6 Innretning av de økonomiske virkemidlene. Resultatoppfølging

6.1 Innledning

Med utgangspunkt i nasjonale mål for tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser kan det stilles opp følgende krav til et godt fungerende finansieringssystem:

• det skal legge til rette for et godt og likeverdig tilbud til mennesker med psykiske lidelser over hele landet

• det skal stimulere til effektiv ressursutnyttelse

• det skal sikre god kostnadskontroll.

Det er vanlig å stille to samfunnsøkonomiske krav til effektiv ressursbruk i kommunesektoren; kostnadseffektivitet og prioriteringseffektivitet. Kostnadseffektivitet innebærer at en tjeneste produseres med lavest mulig ressursinnsats. Prioriteringseffektivitet legger vekt på at det er de riktige tjenestene med ønsket kvalitet og omfang som tilbys brukerne.

6.2 Dagens tilskuddsordninger

Tjenestetilbudet til mennesker med psykiske lidelser i kommunene og fylkeskommune er i hovedsak finansiert av frie inntekter fra skatter og rammetilskudd gjennom inntektssystemet.

Totale brutto driftsutgifter for psykisk helsevern i fylkeskommunene var i 1996 6,1 mrd. kroner. Det finnes ikke kommunale regnskapstall som viser hvor stor andel av kommunale budsjetter som brukes til tjenester til mennesker med psykiske lidelser. Dette skyldes at disse tjenestene er en integrert del av det kommunale tjenestetilbudet der det ikke skilles mellom ulike brukergrupper.

Tabell 6.1 viser hvordan fylkeskommunenes utgifter til tjenester til psykisk helsevern er finansiert.

De viktigste øremerkede tilskuddene til tjenester til mennesker med psykiske lidelser fremgår av tabell 6.2.

6.3 Valg mellom ulike øremerkede tilskudd

I psykiatrimeldingen ble det foreslått at øremerkede tilskudd skulle ha en sentral rolle i den videre utbygging av tilbudet til menesker med psykiske lidelser. I Innst. S. nr. 258 (1996-97) uttrykte et flertall i Sosialkomiteen støtte til dette prinsippet.

Øremerkede tilskudd er enten utformet som et prisvridende tilskudd, også kalt refusjonstilskudd, der overføringsbeløpet er knyttet direkte opp mot kommunenes ressursinnsats, eller som et ikke-prisvridende tilskudd hvor tilskuddsmidlene fordeles etter objektive kriterier uavhengig av faktisk ressursinnsats i kommunesektoren.

Et refusjonstilskudd vil være mer målrettet og innebærer mindre fare for «lekkasjer» til andre formål enn et tilskudd fordelt etter objektive kriterier. Refusjonstilskudd har imidlertid den ulempen at de kan favorisere kommuner og fylkeskommuner med god økonomi siden disse vil ha best forutsetninger for å betale den medfinansiering som kreves. Skal et refusjonstilskudd stimulere til en ønsket aktivitetsutbygging og samtidig oppfylle kravene til kostnadseffektivitet og prioriteringseffektivitet, forutsetter det et vel definert produksjonsmål, f. eks. lik DRG-systemet for somatisk sykehusbehandling.

Som omtalt i psykiatrimeldingen er det verken i Norge eller internasjonalt utviklet noe DRG-system som grupperer psykiatriske pasienter på en meningsfull måte etter behandlingskostnader. Sett på denne bakgrunn vil departementet tilrå at kommunesektoren i hovedsak får dekket økte driftsutgifter som følger av opptrappingsplanen gjennom øremerkede tilskudd fordelt etter objektive kriterier.

For å sikre en målrettet styring av investeringsmidlene i kommuner og fylkeskommuner vil det bli tatt i bruk statlige refusjonsordninger.

Ved vurdering av størrelsen på den statlige refusjonsandelen, er det bl.a. lagt vekt på at en høy refusjonsandel vil kunne lede til for høye investeringer i forhold til reelle behov samtidig som motivet for å velge rimelige løsninger vil kunne svekkes. En høy refusjonsandel vil dessuten innebære en betydelig forskjellsbehandling av kommuner og fylkeskommuner som allerede har foretatt nødvendige investeringer, sett i forhold til de som har utsatt å investere. Førstnevnte gruppe har finansiert investeringer fullt ut av egne frie inntekter, mens sistnevnte gruppe vil få dekket en vesentlig andel av investeringsutgiftene gjennom statlige øremerkede tilskudd. På den annen side vil en høy refusjonsandel medføre at kommuner og fylkeskommuner med dårlig økonomi også vil bli satt i stand til å foreta nødvendige investeringer for å bedre tilbudet til mennesker med psykiske lidelser.

6.3.1 Kommunene

6.3.1.1 Driftsutgifter

Opptrappingsplanen innebærer at tilbudet i kommunene til mennesker med psykiske lidelser skal styrkes svarende til en økning i driftsutgiftene med 2,1 mrd. kroner i løpet av planperioden. Kommunene vil bli satt i stand til å dekke deres andel av disse merutgiftene gjennom dels en styrking av det eksisterende øremerkede tilskuddet på Sosial- og helsedepartementets budsjett, dels økte inntekter fra brukerbetaling etter gjeldende regelverk. Tilskuddsmidlene vil hovedsakelig bli fordelt i tråd med inntektssystemets kostnadsnøkkel for helse- og sosialtjenesten i kommunene. Departementet vil komme tilbake med forslag til fordeling i Statsbudsjettet for 1999.

Tilråding:

Kommunene tildeles driftsmidler til gjennomføring av opptrappingsplanen gjennom en økning av det eksisterende øremerkede tilskuddet. Tilskuddet foreslås fordelt i hovedsak etter inntektssystemets kostnadsnøkkel for den kommunale helse- og sosialtjenesten. Det kreves en politisk vedtatt psykiatriplan for at tilskudd skal utbetales.

6.3.1.2 Investeringsutgifter

Opptrappingsplanen innebærer at det skal bygges 3400 nye omsorgsboliger i løpet av planperioden for mennesker med psykiske lidelser som tilfredsstiller forskriftenes krav til pleie og omsorgsbehov. Samlet investeringsbehov anslås til vel 2,5 mrd. kroner. Det er som en del av eldresatsingen etablert en egen støtteordning for kommunale omsorgsboliger med en kombinasjon av kontanttilskudd og tilskudd til dekning av renter og avdrag på investeringslån over Kommunal- og regionaldepartementets budsjett. Ordningene innebærer samlet sett at staten dekker kommunenes investeringskostnader opp til 740 000 kroner pr. omsorgsbolig.

Tilråding:

Tilskuddsordningene for omsorgsboliger dimensjoneres i tråd med investeringsbeløpet som følger av opptrappingsplanen. Det kreves politisk vedtatt psykiatriplan for at et tilskudd skal utbetales.

6.3.2 Fylkeskommunene

6.3.2.1 Driftsutgifter

Opptrappingsplanen innebærer en styrking av fylkespsykiatrien svarende til om lag 2,1 mrd. kroner i økte driftsutgifter i løpet av planperioden. Fylkeskommunene vil bli satt i stand til å dekke disse merutgiftene gjennom en styrking av det eksisterende øremerkede tilskuddet på departementets budsjett, økte polikliniske-/spesialistrefusjoner samt økte inntekter fra brukerbetaling ved poliklinisk behandling. Tilskuddsmidlene (utenom eksisterende refusjonsordninger for poliklinikker og privatpraktiserende spesialister) vil hovedsakelig bli fordelt i tråd med inntektssystemets kostnadsnøkkel for den fylkeskommunale helsetjenesten. Departementet vil komme tilbake med forslag til fordeling i Statsbudsjettet for 1999.

Tilråding:

Fylkeskommunene tildeles statlige driftsmidler til gjennomføring av opptrappingsplanen ved en økning av eksisterende refusjonsordninger for poliklinikker og privat avtalepraksis, og av eksisterende øremerket tilskudd til fylkeskommunene fordelt etter objektive kriterier. Det forutsettes politisk vedtatte planer før midlene kommer til utbetaling. Muligheten for tillemping i kravet må vurderes det første året av hensyn til at fylkeskommunene ikke har kommet like langt i planarbeidet.

6.3.2.2 Investeringsutgifter

Opptrappingsplanen innebærer at det skal investeres om lag 3,7 mrd. kroner i fylkespsykiatrien i løpet av planperioden. For å sikre en rask og målrettet utbygging i tråd med forslagene i denne opptrappingsplanen, legges det opp til at staten skal dekke 60 pst. av godkjente investeringskostnader. En slik statlig refusjonsandel oppnås delvis gjennom at det i denne proposisjonen foreslås å utvide dagens kapitalrefusjonsordning for somatiske sykehus til også å omfatte psykiatriske sykehus, slik et flertall i Sosialkomiteen ønsket (jf Innst. S. nr. 258 (1996-97). Resten av investeringskostnadene (40 pst.) vil fylkeskommunene få dekket gjennom en styrking av frie inntekter fra skatter og rammetilskudd.

Forslaget om å utvide kapitalrefusjonsordningen omfatter psykiatriske sykehusavdelinger. Distriktspsykiatriske sentra (DPS) utenfor sykehus og institusjoner i barne- og ungdomspsykiatrien som lokaliseres utenfor sykehus foreslås ikke omfattet av ordningen da dette i så fall ville innebære betydelig administrativt merarbeid pga. mange mindre prosjekter. Det er imidlertid en forutsetning at de statlige investeringstilskuddene samlet sett skal virke nøytralt på sammensetningen av investeringene, dvs. at tilskuddsordningene i seg selv ikke skal påvirke valget mellom sykehusavdelinger, distriktspsykiatriske sentra og barne- og ungdomspsykiatriske institusjoner. Dette hensynet ivaretas ved at den samlede statlige refusjonsandelen foreslås satt lik (60 pst.) for alle godkjente investeringsprosjekter. Dette innebærer at for investeringsprosjekt som ikke foreslås omfattet av kapitalrefusjonsordningen, vil hele statens refusjonsandel bli utbetalt ved ferdigstillelse.

En nærmere konkretisering av investeringstilskuddene vil bli gitt i Statsbudsjettet for 1999.

Tilråding:

Fylkeskommunene får dekket utgiftene til investeringer som følger av opptrappingsplanen gjennom 60 pst. statlig refusjon og 40 pst. gjennom styrking av frie inntekter. Kapitalrefusjonsordningen utvides til å omfatte psykiatriske sykehus/sykehusavdelinger med virkning fra 1. januar 1999. Planer og prosjektsøknader skal behandles og godkjennes av Sosial- og helsedepartementet. Det er under etablering et særskilt sekretariat for å dekke denne funksjonen.

6.3.3 Gjennomføring av opptrappingsplanen og resultatoppfølging

Gjennom opptrapping av øremerkede tilskudd i 1998, statsbudsjettet for 1999 og kommende budsjettframlegg, vil kommunesektoren bli satt økonomisk i stand til å gjennomføre opptrappingsplanen. Det vil imidlertid måtte påregnes en viss tid fra statlige tilskudd utbetales til investeringer er gjennomført og nye stillinger besatt. Det er derfor viktig at hver enkelt kommune og fylkeskommune kommer raskt i gang med det forberedende arbeidet og treffer de nødvendige beslutninger.

Departementet vil fortløpende følge opp opptrappingsplanen gjennom de mål og resultatkrav som vil bli stilt for tilskuddsordningene, samt overvåke gjennomføringen av kommunale og fylkeskommunale planer. Det vil bli etablert et eget evalueringsprogram for å følge effektene av opptrappingsplanen etterhvert som denne gjennomføres, og eventuelt justere bruken av virkemidlene. Samarbeidet med Kommunenes Sentralforbund når det gjelder oppfølgingen av kommunesektorens arbeid med å realisere intensjonene i psykiatrimeldingen og opptrappingsplanen vil bli videreført. Fylkeslegene skal bistå kommunene i planprosessen, og det er avsatt midler på 1998-budsjettet til opprettelse av veilederstillinger hos fylkeslegene for dette arbeidet. Det er under etablering et eget sekretariat i departementet som skal bistå fylkeskommunene i utformingen av planene for omstrukturering og styrking av tjenestetilbudet. Oppfølgingen må ses i nær sammenheng med oppfølgingen av handlingsplanen for eldreomsorgen og andre relevante satsninger overfor kommunesektoren.

Planene har tre siktemål:

1. Være redskap for den enkelte kommune/fylkeskommune

2. Være en forutsetning for tildeling av statlige midler

3. Være grunnlag for resultatoppfølgingen av den enkelte kommune/fylkeskommune fra fylkeslege/departement

Kommunene

Resultatoppfølging for øremerkede tilskudd til kommunene har hittil foregått gjennom årlig rapportering fra kommunene til landets fylkesleger. Innholdet i rapporteringen er basert på de retningslinjer/føringer som har vært gitt kommunene i årlige rundskriv (bl.a. antall opprettede stillinger, dagtilbud, støttekontakter). Departementet har i 1997 engasjert Statskonsult til å foreta en evaluering av tilskuddsordningen. I årene som kommer vil også planene i den enkelte kommune bli lagt til grunn for resultatoppfølgingen.

Fylkeskommunene

Resultatoppfølgingen for øremerkede tilskudd til fylkeskommunene har hittil foregått gjennom årlig rapportering for bruken av disse midlene til departementet. Fylkeslegene har også vært koblet inn i arbeidet med gjennomgang av disse rapportene. Innholdet i rapporteringen er knyttet opp mot de retningslinjer/føringer som har vært gitt fylkeskommunene i årlige rundskriv (bl.a. tiltak for unge schizofrene, økt behandling i barne- og ungdomspsykiatrien). Rapporteringen fra fylkeskommunene har vært supplert med informasjon om den samlede innsats innen psykisk helsevern fra annen aktuell statistikk (fra Samdata psykiatri (SINTEF-NIS) og Statistisk sentralbyrå (SSB)).

For den delen av investeringstilskuddene til utbygging og omstrukturering som fordeles etter søknad, vil det også bli stilt krav om særskilte prosjektregnskap. Regnskapstallene vil blant annet bli brukt for å foreta en nøyaktig avregning av tilskuddsbeløpet. Rapportering av driftsmidler vil være basert på bruk av den løpende statistikken om årsverk, døgnopphold, polikliniske konsultasjoner mv. Utviklingen av rapporteringsoppleggene vil bli drevet i nært samarbeid med Kommunal- og regionaldepartementet og kommunesektoren, og sett i nær sammenheng med andre relevante rapporteringsopplegg, særlig KOSTRA (KOmmune-STat-RApporteringen under Kommunal- og regionaldepartementet).

Det vil være svært viktig å sikre også den kvantitative effekten av psykiatrisatsningen. Departementet vil nøye følge ressursbruken og produktivitetsutviklingen framover. Dette gjelder alle ledd i tjenestene.