og ansvarsforholdet mellom kommunehelsetenesta og fylkeshelsetenesta i forhold til tiltak retta inn mot eldre. Dette gjeld ikkje minst ved utskriving etter undersøking eller behandling i sjukehus og overfor personar med aldersdemens der det kan vere behov for tvangstiltak. Sjølv om det primære oppfølgingsansvaret i dei fleste tilfelle vil liggje på kommunen, må denne kunne få fagleg støtte frå kvalifiserte rådgjevarar i spesialisthelsetenesta. Det er i dag ein stor mangel på spesialistar i geriatri her i landet. Dette fører til at det for ein stor del er legar med andre spesialitetar som må handtere eigentleg geriatriske problemstillingar, i tillegg til at alle spesialitetar sjølvsagt også har ansvar for eigne tiltak for eldre. Behovet for legar i andre spesialitetar, ikkje minst i indremedisin og psykiatri, til å få auka kunnskapar om eldre og deira særlege problem er stort. Dette har stått sentralt i det arbeidet som det nasjonale geriatriprogrammet har gjort.

Det er naturleg at Nasjonalt råd for spesialistutdanning av legar og legefordeling legg vekt på dei ovannemnde behova når dei vurderer strukturen på og innhaldet i spesialistutdanningane for legar.

Frå mange hald blir det peika på at innsatsstyrt finansiering kan vere ei ulempe i forhold til undersøking og behandling av eldre. Eldre pasientar treng ofte lenger tid enn yngre, og ulike stykkprisordningar vil då kunne vere ugunstige. Verknadene av slike forhold vil bli vurdert ved evalueringa av innsatsstyrt finansiering.

11.3 Det fleirkulturelle perspektivet

Forhold knytt til helse og sjukdom kan bli oppfatta ulikt i ulike kulturar. Pasienten sine forklaringsmodellar og kulturelle føresetnader kan vere framande for personell i helsetenesta. Likeins kan grunnlaget for den norske helsetenesta framstå som ukjent for menneske med forankring i andre kulturar. Mistydingar og konflikter kan oppstå, og såleis redusere verdien av kontakten med helsetenesta for pasienten. Fleirkulturell bakgrunn kan dessutan i seg sjølv vere årsak til ulike psykososiale problem.

Auka tryggleik og trivsel for pasientar med minoritetsbakgrunn må til for å oppnå likeverd. Dette føreset også ofte eit auka behov for individuell tilpassing av tenestene. Ansvaret for å vere lydhøyr for kulturelle skilnader ligg på helsepersonellet og helsetenesta. Viktige moment kan til dømes vere respekt for ulikskapar når det gjeld religion, kosthald og klede. I fleire kulturar er sjukdom i høg grad ei kollektiv sak. Slektsnettverket spelar tradisjonelt ei stor rolle i løysing av livsproblem. Eit døme kan vere utfordringar knytt til omsorg i heimen for eldre som etter ei medisinsk vurdering burde ha vore på sjukeheim. For helsepersonell kan slike forhold reise faglege og etiske dilemma. Sentralt står difor spørsmål om kor langt ein skal gå i å følgje opp ønske som går på tvers av kva ein til vanleg tilrår. Sentralt står også spørsmålet om korleis den norske helsetenesta skal møte ønske om bruk av tradisjonelle lækjeråd i ulike kulturar eller korleis ein skal forhalde seg til kollektive sorgritual.

Omsynet til likebehandling kan vere vanskeleg å oppfylle når ønsket om individuell tilpassing er stort. Kunnskapen i helsetenesta om andre kulturar manglar ofte. Det finst ingen fasit for kor langt helsetenesta skal strekkje seg. Ei forsvarleg helseteneste må vere i stand til å ta omsyn til kulturelle vilkår i møte med einskildmenneske og ved utforminga av tenestetilbodet.

11.4 Helsetenester for funksjonshemma

Ei funksjonshemjing er eit misforhold mellom dei individuelle føresetnadene til eit menneske og krava frå miljøet og samfunnet til funksjon på område som er vesentlege for etablering og oppretthald av sjølvstende og sosialt tilvere.

Helsetenesta i kommunane har gjennom dei seinare åra blitt stilt overfor ei rekkje nye faglege utfordringar. I større og større grad må denne tenesta ta seg av helsetenestetilbodet også til pasientgrupper som før hadde eigne tenestetilbod eller som blei tekne hand om i sjukehus. Dette gjeld mellom anna personar med psykisk utviklingshemjing, personar med alvorlege psykiske sjukdommar, alvorleg kreftsjuke og ei rekkje personar med alvorleg somatisk sjukdom av annan art. Til dømes er det ikkje lenger uvanleg at personar som treng langvarig behandling med respirator på grunn av muskelsvikt får slik behandling i eigen heim. Dette er ei ønskt utvikling, heilt i samsvar med verdigrunnlaget for helsetenesta. Ein ønskjer å medverke til at også sjuke skal kunne tilhøyre eit lokalmiljø og så langt råd ha eit normalt liv med innhald etter eige ønskje.

I tillegg til menneske med alvorleg sjukdom som grunnlag for funksjonshemjingar, møter helsetenesta eit mangfald av typar av funksjonshemjingar der sjukdomsperspektivet ved sjølve funksjonshemjinga ikkje står sentralt. Mange av desse vil likevel måtte ha særleg tilpassa tenester dersom dei skal vere sikra eit likeverdig tenestetilbod som også er fagleg forsvarleg. Utfordringane kan vere alt frå tilrettelegging av fysiske forhold og ordningar som kompenserer for sansesvikt til særleg kunnskap hjå helsepersonellet om korleis ulike typar funksjonshemjingar påverkar forhold knytt til helsa elles og til ulike sjukdom.

I ei helseteneste som er retta inn på å gje prioritet til menneske med alvorleg sjukdom, er det lett å gløyme at ein også må tenkje på at ei rekkje menneske har behov for tiltak ut over det vanlege dersom dei skal vere sikra eit likeverdig tenestetilbod. Ikkje minst i prioriteringsarbeidet må ein ta omsyn til at menneske med fleire ulike sjukdommar eller sjukdom i kombinasjon med anna funksjonshemming kan kome ufordelaktig ut dersom ein berre prioriterer med grunnlag i alvorsgraden til ein spesifikk sjukdom eller legg urimeleg vekt på den målbare effekten av behandlinga. Dersom helsetenestetilbodet skal framstå som rettferdig også i forhold til menneske med funksjonshemmingar, må ein ved vurdering av behandlingseffekt ta omsyn til ikkje berre storleiken av den medisinske verknaden, men om dette er ein vesentleg verknad i forhold til det individuelle behovet og funksjonsnivået som den aktuelle personen har og kan oppnå ved hjelp av det aktuelle tiltaket.

Det er store utfordringar knytt til utdanningsopplegga for helsepersonell for å sikre kunnskapar om særlege forhold ved funksjonshemjingar av ulike typar og sjukdom, samt gjere helsepersonellet merksame på at sjukdom hjå menneske med funksjonshemjingar ofte kan kome annleis til uttrykk enn hjå personar som på førehand har vore funksjonsfriske. Driftsformer og prosedyrar må vere slik at menneske med ulike funksjonshemjingar kan oppleve eit verdig møte med helsetenesta og helsepersonellet. Systematisk innsamling av røynsler frå brukarar av helsetenestene kan vere eit godt hjelpemiddel for å sikre at ein tek fatt i dei problema som menneske med funksjonshemmingar kan møte i helsetenesta.

11.5 Utdanningsordningane

Det faglege innhaldet i helsearbeidarrollene blir for ein stor del lagt gjennom grunn-, vidare- og etterutdanning. Det er difor vesentleg at ein jamleg går gjennom innhaldet i utdanningane for å sjå til at dette samsvarar med dei behova ein har i helsetenesta og dei endringane i behov som følgjer av endringar i samfunnsforholda. Dette kan gjerast av dei som er ansvarlege for utdanningane innanfor dei formelle rammene som er sette for utdanningane i dag.

Departementet meiner at opplæring og trening i å byggje tenesteytinga på verdiane i helsetenesta i første rekkje ikkje handlar om å leggje til nye fag i studieplanar som alt er ganske omfattande. Viktigare er det at lærarane både i teoretiske og praktiske samanhengar er i stand til å trekkje fram etiske dilemma og analysere desse ut frå dei gjeldande verdiane. Utfordringa for utdanningsinstitusjonane blir såleis å sikre at elevane og studentane får innsikt i korleis befolkninga ventar seg at helsetenesta i praksis skal leve opp til dei forventningane og krava som blir stilte. Regjeringa sin handlingsplan for menneskerettar føreset at menneskerettsspørmål blir tekne opp i dei ulike utdanningane.

Det skal ikkje vere mogeleg å bli autorisert som helsepersonell utan at ein er trygg på kva verdiar ein skal leggje til grunn for arbeidet sitt.

Alle yrkesgrupper må få teoretisk kunnskap om og trening i tverrfagleg arbeid gjennom utdanninga. Under utdanninga må ein også få innsikt i kva særlege behov som knyter seg til helseteneste i forhold til menneske med særlege behov slik som ein del eldre og personar med funksjonshemmingar. Vektlegging av kjønnsperspektivet, aldersendringar i folket og utfordringar knytte til rusmiddelbruk er emne som det fram til no har vore lite fokusert på i dei tradisjonelle utdanningane.

Eit anna moment som må gjevast særleg merksemd dei komande åra er utfordringane ved introduksjon av ny teknologi og behovet for å justere tradisjonell praksis. Utan at yrkesgruppene sjølv driv fagkritisk arbeid, vil det ikkje vere mogeleg å leggje så stor vekt på yrkesgruppene si sjølvregulering av faglege forhold som ein har gjort fram til no.

Når det gjeld spesialistutdanninga for legar, der staten sentralt har teke eit særleg ansvar, sørgjer Nasjonalt råd for spesialistutdanning av legar og legefordeling for at alle vidareutdanningane blir gjennomgått for å vurdere kor dei står i forhold til rådande utfordringar i helsetenesta og kome med framlegg til nødvendige endringar. Regjeringa føreset at utøvarane sjølve blir dregne aktivt med i dette arbeidet. Utfordringar ved bruk av ny teknologi vil stå sentralt. For ei rekkje spesialitetar, som til dømes indremedisin og psykiatri, vil det vere særleg aktuelt å sjå på korleis dei møter krava frå ein aldrande populasjon og auka rusmiddelbruk i samfunnet. Alle spesialitetar som møter døyande menneske må gå gjennom korleis dei kvalifiserer kandidatane til å møte utfordringar på dette området. For alle utdanningar er det aktuelt å sjå nærare på kva skilnader i utfordringar faget har i møte med kvinner og menn, både i rollene som pasientar, pårørande og også som utøvarar i faget.

11.6 Organisering og finansiering av sjukehustenesta

Eit utval nedsett i september 1998 har hatt i oppdrag å greie ut aktuelle tilknytingsformer for offentlege sjukehus i framtida. Innstillinga, NOU 1999:15 Hvor nært skal det være? blei levert i mars 1999. Utvalet har kartlagt aktuelle tilknytingsformer og vurdert om dei er eigna for statlege og fylkeskommunale sjukehus. Fleirtalet i utvalet har kome med framlegg om ei ny tilknytingsform som opnar for at fylkeskommunane kan organisere sjukehusa sine som selskap. Mindretalet meiner at desse sjukehusa framleis bør organiserast som etatar. Fleirtalet går inn for at staten skal kunne organisere sjukehusa sine som statsføretak. Fleirtalet i utvalet meiner at det ikkje er nødvendig å krevje ny godkjenning når sjukehuseigaren ønskjer å endre organisasjonsform til selskap som er eige rettssubjekt.

Utgreiinga har vore ut på høyring. I høyringssvara er det brei semje om problem og utfordringar slik desse er omtala i utgreiinga. Det er også brei semje om behovet for sikring av effektiv utnytting av dei samla ressursane innanfor spesialisthelsetenesta. Fleirtalet av høyringsinstansar sluttar seg til oppfatninga om at eigaren av sjukehuset bør kunne velje fritt mellom dei tilknytingsformene som er tilgjengelege i dag og den føreslege nye tilknytingsforma. Om lag halvparten av høyringsinstansane meiner at omdanning til eige rettssubjekt først bør skje etter at departementet har godkjent det.

Forslaget frå utvalet om ei ny tilknytingsform legg til rette for bruk av økonomiske incentiv for ein effektiv ressursbruk og tek samstundes omsyn til nødvendig brukarstyring. Det medfører ikkje noka full fristilling av sjukehuset, men det kan få større sjølvstendig ansvar og sjølv ha fleire fullmakter for styring av den jamne drifta. Framlegget frå utvalet er ikkje uttrykk for eit marknadssystem med einsidig satsing på økonomisk profitt. Målet om god og lik tilgang til viktige helsetenester for folket kan ikkje realiserast i eit marknadssystem. Sjukehusa i den norske helsetenesta må difor ha eit tydeleg innslag av politisk styring. Denne styringa vil skje gjennom fylkestinget sitt oppdrag til sjukehuset, det regionale helsesamarbeidet, sentral styring av fordelinga av legestillingane og nasjonal styring av større sjukehusutbygging. Helsestyremaktene vil framleis måtte stille tydelege krav til sjukehusa når det gjeld omsyn som ikkje økonomiske incentiv kan fange opp, til dømes i psykiatri, geriatri, rehabilitering, tilbod til personar med kroniske sjukdommar, samarbeid med kommunehelsetenesta med vidare.

Med utgangspunkt i framlegget frå utvalet legg Regjeringa fram eit utkast til lov om fylkeskommunale sjukehusselskap for Stortinget.

11.7 Kvalitetsarbeidet i helsetenesta

11.8 Tilgang til kunnskap om kvalitet for brukarane

Som ein del av det offentlege tenestetilbodet vil innbyggjarane ha ønskje om å få spesifiserte opplysningar om kva dei kan vente seg av tilbodet frå den norske helsetenesta. I dag har ein som pasient forskriftsfesta rett til å få informasjon om ventetider ved behandling av tilstandar som blir dekka av ventetidsforskrifta sine reglar. Det er vidare lett å få tilgang til systematisert informasjon om ventetider gjennom internett. Likeins blir tilsynsrapportar frå fylkeslegane og samlerapportane frå Helsetilsynet lagde ut på Helsetilsynet sine internettsider.

Regjeringa arbeider for at alle offentlege instansar skal kunne gje nærare opplysningar om innhaldet i dei tenestene som blir gjevne. Dette må også gjelde helsetenestetilbodet. Det ligg difor store oppgåver og ventar på helsetenesta når det gjeld å spesifisere tenestetilbodet sitt gjennom servicefråsegner overfor publikum. Dette må vere eit naturleg element i eit levande kvalitetssystem.

I tillegg til den klinisk prega informasjonen ein kvar pasient vil ha krav på etter pasientrettsloven, er det grunn til å tru at mange personar i framtida også vil krevje innsyn i dei resultata som ulike helsetenester har å vise til. Mange vil oppfatte dette som ein føresetnad for sjølv å kunne velje mellom ulike tilbod.

Frå andre land, som Tyskland og England, veit vi at kravet om innsyn i resultata til ulike tenesteytarar er aukande. Det er mange feilkjelder knytt til slik informasjon, særleg den som gjeld reint medisinske forhold. Likevel må helsetenesta sjølv ta tak i dette og sørgje for at informasjon om resultat og ikkje minst røynsler frå brukarane kjem fram til publikum på ein forsvarleg og forståeleg måte. Gjennom brukarundersøkingar kan ein setje fokus på serviceelement som er viktige for pasienten i møtet med helsetenesta. Sosial- og helsedepartementet støttar opp om dette arbeidet gjennom å føreta periodiske brukarundersøkingar ved alle sjukehusa i landet. Resultata frå desse blir gjort ope tilgjengelege. Departementet reknar med at dei ulike sjukehusa nyttar desse resultata aktivt i kvalitetsutviklinga si.

Brukarinteresser og røynsler frå pasientar og pårørande må få ein større plass ved planlegging og gjennomføring av helsetenester. Slik medverknad er ikkje berre aktuelt ved utforminga av tiltak retta inn mot den einskilde personen. Styrings-, planleggings- og rådgjevingsorgan i helsetenesta må sikre seg innspel og medverknad frå brukarhald, både gjennom samspel med organisasjonar og gjennom bruk av informasjon frå einskildpersonar. Utan føreseieleg og tydeleg brukarmedverknad kan ein ikkje drive kvalitetsutvikling i vår tid.

Det er god praksis både i kvalitetsarbeid og forvaltningsarbeid å utarbeide ein årsrapport som seier noko om gjennomførte aktivitetar og ressursbruk år for år. Departementet ser det som naturleg at ein årsrapport frå verksemder og einingar i helsetenesta også omfattar problemstillingar knytte til faglege og etiske forhold i tillegg til vanlege kvantitets- og økonomidata. Denne rapporteringa må gje grunnlag for at verksemda sjølv og dei som står utanfor skal kunne vurdere om tenesteytinga er i samsvar med dei etiske, faglege og juridiske krava og forventningane ein kan ha til tenesta. Ei slik rapportering vil også tene som grunnlag for utarbeiding av handlingsplanar for vidare utvikling av tenesta. Rapporteringa vil til dømes syne kor det er behov for ytterlegare opplæringstiltak samt kunne påvise område der det er behov for styrking av ressurstilgangen. Departementet meiner at det ikkje er behov for ei lovfesting av eit krav om innhaldet i ei slik rapportering fordi dette bør vere ein sjølvsagt del av eit internkontrollsystem. Det vil bli vurdert å ta dette inn i den komande forskrifta om internkontrollsystem i helsetenesta.

11.9 Beredskapsordningar

Helsetenesta er truleg det største beredskapssystemet i landet. Helsetenesta har så å seie gjort beredskap til sitt daglege driftsgrunnlag. Talrike døme syner også at helsetenesta er i stand til å møte dei akutte behova ved store og små ulykker og kriser som vi har hatt i landet dei seinare åra. Tilliten til helsetenesta vil bli broten ned om den ikkje maktar av å handtere ulike situasjonar der folk møter kriser og katastrofar av større eller mindre art.

Beredskapsplanlegging for å handtere dei daglege utfordringane er eit sjølvsagt krav til helsetenesta. Samfunnet ventar seg også at ein skal kunne handtere større hendingar i samfunnet og akutte interne kriser i helsetenesta sjølv på ein menneskeleg og fagleg forsvarleg måte. Dette må leggjast til grunn både for systembygging og trening av personell.

I krig, eller ved ei krise eller katastrofe, kan det vere nødvendig å treffe svært vanskelege val i møtet med menneske som har behov for helsetenester. Til dømes kan ein bli nøydd til å prioritere mykje strengare enn det ein brukar gjere ved vanlege forhold. Slike avgjerder må gjerast på eit etisk og fagleg forsvarleg grunnlag. Dette kan berre skje dersom dei som kan rekne å kome i slike situasjonar har tenkt gjennom og øvd på dette på førehand, og er i stand i å følgje overordna prioriteringar også i pressa situasjonar.

Til grunn for framlegget til ny lov om helsemessig og sosial beredskap (Ot. prp. nr. 89 (1998-99)) ligg prinsippet om at dei som har ansvar for tenestene til dagleg, også skal ha ansvar for tenestene ved større påkjenningar på samfunn og tenester, gjennom katastrofar og krig. Dette tilseier at beredskap ikkje berre er noko ein kan lage særlege planar for og som ein kan aktivere ved behov. Beredskap må vere noko som alle leiarar i helsetenesta er i stand til å kommunisere i det daglege arbeidet. Ein skal alltid vere budd på avvik og på at ein kan vere nøydd til å korrigere tenesteytinga i samsvar med ytre og indre krav.

Alle som yter helsetenester må difor sørgje for å analysere risiko og sårbarheit i eiga verksemda og i forhold til det samfunnet ein skal tene slik at ein er budd på dei ulike typar hendingar som kan oppstå. Slike analysar må gjerast i nært samspel med andre instansar som har beredskapsoppgåver. Analysane må føre til at ein set i verk tiltak for å redusere sårbarheit i eigne system og sørgjer for å etablere internkontrolsystem og kriseplanar for å sikre oppfølginga av dette arbeidet. I alt beredskapsarbeid er opplæring og øvingar eit nødvendig element. Sidan større kriser ikkje kjem så ofte, må ein nytte alle høve der det fell seg naturleg til å øve seg i krisehandtering. I tillegg til å tene sitt eige føremål, vil difor det arbeidet helsetenesta har gjort for å bu seg til tusenårsskiftet også tene som ei nødvendig øving i beredskapsarbeid.

Helsetenesta må ivareta dei oppgåvene denne har som deltakar i den offentlege organiserte redningstenesta i landet. Redningstenesta er ikkje ein særleg etat, men har som føresetnad at ulike offentlege og private tenesteytarar samordnar verksemda si når det er nødvendig for å redde menneske i livstrugande og farlege situasjonar. Det er Justis- og politidepartementet som har det overordna ansvaret for planlegginga av redningstenesta.

Dei offentlege instansane som deltek i redningstenesta skal likevel sjølv stå for utgiftene ved dette. Det samarbeidet helsetenesta har mot andre etatar på dette området må difor gjerast synleg som ein naturleg del av beredskapsplanane. Opplæring i tverrfagleg samarbeid i redningstenesta, t.d. gjennom kurs i samarbeid på skadestad, må vere ein del av opplæringa til helsepersonell som deltek i redningstenesta. Omsorgstilbodet som ein del av helsetenesta sin medverknad i redningstenesta er omtala i stortingsmeldinga om verdigrunnlaget for omsorgstenestene.

Det er grunn til å merke seg at helsetenesta ikkje berre har beredskapsoppgåver gjevne med heimel i beredskapslovgjevinga. Krava om evne til yte akutt hjelp i helsetenestelovgjevinga og fleire av krava i smittevernloven har tydeleg beredskapspreg over seg. Dei handlar eigentleg sett om beredskap som verkemiddel for å ta vare på menneskeverdet.

11.10 Internasjonalt helsearbeid

11.11 Tilsynsordningane

Statens helsetilsyn og fylkeslegane er gjennom lov av 30. mars 1984 nr. 15 tillagt ansvaret for det faglege tilsynet med tenesteytinga i helsetenesta. Også andre statsetatar har tilsynsoppgåver i forhold til helsetenesta. Dette gjeld ikkje minst Arbeidstilsynet som har tilsyn med arbeidervern og arbeidsmiljø, irekna arbeidstidsordningar, Produkt- og elektrisitetstilsynet som har tilsyn med elektromedisinsk utstyr og Statens strålevern som har tilsyn med bruk av ioniserande strålekjelder i diagnostikk og behandling. Det er ein føresetnad at dei ulike tilsynsetatane samordnar tilsynet sitt i forhold til helsetenesta der det er høveleg og mogeleg.

Sentralt i arbeidet til Statens helsetilsyn og fylkeslegane står tilsyn med at helsetenesta sjølv har system som sikrar at tenesta blir planlagt, utført og halden ved lag i samsvar med allment aksepterte faglege normer og krav i lovar og forskrifter. Behandling av meldingar om avvik og klagemål frå pasientar og pårørande er mellom dei sentrale oppgåvene for tilsynsetaten.

Tilsynsetaten har fram til no i tilsynsarbeidet sett fokus på oppbygginga av internkontrollsystem i helsetenesta. Regjeringa føreset at dette framleis er viktig i tilsynsarbeidet, men meiner at det også er behov for at staten ser meir på kva som er innhald i og resultat av arbeidet til helsetenesta. Dette er nødvendig for å sikre oversyn over at helsetenesta arbeider med dei rette sakene, og ikkje berre at helsetenesta følgjer lovkrav i arbeidet sitt. Det er også nødvendig dersom det statlege tilsynet skal kunne påverke utviklinga av innhaldet i helsetenesta i landet og korleis tiltak blir prioriterte i forhold til nasjonale mål. Dette er det sentrale ved overordna fagleg tilsyn som også er mellom hovudoppgåvene til tilsynsetaten.

Ein kan ikkje vente at tilsynsetaten skal kunne gjere dette åleine. Det er ein føresetnad at ulike statsetatar og andre verksemder som staten kjøper tenester av, kan medverke til ei jamleg overvaking av behov for helsetenester og resultat av helsetenesta sitt arbeid. Departementet har teke initiativ til eit samarbeid mellom ulike instansar for å byggje opp eit system for utvikling og registerering av indikatorar for behandlingskvalitet i sjukehus. Dette vil bli ein viktig del av den framtidige helsestatistikken her i landet. Det er ikkje mogeleg å få dette til utan nær kontakt med kommunar og fylkeskommunar samt aktuelle yrkesgrupper. Den instansen som blir oppretta for å følgje med i utviklinga av den innsatsstyrte finansieringa i sjukehus må også bli knytt til eit slik nettverk.

I tillegg til den meir formelle rolla med tilsyn og kontroll, vil staten si oppgåve vere rådgjeving overfor tenesteytarane og folket og også gjennomføring av nasjonal politikk. Dette er oppgåver som kan kome i strid med kvarandre dersom ein ikkje utarbeider gode rutinar for arbeidet. Dette arbeidet er i gang i og med at Statens helsetilsyn og fylkeslegane er i ferd med å avslutte eit utviklingsprosjekt om tilsynsarbeid og no startar opp eit tilsvarande utviklingsprosjekt om rådgjeving.

11.12 Vidare oppfølging

• Regjeringa vil arbeide for at grunn-, vidare- og etterutdanningar for helsepersonell i større grad enn i dag gjev innsikt i tverrfagleg arbeid og dei verdiane helsetenesta byggjer på, irekna menneskerettsspørsmål

• Departementet vil utvikle nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetenesta, m.a. gjennom etablering av kvalitetsregister og gjennom å knyte kvalitetsarbeidet nærare opp til prioriteringsarbeidet.

• Departementet vil sikre brukarane tilgang til opplysningar om kvalitet ved helsetenester slik at grunnlaget for eigne val kan vere best mogeleg.

• Departementet vil vurdere om rapportkravet i den komande forskrift om internkontrollsystem i helsetenesta også skal omhandle etiske aspekt ved tenesteytinga.

• Departementet vil sjå nærare på korleis tilsynsetaten gjennom verksemda si kan følgje med på korleis tenesteytarane ivaretek behova for helsetenester i befolkninga.

• Regjeringa vil gje helsetenestetiltak høg prioritet i bistandsarbeidet fordi tilgang til forsvarlege helsetenester er mellom dei sentrale menneskerettane.