1 Innledning

1.1 Meldingens formål

Regjeringen legger med dette frem en melding om den akuttmedisinske beredskapens organisering, finansiering og lovforankring.

Meldingen omhandler en rekke tiltak som tar sikte på å styrke den akuttmedisinske beredskap - herunder akuttmedisinsk kommunikasjon, akuttberedskap i kommunehelsetjenesten, ambulansetjenesten, luftambulansetjenesten og akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten.

De akuttmedisinske tjenestene kan ikke ses isolert fra den daglige driften og planlagt virksomhet i helsetjenesten for øvrig. Organiseringen av tiltakskjedene er i hovedsak forankret i det lovverket som gjelder for alle helsetjenester. Regjeringens mål for den akuttmedisinske beredskapen faller dermed i stor grad sammen med kravene til den øvrige helsetjenesten.

Når det likevel er behov for en egen drøfting av den akuttmedisinske beredskapen og dens tjenester, så henger dette sammen med at disse tjenestene ofte utføres under et betydelig tidspress hvor kravene til beredskap, effektivitet og faglig forsvarlighet kan være avgjørende for utfallet.

Regjeringen vil derfor stille krav til at den akuttmedisinske beredskapen skal planlegges og utføres under hensyn til at:

• Befolkningen skal ha tilgang på nødvendige helsetjenester uansett hvor i landet de bor og innenfor en akseptabel og forutsigbar tidsramme. Dette er en viktig forutsetning for å opprettholde en desentralisert bosetning, og nødvendig for befolkningens trygghet.

• De faglige krav som stilles skal være godt dokumentert ut fra erfaringsgrunnlag eller forskning.

• De økonomiske og personellmessige ressurser skal utnyttes best mulig.

• De akuttmedisinske tjenestene skal være en del av den ordinære helsetjenesten og inngå som en del av helseregionenes helseplaner, som skal vedtas av Sosial- og helsedepartementet. Det bør her legges stor vekt på samarbeid og oppgavefordeling både mellom nivåene i helsetjenesten, mellom de ulike deltjenester som inngår og mellom sykehus. I tillegg bør det legges vekt på forenkling, både for å lette befolkningens bruk av tjenestene og for å hindre unødvendig ressursbruk.

1.2 Meldingens bakgrunn

Bakgrunnen for meldingen er blant annet å finne i uttalelser fra Sosialkomiteens behandling av St.meld. nr. 24 (1996-97) «Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste» (Innst. S. nr. 237(1996-97)). Her sa et flertall seg enig i at:

«en må styrke det samlede akuttmedisinske tilbudet og finner det derfor riktig at Sosial- og helsedepartementet skal utarbeide krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjeden».

I sin behandling av Ot.prp. nr. 10 (1998-99) «Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m.» (Innst. O. nr. 65 (1998-99)) ba Sosialkomiteen også om at:

«eventuelle endringer innen luftambulansetjenesten legges frem for Stortinget etter at forslaget har vært på høring».

Meldingens vurderinger og forslag tar utgangspunkt i innstillingene til to utvalg som ble oppnevnt i 1997 for å vurdere ulike sider av den akuttmedisinske beredskapen. Det ene var det såkalte «luftambulanseutvalget»: NOU 1998:8 «Luftambulansetjenesten i Norge». Det andre var det såkalte «akuttutvalget»: NOU 1998:9 «Hvis det haster. . . - Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap».

1.3 Leddene i den akuttmedisinske kjeden

Leddene i den akuttmedisinske kjeden består av følgende tjenester:

Utenfor sykehus:

1. Medisinsk nødmeldetjeneste (AMK-sentraler 1og LV-sentraler 2)

2. Kommunenes øyeblikkelig-hjelp (ø-hjelp) tjeneste

3. Ambulansetjeneste (bil-, båt-, luftambulanse)

I sykehus:

1. Spesialisthelsetjenesten i sykehus (akuttmottak og de enkelte sykehusavdelingene innen medisin, kirurgi, fødetilbud og andre medisinske spesialiteter).

1.4 Hovedmålsetninger for den akuttmedisinske beredskap

Høy faglig standard og et mest mulig likeverdig tilbud

Den overordnede målsetningen må være en akuttmedisinsk beredskap som har en høy faglig standard, det vil si med klare avsvarsforhold, hensiktsmessig organisering, innarbeidede rutiner og gode tekniske løsninger.

Den akuttmedisinske beredskapen må også gi et mest mulig likeverdig tilbud til hele befolkningen. Det er derfor viktig at organiseringen av tjenesten tar hensyn til at bosetningen i deler av landet er spredt, med varierende avstand til spesialiserte helsetjenestetilbud. Samtidig må det være aksept for at forutsetningene er forskjellige slik at tjenesten vil være noe ulik utformet.

Grunnlaget må være en velfungerende og forsvarlig ø-hjelp tjeneste i kommunene. Der avstandene til sykehus er lange, er det viktig at dette kompenseres med å stille faglige krav til for eksempel ambulanse- og luftambulansetjenesten. Helseregionene, som har det overordnede ansvar for planleggingen av spesialisthelsetjenesten, må derfor se til at de ulike leddene i den akuttmedisinske kjeden har en høy faglig standard og er rett dimensjonert i forhold til hverandre.

Forutsigbare ledd i den akuttmedisinske kjede

Når tid er en kritisk faktor er det svært viktig at tilbudene, organiseringen og den faglige kvaliteten som finnes på de enkelte ledd innenfor den akuttmedisinske kjeden er forutsigbare både for publikum og helsepersonell.

Publikum må for eksempel ha kjennskap til hva man kan forvente av akuttmedisinske tjenester i den kommunale legevakt. Helsepersonellet i primærhelsetjenesten må kjenne til de faglige kvalifikasjonene til ambulansepersonellet når pasienter skal videresendes til sykehus. Legene i luftambulanselanstjenesten må vite hvilke kirurgiske tjenester som finnes ved de ulike sykehus.

Forutsigbarhet er også viktig når situasjonen gjør det nødvendig med samarbeid over kommune- og fylkesgrenser, for eksempel fordi et stort antall skadede er involvert.

En mer stabil helsepersonellsituasjon

Problemer med å rekruttere helsepersonell og manglende stabilitet har de siste år særlig rammet allmennlegetjenesten i distriktsnorge. Mange lokalsykehus har også problemer med tilgang på medisinske spesialister og er dermed avhengige av å hente inn korttidsvikarer. Helsepersonellet er nøkkelpersonell i den akuttmedisinske kjeden, og organiseringen av de ulike tjenestene må derfor ta hensyn til hvordan kunne virke rekrutterende og stabiliserende i forhold til helsepersonellsituasjonen.

Effektiv bruk av ressurser

Det brukes store ressurser, både økonomiske og personellmessige, i den akuttmedisinske kjeden. Antall årsverk for leger og sykepleiere har økt betydelig de siste årene, men det er ting som tyder på at deres kompetanse kunne vært mer effektivt utnyttet. Det er derfor behov for en gjennomgang av dagens organisering av de akuttmedisinske tjenestene med fokus på om økonomiske og personellmessige ressurser brukes på en fornuftig og rasjonell måte.

1.5 Ressurser og aktivitet

Medisinsk nødmeldetjeneste

Medisinsk nødmeldetjeneste består av AMK- og LV-sentraler som mottar nødmeldinger og ivaretar kommunikasjon og koordinering av ressurser ved akuttmedisinske hendelser. Det finnes 44 AMK-sentraler i Norge, hvorav 38 med LV-funksjon. Antallet LV-sentraler er 230, men her skjer det stadig endringer på grunn av omlegginger.

Kommunal legevakt

Alle landets 435 kommuner plikter å organisere legevakt utenom legekontorenes åpningstid, enten alene eller i interkommunalt samarbeid.

Det skjer årlig ca. 4,5 millioner ø- hjelp henvendelser til primærlegene.

Samlede årlige utgifter til legevakt var i 1999 anslagsvis 650 millioner kroner. I tillegg kommer utgifter til drift av legevaktskontorer.

Ambulansetjenesten

Det finnes ca. 640 ambulansebiler (inklusive bårebiler) og 47 ambulansebåter i Norge. Disse utfører henholdsvis ca. 390 000 og 1 600 ambulanseoppdrag per år. Planleggings- og driftsansvaret for bil- og båtambulansetjenesten tilligger fylkeskommunene. Bruttoutgifter til ambulansetjenesten var ca. 843,5 millioner kroner i 1998.

Statens luftambulanse består av 11 legebemannede helikopterbaser og seks ambulanseflybaser, samt fire redningshelikopterbaser. I 1998 ble til sammen 5 202 pasienter transportert med ambulansehelikopter, mens 6 035 pasienter ble transportert ambulansefly. Sosial- og helsedepartementet har det overordnede ansvar for luftambulansetjenesten. Justisdepartementet har det overordnede ansvar for redningstjenesten, som igjen opereres av 330 skvadronen underlagt Forsvarsdepartementet. Sosial- og helsedepartementet inngår årlige avtaler med Forsvarsdepartementet for de luftambulanseoppdrag som utføres av redningshelikoptrene. De totale utgiftene til tjenesten var ca. 300 millioner kroner i 1999.

Akuttberedskap i sykehus

Det finnes 45 sykehus i Norge med døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap i både indremedisin og kirurgi. Tre sykehus har akuttmedisinsk beredskap kun i indremedisin. I 1998 fant det sted 400 081 ø-hjelp innleggelser i sykehus.

Med unntak av Rikshospitalet, som er et statlig sykehus, er fylkeskommunene ansvarlige for planlegging og drift av sykehusene.

I følge SAMDATA, sykehus (3/99) var samlede driftsutgifter til sykehus 27,6 milliarder kroner i 1998.

1.6 Hovedtrekk i innstillingene til akuttutvalget (NOU 1998: 9) og luftambulanseutvalget (NOU 1998: 8)

Luftambulanseutvalgets mandat og innstilling

Luftambulanseutvalgets mandat var i kortform:

• Gjennomgå erfaringene ved luftambulansetjenesten frem til nå, herunder nytteverdien av tjenesten, dens ressurser og økonomi.

• Vurdere og fremme forslag til organisering av, og innhold i, den framtidige luftambulansetjenesten, herunder ansvarsplassering, organisering sentralt, basemønster, hvilke pasientgrupper som bør prioriteres, medisinsk kompetansenivå, bemanning på fly/helikoptre, samt medisinskfaglige krav som bør stilles ved bruk av luftambulanse.

• Utrede økonomiske og administrative konsekvensene av utvalgets forslag for blant annet kommunesektoren.

I luftambulanseutvalgets innstilling evalueres dagens luftambulansetjeneste til å være en av verdens best utbygde og best medisinskfaglige utrustede. Likevel har utvalget flere forslag til tiltak for å gjøre tjenesten enda bedre i fremtiden.

I følge utvalget bør hovedmålsetningen være å gjøre luftambulansetjenesten mer integrert i den samlede ambulansetjenesten og i helsetjenesten for øvrig.

Flertallet i utvalget foreslår fortsatt statlig ansvar for organisering, drift og finansiering av luftambulansetjenesten. Mindretallet ønsker at ansvaret skal ligge hos fylkeskommunene. Utvalget er imidlertid enige om at det bør opprettes et Statens luftambulansekontor til ivaretakelse av nasjonal planlegging, budsjettering, regelverk, samt styring av den medisinske delen av tjenesten.

Utvalget er også enig om at basene bør plasseres i nærheten av sykehus med akuttmedisinsk tilbud. Dette er nødvendig for å kunne oppnå den foreslåtte målsetningen om at minst 90 prosent av befolkningen skal nås av legebemannet luftambulanse i løpet av 45 minutter.

Ambulansehelikoptrene bør etter utvalgets mening bemannes med anestesileger med minst to års erfaring fra anestesiavdeling, mens ambulanseflyene bør bemannes med intensiv- eller anestesisykepleier.

Utvalget er av den oppfatning at dagens retningslinjer for rekvirering bør opprettholdes. Det foreslås at tilbakeføringsoppdrag til sykehus også i praksis betales av fylkeskommunen hvor pasienten er bosatt.

I tillegg til dette kommer utvalget med forslag til ulike sikkerhetsmessige tiltak når det gjelder kvalifikasjonskrav, flyfølging, mørkeflyging, kvalitetssikring og tilsyn.

Det vises ellers til kapittel 5 for en nærmere gjennomgang og behandling av luftambulanseutvalgets anbefalinger og forslag.

Akuttutvalgets mandat og innstilling

Akuttutvalget ble i kortform gitt følgende mandat:

• Beskrive og avklare hva som utgjør leddene i den akuttmedisinske kjede, herunder også gå gjennom aktuelle offentlige etater, private operatører og statlige organisasjoners virksomhet, samt presisere deres roller.

• Avklare faglige krav til de ulike ledd i den akuttmedisinske kjede, samt krav til samarbeid mellom de enkelte ledd i tjenesten.

• Foreta en gjennomgang av den geografiske dekningen av de ulike ledd i kjeden, herunder se på blant annet hvordan den kommunale legevaktjenesten bør fungere, innhold/omfang av akuttmottaktjenester og ambulansetjenestens virksomhet.

• Vurdere hvilke krav som skal stilles til bil- og båtambulansetjenesten, med hensyn til utstyr, bemanning og utdanning.

• Kartlegge hvordan de ulike leddene fungerer og foreslå en plan for kvalitetssikring av de enkelte tjenestene.

• Klargjøre hvilket ansvar og hvilken kompetanse de ulike leddene i den akuttmedisinske kjede skal ha, herunder hvilke typer sykehus som bør ha kompetanse på hvilket nivå. Dette innbefatter å ta stilling til de begrensninger som tilgangen på kvalifisert personell innebærer.

• Redegjøre for de regionale, økonomiske og administrative konsekvenser av sine forslag, herunder de juridiske forhold og ansvarsgrensene mellom forvaltningsnivåene.

I akuttutvalgets innstilling beskrives og analyseres den akuttmedisinske kjede; fra LV- og AMK-sentraler, til ambulansetjeneste, legevakt og sykehus. Tre kritiske satsningsområder tas spesielt opp. Det ene er legedekningen i primærhelsetjenesten, det andre er kvaliteten og kapasiteten i ambulansetjenesten, og det tredje er selve sykehusstrukturen.

Problemet med legedekning i primærhelsetjenesten har sin hovedårsak i lav rekruttering de siste årene. Særlig i distriktsnorge er problemet stort. I flere fylkeskommuner er 15 til 25 prosent av stillingene ubesatt, og mange enkeltkommuner er enda verre stilt. Som resultat reduseres tjenestens kapasitet på dagtid, mens allmennmedisinske problemer forskyves til legevakt på kveldstid. Vakthyppigheten økes for de gjenværende faste legene, og med det fare for utbrenthet. I tillegg må kommunene benytte ulike vikarordninger, noe som svekker stabiliteten og kvaliteten på tjenesten. Akuttutvalget mener derfor at det er behov for et nasjonalt løft for å sikre en stabil primærhelsetjeneste, og foreslår at det satses på statlige stimuleringstiltak for rekruttering av allmennleger.

Kvaliteten og kapasiteten i ambulansetjenesten forringes, etter akuttutvalgets mening, av mangel på enhetlige retningslinjer, uklar organisering og utilfredstillende bemanning. Utvalget foreslår derfor at det fremsettes en rekke nye krav til tjenesten, både til bemanning, kompetanse og responstider.

Når det gjelder bemanning foreslår utvalget tomannsbetjening av alle bilambulanser, hvorav en med fagbrev 3. Det legges opp til strengere krav til responstider, både for akuttoppdrag og hasteoppdrag. Ambulansetjenesten og medisinsk nødmeldetjeneste foreslås organisert i en felles driftsorganisasjon med den samme faglig ledelse og samordnet operativ ledelse. I tillegg bør samarbeidet mellom den fylkeskommunale ambulansetjenesten og den kommunale legevakten formaliseres gjennom etablering av lokale akuttmedisinske team.

Akuttutvalget anser den eksisterende sykehusstruktur å være i utakt med den medisinske utviklingen. Tilgangen på helsepersonell med spesialkompetanse er begrenset. Økt spesialisering, særlig oppsplittingen av det kirurgiske fagfeltet, har forsterket dette problemet. Utvalget mener derfor at en ny sykehusstruktur er nødvendig for at befolkningen skal være sikret et godt akuttmedisinsk tilbud. Den tradisjonelle tredelingen med lokal-, sentral- og regionsykehus foreslås derfor forlatt til fordel for en organisering på tre nivåer, bestående av prehospitale tjenester (nivå 1), tre sykehusmodeller med varierende beredskap (nivå 2) og sykehus med høyspesialiserte funksjoner (nivå 3).

Det vises ellers til kapittel 3, 4 og 6 for en nærmere gjennomgang og behandling av akuttutvalget anbefalinger og forslag.

1.7 Sammendrag

1.7.1 Akuttmedisinsk kommunikasjon m.m.

Kapittel 2 tar for seg områder innen akuttmedisinsk kommunikasjon; medisinsk nødmeldetjeneste, sjøfartsmedisin og telemedisin. I tillegg tar kapittelet opp akuttutvalgets forslag til felles forskrift for prehospital akuttmedisin, samt tiltak når det gjelder førstehjelp, kompetansekrav til prehospitale tjenester og forholdet mellom helsetjenesten og den offentlige redningstjenesten.

Departementet ser behov for å øke befolkningens kunnskap om førstehjelp. Det tas derfor sikte på å utvikle undervisningspakken «Gjør noe, da!» for andre klassetrinn i grunnskolen.

Akuttutvalgets forslag til medisinsk nødmeldetjeneste omtales, men behandles ikke nærmere. Bakgrunnen for det er at Justisdepartementet skal utrede felles nødnummer for nødetatene. For å unngå unødvendig dobbeltarbeid, vil departementet komme tilbake med oppfølging av akuttutvalgets forslag når denne utredningen foreligger.

Internasjonale forpliktelser krever at det medisinske tjenestetilbudet for sjøfart bedres. Departementet vil ta initiativ til å koordinere og integrere dagens ordning med Radio Medico i den medisinske nødmeldetjenesten. Departementet er positiv til opprettelse av et senter for sjøfartsmedisin, og ser det som naturlig at det skal være en faglig samordning mellom dette senteret og rådgivningstjenesten til skip. Departementet vil også opprettholde det medisinske tilbudet for petroleumsvirksomheten.

Telemedisin vil bli en viktig del av fremtidens akuttmedisin. Departementet vil sette i gang et forprosjekt med Nasjonalt senter for telemedisin og Kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap (KoKom), og på denne bakgrunn iverksette konkrete telemedisinske tiltak innen akuttmedisin.

Departementet ser behov for å klargjøre kompetansekrav til de prehospitale akuttmedisinske tjenester. Et nasjonalt kompetansesenter for prehospital akuttmedisin vil bli etablert. Kompetansesenteret skal ha som en av sine hovedoppgaver å utvikle nasjonale retningslinjer og standarder for tjenestene. Senteret er planlagt knyttet opp mot Universitetet i Oslo, men skal samarbeide tett med blant annet de akuttmedisinske miljøer i alle helseregionene.

I tråd med akuttutvalgets forslag vil departementet utarbeide en felles forskrift for prehospital akuttmedisin. Denne skal omfatte medisinsk nødmeldetjeneste, legevakt i primærhelsetjenesten og ambulansetjeneste (inkl. luftambulansetjenesten).

Departementet ønsker å videreutvikle forholdet mellom helsetjenesten og den offentlige redningstjenesten. Departementet har utarbeidet en lov om helsemessig og sosial beredskap (jf. Besl. O. nr. 84 (1999-2000) og Innst. O. nr. 79 (1999-2000)), som blant annet inneholder krav om samordet planlegging av beredskapstiltak mellom helsetjenestens ulike ledd. Videre vil departementet vurdere om det finnes behov for å utarbeide funksjonskrav til helsetjenestens representant i ledelsen ved redningssentralene, og om gjeldende ordninger for etablering av psykososiale støtteordninger ved ulykker og katastrofer er tilstrekkelige.

1.7.2 Akuttberedskap i kommunehelsetjenesten

I følge akuttutvalget er manglende rekruttering og stabilitet i allmennlegetjenesten hovedproblemet for den akuttmedisinske beredskapen i kommunehelsejenesten. Med dette som utgangspunkt fokuserer kapittel 3 på endringsbehov innen organiseringen av legevaktfunksjonen, samt akuttmedisinsk kompetanse hos legevaktleger.

Departementet konstaterer at legevakttjenesten er på vei mot en bedre organisering. Innføringen av fastlegeordningen vil for eksempel bidra til økt tilgjengelighet på dagtid, og dermed redusere presset på legevakttjenesten. Departementet vil følge opp stram styring av legemarkedet og iverksette stimuleringstiltak for bedre rekruttering og stabilitet. Det vil bli gitt tilskudd til interkommunalt samarbeid om (gjerne stasjonær) legevakt, og til samarbeid mellom kommuner og den fylkeskommunale ambulansetjenesten om organisering av sådan.

Kravene til kompetanse i akuttmedisin for legevaktleger må avklares lokalt, da dette er et kommunalt ansvar. Departementet oppfordrer likevel til at det formuleres forventninger til legevaktlegers akuttmedisinske kompetanse med utgangspunkt i utarbeidede faglige prosedyrer for samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten, samt metoder for etterlevelse av disse. Videre oppfordres det til samarbeid mellom kommuner og fylkeskommuner angående etterutdanning, slik at allmennlegene og andre legevaktleger kan vedlikeholde og eventuelt oppgradere kompetansen.

1.7.3 Den fylkeskommunale ambulansetjenesten

Akuttutvalget utpeker ambulansetjenesten som det svakeste ledd i den akuttmedisinske kjeden. Kapittel 4 tar for seg problemer som mangel på krav til bemanning av ambulansebiler, mangel på krav til kompetanse hos ambulansepersonell, uklare krav til responstider og ikke formalisert samarbeid med kommunal legevakttjeneste. I tillegg tar kapittelet opp problemer knyttet til uklare ansvarsforhold når det gjelder oppgjør for ambulansetransporter over fylkesgrensene.

Departementet ønsker å styrke bemanningen av ambulansebiler. Det vil derfor bli stilt krav i form av forskrift om at ambulansebilene som hovedregel skal være tomannsbetjente. Fylkeskommunene gis likevel adgang til å søke fylkeslegen om dispensasjon for enmannsbetjening av ambulansebiler med minst aktivitet. Betingelsen er at det etableres avtaler om fast ledsagertjeneste med sykehjem, primærhelsetjeneste og lignende.

Departementet vil også stille krav i form av forskrift om at minst én av ambulansepersonellet per bil per vakt må ha dokumentert fagkompetanse på nivå med fagbrev. Det legges imidlertid opp til en overgangsordning for ervervelse av fagbrev på seks år, samt en dispensasjonsordning på inntil tre år for tjenester som av særlige årsaker ikke har kunnet implementere dette kravet. Ambulansepersonell nummer to må kunne dokumentere kompetanse tilsvarende en 14-34 ukers utdanning innen feltet. I tillegg oppfordres fylkeskommunene til å etablere videreutdanning for ambulansepersonell i tjenester med stor aktivitet.

Departementet ser behov for en klargjøring av hva som bør være responstid (dvs. tidsintervallet svares i AMK-sentral til ambulanse er fremme hos pasienten) for ambulansebiler. Akuttutvalgets forslag til responstider gjøres derfor veiledendefor fylkeskommunene i planlegging av tjenestetilbudet:

• Akuttoppdrag:12 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 25 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

• Hasteoppdrag:30 minutter for 90 prosent av befolkningen i byer og tettsteder og 40 minutter for 90 prosent av befolkningen i grisgrendte strøk.

Departementet ønsker å styrke samarbeidet mellom fylkeskommunal ambulansetjeneste og kommunal legevakt. Behovet for dette har i den senere tid blitt aktualisert på grunn av flere interkommunale og stasjonære legevakter. Det oppfordres derfor til formalisering av dette samarbeidet, for eksempel gjennom etablering av lokale akuttmedisinske team.

Når det gjelder oppgjør mellom fylkeskommuner for ambulansetransporter av pasienter over fylkesgrensene, understrekes det at pasientens bostedsfylke er ansvarlig for å dekke utgiftene til ambulansetransport med bil eller båt, uansett hvor transporten finner sted og uavhengig av om deler av transporten skjer med fly. Unntaket er ved innleggelse som ø-hjelp i sykehus i oppholdskommunen.

1.7.4 Luftambulansetjenesten

Statens luftambulansetjeneste er tema for kapittel 5. Det tas her opp problemstillinger knyttet til målsetninger for tjenesten, organisering av tjenesten, basestruktur og sikkerhet.

Departementet vil understreke at luftambulansetjenesten er en del av ambulansetjenesten som igjen er en del av helsetjenesten. Målsetningene for luftambulansetjenesten er dermed som for helsetjenesten for øvrig: Først og fremst en høy faglig standard, et mest mulig likeverdig helsetjenestetilbud, og høy beredskap og effektivitet.

Etter sykehusloven § 2 har staten i dag både planleggings-, utbyggings- og driftsansvar for luftambulansetjenesten. Fylkeskommunen har ansvaret for den medisinske delen av tjenesten. I samsvar med luftambulanseutvalgets anbefaling vil departementet opprettholde dagens organisering. Spørsmålet om framtidig plassering av ansvar for luftambulansetjenesten må imidlertid ses i sammenheng med Regjeringens arbeid med forntyelse av offentlig forvaltning, arbeidet med å utrede regional inndeling og utredningen om syketransport. Det vil bli etablert et Statens luftambulansekontor i Rikstrygdeverket, som vil få ansvar for en bedre samordning av tjenestens helse- og transportdel.

Departementet ønsker å opprettholde dagens basemønster, som har vært uendret siden 1994. Ved etablering av eventuelle nye baser i fremtiden ønsker departementet å ta utgangspunkt i følgende hovedprinsipper: Sykehusnærhet, likeverdighet, dekningsgrad og helseøkonomi. Kravet til sykehusnærhet er viktig for å kunne utnytte legeressursene på sykehusene, samtidig som de har vakt på luftambulansebasen.

Ambulanseflyvning med helikopter har vært betydelig mer risikofylt enn andre virksomheter det er naturlig å sammenligne med. Tilsammen 12 personer har omkommet siden Statens luftambulansetjeneste ble etablert i 1988. De relativt mange ulykkene i luftambulansetjenesten har sterkt påvirket tjenestens samlede nytte i negativ retning. Det er gjennomført en rekke tiltak for å bedre sikkerheten i tjenesten i de senere år. Etter departementets oppfatning må luftambulansetjenesten som utgangspunkt minst basere seg på luftfartsmyndighetenes krav til sikkerhet. I visse sammenhenger bør tjenesten også definere egne høyere standarder for bedre sikkerhet.

1.7.5 Akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten

Kapittel 6 tar for seg akuttberedskap i spesialisthelsetjenesten, herunder problemstillinger knyttet til sykehusstruktur, samarbeid med primærhelsetjenesten, indremedisinsk beredskap, kirurgisk beredskap, fødselsomsorg, helsepersonell, ledelse og organisering og kvalitet.

Departementet deler oppfatningen om at dagens sykehusstruktur (lokal-, sentral- og regionsykehus) ikke er tilpasset utviklingen som har funnet sted de senere år. Departementet finner det likevel ikke hensiktsmessig å erstatte dagens sykehusstruktur med akuttutvalgets forslag til ny sykehusstruktur. I stedet gis de foreslåtte sykehusmodellene (se omtale i kap. 6.3.1) en veiledende status, samtidig som det åpnes for kombinasjoner av disse.

Departementet ser behov for å utvide samarbeidsordningene med primærhelsetjenesten, blant annet for å redusere antallet ø-hjelp innleggelser på sykehus. Fylkeskommuner og kommuner oppfordres derfor til å etablere felles akuttmottak (FAM) der dette synes formålstjenlig, videre utredes muligheten for å inkludere sykestuer som utfører spesialisthelsetjeneste i ISF-ordningen fra 2001.

Økningen i antall eldre vil føre til behov for å styrke sykehusenes indremedisinske beredskap. Departementet oppfordrer de regionale helseutvalgene til å ta hensyn til dette i sin planlegging, ved blant annet å vurdere eksisterende kapasitet, samt klargjøre organisasjonsstrukturen på hvilke sykehus som utfører hvilke oppgaver.

Sykehusenes kirurgiske beredskap er svært ressurskrevende både hva helsepersonell og økonomi angår. Departementet ser derfor behov for en rasjonalisering. De regionale helseutvalgene oppfordres til å skille mellom sykehusenes indremedisinske og kirurgiske beredskap der forholdene ligger til rette for det (dvs. at små sykehus kan ha indremedisinsk beredskap, selv om de ikke har kirurgisk beredskap). Videre oppfordres de regionale helseutvalgene til å samle spesialiteter ved sykehusene (f.eks. ortopedi og generell kirurgi). Departementet ser også positivt på funksjonsfordeling mellom sykehus når det gjelder større planlagte inngrep, samt sentralisering av visse prosedyrer til enkelte sykehus.

Hensynet til sikkerhet for mor og barn, herunder problemer med å rekruttere gynekologer til små fødeavdelinger, har bidratt til behov for å differensiere fødeavdelingene med hensyn til hvilke fødende som kan mottas hvor. Departementet vil derfor gjøre Helsetilsynets forslag til tredeling av fødeinstitusjonene i kvinneklinikker (mer enn 1500 fødsler per år), fødeavdelinger (minst 400-500 fødsler per år) og fødestuer (minst 40 fødsler per år) veiledendei planleggingen av fremtidens fødselsomsorg. Departementet ser også positivt på at fødestuemodell i sykehuset prøves ut ved lokalsykehus der antall fødsler er under 400 per år.

Kapasitetsproblemer ved store fødeavdelinger har gjort det nødvendig med økt kunnskap om fagområdet nyfødtmedisin. Departementet vil be Helsetilsynet om å oppsummere eksisterende nasjonal og internasjonal dokumentasjon, herunder en foreliggende arbeidsgrupperapport og høringsuttalelser til denne. Det vil bli fokusert på oppgavefordeling mellom sentral- og regionsykehusene, samt retningslinjer for areal, utstyr og stillinger ved sykehusene.

Etter departementets oppfatning må helsepersonellets kompetanse utnyttes bedre. Vaktberedskapen, særlig ved små sykehus, kan for eksempel rasjonaliseres gjennom å begrense bruken av parallelle vaktskift - ikke minst på nattetid. I forbindelse med Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordelings (NR) gjennomgang av spesialistutdanningen, vil departementet be om at det utredes en generell vaktkompetanse som kan dekke grenspesialitetene i en hovedspesialitet. I tillegg oppfordrer departementet til at sykehusene utfører planlagte aktiviteter utover ordinær arbeidstid.

Organisering og ledelse i sykehus kan bli bedre. Departementet vil videreføre arbeidet som er startet i Forum for organisasjonsutvikling i sykehus med hensyn til å utvikle nettverk som kan inspirere til læring og forbedringstiltak.

Departementet vil sette kvalitet mer i fokus, også når det gjelder akuttmedisinsk beredskap. Det tas sikte på å etablere et sett av nasjonale kvalitetsindikatorer, samt nasjonale medisinske kvalitetsregistre for alle de store fagområdene.

1.7.6 Økonomiske og administrative konsekvenser

Et fellestrekk ved de fleste forslagene er at de legger opp til en best mulig faglig utnyttelse av blant annet personell og utstyr, hvilket også betyr en bedre utnyttelse av de økonomiske ressurser. Tiltak som vil få betydelige økonomiske og administrative konsekvenser omfatter først og fremst ambulansetjenesten og luftambulansetjenesten.

Tomannsbetjening av ambulansebiler er nå gjennomført i de fleste fylkeskommuner, med unntak av Hedmark, Hordaland, Møre og Romsdal, Nordland og Finnmark. Disse fylkeskommunenes totale merutgifter til oppgradering til tomannsbetjening av ambulansebiler er beregnet til 55-82 millioner kroner, der førstnevnte sum anses som mest sannsynlig.

Etablering av et Statens luftambulansekontor i Rikstrygdeverket vil innebære nye oppgaver og ansvar for etaten. For å ivareta disse er det nødvendig å utvide virksomheten i Rikstrygdeverket med tre årsverk. Dette vil utgjøre en merutgift på 1-2 millioner kroner. Ambulanseflyene i Tromsø, Brønnøysund og Ålesund bør ha mulighet til å ha med anestesilege ved behov. Merutgiften her er beregnet til 4 millioner kroner.

Redusert bruk av redningstjenestens helikoptre til tilbakeføringsoppdrag vil bli gjennomført etter drøftelser med Forsvarsdepartementet. Det tas sikte på redusert bruk fra ca. 1000 timer (refusjon 1999) til 750 timer (2001). Mindreutgiften vil anslagsvis bli ca. 6 millioner kroner.