9 Behov for endringer i lover og forskrifter

9.1 Innledning

Utredningen går inn for at det iverksettes tiltak for å bidra til at somatiske og psykiatriske langtidspasienter som er innlagt i fylkeskommunale institusjoner overføres til en mest mulig normalisert tilværelse i kommunene. Virkemidlene for å oppnå dette er i stor grad økonomiske, jfr forslagene i kapittel 8 om omfordeling av midler mellom fylkeskommuner og kommuner og innføring av kommunal betalingsplikt for pasienter som har vært frivillig sammenhengende innlagt i visse fylkeskommunale institusjoner over et år.

Men det må også vurderes nøye hva slags endringer i lover og forskrifter som forslagene bør medføre. F eks vil forslaget om å innføre en kommunal betalingsplikt kreve en lovhjemmel. Forøvrig er det aktuelt med mindre endringer i sykehusloven og lov om psykisk helsevern, og forskriftsverket til disse lovene. Dette skyldes at de to lovene har bestemmelser om hvilke institusjonstyper som fylkeskommunene har ansvar for å drive, og institusjonstyper som somatiske og psykiatriske spesialsykehjem bør ikke lenger ha lovforankring i de lovene som regulerer fylkeskommunale spesialisthelsetjenester. Fylkeskommunene bør ikke fortsette å drive disse institusjonene på tradisjonell måte. Det har i lengre tid vært en prosess hvor kommunene gradvis har tatt på seg pleie- og omsorgsoppgaver for pasientgrupper som tidligere fikk tjenester i fylkeskommunale institusjoner, og utredningen foreslår særskilte tiltak for å få overført gjenværende langtidspasienter til kommunal omsorg. En rekke av de aktuelle forskriftene er mange år gamle og bærer preg av at de ikke er revidert i tråd med den utviklingen som er skjedd når det gjelder ansvarsfordeling mellom kommuner og fylkeskommuner. Mange av forskriftene gir misvisende signaler om hva slags tilbud som bør gis i fylkeskommunale institusjoner.

Behovet for endringer må imidlertid vurderes i forhold til det arbeidet som ellers er i gang i departementet med utkast til ny lov om spesialisthelsetjenester og ny lov om psykisk helsevern uten eget samtykke. Det er bare de mest presserende endringene som bør foretas sammen med de tiltakene som er foreslått her, mens andre endringer må avvente de nye lovene.

Lovarbeidet må følge de retningslinjene Regjeringen har fastsatt for gjennomgangen av særlovene fase II. Det såkalte særlovsprosjektet fase II omfatter gjennomgang av klagereglene og rettighets- og standardregler. Å oppheve eller endre eksisterende lov eller forskrift kan evt gjøres innen rammen av særlovsprosjektet fase II.

Her vil en redegjøre for de lov- og forskriftsendringer som synes å være nødvendige.

9.2 Midlertidig særlov om kommunalt ansvar for visse langtidspasienter

Det følger av den vanlige helse- og sosiallovgivningen at kommunene har ansvar for å yte pleie, omsorg og allmenne helsetjenester til somatiske og psykiatriske pasienter. Det anses således å være unødvendig med ytterligere lovfesting av kommunenes ansvar for disse pasientgruppene generelt. Men det er foreslått en engangsoperasjon for å få tilbakeført til kommunal omsorg visse grupper av langtidspasienter som historisk er blitt samlet opp i fylkeskommunale institusjoner, delvis fra tiden før den nåværende ansvarsfordelingen mellom kommuner og fylkeskommuner gjaldt. For å bidra til at disse pasientene får tilfredsstillende kommunale tjenester og en mest mulig normalisert tilværelse, er det foreslått en særordning med kommunal betalingsplikt for den tiden de er innlagt i fylkeskommunal institusjon. Etter styringsgruppens oppfatning krever denne særordningen lovhjemmel.

Fordi ordningen med kommunal betalingsplikt ikke foreslås som en varig ordning, er det rimelig at den hjemles i en midlertidig særlov. Når den historiske opprydningen etter noen år er gjennomført, kan loven oppheves.

Den midlertidige loven skal for det første gi lovhjemmel for å pålegge kommunene å betale for pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært frivillig innlagt i visse fylkeskommunale institusjoner over et år, og som etter ikraftredelsestidspunktet fortsetter å være innlagt.

Når det gjelder tvangsinnlagte psykiatriske pasienter er det foreslått en egen ordning, se avsnitt 8.3.4. Tvangsinnlagte pasienter omfattes etter forslaget ikke av det kommunale ansvaret og den kommunale betalingsplikten. Derimot er det foreslått at fylkeskommunen pålegges å overføre et beløp til kommunen når langtidspasienter får sin status omgjort fra spesielle tvangsinnlagt til frivillig innlagt og så skal utskrives til kommunal omsorg. Denne bestemmelsen bør også hjemles i særloven.

Loven bør videre gi retningslinjer for hvordan kriteriet for kommunal betalingsplikt skal forstås, hvordan saker skal behandles dersom det i enkeltsaker oppstår uenighet, og hvem som har myndighet til å avgjøre tvistespørsmål. Loven bør også angi hvordan størrelsen på den kommunale betalingen skal fastsettes, og hvem som har myndighet til å fastsette betalingssatsen. Videre bør loven inneholde regler som regulerer pasientenes rettigheter ved utskrivning.

Hvordan midler skal overføres til kommunene (jfr forslagene i underkapittel 8.4) trenger ikke hjemles i denne loven, og følger av de vanlige reglene for statlig økonomiforvaltning og overføringer til kommunesektoren. Men når det foreslås at kommunene skal få ansvar for å yte tjenester til et konkret antall enkeltpasienter og kommunene samtidig får overført midler på grunnlag av dette antallet, må det være juridisk helt klart hvilken kommune som blir ansvarlig hjemkommune.

Somatiske og psykiatriske langtidspasienter har ofte vært i institusjon eller i privatpleie i årevis, og vil ofte ha en svak tilknytning til hjemkommunen. Overføringen av ansvar til kommunene må ikke medføre at pasienter føler seg tvunget til å bosette seg i en kommune som de føler liten tilknytning til og hvor de ikke ønsker å være. Pasientenes valgfrihet til å kunne etablere seg der de ønsker må sikres et stykke på vei. Dette må innebærer en mulighet til å kunne velge å fortsette å bli i den kommunen der de har vært i institusjon eller privatpleie.

Valgfriheten utgjør imidlertid et problem i forhold til lovregler som regulerer hvilken kommune som har ansvaret for pasienten.

I lov om sosiale tjenester § 10-1 heter det: Sosialtjenesten skal yte tjenester etter denne loven til alle som oppholder seg i kommunen. For den som oppholder seg i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester skal tjenestene likevel ytes av sosialtjenesten i den kommunen som var oppholdskommune forut for inntaket i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjeneste. Dette gjelder også ytelser før utskrivning i forbindelse med utskrivning og etablering. Etter utskrivningen skal de sosiale tjenester ytes av sosialtjenesten i den kommune der vedkommende tar opphold, men utgiftene kan kreves refundert av oppholdskommunen forut for inntaket i institusjonen eller boligen med heldøgns omsorgstjeneste.

Etter gjeldende bestemmelse som regulerer hvilken kommune som har ansvaret for å yte sosiale tjenester er det altså slik at dersom en pasient etter utskrivning fra institusjon bosetter seg i en annen kommune enn det som var oppholdskommunen forut for innleggelsen, så vil ansvaret for å yte sosiale tjenester til pasienten være delt mellom to kommuner. Den nye oppholdskommunene vil ha ansvaret for å yte tjenestene, inkludert faglige vurderinger av behovet for omfang og typer av tjenester. Oppholdskommunen forut for innleggelsen derimot vil ha det økonomiske ansvaret og skal betale kostnadene. Mye tyder på at ordlyden i bestemmelsen primært er utformet med tanke på innleggelser av mer normal varighet der pasienten tas inn fra hjemmet til et tidsavgrenset opphold og senere skal tilbake til hjemmet eller et kommunalt omsorgstilbud. For pasienter med årelange institusjonsopphold bak seg er ordningen uheldig. Den kan medføre at en kommune der pasienten ikke har vært på årtier og som således i det hele tatt ikke kjenner pasientens behov for tjenester allikevel må ta stilling til de kostnadsmessige konsekvensene av de faglige vurderingene som skjer i en annen og kanskje fjern kommune. Satt på spissen kan antakelig den opprinnelige hjemkommunen nøye seg med å gi et billigere tilbud i denne kommunen, og dermed tvinge fram en flytting.

For kommunene vil de pasientene som omfattes av forslaget om kommunal overtakelse av omsorgsansvar i denne utredningen stå i en annen stilling enn andre pasienter som skrives ut fra institusjon. Siden det skal følge midler med utflyttingen, gjør ikke de hensyn som ligger bak § 10-1 annet ledd seg gjeldende i samme grad som ellers. Situasjonen er for så vidt parallell til ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede, og den samme løsningen bør velges i dette tilfellet, slik at den enkeltes valgrett med hensyn til tilflyttingskommune sikres. Det innebærer at pasienten kan søke om å få bosette seg i en bestemt kommune, og at pasientens eget ønske i såfall skal tillegges stor vekt. Pasienten bør ha en tilknytning til den kommunen som han søker seg til, enten i form av at han har bodd i institusjon eller privatpleie i kommunen over en viss tid, at det er hans tidligere hjemkommune, eller evt ved annen type tilknytning som f eks familiebånd. Nærmere regler om hvordan slike søknader skal behandles forskriftsfestes, herunder regler om klageadgang.

Kommunehelsetjenesteloven har en annen ordning når det gjelder å bestemme hvilken kommune som er ansvarlig for å yte tjenester. I lovens § 2-1 første ledd sies det at enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommunen der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg.

Etter denne loven er det altså nåværende bostedskommune eller oppholdskommune som har ansvaret for å yte helsetjenester, inkludert det økonomiske ansvaret. Det kan altså tenkes situasjoner der èn kommune vil ha det økonomiske ansvaret for sosialtjenester etter sosialtjenesteloven, mens en annen kommune får ansvaret for helsetjenester for samme pasient. Det sier seg selv at dette er meget uheldig og vil skape problemer for planlegging og rasjonell samordning av tjenestetilbudene, og at det vil kunne ramme pasientene i form av mangelfulle tilbud.

Ut fra ovenstående foreslås det at særloven får en bestemmelse som setter den generelle bestemmelsen i sosialtjenestelovens § 10-1 tilside for de spesielle gruppene som omfattes av særloven. Dette vil gjelde to grupper av pasienter:

1. Pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende frivillig innlagt lengre enn 12 måneder i somatisk spesialsykehjem eller psykiatrisk sykehjem eller ettervernshjem eller langtidspensjonat.

2. Tvangsinnlagte pasienter som på kartleggingstidspunktet hadde vært sammenhengende innlagt lengre enn 12 måneder i psykiatrisk sykehjem eller ettervernshjem eller langtidspensjonat som senere får sin status omgjort til frivillig innlagt og blir utskrevet til kommunal omsorg.

Bestemmelsen i særloven om hvilken kommune som skal bli bostedskommune kan utformes på liknende måte som § 10 i den såkalte avviklingsloven i forbindelse med ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede.

Det forutsettes da at tilskuddene for pasientene etter den økonomiske omfordelingen, jfr underkapittel 8.4, går til de kommunene som faktisk mottar pasientene.

Særloven må få en ikrafttredelsesdato som bør være 1. januar det aktuelle året. Fra og med dette året får kommunene overført midler for de pasientene som de overtar ansvaret for. I tiden forut for ikrafttredelsen må søknader om bosetting avklares slik at det er klart hvilken kommune som skal få overført midlene og som blir pålagt betalingsplikten dersom pasienten ikke skrives ut. Fra ikrafttredelsesdatoen begynner den kommunale betalingsplikten å løpe for de pasientene som omfattes av ansvarsovertakelsen og som fortsatt er innlagt i fylkeskommunal institusjon. Den bør fortsette å løpe for pasienter som er innlagt i fylkeskommunal institusjon så lenge særloven gjelder.

9.3 Endringer i sykehusloven

Sykehuslovens § 1 fastsetter hvilke institusjonstyper loven gjelder for, og regner deriblant opp spesialsykehjem. I lovens § 2 fastsettes det at hver fylkeskommune skal sørge for planlegging, utbygging og drift av slike institusjoner som er nevnt i § 1, altså også spesialsykehjem. I § 15 bokstav d defineres spesialsykehjem som medisinsk institusjon som gir bestemte pasientgrupper opphold og i forbindelse hermed medisinsk pleie som ikke gjør opphold i de under bokstav a (sykehus) eller b (sykestue) nevnte institusjoner nødvendig.

Loven fastsetter altså et fylkeskommunalt ansvar for å drive spesialsykehjem, og gir i tillegg en innholdsdefinisjon av hva et somatisk spesialsykehjem skal være.

I tråd med tilrådinger fra statlige myndigheter har mange spesialsykehjem de siste årene lagt om driften slik at de er blitt sentre for habilitering/rehabilitering og opptrening, jfr kapittel 3. På dette grunnlag er både betegnelsen somatisk spesialsykehjem og definisjonen i sykehuslovens § 15 d blitt faglig avlegs. Loven bør derfor endres. Spørsmålet er om endringen kan avvente ny lov om spesialisthelsetjenester. Etter styringsgruppens oppfatning gir lovens betegnelse og definisjon viktige statlige signaler som har betydning for tjenestetilbudets utforming. De aktuelle lovendringene i sykehusloven vil være små og ikke kreve særlig omfattende saksforberedelse. Antakelig vil en ny lov om spesialisthelsetjenester ikke kunne tre i kraft før om 2-3 år. Det er derfor gruppens oppfatning at det bør fremmes forslag om mindre endringer i sykehusloven i den samme proposisjonen som foreslår en midlertidig særlov om kommunalt ansvar for visse langtidspasienter.

Lovendringene bør skje i sykehuslovens § 1 og § 15.

I § 1 bør betegnelsen spesialsykehjem utgå. En kan enten la være å ta inn noen betegnelse til erstatning for denne, eller finne en betegnelse som er tidsmessig og faglig dekkende for den institusjonstypen som en ønsker at fylkeskommunene skal ha ansvar for, f eks habiliteringssenter, rehabiliteringssenter, e l. Antakelig er det unødvendig å finne en betegnelse til erstatning for betegnelsen spesialsykehjem, slik at ordet bare kan tas ut av lovteksten. Selv om institusjonstypen ikke nevnes i paragrafen, kan selvsagt fylkeskommunene allikevel drive slike institusjoner. De alminnelige regler om tilsyn mv med spesialisthelsetjenester vil allikevel gjelde.

Dersom en i § 1 ikke tar inn noen betegnelse til erstatning for spesialsykehjem, kan en i § 15 stryke bokstav d. Dersom en innfører en ny betegnelse i § 1, må denne defineres i § 15.

9.4 Endring i forskrift for spesialsykehjem

Før 1989 da de vanlige somatiske sykehjemmene var fylkeskommunale og forankret i sykehusloven, hadde vi en felles sykehjemsforskrift for vanlige sykehjem og de somatiske spesialsykehjemmene. Da de vanlige sykehjemmene ble overført til kommunene ble det utarbeidet en ny forskrift for disse med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Den nye forskriften om somatiske sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988 innebar en betydelig forenkling i forhold til den tidligere sykehjemsforskriften, med langt mindre detaljerte krav til bygninger, utstyr og personell.

Samtidig ble den gamle, felles sykehjemsforskriften med minimale endringer ført videre som forskrift for de somatiske spesialsykehjemmene. Forskrift for spesialsykehjem av 14. november 1988 er så og si likelydende med den gamle sykehjemsforskriften fra 1984, bortsett fra at ordet sykehjem overalt er skiftet ut med spesialsykehjem. Det sier seg selv at innholdet i denne forskriften er svært lite dekkende for den virksomhet som idag forventes ved sentre for rehabiltering/habilitering eller opptrening. Som en kuriositet kan nevnes at forskriften til og med har med en egen paragraf om skjermede avsnitt for senil demente uendret fra den gamle sykehjemsforskriften, en funksjon som helt åpenbart skal være et kommunalt ansvar. Habilitering, rehabilitering eller opptrening er overhodet ikke nevnt i forskriften.

Fordi den någjeldende forskriften er svært lite relevant og misvisende for den virksomheten som ønskes både i sentre og sengeinstitusjoner, bør den endres eller oppheves. Et alternativ er å lage en ny forskrift med forenklede krav til bygninger og utstyr, og med en kortfattet angivelse av hvilke funksjoner som bør ivaretas. Et annet alternativ er ganske enkelt å oppheve forskriften uten å lage noen ny. Det er en rekke institusjonstyper som ikke har egne forskrifter som regulerer virksomheten uten at det utgjør noe problem. Det finnes f eks ikke forskrifter for sykehus og poliklinikker. I stedet for å utarbeide en forskrift kan en evt lage en faglig veileder som beskriver arbeidsmåter og -oppgaver for fylkeskommunale sentre og institusjoner, evt for fylkeskommunal habilitering/rehabilitering generelt uten å knytte det til bestemte institusjonstyper. En bør også vurdere om Helsedirektoratets veiledningshefte om medisinsk rehabilitering fra 1991 er tilstrekkelig for formålet, evt i en oppdatert form med et kortfattet supplement som tar opp spesielle problemstillinger som aktualiseres av herværende utredning om de somatiske spesialsykehjemmene.

9.5 Endringer i lov om psykisk helsevern

I lovens § 1 er det angitt hvilke institusjonstyper loven gjelder for, deriblant psykiatriske sykehjem og ettervernshjem og private forpleiningssteder. I § 2 sies det at hver fylkeskommune skal sørge for planlegging, oppføring og drift av slike institusjoner som er nevnt i § 1. Loven fastsetter altså et fylkeskommunalt ansvar for å drive psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og psykiatrisk privatpleie.

I § 10 er det bestemt at pasienter uten utskrivning kan overføres til psykiatriske sykehjem, daginstitusjoner, ettervernshjem og private forpleiningssteder fra psykiatriske sykehus og klinikker som de er knyttet til og står under tilsyn av. I § 11 er det gitt bestemmelser om at når noen er i privat psykiatrisk forpleining andre steder enn de som er nevnt i § 10, skal offentlig lege godkjenne forpleiningsstedet og føre tilsyn med pasienten.

Det foreslåes en endring i lovens § 1, slik at betegnelsene ettervernshjem, psykiatrisk sykehjem og psykiatrisk vern i privat forpleiningssted tas ut av den oppregningen av institusjonstyper som loven gjelder for.

Endringen er begrunnet i den faglige utviklingen som er skjedd de siste årene, og de tilrådinger som tidligere er gått fra sentrele helsemyndigheter. Betegnelsen psykiatrisk sykehjem er faglig avlegs og gir assosiasjoner i retning av pleie- og omsorgstjenester som nå er en del av det kommunale ansvaret. Ettervern bør ikke skje i egne ettervernshjem, men være en del av den øvrige behandlingskjeden og også inkludere botrening i kommunene. Det er foreslått at kommunene overtar ansvaret for pasienter i privat psykiatrisk forpleining. Det vil være misvisende og gi feil statlige signaler fortsatt å la psykiatriske sykehjem og ettervernshjem og psykiatrisk privatpleie være nevnt i lov om psykisk helsevern som et særskilt fylkeskommunalt ansvar.

Et spekter av ulike institusjonstyper er i ferd med å avløse sykehjemmene og ettervernshjemmene, kalt psykiatriske sentre, bo- og behandlingssentre, rehabiliterings- eller treningssentre, distriktspsykiatriske sentre, osv. Disse nye institusjonstypene skal fortsatt være fylkeskommunale og yte spesialisthelsetjenester, og lov om psykisk helsevern må gjelde for dem. Særlig for de av institusjonene som har døgnplasser er det av rettssikkerhetsgrunner viktig at faglig ansvar, inn- og utskrivninger osv, er tilfredsstillende regulert. De trenger imidlertid ikke være nevnt i lovens § 1 som en egen institusjonstype med en felles dekkende betegnelse. Paragrafen inneholder nemlig en kategori som heter annen psykiatrisk institusjon, og en forskrift for psykiatriske sentre mv som skal regulere disse institusjonene nærmere kan vise til denne betegnelsen. Lovendringen i § 1 kan dermed begrense seg til at de nevnte institusjonsbetegnelsene fjernes, uten at en trenger nye betegnelser til erstatning for disse. I forskriften (jfr avsnitt 9.6) kan det derimot være god grunn til å ha en eller noen få definerte institusjonstyper, slik at det er klart hva en institusjon er godkjent som. Dersom en slående betegnelse gir seg, kan det være grunn til å ta denne direkte inn i lovteksten.

Lovens § 10 regulerer som nevnt overføringer av pasienter uten utskrivning mellom sykehus/klinikk og andre institusjoner, deriblant psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og private forpleiningssteder. Dersom disse betegnelsene tas bort i § 1 må også § 10 endres. Det er usikkert hvor stort behov det generelt er for § 10. Noen fylkeskommuner har en rekke av sine psykiatriske sykehjem mv knyttet til et sykehus etter § 10, og i disse tilfellene blir overføring av pasienter mellom sykehus og sykehjem mv forenklet ved at innleggelsesdokumenter ved tvangsinnleggelser ikke trengs å utferdiges på nytt. Andre fylkeskommuner benytter ikke denne muligheten, i og med at psykiatriske sentre mv disse stedene er faglig selvstendige institusjoner og ikke knyttet til sykehus. Overføringer av pasienter mellom institusjoner i disse fylkene synes ikke å utgjøre noe stort problem, selv om vi har liten oversikt over om slike overføringer skjer i korrekte rettslige former. Det er således mulig at § 10 i sin helhet kan oppheves. Dersom en ikke velger å oppheve paragrafen må ordlyden endres. Det foreslås i såfall at den konkrete oppregningen av institusjonstyper i paragrafen erstattes med en formulering om at pasienter uten utskrivning kan overføres fra psykiatrisk sykehus eller klinikk til annen psykiatrisk institusjon som er knyttet til sykehuset eller klinikken, evt til annen godkjent psykiatrisk institusjon på fylkets helseplan.

§ 11 regulerer privat psykiatrisk forpleining på forpleiningssteder som ikke er knyttet til sykehus. I og med at det foreslås at kommunene skal overta ansvaret for pasienter i privatpleie bør paragrafen oppheves. Dersom kommunene overtar privatforpleiningskontrakter vil forholdene reguleres av sosialtjenestelovens § 7-5 med tilhørende forskrift.

§ 11 har også vært brukt til å godkjenne selvstendige institusjoner i motsetning til den sykehustilknytning som § 10 innebærer. En trenger ikke opprettholde paragrafen eller en tilsvarende bestemmelse av denne grunn. Enhver psykiatrisk institusjon skal godkjennes med hjemmel i lov om psykisk helsevern § 2 femte ledd, og evt etter forskrift som regulerer institusjonstypen, slik som en ny forskrift som foreslått her.

Også når det gjelder de foreslåtte lovendringene i lov om psykisk helsevern kan det reises spørsmål om de må gjennomføres samtidig med gjennomføringen av særloven, eller om de kan vente til de varslede nye lovene fremlegges. Igjen må det anføres at det kan ta betydelig tid før proposisjonene om ny lov om spesialisthelsetjenesten og ny lov om psykisk helsevern uten samtykke kan legges fram. Etter styringsgruppens oppfatning er de foreslåtte endringene i nåværende lov om psykisk helsevern viktige når det gjelder å fastslå hva som er henholdsvis kommunalt og fylkeskommunalt ansvar. Heller ikke disse forslagene om lovendringer anses å kreve omfattende saksforberedelse, slik at de bør kunne legges fram i den samme lovproposisjonen som omhandler særloven.

9.6 Endringer i forskrifter til lov om psykisk helsevern

Det er et omfattende og uoversiktlig forskriftsverk til lov om psykisk helsevern som berører psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og private forpleiningssteder. Forskriftene er i liten grad oppjustert og modernisert i tråd med faglig og administrativ utvikling de siste årene. Departementet må gå igjennom hele forskriftsverket til lov om psykisk helsevern i forbindelse med arbeidet med ny lov om spesialisthelsetjenester og ny lov om psykisk helsevern uten eget samtykke. Spørsmålet er om endringer i de forskriftene som berører psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og private forpleiningssteder kan avvente den øvrige gjennomgangen av forskriftsverket, eller om det bør være nye regler klare når ansvarsoverføringen til kommunene med kommunal betalingsplikt trer i kraft.

Forskriftene vil gjelde den delen av tjenestetilbudet som fylkeskommunene skal fortsette å ha ansvaret for. At kommunene skal ta mer ansvar for psykiatriske langtidspasienter innebærer imidlertid også krav til de fylkeskommunale tilbudene. Det vil i en slik situasjon være uheldig om det gjeldende regelverket for de ulike typene av fylkeskommunale institusjoner ikke er tilpasset den nye virkeligheten, men gir misvisende signaler om hvordan institusjonene skal organiseres og hvilke oppgaver de bør dekke. At forskriftsverket er lite tidsmessig svekker generelt tilliten til regelverket, og kan dermed bidra til å svekke pasientenes rettssikkerhet.

På denne bakgrunn foreslås det at de forskriftene som angår psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og private forpleiningssteder gjennomgås, og at det utarbeides forslag til endringer innen særloven trer i kraft. Utarbeidelsen av utkast til nye regler antas ikke å bli svært tidkrevende, da en vesentlig del av endringene bør bestå i å oppheve uaktuelle bestemmelser.

Prinsippet for å utarbeide et nytt regelsett bør være at det lages en felles forskrift for de aktuelle fylkeskommunale institusjonene - dvs for psykiatriske sentre og for andre mer spesialiserte fylkeskommunale institusjoner. Psykiatriske sentre bør som hovedregel være faglig selvstendige institusjoner, og ikke være faglig underordnet psykiatrisk sykehus eller avdeling. Administrativt kan et senter være knyttet til andre enheter som f eks et lokalsykehus eller en psykiatrisk organisasjon annet sted i fylket. Forskriften må regulere hvem som har overordnet faglig ansvar for institusjonen, si noe om arbeidsoppgaver og serviceinnretning mot kommunene, og regulere inn- og utskrivninger i de institusjonene som har døgnplasser.

Når det gjelder muligheten til å ta imot pasienter til tvangsinnleggelse etter §§ 3 og 5 i lov om psykisk helsevern, bør det ikke innføres nye prinsipper i forbindelse med dette arbeidet. Dvs at sentre og andre egnede institusjoner med døgnplasser bør få adgang til å motta tvangsinnlagte pasienter på samme måte som psykiatriske sykehjem har slik adgang idag. Det har imidlertid vært en uklarhet i gjeldende regelverk som en bør benytte anledningen til å avklare. Det gjelder spørsmålet om pasienter kan tvangsinnlegges etter lovens § 5 direkte i psykiatrisk sykehjem, eller tilsvarende institusjon, evt til og med direkte i privatpleie. En del forskrifter og rundskriv tyder på at myndighetene anser at det er en slik adgang, jfr Forskrifter om psykisk helsevern uten den sykes samtykke av 14.11.88 § 5-1 siste ledd og Rundskriv I-15/92 av 31.03.92 om veiledning om innleggelse og tilbakeholdelse av pasienter uten eget samtykke i medhold av lov om psykisk helsevern, s. 6 nederst ff. Spørsmålet er imidlertid juridisk tvilsomt.

Faglig og rettssikkerhetsmessig er det ikke betryggende at tvangsinnleggelser etter § 5 skal kunne skje i institusjoner uten tilstrekkelig psykiatrisk kompetanse. Den alminnelige regel bør derfor være at førstegangs tvangsinnleggelser etter § 5 bare skal kunne skje i sykehus eller klinikk. Etter at pasienten er tilfredsstillende vurdert her bør overføring kunne finne sted til andre psykiatriske institusjoner, på samme måte som idag. Forutsetningen er selvsagt at det må være institusjoner med tilstrekkelige kvalifikasjoner til å ta imot tvangsinnlagte pasienter, det vil i hvert fall si at kvalifikasjonene ikke må være lavere enn det som idag gjelder for psykiatriske sykehjem. Slike krav til institusjonen for at den skal kunne ta imot tvangsinnlagte pasienter forutsettes regulert i forskriften.

Med en felles forskrift for psykiatriske sentre og andre fylkeskommunale psykiatriske institusjoner utenom sykehus og klinikker vil denne delen av regelverket til lov om psykisk helsevern bli langt mer oversiktlig enn tidligere. Den usikkerheten som finnes om hvilke av de gamle forskriftene som fortsatt gjelder vil bli borte, og vi vil få en forskrift som er konsistent og i tråd med moderne faglige prinsipper og den utvikling i ansvarsfordeling for ulike oppgaver som er skjedd i senere år.

Følgende eldre forskrifter og rundskriv vil kunne oppheves:

• Forskrift om tilsyn med psykiatriske sykehjem av 1.07.78.

• Delegasjon av godkjenningsmyndighet for psykiatriske sykehjem av 15.12.77.

• Forskrift for oppføring, innredning og drift av psykiatriske sykehjem av 15.11.77, sist endret 18.01.94.

• Rundskriv av 1.04.81. Psykiatriske sykehjem. Forbud mot overbelegg.

• Forskrifter for psykiatriske ettervernshjem og langtidspensjonater av 1.11.74.

• Forskrifter for privatpleie av sinnslidende som ikke står under tilsyn av psykiatrisk sykehus av 15.12.69, sist endret 17. mars 1992.

• Forskrifter for privatpleie av sinnslidende som står under tilsyn av psykiatrisk sykehus av 15.12.69, sist endret 17. mars 1992.

• Forskrifter for privatpleie av sinnslidende. Tillegg av 26.11.72. Dispensasjonsadgang fra bestemmelsene om antall pasienter i samtidig pleie.

• Endring av 15.07.83 i forskrifter for privatpleie av sinnslidende. Delegasjon av dispensasjonsadgang til fylkeslegene.

En må også gå igjennom øvrige forskrifter til lov om psykisk helsevern som ikke direkte gjelder psykiatriske sykehjem, ettervernshjem og private forpleiningsstededer for å sjekke om disse inneholder enkelte formuleringer som gjelder disse institusjonstypene.

Dersom det lages en ny felles forskrift for psykiatriske sentre og andre lokale fylkeskommunale psykiatriske institusjoner, bør eksisterende psykiatriske sykehjem og ettervernshjem kunne fortsette å være godkjent etter de gamle forskriftene i en overgangsperiode. Overgangsperioden bør imidlertid være begrenset til noen år, slik at institusjonene etterhvert må tilpasses de nye forskriftene.