St.meld. nr. 5 (2003-2004)

Inntektssystem for spesialisthelsetjenesten

Til innholdsfortegnelse

1 Innledning

Med sykehusreformen er regionale helseforetak (RHF) fra 1.1.2002 gitt ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen. De har dermed ansvar for at bevilgninger, som i 2003 beløper seg til om lag 56,8 mrd. kroner, brukes i samsvar med angitte mål, rammer og prioriteringer for helsetjenesten. Dette er markert i lov om spesialisthelsetjenesten § 2-1a (1.-3. ledd):

«De regionale helseforetakene skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder:

  1. sykehustjenester,

  2. medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester,

  3. akuttmedisinsk beredskap og

  4. nødmeldetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt.

Det regionale helseforetaket plikter å yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i helseregionen. Tjenester som nevnt i første ledd kan ytes av de regionale helseforetakene selv, eller ved at de inngår avtale med andre tjenesteytere.»

Det følger av dette at RHF må ha et helhetlig bilde av befolkningens behov for spesialisthelsetjenester, og ut fra dette påse at overordnede vedtak blir oppfylt, herunder:

  • at pasienters rettigheter til helsetjenester blir oppfylt

  • at øvrige pålegg om tjenestens innretning og prioriteringer blir fulgt opp, inklusiv at normer og retningslinjer for prioriteringer som angis i pasientrettighetslov og prioriteringsforskrift blir fulgt opp.

Som forutsatt da sykehusreformen ble vedtatt, følges den nå opp med en bred gjennomgang av finansieringsordningene og forslag til inntektssystem for spesialisthelsetjenesten.

Det er viktig at inntektssystemet bidrar til å understøtte ansvaret RHF er tildelt. Derfor foreslås det at RHF som hovedregel skal være mottaker av bevilgninger til spesialisthelsetjenesten. Samlet innebærer forslagene i denne meldingen at RHF får et større finansieringsansvar enn de har i dag, og at graden av aktivitetsbasert finansiering fra staten reduseres noe.

Valg av inntektsmodell mellom staten og RHF og mellom RHF og utøvende virksomheter (helseforetak og private tilbydere) er to separate beslutninger. Denne meldingen drøfter først og fremst hvordan staten bør tilføre budsjettmidler til RHF. Det er Regjeringens syn at RHF, innenfor sitt sørge for-ansvar, bør stå mest mulig fritt med hensyn til valg av oppgjørsordninger og utforming av kontrakter med utøvende virksomheter, både overfor egne foretak og private. Dette krever at RHF er bevisst sitt sørge for-ansvar og sin rolle som leder for de regionale helseforetaksgruppene. Samtidig ønsker Regjeringen å legge til rette for at RHF skal kunne opprettholde resultatbasert finansiering overfor tjenesteytende nivå slik at «penger følger pasienten». Dette vil, sammen med fritt sykehusvalg og informasjon om ventetider og kvalitetsindikatorer, stimulere sykehusene til rask og effektiv behandling med god kvalitet. Derfor foreslås en inntektsmodell som gir tilstrekkelig økonomisk sikkerhet for at RHF fortsatt kan bruke aktivitetsbaserte tilskudd overfor utøvende virksomheter.

Den innsatsstyrte finansieringen (ISF) har bidratt til økt behandling og reduserte ventetider. Regjeringen vil, i tråd med Sem-erklæringen, bygge videre på de gode egenskapene ved ordningen og forbedre den. I Sem-erklæringen pekes det også på at de private helseinstitusjonene utgjør et viktig supplement til de offentlige sykehusene, samtidig som de skal være et korrektiv til disse når det gjelder alternative måter å organisere virksomhet på. Meldingen legger til rette for dette.

1.1 Bakgrunn

I St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 4 (2001-2002) varslet Regjeringen en gjennomgang av de mer langsiktige løsningene for finansiering av spesialisthelsetjenesten. For å sikre et bredt beslutningsunderlag for utforming av framtidig inntektssystem for spesialisthelsetjenesten, satte Regjeringen 1. februar 2002 ned et offentlig utredningsutvalg. Utvalget ble ledet av professor Terje P. Hagen fra Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo. Utvalget bestod av representanter for forskningsmiljøene og sentrale aktører i helsetjenesten. Utvalget avga innstilling 17. desember 2002. Utredningen er publisert som NOU 2003: 1 Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten. Innstillingen har vært på alminnelig tre måneders høring til berørte offentlige og private institusjoner og organisasjoner. 125 instanser har avgitt høringsuttalelse (15 av dem uten merknader). Utvalgets innstilling og høringsuttalelsene er utgangspunkt for forslagene i denne meldingen.

1.2 Mål og hovedutfordringer

Regjeringens helsepolitiske mål har fokus på enkeltindividet. Behovet til den enkelte pasient skal være utgangspunktet for alle tjenestetilbud. Grunnleggende verdier er respekt for individets integritet, menneskets ukrenkelighet og omsorg og ansvar for den enkelte, uavhengig av sykdom og fase i livsløpet. Befolkningen skal oppleve at tjenestetilbudet er til for dem. Behandlingen skal gi trygghet og pasientene skal informeres og lyttes til. Det legges vekt på pasientenes medvirkning og mulighet for egne valg.

Alle skal gis et likeverdig tilbud av helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi. Nærhet, likhet og kvalitet skal være idealet for helsetjenestene. RHF skal levere gode helsetjenester i samsvar med disse idealene.

Formålet med sykehusreformen er å sikre bedre helsetjenester til befolkningen gjennom å legge grunnlaget for helhetlig styring av spesialisthelsetjenesten, tydeliggjøre ansvar og rollefordeling på alle nivåer, og utnytte ressursene som settes inn i helsesektoren bedre. Et inntektssystem skal bygge opp under RHF sitt helhetlige ansvar og bidra til å realisere de overordnede målene for helsepolitikken. Dagens system for finansiering av spesialisthelsetjenesten er preget av mange og kompliserte ordninger med forskjellige avsendere og mottakere, og med ulike innretninger og mål. Siktemålet er å utforme et inntektssystem som best mulig balanserer bl.a. følgende viktige hensyn og mål:

  • God tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester med god kvalitet uten unødig ventetid.

  • Likeverdig behandlingstilbud for alle uavhengig av bosted, sosial status og betalingsevne.

  • God styring med omfang og sammensetning av tjenestetilbudet.

  • Kostnadseffektivitet ved at et gitt aktivitetsnivå realiseres til lavest mulig kostnad.

  • Legitimitet ved at finansieringssystemet skal være forutsigbart, enkelt og forståelig.

Ventetiden for behandling er gjennom de senere årene redusert både for pasienter med psykiatriske og somatiske lidelser. Fortsatt opplever imidlertid mange pasienter å måtte vente for lenge på behandling. Målet om å fjerne unødig ventetid er fortsatt høyt prioritert.

Aktivitets- og kostnadsutviklingen i sykehusene har de siste årene gjennomgående vært høyere enn forutsatt i de årlige statsbudsjett. Det er nødvendig å sikre god styring med kostnadsutviklingen i spesialisthelsetjenesten. Regjeringen vil sørge for at behandlingskapasiteten er tilstrekkelig til å dekke behovet for spesialisthelsetjenester, og etablering av nødvendig kapasitet må skje innenfor rammebetingelser som Stortinget fastsetter.

Det er nødvendig med økt styringsmessig oppmerksomhet mot at ressursene brukes på de prioriterte områdene. Målet er en balansert og styrt utvikling av behandlingstilbudet i tråd med pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften. RHF skal påse at det skjer. Prioritering basert på lønnsomhetsbetraktninger vil ikke være forenlig med helhetsansvaret RHF har for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen.

Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede som gir et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendige innleggelser i sykehus, for tidlig utskrivning fra sykehus og mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten. Pasientene har krav på å møte en sammenhengende behandlingskjede med veltilpassede tilbud både i første- og andrelinjetjenesten. Dagens delte forvaltningsansvar mellom kommune og stat stiller krav til samarbeidsløsninger, og en inntektsmodell skal støtte opp om dette.

Denne meldingen har ikke som formål å gi svar på de mange utfordringene som er knyttet til samhandlingen mellom første- og andrelinjetjenesten. Regjeringen vil høsten 2003 sette ned et utvalg som skal vurdere samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen. Utvalget skal legge til grunn hovedtrekkene i dagens funksjonsfordeling der kommunene har ansvar for kommunehelsetjenesten og staten ansvar for spesialisthelsetjenesten. Videre skal utvalget ta utgangspunkt i reformer som nylig er gjennomført, bl.a. fastlegereformen, sykehusreformen og den besluttede rusreform I, samt forslag i denne meldingen til hovedinntektsmodell for RHF. Utvalget skal analysere svakheter i dagens helsetjeneste ut fra store pasientgruppers behov for et helhetlig tilbud fra første- og andrelinjen og vurdere økonomiske, juridiske og organisatoriske virkemidler som kan stimulere til bedre samhandling mellom ulike aktører og nivåer i helsetjenesten. Utvalget skal også utrede delløsninger der deler av helsetjenesten organiseres eller finansieres på en ny måte.

1.3 Oppsummering av tiltak

Stortingsmeldingen tar for seg følgende hovedtema:

  • Hovedinntektsmodell for RHF

  • Bestiller-/utførerrollen og forholdet til private aktører

  • Lege- og psykologspesialister med driftsavtale, private sykehus og psykisk helsevern i offentlige poliklinikker

  • Laboratorie- og røntgenvirksomhet

  • Forskning og utdanning

  • Desentralisering, samhandling, mestring og forebygging

  • Høyspesialiserte tjenester

  • Utenlandsbehandling

  • Inntektsfordeling og kapital

Dagens ordninger gjennomgås, og for hvert av hovedområdene presenteres Hagenutvalgets forslag og høringsinstansenes syn som bakgrunn for departementets vurderinger og tilrådinger. I hvert kapittel gis det en nærmere beskrivelse av tiltakene som foreslås, sammen med vurderingene som departementet har lagt til grunn for sine tilrådinger.

I det videre følger en oppsummering av foreslåtte tiltak i meldingen. I tillegg er tiltak som er foreslått i andre sammenhenger nevnt når det er relevant.

Kapittel 2: Hovedinntektsmodell for RHF

  1. Dagens blandingsmodell med ISF og basisbevilgning foreslås videreført og videreutviklet.

  2. Det tas sikte på å utvikle pasientklassifiseringssystemer der dette mangler i dag.

  3. Basisbevilgningen økes tilsvarende en reduksjon av ISF-satsen fra 60 til 40 prosent og en reduksjon av poliklinikksatsene i samme omfang.

  4. Poliklinikktilskudd utbetales til RHF fra 2004, på samme måte som for ISF.

  5. Det foreslås opprettet et beregningsutvalg med deltakelse fra RHF, berørte departement og ekstern forskerkompetanse.

I St.prp. nr. 1 (2003-2004) omtales også tiltak for å styrke kontrollen med ISF- og poliklinikkordningene.

Kapittel 3: Bestiller-/utførerrollen og forholdet til private aktører

I styringsdokument for 2004 vil det bli stilt krav om tydeliggjøring av bestillinger, både for egne helseforetak og private tjenesteytere. I tillegg er det foreslått tiltak i andre kapitler i meldingen som vil legge til rette for at RHF kan gi offentlige og private tjenesteytere likeverdig behandling:

  • RHF skal stimuleres til mer aktiv og styrt bruk av private avtalespesialister og psykologer for å ivareta sitt sørge for-ansvar. Trygderefusjonene skal fortsatt utbetales direkte til den enkelte legespesialist og psykolog, kf. kapittel 4.

  • Private laboratorie- og røntgenvirksomheter som har avtale med RHF, vil få innvilget trygderefusjon. Trygderefusjonene skal fortsatt utbetales direkte til den enkelte utøvende private virksomhet, kf. kapittel 5.

  • Utviklingsprosjektet for felles kodeverk for poliklinisk og inneliggende behandling vil gjøre det mulig å sammenlikne virksomheten hos private spesialister, offentlige poliklinikker og inneliggende behandling, kf. kapittel 2.

  • RHF må i sine avtaler med private ta hensyn til at også private tilbydere har kapitalkostnader.

  • Private sykehus som har avtale med RHF, skal kunne utløse poliklinikkrefusjoner fra 2005, forutsatt at utgiftsveksten i poliklinikkordningen er kommet under bedre kontroll, kf. kap 4.

I Ot.prp. nr. 63 (2002-2003) om pasientrettighetsloven foreslår departementet også at private sykehus skal omfattes av fritt sykehusvalg. Det vil legge til rette for mer likeverdig behandling av offentlige og private tjenesteytere. Der foreslås det også å opprette egen bestillerenhet under RTV for å formidle behandling ved brudd på individuell behandlingsfrist ved annet offentlig sykehus, privat sykehus eller i utlandet.

Kapittel 4: Lege- og psykologspesialister med driftsavtale, private sykehus og psykisk helsevern i offentlige poliklinikker

  1. Driftstilskuddets andel foreslås økt til opp mot 40 prosent av praksisinntektene til lege- og psykologspesialister med driftsavtale, med tilsvarende reduksjon av takstene fra folketrygden. Trygderefusjonene betales fortsatt direkte ut til den enkelte spesialist.

  2. Private sykehus som har avtale med RHF, skal kunne utløse poliklinikkrefusjoner fra 2005, forutsatt at utgiftsveksten i poliklinikkordningen er kommet under bedre kontroll.

  3. Takststrukturen for offentlige psykiatriske poliklinikker legges om fra 2005, med 50 prosent vekt på aktivitetstakster og 50 prosent vekt på årsverkstakster.

Kapittel 5: Laboratorie- og røntgenvirksomhet

  1. Nytt aktivitetstilskudd skal utgjøre om lag halvparten av dagens takster for offentlige og private laboratorie- og røntgenvirksomheter fra 2005.

  2. Trygderefusjonen skal fortsatt utbetales direkte til private laboratorier og røntgenvirksomheter.

  3. RHF sitt finansieringsansvar videreføres for prøver rekvirert av allmennleger.

  4. Det lovfestes at private institutter må ha avtale med RHF for å få trygderefusjon fra 2005.

  5. Dagens etableringsgodkjenning for røntgen- og laboratorievirksomhet avvikles. Det innføres kvalitetskrav for virksomhetene fra 2005.

  6. Trygderefusjon for offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet som inngår i poliklinikktilskuddet, foreslås utbetalt til RHF fra 2004, jf. kap. 2.3.1.

  7. Det utvikles et felles klassifiseringssystem for offentlig og privat laboratorievirksomhet.

Kapittel 6: Forskning og utdanning

  1. Instruksen for samarbeidsorganene revideres, blant annet ut fra prinsippet om likeverdighet mellom RHF og universiteter/høgskoler.

  2. Eventuell uenighet om fordeling av forskningsmidler i samarbeidsorganet vil bli avgjort av foretaksmøtet i RHF.

  3. Midler til forskning via samarbeidsorganene fordeles mellom RHF med 40 prosent vekt på likt beløp per region og 60 prosent vekt på forskningsresultater.

  4. Helsedepartementet vil gjøre det klart at RHF skal legge til rette for praksisundervisning av et antall helsefagstudenter i grunnutdanning i styringsdokumentene for 2004.

Kapittel 7: Desentralisering, samhandling, mestring og forebygging

  1. ISF foreslås utvidet til også å omfatte desentralisert spesialisthelsetjeneste utenom sykehus for dialyse og cellegiftbehanding fra 2004.

  2. Nåværende poliklinisk takst for pasientopplæring foreslås utvidet til å omfatte alle pasienter, uavhengig av diagnose, fra og med 2004.

  3. Det vil bli satt ned et offentlig utvalg som skal vurdere endringer i rammebetingelsene for å bedre samhandlingen mellom den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

  4. Det vil bli stilt krav i styringsdokumentet for 2004 om å tilby opplærings- og egenmestringsprogrammer for utvalgte pasientgrupper. Krav til RHF vil bli konkretisert når det gjelder sykdoms- og risikoovervåking og veiledning og samarbeid med primærhelsetjenesten.

  5. RHF gis overordnet drifts- og fagansvar for fødestuene. RHF og aktuelle kommuner inngår et avtalebasert samarbeid om deling av kostnader og ansvar for personell ved fødestuene, basert på dagens funksjonsfordeling.

I Ot.prp. nr. 66 (2002-2003) foreslår Regjeringen dessuten at RHF skal overta ansvaret for syketransport, men med et statlig finansielt delansvar. Dette vil være et viktig tiltak for å stimulere til desentralisering av spesialisthelsetjenester.

Kapittel 8: Høyspesialiserte tjenester

  1. Staten skal ikke lenger bestemme hva som til enhver tid er å anse som flerregionale funksjoner fra 2004.

  2. Tilskudd til lands- og flerregionale funksjoner innlemmes i basisbevilgningen til RHF fra 2004.

  3. Det settes i gang et arbeid for å utvikle mer spesifikke DRG for høyspesialisert behandling.

  4. Dagens statlige, normerte priser for gjestepasientoppgjør avvikles for lands- og flerregionale funksjoner fra 2004.

  5. Tilskudd til nasjonale kompetansesentre videreføres som et eget tilskudd på statsbudsjettet.

Kapittel 9: Utenlandsbehandling

  1. Dagens statlige tilskudd til ordningen med behandlingsreiser for revmatikere mm. beholdes som et særskilt tilskudd på Helsedepartementets budsjett.

  2. Ordningen administreres fortsatt av Rikshospitalet.

Kapittel 10: Inntektsfordeling og kapital

  1. Fra 2005 fordeles basisbevilgningen med 50 prosent vekt på fordeling i 2003 og 50 prosent vekt på kostnadsnøkler.

  2. Det gis et særskilt tillegg i basisbevilgningen til Helse Nord RHF, finansiert innenfor totalrammen til helseforetakene.

  3. Omleggingen gjennomføres gradvis i løpet av fem år.

  4. Inntekter til dekning av avskrivninger bevilges gjennom basisbevilgningen fra 2004. Midlene fordeles med 50 prosent vekt på den faktiske fordelingen av kapital mellom RHF og 50 prosent vekt på kostnadsnøklene.

Til toppen
Til dokumentets forside