10 Individuell plan

10.1 Innledning

Bestemmelsene om rett til individuell plan etter helselovgivningen trådte i kraft 1. juli 2001 og etter Sosialtjenesteloven 1. januar 2004. Individuelle planer er ment å bidra til at personer med langvarige og sammensatte behov for tjenester får et mer helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Det er også et mål med individuell plan å styrke tjenestemottakerens selvbestemmelse og innflytelse i kontakten med tjenesteapparatet, bidra til større trygghet og forutsigbarhet, samt sikre at tjenestene er utformet med utgangspunkt i den enkeltes behov. I tillegg til å gi tjenestemottaker en individuell rettighet, er individuell plan også et verktøy for samarbeid mellom ulike forvaltningsnivåer og mellom ulike etater og sektorer. For øvrig kan individuelle planer være egnet til å avklare ansvarsforhold, samordning, koordinering og samarbeid mellom ulike deler av tjenesteapparatet. Videre skal arbeidet med individuell plan styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne og tjenestemottakeren og eventuelle pårørende. Det er et mål at arbeidet med individuell plan skal føre til mer langsiktig og helhetlig tenking i forhold til tjenestemottakere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester.

10.2 Nærmere om individuell plan – når og med hvilke rettsvirkninger?

Personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en individuell plan i samsvar med Pasientrettighetsloven § 2-5 og Sosialtjenesteloven § 4-3a. Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, og Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 inneholder ingen direkte rettighet for den det gjelder, men pålegger virksomhetene etter disse lovene å utarbeide slik plan. Nærmere bestemmelser om individuell plan etter helselovene er gitt i forskrift om individuelle planer etter helselovgivningen. Foreløpig er det ikke gitt nærmere forskrifter om individuell plan etter Sosialtjenesteloven § 4-3a.

Det er personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester som har rett til individuell plan, samt personer under psykisk helsevern. Dette er tjenestemottakerne som ofte vil ha behov for et samordnet tjenestetilbud fra flere av de instansene som yter sosial- og helsetjenester, men gjerne også fra andre sektorer og forvaltningsnivåer. Blant disse vil det være personer med fysisk funksjonshemming, psykisk utviklingshemming, psykiske lidelser og rusproblemer. Men også personer som over tid har behov for økonomisk stønad etter Sosialtjenesteloven, kan ha behov for samordning av hjelpetilbud fra andre etater, for eksempel arbeidsmarkedsetaten.

Når det gjelder antall personer som kan ha rett til individuell plan, er det på bakgrunn av erfaringene fra kommunesektoren (høsten 2004) for tidlig å kunne si noe sikkert om omfanget, se nedenfor punkt 11.3. I Ot. prp. nr. 10 (1998-99) om lov om spesialisthelsetjenesten mm. uttalte Sosial- og helsedepartementet følgende om hvor mange individuell plan kunne være aktuelt for i kommunehelsetjenesten:

”Totalt ble det beregnet at det var vel 770 000 personer med funksjonshemming i landet. I 1997 mottok 220 000 personer grunn- eller hjelpestønad fra folketrygden. Selv om disse personene i mange tilfeller har behov for omsorgstjenester, må vi anta at kun et fåtall i denne gruppen har behov for samordnede helsetjenester. Alle vil heller ikke ha stort forbruk av helsetjenester. Dersom det antas at en fjerdedel av disse vil ha behov for langvarige og koordinerte tilbud fra kommunehelsetjenesten, vil en komme opp i et totalt antall planer på rundt 50 000.”

Departementet antok videre at ca. 90 000 pasienter ville være aktuelle for arbeid med individuelle planer i den somatiske helsetjenesten, men disse anslagene er svært usikre.

Etter at bestemmelsene om individuell plan etter helselovgivningen trådte i kraft, er det vedtatt tilsvarende bestemmelse i Sosialtjenesteloven. Det må også legges til grunn at antall mottakere av sosial- og helsetjenester har økt siden departementet foretok sine beregninger. Antall personer som kan ha behov for individuell plan er nok derfor noen flere, men det er vanskelig å stipulere mer eksakt hvor mange tjenestemottakere individuell plan kan være aktuelt for, også av den grunn at vi ikke vet hvor stor grad av overlapping det vil være mellom de gruppene som er beskrevet ovenfor.

Individuell plan skal være et verktøy for å sikre at de ulike tjenestene samordnes og blir vurdert i en sammenheng. Andre planer, som for eksempel behandlingsplan eller omsorgsplan, skal samordnes og tilpasses den overordnede individuelle planen, slik at tjenestemottakeren og tjenesteyteren har én plan å forholde seg til.

Medvirkning og frivillighet fra tjenestemottakerens side fremheves i lovforarbeidene som sentralt ved utarbeidelse av individuelle planer. Sosialtjenesteloven § 4-3a henviser til den generelle regelen i samme lov § 8-4 om sosialtjenestens plikt til å rådføre seg med klienten. Dette følger tilsvarende for helsetjenesten etter Pasientrettighetsloven § 3-1. Hjelpeapparatet skal legge til rette for brukermedvirkning i hele planprosessen. Det skal legges spesiell vekt på å få fram tjenestemottakerens egne mål for fremtiden. I mange tilfelle har pårørende en sentral rolle. Ved utarbeidelse av planen bør det derfor også tas hensyn til pårørendes situasjon og behov, og det vil ofte være naturlig at disse trekkes inn i arbeidet.

Tre instanser er pålagt å utarbeide individuelle planer etter sosial- og helselovgivningen. Dette er (den kommunale) sosialtjenesten, kommunehelsetjenesten og helseforetakene, herunder institusjoner innenfor det psykiske helsevernet. Utarbeidelse av planer forutsetter at kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten samarbeider, men også at helsetjenesten samarbeider med sosialtjenesten der det er nødvendig. Sosialtjenesteloven § 4-3a pålegger kommunens sosialtjeneste plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere om planen, mens dette for helsetjenestens del bare uttrykkelig er bestemt for spesialisthelsetjenesten, jf. Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5. Det fremstår som noe uklart om plikten til samarbeid rekker lengre enn til samarbeid med andre tjenesteytere innenfor helsetjenesten, men prinsippet må i alle fall antas å gjelde generelt for helsetjenestene. I dette ligger ikke bare en samarbeidsplikt, men også en forutsetning om at det skal utarbeides en felles individuell plan som dekker tjenester etter alle de fire lovene hvor det er aktuelt.

Retten til individuell plan er regulert forskjellig i Sosialtjenesteloven og helsetjenestelovene. I helselovgivningen er individuell plan en rettighetsbestemmelse for tjenestemottakeren i Pasientrettighetsloven, mens den øvrige lovgivningen pålegger helsetjenesten en plikt til å utarbeide individuell plan for den enkelte uavhengig om det er satt fram krav om dette. Bestemmelsen i Sosialtjenesteloven er utformet som en rettighet for tjenestemottakeren, men det foreligger ikke en eksplisitt bestemmelse som pålegger sosialtjenesten en plikt til å utforme en slik plan. Det forutsettes imidlertid at når tjenestemottaker har en rett til å få individuell plan, utløser dette en korresponderende plikt for tjenesteyter til å utarbeide en slik plan. For øvrig har offentlig forvaltning en generell informasjonsplikt om tjenestemottakers rettigheter. Det er lagt til grunn at rettigheten, sammen med den veiledningsplikt som følger av Sosialtjenesteloven § 4-1, sikrer tjenestemottaker på en tilfredsstillende måte. Formelt sett er reguleringen i de ulike lovene forskjellige, men det reelle innholdet er i hovedsak likt.

Bestemmelsene gir tjenestemottakeren rett til å få utarbeidet en plan, men ingen rett med hensyn til selve innholdet i planen. Rettighetsbestemmelsene gir altså ikke tjenestemottakeren større rett til tjenester enn det som følger av det øvrige regelverk. Det sentrale er å legge til rette for et mer planmessig og koordinert opplegg for personer med langvarige og sammensatte hjelpebehov. På den måten skal tjenestemottaker sikres et tilbud som i større grad enn tidligere er basert på helhetstenkning og tilpasset den enkeltes behov. En individuell plan er ment å gi større forutsigbarhet for tjenestemottaker.

Den individuelle planen skal beskrive gjennomføringen av tjenestene og det nødvendige samarbeidet med andre sosial- og helsetjenester. Det skal foretas nødvendige revisjoner av planen. De tjenester som er nevnt ovenfor, plikter å medvirke til planleggingen. Behovet for tjenester den enkelte har, og hvordan disse behovene skal dekkes, skal konkretiseres. Planen skal redegjøre for personens interesser og mål, og hva vedkommende selv mener er et godt hjelpetilbud. Den planen gjelder, skal ha en sentral rolle i dette arbeidet. Sektorvise planer som for eksempel individuell opplæringsplan, omsorgs- eller behandlingsplan skal samordnes og tilpasses den overordnede individuelle planen.

Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen angir hva en individuell plan skal inneholde. Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient, men skal etter § 6 inneholde følgende hovedpunkter:

• en oversikt over pasientens mål, ressurser og behov for tjenester,

• en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen,

• en angivelse av hvem som gis et ansvar for å sikre samordningen av og framdriften i arbeidet med planen,

• en oversikt over hva pasienten, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelle pårørende vil bidra med i planarbeidet,

• en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse,

• en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres,

• en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen,

• pasientens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger og

• en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner eller etater.

Helsetilsynet i fylket er klageinstans dersom det innen rimelig tid ikke er utarbeidet en individuell plan etter helselovgivningen jf. Pasientrettighetsloven § 7-2. Det er ikke tilsvarende klagerett etter Sosialtjenesteloven. Dersom en tjenestemottaker mener at vedkommende bør få utarbeidet en slik plan, kan det tas opp med tilsynsmyndigheten. Det er fylkesmannen som fører tilsyn med tjenester etter Sosialtjenesteloven kapittel 4.

10.3 Erfaringer med individuell plan i kommunehelsetjenesten

Det foreligger lite materiale som kan si noe sikkert om hvordan lovgivningen om individuelle planer fungerer. Statens Kunnskaps- og Utviklingssenter for helhetlig Rehabilitering (SKUR) har imidlertid foretatt undersøkelser i utvalgte kommuner. Det er gjort rede for resultatene av Normann m.fl. (2004). Det følger av undersøkelsene at kommunene hittil har begrenset erfaring med utarbeidelse av individuelle planer, slik at det er vanskelig å si noe sikkert om lovgivningen har bidratt til et bedre og mer koordinert tilbud til den enkelte.

Tilbakemeldingene viser at det foreløpig er utarbeidet planer for dem som har mest omfattende behov for tjenester, slik at arbeidet derfor har vært tidkrevende. Det har også tatt tid å implementere tankegangen i arbeidet og finne frem til hensiktsmessige arbeidsformer. Det synes som noe av det viktigste med arbeidet med individuell plan er at tjenestemottakeren kan forholde seg til en ansvarsperson eller tjenesteyter som er involvert i planarbeidet. Kvaliteten på arbeidet er avhengig av relasjonen mellom tjenestemottakeren og ansvarspersonen. Videre ser det også ut til at det offentlige får samordnet sine tjenestetilbud bedre. Det er imidlertid et mindretall av kommunene som på tidspunktet for undersøkelsene hadde kommet skikkelig i gang med planprosessene, slik at det er vanskelig å anslå sikkert hvordan metoden med individuelle planer vil fungere over tid.

10.4 Utvalgets vurdering

Individuell plan vil etter alt å dømme være et viktig og verdifullt verktøy når det skal utarbeides et tjenestetilbud til personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Samtidig er det viktig å unngå at omfanget av slikt planleggingsarbeid blir så stort at det krever en uforholdsmessig ressursinnsats, og det er også viktig å unngå at slike planer brukes så rutinemessig at det går over til å bli mer eller mindre rituelle øvelser. Det ligger i utvalgets lovforslag en forutsetning om at bruken av individuell plan skal begrensers til tjenestemottakere som har et sammensatt behov av en viss varighet og kompleksitet, se utkastet til lovtekst §§ 3-6 og 3-7. Utvalget legger til grunn at det sentrale med bruk av slike planer er selve prosessen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker, og mellom tjenesteytere, knyttet til arbeidet med individuell plan, ikke nødvendigvis selve planen. Bruk av individuell plan er etter utvalgets oppfatning egnet til å hindre at tjenestene blir fragmenterte og preget av kortsiktig tenkning, og vil kunne bidra til at tjenestemottakeren blir hørt på ved utformingen tjenestetilbudet.

Ved avgrensningen av tjenestemottakere som det skal utarbeides individuell plan for, er det naturlig å ta utgangspunkt i de tre begrepene langvarige, sammensatte o g koordinerte. To av disse er inntatt i lovteksten, det tredje ligger implisitt i kravet om at det må være tale om koordinerte tilbud. Rett til individuell plan er forbeholdt tjenestemottakere med behov for tjenestetilbud som er langvarige og sammensatt, samtidig som det er behov for å koordinere disse tjenestene.

I forutsetningen om varighet legger utvalget at behovet for hjelp må forventes å strekke seg over et tidsrom av en viss lengde, men ikke nødvendigvis at behovet for tjenester skal forventes å være varige eller strekke seg over et bestemt antall måneder eller år. Det skal heller ikke være et krav at behovet skal gjelde samme typer helsehjelp eller sosialhjelp i det aktuelle tidsrommet. Med behov for koordinerte tjenester mener utvalget at tjenestemottakeren må ha behov for to eller flere helse- og/eller sosialtjenester – parallelt eller avvekslende – og at disse tjenestene må eller bør ses i sammenheng. Dette kan være flere typer tjenester innenfor samme instans eller det kan være tjenester fra forskjellige instanser, avdelinger eller virksomheter.

Hvor den nedre grensen for hva som krever en slik plan går, må vurderes konkret. Vurderingen må ikke foretas bare ut fra det tidsrommet hjelpen skal foregå i, men også ut fra omfanget og kompleksiteten av tjenestetilbudet. Det er koordineringsbehovet som er det avgjørende underliggende hensyn, og det betyr av avgjørelsen om slik plan skal gis, vil være et spørsmål om en samlet vurdering av behovet for tjenester i forhold til tidsperiode, i forhold til omfang og i forhold til kompleksitet. Behovet for helsetjenester eller sosiale tjenester må ikke vurderes enkeltvis, men ses i sammenheng med andre tjenester og tiltak tjenestemottakeren har behov for.

På et møte mellom Norges handikapforbund og utvalgets leder og sekretariat ble det fremholdt som et betydelig problem at det treffes vedtak om tjenester med begrenset varighet, selv om tilbudet etter omstendighetene klart tar sikte på å være et langtidstilbud. Utvalget presiserer at det må legges til grunn at kommunen skal ha et visst spillerom med hensyn til omfanget av det tilbud som gis ut fra skiftende økonomiske rammebetingelser og etterspørsel. Utgangspunktet må likevel være at hjelp skal tildeles for så lang tid man vet det er behov for den, eventuelt ”inntil videre”, uten ytterligere begrensninger. Hvis det senere blir behov for en justering på grunn av knapphet, kan det uansett foretas en omgjøringsvurdering, hvor ikke bare ressurssituasjonen, men konsekvensene for den enkelte tjenestemottakeren, blir overveid og tillagt tilbørlig vekt. For tjenestemottakeren er det viktig å kunne basere seg på et vedtak som løper inntil kommunen eventuelt finner grunn til å ta dette opp til revurdering. Der kommunen likevel treffer kortvarige vedtak om noe som reelt sett er et langvarig tjenesteytingsforhold, vil tjenestemottaker gjennom individuell plan kunne oppnå nødvendig avklaring om sin fremtidige status og tidsperspektivet for tilbudet, men da bør dette også komme til uttrykk i et motsvarende samlet vedtak, se utkastets § 3-8 nr. 1

Det er viktig for utvalget at regelverket ikke er slik at kommunen pålegges å utarbeide unødvendig mange individuelle planer. Utvalgets har lagt til grunn at den aktuelle målgruppen vil kunne være i størrelsesorden 2 til 3 prosent av befolkningen. Dersom antallet overstiger dette nivået, er det fare for at det vil resultere i standardplaner uten individuell vurdering, noe som vil være svært uheldig. Utvalget er av den oppfatning at begrensningen som ligger i kravet om behov for langvarige og koordinert tjenestetilbud skulle være tilstrekkelig til å ivareta dette hensynet. Den gjør det mulig å begrense antallet planer til det som er hensiktsmessig, og øker sjansen tilsvarende for at dette er noe som blir tatt alvorlig og blir gjennomførbart.

Den rettslige utformingen av retten til individuell plan er som nevnt forskjellig etter gjeldende sosialtjenestelov og helselovgivningen, jf. pkt. 10.2. ovenfor. Det er i utvalgets forslag til ny lov derfor foreslått å regulere retten til individuell plan samlet. Etter utkastet forslår utvalgetsflertallet (alle medlemmer unntatt Gullestad) en lovbestemmelse som etablerer en rettslig plikt for kommunen til på eget initiativ å utarbeide individuell plan for alle tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tilbud.

Utvalgsmedlemmet Gullestad er av den oppfatning at spørsmålet om individuell plan bare må utformes som en rettighet for tjenestemottaker. Utarbeidelse av individuell plan er noe som kommunen på faglig grunnlag kan ta initiativ til, men det bør ikke pålegges kommunen som en selvstendig plikt. Det er tjenestemottakers behov og mål som må være i fokus, ikke kommunens plikt til, eller behov for, å samarbeide. Individuell plan har sin hovedverdi som tjenestemottakers plan, ikke som et faglig verktøy.

Dettemedlem viser videre til at samarbeid for å sikre gode koordinerte tjenester er et faglig spørsmål knyttet til helse- og sosialfaglig metode som i liten grad kan løses gjennom krav om individuell plan. Ressurser knyttet til planarbeid bør derfor konsentreres om de tilfeller der tjenestemottaker, pårørende eller tjenesteyter ser at slik plan vil ha en klar verdi. Krav om plan for alle tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenestetilbud vil føre til uønsket byråkratisering i form av standardiserte planer. For tjenestemottakere med kompliserte behov som forandrer seg ofte, vil planen ikke gjenspeile de viktigste tjenestene.

En ”skal”-regel kan derfor etter dette medlemmets oppfatning undergrave lovens autoritet. Det er en reell fare for at gjennomføring av lovens krav vil komme i konflikt med knappe ressurser innen helse og sosialsektoren. De gode intensjonene bak individuell plan kan derfor lett komme i bakgrunnen. Dersom bestemmelsen ikke etterleves, må en anta at tjenestemottaker i liten grad vil gå til fylkesmannen eller domstolene med saken. Medlemmet har derfor foreslått en alternativ formulering av forslagets § 3-6 nr. 1, se lovutkastet § 3-6 nr. 1 andre alternativ.

I tråd med synet som utvalget har gitt uttrykk for i Sentrale verdier i den kommunale sosial- og helsetjenesten om hvilke verdier sosial- og helsetjenestene bør baseres på og om viktigheten av at tjenestemottakers rett til medbestemmelse og personlig integritet tillegges vekt, legger et samlet utvalg til grunn at individuell plan ikke skal utarbeides hvis vedkommende motsetter seg dette. I utkastet fastslås det også utrykkelig at planen skal utformes i samråd med tjenestemottakeren.

Selv om tjenestemottaker ikke ønsker en individuell plan, legger dette i seg selv ingen begrensninger i kommunale etaters muligheter til på eget initiativ å samordne tjenestene. En slik samordning er ikke en individuell plan i forslagets forstand og utløser således ikke plikt etter utkastets § 3-8 nr. 2 til å treffe samlet vedtak. Slikt vedtak kan imidlertid treffes også uten forutgående individuell plan, se samme bestemmelse slutten. I tilknytning til dette vises til utkastets § 9-6 som også innebærer en begrensning i adgangen til å utveksle informasjon med samarbeidende personell i strid med tjenestemottakerens vilje. Vilkårene for og ikke minst kravene til individuell plan er så vidt fleksible at den kommunale plikten ikke behøver innebære noen merbelastning av betydning sammenlignet med det som ellers ville følge av alminnelige krav til faglig og forvaltningsmessig forsvarlighet, og vil på sikt kunne føre til en mer gjennomtenkt ressursbruk. Samarbeid og koordinering av tjenestene må forutsettes å være tidsbesparende og således økonomisk lønnsomt for kommunen, ved siden av at det kan gi et bedre tjenestetilbud og i noen tilfeller medføre at dette kan avsluttes eller trappes ned tidligere enn ellers.

Hvor andre kommunale instanser enn den kommunale sosial- og helsetjenesten skal bidra med tilbud til tjenestemottaker, skal også disse delta ved utformingen av den individuelle planen, se § 3-6 nr. 3. Tilsvarende er tilfelle dersom fylkeskommunale eller statlige etater skal delta, se § 3-6 nr. 5. Også disse skal trekkes inn ved utformingen av planen, og de skal alltid uttale seg om faglige og ressursmessige forutsetningene for sine egne tjenestetilbud eller andre bidrag. Det skal da utarbeides en felles individuell plan som dekker alle tjenestenivåer.

En individuell plan skal være et dokument som angir et helhetlig, begrunnet og faglig forsvarlig tilbud for tjenestemottakeren, og som sammenfatter vurderinger av behov, prognoser og virkemidler, se utkastets § 3-7 nr. 1. Samtidig er det viktig at planen heller ikke blir for omfattende og detaljert, slik at utarbeidelsen og oppdateringen opptar unødvendig mye resurser. Etter utvalgets syn bør den individuelle planen ta utgangspunkt i en beskrivelse av planlagt tienestenivå og tjenestetype, uten stor spesifikasjonsgrad når det gjelder enkelthetene i tjenestetilbudet, eller alternativt ved at det angis i planen at det forutsettes at det vil kunne være aktuelt å foreta mer begrensede justeringer i dette av praktiske grunner eller ut fra de erfaringer man gjør.

Verken planen eller enkelthetene i denne er enkeltvedtak i Forvaltningslovens forstand. Utvalget ønsker å videreføre dagens regler på dette punktet, men understreker at det er viktig at planen angir hvilke resultater man tar sikte på å oppnå, og at den er basert på realistiske og så langt mulig fastlagte forutsetninger med hensyn til hvilke ytelser som vil kunne gis. Utvalget viser i denne sammenheng også til forslagets § 3-8, der den individuelle planen skal knyttes til et samlet vedtak fattet av kommunen. Dette vedtaket må skilles fra den individuelle planen, der det samlede vedtaket er et enkeltvedtak og en beslutning om å gi et visst tjenestetilbud i et bestemt tidsrom. Dette er nærmere omtalt i Utvalgets vurdering. Det forutsettes at den individuelle planen anses som et sentralt grunnlagsdokument for det samlede vedtaket, og eventuelle avvik fra planen i dette må begrunnes.

For mange tjenestemottakere med behov for sammensatte og/eller langvarige tjenester er det et problem å måtte forholde seg til mange forskjellige tjenesteytere både innen en instans og ved forskjellige instanser. En sentral målsetting for reglene om individuell plan er derfor at tjenestemottaker ikke skal måtte forholde seg til mange forskjellige personer ved utforming og gjennomføring av tjenestetilbudet. Etter gjeldende rett følger det av Forskrift til individuell plan etter helselovgivningen § 6 at planen skal angi én person som har ansvar for å sikre samordningen av og fremdriften i arbeidet med planen. Utvalget mener at en slik funksjon er et så sentralt element i bruken av individuell plan at det vil foreslå at kommunene skal ha plikt til å utpeke en planansvarlig som skal sørge for at tjenestemottakers behov og de tjenestetilbudene som man tar sikte på å gi, blir grundig utredet og sett i sammenheng, se forslaget § 3-6 nr. 3. Tjenestemottakeren og hans eller hennes pårørende skal kunne henvende seg til planansvarlig i alle saker som angår tilbudet til vedkommende. Planansvarlig har et personlig oppfølgingsansvar i denne sammenhengen. Hun eller han må hele tiden være forberedt på å gå inn i alle situasjoner hvor det oppstår problemer eller ­misnøye.

Utvalget ønsker også å vise til korresponderende bestemmelser i forskrift om pasientansvarlig lege. Forskriftens beskrivelse av formålet med pasientansvarlig lege og vedkommendes funksjon er i stor grad samsvarende med rollen som planansvarlig i arbeidet med individuell plan når tjenestemottaker er på sykehus.

Utarbeidelse av individuell plan i samarbeid mellom de kommunale sosial- og helsetjenester og spesialisthelsetjenesten i tilknytning til utskrivninger fra sykehus der det er behov for oppfølging av sosial- og helsetjenesten i kommunen, reiser enkelte problemer, se for øvrig Forholdet mellom første- og andrelinjetjenesten. Ettersom det er spesialisthelsetjenesten som har best kjennskap til når pasienten skal skrives ut, og hvilke behov for kommunal oppfølging vedkommende på det tidspunktet måtte ha, bør helseforetaket ha ansvar for å initiere arbeid med individuell plan før utskriving. Ansvaret for selve utarbeidelsen bør imidlertid ligge hos kommunen. For øvrig er det utvalgets oppfatning at arbeidet med individuell plan bør ha kommet tilstrekkelig langt før pasienten kan anses som utskrivingsklar, og dermed være kommunens ansvar.

Tjenestemottaker og pårørendes rett til å klage dersom det ikke blir utarbeidet en individuell plan følger av utkastet § 4-6. Klageretten omfatter også eventuelle saksbehandlingsfeil knyttet til planarbeidet, herunder at vedkommende ikke får medvirke ved utarbeidelse av planen. Dette vil klargjøre og styrke retten i forhold til gjeldende bestemmelser i Sosialtjenesteloven.