10 Fordelingskriterier og kapital

10.1 Kriterier for fordeling mellom RHF

Flere land i Europa finansierer hele eller store deler av helsetjenesten ved at organer som er ansvarlige for tilbudet av helsetjenester får tildelt tilskudd avhengig av behovene til befolkningen, uttrykt med såkalte behovskriterier.

Det har vært et mål med sykehusreformen å oppnå et mer likeverdig helsetilbud over hele landet. I B.innst. S. nr. 11 (2002-2003), ber Sosialkomiteen «departementet se på fordelingsnøkler som brukes for overføringen av basisbevilgningen til foretakene, og sørge for at overføringene blir både rettferdige og riktige i forhold til samtlige foretak».

Dette kapitlet drøfter kriterier for fordeling av basistilskudd mellom RHF, forslag til overgangsordning og hvordan midler til dekning av avskrivninger på realkapital bør tilføres RHF.

10.2 Hagenutvalgets forslag og høringsinstansenes syn om fordeling og kapital

10.2.1 Utvalgets og høringsinstansenes syn på fordeling

Hagenutvalget foreslår kriterier og kostnadsnøkler for fordeling av aktivitetsuavhengige tilskudd. Forslaget er utarbeidet i tråd med metoden som er benyttet i inntektssystemet for kommunesektoren. Kriteriene bør representere forhold ved befolkningen som reelt påvirker behovet for spesialisthelsetjenester, og som fanger opp variasjoner i kostnader forbundet med å gi et likeverdig tjenestetilbud i hele landet. En bør kun ta hensyn til forhold som er utenfor RHF-kontroll, for at RHF selv ikke skal kunne påvirke fordelingen av tilskuddet. Tabell 10.1 og 10.2 lister opp ulike kriterier som har vært vurdert i forhold til om de bidrar til å forklare variasjoner i utgiftsbehov helseregionene imellom. Kriterier som tilfredsstiller ovennevnte krav inngår i det som kalles kostnadsnøkkel. Hvert kriterium tilordnes en vekt i kostnadsnøkkelen, og vektene summerer seg til 1. For alderskriteriene bestemmes vekten ut fra befolkningsgruppenes andel av ressursbruken på landsbasis.

Kostnadsnøkkelen som tidligere gjaldt for helsetjenesten i fylkeskommunene hadde alderskriteriet som en viktig komponent. Etter utvalgets forslag, vil alderskriteriene fortsatt ha størst betydning. Enkelte av kriteriene som inngikk i kostnadsnøkkelen for fylkeskommunene foreslås skiftet ut pga. manglende bidrag til å forklare utgiftsvariasjoner helseregionene imellom. Utvalget foreslår også å benytte kriteriet reisetid til sykehus fordi store avstander gir merkostnader til akuttberedskap og lengre liggetider. Kriteriet bidrar særlig til å forklare noe av de høye kostnadene i Nord-Norge. Sosiale kriterier som andel ugifte, uføre, sosialhjelpsmottakere og utdanningsnivå foreslås videreført i nye kostnadsnøkler for RHF.

Tabell 10.3 og 10.4 viser utvalgets forslag til kostnadsnøkler for somatikk og psykiatri.

Tidligere analyser dokumenterer sterke sammenhenger mellom rusmiddelmisbruk og psykiatriske lidelser. Utvalget tilrår derfor at kostnadsnøkkelen for psykiatri også benyttes ved fordeling av ressurser til den spesialiserte delen av rusmiddelomsorgen.

Utvalget har anbefalt departementet å gjennomføre tilleggsanalyser for å vurdere om:

• utgiftsbehov i psykiatrien varierer med ulikheter i reisetider

• utgiftsbehov i spesialisthelsetjenesten påvirkes av variable som beskriver etnisitet

Helsedepartementet har fått utført tilleggsanalysene utvalget foreslo, men disse gir ikke grunnlag for endringer i forhold til utvalgets forslag.

Høringsinstansene støtter bruken av kriteriene. Helse Nord RHF mener det må tas hensyn til historiske tall vedrørende helseutgifter (Nord-Norge-tillegg som kompensasjon for geografiske forhold), og at særlig Finnmark er avhengig av det. Helse Nord RHF peker også på særlige utfordringer i Nord-Norge knyttet til rekruttering av personell, stor utstrømming av personell som er utdannet i regionen og lange reiseavstander.

10.2.2 Utvalgets og høringsinstansenes syn på kapitalutgifter

Utvalget drøfter også hvordan midler til dekning av avskrivninger av realkapital bør tilføres og fordeles mellom RHF. Et flertall av utvalgsmedlemmene foreslår at midlene inngår i basisbevilgningen. Et mindretall foreslår at halvparten av midlene knyttes til den aktivitetsbaserte delen av overføringene og halvparten inngår i basisbevilgningen. Høringsinstansene er også delt i synet på dette.

10.3 Departementets vurdering og tilråding om kapital og inntektsfordeling

10.3.1 Inntektsfordeling mellom regionale helseforetak

Dagens inntektsfordeling er historisk betinget. Ulikheter kan i stor grad forklares med forskjeller i inntektsnivå mellom fylkeskommunene, som bl.a. skyldes skjønnsmidler, egne tilskudd til de tre nordligste fylkeskommunene, fylkeskommunenes ulike prioriteringer av spesialisthelsetjenesten og statens prioriteringer av de tidligere statssykehusene. Det er grunn til å anta at det også slår ut i ulikheter i omfang og kvalitet av spesialisthelsetjenester. Hagenutvalgets forslag til kostnadsnøkler danner et godt utgangspunkt for fordeling av basisbevilgning mellom RHF. Men å kun legge nøklene til grunn for fordelingen av midler vil gi større omfordelingsvirkninger enn departementet vil tilrå. En foreslår derfor løsninger som gjør at ressursfordelingen endres i retningen som kostnadsnøklene indikerer, samtidig som en også legger noe vekt på dagens fordeling.

I dette kapitlet drøftes først hvordan inntekter til dekning av avskrivninger på realkapital skal tilføres RHF, deretter drøftes fordelingen av basisbevilgningen.

I det følgende er virkningen av å bruke kostnadsnøklene i forhold til fordelingen i budsjettet for 2003 illustrert.

Alle beregningene av fordelingsvirkninger er gjort for de samlede overføringene fra basistilskudd og de aktivitetsavhengige overføringene som er listet opp i første del av tabell 10.5. Det forutsettes at ISF-satsen og poliklinikktakstene i gjennomsnitt ikke skal være høyere enn marginalkostnaden. Foretakene må derfor benytte basisbevilgningen for å delfinansiere behandlingen. Muligheten for å generere aktivitetsavhengige inntekter er derfor avhengig av størrelsen på basisbevilgningen. I beregningene er det derfor forutsatt at de aktivitetsavhengige inntektene fra ISF og poliklinikktilskudd vil endre seg tilsvarende endringer i basisbevilgningen. Alle beregningene er gjort i 2003-prisnivå.

10.3.2 Tilførsel av midler til dekning av avskrivninger på bygg og anlegg (realkapital)

Departementet støtter Hagenutvalgets flertall som går inn for at midler til dekning av avskrivninger på realkapital bør tilføres gjennom basisbevilgningen. Departementet har lagt vekt på at ansvaret for beslutninger knyttet til investeringer i all hovedsak er lagt til RHF. Tilførsel av midler for å dekke avskrivninger gjennom basisbevilgningen vil understøtte dette. Mindretallets forslag medfører i tillegg at enhetsprisen i ISF-ordningen vil måtte økes, noe departementet ikke vil tilrå. Det vises til meldingens kapittel 2.3.2, der departementet foreslår å øke basisbevilgningen tilsvarende en reduksjon i ISF-satsen fra 60 til 40 prosent.

Formålet med dette kapitlet er å legge premissene for hvordan inntekter skal fordeles mellom RHF. I St.prp. nr. 1 (2003-2004) foreslår Regjeringen å fastsette nivået på inntekter som skal dekke avskrivninger til 2,9 mrd. kroner (2004-prisnivå). Det er fordelingen av denne inntekten og hvordan den vil utvikle seg framover i tid som vil være avgjørende for verdsettingen av helseforetakenes realkapital.

Verdsettingen av foretakenes kapital er et sentralt element i reformen. Det er viktig å gi så klare forutsetninger som mulig for verdsettingsprosessen som skal skje i foretakene. Kostnadsnøklene som er foreslått for fordeling av inntekter til RHF, vil ha konsekvenser for fordelingen av realkapital. Departementet har konkludert med at dersom bevilgningen som dekker kostnader knyttet til avskrivninger skal følge samme fordeling som den øvrige basisbevilgningen, vil dette gi uønskede utslag i forhold til nivået på realkapital i de enkelte RHF. Det foreslås derfor at denne delen av bevilgningen håndteres særskilt, slik at man både legger vekt på den faktiske fordelingen av realkapital og kostnadsnøklene.

Tabell 10.6 viser inntekter for å dekke avskrivninger fordelt slik som realkapitalen faktisk er fordelt mellom RHF i dag og fordelingen av denne inntekten dersom en legger kostnadsnøklene til grunn.

De største gjestepasientstrømmene går fra Helse Øst til Helse Sør RHF. Rikshospitalet HF er bl.a. dimensjonert for å dekke deler av behovet for helsetjenester for befolkningen bosatt i helseregion Øst-Norge. En kunne tatt hensyn til det ved å inkludere kapitalkostnader i gjestepasientprisene. Gjestepasientprisene tar imidlertid utgangspunkt i DRG som ikke inneholder kapitalkostnader. Departementet foreslår derfor at en tar hensyn til fordelingen av gjestepasienter når en fordeler inntekter for å dekke avskrivninger. I beregningene i dette kapilet er dette derfor korrigert ved at en del av inntektene for å dekke avskrivningene er fordelt mellom RHF på samme måte som gjestepasientene.

Det framgår av tabell 10.6 at bruk av kostnadsnøklene vil innebære til dels store omfordelinger av kapital mellom RHF i forhold til dagens fordeling. Departementet har vurdert at omfordelingene er for store sett i forhold til å sikre et forsvarlig aktivitetsnivå i alle de fem RHF. Det foreslås derfor at inntektene til å dekke avskrivninger blir fordelt med 50 prosent vekt på nåværende fordeling av realkapitalen og 50 prosent vekt på kostnadsnøkler. Tabell 10.7 viser inntekten for å dekke avskrivninger fordelt etter disse prinsippene og hvilken omfordeling det gir ift. dagens fordeling av realkapital.

Dette forslaget innebærer økte overføringer til Helse Øst og Midt-Norge RHF og mindre overføringer til Helse Sør, Helse Vest og Helse Nord RHF. Omfordelingen er størst mellom Helse Øst og Helse Sør RHF, selv om en har tatt hensyn til gjestepasientstrømmene i beregningene. Sett på bakgrunn av de samlede omfordelingsvirkningene når en ser hele basisbevilgningen under ett, jf. kap. 10.3.3, vil departementet tilrå at denne fordelingen legges til grunn.

10.3.3 Fordeling av øvrig basisbevilgning

I likhet med fordeling av inntekter for å dekke avskrivninger, innebærer bruk av kostnadsnøkler på den øvrige basisbevilgningen også betydelig omfordeling sammenliknet med dagens inntektsfordeling. Det er illustrert i tabell 10.8. Helse Øst, Helse Sør og Helse Nord RHF vil få mindre overføringer, mens Helse Vest og Helse Midt-Norge RHF vil få økte overføringer i forhold til dagens inntektsnivå. Inntektstapet er særlig stort for Helse Nord RHF, som ville fått redusert sine inntekter med anslagsvis 532 mill. kroner eller drøyt 9 prosent av samlede inntekter.

Det er verken ønskelig eller forsvarlig med så stor inntektsreduksjon for Helse Nord RHF som tabellen viser. Også for de øvrige RHF er omfordelingen større enn departementet vil tilrå. Selv om dagens inntektsfordeling i stor grad er et resultat av inntektsforskjeller og ulik prioritering mellom fylkeskommunene, er den også et uttrykk for nasjonale politiske prioriteringer. Dette gjelder blant annet overføringene til Rikshospitalet, som det ledende sykehus i landet innen forskning, utvikling og behandling av særlig krevende lidelser. Regionsykehustilskuddet, som nå foreslås innlemmet i basisbevilgningen, jf. kapittel 6, ble i stor grad fordelt for å ivareta visse funksjoner uavhengig av regionenes størrelse eller alderssammensetning i befolkningen.

For å dempe utslagene for RHF sammenliknet med det som framgår av tabell 10.8, foreslås det at basisbevilgningen fordeles med 50 prosent vekt på dagens fordeling og med 50 prosent vekt på kostnadsnøklene slik som for inntekter til å dekke avskrivninger. Det vil redusere utslagene for alle regionene, jf. tabell 10.9.

Men også disse omfordelingsvirkningene er større enn departementet vil tilrå, spesielt mht. Helse Nord RHF. Departementet legger vekt på at omfordelingen ikke må være så stor at det vil kunne få uakseptable virkninger for helsetilbudet. Det foreslås derfor et eget tillegg til Helse Nord RHF. Tillegget finansieres med et prosentvis like stort trekk fra regioner som skal få økte overføringer etter den foreslåtte inntektsfordelingen i tabell 10.10 (inkludert fordeling av inntekter til å dekke avskrivninger), dog slik at ingen av disse regionene skal få en lavere inntekt enn dagens nivå på overføringene. Basert på tallstørrelsene som er lagt til grunn for regneeksemplene, vil «Helse Nord-tillegget» utgjøre i størrelsesorden 130 mill. kroner av basisbevilgningen til Helse Nord RHF. Det er da lagt til grunn en ISF-sats på 40 prosent. Den totale omfordelingseffekten av tillegget er beregnet til vel 200 mill. kroner fordi det er forutsatt at de aktivitetsavhengige inntektene vil endre seg tilsvarende endringer i basisbevilgningen.

Tabell 10.10 illustrerer omfordelingsvirkninger mellom RHF.

10.3.4 Forslag til overgangsordning

Hagenutvalget gir ingen tilråding om hvor raskt det er ønskelig å innføre ny inntektsfordeling. Etter Helsedepartementets vurdering, vil det undergrave systemets legitimitet hvis overgangsperioden blir for lang. Fem år tilsvarer det som nå brukes i inntektssystemet for kommunesektoren. Departementet foreslår at dette legges til grunn også for RHF.

RHF står overfor store utfordringer for å komme i økonomisk balanse i 2004, slik Stortinget har vedtatt. Ytterligere belastning i form av reduserte overføringer i 2004 for Helse Nord og Helse Sør RHF, som følge av nye kostnadsnøkler, vil kunne gi uønskede konsekvenser for tjenestetilbudet. Det foreslås derfor at kostnadsnøklene først skal gjelde fra budsjettåret 2005. Når overgangsperioden er utløpt, vil vektleggingen mellom nåværende inntektsfordeling og kostnadsnøkler bli vurdert på nytt.

Virkningene av departementets samlede forslag, inklusive overgangsordning, men eksklusive inntekter til å dekke avskrivninger, er vist i tabell 10.11.

Når det gjelder fordeling av inntekter for å dekke avskrivninger, er det de framtidige inntektene som vil være avgjørende for hvilke verdier som kan forsvares i helseforetakenes balanser. En overgangsordning for disse inntektene vil derfor bare gi marginale endringer på åpningsverdiene av helseforetakenes eiendeler. Departementet foreslår derfor at den foreslåtte fordelingen i tabell 10.7 tilføres RHF gjennom basisbevilgningen fra 2004.

10.4 Inntektsfordeling og kapital, oppsummering av tiltak

1. Fra 2005 fordeles basisbevilgningen med 50 prosent vekt på fordeling i 2003 og 50 prosent vekt på kostnadsnøkler.

2. Det gis et særskilt tillegg i basisbevilgningen til Helse Nord RHF finansiert innenfor totalrammen til helseforetakene.

3. Omleggingen gjennomføres gradvis i løpet av fem år.

4. Inntekter til dekning av avskrivninger bevilges gjennom basisbevilgningen fra 2004. Midlene fordeles med 50 prosent vekt på den faktiske fordelingen av kapital mellom RHF og 50 prosent vekt på kostnadsnøklene.