Brev til Stortinget om forslag til endring av bioteknologiloven

Brev til Stortingets sosialkomite vedrørende Dokument 8 forslag om å endre bioteknologiloven i forbindelse med den såkalte Mehmet-saken.

Brev til Stortinget om endring av bioteknologiloven

Stortinget
Sosialkomiteen
Karl Johans gt. 22
0026 Oslo

Vår ref: 200401387 HRA/INR

Dato: 16.03.04

Dokument nr. 8:41 (2003-2004) – lov om endring i lov 5. desember 2003 nr. 100 om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven)

Jeg viser til brev 11. mars 2004 vedrørende ovennevnte Dok. nr. 8:41 (2003-2004) fra stortingsrepresentantene John I. Alvheim og Harald T. Nesvik.

Bakgrunn for loven

Som det fremgår av forslaget, er det i dag slik at bioteknologiloven § 2-14 kun tillater undersøkelser av befruktede egg i spesielle tilfeller ved alvorlig, kjønnsbundet sykdom uten behandlingsmuligheter. Adgangen til å benytte preimplantasjonsdiagnostikk i forbindelse med kjønnsbundet sykdom i spesielle tilfeller ble som kjent foreslått av Sosialkomiteens flertall under behandlingen av Ot.prp. nr. 64 (2002-2003).

I følge bioteknologiloven av 1994 var preimplantasjonsdiagnostikk tillatt på nærmere bestemte vilkår. Loven ble imidlertid tolket slik at det i praksis ikke var anledning til å ta i bruk denne formen for diagnostikk på grunn av forbudet mot forskning på befruktede egg. Preimplantasjonsdiagnostikk ble ansett å være utprøvende behandling som forutsatte forskning på befruktede egg.

Under evalueringen av bioteknologiloven av 1994, ble det i St.meld. nr. 14 (2001-2002) fremhevet at departementet er svært kritisk til preimplantasjonsdiagnostikk, blant annet på grunn av den etisk problematiske sorteringen av befruktede egg. Det ble likevel vurdert som hensiktsmessig å beholde den opprinnelige reguleringen på dette området, slik at man hadde et regelverk å falle tilbake på dersom metoden i framtiden skulle bli mer aktualisert.

I Innst. S. nr. 238 (2001-2002) ba imidlertid Sosialkomiteens flertall Regjeringen vurdere om kapittelet om preimplantasjonsdiagnostikk kunne fjernes og erstattes med et forbud mot diagnostikk, og ba om at en skulle komme tilbake til dette i den varslede lovproposisjonen. Flertallet i komiteen understreker at det ikke er ønskelig å legge til rette for en sortering ut fra spesielle egenskaper, og viser til at det ikke er noen foreldrerett å bestemme hvilke egenskaper deres barn skal ha. På denne bakgrunn foreslo Regjeringen et eksplisitt forbud mot å foreta en genetisk undersøkelse av befruktede egg (preimplantasjonsdiagnostikk) i Ot.prp. nr. 64 (2002-2003).

Begrunnelsen for det foreslåtte forbudet er som nevnt de etisk problematiske sidene ved sortering av egg ut fra genetiske egenskaper. Dersom preimplantasjonsdiagnostikk skal tillates, reises også vanskelige spørsmål om hvilke sykdommer som skal anses så alvorlige at det skal åpnes for undersøkelser av det befruktede egget. Begrepet alvorlig sykdom kan være vanskelig å avgrense. Når loven åpner for preimplantasjons-diagnostikk i tilfeller med alvorlig, kjønnsbundet sykdom uten behandlingsmuligheter, forklares dette med at kravet til kjønnsbundet sykdom gjør det mulig å trekke en skarpere grense for de tilfeller preimplantasjonsdiagnostikk kan tillates.

Med begrepet preimplantasjonsdiagnostikk tenker man i første rekke på genetiske undersøkelser av et befruktet egg før implantering for å finne ut om egget har en genetisk, arvelig sykdom. Men undersøkelser av befruktede egg kan også utføres med sikte på å finne en vevstype som gjør at det kommende barnet er egnet som donor i forhold til en behandlingstrengende slektning. Det har blitt hevdet i media at problemstillingen knyttet til å undersøke et befruktet egg for vevstypelikhet med sikte på å skape en donor for en syk bror eller søster, ikke har vært vurdert i lovarbeidet. Dette er imidlertid ikke riktig.

I Ot.prp. nr. 64 (2002-2003), avsnitt 2.11 (s. 52) vises det til en uttalelse fra Bioteknologinemnda fra 2001. Bioteknologinemnda påpekte her at man ved hjelp av preimplantasjonsdiagnostikk ikke bare vil kunne undersøke et befruktet egg for å forsikre seg om at barnet ikke får en arvelig sykdom, ”men at metoden også kan bli benyttet til å undersøke om barnet f.eks. kan være aktuell blodgiver for en syk søster eller bror.” Bioteknologinemnda anførte i 2001 at den tar avstand fra denne bruken av preimplantasjonsdiagnostikk som i stor grad vil innebære at man bruker fosteret og det fremtidige barnet som et middel.

Om denne problemstillingen skriver departementet videre i odelstingsproposisjonen: ”Departementet er svært kritisk til enhver metode som kan innebære at et menneske brukes som et middel for andre. Selv om vilkårene slik de er i dagens lov i Norge i utgangspunktet vil være til hinder for dette, vil det kunne være en fare for en utglidning og et press om at preimplantasjonsdiagnostikk også skal kunne brukes til andre formål.” Problemstillingen er ikke drøftet videre i komitéinnstillingen, verken av flertallet eller mindretallet i Sosialkomiteen. Det er derfor grunn til å tro at Stortinget sluttet seg til Regjeringens vurdering av at det ikke er ønskelig å skape liv som skal brukes som middel for et annet menneske.

Thalassemi og behandlingsmetoder

Forslagsstillernes endringsforlag til bioteknologiloven har sin bakgrunn i en konkret sak knyttet til behandling av sykdommen Thalassemia major. Som Sosial- og helse­direktoratet har gjort rede for i sitt brev 15. mars. 2004 (vedlagt), er Thalassemia major en arvelig sykdom som forutsetter arv av sykdomsspesifikke gener fra både mor og far. Arveanleggene for de ulike variantene av Thalassemi er svært utbredt i deler av verden, som i middelhavslandene, Midtøsten, India, Sydøst-Asia og Afrika. For nærmere beskrivelser av sykdommen viser jeg til direktoratets brev med vedlegg.

Den tradisjonelle behandlingen av Thalassemi er blodoverføringer kombinert med medikamenter for å trekke jern ut av kroppen. Metoden er velprøvd og kan gi en levetid på 40 år eller lenger. Det er imidlertid et problem at den medikamentelle behandlingen ofte gir mye ubehag og plagsomme bivirkninger.

Den optimale behandlingen av Thalassemi er stamcelletransplantasjon, forutsatt full vevstypeforlikelighet mellom donor og pasient, slik at man unngår avstøtningreaksjoner. Forut for slik stamcelletransplantasjon, ødelegges pasientens benmarg ved hjelp av cellegift. Deretter tilføres stamceller fra en vevstypelik donor for å gjenopprette benmargs­funksjonen. Dette er i dag etablert behandling for de tilfeller hvor man har nære slektninger som er vevstypelike. Det er samlet mye erfaring med denne behandlingsformen, som altså forutsetter vevstypeidentiske slektninger. Transplantasjonssenteret i Pesaro i Italia er ledende i verden når det gjelder stamcelletransplantasjon ved Thalassemi. Transplantasjoner med benmarg fra slektninger er den rådende behandlingen ved senteret. 90 % av pasientene blir helbredet for Thalassemi, ytterligere 5-6 % lever videre med sykdommen.

Ved senteret i Pesaro foretas det også benmargstransplantasjon fra ikke-familiær donor. Det er foreløpig foretatt 60 transplantasjoner med vevstypeidentisk, men ikke-familiær, donor. Her er imidlertid ikke resultatene like gode som ved nært beslektet giver. 71 % overlevde uten sykdom, 10 % overlevde, men ble ikke friske fra sykdommen og 19 % døde. Blant disse 60 pasientene ble det for halvparten av dem foretatt utvidet vevstyping, med noe bedre resultater. Benmargstransplantasjon fra ubeslektet giver synes å gi lovende forskningsresultater, men må fortsatt anses som eksperimentell behandling.

Bruk av preimplantasjon i den hensikt å velge befruktede egg både ut fra genetiske egenskaper i forhold til sykdom og med sikte på vevsforlikelighet med en syk søster eller bror er ikke innført som etablert metode noe sted, så langt Sosial- og helsedirektoratet har kunnet bringe på det rene. Direktoratet har bare funnet dokumentert at dette er forsøkt i Belgia, ved The Free University Brussels. I to tilfeller er det der gjennomført assistert befruktning etter en slik dobbelttesting av det befruktede egget. Ett av disse tilfellene førte til graviditet. Dette er med andre ord en metode hvor det foreligger svært liten dokumentert erfaring, dvs. som er i en meget tidlig forskningsfase. Direktoratet påpeker at det kan være grunn til å anta at denne type teknikk er tatt i bruk også andre steder, men det fremkommer ikke resultater i vitenskapelige arbeider eller publikasjoner.

Direktoratet har også opplyst at det statistisk sett vil være vel 18 % sjanse for at et befruktet egg ikke har sykdommen, og samtidig er vevstypeidentisk med den syke broren. Deretter vil det igjen være ca. 20 % sjanse for at det befruktede egget vil feste seg etter implantering og medføre graviditet.

Når det gjelder preimplantasjonsdiagnostikk slik begrepet er anvendt i bioteknologiloven § 2-14, dreier det seg om genetisk undersøkelse av befruktede egg. Sosial- og helsedirektoratet har påpekt at det også er mulig å undersøke eggcellen før befruktning, for å se om egget har det/de aktuelle sykdomsgener. Undersøkelse av et ubefruktet egg er ikke forbudt i Norge i dag. Den delen av eggcellen som det kan være aktuelt å undersøke, er det såkalte pollegemet som egget uansett kvitter seg med. Metoden er ikke brukt i Norge, bl.a. fordi pollegemet opplyses å være vanskelig å undersøke. Ofte vil det være ønskelig å kontrollere eventuelle funn ved også å undersøke det pollegemet som dannes etter befruktning.

Jeg mener imidlertid det vil være interessant å undersøke denne tilnærmingen nærmere, også med tanke på vevstyping av ubefruktede egg. Immunologisk avdeling ved Rikshospitalet er ikke kjent med at dette er gjort, men antar at dette teoretisk kan la seg gjøre i det man baserer seg på DNA også ved vevstyping. Hvis dette er mulig, vil man kunne øke sannsynligheten for å få et vevsforlikelig barn fra 25 til 50 %. Direktoratet viser derimot til at fertilitetsmiljøet i de fleste europeiske land ikke synes å ha tatt i bruk denne metoden, men velger å foreta undersøkelser av biopsi fra befruktede egg der dette er tillatt.

Det er også viktig å være klar over den medisinske og psykiske belastningen kvinnen blir utsatt for i forbindelse med preimplantasjonsdiagnostikk. Det vil ofte dreie seg om kraftig hormonstimulering for å modne tilstrekkelig mange egg for høsting, med sikte på å skape en frisk og vevsforlikelig donor.

Den konkrete saken

I den konkrete saken får gutten den tradisjonelle behandlingen. Familien har gitt uttrykk for at de ønsker undersøkelse av befruktede egg for å kunne bære fram en frisk, vevsforlikelig bror eller søster som kan egne seg som donor. Som jeg har redegjort for overfor, er denne behandlingsmetoden utenfor lovens rammer, og det finnes ingen hjemmel for å dispensere. Den ønskede behandlingen er heller ikke etablert behandling, jf. Sosial- og helsedirektoratets brev. I den angjeldende saken har familien opplyst at de har søkt om behandling i Sverige, men fått avslag der. Heller ikke etter konkret forespørsel til England og Danmark har de fått tilbud om den ønskede behandlingen. Nå har de henvendt seg til Brussel ved The Free University Brussels.

Jeg vil understreke nødvendigheten av å tilby pasienten best mulig behandling, innenfor de rammene som dagens lov åpner for. Det norske behandlingsmiljøet samarbeider tett med internasjonale miljøer, men vil likevel, på grunn av lavt pasientvolum (det er i underkant av 30 pasienter i Norge med Thalassemia major), ha begrenset erfaring. Direktoratet gir uttrykk for at det ikke er grunn til å trekke i tvil at pasienten har fått det beste behandlingstilbudet som er mulig i Norge, og at behandlingsopplegget klart er medisinsk forsvarlig. Direktoratet mener likevel det kan være grunnlag for å foreslå at pasienten og hans familie tilbys en vurdering ved et senter som har mer erfaring med behandling av Thalassemi, f.eks. i Italia eller i et av de andre middelhavslandene. Dette vil jeg ta initiativ til at blir fulgt opp gjennom de ordninger vi har i Rikstrygdeverket vedrørende behandling og utredning i utlandet i dag.

Den offentlige debatt har vært basert på en fremstilling av at utenlandske tilbud står i kø for å kunne foreta vevstyping av et embryo (i forbindelse med in vitro fertilisering) og at dette er enkelt å få til i andre land. Som jeg har redegjort for ovenfor, har Sosial- og helsedirektoratet bare funnet dokumentasjon på at dette er gjort ved to tilfeller, begge i Belgia. Metoden er da også eksperimentell og i en forholdsvis tidlig forskningsfase.

Den medisinske situasjonen for den aktuelle pasienten er stabil. Vurderingen fra Sosial- og helsedirektoratet opplyser at pasienter med Thalassemia major kan leve i flere 10-år med den behandlingen som gis i Norge. Sannsynligheten for et godt resultat av en benmargstransplantasjon avtar riktignok med pasientens økende alder. Dette har sammenheng med at sykdommen har en del organmanifestasjoner som kommer til etter hvert og bidrar til lavere suksessrate. Direktoratet viser imidlertid til at dette ”grovt sett” begynner ved pubertetsalderen. I det konkrete tilfellet antas det derfor ikke å være et akutt tidspress.

Konklusjon

På denne bakgrunn mener jeg at det foreliggende Dok. 8-forslaget er forhastet og ikke bør tas til følge. Det foreligger for lite grunnlag til å foreta en lovendring på dette punktet nå. Jeg mener at en forhastet lovendring av den nylig vedtatte bioteknologiloven ikke er veien å gå i en så vanskelig og prinsipielt viktig sak. Jeg er overrasket over at man på grunn av en enkeltsak foreslår endringer som innebærer at man går fra å ha et delvis forbud mot preimplantasjonsdiagnostikk til å tillate preimplantasjonsdiagnostikk med dobbelt formål; genetisk undersøkelse av befruktede egg både for å utelukke sykdomsgen og for å finne vevsforlikelighet med en annen syk person. Særlig finner jeg dette betenkelig ettersom dette ikke er en ny problemstilling, men ble omtalt og drøftet i forbindelse med lovarbeidet.

Jeg viser til vedlagte brev fra Sosial- og helsedirektoratet hvor de uttaler at vevstyping for å avdekke vevstypeforlikelighet bør undergis en bred vurdering. Det er viktig å se den konkrete saken i et større perspektiv. Som nevnt vil jeg også ta initiativ til at den konkrete saken blir fulgt opp gjennom de ordninger vi har i Rikstrygdeverket vedrørende behandling og utredning i utlandet i dag.

Med vennlig hilsen

Dagfinn Høybråten

Vedlegg: Brev fra Sosial- og helsedirektoratet, 15.03.04.

VEDLEGG

Brev fra Sosial- og helsedirektoratet, 15.03.04.

Helsedepartementet

Vår ref: 04/1200

Dato: 15.03.04

Behandling av thalassemia major - Sosial - og helsedirektoratets vurdering.

Sosial- og helsedirektoratet har på oppdrag fra Helsedepartementet foretatt en gjennomgang av tilgjengelig kunnskap omkring behandling av thalassemia major, i Norge og i utlandet.

På grunn av en meget kort frist bygger vurderingen på en begrenset gjennomgang av kilder, og samtaler med norske og utenlandske fagfolk. To av disse, overlege Marit Hellebostad, Barneavdelingen, Ullevål universitetssykehus, og overlege Anders Glomstein, Barneavdelingen, Rikshospitalet , har utarbeidet skriftlige oppsummeringer som vedlegges. Dr Hellebostad er kanskje den lege i Norge som har mest klinisk erfaring med denne sykdommen. Dr Glomstein er ansvarlig for transplantasjonsprogrammer til barn med forskjellige blodsykdommer.

Som det fremgår av dr Hellebostads redegjørelse er thalassemia major en arvelig sykdom som forutsetter arv av sykdomsspesifikke gener fra både mor og far. Det finnes en lang rekke forskjellige genfeil som gir samme type sykdom. Disse genene medfører feil i strukturen av hemoglobin, noe som igjen fører til at de røde blodlegemer blir ødelagt. Dette medfører blodmangel (anemi). Benmargen fungerer som den skal og forsøker å kompensere celletapet med økt produksjon. Dette medfører at benmargen tar større plass slik at knoklene kan ødelegges. Det etableres også bloddannende vev utenom benmarg, særlig i milten. Denne blir derved meget stor, noe som i sin tur kan medføre at også milten bidrar til å nedbryte røde blodceller i større grad enn den bidrar til nydannelse. I slike tilfelle må ofte milten fjernes.

Et barn som har det sykdomsfremkallende gen fra både mor og far får den alvorlige form for thalassemi (major). De som bare får sykdomsgenet fra en av foreldrene får en mildere og ofte klinisk stum sykdom (minor) som imidlertid kan avdekkes ved enkle screeningsmetoder (unormalt små røde blodcelle, på Kypros er det påbud med slik screening før man får gifte seg.) Når både mor og far er bærer av genet, vil arvegangen være slik at ett av fire barn vil få begge gener (major-sykdom), halvparten vil få ett gen (minor) og ett av fire vil være uten dette gen. Da det er mange forskjellige gendefekter, vil det være varierende alvorlighetsgrad av sykdommen. Det er former som er uforenlig med ekstaruterint liv.

I Norge er det i underkant av 30 personer som har thalassemia major, 12 av disse behandles ved Ullevål sykehus.

Thalassemia major behandles med blodoverføringer for å holde blodmangelen i sjakk . En av de store problemer med stadige blodtransfusjoner er at kroppen overbelastes med jern. Normalt regulerer tarmen opptaket av jern fra maten, slik at det ikke kommer for mye jern inn i kroppen. Mennesket har ingen fysiologisk måte å skille ut jernoverskudd på. Pasienter som tilføres mye jern gjennom blodoverføringer kan behandles med et medikament som binder til seg jern og derved gjør at det skilles ut gjennom nyrene. Medikamentet må gis med sprøyte, mest vanlig som en langsom infusjon under huden, over mange timer.

Det er denne konservative behandling man har mest erfaring med, og i litteraturen angis det at disse pasientene når voksen alder, og at de kan leve 40 år eller lenger. Problemet er i første rekke knyttet til pasientenes evne og mulighet for å følge opp en behandling som kan være ganske plagsom. Slutter de med medikamentell behandling får dette ingen umiddelbar effekt, men over tid fører jernavleiring i de indre organer til organsvikt. Mest alvorlig er hjertelidelser.

Den optimale behandling av thalassemi regnes i dag for å være benmargstransplantasjon med marg fra en slektning som har identisk HLA vevstyper. I praksis vil det si søsken, men i familier med inngifte kan det også være foreldre eller andre nære slektninger. Det er samlet mye erfaring med denne behandlingsformen, kanskje særlig ved et senter i Pesaro i Italia som har gjennomført nærmere 1000 benmargstransplantasjoner på denne indikasjon. Resultatene er gode. Ca 90 % blir friske, det vil si den nye benmargen etablerer seg og danner normale blodceller. Disse lever et normalt liv, trenger ikke medisiner, og teoretisk skal de ha samme leveutsikt som andre friske. Observasjonstiden er til nå ikke så lang at man med sikkerhet kan si om dette vil være tilfelle. Hos noen lykkes ikke behandlingen, slik at de må få tilbake sin egen benmarg. 3-4 % av de behandlede overlever ikke den første tiden etter transplantasjonen. Dette understreker at benmargstransplantasjon ikke er en risikofri behandling, og den risiko som er må veies opp mot at disse pasientene kan leve i svært mange år hvis de ikke blir transplantert. Det er altså ikke en transplantasjon som gjøres for å redde liv på kort sikt, men for å bedre livskvalitet og gi bedre leveutsikter på lang sikt. Det er grunnen til at det internasjonalt synes å være en alminnelig oppfatning at bare når forholdene er optimale (identisk familiedonor) kan benmargs-transplantasjon forsvares. Så langt vi har brakt på det rene er dette den rådende oppfatning i bl.a. de andre nordiske land, England og Nederland.

Ved Rikshospitalet er 5 av de norske pasientene behandlet med benmargstransplantasjon fra vevstypelike familiegivere. Tre barn står på venteliste for å få slik behandling utført i løpet av året.

Også ved transplantasjonssenteret i Pesaro i Italia, som har mest erfaring, er dette den rådende behandling. Ved dette senteret har de imidlertid gjort 60 transplantasjoner basert på ikke-familiær vevstype-identisk donor. 71 % av disse overlevde uten sykdom, ytterligere ca 10 % overlevde uten å bli kvitt sin sykdom, mens altså ca 20 % døde ved behandlingsforsøket. Hos en halvpart av disse pasientene ble det gjort særskilt god seleksjon, med noe bedre resultater. Det antas at i disse tilfelle har mottaker og giver et felles arvelig opphav generasjoner tilbake.

Her finnes også forklaringen på at bruk av ikke-familiær donor gir dårligere resultat.

Normalt vevstyper man noen hovedgrupper av celleantigener, mens det finnes en lang rekke under­­grupper som også har betydning for avstøtningsreaksjoner. Hos familiære vevstype­identiske individer regner man med at også disse undergrupper er like, men at de hos ikke-familiære identiske vil være forskjellige, og altså øker sannsynligheten for avstøtning. Den utvalgte gruppe nevnt ovenfor har sannsynligvis en familiær relasjon.

Det er undersøkt om man fortsatt har gående programmer i Italia basert på ikkefamiliær donor. Prof. G. La Nasa er koordinator for dette behandlingstilbudet i Italia. I en samtale med ham pr telefon bekrefter han at det gis et slikt tilbud ved 5 sentre. Han angir at resultatene for pasienter i klasse 1 og 2 (med få eller ingen kompliserende tilleggssykdommer) er meget gode med 95 % overlevelse og 90 % sykdomsfrihet. Det varierte litt med muligheten for å finne donor, fra 50 % på Sardinia til 30 % i Italia sett under ett. (Dette styrker for så vidt antagelsen om at giver og mottaker har en felles forfar/mor og at de ikke er helt ubeslektet.)

Hvis man skulle få mulighet til å teste også på en rekke av disse andre vevstypene, ville man teoretisk unngå dette problemet, men samtidig ville sannsynligheten for å finne en identisk "match" bli svært liten.

Det er sterke signaler fra fagmiljøet om at man normalt ikke vil finne det forsvarlig å tilby pasienter fra Norge å delta i denne eksperimentelle behandling. Risikoen ansees for å være for stor tatt i betraktning av at pasientene kan leve i mange 10-år med den tradisjonelle behandling.

Thalassemia major er en sykdom som i mange land, inkl. Norge, gir grunnlag for fosterdiagnostikk og evt abort. Fosterdiagnostikk gjøres ved morkakebiopsi i uke 10-12. Det har som et alternativ til denne praksis blitt utviklet en mulighet for in vitro fertilisering og preimplantasjonsdiagnostikk, PGD ( preimplantasjon genetisk diagnose). Det gjøres ved at man henter ut egg fra mor og befrukter egget med sædcelle fra far. Dette gir mulighet for å velge et befruktet egg som ikke har sykdomsgenet i dobbelt dose før man setter det tilbake (implanterer) i livmoren. En slik preimplantasjonsdiagnostikk kan gjøres både på et ubefruktet egg og på et befruktet egg. Ved å undersøke det såkalte pollegemet (en cellerest som egget likevel kvitter seg med etter en befruktning) kan man avdekke om det ubefruktede egget er bærer av sykdomsgenet eller ikke. Undersøkelser av ikke befruktede egg (som ved å se på pollegemet) er ikke ulovlig. Metoden brukes imidlertid ikke til preimplantasjons­diagnostikk i Norge. Det forklares med at det første pollegemet (som dannes før befruktning) er vanskelig å undersøke. Resultatet er svært usikkert. Man kan få et konkluderende funn (for eksempel at det syke gen ligger i pollegemet, da vil egget ikke være sykdomsbærer). Svært ofte må man imidlertid kontrollere funnet ved også å undersøke det andre pollegemet. Dette dannes etter befruktning, og en slik undersøkelse ville derfor ikke være lovlig. Det er vanskelig å få klarhet i hva som er sensitivitet og spesifisitet ved en undersøkelse av bare første pollegeme, men fertiliseringsmiljøet i Norge, og i de fleste europeiske land så langt vi kan bringe på det rene, har ikke valgt å ta en slik metode i bruk, men velger å bruke biopsi fra befruktet egg der dette er tillatt. Dette bekreftes av avdelingssjef ved IVF-klinikken ved Sahlgrenska sjukhuset i Gøteborg. Han mener denne metoden er på vei ut også der den har vært tatt i bruk.

På Kypros finnes et senter (Maroni centre) som har spesialisert seg på preimplantasjons­diagnostikk spesifikt for thalassemi. Det er grunn til å anta at de, i hvert fall delvis baserer seg på undersøkelse av pollegemer, men det går ikke frem om de baserer seg bare på første pollegeme, eller om de bruker begge.

Metoden med undersøkelse av første pollegeme ble prospektivt undersøkt ved Reproductive Genetics Institute, Chicago. De konkluderte med at metoden ikke er pålitelig. (Reprod Biomed Online.2003. Vol 7. s 336-41)

European Society of Human Reproduction and Embryology har dannet et ESHRE PGD Consortium. De forsøker å registrere alle PGD-cycler (det hentes ut mange egg samtidig, alle disse utgjør én cyklus) som gjennomføres ved europeiske sentre, med systematisk oppfølgning av resultatene. Deres siste samlerapport er laget i mai 2001. (Det arbeides med en ny rapport, men det er ikke klart når den kommer). I disse rapportene fremkommer det både hva slags metoder som er brukt og hvilke sykdomsgener/kromsomfeil det er testet på. Det er også data om fødte barn og medfødte misdannelser/sykdommer. (Rapporten finnes i Human Reproduction Vol 17, s 233-246, 2002)

Pr mai 2001 er det rapportert fra 25 sentre, i alt mer enn 1500 henviste pasienter. Grovt inndelt er ca 40 % henvist med spørsmål om kromosomfeil, de øvrige 60 % likelig fordelt på de tre autosomalt ressesive, dominante og X-bunde enkeltgen-feil. Thalassemi utgjør ca 15 % av de autosomalt ressesive, og altså bare 3% av hele materialet.

Ca 2/3 av de henviste får et tilbud om invitro fertilisering og PGD.

Det er kjent at det er sentre i Tyrkia som tilbyr slik behandling, men ingen av disse rapporterer i det ovennevnte system, og det har ikke vært mulig å finne publikasjoner fra disse sentrene.

Det er mange forskjellige teknikker som brukes for å finne de ønskede gener/kromosomer, det er grunn til å tro at det vesentlige, om ikke alt, som rapporteres her baserer seg på biopsier fra befruktede egg, det vil si at man henter ut en eller to celler fra et embryo tre dager etter befruktning. Embryoet vil da ha delt seg til 8 celler.

Det er i dette materialet ca 300 fødte barn, og det er enkelte misdannelser hos disse. Professor Arne Sunde, St. Olavs hospital, deltar i det internasjonale registreringsarbeid. Han sier at det ikke finnes holdepunkter for å anta at barn født etter PGD har en overhyppighet av misdannelser, snarere tvert imot (færre flerlinger). Det er imidlertid sannsynligvis slik at sjansen for at et befruktet egg ikke medfører klinisk graviditet øker noe etter PGD sammenliknet med ordinær IVF.

Man vet at man i dette europeiske registreringsarbeidet bare får med seg en del av den faktiske aktivitet som finnes på dette området i Europa.

Reproductive Genetics Institute, Chicago, er et senter som har stor erfaring med PGD. I en statusrapport fra en av deres forskere refereres det til 13 års erfaring og mer enn 1000 fødte barn. PGD gjennomføres med biopsi fra pollegeme eller blastomér (befrukted egg) uten at det er vist å ha negative konsekvenser for fosteret. Det vises til at vevstypebestemmelse har vært gjort, og det pekes på de etiske sider ved dette. (Y.Verlinsky. Reprod Biomed Online. 2003. Vol 7. s 145-50).

Preimplantasjonsdiagnostikk synes å være på rask fremmarsj som behandlingstilbud til foreldre som har risiko for å få barn med alvorlige arvelige sykdommer. I den ovennevnte europeiske rapport er det i alt 35 diagnoser som har vært indikasjon for PGD. De aller fleste foreldrene hadde fra før fått syke barn, til dels dødfødte. Mange hadde hatt spontane aborter og mange hadde fått avsluttet svangerskapet etter fosterdiagnostikk. Det kan således sies at metoden er etablert som et tilbud og ikke bare er å betrakte som utprøvende behandling. Rapporten viser også at metoden i hovedsak brukes ved alvorlige sykdommer av den type som også i Norge gir grunnlag for fosterdiagnostikk og svangerskapsavbrudd.

In vitro fertilisering (IVF) er primært et tilbud som er utviklet for å hjelpe foreldre som ikke får barn på naturlig måte. I Norge har man mer enn 20 års erfaring, behandlingen gis ved 10 sentre, og i 2001 ble det født 1241 barn etter IVF. Ved første gangs behandling er sjansen for å få barn ca 23%, etter tre forsøk øker dette til ca 50%.

PGD baserer seg på samme teknikker som ved IVF, men i tillegg gjøres det altså genetiske undersøkelser av egget eller på befruktet egg. Både IVF-teknikkene og den genetiske diagnostikk er etablerte, forsvarlige metoder. Det som fortsatt kan ha i seg en liten grad av usikkerhet er om det å ta en biopsi (fjerne en eller to celler) fra et befruktet egg i seg selv innebærer en risiko for å skade fosteret. Den samlede erfaring man har hittil, med mer enn 1000 fødte barn basert på PGD og IVF, gir ikke grunnlag for å anta at det er en slik risiko. Fagmiljøene sier imidlertid at man må samle erfaring fra minst 10000 barn før man kan slå dette fast med sikkerhet.

PDG er en kostbar behandling. Direktoratet vil likevel anta at det er et tidsspørsmål før metodene knyttet til å tilby preimplantasjonsdiagnostikk for spesifikke tilstander er alminnelig tilgjengelige i det internasjonale medisinske samfunnet for de som kan betale for det.

I en artikkel på http://www.thalassaemia.org.cy/articles/05Preimplantation.htm7.3.04 er det for thalassemi alene rapportert mer enn 1290 PGD kliniske cycler ved 40 sentre, og at det er født 170 friske barn basert på denne metoden. Det angis at 25 % av de par som risikerer å få barn med thalassemi har 1-2 avbrutte svangerskap før de får et friskt barn.

I den aktuelle sak ønsker foreldrene å gå et skritt lenger enn vanlig PGD idet man ikke bare må undersøke om et befruktet egg har sykdommen, men også vevstype det befruktede egg for å finne et som har samme vevstyper som den syke bror. Statistisk vil 18 % av befruktede egg både være sykdomsfritt og vevsforlikelig. En slik behandling er ikke innført som etablert metode noe sted så langt vi har kunnet bringe på det rene. Forskere og klinikere ved et av Europas fremste sentre, (Free University Brussels, dr I. Liebaers) har nylig publisert to arbeider. Det ene er en vurdering av de etiske sider ved en slik behandling. De konkluderer med at det kan forsvares hvis foreldrene har et reelt barneønske og hvis det man vil gjøre med et slikt barn også ville være akseptabelt å gjøre med et allerede født barn. (Human Reproduction, Vol 17,s. 534-538, 2002). I et annet arbeid rapporterer de at vevstyping av befrukted egg er testet ut vitenskapelig. En sikker metode for HLA-testing på en celle er utviklet, og de har gjennomført to implantater etter dobbelttesting. En av disse førte til klinisk graviditet. (Human Reproduction Vol 19, s 700-708; 2004).

Det er også rapporter fra USA hvor denne metode er brukt I forbindelse med Fanconi anemi, og med vel to års oppfølgning av en vellykket stamcelletransplantasjon. (Blood 2004. Vol 103. s 1147-51).

De etiske sider ved metoden drøftes i et arbeid fra Oregon, USA. ( Med Law 2003, Vol 22. s 489-94).

Human Fertilisation & Embryology Authoroty ( www.hfea.gov.uk) har behandlet to slike saker. De har i spesielle tilfelle gitt tillatelse til at PGD med vevstyping kan finne sted, selv om metoden ikke er etablert i UK. Den etiske komite har vurdert spørsmålet og har i et dokument fra 22.11.2001 gitt grunnlag for at HFEA kunne gi tillatelse. ( Ethical issues in the creation and selection of preimplantation embryos to produce tissue donors.) Dette dokumentet finnes på ovennevnte nettside.

Ved Immunologisk avdeling på Rikshospitalet har man ikke erfaring med å vevstype på enkeltceller. Det påpekes imidlertid at det i prinsippet er samme laboratoriemetode som brukes ved ordinær vevstyping, ved å bestemme DNA. Det er utviklet metoder som gjør det mulig å bestemme DNA i svært små vevsprøver, såkalt PCR. Det er slik metode som brukes i det publiserte arbeidet fra Belgia. I 58 biopsier fra befruktede egg ble det vellykket vevstypebestemmelse hos 54.

Det er grunn til å anta (professor Sunde) at denne type teknikk er tatt i bruk flere steder, også i Tyrkia, men det fremkommer ikke resultater i vitenskapelige arbeider.

I ovennevnte rapport fra ESHRE er vevstyping bare nevnt i en bisetning, som et enkelttilfelle.

Selv om det foreligger svært liten dokumentasjon på denne type behandling kan den ikke karakteriseres som faglig uforsvarlig. Vevstypingen gjøres på celle som likevel er fjernet fra det befruktede egg i forbindelse med PGD. Man vet hvilke vevstype man skal ha, en teknisk vellykket vevstyping vil derfor være nærmest 100 % sikker. Om det likevel skulle være feil i vevstypingen får det ingen konsekvenser for det barn som eventuelt fødes.

Immunologisk avdeling ved Rikshospitalet kjenner ikke til at det har vært gjort vevstyping på pollegemet, men antar at dette teoretisk kan la seg gjøre med ovennevnte teknikk. Hvis man kan velge et ubefruktet egg som både er uten sykdomsgenet og har riktig vevstype, vil sannsynligheten for å få et friskt barn med ønsket vevstype øke fra 25 til 50 %.

Spørsmålet om hvorvidt det er mulig å gjøre genetisk diagnostikk og vevstyping på en sædcelle har vært forelagt Sædbanken ved Rikshospitalet. Det opplyses at det er mulig å sortere sædceller med X og Y-kromosomer for å hindre videreføring av kjønnsbundet genetisk sykdom. Annen type diagnostikk er så langt man kjenner til ikke mulig uten å ødelegge sædcellen.

Ved bruk av disse teknikker, in vitro fertilisering etter forutgående diagnostikk og vevstyping, kan man planlegge transfusjon av stamceller tatt fra navlestrengsblod i forbindelse med fødselen. Til små barn kan dette gi tilstrekkelig antall celler for vellykket transplantasjon. Hvis ikke må man vente til det nyfødte barn har blitt litt større (ett år) for så å hente ut benmarg. Uthenting av benmarg må gjøres i narkose, men dette er en etablert og akseptert metode. En hver prosedyre som innebærer narkose har imidlertid en viss innebygget risiko.

Professor Sunde ved St. Olavs hospital blir i fagkretser betegnet som en av de mest kompetente på området preimplantasjonsteknikk og diagnostikk i Norge. I en samtale med ham mener han at vi har den kunnskap som skal til hvis det blir åpnet for å gi et slikt tilbud. Det vil imidlertid forutsette at det i tillegg til å gi lovlig adgang til metodene, også må være adgang til å drive forskning på befruktede egg. Han anfører at uten en slik mulighet vil det ikke være mulig å gjennomføre den kvalitetssikring som må gjøres før preimplantasjonsdiagnostikk gjennomføres.

Spørsmålet om å tillate vevstyping på et befruktet egg for å avdekke vevsforlikelighet, har ikke vært vurdert i direktoratet. Et slikt spørsmål må etter direktoratets syn undergis en bred vurdering før en anbefaling kan gis.

Sosial- og helsedirektoratet vil også legge til grunn at man i denne spesielle sak ikke har et akutt tidspress. Det er riktignok slik at sannsynligheten for et godt resultat av en vevsforlikelig benmargstransplantasjon avtar med økende alder hos pasienten. Dette henger sammen med at sykdommen har en del organmanifestasjoner som kommer til etter hvert og bidrar til lavere suksessrate. Grovt sett kan det sies at dette begynner ved pubertetstart. I Mehmet's situasjon vil det si at risikoen blir større hvis en transplantasjon gjennomføres senere enn i 11-12-årsalder.

I denne gjennomgang har det også blitt vurdert om det er grunnlag for å anta at det vil utvikles behandlinger basert på helt andre prinsipper enn de vi kjenner i dag, for eksempel genteknologiske metoder. Så langt fagmiljøene kjenner til er det til nå ikke forskningsresultater som kan gi grunnlag for å tro dette. I fagmiljøene pekes det også på at erfaringene så langt med PGD er så gode at forskningen for å redusere problemet med arvelige sykdommer vil være konsentrert om disse metoder.

Oppsummering:

Den tradisjonelle behandling av thalassemi er blodtransfusjoner og medikamentell behandling for å fjerne jern. Metoden er velprøvd og kan gi en levetid på 40-50 år. Den er forbundet med mye plager og kan være vanskelig å gjennomføre.

Transplantasjon med vevstypelik familiær benmarg eller stamceller regnes for å være den beste behandling. Ved vellykket behandling blir pasientene sykdomsfri, og det må antas at de vil nå normal forventet levetid. Observasjonstiden er imidlertid foreløpig begrenset. Det er ikke alle som har tilgjengelig donor.

Transplantasjon med ikkefamiliær donor gir større risiko. Det må stilles så store krav til forlikelighet at sjansen for å finne en donor må anses for svært liten, særlig hvis man ikke kan søke i en ensartet befolkningsgruppe hvor det er mye innbyrdes slektskap.

Ved in vitro fertilisering er det mulig å selektere et befruktet egg som ikke har sykdomsgenene. Metoden baseres på kombinasjon av to teknikker. Selve in vitro fertiliseringen må anses som en etablert, men ikke enkel, metode. Ved første gangs forsøk er sjansen for å oppnå graviditet ca 23 %, etter 3 forsøk er den akkumulerte sjanse 50%.

Predimplantasjonsdiagnostikk for å sikre et friskt barn er en ikke helt utprøvd metode idet en ikke med sikkerhet kan fastslå at det ikke medfører økt risiko for misdannelser når man tar biopsi fra et befruktet egg. Så langt er det født mer enn 1000 barn basert på slik metodikk uten at en slik risiko er avdekket. PGD medfører en muligens litt redusert sjanse for å oppnå graviditet ved invitro fertilisering.

Vevstyping av et befruktet egg er mulig, men det foreligger svært liten dokumentert erfaring. Metoden medfører ikke økt risiko for et blivende barn sammenliknet med ordinær PGD. Det er en diskusjon om de etiske sider ved denne metode.

Det er ikke i dag sannsynlig at det i nær fremtid vil utvikles andre behandlingsformer for thalssemi.

Denne utredningen er foretatt på grunnlag av at problemet har blitt reist knyttet til en bestemt pasient. Sosial- og helsedirektoratet vil anføre at det ikke er grunn til å trekke i tvil at denne pasienten har fått det beste behandlingstilbudet som er mulig, og forsvarlig. Det kan likevel være grunnlag for å foreslå at pasienten og hans familie tilbys en vurdering ved et senter som har mer erfaring med behandling av thalassemi, f.eks i Italia eller i et annet Middelhavsland.

Med vennlig hilsen

Hans Petter Aarseth

Avdelingsdirektør

Vedlegg:

Notat fra overlege Marit Hellebostad: Thalassemi

Notat fra overlege Anders Glomstein: Stamcelletransplantasjon ved thalassemi

U.off.jfr. off.Loven § 5 a:
Referat fra samtale med familien.