1 Gjeldende rett – relevant lovverk på tannhelsefeltet
1.1 Innledning
I Norge betaler den voksne befolkning i all hovedsak sine utgifter til tannhelsetjenester selv. Lov om tannhelsetjenesten av 3. juni 1983 gir imidlertid rettigheter til prioriterte grupper i befolkningen og folketrygdloven av 28. februar 1997 har stønadsordninger for enkelte typer behandling til enkelte grupper. Gjennom lov om sosiale tjenester av 13. desember 1991 kan det på visse vilkår ytes økonomisk stønad til utgifter til tannhelsetjenester, og med hjemmel i lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 er det i forskrift om vederlag for opphold i bl.a. sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie, fastslått at nødvendig tannbehandling omfattes av vederlaget.
Nedenfor følger en beskrivelse av gjeldende lovverk på tannhelsefeltet. Det er lagt vekt på ovennevnte lover med tilhørende forskrifter, men også annet relevant lovverk er omtalt.
1.2 Lov om tannhelsetjenesten
1.2.1 Generelt
Ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten ble samlet under fylkeskommunen fra 1.1.1984. Før dette var den offentlige tannhelsetjenesten dels et statlig ansvar ved folketannrøkta og dels et kommunalt ansvar ved skoletannpleien. Formålet med endringen var bl.a. et ønske om en rasjonell drift og en likeverdig tjeneste på landsbasis. Det ble også sett på som hensiktsmessig å samle både sektoransvaret, eierskapet til virksomhetene og driften av den offentlige tannhelsetjenesten på ett og samme forvaltningsnivå. Lov om tannhelsetjenesten har flere særtrekk. Loven pålegger en del av den offentlige helsetjenesten, m.a.o. tannhelsetjenesten, å drive oppsøkende virksomhet overfor definerte pasientgrupper. Dette innbærer at tannhelsetjenesten skal dekke et tannhelsefaglig definert behov framfor etterspørsel. I tillegg gir loven prioritering av definerte oppgaver, og angir også prioriteringsrekkefølgen. Forebyggende virksomhet vektlegges sterkt, idet forebygging skal prioriteres foran behandling.
1.2.2 Regelverket
Etter lovens § 1-1 skal fylkeskommunen sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Fylkeskommunen har avsvaret for den offentlige tannhelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten omfatter tannhelsetjenester som utføres på de gruppene som er nevnt i § 1-3, enten av fylkeskommunens ansatte eller av privatpraktiserende tannlege som har inngått avtale med fylkeskommunen etter § 4-1.
Fylkeskommunen er, jf. § 1-3a, pålagt å planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helsepersonellet skal kunne oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.
Ved siden av ”sørge for-ansvaret” for tilgjengeligheten av tannhelsetjenester skal fylkeskommunen, jf. § 1-2, fremme tannhelsen og organisere forebyggende tiltak for hele befolkningen. Den har også et ansvar for regelmessig og oppsøkende tilbud av tannhelsetjenester til bestemte grupper av befolkningen som er innbyrdes prioritert. De prioriterte gruppene etter § 1-3 er:
barn og unge fra fødsel til og med det året de fyller 18 år
psykisk utviklingshemmede i og utenfor institusjon
grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie
ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret og
andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere.
I tillegg til de prioriterte oppgavene kan den offentlige tannhelsetjenesten yte tjenester til voksent betalende klientell etter fylkeskommunens bestemmelser. Gruppene a–e er listet opp i prioritert rekkefølge. Hvis ressursene ikke er tilstrekkelig for tilbud til alle gruppene, legger loven opp til at denne prioriteringen skal følges. Forebyggende tiltak skal prioriteres foran behandling. Hvem som er omfattet av de ulike gruppene, kan være noe uklart. For gruppe a) er definisjonen presis og skaper ingen problemer, gruppen omfatter barn fra 0 år og til og med det kalenderåret de fyller 18 år. Hvem som er omfattet av gruppe b), er imidlertid mer problematisk fordi definisjonen er upresis. Det framkommer ingen veiledning verken i loven eller i forarbeidene om avgrensningen. Helsedirektoratet foretok en tolkning i 1985 og avgrenset gruppen til å gjelde: psykisk utviklingshemmede som er registrert i fylkesteamet for HVPU som hjelpetrengende, psykisk utviklingshemmede som mottar uførepensjon, eventuelt grunn- eller hjelpestønad fra folketrygden og psykisk utviklingshemmede som mottar sosialhjelp. Dette innebærer at tilhørlighet til gruppen var knyttet til om vedkommende var registrert som psykisk utviklingshemmet ved en offentlig etat. Etter HVPU-reformen med oppstart i 1991 framstår det igjen uklart hvem som er omfattet av denne gruppen. Gruppe c) er som et utgangspunkt presist definert i loven, men forskrift av 24. mai 1984 § 2 om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjeneste begrenser gruppen til å gjelde de som er i institusjon eller mottar pleie av hjemmesykepleien og dette har vart eller forventes å ville vare i sammenhengende tre måneder eller mer. Hva som skal defineres som institusjon og hjemmesykepleie, kan likevel være uklart. I merknader til forskriften står det at institusjon skal forstås som sykehus, sykehjem, aldershjem og lignende som får sitt budsjett og regnskap godkjent av og tilskudd til drift fra en offentlig instans eller er tatt med i kommunal eller fylkeskommunal helse- og sosialplan.
Gruppe d) omfatter ungdom som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret. I praksis har det vist seg at denne definisjonen har åpnet for ulike tolkninger. Spørsmålet har vært om denne gruppen omfatter ungdom til den dagen de fyller 20 år, ut det kalenderåret de fyller 20 år eller fram til de fyller 21 år. Sosial- og helsedirektoratet har tolket bestemmelsen til å gjelde ungdom t.o.m. det året de fyller 20 år.
Lovens paragraf 2-1 gir alle nevnt i § 1-3 rett til nødvendig tannhelsehjelp. Denne retten korresponderer med fylkeskommunens plikt til regelmessig og oppsøkende tilbud i § 1-3, 1. ledd. Voksent betalende klientell må være inntatt i fylkets tannhelseplan for at de skal ha rett til nødvendig tannhelsehjelp fra fylkeskommunen, jf. § 1-3, 2. ledd.
For hjelp i den offentlige tannhelsetjenesten skal mottakeren, jf. § 2-2, betale vederlag når dette følger av forskrift fastsatt av departementet eller fylkeskommunen. Vederlaget kan fastsettes som egenandel eller betaling etter takst. For hjelp til gruppe a, b, og c kan det, med unntak for kjeveortopedisk behandling, ikke kreves vederlag. Departementet har i forskrift av 24. mai 1984 utarbeidet regler for vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Etter forskriftens § 1 skal personer som ikke går under § 1-3 a, b, c, d og e i lov om tannhelsetjenesten, betale fullt vederlag etter fylkeskommunens egne takster eller etter departementets takster. Fylkeskommunens mulighet til å fastsette egne takster kom 1. juli 2001. Før dette var de forpliktet til å benytte departementets takster. Ungdom fra det året de fyller 19 til og med det året de fyller 20, skal ikke betale større vederlag enn 25 prosent av departementets fastsatte takster inkludert eventuelle utgifter til tanntekniske arbeider, jf. § 3, 1. ledd. Men dersom trygdekontoret gir hel eller delvis refusjon for behandlingen, kan det kreves vederlag som under § 1 også for denne gruppen. For gruppe e fastsetter fylkeskommunen vederlagets størrelse som en andel av egne takster eller departementets takster.
1.3 Lov om folketrygd
1.3.1 Generelt
Folketrygdens formål er definert i folketrygdloven § 1-1. Den skal gi økonomisk trygghet til folketrygdens medlemmer ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved arbeidsløshet, svangerskap og fødsel, aleneomsorg for barn, sykdom og skade, uførhet, alderdom og dødsfall. Folketrygdloven kapittel 5 omfatter stønad til helsetjenester og formålet er å gi hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Det ytes imidlertid ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep. I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5. Denne bestemmelsen innebærer bl.a. at ved rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten bortfaller rett til stønad etter trygdens regler. Forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og folketrygden vil bli nærmere drøftet under pkt 3.3. Stønad til tannbehandling inngår som en del av den generelle stønadsordningen i kapittel 5. Stønaden er avgrenset til visse behandlingstyper, visse tilstander og visse behandlingsgrupper. Trygdens intensjon er å gi stønad til tannbehandling for definerte tann-, munn- og kjevesykdommer og når en bestemt lidelse eller behandlingen av denne lidelsen har ført til redusert tannhelse. Dette medfører at trygdens dekning til tannbehandling framstår som noe begrenset sammenlignet med de andre formene for helsetjenester. Trygdens ordning ved tannbehandling kjennetegnes ved klart definerte tiltak, og utforming av forskrifter og takster. Trygdens ytelser gis i form av pengeytelser. Dette i motsetning til ytelser etter lov om tannhelsetjenesten som gis som en ren tjenesteytelse.
Regelverket bygger på lovens §§ 5-6 og 5-22, forskrift gitt av departementet og rundskriv utarbeidet av Rikstrygdeverket som presiserer forskriften.
1.3.2 Regelverket
1.3.2.1 Pliktmessige ytelser
Trygden yter, jf. § 5-6, stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom. Stønaden gis etter fastsatte satser. Departementet har i forskrift gitt utfyllende bestemmelser. Forskriften definerer hvilke former for undersøkelse og behandling ved tann-, munn- og kjevesykdommer som gir rett til stønad. Departementet har i rundskriv I-16/2004 samlet denne forskriften og forskriften om generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling, samt kommentarer til takstene. Takstsystemet vil bli nærmere omtalt under pkt. 3.2.2.
Stønad etter § 5-6 er en pliktmessig ytelse (en rettighet) som utløses når medlemmet fyller vilkårene som er gitt i lov og forskrift. Stønaden deles i ubetinget og betinget pliktmessige ytelser. Ubetinget pliktmessig ytelse innebærer at det kan foretas utbetaling av stønad uten at trygdekontorets forhåndsgodkjenning foreligger. Ved betinget pliktmessige ytelser må trygdekontorets forhåndsgodkjenning foreligge før behandlingen iverksettes. Dette innebærer at det for de betinget pliktmessige ytelsene må framsettes en individuell søknad som vurderes og eventuelt godkjennes av trygdekontoret før behandlingen kan iverksettes. Eksemple på ubetinget pliktmessige ytelser er operative inngrep, periodontittbehandling og nødvendig tannbehandling hos medlem med sjeldne medisinske tilstander. Eksempler på betinget pliktmessige ytelser er kjeveortopedisk behandling, behandling av traumatiske skader hos medlemmer som lider av epilepsi, cerebral parese og lignende tilstander, omfattende behandling ved sjeldne medisinske tilstander, behandling i forbindelse med kreft i munnhulen, infeksjonsforebyggende behandling og rehabilitering av tannsett med protetisk behandling som følge av tap av tenner på grunn av marginal periodontitt.
Forskriften omfatter ikke konserverende tannbehandling, for eksempel tannfylling i forbindelse med karies og rotbehandling, profylaktisk (forebyggende) behandling, tannteknisk arbeid som ikke er forordnet av tannlege eller tannrensing. Det er imidlertid gjort unntak for personer med sjeldne medisinske tilstander, her dekkes også forebyggende tannhelsetiltak, ukomplisert behandling av tannkjøttsykdom, tannråte og lignende. Dette innbærer at trygdens dekning til tannbehandling er sterkt begrenset sammenlignet med de øvrige helsetjenestene som trygden gir hel eller delvis dekning til, idet generelle undersøkelser, profylaktisk, konserverende og protetisk behandling i hovedsak faller utenfor ordningen.
Rikstrygdeverket har, med hjemmel i forskriften § 4, 3. ledd, gitt nærmere retningslinjer for hvilke sjeldne medisinske tilstander som er omfattet. Med sjeldne medisinske tilstander menes enkeltdiagnoser som forekommer i antall opp til 1:10 000 individer eller totalt maksimum ca. 500 personer i Norge. Rikstrygdeverket har i sitt rundskriv presisert at det er et krav om årsakssammenheng mellom den sjeldne medisinske tilstanden og forverret tannhelse for rett til stønad fra trygden. Dette innebærer et vilkår om at tilstanden og dens behandling må ha ført til – eller mest sannsynlig vil føre til – vesentlig nedsatt oral helse. Det er i tillegg satt som vilkår at den sjeldne tilstanden som påviker den orale helsen, må være varig. Det er imidlertid uklart om et slikt vilkår kan utledes av ordlyden i forskriften om tannbehandling. Rikstrygdeverket legger imidlertid til grunn at kravet om årsakssammenheng mellom ytelse og lidelse er et av folketrygdlovens grunnleggende prinsipper og hjemler kravet der. Inntil videre er det bestemt at kravet til årsakssammenheng skal gjelde. Rikstrygdeverket har utarbeidet en diagnoseliste over hvilke sjeldne medisinske tilstander som er omfattet av bestemmelsene. Listen blir revidert fortløpende. Spørsmål om å inkludere sjeldne medisinske tilstander i denne listen må forelegges Rikstrygdeverket for avgjørelse. Diagnose og medisinsk tilstand bekreftes ved erklæring fra spesialist eller sykehusavdeling. Rikstrygdeverket forelegger saken for Tannhelsekompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander (TAKO-senteret) for uttalelse, hvoretter Rikstrygdeverket eventuelt innfører lidelsen i sin diagnoseliste.
For å få stønad til tannbehandling etter trygdens regler er det, jf. forskriftens § 3, et krav at undersøkelsen eller behandlingen er utført av tannlege som har rett til å utøve tannlegevirksomhet i medhold av lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. I tillegg er det ved noen behandlingsformer ytterligere krav til kompetanse. For eksempel er det et krav ved kjeveortopedisk behandling at behandlingen er utført av tannlege som er spesialist i kjeveortopedi, eller av annen tannlege under veiledning av slik spesialist. Utgifter til implantatforankret tannprotetisk behandling dekkes bare hvis den kirurgiske innsettingen av odontologiske implantater er utført av spesialist i oral kirurgi og oral medisin eller spesialist i kjevekirurgi og munnhulesykdommer, og den protetiske behandlingen må være utført av tannlege med spesialutdanning i protetikk eller likverdig utdanning.
Ved implantatforankret tannprotetisk behandling var det tidligere et krav for stønad at konvensjonell protetisk behandling (kroner/ broer, proteser) ikke hadde gitt eller kunne forventes å gi et akseptabelt behandlingsresultat. Dette kravet er fra 1. januar 2005 fjernet. Folketrygdens stønad til tannbehandling har de siste årene vært gjenstand for flere endringer. Nye støtteordninger er innført og andre er tatt ut. Som eksempel kan nevnes at fra 1. januar 1990 ble bestemmelsen om refusjon ved enkel tannuttrekning tatt ut, samt trygdens dekning til undersøkelse av tannstatus hos gravide. Fra samme tidspunkt ble reglene for kjeveortopedisk behandling vesentlig endret og fra 1. mai 2002 ble stønadsordningen til behandling av periodontitt utvidet. Fra 1. oktober 2003 ble det innført en helt ny ordning med stønad til erstatning av tenner tapt på grunn av marginal periodontitt. Stønad gis her til rehabilitering av tannsettet, som for eksempel innsetting av implantater, proteser og lignende.
1.3.2.2 Takstsystemet
Departementet har med hjemmel i lov om tannhelsetjenesten § 2-2 og i lov om folketrygd § 5-6 og 5-22 gitt forskrift om ”Generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling”. I tillegg inneholder forskriften om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom egne takster.
Alle takstene blir nå ensidig fastsatt av departementet. Fram til november 1995 ble takstene fastsatt gjennom forhandlinger mellom den norske tannlegeforening og staten. Alle medlemmer av foreningen var i utgangspunktet forpliktet til å følge denne tariffen, men i praksis viste det seg at den i stor grad bare fungerte som veiledende. Denne tariffen ble også benyttet ved beregning av stønad fra trygden. Fra og med november 1995 ble det fri prisfastsettelse i privat sektor og det ble ikke lenger forhandlet fram en tariff.
Utgifter utover de takster som er fastsatt av departementet, dekkes ikke. Dette innebærer at departementets takster fungerer som maksimaltakster og dersom tannlegen har fastsatt sine priser høyere enn disse takstene, må pasienten betale det overskytende selv (mellomlegg).
Tidligere het det i § 4 i forskriften at stønad til tannbehandling i det enkelte tilfelle ikke skulle overstige det som rimelig forsvarlig tannbehandling ville ha kostet. Dette er fjernet fra 1. januar 2005, men det ligger imidlertid i bunn av folketrygdloven, jf. § 5-1, at det er nødvendige utgifter som helt eller delvis skal dekkes. I tillegg er det i § 4 i helsepersonelloven et krav til forsvarlighet og i § 6 et krav til ressursbruk, som også gjelder for tannhelsetjenesten (nærmere omtalt under punkt 6.2). Dette innebærer at endringen i forskriften ikke medfører noen endring i realiteten.
Begrepet ”nødvendig behandling” brukes både i den offentlige tannhelsetjenesten, i forbindelse med økonomisk sosialstønad og i folketrygden. Hva som ligger i begrepet, vil over tid endre seg og kan derfor være noe uklart. Tannlegeforeningen har imidlertid utarbeidet normer for hva som er å anse som nødvendig behandling. Disse normene brukes som veiledende ved behandling av søknader innenfor trygden og sosialtjenesten. Utvalget er informert om at Sosial- og helsedirektoratet i samarbeid med Helse- og omsorgsdepartementet vil legge fram en nærmere definisjon av begrepet.
1.3.2.3 Kjeveortopedisk behandling
Trygdens regler for kjeveortopedisk behandling er nedfelt i forskriftens § 1 nr. 8. Stønad til kjeveortopedisk behandling er inndelt i tre grupper vurdert ut fra alvorlighetsgrad, hhv. gruppe a, b og c. Dette gjenspeiler seg i trygdens refusjonssystem som er gradert på en slik måte at de med størst behandlingsbehov får mest refusjon. Bestemmelsene inneholder detaljerte objektive kriterier som må være oppfylt for at stønad skal kunne innvilges. Gruppe a) omhandler de med svært stort behov for kjeveortopedisk behandling, gruppe b) de med stort behov for kjeveortopedisk behandling og gruppe c) de med klart behov for kjeveortopedisk behandling. Ved tilstander som nevnt under bokstav b) og c) er det et krav at behandlingen må være påbegynt senest det året pasienten fyller 18 år. Utgifter til behandling av pasienter i gruppe a) dekkes fullt ut av trygden. For gruppe b) dekkes utgiftene med 75 prosent av behandlingsutgiftene og for gruppe c) dekkes 40 prosent av behandlingsutgiftene. Trygdens stønad beregnes ut fra takstene i forskrift om generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling. I familier med to eller flere søsken med behov for kjeveortopedisk behandling av bittavvik som kommer inn under gruppe b) eller c), økes refusjonen i gruppe b) fra 75 prosent til 90 prosent, og i gruppe c) fra 40 prosent til 60 prosent fra og med det andre barnet. Ordningen ble innført fra 1. januar 2002. Bakgrunnen for innføringen var et ønske om å redusere utgiftene til familier med to eller flere barn med behov for kjeveortopedisk behandling. Kostnadene her kan bli betydelige ved at en prosentandel skal betales av den enkelte og i tillegg kommer eventuelt mellomlegg mellom trygdens takster og den betaling kjeveortopeden krever.
1.3.2.4 Egenandelstak 2
Helsedepartementet fremmet i Ot.prp. nr. 4 (2002–2003) forslag om å etablere et utgiftstak på 4500 kroner per kalenderår for samlet egenbetaling for enkelte helsetjenester som ikke var omfattet av gjeldende frikortordning etter folketrygdloven § 5-3. Fra 1. januar 2005 ble dette taket senket til 3500 kroner. Hensikten bak forslaget var et ønske om å skjerme kronikere og storforbrukere av helsetjenester.
Ordningen med egenandelstak 2 ble iverksatt fra 1. januar 2003 og bestemmelsen er plassert i § 5-3, 2. ledd. Den omfatter til dels ulike typer helsetjenester som: tannlegehjelp, fysioterapi, opphold ved opptreningsinstitusjon og behandlingsreiser til utlandet (klimareiser). Ordningen innebærer at når et medlem i et kalenderår har betalt godkjente egenandeler opp til egenandelstak 2, dekker trygden utgiftene til godkjente egenandeler for helsetjenester som nevnt, resten av kalenderåret.
Departementet har i forskrift bestemt hvilke utgifter som skal medregnes under egenandelstakene. Etter forskriften gjelder ordningen bl.a. godkjente egenandeler for tannlegehjelp ved tannsykdommer, munnsykdommer og kjevesykdommer, med unntak for kjeveortopedisk behandling og protetisk rehabilitering av tannsett ved tap av tenner forårsaket av marginal periodontitt. I praksis innebærer dette at ordningen omfatter kirurgi og periodontittbehandling. Tannlegene er, som tidligere nevnt, ikke bundet av departementets takster og de vil i mange tilfeller kreve et høyere beløp fra pasientene. Mellomlegget mellom departementets takster og den pris tannlegen faktisk krever, faller ikke inn under egenandelstak 2.
1.3.2.5 Bidrag
I tillegg til rettighetsbestemmelsene i § 5-6 har trygden en bestemmelse om bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester, herunder tannbehandling. Dette er en ”kan-bestemmelse” som hjemler fritt skjønn. Det innebærer at det ikke foreligger noen rett til bidrag, men en mulighet. Det er et vilkår for bidrag at utgiftene ikke dekkes etter andre bestemmelser i folketrygdloven eller andre lover. Departementet har gitt egen forskrift om ytelse av bidrag. Med hjemmel i forskriften har Rikstrygdeverket fastsatt nærmere retningslinjer om bidrag, og disse er å anse som uttømmende. Bidragsbevilgningen i trygdebudsjettet er en rammebevilgning som omfatter diverse formål i sammenheng med sykebehandling. Dette innebærer at beløpet som står til rådighet, er begrenset, og retningslinjene må tilpasses etter dette. Bidraget beregnes på grunnlag av ”Generelle regler og takster for offentlig stønad til tannbehandling”. Utgifter utover disse takstene dekkes ikke. På samme måte som under de pliktmessige ytelsene i § 5-6, ytes det kun bidrag til nødvendig og forsvarlig behandling, men dersom sykdom eller sykdomsbehandling gjør det nødvendig å velge en mer omfattende behandling enn det som ellers ville være nødvendig, kan merutgiftene dekkes. Der vilkårene for bidrag er oppfylt, ytes det bidrag først når utgiftene har oversteget 1600 kroner i kalenderåret. Det ytes bidrag til dekning av 90 prosent av de utgifter som overstiger beløpet på 1600 kroner. For personer med en samlet inntekt som ikke overstiger grunnpensjon etter folketrygdloven med særtillegg, forsørgertillegg og kommunalt tillegg, kan det ytes bidrag også til egenandelen. Det er her et krav at medlemmet har store utgifter på grunn av sykdom som ikke dekkes av trygden.
Etter Rikstrygdeverkets retningslinjer kan bidrag til dekning av utgifter til tannbehandling ytes når: medfødt eller ervervet defekt eller annen sykdom eller behandling av slik defekt/sykdom – har medført skade eller sykdom på tenner eller støttevev med vesentlig forringelse av tannhelsen og/eller – behandlingen antas å ville føre til en vesentlig funksjonsbedring etter svekkelse som skyldes medfødt eller ervervet somatisk defekt/sykdom. Det ligger her er en forutsetning for bidrag til tannbehandling at annen sykdom enn karies og/eller periodontitt, skade eller lyte er årsak til den nedsatte tannhelsen. Det er en forutsetning at sykdom, skade eller lyte foreligger, men det er ikke tilstrekkelig for bidrag. Det er i tillegg et vilkår om årsakssammenheng mellom den nedsatte tannhelsen og defekten/ sykdommen, eller der tilstrekkelig tyggeevne antas å føre til en vesentlig funksjonsbedring. Det ytes ikke bidrag til dekning av utgifter til behandling som i det vesentlige skyldes at pasienten ikke har ivaretatt sin tannhelse (oppsamlet behandlingsbehov). Bakgrunnen for dette er at bidrag til tannbehandling ytes der sykdom eller sykdomsbehandling i det vesentlige har forringet tannhelsen. Det betyr at det er en bakenforliggende årsak som utløser bidrag. Der medlemmet ikke har ivaretatt sin egen tannhelse, blir det vanskelig å avgjøre hva som er årsak til den reduserte tannhelsen, dvs. om det er sykdom eller sykdomsbehandling som er den mest sannsynlige årsak til den reduserte tannhelsen.
Rikstrygdeverket har i sine retningslinjer gitt utfyllende eksempler på tilstander hvor bidrag er en mulighet. Det kan være medfødte lidelser som amelogenesis imperfecta (ufullstendig emaljedannelse), dentinogenesis imperfecta (ufullstendig tannbensdannelse) og tannagenesier (medfødt manglende tannanlegg). Dette dreier seg om utviklingsfeil ved tennenes antall og/eller kvalitet som er eller mest sannsynlig antas å ville bli av vesentlig betydning for funksjon og estetikk. Det kan være ervervede lidelser, som omfattende skader som følge av ulykke og som ikke omfattes av bestemmelsen om yrkesskade. Anorexia nervosa og bulimi er sykdommer som åpenbart kan påvirke tannhelsen. Xerostomi (munntørrhet), som følge av f.eks. Sjøgrens syndrom, strålebehandling mot spyttkjertler eller bruk av legemidler o.l. gir økt risiko for karies. Bidrag her ytes som hovedregel til løpende kariesbehandling, men dersom tenner går tapt til tross for regelmessig behandling hos tannlege, kan også utgifter til protetisk behandling dekkes. Bidrag kan være aktuelt ved alvorlig psykisk lidelse der manglende evne til egenomsorg har medført dårlig tannhelse. Dette må eventuelt dokumenteres i form av en erklæring fra spesialist i psykiatri og i slike tilfeller gjøres det unntak fra vilkåret om at det ikke ytes bidrag ved oppsamlet behandlingsbehov. For personer med betydelig nedsatt evne til å opprettholde tilfredsstillende munnhygiene, f.eks. på grunn av revmatisme, lammelse eller hjerneskade, vil årsakssammenheng anses å foreligge. Tilfredsstillende tyggeevne er nødvendig ved mage-/tarmreseksjon (fjernelse av deler av magesekken/tarmen) som har resultert i varige problemer med næringsopptak eller kronisk betennelse, forsnevring eller sårdannelse i spiserøret. Ved enkelte allergiske reaksjoner og andre materialreaksjoner kan det ytes bidrag. I retningslinjene er dette nærmere presisert.
Tidligere ble det gitt bidrag til nødvendig infeksjonsforebyggende tannlegebehandling i forbindelse med enkelte kirurgiske inngrep og medisinske tilstander, for eksempel hjerteoperasjoner, dialysebehandling, organtransplantasjoner og hiv/aids. Bakgrunnen var at infeksjonsspredning i disse tilfellene kan medføre en alvorlig og livstruende risiko, og det er ansett særlig viktig med infeksjonsforebyggende tiltak. Ved kreft i munnhulen og tilgrensende vev, hvor kreften eller dens behandling har ført til eller mest sannsynlig vil føre til vesentlig nedsatt tannhelse, kunne det også tidligere ytes bidrag til utgifter til nødvendig tannlegehjelp (herunder forebyggende tannhelsetiltak). Fra 1. januar 2005 er behandling i forbindelse med kreft i munnhulen og infeksjonsforebyggende behandling flyttet til § 5-6 som betinget pliktsmessige ytelser.
1.3.3 Forholdet mellom den offentlige tannhelsetjenesten og trygden
Det framgår av folketrygdloven § 5-1, 3. ledd at det ikke ytes stønad etter kapittel 5 i den utstrekning slik stønad ytes etter annen lovgivning, og i § 5-22 står det at trygden kan yte bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter folketrygdloven eller andre lover. Kapittel 5 i folketrygdloven har med dette flere berøringspunkter mot annen lovgivning.
Relevant i denne sammenheng er forholdet mellom lov om tannhelsetjenesten og folketrygdloven. Bestemmelsen i folketrygdloven § 5-1, 3. ledd og § 5-22 innebærer at stønad til tannbehandling etter folketrygden er begrenset til å gjelde der den offentlige tannhelsetjenesten ikke har et ansvar for å gi et tilbud.
For gruppe d, dvs. personer som fyller 19 eller 20 år i behandlingsåret, kan fylkeskommunen kreve fullt vederlag for behandling som helt eller delvis dekkes av folketrygden etter bestemmelsene for de pliktmessige ytelser, jf. § 3 i forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten. Dette innebærer at 19- og 20-åringer som omfattes av bestemmelsene i forskriften til § 5-6, vil måtte betale fullt vederlag for behandling i den offentlige tannhelsetjenesten, men de vil ha krav på stønad etter folketrygdloven. Det må her presiseres at bestemmelsen kun gjelder for dem med rett til pliktmessige ytelser.
Den offentlige tannhelsetjenesten skal ha et tilbud om vederlagsfri tannbehandling til de prioriterte gruppene. Dersom det skulle forekomme at fylkeskommunen ikke klarer å oppfylle sine forpliktelser etter loven, på grunn av f.eks. dårlig økonomi eller manglende personell, vil dette kunne medføre at prioriterte grupper ikke får den behandling de har krav på. På bakgrunn av bestemmelsen i folketrygdloven § 5-1, 3. ledd vil disse imidlertid heller ikke ha krav på stønad fra folketrygden selv om de fyller vilkårene etter dette regelverket.
Personer i gruppe c i den offentlige tannhelsetjenesten vil ofte fra tidligere ha en tilknytning til en privat tannlege. Det er ingen plikt til å motta nødvendig tannlegehjelp fra den offentlige tannhelsetjenesten, og dersom en ønsker å fortsette hos sin private tannlege, har en full anledning til det mot selv å betale for behandlingen. Heller ikke her vil det være aktuelt med stønad fra trygden fordi en faktisk har et tilbud i den offentlige tannhelsetjenesten.
Fylkeskommunen kan vedta å prioritere andre grupper enn de som er omfattet av gruppe a–d. Det er fylkeskommunen selv som for denne gruppen fastsetter vederlagets størrelse på bakgrunn av departementets takster. Det finnes eksempler på at fylkeskommunen har bestemt at behandling skal dekkes fullt ut med unntak av tanntekniske tjenester. Det gjelder det samme for denne gruppen, som for de andre gruppene, at de på bakgrunn av sine rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten ikke vil ha rettigheter etter trygdens regler.
1.4 Lov om sosiale tjenester
1.4.1 Generelt
Formålet med lov om sosiale tjenester er bl.a. å fremme økonomisk og sosial trygghet, å bedre levevilkårene for vanskeligstilte, å bidra til økt likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. Lovens kapittel 5 omhandler økonomisk stønad.
Økonomisk sosialhjelp tar i første rekke sikte på å sikre alle et forsvarlig livsopphold. Utgangspunktet er likevel at hver enkelt først skal utnytte egne muligheter eller hjelpeordninger for å kunne forsørge seg selv. Dersom alle aktuelle muligheter er utnyttet fullt ut, men ikke strekker til, har man krav på hjelp uansett årsaken til behovet. Dette innebærer at økonomisk sosialhjelp er en subsidiær ytelse og en midlertidig ytelse.
Søknader om økonomisk stønad skal avgjøres etter en konkret og individuell vurdering. Sosialtjenesten har både en rett og en plikt til å utøve skjønn når det vurderes om det skal ytes stønad, og ved utmålingen av eventuell stønad. Imidlertid har departementet utarbeidet rundskriv til kapitlet om økonomisk stønad som skal gi veiledning ved vurderingen.
1.4.2 Regelverket
Etter § 5-1 har de som ikke kan sørge for sitt livsopphold, gjennom arbeid eller ved å gjøre gjeldende økonomiske rettigheter, krav på økonomisk stønad. I særlige tilfeller, selv om vilkårene i § 5-1 ikke er til stede, kan sosialtjenesten yte økonomisk hjelp til personer som trenger det for å kunne overvinne eller tilpasse seg en vanskelig livssituasjon, jf. §5-2. Sosialtjenesten har med andre ord en plikt til å yte stønad til utgifter til søkers livsopphold. Men begrepet ”livsopphold” er imidlertid ikke entydig. Det er ikke nærmere presisert i loven hvilke utgifter som omfattes av begrepet. Loven gir heller ingen veiledning om nivået på den økonomiske hjelpen som gis, men det er forutsatt at alle skal sikres et forsvarlig livsopphold. Departementet har i Rundskriv I-34/2001 gitt en oversikt over utgifter som ligger i kjerneområdet av livsoppholdsbegrepet. Dette er utgifter som sosialtjenesten alltid har plikt til å ta med i vurderingen av stønadsbehovet og ved utmåling av stønad. Det er også nevnt spesielle utgifter som avhengig av den konkrete situasjonen, kan være en del av livsoppholdet. Kjerneområdet omfatter de helt grunnleggende behov som mat, klær, bolig og oppvarming. Spesielle utgifter er som nevnt avhengig av den konkrete situasjonen og kan være en del av livsoppholdet. Tannbehandling er nevnt som en slik type utgift. Sosialtjenesten har normalt en plikt til å inkludere utgifter til nødvendig konserverende behandling eller kurativ behandling ved vurderingen av stønadsbehovet. Særlig kostbar behandling ligger i utgangspunktet utenfor det loven er ment å dekke. Dette innebærer at foreligger det et rimeligere alternativ som er faglig forsvarlig, kan stønaden begrenses til en slik løsning. Sosialtjenesten kan ikke pålegge søkeren å benytte bestemte tannleger, men dersom det i kommunen er store prisforskjeller for samme behandling, kan stønaden begrenses til å dekke et rimeligere alternativ. Dersom utgiften ikke anses å være nødvendig for søkerens livsopphold, må sosialtjenesten vurdere om det skal ytes stønad etter § 5-2. Denne bestemmelsen skal fange opp ulike behov for hjelp som ikke dekkes gjennom stønad til livsopphold. Bestemmelsen er en utpreget skjønnsmessig bestemmelse, den gir vide rammer for når hjelp kan gis, men ingen nærmere veiledning. Dette er ingen pliktmessig ytelse, men det kan være åpenbart urimelig ikke å yte hjelp. Ved denne bestemmelsen kan sosialtjenesten legge mindre vekt på de økonomiske forholdene og mer på andre hensyn enn ved vurderingen etter § 5-1; det kan for eksempel legges vekt på fysisk eller psykisk helse. Tannbehandling kan også dekkes etter denne bestemmelsen.
1.5 Lov om helsetjenesten i kommunen
1.5.1 Generelt
Kommunene har en hel del lovpålagte oppgaver. De skal bl.a. sørge for nødvendige helsetjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, jf. lov om helsetjenesten i kommunen.
1.5.2 Regelverket
Etter loven skal kommunen bl.a. sørge for sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, jf. § 1-3, 2. ledd pkt. 6.
Departementet har i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten gitt retningslinjer som kommer til anvendelse ved kommunenes gjennomføring av pleie- og omsorgstjenester. Etter forskriften er kommunen pålagt å utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sike at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov, og med dette menes bl.a. nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene. Dette innebærer at personalet som til daglig tar hånd om pleien og omsorgen for brukeren, skal sørge for at det daglige munnrenholdet kan gjennomføres. De skal også sørge for at brukeren får nødvendig behandling i den offentlige tannhelsetjenesten.
Etter lovens § 2-3, 2. ledd kan kommunen ved opphold i sykehjem eller boform med heldøgns omsorg og pleie kreve vederlag av den enkelte. Departementet har i forskrift gitt nærmere regulering av vederlaget. I forskriftens § 7 defineres hvilke tjenester som omfattes av vederlaget: kost, losji, nødvendig tannbehandling, medisiner mv. samt helsetjenester som kommunen organiserer etter lov om helsetjenester i kommunen. Dette innebærer at kommunene her er økonomisk ansvarlig for beboerens nødvendige utgifter til tannbehandling.
1.6 Lov om helsepersonell
1.6.1 Generelt
Lov om helsepersonell med tilhørende forskrifter trådte i kraft 1. januar 2001. Loven erstatter de tidligere profesjonslover som regulerte helsepersonell, deriblant lov om tannleger.
I Ot.prp. nr.13 (1998–1999) Om lov om helsepersonell står det at lovrevisjonen tar sikte på å samle reguleringer av helsepersonell i en felles lov for på bedre måte å ivareta kravet til kvalitet og pasienters sikkerhet i helsetjenesten og motvirke uakseptabel profesjonskamp.
Helsepersonelloven må ses i sammenheng med annen lovgivning som trådte i kraft på samme tidspunkt: lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, lov om pasientrettigheter og lov om spesialisthelsetjenesten. Dette nye lovverket skal bl.a. bidra til å fremme en organisering som gir bedre koordinering av ressursbruken og sterkere fokus på pasienten.
Nedenfor følger en kort omtale av de bestemmelsene som er de mest sentrale for yrkesgruppene på tannhelsefeltet.
1.6.2 Regelverket
Ifølge lovens § 3 er helsepersonell definert som personell med autorisasjon etter § 48 eller lisens etter § 49. Tannhelsesekretær, tannlege, tannpleier og tanntekniker er omfattet av autorisasjonsordningen etter loven, jf. § 48. Det skilles ikke mellom dem som driver i privat eller offentlig regi.
Helsehjelp er definert som enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell.
Etter lovens § 4 skal helsepersonell utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Det står i loven at helsepersonellet skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Ved slikt samarbeid skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.
Helsepersonell kan, jf. § 5, overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis. Innenfor tannhelsetjenesten er dette særlig relevant for muligheten til å delegere oppgaver til tannhelsesekretærer uten autorisasjon. I slike tilfeller vil tannlegen være ansvarlig for sekretærens arbeid, i motsetning til arbeid utført av tannhelsesekretærer med autorisasjon som selv er ansvarlig i yrkesutøvelsen.
Helsepersonellet skal, jf. § 6, sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift, og etter § 7 er det plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Den som yter helsehjelp, skal, jf. § 10, gi informasjon til den som har krav på det, etter reglene i pasientrettighetsloven § 3-2 til § 3-4. Det er pasienten selv, pasientens nærmeste pårørende eller mindreårige pasienters foreldre eller andre med foreldreansvar som skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i pasientens helsetilstand og innholdet av helsehjelpen. Denne informasjonen må være tilstrekkelig slik at pasienten kan medvirke ved valg av eventuelle alternative behandlingsmåter og mulige risikoer ved selve behandlingen samt risikoen ved å velge å ikke la seg behandle.
Etter kapittel 8 i loven har helsepersonellet dokumentasjonsplikt. Dette innebærer at det skal føres journal for hver enkelt pasient, som bl.a. skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Tannhelsepersonellet vil etter dette måtte dokumentere hva som var formålet med undersøkelsen, objektive funn og subjektive symptomer, undersøkelse og prøver som er tatt, diagnose og aktuell behandling og eventuelle komplikasjoner under behandlingen. Det skal gis innsyn i journalen etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven § 5-1. Det er de samme som har rett til innsyn i journalen som har rett til informasjon.
Bestemmelsen i § 20 om forsikring blir nærmere beskrevet nedenfor under punkt 9.3.3.
1.6.3 Taushetsplikt
Det er flere lover som inneholder bestemmelser om taushetsplikt. For helsepersonell gjelder bestemmelsene i helsepersonelloven § 21 flg. Sosialtjenesteloven har bestemmelser om taushetsplikt for ansatte i sosialtjenesten og forvaltningslovens bestemmelser om taushetsplikt gjelder for alle som utfører tjeneste eller arbeid for et forvaltningsorgan. Profesjonslovgivningen og spesiallovgivningen går noe lenger i kravet til taushetsplikt enn forvaltningsloven.
Tannhelsepersonellet er omfattet av den profesjonsbestemte taushetsplikten etter helsepersonelloven, og gjelder uavhengig om de er ansatt i offentlig eller privat sektor. Bestemmelsen innebærer at tannhelsepersonellet aktivt skal hindre at andre får tilgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.
Taushetsplikten i helsetjenesten verner om private interesser, og dens begrunnelse er ønsket om beskyttelse av enkeltindividers personlige forhold og sfære. Taushetsplikten utgjør et sentralt element av personvernet. Formålet med bestemmelsene er å verne pasientens integritet og skal sikre befolkningens tillit til helsetjenesten og helsepersonellet. Pasientene skal være trygge på at de opplysninger som gis i forbindelse med helsehjelpen, ikke blir benyttet i andre sammenhenger. Etter helsepersonelloven § 22 kan pasienten samtykke til at opplysninger gjøres kjent for andre. Og etter § 23 kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, med mindre pasienten motsetter seg dette.
For utvalget er det særlig interessant å se i hvilken grad det enkelte helsepersonell har anledning til å gi opplysninger videre til andre profesjonsutøvere, etater eller andre. For eksempel hvordan taushetspliktsbestemmelsene eventuelt virker inn på et mulig samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten.
Departementet uttaler i Ot.prp. nr 13 (1998–99) Om lov om helsepersonell at det er et grunnleggende prinsipp ved all medisinsk og helsefaglig virksomhet at faglig bistand i form av behandling og tiltak overfor pasienter beror på frivillighet fra vedkommendes side, slik at samtykke normalt må foreligge ved ulike former for faglig, tverrfaglig og tverretatlig samarbeid. Dette innebærer at også utveksling av opplysninger må skje med utgangspunkt i pasientens medvirkning og samtykke. Departementet gir videre uttrykk for at det vil representere et brudd på disse grunnleggende prinsippene dersom helsetjenesten, på generelt grunnlag, samarbeidet med andre etater om navngitte personer uten å ha informert og innhentet samtykke fra den berørte.
I forsøksordningen med utvidet fylkeskommunalt tilbud i tannhelsetjenesten (FUTT-prosjektet) ble tilbudet organisert slik at informasjon om pasienten først ble overlevert tannhelsetjenesten når pasienten hadde samtykket til ordningen og var tilstrekkelig informert om den. Dette for å ivareta taushetspliktsbestemmelsene.
1.7 Lov om pasientrettigheter
1.7.1 Generelt
Lov om pasientrettigheter av 2. juli 1999 skal bidra til å sikre at pasienter får lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Loven skal i tillegg bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd.
Som nevnt innledningsvis under punkt 6.1 må loven ses i sammenheng med annen lovgivning som berører helsetjenesten. En kan si at helsepersonelloven og pasientrettighetsloven speiler hverandre ved at helsepersonelloven pålegger helsepersonellet plikter, mens pasientrettighetsloven gir pasientene rettigheter.
Det vil nedenfor gis en kort oversikt over bestemmelser av særskilt relevans for tannhelsetjenesten.
1.7.2 Regelverket
Loven gir pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. En viktig side ved en rettighet er at det stilles krav om oppfyllelse, og i denne sammenheng medfører det at helsetjenesten vil stå som pliktsubjekt for disse rettighetene. Av denne grunn ble det i lovforarbeidene lagt opp til at ”helsetjenesten” bør defineres i loven. I § 1-3 bokstav d) er helsetjenesten definert som primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten.
I Sosial- og helsedirektoratets rundskriv IS-12/2004 er begrepet ”helsetjenester” definert som den virksomhet primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten er lovpålagt å sørge for. Dette omfatter virksomhet som er offentlig eid, privateid og offentlig drevet, og privateid og privatdrevet med avtale med stat, fylke eller kommune. Rent private institusjoner eller helsetilbydere kan ikke pålegges plikt til å sørge for å sikre befolkningen lik tilgjengelighet til helsetjenester. En del av rettighetene i loven kan derfor ikke gjøres gjeldende overfor det private helsevesenet som ikke har avtale med stat, fylke eller kommune. Lovens kapittel 2 om rett til helsehjelp og transport må derfor avgrenses til å gjelde overfor offentlig helsetjeneste eller overfor privat helsetjeneste som har avtale med stat, fylke eller kommune.
Denne avgrensningen vil ha større betydning innenfor tannhelsetjenesten enn innenfor den øvrige helsetjenesten. I tannhelsetjenesten foregår i all hovedsak behandlingen hos private utøvere uten avtale med det offentlige (fylkeskommunen). Plikten til å yte forsvarlig virksomhet vil imidlertid gjelde både den private og den offentlige tannhelsetjenesten. Personellet i slik virksomhet er pålagt mange plikter i henhold til pasientens rettigheter, jf. helsepersonelloven, på samme måte som tannhelsepersonell ansatt i offentlig virksomhet. Her er det tannhelsepersonellet som er forpliktet til å sørge for oppfyllelse av rettighetene og ikke tannhelsetjenesten som sådan. De fleste rettigheter knyttet til behandling og undersøkelse vil derfor også gjelde i forhold til privat virksomhet, blant annet journalinnsyn, informasjonsreglene og samtykkebestemmelsene. Det er da uten betydning om det er den private eller den offentlige tannhelsetjenesten som utfører undersøkelse og gjennomfører behandling.
Etter lovens § 2-1 har pasienter i den offentlige helsetjenesten rett til øyeblikkelig hjelp. Bestemmelsen kan ses i sammenheng med helsepersonelloven § 7 som pålegger tannhelsepersonellet en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp.
kapittel 3 gir bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon. Pasienter har rett til å medvirke ved gjennomføring av tannhelsehjelpen, jf. § 3-1. Pasienten har rett til å medvirke bl.a. ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Bestemmelsen må ses i sammenheng med § 3-2 som sier at pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet av helsehjelpen, herunder informasjon om mulige risikoer og bivirkninger. Tannhelsepersonellet er etter helsepersonelloven § 10 forpliktet til å gi informasjon etter disse bestemmelsene i pasientrettighetsloven.
Det er et generelt krav om at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. Dette er nå lovfestet i § 4-1. Det er pasienten og ikke tannhelsepersonellet som må ta den endelige beslutningen om behandling skal iverksettes eller videreføres. Dette forutsetter at pasienten har fått tilstrekkelig og adekvat informasjon om diagnose og behandling.
Dersom pasienten blir påført en skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten informeres om dette, og samtidig gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning. Dette gjelder kun for den offentlige tannhelsetjenesten, noe en kommer tilbake til under punkt 9.3.2.
1.8 Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
1.8.1 Generelt
Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsynet med helsetjenesten og sosialtjenesten i landet, jf. hhv. § 1 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 og § 2-7 i lov om sosiale tjenester av 13. desember 1991. Det relevante i denne sammenheng er tilsynet med tannhelsetjenesten, og den videre beskrivelse vil av denne grunn kun omhandle tilsynets oppgaver overfor helsetjenesten.
Organiseringen av tilsynet med helsetjenesten har vært endret flere ganger. En av de siste store endringene skjedde fra 1. januar 2002 da Sosial- og helsedirektoratet ble opprettet. Denne nye organiseringen medførte at Statens helsetilsyn fikk mindre omfattende saksområde da mange oppgaver ble overført til det nye direktoratet. Omorganiseringen innebar at Helsetilsynet fikk en styrket tilsyns- og kontrollfunksjon.
Statens helsetilsyn er den sentrale tilsynsmyndigheten for helsetjenesten. Dette kan både være planlagte tilsyn og behandling av enkeltsaker med spørsmål om svikt i helsetjenesten. Slike enkeltsaker kan bli satt i gang på grunnlag av klager fra pasienter, medieoppslag, henvendelser fra andre deler av helsetjenesten o.a.
1.8.2 Regelverket
Som nevnt innledningsvis har Statens helsetilsyn det overordnede faglige tilsynet med helsetjenesten i landet, også tannhelsetjenesten. Tilsynsmyndigheten skal utøves i samsvar med det som er bestemt i lover og forskrifter.
I hvert fylke skal det være en fylkeslege. Denne er tillagt myndighet som Helsetilsynet i fylket i lover og forskrifter og er da direkte underlagt Statens helsetilsyn. Etter § 2 skal Helsetilsynet i fylket føre tilsyn med alt helevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket.
Helsetilsynet i fylket skal holde Statens helsetilsyn orientert om helseforholdene i fylket og om forhold som innvirker på disse. Helsetilsynet i fylket skal informere Statens helsetilsyn om forhold som tilsier advarsel eller tilbakekall, frivillig avkall, eller suspensjon av autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning eller rekvireringsrett eller begrensning av autorisasjon etter helsepersonelloven kapittel 11. Statens helsetilsyn gir administrative reaksjoner etter disse bestemmelsene.
Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester, har etablert internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten. Hvis virksomheten drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller andre eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig, kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette på forholdene.
Med hjemmel i § 6-2 i lov om tannhelsetjenesten skal Statens helsetilsyn føre tilsyn med at fylkeskommunene fremmer tannhelsetjenestens formål på forsvarlig og hensiktsmessig måte, og se til at lover og forskrifter for tannhelsetjenesten blir kjent og overholdt. Uten hinder av taushetsplikt kan Statens helsetilsyn eller den det gir myndighet, kreve opplysninger om tannhelsetjenesten i fylkeskommunen og dens pasienter som er påkrevd for oversikt, kontroll og tilsyn. Det foretas inspeksjon og undersøkelser også av journal og opptegnelser mv. Denne myndigheten er delegert til Helsetilsynet i fylket.
Etter § 2-3 i lov om tannhelsetjenesten er Helsetilsynet i fylket klageorgan i saker om nødvendig tannhelsehjelp. En kommer ikke nærmere inn på dette her, men viser til beskrivelsen av klageordningen under punkt 9.2. Det samme gjelder bestemmelsen i § 7-2 i pasientrettighetsloven om at Helsetilsynet i fylket er klageorgan for saker om manglende oppfyllelse av rettigheter etter loven.
For hvert enkelt år får Statens helsetilsyn oppdrag gjennom regjeringens forslag til statsbudsjett og Stortingets behandling av budsjettet. Oppdraget formidles gjennom departementets tildelingsbrev. Som eksempel kan nevnes at det i departementets tildelingsbrev til Helsetilsynet for 2003 framgikk at Helsetilsynet i 2003 bl.a. skulle fokusere på om prioriterte grupper i den offentlige tannhelsetjenesten fikk det de hadde krav på. På bakgrunn av dette framla Helsetilsynet i 2004 en rapport om ”Tannhelsetjenesten i Norge” (rapport fra Helsetilsynet 5/2004).
Helsetilsynet i fylket er tillagt flere oppgaver med hjemmel i helsepersonelloven. Som beskrevet under punkt 6.2 er tannhelsesekretær, tannlege, tannpleier og tanntekniker omfattet av helsepersonelloven. Dette innebærer at tannhelsepersonell, jf. § 17, plikter på eget initiativ å gi tilsynsmyndighetene opplysninger om forhold som kan sette pasienters helse og liv i fare. For eksempel at enkeltpersoner som på bakgrunn av manglende personlige eller faglige kvalifikasjoner representerer en alvorlig fare for pasientens sikkerhet. I § 55 er pasienten gitt rett til å anmode Helsetilsynet i fylket om å vurdere om tannhelsepersonellet har brutt plikter fastsatt i helsepersonelloven eller bestemmelser fastsatt i medhold av denne. Slik tilsynssak behandles av Helsetilsynet i fylket. Der de mener det kan være grunnlag for en reaksjon, for eksempel advarsel, tilbakekall eller suspensjon av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, skal saken oversendes til Statens helsetilsyn.
I Statens helsetilsyns årsrapport for 2003 ser vi at av totalt 199 klagesaker om pasientrettigheter i helsetjenesten avsluttet av Helsetilsynet i fylkene i 2003, gjelder fire saker rett til nødvendig tannhelsehjelp etter lov om tannhelsetjenesten § 2-1. I to av sakene fikk klager medhold. Når det gjelder tilsynssaker om reaksjoner mot helsepersonell behandlet av Statens helsetilsyn i 2003, er det i 59 saker gitt advarsel. To av disse sakene gjaldt tannleger. I 56 saker har Statens helsetilsyn i 2003 fratatt helsepersonell autorisasjon, og to av disse var tannleger. Helsetilsynet oppsummerer med at tilsynssakene har blitt flere og mer alvorlige de senere årene og dette gjenspeiles i reaksjonene som tilsynet gir til helsepersonell, bl.a. er det flere som mister autorisasjonen.
1.9 Klage- og erstatningsrettigheter innenfor tannhelsetjenesten
1.9.1 Innledning
Utvalget har valgt å samle beskrivelsen av forbruker-, klage- og erstatningsrettigheter innenfor tannhelsetjenesten i et eget kapittel. Beskrivelsen nedenfor gir en kort oversikt over dagens regelverk.
1.9.2 Klagerettigheter
1.9.2.1 Generelt
Pasienters adgang til å komme med generell kritikk og med konkrete klager er et svært viktig prinsipp. Det er variasjoner i pasienters klagemuligheter, noe som skyldes ulikheter i lovgrunnlag, klagetema og rettslig kompetanse for de ulike klageinstansene.
Pasienters ønske om å klage kan skyldes at en er misfornøyd med tannhelsepersonellet, med selve behandlingen eller eventuelt manglende behandling, eller med mangelen på informasjon. I den offentlige tannhelsetjenesten kan det også klages på at lovebestemte rettigheter ikke er oppfylt, og i den private tannhelsetjenesten kan prisen være gjenstand for klage. I den videre beskrivelsen vil en kort se på relevant lovverk som inneholder bestemmelser om klagerettigheter, og avslutningsvis vil Den norske tannlegeforenings lokale klagenemnder bli omtalt.
1.9.2.2 Klagebestemmelser etter lov om tannhelsetjenesten
Etter lov om tannhelsetjenesten er nærmere angitte grupper gitt rett til tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Dersom denne retten ikke oppfylles, kan en etter § 2-3 klage til det organ fylkeskommunen bestemmer. Går avgjørelsen her imot eller avvises klagen, kan avgjørelsen klages inn til Helsetilsynet i fylket. Av forarbeidene til loven framgår det at klagetemaet her er begrenset til å gjelde manglende rett til tannbehandling, usaklig forskjellsbehandling eller at tannhelsetjenesten ikke holder et rimelig minstemål.
Klagerettighetene her gjelder overfor den offentlige tannhelsetjenesten som har ansvaret for at loven oppfylles. Men der fylkeskommunen har inngått avtale med privatpraktiserende tannlege om behandling av disse gruppene, vil bestemmelsen også få sin anvendelse.
Det er fremmet svært få klager i medhold av denne bestemmelsen. Dette kan ha sammenheng med andre viktige klageordninger på området, for eksempel klagerettigheter etter pasientrettighetsloven eller helsepersonelloven.
1.9.2.3 Klagebestemmelser etter folketrygdloven
Folketrygdloven § 5-6 og 5-22 inneholder bestemmelser om henholdsvis stønad til dekning av utgifter til tannbehandling og bidrag til tannbehandling. Trygdekontoret fatter her vedtak etter søknad. Med hjemmel i § 21-12 kan trygdekontorets vedtak påklages dersom søker har fått avslag eller bare delvis har fått innvilget det omsøkte. Fylkestrygdekontoret er klageinstans. For saker etter bestemmelsen i § 5-6 kan fylkestrygdekontorets vedtak ankes videre til Trygderetten, men saker etter bestemmelsen § 5-22 er unntatt anke til Trygderetten og stopper ved fylkestrygdekontoret.
1.9.2.4 Klagebestemmelser etter lov om helsepersonell
Etter helsepersonelloven § 55 har pasienten rett til å anmode tilsynsmyndighetene om å vurdere en hendelse, en situasjon, et forhold m.m. for å avklare om det foreligger brudd på helsepersonelloven. Helsetilsynet i fylket vurderer forholdene, og dersom en kommer fram til at reaksjoner kan være aktuelt, skal saken oversendes Statens helsetilsyn. Pasienten selv har ingen rett til å anmode om at tilsynsmyndighetene skal gi en administrativ reaksjon.
Dette dreier seg ikke om klager i vanlig forstand, da det ikke er knyttet en omgjøringsadgang for tilsynsmyndighetene i forhold til det påklagede forhold. Klager vil med andre ord ikke få oppfylt eventuelle rettigheter ved å klage på helsepersonellet til Helsetilsynet i fylket. I Ot.prp. nr. 13 (1998–99) uttaler departementet at formålet med bestemmelsen om pasienthenvendelser angående pliktbrudd er å forhindre at det inntrer lignende pliktbrudd senere.
Klage på tannehelsepersonell etter bestemmelsene i helsepersonelloven gjelder uavhengig av om personellet arbeider i offentlig eller privat sektor.
1.9.2.5 Klagebestemmelser etter lov om pasientrettigheter
Lov om pasientrettigheter innebærer en forankring av pasienters rettigheter overfor helsetjenesten, inkludert tannhelsetjenesten. For at rettigheter skal oppleves som reelle, må de også ha prosessuell beskyttelse, dvs. de må kunne håndheves gjennom klage eller andre overprøvingsregler. Etter pasientrettighetsloven § 7-1 kan pasienten anmode den som yter helsehjelpen, om at nærmere definerte rettigheter blir oppfylt. Det gjelder bl.a. rett til nødvendig helsehjelp, rett til vurdering, rett til medvirkning, rett til informasjon og rett til innsyn i egen journal. Dersom anmodningen etter § 7-1 blir avvist eller rettighetene anses oppfylt, kan pasienten klage til Helsetilsynet i fylket, jf. § 7-2.
Bestemmelsene her vil i all hovedsak få sin anvendelse overfor den offentlige tannhelsetjenesten og der den private tannhelsetjenesten har avtale med fylkeskommunen. Som nevnt under punkt 7.2 kan ikke den rent private tannhelsetjenesten pålegges de samme plikter som den offentlige tannehelsetjenesten. Dette innebærer at klagebestemmelsene her bare er relevante, for pasienter i den private tannhelsetjenesten, i den grad bestemmelser i loven gir pasienten rettigheter også overfor den rent private tannhelsetjenesten.
1.9.2.6 Tannlegeforeningens lokale klagenemnder
Den norske tannlegeforening har opprettet lokale klagenemnder som behandler klager vedrørende den faglige utførelsen av behandling i den private tannhelsetjenesten. Det er et vilkår for klagenemndsbehandling at behandlende tannlege er medlem av Den norske tannlegeforeningen.
Det er lokalforeningenes generalforsamling som velger en klagenemnd på tre til fem medlemmer og to varamedlemmer. Tidligere var det en forbrukerrepresentant med, men fra 1990 bestemte Forbrukerrådet at de ikke lenger skulle delta i dette arbeidet. Avgjørelsen skyldes i første rekke et ressursspørsmål, men det ble ved vurderingen også lagt vekt på at pasienten, etter deres oppfatning, fikk en saklig og objektiv behandling i klagenemndene.
Klagen kan gjelde diagnose, behandlingsplan, utførelse og informasjon, eventuelt manglende informasjon. Tidligere kunne nemndene også vurdere pris, men på grunn av den frie prisfastsettelse i privat sektor fra 1995 ble dette vanskelig. Klage som kun gjelder pris må nå overlates til forbrukerkontorene.
Klagenemndens kompetanse er begrenset til saker som fullt ut kan løses ved at klagen underkjennes, honoraret nedsettes eller tilbakeholdes, eller tannlegen med pasientens samtykke pålegges å korrigere arbeidet eller gjøre det om. Hvis pasienten reiser krav ut over nedsettelse eller tilbakebetaling, må saken avvises som hørende under de vanlige domstoler. Dette innebærer at klagenemndene ikke har kompetanse til å stilling til krav om erstatning. Tannlegen er forpliktet til å følge klagenemndens avgjørelse, men kan anke den inn for Tannlegeforeningens sentrale ankenemnd. Pasienten derimot er ikke bundet av avgjørelsen og kan fortsatt klage til Helsetilsynet i fylket, eller forfølge saken videre via domstolene.
I 2002 fikk de lokale klagenemndene til sammen 404 henvendelser, hvorav 154 ble behandlet. 68 saker gikk i tannlegens favør, og 48 saker i pasientens favør. I 2003 er tallene 354 henvendelser, hvorav 141 behandlet, av disse gikk 64 saker i tannlegens favør og 43 saker i pasientens favør.
1.9.3 Erstatningsrettigheter
1.9.3.1 Generelt
Dersom en pasient ved behandling i tannhelsetjenesten blir påført en skade som medfører økonomisk tap, kan en ha krav på erstatning. Det er her en vesentlig forskjell om skaden blir påført ved behandling i den offentlige eller den private tannhelsetjenesten.
For den offentlige tannhelsetjenesten er tannhelsepersonellet forsikret gjennom sin arbeidsgiver ved at behandling i offentlig sektor er omfattet av lov om erstatning ved pasientskader. Tannhelsepersonell i den private tannhelsetjenesten er forpliktet til å tegne egen ansvarsforsikring etter lov om helsepersonell § 20.
Nedenfor følger en kort beskrivelse av bestemmelsene om erstatningsrettigheter ved tannbehandling, først i den offentlige og deretter i den private tannhelsetjenesten.
1.9.3.2 Erstatningsrettigheter ved behandling i den offentlige tannhelsetjenesten
I Ot.prp. nr. 31 (1998–99) ble det fremmet forslag om lov om erstatning ved pasientskader. Bakgrunnen for lovforslaget var at en ved en gjennomgang av alminnelig erstatningsrett kom fram til at dette ikke ga tilstrekkelig vern for personer som ble skadet ved ytelser av helsetjenester. Dels hadde det i praksis vist seg å være vanskelig for skadelidte å bevise at vilkårene for å kreve erstatning var oppfylt, og dels at det ofte var en langvarig og ressurskrevende prosess å føre sak om pasientskadeerstatning for domstolene.
Lovforslaget bygde på den midlertidige erstatningsordningen for pasientskader som trådte i kraft 1. januar 1988 og som da gjaldt behandling i offentlig sykehus, samt deres poliklinikker. Fra 1. juli 1992 ble ordningen utvidet til også å gjelde behandling i kommunelegetjenesten. Viktige deler av helsetjenesten, som tannhelsetjenesten og leger uten kommunal driftsavtale, falt utenfor.
Forslaget til ny lov innebar at dekningsområdet etter den midlertidige ordningen ble utvidet til å gjelde hele den offentlige helsetjenesten, samt den private helsetjenesten. Dette medførte at ordningen ville omfatte både den offentlige og den private tannhelsetjenesten.
Hensikten med å innlemme også den private helsetjenesten i loven var et ønske om å sikre at alle pasienter skulle få erstatning vurdert og beregnet på bakgrunn av de samme vilkår, uavhengig om de var behandlet av offentlig eller privat helsetjeneste. Loven trådte i kraft fra 1. januar 2003, men bare for den offentlige helsetjenesten. Bakgrunnen for dette var at forsikringsbransjen nektet å forsikre helsepersonell i privat sektor med de vilkårene som pasientskadeloven oppstilte.
Til den offentlige helsetjenesten regnes virksomheten til staten, fylkeskommunen og kommunene. Det samme gjelder virksomhet som drives på oppdrag av eller med driftstilskudd fra noen av disse. Dette innebærer at, i tillegg til fylkeskommunens tannhelsetjeneste, omfattes behandling i den private tannhelsetjenesten der den utfører oppdrag etter avtale med fylkeskommunen.
Pasientskader kan være skader voldt under bl.a. veiledning, undersøkelse, diagnostisering, behandling, prøvetaking, røntgen, mv. Ansvarsgrunnlaget er objektivt, det vil si at pasienten kan ha krav på erstatning selv om skaden skyldes en svikt som ingen kan lastes. Det objektive ansvaret gjelder ved svikt i ytelsen av helsehjelpen, ved teknisk svikt ved apparater, redskap eller annet utstyr, ved smitte eller infeksjon og vaksinasjon. Unntaksvis kan det ytes erstatning når det har skjedd en pasientskade som er særlig stor eller uventet, og som ikke kan anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere.
Dersom årsaken til en skade ikke kan bringes på det rene, og skaden sannsynligvis skyldes ytre påvirkning på en pasient under behandlingen, skal det normalt antas at skaden skyldes feil eller svikt ved ytelsen av helsehjelpen.
Erstatningen skal beregnes etter skadeserstatningslovens alminnelige tapsutmålingsregler. I praksis vil de vesentligste kostnadene ved feilbehandling være at behandlingen må gjøres om eller at det har blitt en ny skade som må behandles.
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) er ansvarlig for skader voldt i den offentlige helsetjenesten og behandler krav om erstatning etter pasientskadeloven. NPE er et uavhengig forvaltningsorgan opprettet med hjemmel i pasientskadeloven. I tillegg til å behandle erstatningskrav er NPE sekretariat for Pasientskadenemnda.
Pasientskadenemnda er også et uavhengig forvaltningsorgan opprettet med hjemmel i pasientskadeloven. Nemnda behandler klager over vedtak fattet av NPE, og i tillegg behandler den enkelte prinsipielle saker, samt en del saker vedrørende erstatningsutmålinger.
1.9.3.3 Erstatningsrettigheter ved behandling i den private tannhelsetjenesten
I helsepersonelloven § 20 stilles det et generelt krav om forsikringsplikt for det økonomiske ansvaret som kan oppstå overfor pasienter i forbindelse med yrkesutøvelsen, for helsepersonell med autorisasjon/lisens og som driver privat virksomhet. Dette innebærer at tannhelsepersonell i privat sektor er forpliktet til å tegne egen ansvarsforsikring.
For medlemmer i tannlegeforeningen gjelder en obligatorisk ansvarsforsikring, hvor premien beregnes særskilt og innbetales til foreningen i tillegg til ordinær kontingent. For pasienten innebærer dette, ved behandling hos medlemmer i tannlegeforeningen, en garanti for at gyldig forsikring foreligger. Ikke-medlemmer må tegne individuell forsikring.
For å få tilkjent erstatning ved svikt i behandlingen i den private tannhelsetjenesten må de alminnelige erstatningsrettslige vilkår være oppfylt; det må foreligge en skade som har gitt et erstatningsmessig tap, det må foreligge et ansvarsgrunnlag og det må være årsakssammenheng mellom den ansvarsbetingede handlingen og skaden.
Ansvarsgrunnlaget her er skyld eller uaktsomhet. Dette innbærer et krav både til at handlingen ikke burde vært foretatt og at tannhelsepersonellet burde skjønt dette. Dette innebærer at pasienten må føre bevis for at tannhelsepersonellet har vært uaktsomt eller begått en faglig feil. Krav om erstatning etter behandling i den private tannhelsetjenesten må, der en ikke kommer til enighet, føres for de ordinære domstoler.
Dette innebærer at det skal mer til for å få erstatning ved behandling i den private tannhelsetjenesten enn i den offentlige tannhelsetjenesten hvor det kun er et krav om at det har oppstått en svikt i behandlingen som har ledet til skade, uavhengig om noen har skyld i svikten.
1.10 Organiseringen av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
1.10.1 Generelt
I dette kapitlet beskrives kort organiseringen av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. I Norge er det et offentlig helsevesen, med delvis unntak av tannhelsetjenesten, som skal sikre at hele befolkningen har et likeverdig tilbud uavhengig av økonomisk eller sosial status. Rammebetingelsene for helsevesenet er gitt ved lov. Departementet har det overordnede ansvaret for helsetjenesten og legger de økonomiske og administrative premissene for helsepolitikken. Ansvaret for helsetjenesten er fordelt mellom kommune og stat.
1.10.2 Organisering av primærhelsetjenesten
Landets kommuner skal sørge for nødvendige helsetjenester for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Dette innebærer at kommunene har ansvaret for det en kaller primærhelsetjenesten. Ansvarsområdet er regulert i lov om helsetjenesten i kommunene. Etter loven skal kommunen sørge for allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordning og legevaktordning, fysioterapitjeneste, helsesøstertjeneste, hjemmesykepleie og jordmortjeneste. Kommunen har også ansvaret for medisinsk habilitering og rehabilitering, og for sykehjem eller boformer med heldøgns omsorg og pleie.
De kommunale helsetjenestene finansieres gjennom statlige overføringer til kommunen, kommunal egenfinansiering, stykkprisrefusjon fra folketrygden og pasienters egenandeler.
Nedenfor følger en nærmere beskrivelse av organiseringen av legetjenesten.
1.10.3 Organiseringen av legetjenesten
Av særlig interesse for utvalget er organiseringen av legetjenesten. Som nevnt ovenfor, skal kommunen sørge for allmennlegetjenesten. Før 1. juni 2001 ble denne tjenesten organisert ved at kommunen ansatte leger på fast lønn og ved at kommunen inngikk avtaler om kommunalt driftstilskudd med privatpraktiserende leger.
Fra 1. juni 2001 ble fastlegeordningen innført. For næringsdrivende erstattet den individuelle fastlegeavtalen den tidligere avtalen om driftstilskudd. Leger i fastlønnsstillinger hadde rett til å fortsette i slik stilling og fastlegeavtalen ble her tatt inn som en del av arbeidsavtalen.
Formålet med fastlegeordningen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved at de innbyggerne som ønsker det, skal få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet og tilgjengelighet til allmennlegetjenester, og bidra til kontinuitet i lege-pasientforholdet.
Departementet har med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven gitt forskrift om fastlegeordning i kommunene. Etter forskriften har enhver som er bosatt i en norsk kommune, rett til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale. Fastlegen skal dekke behovet for allmennlegetjenester på dagtid for dem som står på listen. Fastlegen har videre ansvaret for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Innbyggerne på fastlegens liste skal få utført nødvendige allmennlegetjenester, og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet helseattester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester. Fastlegen skal prioritere personene på listen foran andre, med unntak av lovpålagt øyeblikkelig hjelp-henvendelse og andre pålagte forpliktelser.
Når en person kommer på institusjon med organisert legetjeneste, overtar institusjonen det ansvaret fastlegen har, men personen fortsetter å stå på fastlegens liste. Ved utskriving overtar fastlegen igjen ansvaret. Etter helsepersonelloven skal, med mindre pasienten motsetter seg det, epikrise og opplysninger som er nødvendig for å kunne gi forsvarlig legehjelp og oppfølging, gis fastlegen ved utskriving. Eventuelt skal opplysninger gis den tid i forveien som er nødvendig for at fastlegen kan tilrettelegge videre oppfølging.
Næringsdrivende fastlege mottar et tilskudd for hver person som står oppført på listen (per capita-tilskudd). Tilskuddet gis uavhengig av i hvilket omfang de på listen benytter seg av fastlegen. I tillegg mottar fastlegen aktivitetsbaserte ytelser for arbeid som honoreres etter normaltariffen i form av egenandel fra pasienten og refusjon fra trygden.
Kommunen plikter på sin side å gi innbyggerne en mulighet til å være tilknyttet en fast lege og det er kommunen som skal tilrettelegge fastlegeordningen. For å kunne innfri sine forpliktelser overfor innbyggerne må kommunen inngå avtale med et tilstrekkelig antall leger om deltakelse i ordningen. Hovedmodellen i fastlegeordningen er at det skal inngås fastlegeavtaler med leger som næringsdrivende, men som nevnt innledningsvis er det forutsatt at kommunalt ansatte allmennleger skal kunne fortsette å være kommunalt ansatt i en fastlegeordning.
Kommunen må også sørge for at offentlige legeoppgaver, mottak og veiledning av turnusleger samt legevakt blir ivaretatt. Dette må gjøres i forbindelse med inngåelse av fastlegeavtalene. Innholdet i de fastlegeavtalene kommunen inngår, vil av denne grunn være avgjørende for kommunens mulighet til å innfri sine samlede forpliktelser for legetjenester etter kommunehelsetjenesteloven.
Av denne grunn er kommunen gitt anledning til å stille vilkår for inngåelse av avtale. Det kan for det første stilles vilkår om at fastlegen må påta seg listeansvar for inntil et nærmere bestemt antall personer. Utgangspunktet er at listetak fastsettes i avtale mellom kommunen og den enkelte fastlege etter en konkret vurdering, men at kommunen kan stille vilkår om at fastlegen påtar seg listeansvar for et visst antall personer. For det andre kan kommunen stille som vilkår at fastlegen deltar i allmennmedisinsk offentlig legearbeid. Med dette menes offentlige legeoppgaver som for eksempel lege ved helsestasjon, lege i skolehelsetjenesten, lege ved sykehjem og lege ved fengselsanstalter. For det tredje kan kommunen stille som vilkår at fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid. Og for det fjerde kan kommunen stille som vilkår at fastlegen deltar i veiledning av turnusleger.
Fastlegeordningen er som vi har sett, delvis regulert i lov og forskrift, men nærmere regulering må skje i avtaleverket. Det er ingen formelle grenser for partenes frihet til å foreta regulering i avtaleverket, så lenge avtalene ikke er i strid med lov eller forskrift.
1.10.4 Organisering av spesialisthelsetjenesten
Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Ansvarsområdet er regulert i lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Ansvaret omfatter sykehustjenester, herunder poliklinisk virksomhet, lege- og psykologspesialisttjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, transport til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten og transport av behandlingspersonell.
Før 1. januar 2002 hadde fylkeskommunene ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Men med virkning fra 1. januar 2002 ble ansvaret overført til staten. Det ble etablert en foretaksstruktur med et regionalt helseforetak i hver helseregion med staten som eneste eier. De regionale helseforetakene er eier av helseforetakene i sin region.
Norge er delt i fem helseregioner, og det er de regionale helseforetakene som på vegne av staten planlegger og organiserer spesialisthelsetjenesten og legger til rette for forskning og undervisning.
De regionale helseforetakene finansierer sin virksomhet gjennom ulike statlige overføringer. Overføringene kan gis som basistilskudd som tildeles etter særskilt fordelingsnøkkel med utgangspunkt i antall innbyggere, alderssammensetning, geografi o.l. Den kan gis som innsatsstyrt finansiering, som er en stykkprisrefusjon for innlagte pasienter og dagkirurgi basert på et system med inndeling i diagnoserelaterte grupper. Og den kan gis som et tilskudd til poliklinisk virksomhet. Innenfor disse rammene må de regionale helseforetakene organisere sine foretak slik at lovpålagte oppgaver blir oppfylt. De regionale helseforetakene kan inngå driftsavtaler med privatpraktiserende spesialister. Enkelte helsetjenester utenfor institusjon finansieres helt eller delvis gjennom folketrygdens stykkprisrefusjon til privatpraktiserende behandlere.
1.10.4.1 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern trådte i kraft 1. januar 2001. Loven kom sammen med lover om spesialisthelsetjenesten, helsepersonell og pasientrettigheter, og skulle sammen fremme helse- og velferdspolitikk. I 1999 vedtok Stortinget en opptrappingsplan for psykisk helse, noe som medførte en reorganisering av tjenester overfor innbyggere med psykiske lidelser, bl.a. med flere polikliniske enheter og færre institusjonsplasser. Psykisk helsevern er i loven definert som spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever. Det er de regionale helseforetakene som har ansvaret for den psykiatriske spesialisthelsetjenesten. Den sentrale enheten innen psykisk helsevern er distriktspsykiatriske senter (DPS) som omfatter poliklinikk, dagavdelinger og døgnavdelinger. Høyt spesialiserte funksjoner ivaretas på psykiatriske sykehusavdelinger, mens praktiserende spesialister i psykiatri, barne- og ungdomspsykiatri og klinisk psykologi ivaretar mange behandlingsoppgaver som går over tid. Tjenestetilbudet skal ha som mål å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å meste eget liv.
Personer i denne gruppen har rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten dersom de er i institusjon eller mottar hjemmesykepleie, og dette varer utover tre måneder. Opptrappingsplanen har dermed medført at færre innenfor psykiatrien i dag har rett til vederlagsfri tannbehandling da behandlingen ved psykiske lidelser nå i stor grad skjer utenfor institusjon.
1.10.4.2 Rusreformen
Kommunen har hovedansvaret for å forebygge og avhjelpe rusproblemer, jf. sosialtjenesteloven § 3-1 og 6-1. Fra 1. januar 2004 har de regionale helseforetakene fått overført ansvaret for spesialisthelsetjenester til rusmiddelmisbrukere. Dette ansvaret lå tidligere hos fylkeskommunen. Overføringen innebærer at disse tjenestene nå er å anse som spesialisthelsetjenester og dette gir rusmiddelbrukerne pasientrettigheter i forhold til behandling for sitt rusmiddelbruk.
Rusmiddelmisbrukere under behandling på institusjoner er av denne grunn å anse som pasienter og tjenestetilbudet er definert som spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven. Ved opphold i institusjon utover tre måneder vil denne gruppen ha rett til vederlagsfri tannbehandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Denne retten er direkte knyttet til institusjonsoppholdet og ved utskrivelse herfra har en ikke lenger rett til vederlagsfri tannbehandling. Dette gjelder selv om behandlingen ikke er avsluttet og fortsetter som spesialisthelsetjeneste utenfor institusjon eller ved behandling i det kommunale hjelpeapparatet.
1.10.5 Individuell plan
Personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra det offentlige hjelpeapparatet er i pasientrettighetsloven § 2-5 gitt en rett til å få utarbeidet individuell plan. Plikten til å utarbeide individuell plan er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven § 6-2a, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1 og sosialtjenesteloven § 4-3a.
Departementet har i forskrift gitt utfyllende regler om individuell plan.
Formålet med utarbeidelse av individuell plan er bl.a. å bidra til at tjenestemottaker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, og bl.a. å styrke samhandlingen mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Kommunens helse- og sosialtjeneste og helseforetakene har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for tjenestemottakere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. For pasienter under psykisk helsevern har institusjonen ansvar for å utarbeide individuell plan for vernet.