Del 5
Kapasitet, omstillingsevne og samvirke

13 Spesialist- og kommunehelsetjenestens kapasitet og omstillingsevne i møte med en større krise

Forstørr bilde

Foto: Eilert Sundt, Hammerfest kommune

13.1 Innledning

Koronautvalget er i mandatet bedt om å vurdere spesialist- og kommunehelsetjenestens kapasitet og omstillingsevne i møte med en større krise. I kapitlet redegjør vi for hovedutfordringene knyttet til kapasiteten i sykehusene og i kommunehelsetjenesten i møte med covid-19-pandemien, og hvordan nasjonale myndigheter fulgte opp situasjonen gjennom det nasjonale systemet for overvåking, varsling og rapportering. I lys av hva som var de sentrale utfordringene og behovene i denne pandemien, ser vi nærmere på hva som kan bidra til å forbedre beredskapen og krisehåndteringen i helse- og omsorgssektoren i møte med en større helsekrise. Konsekvensene av pandemien for helse- og omsorgstjenesten, og situasjonen i helsetjenestene i pandemiens siste fase (omikronperioden) er redegjort for i hhv. kapittel 3 og kapittel 11.

Helsetjenesten stod i frontlinjen i håndteringen av covid-19-pandemien, og krisen viste at omstillingsevnen er betydelig i helse- og omsorgstjenesten når det virkelig kreves. I sammenligninger av helsesystemer på tvers av land, skårer Norge høyt. Tilgjengeligheten til helsetjenester anses å være god, og Norge er blant landene i verden med lavest dødelighet av sykdommer som kan behandles.1 Samtidig ser vi at pandemien satte helsetjenesten under press. Det var en langvarig krise og covid-19-smitten i samfunnet gikk i bølger. Belastningen på helsetjenestene varierte gjennom pandemien, og derfor var sykehusene og kommunene nødt til både å planlegge for, og å håndtere smitteutviklingen underveis.

I helsekriser gjelder ansvarsprinsippet i helse- og omsorgstjenesten. Det betyr at den aktøren som i det daglige har ansvaret for fagområder og tjenester, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og håndtering på samme felt under ekstraordinære hendelser.2 Staten, ved de regionale helseforetakene, har et sørge for-ansvar for tilbudet av nødvendige spesialisthelsetjenester til befolkningen.3 Under pandemien gjaldt ansvaret å kunne gi nødvendige spesialisthelsetjenester til alvorlig syke med covid-19-sykdom og andre pasienter med alvorlig sykdom. Helseforetakene har en plikt til å påse at tjenestene kan gis, og til å varsle om utfordringer som kan sette pasientsikkerheten i fare.

Kommunenes ansvar følger av helse- og omsorgstjenesteloven. Lovens forarbeider presiserer at kommunene skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester som ikke er spesialisthelsetjenester.4 Innenfor rammene av sørgefor-ansvaret skal de yte et forsvarlig, helhetlig og koordinert tilbud. Under pandemien hadde kommunene viktige oppgaver knyttet til å bekjempe smitte i samfunnet, som å vaksinere befolkningen og TISK-arbeidet (testing, isolering, smittesporing og karantene). Se boks 13.2 for en overordnet beskrivelse av organiseringen av helse- og omsorgstjenesten i Norge.

13.2 Kapasitet og fleksibilitet i kriser

13.2.1 Tilgang på helsepersonell med riktig kompetanse

Pandemien viste at beredskapskapasiteten i helsetjenesten i stor grad blir bestemt av tilgangen til helsepersonell. Det gjelder særlig tilgangen til intensivsykepleiere. Ifølge ekspertgruppen for samfunnsøkonomiske vurderinger av smitteverntiltak, er rask tilgang på nok personell med riktig kompetanse den faktoren som begrenser økning i kapasiteten for å håndtere en pandemi.5

Mangelen på sykepleiere, og særlig sykepleiere med spesialisering, har vært godt kjent lenge, også før pandemien. Ifølge Helsedirektoratet var det i 2021 en estimert mangel på mellom 4 000 – 7 000 sykepleiere basert på ubesatte stillinger i NAVs bedriftsundersøkelse.6 Helsepersonellkommisjonen påpekte i sin utredning at bemanningsutviklingen i tjenesten ikke er bærekraftig, og at det i årene fremover bør utvikles tiltak og investeres i løsninger som gir lavest mulig personellvekst i helse- og omsorgstjenesten.7 Koronakommisjonen anbefalte i sin utredning at det utdannes flere intensivsykepleiere for å styrke kapasiteten i sykehusene ved ordinær drift, og for å styrke beredskapen.8

Under pandemien var sykehusene nødt til å omdisponere, lære opp, og rekruttere helsepersonell til å behandle covid-19-pasienter. Flere helseforetak måtte utsette planlagte operasjoner og annen elektiv behandling for å frigjøre kapasitet og ressurser til akutte covid-19-syke. I kommunene krevde pandemihåndteringen omorganisering av virksomhet og personell for å ivareta blant annet smittesporing og testing. Mange kommuner var også nødt til å leie inn og ansette personell til koronarelaterte oppgaver. De endrede rammebetingelsene under pandemien gikk utover tjenestetilbudet til enkeltgrupper i kommunene, for eksempel eldre og personer med nedsatt funksjonsevne.9

Figur 13.2 viser utviklingen i aktivitet i helse- og omsorgstjenesten i perioden januar 2020 til september 2022. Nedtrekket i aktiviteten var størst i mars 2020, mens like store og omfattende nedtrekk som i starten ble unngått utover i pandemien.

Forstørr bilde

Note: Aktivitetstallene inneholder tall fra statlige, kommunale, ideelle og private helse- og omsorgstilbydere.

SSB

Det ble etablert rutiner for samarbeid mellom helse- og omsorgstjenesten og utdanningssektoren, for å øke kapasiteten og tilgangen på helsepersonell under pandemien. Det ble også etablert ordninger for andre personellgrupper gjennom bemanningsbyråer. Når det gjaldt mobilisering av pensjonister ble tariffpartene i kommunesektoren enige om en midlertidig særskilt pensjonistlønnssats for de som jobbet med TISK og vaksinering.10 Unntaket varte frem til 1. september 2022. Også i staten gjennom Statens pensjonskasse ble det lagt til rette for at pensjonister kunne gå tilbake i jobb i helsevesenet uten å tape alderspensjon eller AFP. Pensjonister kunne jobbe med koronakrisen i helsevesenet uten å tape pensjon ut august 2022. Det samme gjaldt for arbeid i skoler og barnehager, men da ut juni 2022.11

Erfaringer fra pandemien synliggjorde behovet for å ha bedre oversikt over helsepersonell i en krise for å kunne mobilisere og omdisponere ressursene til der behovet var størst. I dag eksisterer det en oversikt over leger med spesialisering, inkludert anestesileger. Ordningen med spesialistgodkjenning for leger innebærer at det alltid finnes oppdaterte registre over alle leger innenfor de ulike spesialiseringene. Det finnes ikke tilsvarende oversikt over sykepleiere med spesialisering, heller ikke intensivsykepleiere. Unntaket er jordmødre som har en egen autorisasjonsordning. Konsulentfirmaet Analysesenteret fastslo i 2020, i et oppdrag for Norsk Sykepleierforbund, at det ikke var mulig å angi hvor mange sykepleiere nasjonalt som har videreutdanning i akutt-, anestesi-, barne-, intensiv-, operasjons-, kreft- eller allmennsykepleie.12 I Danmark finnes det et autorisasjonsregister over intensivsykepleiere.13 Koronakommisjonen påpekte at en tilsvarende oversikt i Norge vil være et nyttig verktøy i en krise, og anbefalte derfor helsemyndighetene å opprette et register over intensivsykepleiere.14 Koronautvalget støtter Koronakommisjonens anbefaling, og mener en slik oversikt kan utvides til å omfatte andre grupper med relevant spesialkompetanse for krisehåndtering. Det å ha god oversikt over tilgjengelig personell og kompetanse i forkant av en krise er et viktig styringsverktøy i krisehåndteringen. Det vil bidra til at helsepersonell med riktig kompetanse kan brukes der behovet er størst.

Foto: Ålesund kommune

De regionale helseforetakene har i oppdragsdokumentet for 2022 og 2023 fått i oppdrag å skaffe oversikt over, og å øke intensivkapasiteten.15 Som en del av arbeidet skal de regionale helseforetakene under ledelse av Helse Vest RHF, utarbeide en årlig rapport om personell, kompetanseutvikling og utdanning. Rapporten skal inneholde en nasjonal oversikt over behovet for legespesialister, ABIOK-sykepleiere16 og jordmødre i spesialisthelsetjenesten. Koronautvalget mener helsemyndighetene bør vurdere om det også er behov for bedre oversikt over andre viktige personellgrupper som kan bidra til å øke beredskapskapasiteten på sykehusene under en helsekrise.

Når det gjelder beredskapskapasiteten i kommunene under pandemien, har kommunelegefunksjonen vist seg å være en kritisk faktor. Kommunene må ha tilstrekkelig kapasitet, både til å ivareta løpende samfunnsmedisinske oppgaver, og til å håndtere større helsekriser (utbrudd, miljøhendelser m.m.). Ifølge Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga vil regjeringen klargjøre og legge bedre til rette for at kommunen kan ivareta smittevernansvaret på en forsvarlig måte. De nasjonale rammevilkårene skal gjennomgås for å sikre gode fagmiljø innenfor smittevern i kommunene, og at det gis faglig støtte til kommunene fra staten, sykehus og andre. Videre, vil regjeringen vurdere løsninger for å sikre kapasiteten i kommuneoverlegefunksjonen, blant annet gjennom interkommunale samarbeid og bruk av andre yrkesgrupper.

Koronautvalgets gjennomgang viser at tilgangen på helsepersonell med riktig kompetanse er en strukturell utfordring som påvirket beredskapskapasiteten i helse- og omsorgssektoren under pandemien. Koronautvalget mener det er positivt at Helse- og omsorgsdepartementet har stilt krav til de regionale helseforetakene om å øke intensivkapasiteten i sykehusene. Samtidig mener Koronautvalget at tilgangen til helsepersonell og andre yrkesgrupper i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan bli bedre i møte med en ny, større helsekrise. Koronautvalgets vurdering er at grunnkapasiteten i helse- og omsorgstjenesten er avgjørende for å håndtere økt belastning i en krise.

13.2.2 Fleksibel organisering og omdisponering av helsepersonell

Organiseringen av helse- og omsorgstjenestene i en normalsituasjon legger føringer for mulighetene til å skalere tjenestene etter behov i beredskapssituasjoner. Fleksibilitet i oppgavedeling og oppgaveutførelse er derfor viktig både i ordinær drift og i beredskapssituasjoner. Under pandemien var omlegging av driften og omdisponering av ansatte et viktig instrument for å raskt kunne øke kapasiteten i sykehusene og kommunene til covid-19-relaterte oppgaver.

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet leverte ekspertgruppen Holden-IV (covid-19) samfunnsøkonomiske vurderinger av blant annet økt kapasitet.17 Se boks 10.2 for en oversikt over rapporter utarbeidet av ekspertgruppen. Holden-IV argumenterte for at en mer fleksibel organisering av helsetjenesten var en måte å omgå kapasitetsbegrensningen, gitt mangel på personell med riktig kompetanse. For å styrke beredskapen i helsetjenesten ved langvarig belastning er det nødvendig å etablere en organisering som gir muligheter til økt fleksibilitet.

Utdanning av nye ressurser i en krise, eller andre tiltak for å øke grunnkapasiteten, vil ofte ta for lang tid. I stedet bør myndighetene investere i en systematisk tilrettelegging for at personell opparbeider seg et bredere kompetansefelt, slik at de kan jobbe flere steder i sykehuset. Det muliggjør en større omdisponering av helsepersonell i en krise.18 Holden-IV konkluderte med at det ville ha en stor samfunnsgevinst å investere i en økning av denne typen variabel kapasitet, og at etablering av en slik ordning ville kunne kreve noe økt permanent kapasitet. Koronautvalget vil støtte opp under disse vurderingene. Permanent og variabel kapasitet er nærmere forklart i boks 13.4.

Koronakommisjonen anbefalte blant annet å ta i bruk rotasjonsordninger mellom intensivsykepleiere og andre sykepleiere i normale tider, etter modell fra Danmark. Dette for å bygge opp en «reservekapasitet» som kan bidra til å øke fleksibiliteten og dermed beredskapen i sykehusene.19 Løsningen kan være et eksempel på det Holden-IV omtaler som variabel kapasitet. Koronakommisjonen viste også til et uutnyttet potensial i bruk av støttepersonell. Med støttepersonell menes for eksempel helsefagarbeidere, farmasøyter og fysioterapeuter som kan avlaste intensivsykepleierne. På sykehusene får sykepleierne ofte arbeidsoppgaver som ikke krever sykepleierkompetanse, i tillegg til de ordinære oppgavene. En del av disse oppgavene kan annet personell ha minst like gode forutsetninger for å utføre. Koronakommisjonen påpekte at da bør disse yrkesgruppene i større grad gjøres tilgjengelige for slike oppgaver.20

I NOU 2023: 4 Tid for handling foreslo Helsepersonellkommisjonen såkalte «hus-og-hytte»-stillinger, for å bedre fleksibiliteten og kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten i normale tider. Ordningen betyr at helsepersonell kan ha kombinerte stillinger og jobbe i flere fagmiljøer, innad i eller mellom tjeneste- og forvaltningsnivåer, men også mellom helse- og omsorgstjenesten og utdanningssektoren. Ifølge Helsepersonellkommisjonen vil en slik hus-og-hytte-ordning også kunne øke beredskapen. For at personellet skal kunne brukes fornuftig under normale forhold, kan en hus-og-hytte-ordning for intensivpersonell innebære en fast regelmessig periode ved intensivavdeling (hytte), og at personellet resten av tiden arbeider ordinært ved annen sengepost ved sykehuset (hus). Personellet må gis nødvendig opplæring, slik at overgangen mellom stillingssteder blir trygg og hensiktsmessig både for pasient, arbeidstaker, kolleger og arbeidsgiver.21

Ifølge administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF, Terje Rootwelt, er kapasitetsutnyttelsen høy også i normaltid, og sykehusene har i liten grad en reservekapasitet. I forklaringen til Koronautvalget sa Rootwelt at: «Vi har ikke råd til å ha en stor stående intensivkapasitet som ikke er i bruk. Norsk helsevesen har i liten grad generelt sett en reservekapasitet som ikke er i bruk».22

Assisterende direktør i Helsedirektoratet, Espen Rostrup Nakstad mener at omorganisering i seg selv ikke utløser ekstra ressurser, eller kapasitet. Han trakk derfor frem betydningen av å kunne avlaste sårbare ressurser ved å ta i bruk andre yrkesgrupper der det er mulig. Nakstad sa i forklaringen til Koronautvalget at:

«Det man må huske, er at vi har det helsepersonellet vi har. De er stort sett i bruk hele tiden til fornuftige ting. Det betyr at vi ikke har store reserver. Det er ikke lett å utløse ekstra ressurser bare ved omorganisering. Det som derimot er mulig, og som også ble gjort i pandemien, er å avlaste disse sårbare ressursene ved at andre yrkesgrupper går inn og gjør mer av arbeidet. For eksempel pensjonister som vaksinerer på vaksinasjonsstasjonene. Det er kjempeviktig. Det at andre yrkesgrupper kan komme inn og bistå med en del arbeid under helsepersonellovens bestemmelser i kapittel 5, under supervisjon, vil være veldig avhjelpende. Dette er vår erfaring fra pandemien, det er dette som er viktig. Det å kun stokke om på de personene som er i drift hver dag, frigjør egentlig ingenting. Kanskje virker det mot sin hensikt. Det er veldig viktig å være klar over.» 23

Ifølge presidenten i Den norske legeforeningen, Anne-Karin Rime, er kompetanse en viktig faktor i vurderingen av hvorvidt helsepersonell kan omdisponeres. I forklaringen til Koronautvalget sa Rime følgende:

«Å jobbe på intensiv er tøft for du trenger like høy bemanning døgnet rundt på sykepleierne, litt mindre på legene. Det er en stor utfordring, og spesielt på natt. Når det gjelder fleksibilitet, det spørs jo på kompetanse. Jeg mener man ikke skal være rigid. […] Men når du står i en akutt situasjon, og hvis du kommer til meg med hjertestans og er dårlig, så kan jeg ikke ha tre–fire medarbeidere som ikke aner hva de skal gjøre. Dette må gå fort, og hvis det ikke skjer, så dør pasienten. Jeg tror det er den store forskjellen. […] Det handler om kompetanse, spisskompetanse. Og man kan selvfølgelig spørre seg om man kan fordele oppgavene på flere med ulike kompetanse? Det tror jeg man kan. For intensivmedisin har endret seg.»24

Helse- og omsorgsdepartementet har satt som mål at sykehusene får en kapasitet som takler naturlige variasjoner, og en beredskap som gjør at sykehusene ved større kriser raskt kan skalere opp intensivkapasiteten.25 For å få dette til, vil det blant annet være behov for kompetansehevende tiltak og nye opplæringstilbud slik at sykehusene får en fleksibilitet hvor flere sykehusansatte kan bidra på intensivavdelingene.

Betydningen av fleksible arealer til en kapasitetsutvidelse

Departementsråden i Helse- og omsorgsdepartementet, Cathrine Lofthus, sa i forklaringen til Koronautvalget at det var viktig å ha gode planer for hvordan sykehusene kan skalere opp intensivkapasiteten i en krise. I tillegg til personell, trakk Lofthus frem viktigheten av å ha arealer til en kapasitetsutvidelse:

«[D]et er klart at man må jevnlig trene personell som er på andre avdelinger hvor vi vet at vi kan dra ned kapasitet i en krise, slik at de kan støtte inn på intensivavdelingene ved en krise. Og det må man som sagt øve på slik at vi nesten får en slags heimevernsstyrke internt i sykehusene som kan omdisponeres. Og så må vi ha arealer til en kapasitetsutvidelse, og da tror jeg personlig at vi må ha mer av disse intermediærsengene – de som er litt «in-between», som du kan skalere opp til andre kategorier intensivsenger i en krise. Og så må du da ha bemanningen som du kan omdisponere. Så man må jobbe med to forhold, både bemanning som kan omdisponeres og tilgjengelige arealer.»26

Utformingen av flere av sykehusenes lokaler gjorde det krevende å ta imot covid-19-pasienter og etablere kohorter både i akuttmottak, på sengepost og på intensivavdeling, viste Koronakommisjonens granskning.27 Dette gjaldt også sykehus med forholdsvis nye bygg. Også på sykehjem og i andre kommunale institusjoner var det krevende å tilpasse arealet og omdisponere ressurser til kohortisolering. Kohortisolering betyr å ta i bruk rom med flere senger, utpeke egne avdelinger, eller bygninger for isolering og behandling av syke med samme sykdom. Både sykehusene og kommunene skal ha planer for hvordan kohortisolering skal organiseres.28

Ifølge Koronakommisjonen er ikke utformingen av sykehusbygg godt nok planlagt med tanke på beredskap og pandemi. Dette gjelder både akuttmottak og andre avdelinger. Koronakommisjonen anbefalte derfor at myndighetene ved bygging av nye sykehus og ombygging av gamle sykehus sørger for at lokalene blir fleksible og raskt kan bli omgjort ved en krise. For eksempel at det er mulig å utvide enkelt- og dobbeltrom til flermannsrom raskt. Koronautvalget støtter kommisjonens vurdering. Videre, mener Koronautvalget at kommunene også bør planlegge for at relevante bygg har areal som er fleksible med tanke på fremtidige pandemier og andre kriser.

13.2.3 Dagens avtale- og regelverk for bruk av helsepersonell og private aktører

Regelverk for omdisponering og mobilisering av helsepersonell

Når det gjelder arbeidsgivers styringsrett over ansatte i kriser, behandlet Koronakommisjonen dette temaet grundig. Selv om dagens regelverk gir arbeidsgivere en viss adgang til å omdisponere og beordre arbeidstakere i krisesituasjoner, var det etter Koronakommisjonens oppfatning likevel uklart hvor omfattende endringer det er anledning til å gjøre i en langvarig krise. Ifølge kommisjonen var det også uklart hvordan ulike regler og krav i lov, forskrift og tariffavtaler virket sammen under pandemien.29 De pekte blant annet på begrensninger i helseberedskapsloven og at loven ikke er godt nok egnet til å øke tilgangen til helsepersonell, ut over personell som allerede er ansatt i helse-, omsorgs- og sosialsektoren.30

For å styrke den samlede krisehåndteringen bør fleksibiliteten innenfor de offentlige tjenestene i større grad omfatte private aktører slik som fastleger og avtalespesialister, ifølge Koronakommisjonen. Helseberedskapsloven omfatter også disse gruppene, men regelverket har ikke gode ordninger for mer langsiktige omdisponeringer. Hvordan fastlegene og avtalespesialistene kan benyttes best mulig i kommende (langvarige) kriser hvor det er betydelig press på andre deler av helsetjenesten, er derfor et viktig spørsmål.31 Koronakommisjonen anbefalte at helseberedskapsloven bør ha tydeligere krav til hvordan virksomhetene skal planlegge for å oppskalere, omdisponere og nedskalere personellressurser under en langvarig krise som pandemien.32 Videre, anbefalte Koronakommisjonen at beredskapsplanene må beskrive tydeligere private aktørers rolle i en pandemi, eller større helsekrise.33

Enkelte sykehus og kommuner har pekt på fordelene ved å samarbeide med private aktører og frivillige organisasjoner under pandemien. I en periode da sykehusene var presset på kapasitet, viste Koronakommisjonens gransking at også frivillige organisasjoner bisto med viktig avlastning ved flere sykehus i landet.34 For eksempel var private og frivilliges innsats som ekstrapersonell, og ved pasienttransport ved mistenkt eller påvist covid-19, viktig. Private klinikker var også viktig for at kommunene kunne øke testkapasiteten under pandemien. For eksempel satte Oslo kommune ut deler av testingen til private, og benyttet private laboratorier til å analysere prøver. Private aktørers innsats blir også trukket frem som viktig i forbindelse med myndighetenes håndtering av importsmitte. Både vektere, private helsetjenester, og ikke minst hotellene og deres ansatte bidro til å få karantenehotellordningen til å fungere, ifølge Koronakommisjonen.35

Koronautvalget er kjent med at HOD allerede er i gang med å gå gjennom regelverket knyttet til helseberedskap og smittevern, med planlagt fremleggelse av en lovproposisjon for Stortinget i løpet av 2025.36 Bruken av midlertidige registre over helsepersonell skal evalueres av Helsedirektoratet. Direktoratet skal i den forbindelse utrede om det kan utvikles ordninger som kan bidra til å mobilisere personellressurser raskt til helse- og omsorgstjenesten. Utredningen skal blant annet omfatte bruk av studenter i helsefag, pensjonister og annet helsepersonell som ikke arbeider i helse- og omsorgstjenestene. Fastleger, avtalespesialister og private aktørers rolle skal vurderes særskilt.37

Kriseavtaler

I starten av pandemien, våren 2020, inngikk de sentrale partene i arbeidslivet kriseavtaler. KS og hovedsammenslutningene LO Kommune, Unio, YS Kommune og Akademikerne inngikk blant annet en avtale om utvidede rammer for overtid, nedkortet varslingsfrist for arbeidsplaner og ga hjemmel til, uten avtale, å fastsette endringer i arbeidstidsordninger. Legeforeningen, Spekter og Virke inngikk avtaler om legers arbeidstid i koronasituasjoner. Avtalene ble ikke fornyet på sentralt nivå da de gikk ut høsten 2020, selv om enkelte lokale avtaler ble inngått etter dette. Ifølge Koronakommisjonen har organisasjonene selv pekt på flere utfordringer med å inngå slike avtaler under en pandemi. Det var blant annet uklarheter rundt regelverket, og i etterkant ble det diskusjon om hvordan avtalene skulle tolkes.38 Koronakommisjonen anbefalte derfor at det gjøres en vurdering av om det bør innføres nasjonale kriseavtaler som kan suppleres av lokale kriseavtaler.39

I vurderingen av om det bør inngås kriseavtaler mellom partene, foreslo Koronakommisjonen at flere forhold skulle utredes. For det første bør forholdet mellom helseberedskapsloven, annen lovgivning og tariffavtaler gjøres klarere, slik at det for eksempel er tydelig om det er adgang til å inngå kriseavtaler for situasjoner som gir adgang til beordring. For det andre bør man vurdere om avtaler om finansiering skal knyttes til kriseavtalene. Det kan skape større forutsigbarhet. For det tredje bør man se nærmere på hvordan nasjonale og lokale kriseavtaler kan tilpasses under en krise. Det er viktig ettersom det er vanskelig å forutse hvordan kriser utspiller seg.

Til Koronautvalget uttrykte Norsk Sykepleierforbund at det «bør inngås særavtaler som regulerer særskilte lønns- og arbeidsvilkår i krisesituasjoner for å gi rask og mer forutsigbar tilgang på ekstraressurser».40 Videre, mente Sykepleierforbundet at «[d]et må utarbeides bedre og mer detaljerte planer for omdisponering av personell under kriser. Sykepleiere som arbeider med sårbare grupper (barn, psykisk syke, skrøpelige eldre) bør skjermes så langt som mulig».41 I forklaringen til Koronautvalget, sa forbundsleder i Sykepleierforbundet, Lill Sverresdatter Larsen at: «Det som er bedre i dag, er at lederne i helsetjenesten vil være bedre trent på en slik krise til å kunne benytte personellet mer fleksibelt, men vi har ikke avtalene om det.»42

Ifølge administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF, Terje Rootwelt er det en fordel om det foreligger klare avtaler om omdisponering av personell på forhånd. I forklaringen til Koronautvalget uttalte Rootwelt følgende om behovet for et bedre avtaleverk:

«Jeg tror man må ha mer klare avtaler om dette på forhånd, men at det har vært vanskelig å komme fram til det med en styring og et betalingsnivå som er gjennomførbart. Vi kom jo ut av pandemien med et kostnadsnivå som ikke står seg framover. Vi har ikke ressurser til å videreføre en del av de nivåene som ble nødvendig underveis. […]

Det er snakk om en fleksibilitet som ikke nødvendigvis koster mer. Det å bytte arbeidssted og kunne brukes på ulike måter, det burde ikke nødvendigvis medføre mer lønn. Det er det ene. Og så er det jo også det med å jobbe ekstra og få betaling for det. […]

[D]et er helt åpenbart at vi ikke bare kan bemanne oss opp og ha større ledig kapasitet til vanlig. Det må være en mer fleksibel måte å løse det på. Noe tror jeg handler om avtaleverk og at vi er litt stive i strukturen.»43

En fordel med nasjonale kriseavtaler, er at det kan være mulig å vurdere flere virksomheter under ett og lage felles «kjøreregler» innenfor rammene av lovgivningen. Derfor bør det ses på om kriseavtaler også kan omfatte private virksomheter, fastleger og avtalespesialister. En eventuell prosess for inngåelse av kriseavtaler bør bygge på den nordiske modellen, hvor partene i arbeidslivet sammen tar ansvar for å utvikle løsninger innenfor rammen av lovgivningen.

Basert på erfaringer fra håndteringen av covid-19-pandemien, mener Koronautvalget at dagens regel- og avtaleverk bør bli bedre tilpasset til behovene for fleksibilitet i pandemier og andre langvarige helsekriser. Private aktører vil ha en viktig rolle i helseberedskapen, og denne rollen bør tydeliggjøres i beredskapsplaner, og regel- og avtaleverk.

13.2.4 Samhandling mellom helseforetak og kommuner

Håndteringen av covid-19-pandemien stilte høye krav til samarbeid mellom kommuner og helseforetak for å kunne ivareta befolkningens behov for helse- og omsorgstjenester. Gjeldende føringer i regelverk og nasjonale anbefalinger knyttet til samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten står beskrevet i Helsedirektoratets råd for pandemiplanlegging fra 2019.44 Det skal blant annet fremkomme av planer og avtaler mellom kommunene og helseforetakene hvordan de skal samordne håndteringen av mange alvorlig syke.

I foretaksmøte 23. juni 2022 ba Helse- og omsorgsdepartementet de regionale helseforetakene om å gi en oppsummering av erfaringer og læringspunkter knyttet til behovet for fleksibilitet blant annet mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten.45 Koronautvalgets gjennomgang av de regionale helseforetakenes besvarelse til HOD viser blant annet at det ble etablert formelle samarbeid mellom helseforetakene og kommunene i opptaksområdet. Disse bygget i hovedsak på eksisterende strukturer og avtaler.46 Gjennom pandemien var det vanlig at representanter fra sykehusene og kommunelegene hadde jevnlige møter på operativt nivå, så ofte som ukentlig i forbindelse med de største smittetoppene.

Koronautvalget mener at god samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten er viktig særlig i en krise, både for at knappe ressurser utnyttes best mulig og for at befolkningen skal få et best mulig helsetilbud. I det videre arbeidet med å styrke beredskapskapasiteten og fleksibiliteten i helse- og omsorgstjenesten, bør aktørene bygge videre på erfaringer fra beredskapssamarbeidet som utviklet seg mellom sykehusene og kommunene under pandemien. Det som fungerte godt bør bevares og videreutvikles. I møte med en større fremtidig krise blir det særlig viktig å ha gode planer for hvordan aktører på tvers av helse- og omsorgstjenesten kan håndtere et stort antall pasienter og utnytte felles kapasitet.

Regjeringen skal legge frem forslag til en nasjonal helse- og samhandlingsplan for Stortinget høsten 2023.47 Det overordnede målet i denne meldingen er å sikre sømløse pasientforløp og gode tjenester i hele landet. Stortingsmeldingen skal dekke både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Koronautvalget legger til grunn at det i meldingen vil komme anbefalinger som vil bidra til bedre samhandling også i kriser.

13.2.5 Planverk og øvelser for helsekriser

Helse- og omsorgstjenesten er dimensjonert og bemannet for befolkningens vanlige behov for tjenester. Store smitteutbrudd og andre helsekriser kan medføre at den ordinære kapasiteten ikke strekker til. Det skal derfor finnes planer for hvordan dette skal håndteres både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Foto: Katrine Sunde, Helse Bergen HF

I Koronakommisjonens første rapport konkluderte de med at myndighetene ikke var godt nok forberedt da den omfattende og alvorlige covid-19-pandemien kom. Dette til tross for at myndighetene visste at det var høy sannsynlighet for en pandemi med store konsekvenser for liv og helse, samfunnsstabilitet, og økonomi.48 Koronakommisjonens kritikk handlet om svakheter i beredskapsplanverket som fantes, blant annet at regjeringen ikke hadde planer for å håndtere inngripende, nasjonale kontaktreduserende tiltak, og at planene ikke omfattet scenarioer for langvarige pandemier. Videre påpekte Koronakommisjonen at det ikke var øvd på et pandemiscenario der store deler av samfunnet ble stengt ned. Den nasjonale helseøvelsen i 2018 hadde for eksempel ikke øvd på pandemi, eller smittevern som hovedtema.49 At en alvorlig smittsom sykdom vil innebære en stor belastning for helsevesenet var imidlertid beskrevet i DSBs pandemiscenario fra 2019. Det var påpekt risiko knyttet til at helsepersonell vil bli syke, og at kapasiteten dermed vil bli redusert. Videre, var det i DSBs scenario vist til erfaringene fra influensapandemien i 2009 og sårbarheten knyttet til begrenset intensivkapasitet ved sykehusene.50

I helsemyndighetenes arbeid med å følge opp erfaringer og læringspunkter fra pandemihåndteringen, er det identifisert behov for å videreutvikle nasjonal helse- og beredskapsplan, tilhørende planverk, inkludert scenarioer, og innretting av nasjonale helseøvelser.51 Koronautvalget er av den oppfatning at myndighetene i større grad må ta høyde for tverrsektoriell risiko og samfunnsmessige konsekvenser ved en større helsekrise. Krisescenarioene bør for eksempel fange opp hvordan sannsynlighet, konsekvenser og usikkerhet på ulike samfunnsområder påvirker hverandre gjensidig og samfunnet som helhet. Arbeidet med disse scenarioene bør være koblet på det øvrige plan- og scenarioarbeidet for helseberedskapen.

Koronautvalget legger til grunn at Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med ny stortingsmelding om helseberedskap vil bidra til en videreutvikling av det nasjonale rammeverket for helseberedskap, og foreslå ytterligere tiltak som kan forbedre planene og øvelsene i møte med en fremtidig helsekrise.

13.2.6 Tilgang på smittevernutstyr og legemidler

Smittevernutstyr

Smittevernutstyr er en viktig innsatsfaktor for å bekjempe smitte i en pandemi. Koronakommisjonens gransking i den første delrapporten viste at det var stor mangel på smittevernutstyr på norske sykehus og i kommuner da covid-19-pandemien brøt ut i mars 2020.52 Lagrene var små og utstyr måtte rasjoneres ut, og situasjonen satte helsetjenestene under press. Selv om myndighetene ikke hadde tilstrekkelig forståelse for situasjonen i de globale markedene, lyktes de likevel i å skaffe smittevernutstyr til landet under svært vanskelige omstendigheter, ifølge Koronakommisjonen. Basert på erfaringene fra denne tidlige fasen av pandemien, anbefalte kommisjonen myndighetene å etablere et nasjonalt beredskapslager for smittevernutstyr for å styrke den fremtidige pandemiberedskapen. Videre, mente kommisjonen at regjeringen burde ta ansvar for både å dimensjonere og finansiere beredskapslagringen.53

Oppbyggingen av et nasjonalt beredskapslager for smittevernutstyr startet i 2020. I mars opprettet myndighetene en midlertidig nasjonal innkjøps- og distribusjonsordning for smittevernutstyr som gjaldt ut 2020. I 2021 ble det bevilget 771 millioner kroner som et engangsbeløp til oppbygging, drift og vedlikehold av et lager for smittevernutstyr. De regionale helseforetakene fikk i foretaksmøtet 11. oktober 2021 oppdrag om å utrede og ta ansvar for et permanent nasjonalt beredskapslager for smittevernutstyr med utgangspunkt i lageret som ble etablert under pandemien. De regionale helseforetakene utredet ulike handlingsalternativer, og tiltak som kan redusere årlig kassering og kostnader. Blant tiltakene som var foreslått er inngåelse av beredskapsavtaler med produsenter om produksjon ved behov, og inngåelse av avtaler hvor det er avtalefestet at varepartier kan returneres.

Det er bygget opp et nasjonalt beredskapslager for smittevernutstyr, der de regionale helseforetakene eier varebeholdningen, og står for innkjøp, rullering og utvikling av lageret. Lageret er videreført i 2023 og skal ha et volum tilsvarende seks måneders pandemibruk.54 Målgruppen for nasjonal beredskapslagring av smittevernutstyr er den offentlige helse- og omsorgstjenesten og andre offentlige og private instanser som etter lov, eller avtale, ivaretar helse- og omsorgstjenester til befolkningen, offentlig tannhelsetjeneste og militær sanitet. Den langsiktige løsningen for robust forsyning av smittevernutstyr vil basere seg på det nasjonale beredskapslageret, forskriftsfestede krav om beredskapslagre for sykehus, kommuner, beredskapsavtaler med leverandører og mulige avtaler om nasjonal produksjon.55 Ved en pandemi eller annen helsekrise vil uttak av smittevernutstyr fra det nasjonale lageret bli styrt av Helsedirektoratet.56

I tillegg har Helsedirektoratet utredet forskriftsfesting av krav til kommuner og helseregioner om å sørge for tilgang til smittevernutstyr og personlig verneutstyr, tilsvarende seks måneders normalforbruk, ved å ha beredskapslager eller avtaler med leverandører i Norge. Forslag om forskriftsendring planlegges sendt på høring i 2023.57

Legemiddelberedskap

Norsk legemiddelberedskap er basert på ansvarsprinsippet som følger av helseberedskapsloven. Beredskapsansvaret for lager av legemidler følger dermed finansieringsansvaret, som igjen følger behandlingsansvaret. Spesialisthelsetjenesten har ansvaret for beredskapslager av legemidler brukt i spesialisthelsetjenesten. Kommunene har beredskapsansvar for legemidler som brukes i kommunale institusjoner. For legemidler som utleveres i apotek og finansieres av trygd eller pasient, ivaretas beredskapsansvaret gjennom grossistforskriften § 5 som gir grossistene plikt til å lagre visse legemidler.58

Koronakommisjonen gransket legemiddelberedskapen i Norge i den første delrapporten.59 Et av funnene var at legemiddelmangel var en utfordring både i Norge og internasjonalt, og hadde vært det i lang tid. Videre konstaterte helsemyndighetene selv at det var store svakheter ved legemiddelberedskapen før covid-19-pandemien. Det oppstod imidlertid ikke en reell mangel på legemidler i 2020 da pandemien brøt ut i Norge.60

En gjennomgang av legemiddelberedskapen i 2019, utført av Helsedirektoratet61 på oppdrag fra HOD, bidro til at helsemyndighetene kunne komme raskt i gang med tiltak for å sikre legemiddelforsyningen i starten av pandemien.62 I løpet av våren 2020 ble det initiert etablering av utvidede beredskapslagre rettet mot primær- og spesialisthelsetjenesten gjennom omfattende grossistavtaler om beredskapslagring. Legemiddelverket forvaltet avtalen for primærhelsetjenesten med de tre apotekgrossistene på oppdrag fra Helsedirektoratet. I mai 2020 ble det besluttet at Helse Vest RHF skulle ha ansvaret for å bygge opp beredskapslager med seks måneders forbruk av legemidler til både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.63 Det er nasjonalt senter for legemiddelmangel og legemiddelberedskap i spesialisthelsetjenesten (Mangelsenteret) som overvåker forsyningssituasjonen for legemidler, kartlegger omfanget av problemer og mangelsituasjoner som oppstår, finner løsninger og kommuniserer disse til berørte parter.

Forslag til fremtidig innretning for beredskapslager for legemidler i primærhelsetjenesten, inkludert ny kompensasjonsmodell, ble sendt på høring i oktober 2022 med høringsfrist i januar 2023. I høringen ble det også foreslått å opprette et Nasjonalt legemiddelberedskapsråd for å sikre større grad av koordinering. Saken er under behandling i HOD.

13.2.7 Nasjonal prioritering av helseberedskap

Det er Helse- og omsorgsdepartementet som har ansvaret for å fastsette ambisjonsnivået og de overordnede rammebetingelsene for nasjonal helseberedskap. HOD har igangsatt flere initiativer for å styrke den fremtidige helseberedskapen, blant annet arbeidet med en melding til Stortinget om helseberedskap. HOD skal også gå gjennom regelverket på området som følge av erfaringene fra pandemihåndteringen.64

Ifølge Helsedirektoratets innspill til helseberedskapsmeldingen er det avgjørende å finne en god balanse mellom prioriterte ressurser til beredskap og ressurser til daglig drift av helsetjenesten. På et overordnet nivå ligger fremtidens løsninger på dette «beredskapsdilemmaet» trolig i å prioritere ressurser som i størst mulig grad både understøtter daglig drift og styrker beredskapen ved sjeldne hendelser. Det er for eksempel dyrt å bygge opp intensivkapasitet, og det koster å ha en intensivberedskap som er tilstrekkelig også i krisetider.65 I 2019 satte Helsedirektoratet ned en arbeidsgruppe som ser på finansieringssystemet på intensivområdet. Formålet med arbeidsgruppen var blant annet å se på hvordan finansieringssystemet kan bli mer treffsikkert for intensivpasienter. Gjennomgangen ble satt på pause i mars 2020 på grunn av pandemien.66

Pandemien medførte store utgifter for både kommuner og helseforetak. I kommuneproposisjonen for 2023 fremkommer det at merutgifter og mindreinntekter anslås til om lag 16,1 milliarder kroner, fordelt med om lag 12 milliarder kroner for kommunene og om lag 4,1 milliarder kroner for fylkeskommunene. Kommunene mottok gjennom pandemien kompenserende bevilgninger over statsbudsjettet. Ses 2020 og 2021 under ett, er kommunene samlet kompensert utover de anslåtte virkningene av pandemien.67

I budsjettproposisjonen for Helse- og omsorgsdepartementet for 2023 fremkommer det at sykehusene hadde betydelige merutgifter og reduserte inntekter som følge av virusutbruddet i 2020, 2021 og i første halvår 2022, som ble kompensert med særskilte bevilgningsøkninger.68 Ifølge HOD økte kostnadene i spesialisthelsetjenesten blant annet som følge av høyere beredskapsnivå og behovet for å sikre tilstrekkelig bemanning. Samtidig gikk elektiv behandling ned.69

Som en konsekvens av pandemien, traff både den forrige og den nåværende regjeringen vedtak om å styrke intensivkapasiteten i sykehusene. I bevilgningsforslaget for 2023 tar regjeringen utgangspunkt i saldert budsjett 2022, noe som betyr at endringer i bevilgninger som følge av kompensasjon for pandemikostnader og tapte innsatsstyrte inntekter i tilleggsproposisjoner i 2022, ikke videreføres. Av den økte grunnfinansieringen på 700 millioner kroner, skal 150 millioner kroner gå til døgnbehandling innenfor psykisk helsevern. De resterende 550 millionene skal gi rom for vedlikehold, investeringer, beredskapsarbeid og intensivkapasitet.

De regionale helseforetakene leverte en statusrapport 15. juni 2022 på oppdrag gitt i 2021 og 2022, hvor de kom til enighet rundt felles definisjoner av ulike sengekategorier, og det ble beskrevet ulike tiltak for å møte et eventuelt behov for økt intensivkapasitet på kort sikt, med blant annet tiltak innenfor bemanning, kompetanse, areal, utstyr og organisering av behandlingstilbudet.70 Ifølge helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol er en slik enighet om felles definisjoner viktig for det videre arbeidet med å styrke den nasjonale intensivberedskapen. I forklaringen til Koronautvalget sa Kjerkol følgende:

«På intensivberedskapen vil jeg si det er en viktig avklaring at intensivfagmiljøet nå er enig om hva en intensivplass er. Det må være et kraftig lærepunkt, at den typen faglig uenighet har vi ikke råd til å holde oss med. Det er lagt på plass. Da har vi samme virkelighet, og da må vi planlegge ut ifra det. Helseregionene har jo beskrevet en fleksibel kapasitet nå, det mener jeg er viktig for beredskapen, at vi vet hvor stor intensivkapasitet vi kan mobilisere opp gitt en krise.

[…]

Vi har jo behov for økt intensivkapasitet i fredstid også fordi demografien er i stor endring, men den kan ikke være ubegrenset. Dette er en veldig ressurskrevende del av tjenesten. Her opplever jeg at ulike deler av tjenesten også jobber godt med å utvikle nye modeller.»71

Også departementsråden i HOD, Cathrine Lofthus, mente intensivkapasiteten må økes noe, og at det er behov for å jobbe mer systematisk med hvordan kapasiteten kan skaleres opp ved behov. I forklaringen til Koronautvalget sa Lofthus at:

«Sett fra mitt ståsted må grunnkapasiteten økes noe. […] Men vi vil aldri ha en grunnkapasitet som er slik at vi kan håndtere enhver krise, og det blir ikke en god tjeneste engang – for det er ikke nok pasienter i normale tider til at vi får trent nok. Så det som det også må jobbes mer systematisk med, og som må være en del av planverket, er hvordan man skalerer opp.»72

Prioritering av helseberedskap forutsetter klare føringer og sterkere insentiver. Det er en økonomisk og politisk prioritering å bestemme nivået og å bygge opp beredskap. Hvis Norge skal stå bedre rustet i møte med en ny samfunnskrise hvor helsetjenestene står i frontlinjen, mener Koronautvalget at det er behov for en tydeligere nasjonal prioritering av helseberedskap i form av sterkere insentiver overfor sykehusene og kommunene. Koronautvalget mener at grunnkapasiteten er avgjørende for å håndtere økt belastning i en krise. Det må utvikles løsninger som bidrar til større fleksibilitet i dagens organisering og omdisponering av helsepersonell, både i normaltid og i krisetid.

13.3 Overvåkning av kapasiteten i helse- og omsorgstjenesten i kriser

13.3.1 Varslings- og rapporteringslinjer

Et viktig mål for regjeringen i håndteringen av pandemien var å holde sykdomsbyrden i befolkningen innenfor det som var håndterbart i helse- og omsorgstjenesten. En viktig oppgave for helsemyndighetene var derfor å overvåke kapasiteten i helsetjenestene og varsle dersom pandemien medførte en kritisk belastning på helsetjenesten.

Helse- og omsorgsdepartementet mottok informasjon om situasjonen i spesialist- og kommunehelsetjenesten fra underliggende virksomheter. Noe informasjon var tilgjengelig daglig og i sanntid, mens annen informasjon ble rapportert ukentlig. HOD gjennomførte også koordineringsmøter med aktørene i sektoren. Deltagelsen og hyppigheten varierte etter behov og i ulike faser av pandemien. Ifølge HOD var møtene med underliggende virksomheter og andre berørte aktører viktige for å få supplerende informasjon både om løpende utvikling, konsekvenser av pandemien og av tiltakene.73

FHI var nasjonalt varslingspunkt for WHO og EU, og utførte helseanalyser og overvåket den nasjonale og internasjonale epidemiologiske situasjonen. FHI vurderte også løpende risikonivået ved covid-19-pandemien, og ga en helhetlig vurdering med vekt på utviklingen i smittesituasjonen, og råd om smittevernstrategi fremover.74 Formålet med risikovurderingene var å støtte departementet og kommunene i strategiske valg for å bekjempe pandemien. FHIs ukesrapporter var også en viktig kilde til å belyse utviklingen av pandemien og sykdomsbyrden ved covid-19.

Helsedirektoratet (Hdir) hadde etter delegering fra departementet ansvaret for nasjonal koordinering av sektorens innsats, iverksette nødvendige tiltak, og beskrive et overordnet helhetlig situasjonsbilde for sektoren.75 Ansvaret innebar å følge med på, og å rapportere til HOD om behandlingskapasiteten i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Direktoratet oversendte ukentlig rapporter til HOD basert på situasjonsrapportene fra aktørene. Opplysninger om situasjonen i kommunene ble samordnet og rapportert via statsforvalterne til Hdir. De regionale helseforetakene samlet ukentlig inn informasjon fra underliggende helseforetak og oversendte til Helsedirektoratet. Helseforetakene rapporterte blant annet om situasjonsbildet og driftssituasjonen, bemanningssituasjonen, testkapasitet og tilgang til smittevernutstyr og medisinsk forbruksmateriell. Hdir brukte også opplysningene innhentet fra sektoren i sine besvarelser på oppdrag fra HOD i forbindelse med innføring og lettelse av smitteverntiltak.

Helse- og omsorgsdepartementet ønsket i oktober 2021 å vite mer om presset på sykehusenes kapasitet og ba de regionale helseforetakene om å rapportere direkte til departementet om hvor mye elektiv behandling som var tatt ned.76 Indikatorene antall innleggelser på sykehus generelt og på intensiv spesielt var ikke lenger ansett å være tilstrekkelig for å beskrive kapasitet og situasjon i sykehusene. Rapporteringen kom i tillegg til ukesrapportene fra Helsedirektoratet. Ifølge fastsatte varslings- og rapporteringslinjer beskrevet i Nasjonal helseberedskapsplan (2018) skal de regionale helseforetakene rapportere til Helsedirektoratet, og ikke direkte til Helse- og omsorgsdepartementet ved kriser.77 På bakgrunn av praksisen under pandemien, har de regionale helseforetakene uttrykt behov for å se nærmere på forholdet mellom den formelle styringslinjen i helse- og omsorgssektoren og oppgaver delegert til Helsedirektoratet i kriser.78 Til Koronautvalget uttalte administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF, Terje Rootwelt følgende om rapporteringspraksisen under pandemien:

«Vi synes kanskje at man skal gå opp den strukturen i beredskapsledelsen. Én vei. Og vi mener den veien burde være likere det den er til vanlig, i tråd med likhetsprinsippet. […] Det er ikke noe vits at ting går gjennom direktoratet hvis det er de fire RHF-ene som skal gjøre dette. I praksis skjedde det veldig mange ganger at vi skulle levere noe samlet, og det er vi gode til. Veldig mange av kapasitetsrapportene og annet er jo levert fra RHF-ene sammen. Vi har null problem med å koordinere blant oss fire, men det blir ikke noe lettere hvis det går via direktoratet og de skal si hva vi skal gjøre.»79

Nærmere om rolle- og ansvarsdelingen mellom Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet

Når det gjelder rolleforståelsen mellom Helsedirektoratet (Hdir) og Folkehelseinstituttet (FHI) har Koronakommisjonen tidligere påpekt at det tok tid for etatene å rendyrke rollene som henholdsvis myndighetsutøver og smittevernfaglig kunnskapsleverandør i krisehåndteringen slik den er beskrevet i smittevernloven.80 Ifølge Helsedirektoratets innspill til Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med ny helseberedskapsmelding er det behov for å kommunisere roller og ansvar tydeligere internt i helseetatene. Direktoratet mener at dagens lovverk beskriver beredskapsansvar og roller i helseforvaltningen, men at helseetatene må kommunisere dette klarere i egen organisasjon og sørge for at planverk og interne rutiner harmoniserer med lovverket. Når det oppstår oppgaver i gråsonene mellom etatene, må disse avstemmes mellom etatene. Videre, mener Hdir at det er viktig med tilstrekkelig avstand mellom myndighetsutøvelse og kunnskapsleveranser for at de ulike oppgavene skal kunne utføres godt og gi tillit i befolkningen. Derfor bør deres rolle som fagdirektoratet og smittevernmyndighet fortsatt holdes adskilt fra FHIs rolle som nasjonalt smitteverninstitutt og kunnskapsprodusent.81

Ifølge FHI var det uklarheter mellom Hdir og FHI knyttet til forståelse av smittevernloven og planverk, rådgivning til kommuner og regjeringen, samarbeidsformer og kunnskapsproduksjon og bruk av kunnskap. FHI mener at uklarhet om roller og ansvar kan ha en stor kostnad i form av gjentakende behov for koordinering, svekket tillit til helsemyndighetene, dobbeltarbeid og uklar kommunikasjon av råd til befolkning, kommuner og aktører i andre sektorer. I situasjoner hvor kapasitet og tid allerede er strukket tynt, kan det utgjøre en betydelig belastning.82 Folkehelseinstituttet ved administrerende direktør Camilla Stoltenberg uttalte følgende til Koronautvalget om rolle- og ansvarsforholdet mellom fagetatene under kriser:

«Det som på mange måter har vært et dilemma, og som ble klargjort først etter en god stund, det er jo det spesielle i at man i helsesektoren har valgt en modell, eller Helsedepartementet har valgt en modell der de fraviker beredskapsprinsippene, altså: ansvar, nærhet, likhet, og setter inn Helsedirektoratet i krise som de som skal koordinere sektoren på vegne av Helsedepartementet. Det betød jo at det oppsto uklarheter i fortolkningen av hva Folkehelseinstituttet skulle gjøre, hva skulle Helsedirektoratet gjøre og hvordan grenseoppgangene der var. Det er reelle uklarheter. Hvis man leser smittevernloven så ligner de to punktene i paragraf 7, dvs. punktene 7-9 om FHI og 7-10 om Helsedirektoratet, såpass mye på hverandre at man godt kan tolke dem slik at man skal gjøre parallelt arbeid som er overlappende. Man kan også velge å tolke det på en annen måte, men i den situasjonen som oppsto så var realiteten at det var en del parallelt arbeid. Blant annet egne nettsider hos Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet som enten var til å misforstå fordi de sprikte i måten man formulerte seg på, eller faktisk var reelt sett ulike og ga ulike råd til enkeltpersoner og kommuner. Det har jo vi påpekt før pandemien, at er et problem, og det ble forsøkt ryddet opp i rett i forkant av pandemien, men det fortsatte å være en utfordring gjennom pandemien, og særlig fram til vi fikk den avklaringen i brevet fra departementet sent på høsten 2020, der de understreker at Helsedirektoratet har begrenset myndighet og ikke leder, men koordinerer responsen».83

Helse- og omsorgsdepartementet etablerte i 2022 et prosjekt med hensikt å gjennomgå den sentrale helseforvaltningen. Hovedmålet med prosjektet var å gi en vurdering av effektiv ressursbruk og avklaring av roller og ansvar mellom etatene, og arbeidsfordelingen mellom etatene og HOD. Beredskapsrelaterte oppgaver, inkludert smittevern og atomberedskap, og digitaliseringsarbeid, skulle vurderes særskilt. Gjennomgangen omfattet etatene Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Statens legemiddelverk, Direktoratet for e-helse og Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet. Regjeringen la frem et forslag til endringer i organisering, roller og ansvar i den sentrale helseforvaltningen i revidert nasjonalbudsjett for 2023. Samlet skal endringene resultere i en mer kostnadseffektiv og hensiktsmessig organisering med mulighet for bedre støtte til kommunal sektor, tilrettelegging for videre digitalisering og styrket helseberedskap.84 Den forrige gjennomgangen var i 2015 i forbindelse med omorganiseringen av den sentrale helseforvaltningen i 2015/2016. Forholdet mellom etatene ble også vurdert da smittevernloven ble revidert i 2019.85

Helse- og omsorgsdepartementet skal sørge for en hensiktsmessig organisering av helseberedskapen og effektive varslings- og rapporteringslinjer i kriser. Selv om Koronautvalgets hovedinntrykk er at koordineringen og samarbeidet mellom aktørene i helse- og omsorgssektoren var omfattende og fungerte godt, er erfaringene at det var behov for å gå gjennom dagens organisering for å tydeliggjøre ansvarsforhold og rapporteringslinjer i regelverk og planverk. Koronautvalget støtter derfor Koronakommisjonens vurdering og anbefaling,86 og mener at det er viktig at rolle- ansvarsdelingen mellom Helsedirektoratet og FHI nå tydeliggjøres. Koronautvalget er også av den oppfatning at varslings- og rapporteringslinjene for de regionale helseforetakene i kriser kan forenkles. I den forbindelse bør Helse- og omsorgsdepartementet vurdere om ikke rapporteringen kan sammenfalle med den formelle styringslinjen til de regionale helseforetakene.

13.3.2 Styringsinformasjon og kvalitet på rapporteringen

Målbare og klare styringsindikatorer og god rapporteringskvalitet er viktig for at nasjonale myndigheter og regjeringen skal få et godt situasjonsbilde av kapasiteten, og eventuell overbelastning, i helsetjenestene under en krise.

I starten av pandemien hadde de statlige myndighetene særlig oppmerksomhet på intensivkapasiteten i sykehusene, og de greide i mindre grad å se at behovene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten også var en viktig del av totalbelastningen. Koronautvalgets undersøkelser viser at etter hvert som pandemien dro ut i tid, rettet nasjonale myndigheter større oppmerksomhet mot situasjonen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Koronautvalget har gått gjennom helseforetakenes og kommunenes rapportering om situasjonen i helsetjenestene til Helsedirektoratet og departementet. Hovedinntrykket er at det ble rapportert ulikt og ujevnt på styringsindikatorene om kapasitet og overbelastning, blant både kommunene og de regionale helseforetakene. Kriteriene for hva som skulle være utslagsgivende for å rapportere om en kritisk situasjon var ikke tydelige nok, eller likt forstått. Den samlede rapporteringen ga derfor et fragmentert og til tider uklart nasjonalt bilde av situasjonen i den kommunale helsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten.87 Koronautvalget mener på et generelt grunnlag at styringsinformasjonen og beslutningsgrunnlaget om kapasiteten i helsetjenestene kunne vært bedre.

Gjennomgangen viser at det var enkelte utfordringer knyttet til det å ha et godt situasjonsbilde av belastningen på helse- omsorgstjenesten under pandemien. Utfordringen høsten 2021 viste seg å være mangel på data av god kvalitet som kunne gi et informativt oversiktsbilde av situasjonen i ulike deler av landet. Ett eksempel er Helsedirektoratets innrapporteringssystem for situasjonen i kommunene som startet opp ett år inn i pandemien.88 At systemet var nytt gjorde at det ikke fantes sammenligningsgrunnlag fra tidligere perioder. Det var derfor usikkerhet om hvordan innrapportering fra kommunene skulle forstås og brukes i beslutninger om tiltak, hva kommunene baserte sine innrapporteringer på, og om årsakene til belastningen var knyttet til pandemien eller strukturelle utfordringer i tjenestene. Dette førte blant annet til en sak i VG tidlig i 2022 om at Helsedirektoratet hadde meldt om 172 kommuner med utfordrende eller kritisk personellmangel, hvor det viste seg at kun fem hadde meldt om kritiske forhold og at samtlige hadde snudd uken etter.89

I forbindelse med regjeringens revisjon av nasjonal strategi og beredskapsplan for håndteringen av covid-19-pandemien høsten 2021, meldte både FHI og Helsedirektoratet om behovet for en tydelig definisjon av «overbelastet».90 I Helsedirektoratets besvarelse påpekte de at «overbelastet» ikke var tydelig definert, og viste til følgende innspill fra CBRNE-senteret:91

«Begrepsbruken kan med fordel defineres bedre. Hva menes med f.eks. overbelastning, overskridelse av kapasitet, betydelig sykdomsbyrde, betydelig belastning på helsetjenesten og belastning på behandlingskapasiteten? Når er antallet pasienter «håndterbart»? Det fremstår for oss som uklart hvem som vurderer dette og i henhold til hvilke kriterier.»

FHI skrev at det var behov for «bedre styringsindikatorer for belastning på helsetjenesten, og hvordan disse best kan brukes i helhetlige nytte-kost-vurderinger av konsekvenser for helsetjenesten og konsekvenser av tiltakene, både lokalt, regionalt og nasjonalt». Samtidig etterlyste FHI «en tydeligere rapportering av belastningen i helsetjenestene, hva de har kapasitet og beredskap for og hvilke konsekvenser det vil ha for annen virksomhet med økende antall av innlagte med covid-19 separat, men også samlet for andre luftveisinfeksjoner».

Helsedirektoratet har i innspill til helseberedskapsmeldingen anbefalt at det bør bygges et bredt og helhetlig analyse- og følge med-system som sammenstiller informasjon om kapabilitet, kapasitet, aktivitet og kvalitet for både allmenn tjenesteutvikling, beredskap og krisehåndtering. Ifølge Helsedirektoratet bør systemet etableres som en del av den ordinære rapporteringskjeden og være tilrettelagt for løpende datainnhenting, sammenstilling, analyse og tilgjengeliggjøring, og raskt kunne gi tilpasset styringsinformasjon og beslutningsstøtte ved kriser.92

Det er behov for å videreutvikle systemet for overvåkning og rapportering av kapasiteten i helse- og omsorgstjenesten som beredskap for fremtidige helsekriser. I arbeidet med å forbedre overvåkingssystemet mener Koronautvalget at nasjonale helsemyndigheter i samråd med sektoren bør tydeliggjøre kapasitetsbegrepet som styringsindikator i en helsekrise. Overvåking av og rapportering på helsesektorens kapasitet, og konsekvenser av stor belastning, er sentralt for få et situasjonsbilde og grunnlag for risikovurderinger. Det er ikke tilstrekkelig å vite om personellmangel alene hvis det ikke følger med informasjon om hvilken betydning mangelen vil ha for tjenestetilbudet. Det bør derfor bli tydeliggjort hvor terskelen for «overbelastet» skal være i en pandemi og andre typer helsekriser. Det er nødvendig å etablere bedre systemer som gir informasjon om konsekvenser av overbelastningen under en helsekrise, både i primær- og spesialisthelsetjenesten.

13.3.3 Kunnskapssystem for beredskap og håndtering av kriser

Erfaringer fra pandemihåndteringen viser at det er et behov for å styrke kunnskaps- og analyseberedskapen i møte med fremtidige pandemier og andre typer kriser. Produksjon av kvalitetssikret kunnskap i sanntid er viktig for å dekke det løpende kunnskapsbehovet til myndighetene og allmenheten under en krise. Dette handler om å tilrettelegge for bedre og raskere tilgang til statistikk og data, muligheter til å sammenkoble ulike datakilder for å skape ny kunnskap, og mobilisere analysekapasitet i form av forsknings- og analysemiljøer med nødvendig kompetanse.

I forhold til andre land, har Norge omfattende og godt utbygde helseregistre, inkludert nasjonale helseregistre, medisinske kvalitetsregistre, screeningprogrammer og befolkningsbaserte helseundersøkelser. På tross av gode registre, var ikke data lett tilgjengelig for de som skulle drive kunnskapsproduksjon i forbindelse med covid-19-pandemien. Beredskapsregisteret Beredt C19, som ble etablert ad-hoc og på initiativ av ansatte i FHI i 2020, var en avgjørende nyvinning i denne pandemien, se boks 13.5. Det var Beredt C19 som muliggjorde daglig rapportering på viktige styringsindikatorer og statistikk.

Beredt C19 illustrerer hvordan data fra helseregistrene og andre datakilder kunne kobles raskt og sikkert, og skape nyttig kunnskap i krisehåndteringen. Et eksempel på bruk av Beredt C19 er overvåking av bivirkninger ved vaksinering. Under svineinfluensaen i 2009 tok det fire år etter at pandemien var over før man fikk stadfestet at pandemivaksinasjon ikke økte risikoen for dødfødsel. Under covid-19-pandemien kunne dette overvåkes i sanntid gjennom data i Beredt C19 og man fikk raskt kunnskap om at spontanaborter som følge av vaksinering ikke var tilfellet.93 Ved meldinger om vaksinebivirkninger er det avgjørende å fremskaffe kunnskap raskt, og sanntidsdata er nødvendig. Da meldingene om bivirkninger av Astra Zeneca-vaksinen kom våren 2021, tok det i underkant av en time å tilgjengeliggjøre korrekt diagnosekode i det aktuelle analyserommet, slik at analytikere kunne gjøre analyser.

Lovgrunnlaget til registeret i helseberedskapsloven § 2-4 viste seg likevel å ha svakheter, uklarheter og begrensninger som skapte forsinkelser og hindringer i bruken av registeret.94 Opplevelsen var også at mangelfull informasjonsflyt mellom ulike systemer og forvaltningsnivåer bidro til merarbeid, ineffektive prosesser og manuell håndtering blant de ulike aktørene som var involvert i smittevernberedskapen.95 Folkehelseinstituttet har derfor uttrykt at det er et sterkt behov for en tilsvarende beredskapsløsning på lengre sikt, og at den må være etablert før en krise rammer.96

I Meld. St. 5 (2022–2023) Langtidsplanen for forskning og høyere utdanning 2023–2032 er samfunnssikkerhet og beredskap ett av de prioriterte områdene. Målet er å styrke arbeidet med samfunnssikkerhet og beredskap gjennom forskning, innovasjon og utdanning. Regjeringen vil for eksempel prioritere forskning på effekten av smitteverntiltak. Videre, vil regjeringen etablere en bedre beredskap for å håndtere kunnskapsbehov og oppskalere systemer når en krise inntreffer og tydeliggjøre forskningsbehov for å forebygge kriser.

I Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga varsler regjeringen at den vil gjennomgå de juridiske rammene for å få en bedre og mer effektiv bruk av data til smittevern og utbruddshåndtering både lokalt og nasjonalt, og for å samle og dele data mellom aktører på en sikker måte. Videre vil regjeringen starte et arbeid for å modernisere overvåkning og registere til bruk i det daglige smittevernarbeidet og i kriser.

Kunnskapsdepartementet har opprettet og leder en interdepartemental arbeidsgruppe, Kjernegruppen for et bedre kunnskapssystem for håndtering av kriser, som skal bidra til at norske myndigheter har mest mulig og raskest mulig pålitelig kunnskap til støtte for beslutninger i fremtidige kriser.97 Som et ledd i arbeidet har kjernegruppen mottatt rapporter fra to ekspertgrupper som har vurdert og kommet med anbefalinger knyttet til juridiske, etiske og teknologiske problemstillinger ved tilgjengeliggjøring, deling og bruk av relevant statistikk og data i kriser.

Sikker og enkel tilgang til data og bedre muligheter til å koble ulike datakilder, vil styrke den nasjonale beredskapen og krisehåndteringen i møte med komplekse hendelser tilsvarende covid-19-pandemien. Særlig bør tilgangen til og muligheten til å dele og ta i bruk kvalitetsdata fra kommuner forbedres. I dag er det en utfordring at data og annen styringsinformasjon om de kommunale tjenestene er låst inne i fagsystemer, og er vanskelig å ta i bruk internt og å dele med andre.98

Koronautvalget mener at det er viktig at nasjonale myndigheter følger opp pågående arbeid og initiativer for å styrke kunnskaps- og analyseberedskapen i møte med fremtidige pandemier og andre typer kriser. Nasjonale myndigheter bør sikre gode rammebetingelser for en effektiv og sikker utnyttelse av nasjonale registre, relevante datakilder og annen statistikk til å håndtere pandemier og andre større kriser.

Boks 13.5 Beredskapsregisteret Beredt C19 og kunnskapsproduksjon i sanntid

Beredskapsregisteret Beredt C19 ble etablert våren 2020 av FHI i samarbeid med Helsedirektoratet og Norsk intensiv- og pandemiregister. Kunnskapsbehovet var stort og det ble tidlig klart at ved å utnytte bredden i norske registerdata, var det mulig å fremskaffe kunnskap raskere og med en bredde som er unik i verdenssammenheng. Den første tekniske løsningen med daglige data fra Norsk pasientregister og MSIS ble etablert etter tre uker. Det medgikk imidlertid mye verdifull tid og ressurser til å avklare juridiske forhold for andre sentrale datakilder, for eksempel opplysninger fra Folkeregisteret og sykehjemsbeboere fra NAV. Data fra SSB ble ikke innhentet før ny statistikklov trådte i kraft 1. januar 2021. Dette forsinket viktig statistikk og kunnskapsproduksjon.

Med Beredt C19 var det mulig å sammenstille opplysninger fra helseregistre med blant annet opplysninger fra NAV om yrke, fra SSB om boforhold og fra Folkeregisteret om fødeland, se figur 13.5. Det gjorde det mulig å fremskaffe et løpende kunnskapsgrunnlag om for eksempel hvilke befolkningsgrupper som ble rammet av sykdommen, av smitteverntiltakene og av bivirkninger ved vaksinering.

Beredskapsregisteret utviklet seg til å bli hovedkilden for all statistikk og kunnskapsproduksjon om covid-19-pandemien. De første ukene var det kun tre analytikere som jobbet med databasen. Utover i pandemien ble imidlertid bemanningen utvidet til over hundre personer, som i separate analyserom med tilgangskontroll fikk tilgang til anonyme og utvalgte rådata for kunnskapsproduksjon.

Forstørr bilde

FHI

Rapport, Ekspertgruppe nedsatt av kjernegruppen for et bedre kunnskapssystem for håndtering av kriser, 30. juni 2022, «Juridiske og etiske problemstillinger knyttet til innsamling, tilgjengeliggjøring, deling og bruk av data, samt bruk av randomiserte forsøk i kriser».

14 Samvirke mellom statlig og kommunalt nivå i nasjonale kriser

14.1 Innledning

I dette kapitlet redegjør vi for hva som har vært de sentrale erfaringene og læringspunktene knyttet til samvirket mellom forvaltningsnivåene i håndteringen av covid-19-pandemien, og hva som kan bidra til å styrke samvirket i fremtidige kriser.

Samvirkeprinsippet skal bidra til at samfunnets innsats blir mer målrettet og effektiv i en krise ved at aktiviteter i de ulike sektorene og forvaltningsnivåene understøtter og utfyller hverandre.99 Mens vertikal samordning handler om samordning mellom forvaltningsnivåer, handler horisontal samordning om samordning mellom sektorer. I samordningsstigen skilles det mellom fire ambisjonsnivåer for samordning. Det laveste nivået handler om behovet for deling av informasjon, mens det høyeste ambisjonsnivået handler om å utvikle felles planer og tiltak.100 I beredskap og krisehåndtering vil ambisjonen ikke bare være å dele informasjon, men å samordne planer og tiltak slik at ressursene i størst mulig grad brukes effektivt og der behovet er størst.

Innenfor systemet for sentral krisehåndtering har Justis- og beredskapsdepartementet (JD), Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB), statsforvalterne og kommunene et særlig ansvar for samvirke og samordning på tvers av forvaltningsnivåene stat og kommune, og mellom sektorene.

I pandemihåndteringen stod kommunene i frontlinjen og var ansvarlig for å implementere og følge opp mange av de nasjonale beslutningene om smitteverntiltak. Statsforvalteren hadde en viktig veileder- og rådgiverrolle overfor kommunene, og var bindeleddet mellom sentralt og lokalt nivå i krisehåndteringen.

14.2 Nasjonal tilrettelegging for samvirke og informasjonsflyt

14.2.1 Samvirkearenaer og informasjonsflyt

Avklarte ansvarsforhold, effektiv og sikker kommunikasjon, og tydelige varslings- og rapporteringsrutiner mellom samordningsaktørene har stor betydning for samvirke, informasjonsdeling og felles situasjonsforståelse.

DSB sørget for koordinering og samordning på tvers av sektorer på sentralt nivå, og mellom forvaltningsnivåene. Direktoratet var et viktig rapporteringsledd mellom statsforvalterne og nasjonale myndigheter i samordningskanalen. Beredskapsmøtene med statsforvalterne er en etablert samordningsarena mellom DSB og statsforvalterne ved større hendelser for å få oversikt over det lokale og regionale situasjonsbildet i en krise. Under pandemien arrangerte DSB og Helsedirektoratet (Hdir) i fellesskap ukentlige beredskapsmøter med statsforvalterembetene for å sørge for tett kobling mellom helsefaglige vurderinger og samfunnssikkerhetsmessige konsekvenser.

I 2022 utarbeidet DSB i samarbeid med Hdir og statsforvalterembetene rapporten «Statsforvalternes samordningsrolle i håndteringen av covid-19-pandemien». Ifølge rapporten opplevde statsforvalterne beredskapsmøtene som svært nyttige for å samordne forståelse og praksis nasjonalt og regionalt. Ved flere anledninger ble det forsøkt å trekke Utdanningsdirektoratet (Udir) og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) inn på denne arenaen. Statsforvalterne etterlyste særlig deres deltakelse, fordi mange av de beredskapsmessige og helserelaterte spørsmålene grep inn i utdannings- og barne- og familiedirektoratenes ansvars- og kompetanseområder.101 Statsforvalter i Rogaland Bent Høie uttalte følgende til Koronautvalget om manglende deltakelse fra Udir på beredskapsmøtene med statsforvalterne:

«Det var nok hele veien en situasjon der Utdanningsdirektoratet hadde egne møter med utdanningssektoren gjennomgående, også i den fasen. Men det var ikke noe nytt. Slik var det også da vi satt i regjering. Det har også kommet frem at det hadde vært en fordel om Helsedirektoratet- og DSB-møtene var kontinuerlig hovedarenaen for alle aktørene, selv om jeg forstår at noen sektorer også har behov for tilleggskommunikasjon med sin sektor.»102

DSB gjennomførte også samvirkekonferanser. Hensikten med konferansene var å løfte situasjonsforståelse, tiltaksbruk, tverrsektorielle problemstillinger, og gråsoner knyttet til håndteringen av covid-19-pandemien. Samvirkekonferansene er i utgangspunktet forbeholdt berørte etater og direktorater, men under pandemien ble det åpnet for frivillig deltakelse fra statsforvalterne hvor de fikk ha en «lyttepost». Koronakommisjonen har tidligere påpekt at DSBs samvirkekonferanser og møtevirksomheten i Beredskapsutvalget for biologiske hendelser (BUB) fremsto som ganske like fora under pandemihåndteringen. På begge koordineringsarenaene var informasjonsutveksling og etablering av felles situasjonsforståelse hovedformålet.103 Ifølge Koronakommisjonen kan det under en krise være uheldig med flere arenaer som skal samordne tverrsektorielle hensyn uten et klart mandat og en tydelig rolle- og ansvarsdeling. Behovet for å redusere overlappende samordningsarenaer i krisehåndteringen ble også trukket frem av direktøren i Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, Elisabeth Aarsæther i forklaringen til Koronautvalget:

«Man må styrke de systemene som allerede er der, altså ett sentralt krisehåndteringssystem med forebygging og alt. Og så tror jeg at det med BUB ikke er heldig. […] Så vi har noen spesifikke hendelseshåndteringsmekanismer som skal spille på lag med de generelle, og jeg tror ikke det er en klok ordning. Jeg tror også mengdetrening, hvis man kan kalle det det, er viktig for å bli gode til å håndtere ulike typer kriser på ulike nivåer.»104

Rapportering på samordningskanalen

I pandemihåndteringen gikk rapporteringen fra kommunene og statsforvalterne til sentralt nivå via samordningskanalen og fagkanalen105, se boks 14.2. Mens rapportene på fagkanalen skal inneholde sektorspesifikk informasjon om situasjonen og håndteringen innenfor fagdepartementenes sektoransvar, har samordningskanalen som formål å gi en overordnet sektorovergripende oversikt. Når det gjelder forholdet mellom samordningskanalen og fagkanalen, skal DSB avklare med berørte etater og direktorater om hvorvidt rapporteringen i fagkanalen skal koordineres og sendes samlet i samme rapporteringsmal i krisehåndteringsverktøyet DSB-CIM, se boks 14.3 om DSB-CIM.

Iverksetting av rapportering på samordningskanalen skjer når det inntreffer en større hendelse og krise som har samfunnsmessige konsekvenser og skaper behov for å samordne krisehåndteringen på tvers av forvaltningsnivåer.106 Dette gjøres for å oppnå effektiv håndtering av hendelsen, etablere felles situasjonsbilde samt holde sentrale etater, departementer og regjering orientert med verifisert informasjon om situasjonen. Situasjonsrapportene inngår som en del av myndighetenes beslutningsgrunnlag og faglige tilrådninger til regjeringen.

Boks 14.2 Rapporteringslinjer på samordningskanal og fagkanal

Rapportering på samordningskanalen gjøres ved bruk av mal for situasjonsrapportering og krisestøtteverktøyet DSB-CIM. Berørte kommuner samler informasjon om situasjonen lokalt, og sammenstiller til en rapport som de sender til statsforvalteren ved å dele den i DSB-CIM. Statsforvalteren innhenter rapporter fra alle berørte kommuner og delt informasjon fra relevante regionale aktører. Statsforvalteren sammenstiller informasjonen og utarbeider en helhetlig regional situasjonsrapport som de sender til DSB ved å dele i DSB-CIM. DSB sammenstiller situasjonsrapportene fra alle involverte statsforvaltere og sender dette sammen med DSBs egne vurderinger i DSB-CIM til Justis- og beredskapsdepartementet (JD), ved Krisestøtteenheten (KSE). Dersom ikke JD er lederdepartement videresendes rapporten til det aktuelle lederdepartement.

Lederdepartementet sammenstiller situasjonsrapporter fra egne underliggende etater og rapporter fra andre departementer. Lederdepartementet sender den overordnede, sammenstilte situasjonsrapporten til relevante departementer og underliggende etater.

Figuren viser oversikt over situasjonsrapportering på samordningskanalen og fagkanalen. Rød pil indikerer rapporteringslinjene, mens blå pil viser informasjonsdeling horisontalt. Den stiplede pilen mellom fagkanalen og samordningskanalen på sentralt nivå indikerer at det er etablert praksis at etatene på dette nivå deler informasjon. Fylkesmannen er i figuren endret til Statsforvalteren.

DSBs retningslinjer for varsling og rapportering på samordningskanalen

Boks 14.3 DSB-CIM (Crisis Information Management)

CIM er en forkortelse for Crisis Information Management og er et norskutviklet webbasert krisestøtteverktøy. Versjonen DSB-CIM, hvor Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap er systemeier, er modulbasert, og inneholder ulike standardmoduler som er gratis for statsforvalterembetene og kommunene.

Verktøyet skal bidra til raskere og mer oversiktlig håndtering av en uønsket hendelse / krise. Systemet dekker det meste innen beredskaps- og krisehåndtering; ROS-analyser, beredskapsplan, tiltakskort, varsling, loggføring, mediehåndtering, rapportering, opplæring og trening. Beredskapspersonell i virksomhetene har brukerprofiler og får opplæring i bruk av programmet.

Verktøyet kan brukes både til forebyggende arbeid og ved krisehåndtering. Eksempel på bruksområder er varsling, loggføring, og rapportering via Statsforvalteren til sentrale styresmakter. I systemet er det ferdige rapportmaler til bruk ved for eksempel rapportering til Statsforvalteren.

Forstørr bilde

Statsforvalteren i Vestland

Situasjonsrapportering på samordningskanalen skal også sikre at alle landets kommuner har en kanal inn til sentrale myndigheter der de kan informere om hva som skjer i en krisesituasjon. Rapporter blir sendt fra statsforvalterne til DSB, som har ansvar for å sammenstille og gi et samlet bilde av situasjonen gjennom sin situasjonsrapportering til JD ved Krisestøtteenheten (KSE). Avhengig av situasjonen samler KSE også inn rapporter fra relevante departementer og sammenstiller dem til én samlet rapport som distribueres til departementene.

Statsforvalterne opplevde under pandemien at det kom svært mange rapporteringskrav på ulike plattformer og ofte med kort frist. Direktorater initierte også egne kartlegginger og rapporteringer gjennom statsforvalteren til kommunene i faglinja. Statsforvalterne var opptatt av at sentrale myndigheter skulle overholde rapporteringslinjer og enhetlige rapporteringsløp i samordningskanalen, og etterlyste bedre struktur og samordning av informasjonsinnhenting og rapportering.107 I tillegg til fagkanalen til helsemyndighetene, var det en rekke andre fagkanaler for statsforvalterne å forholde seg til. Oppdrag fra DSB og Hdir og den ukentlige rapporteringen til de samme myndighetene var som regel ikke samordnet og hadde ulike frister. Her var det imidlertid en positiv utvikling underveis i pandemihåndteringen, og flere rapporteringer til Helsedirektoratet ble etter hvert lagt inn i samordningskanalen. Embetene fikk også oppdrag fra en rekke andre sentrale myndigheter, blant annet Folkehelseinstituttet, Bufdir, Udir og Nærings- og fiskeridepartementet. Disse kom i de ulike fagkanalene. Antallet kommunikasjonskanaler for rapportering og oppdrag var derfor mange, og statsforvalterne opplevde at det var dårlig koordinering på statlig nivå. Statsforvalteren i Troms og Finnmark, Elisabeth Vik Aspaker uttalte i forklaringen til Koronautvalget følgende om rapporteringsregimet under pandemien:

«Jeg skjønner jo at det er behov for at vi skal hente inn informasjon og sende oppover, men man må tenke på at det legger beslag på veldig mye kapasitet både hos de som er ute i kommunene, i den ytterste enden, og vi som skal bearbeide dette, og for ikke å snakke om de som får dette sendt oppover. Så det å tenke nøye gjennom hvor mye informasjon man faktisk trenger er viktig. Og så må det være sånn, og det lyktes man med til slutt, at ikke hvert departement må spørre selv. Myndighetene må koordinere seg og ha en rapporteringslinje. Det kan ikke være «nice to know» men «need to know» for å håndtere den situasjonen man står i. Rapporteringen kan fort bli en forferdelig tidstyv, og som kan ta oppmerksomheten bort fra andre oppgaver og ting man heller burde gjort.»108

Direktør i DSB, Elisabeth Aarsæther sa i sin forklaring at:

«Det er kanskje veldig kryptisk hva en linje er, mens de som sitter ute – kommunene og statsforvalterne, og næringslivet, som vi ikke har snakket om i det hele tatt – trenger informasjon, signaler og for så vidt ressurser. De må vite hva som gjelder. Og da må hensynet til de linjene som er på toppen, vike til fordel for det som fungerer best. Jeg mener da ett lederdepartement eller én klar linje. Det er så tydelig nå med disse to krisene som kommer innpå hverandre, at det blir gjentatt hele tiden, og jeg er enig i det. Det betyr ikke at jeg tror at Justis- og beredskapsdepartementet kan klare alt. Men når den samordningen som skal skje gjennom det departementet og den funksjonen, er profesjonell og god, så er de andre også gode. Så jeg mener at et viktig læringspunkt må være å snu litt på forståelsen av hva en god linje er: «Hva trenger de der ute som står i håndtering», i stedet for «hva trenger vi å synes på» – som regjering og stat. Derfor er den ene kanalen så veldig viktig. Samordning er så utrolig viktig.»109

Ifølge «Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt» skal kommunene være forberedt på å sørge for at det rapporteres til statsforvalteren på samordningskanalen i tråd med DSBs retningslinjer, men det er i dag ingen plikt for kommunene å rapportere til Statsforvalteren.110 Statsforvalterne erfarte at kommunene hadde ulik grad av forståelse for at statsforvalter hadde behov for å få tilsendt situasjonsrapporter på fast frekvens for å sammenstille situasjonsoversikt i fylket, viser DSBs rapport (2022). Kvaliteten på rapportene fra kommunene var også varierende. Rapporteringene var også forankret på ulike nivåer i kommunene og hadde derfor ulik status. Statsforvalterne etterlyser at kommunene får et tydeligere krav, eventuelt en plikt til å rapportere til statsforvalterne på samordningskanalen, og at det vil kunne forbedre kvaliteten på rapportene.111 Flere av statsforvalterne pekte også på at det var problematisk at viktige deler av kommunikasjonen gikk direkte i sektorlinjen mellom sentralforvaltningen og kommunene, fordi det skapte utfordringer for god tverrsektoriell samhandling.112 De påpeker derfor et behov for å klargjøre forventningene til rapportering og rapporteringslinjer i kriser både overfor kommunene, men også til direktoratene.

Et læringspunkt fra pandemihåndteringen er å styrke samordningen ved at flere oppdrag og rapporteringspunkter går via samordningskanalen, og at nasjonale myndigheter så langt som mulig unngår å etablere nye rapporteringslinjer i en krise. På bakgrunn av erfaringene fra pandemihåndteringen, er det behov for å klargjøre forholdet mellom samordningskanalen og fagkanalen i en større krise, for å unngå dobbeltrapportering og unødig ressursbruk. Koronautvalget anbefaler derfor at det gjøres en større revisjon av DSBs «Retningslinjer for varsling og rapportering på samordningskanalen», og at myndighetene bør vurdere om kommunene skal ha en plikt til å rapportere til statsforvalteren.

14.2.2 Digitale løsninger og krisestøtteverktøy

Covid-19-pandemien synliggjorde betydningen av gode IKT-løsninger og digitale plattformer som en integrert del av krisehåndteringen. Det ble under pandemien utviklet flere digitale verktøy og løsninger, nasjonal og lokalt, som bidro til å effektivisere arbeidsprosesser, informasjonsflyt og gjennomføring av tiltak.

DSBs rapport fra 2022 viser for eksempel at bruken av Geografiske informasjonssystemer (GIS) var viktig i utviklingen av en bedre beredskap under pandemien. Bruken av digitale kart for å vise beredskapsstatus i den enkelte kommune ga et bedre overblikk og helhetsforståelse. Kartene var også til stor støtte i formidlingen av store og komplekse informasjonsmengder, i situasjonsrapporteringen og i den løpende dialogen mellom kommunene og nasjonale myndigheter.

Statsforvalteren i Oslo og Viken utviklet tidlig i pandemien en datamodell kombinert med GIS, som de tok i bruk i forbindelse situasjonsrapporteringer fra kommunene i Oslo og Viken. Opplysningene fra kommunene ble satt sammen i en kartløsning som dannet grunnlaget for utarbeidelse av statsforvalterens ukentlige situasjonsrapporter til Helsedirektoratet. Se figur 14.3 for eksempel på koronakart. Fremstillingen ga statsforvalteren mulighet for rask og effektiv oversikt, og muligheter for rapportering om situasjonen til kommuner og sentralt nivå. Det bidro også til god kommunikasjon og lettfattelig informasjon, noe som var avgjørende for at tiltak ble forstått, gjennomført og fulgt opp.113 I DSB-rapporten sier en statsforvalter følgende om bruken av GIS:

Forstørr bilde

Statsforvalteren i Oslo og Viken

«Ved å utvikle fellesløsninger for alle embetene, f.eks ved utvikling av kart-visualiseringer så kunne man spart mye ressurser som kunne vært benyttet til andre formål. Det kom etter hvert på plass en felles løsning gjennom GIS-kontakter i ulike embeter. Dette var ikke planlagt og det ble ikke oppfordret til fra overordnede myndigheter. STAF løsningen kom også etter hvert, og denne bør videreutvikles. Dersom en slik løsning skal være felles for landet, bør den være fleksibel nok til å tillate lokale spørsmål og tilpassinger. Rådata må også tilgjengeliggjøres for å tillate lokale analyser som ikke nødvendigvis er felles for hele landet.»114

Krisestøtteverktøy er en viktig del av samordningen, men i dag er ikke verktøyene gode nok, mener statsforvalterne. Skal verktøyene bidra til enklere samordning og mulighet til å etablere felles situasjonsbilde raskere, må løsningene i de ulike sektorene være kompatible. Statsforvalterne etterlyser derfor en felles kravspesifikasjon til krisestøtteverktøy, og enighet om valg av verktøy, ifølge DSB.115

Deloittes sluttrapport om kommunenes erfaring fra koronapandemien fra september 2021 viser at pandemien satte fart på digitaliseringen i kommunene og at den digitale kompetansen og samhandlingen økte i omfang.116 Det er likevel identifisert behov for bedre krisestøtteverktøy i kommunene. Kommunerevisjonen i Oslo har undersøkt bruk av krisestøtteverktøy i kommunen, og samlet sett viser undersøkelsen at Oslo kommunes primære støtteverktøy for krisehåndtering, CIM, i liten grad dekket behovet for deling av informasjon og etablering av et felles situasjonsbilde slik det ble brukt under håndteringen av covid-19.117 Stavanger kommune hadde tilsvarende erfaringer med CIM, viser en forvaltningsrevisjon gjennomført av Rogaland Revisjon. I rapporten er det vist til at CIM har begrensede søkemuligheter, og få muligheter for systematisering av informasjon etter tema. I en langvarig krise som koronapandemien der informasjonsmengden er omfattende, er slike funksjoner nødvendige i et system. Stavanger kommune har derfor benyttet seg av andre digitale løsninger for samhandling innenfor og på tvers av tjenesteområder.118

Under pandemien ble det utviklet flere digitale løsninger og verktøy for å effektivisere kommunenes arbeid med TISK-oppgaver, og til å overvåke smitteutbrudd. Enkelte løsninger ble utviklet til bruk i én kommune, mens andre løsninger ble senere tatt i bruk av flere kommuner. KS fikk utviklet moduler for blant annet smittesporing og prøvesvar i Fiks-plattformen for samordning av digitaliseringsarbeidet i kommunene, men løsningene ble ikke tatt i bruk av alle kommuner.119 ReMin er en annen løsning som ble utviklet under pandemien, og tatt i bruk av ca. 200 kommuner over hele landet. Videre, utviklet Oslo kommune en egen løsning, PasInfo, som ble brukt til å drive smittesporing, følge opp nærkontakter og overvåke smitteutbrudd. Løsningen ga også oppdaterte oversikter over antall testede og smittede i kommunen, i tillegg til oversikter på bydelsnivå. Dette viser at dagens bilde over digitale smittesporingsverktøy i kommunene er fragmentert. Til en fremtidig pandemi vil det, etter Koronautvalgets vurdering, være hensiktsmessig å utvikle felles standarder og funksjonalitet for smittesporingsverktøy i kommunene, og at dette arbeidet bør bygge på erfaringer fra covid-19-pandemien og løsninger som allerede er utviklet og tatt i bruk.

Koronautvalget mener at det i arbeidet med å styrke den nasjonale beredskapen og krisehåndteringen er viktig å fortsette å stimulere til økt digitalisering og utnyttelse av digitale verktøy som både understøtter og forbedrer samvirket i krisehåndteringen, samtidig som at informasjonssikkerheten ivaretas. Digitale løsninger og verktøy bør være kompatible og bygge på felles standarder slik at det blir mulig å dele informasjon og samordne på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer.

14.3 Statsforvalterens samordningsrolle i nasjonale kriser

14.3.1 Statsforvalterens regionale samordningsfunksjon

Statsforvalteren var et viktig bindeledd mellom stat og kommune, og hadde en veiledende og koordinerende rolle overfor kommunene i pandemihåndteringen. Statsforvalteren fremskaffet oversikt over situasjonen i fylket, kartla kommunenes og andre berørte aktørers behov og ga en situasjonsrapport til sentrale myndigheter. Statsforvalteren har ikke beslutningsmyndighet knyttet til samordningsrollen. Oppgaven var først og fremst å tydeliggjøre felles konklusjoner og arbeide for å oppnå én felles beste løsning i fylket.

Forstørr bilde

Foto: Ivar Ødegaard, Statsforvalteren i Innlandet

Fylkesberedskapsrådet (FBR) hadde, som den viktigste samordningsarenaen i fylket, en operativ funksjon under krisen. Erfaringer fra pandemien viser at FBR ble brukt aktivt og var viktig for gjensidig statusoppdatering og mulighet til å ta opp utfordringer som gikk på tvers av organisasjonene. I møtene var det særlig oppmerksomhet på kontinuitetsplaner, smittesituasjonen i fylket, og aktuelle regionale problemstillinger. Ved uenighet i Fylkesberedskapsrådet, kunne Statsforvalteren løfte saken til Justis- og beredskapsdepartementet via DSB.

Ifølge DSB viste håndteringen av pandemien at statsforvalterne til dels hadde ulik rolleforståelse og praktisering av samordningsrollen. Ytterpunktene ser ut til å ha vært en offensiv lederrolle versus en mer tilbaketrukket tilretteleggerrolle. DSBs evaluering viser likevel at de fleste embetene hadde en pragmatisk tilnærming til, og vekslet mellom, disse rollene.

Ifølge statsforvalter i Rogaland, Bent Høie, er den overordnede, generelle instruksen vid. I forklaringen til Koronautvalget sa Høie følgende:

«Når man ser på vår overordnede, generelle instruks, så er den veldig vid. Så vi har en mulighet til å ta initiativ og ta på oss roller ganske vidt. Men det er ingen tvil om at både rollen man tok, og oppgavene man fikk, ikke var beskrevet i instruks og lovverk. Det betyr at man både fikk en tydeligere myndighetsrolle enn det som fremkommer av smittevernloven, for eksempel, og man så at kommunene både forventet og ønsket at man skulle ta, og direktoratet og andre statlige myndigheter ønsket og forventet også at statsforvalteren skulle ta den rollen. Så jeg mener at det er behov for å beskrive den rollen tydeligere, både i lovverket og i instruksen. Og så fikk vi også oppgaver som var mer praktiske, som å omfordele vaksiner og utstyr til vaksinering og å etablere lager for dette. Det er mer praktiske oppgaver som man i utgangspunktet ikke hadde tenkt at statsforvalteren skulle ta. Men det fikk vi, tok vi og løste. Det burde kanskje også blitt tenkt gjennom til fremtidige situasjoner.»120

Det følger av smittevernloven at statsforvalteren skal ha oppmerksomhet rettet mot smittevernet i fylket, inkludert yte bistand til kommuner og ha oversikt over og kunnskap om lokale planer for smittevern. Det ble tidlig besluttet at statsforvalteren skulle sørge for å koordinere rapporteringen fra kommunelegene til Helsedirektoratet. Det bidro til å forenkle rapporteringslinjen til sentralt nivå.121

Under pandemien fikk statsforvalterne delegert nye oppgaver og ansvarsområder, for eksempel knyttet til fordeling av vaksiner og smittevernutstyr til kommunene. Dette var oppgaver som ikke var beskrevet i planverk, instruksen eller smittevernloven. Ifølge DSB er det en viss uenighet mellom statsforvalterembetene hvorvidt dette er å anse som nye ansvarsområder. Flere embeter påpeker at det er normalt å få nye oppgaver i en krisesituasjon, og at det ligger innenfor samordningsrollen. Det er derimot enighet om at dette var oppgaver det var naturlig å legge til statsforvalterne.122

Ifølge statsforvalter Bent Høie viste statsforvalterne at de kan ta en større og mer praktisk rolle i en krisesituasjon uten at det er beskrevet i planverket eller lovverket, men uttalte samtidig at «[v]i har jo løst det, men beredskapsressursene våre er egentlig ikke store nok til å kunne håndtere dette, så det har vært en betydelig slitasje på organisasjonen». Høie mener derfor at «det er behov for at Justisdepartementet øker sin tildeling av ressurser til statsforvalterne for at vi skal kunne være mer permanent rustet til de rollene som forventes, og samtidig ivareta det mer langsiktige arbeidet.»123

Statsforvalteren står fritt til å bestemme hvordan embetet skal organisere arbeidet med samfunnssikkerhet og beredskap. Normen er at embetene har etablert en egen avdeling eller seksjon som ledes av en fylkesberedskapssjef. Høgskolen i Østfold har på oppdrag fra Kommunal- og distriktsdepartementet laget en forskningsrapport om statsforvalterens rolle i covid-19-pandemien. Rapporten viste til at noen forskjeller mellom statsforvalterne er ønsket ut fra tilpasning til ulike regionale forhold, men at det likevel er grunn til å diskutere og klargjøre rollen statsforvalterne bør ha i nasjonale kriser.124

14.3.2 Statsforvalterens funksjon overfor kommunene

Norges kommuner er svært forskjellige. Det er variasjon i innbyggertall, demografi, bosettingsmønster, geografisk beliggenhet, topografi, areal og ressurser. Ansvaret for beredskap og krisehåndtering er imidlertid det samme for alle kommuner. Pandemien viste at det er stor variasjon i beredskapsressursene, og at det er behov for å styrke beredskapsfunksjonene i kommunene. Særlig kommunelegen og beredskapskoordinatoren var sårbare funksjoner med begrensede ressurser.125 Statsforvalterne har i sine evalueringer påpekt at kommunene som fikk problemer med å håndtere utbrudd, og å lede og iverksette TISK-strategien lokalt, gjerne var de som hadde lav stillingsbrøk for kommunelege og beredskapskoordinator, samt lav reservekapasitet av personell i helse- og omsorgstjenesten.126 Dette understøttes også av Koronakommisjonens gransking.

Siden tilgangen på juridisk kompetanse er begrenset i mange kommuner var juridisk bistand et av statsforvalternes viktigste bidrag overfor kommunene. I enkelte kommuner måtte kommunelegen vedta forskrifter eller fatte vedtak uten særlig tilgang på juridisk kompetanse til å forvalte smittevernloven. En del lokale vedtak viste seg å være lovstridige i sitt innhold eller ikke fattet etter riktig prosedyre. Dette gjaldt spesielt lokale karantenebestemmelser. Ofte omgjorde kommunene selv slike vedtak etter dialog med statsforvalteren.127 Mange kommuner hadde også fora for fagsamarbeid mellom kommuneoverlegene, som har fungert godt.

Noen statsforvaltere har pekt på at det også var en utfordring i koordineringen at enkelte store kommuner etablerte direkte kontaktlinjer til sentrale helsemyndigheter. Dette førte til at statsforvalteren til tider ikke ble involvert i drøftingene som lå til grunn for beslutningene om smitteverntiltak i disse kommunene. Dette gjorde statsforvalterens arbeid med å koordinere tiltaksnivået med andre kommuner i regionen vanskeligere.128

Et virkemiddel som forbedret prosessen med å koordinere kommunenes smitteverntiltak, var covid-19-forskriftens kapitler om forsterkede regionale smitteverntiltak som ble vedtatt av nasjonale myndigheter for grupper av kommuner. Regjeringen vedtok bestemmelsene om regionale smitteverntiltakene første gang i januar 2021.129 Statsforvalternes bidrag i disse prosessene førte til at kommunene og kommunelegene fikk en viss mulighet til å uttale seg før regjeringen traff beslutninger om tiltak på regionalt nivå. Ordningen fungerte godt, og statsforvalterens rolle i koordineringsarbeidet ble også tydeligere.

I forbindelse med kommunenes håndtering av pandemien, blir interkommunalt samarbeid fremhevet som svært viktig. Det er blant annet samarbeidet om bruk av personell og omfordeling av smittevernutstyr. Ifølge DSBs Kommuneundersøkelse førte håndteringen av pandemien til en betydelig belastning på kommunenes evne til å opprettholde alle sine funksjoner og tjenester. Undersøkelsen for 2021 viste at kommunene samarbeidet mer om krisehåndtering enn de har gjort tidligere. Videre viste DSBs Kommuneundersøkelse at flere kommuner opprettet kommunale beredskapsråd i pandemiperioden sammenlignet med tidligere år.130 Beredskapsrådet er en viktig arena for å ivareta samordningsrollen innenfor samfunnssikkerhetsarbeidet i kommunen.

Statsforvalterne opplevde under pandemien at deres veilederrolle overfor kommunene var krevende på grunn av dårlig tid til å forberede seg før beslutningene om smitteverntiltak ble offentliggjort.131 Det er påpekt av Koronakommisjonen at nasjonale myndigheter undervurderte betydningen av at de som skulle iverksette og praktisere smitteverntiltakene, fikk presis informasjon og tid til nødvendige forberedelser. Ifølge Koronakommisjonen har upresis informasjon om smitteverntiltak, lite tid til forberedelser og begrensede muligheter for å avklare regelverket gjort det krevende for kommunelegene, politiet på grensen, de som jobbet på karantenehotellene, lærere og andre i førstelinjen å håndtere tiltakene lokalt.132

Ifølge helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol var regjeringen i den siste fasen av pandemihåndteringen opptatt av å holde kommunene orientert om det som ble diskutert og besluttet på sentralt nivå. Kjerkol uttalte til Koronautvalget at:

«Jeg var veldig opptatt av å holde kommunene tett på, og at vi skulle ha direkte dialog mellom departementet og kommunene, at kommunene skulle varsles før pressekonferanse i Marmorhallen. Det er kommunene som har utført alle de store, tunge oppgavene knyttet til pandemihåndteringen – hele TISK-strategien – testing, isolasjon, sporing og karantene. Kommunelegen er helt sentral. Det var noe som ble fremført som en kritikk også mot forrige regjering, at kommunelegen måtte følge med på pressekonferanser fra Marmorhallen. Det var vi veldig nøye med og derfor hadde vi dialog med kommunene og plukket ut kommuner som kunne svare, sånn at det ble en toveisdialog i forkant av endringer. Det tror jeg var viktig for å holde laget samlet i en tid der delta økte og omikron kom og man fortsatt måtte håndtere at det var veldig mye smitte i samfunnet, men at det var geografisk store forskjeller, for det var det. Norge er et lite land, og hvis det er åpent, så reises det mellom regionene. Man må hele tiden avstemme nasjonale tiltak versus lokale, det er en del av forholdsmessigheten også. Så kommunene er viktige, det var viktig for meg og den nye regjeringen at vi klarte å holde dem tett på.»133

En annen utfordring som ble trukket frem av statsforvalterne når det gjelder kommunikasjon mellom forvaltningsnivåene var at informasjon fra sentralt hold var spredt på ulike nettsider og portaler, noe som gjorde det krevende å fange opp og å få kontroll på all relevant informasjon. Økt bruk av informasjonsnettverk og at krisekommunikasjon settes på dagsorden i møter, er ett av læringspunktene som trekkes frem av statsforvalterne for å styrke samordningen og informasjonsflyten mellom forvaltningsnivåene i møte med nye kriser.134

Regionene er forskjellige i både antall innbyggere, kommuner og utstrekning. Koronautvalget mener derfor at det fortsatt er nødvendig med fleksibilitet i praktiseringen av statsforvalterens samordningsrolle i kriser. Samtidig er det behov for en tydeligere og mer omforent forståelse av hva som er de nasjonale forventningene til aktiviteter og oppgaver statsforvalteren skal ha i en nasjonal krise.

15 Kommunikasjon og tillit

15.1 Innledning

God kommunikasjon fra myndighetene er viktig for å sikre etterlevelse og dermed styrke effekten av smitteverntiltakene under en pandemi. Effektiv kommunikasjon er igjen avhengig av tillit mellom myndighetene og befolkningen, og denne har gjennomgående vært høy. Et annet sentralt element i krisekommunikasjonen gjennom koronapandemien var samordnet og enhetlig informasjon. Etter utvalgets vurdering har det vært avgjørende at alle deler av myndighetsapparatet, alt fra regjeringen, de nasjonale helseetatene, kommunene og helseforetakene, i det store og hele har snakket med samme stemme og formidlet det samme budskapet.

Forstørr bilde

Foto: Statsministerens kontor

Norske myndigheters kommunikasjon under store deler av pandemien er godt beskrevet i Koronakommisjonens to rapporter.135 Kommisjonen beskrev hvordan kommunikasjonsarbeidet ble organisert, og hvordan kommunikasjonsstrategier ble utarbeidet og tiltak offentliggjort. Videre beskrev de kommunikasjon rettet mot prioriterte grupper og konkluderte med at kommunikasjonen ikke fullt ut nådde frem til hele befolkningen. Befolkningens tillit og respons var også et viktig tema. Et viktig læringspunkt fra Koronakommisjonen var at myndighetene bør sikre at kommunikasjonen når bedre ut til alle grupper i samfunnet. Koronautvalget stiller seg i all hovedsak bak Koronakommisjonens vurderinger på dette feltet.

15.2 Regjeringens strategi for kommunikasjon til befolkningen

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har ansvaret for samfunnssikkerhet og beredskap i helse- og omsorgssektoren.136 Under helsekriser betyr dette blant annet å sikre god kommunikasjon og informasjon til befolkningen, til helse- og omsorgsektoren, andre departementer samt underliggende etater og virksomheter. Helsedirektoratet (Hdir) får som hovedregel delegert myndighet til å koordinere tiltak i sektoren ved hendelser og kriser, også på kommunikasjonsområdet. Statsministerens kontor (SMK) hadde i denne krisen ansvaret for kommunikasjonen ut til befolkningen og til offentligheten i samråd med HOD og Justis- og beredskapsdepartementet.

Gjennom pandemien fikk kommunikasjon en tydeligere plass i regjeringens strategi for håndteringen av koronapandemien. I den første strategien publisert 7. mai 2020 listet regjeringen opp flere prinsipper for justering av inngripende tiltak.137 Et av prinsippene er at «[b]efolkningen har tillit til myndighetene og forstår hvorfor tiltak kan justeres.» Videre la de til at «[f]or å sikre fremdeles tillit og opprettholde motivasjonen i befolkningen om de viktige personlige smitteverntiltakene, er myndighetenes kommunikasjon avgjørende. For å motivere befolkningen til å følge rådene vi gir, er det viktig at vår kommunikasjon viser vei, gir håp, bygger tillit, formidler kunnskap, gir forutsigbarhet og skaper fellesskap.»

Denne strategien ble oppdatert 14. desember 2020.138 I den nye versjonen var kommunikasjon nevnt i sammenheng med åpenhet under prinsipper som skulle legges til grunn for håndteringen av pandemien og ved justering av tiltak. Omtalen av kommunikasjon var tilnærmet lik den forrige strategien. Strategien ble revidert igjen 6. mai, 13. juli og 27. september 2021 uten nevneverdige endringer knyttet til kommunikasjon. I regjeringen Støres første revisjon av strategi og beredskapsplan for håndteringen av covid-19-pandemien 30. november 2021, var kommunikasjon omtalt på samme måte som i tidligere versjoner.139

I siste strategi fra 5. april 2022 har kommunikasjon en tydeligere plass. Her er kommunikasjon løftet frem som et av de sentrale verktøyene for å håndtere en eventuell negativ endring i smittesituasjonen. I strategien legger regjeringen også vekt på at det har vært, og er kommunikasjonsutfordringer knyttet til å nå noen grupper, eksempelvis personer som ikke har tilstrekkelige ferdigheter i norsk språk, personer som i liten grad følger norske medier og/eller har lav digital kompetanse. Strategien presiserer at staten og kommuner må ha beredskapsplaner for å nå ut til disse gruppene.

Koronautvalget vurderer at regjeringene har vært bevisst viktigheten av god kommunikasjon for god krisehåndtering. Gjennom pandemien skjerpet myndighetene oppmerksomheten på dette i sine strategier og beredskapsplaner.

15.3 Kommunikasjon som tar hensyn til mangfold

Som nevnt over har det gjennom pandemien vært utfordrende å sørge for kommunikasjon om smittevernsituasjonen og tiltak som nådde ut til alle grupper i samfunnet. I en krise som berører hele samfunnet, bør myndighetene tilstrebe en kommunikasjon som tar hensyn til både aldersmessig, kulturelt og språklig mangfold.

Koronakommisjonen pekte på at myndighetenes kommunikasjon i varierende grad nådde frem til innvandrerbefolkningen. De viste til at:

«innvandrerbefolkningen i Norge var overrepresentert blant de smittede og alvorlig syke og underrepresentert blant de vaksinerte. Myndighetene var ikke tilstrekkelig forberedt til å håndtere de økonomiske, praktiske og sosiale barrierene mot testing, isolering og vaksinering som fantes blant mange med minoritetsbakgrunn. Det tok lang tid å iverksette målrettede tiltak mot denne delen av befolkningen.»140

Byrådsleder i Oslo, Raymond Johansen, pekte i forklaringen til Koronautvalget på noen av utfordringene:

«Det å tro at du kan oversette til urdu og arabisk og henge opp på en moské og tro at du har gjort jobben, det var usannsynlig feil. Hvordan du da på en måte måtte finne både mennesker som de hadde tillit til, som kunne informere på ulike språk og i ulike kanaler.»141

Det var mange aktører som etter hvert ble engasjert i kommunikasjonsarbeidet for å nå ut til alle grupper i samfunnet. Dette inkluderer FHI, Hdir, Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDi), kommunene, frivillige organisasjoner, tros- og livssynssamfunnene, lokale ambassadører og andre ressurspersoner. Regjeringen bevilget i perioden 2020–2022, 86,6 millioner kroner i ekstraordinært tilskudd til frivillige organisasjoner for å nå ut med informasjon om pandemien til innvandrerbefolkningen.142 Tilskuddene ble delt ut gjennom IMDi til mer enn 140 organisasjoner over hele landet. Utvalget vurderer at myndighetene gjorde en betydelig innsats for å forbedre kommunikasjonen til de gruppene som falt utenfor i starten. Særlig mener utvalget at det å bruke frivilligheten og tros- og livssynssamfunnene var viktig. Styreleder i Caritas, Stian Berger Røsland, beskrev i forklaringen til Koronautvalget hvordan frivillige organisasjoner kan utfylle den offisielle myndighetskommunikasjonen:

«Jeg tror det å benytte sivilsamfunnet, aktører utenom statsapparatet som kan ha større troverdighet enn statsapparatet, er viktig. Når jeg ser Helsedepartementet og Helsedirektoratet, tenker jeg i utgangspunktet at det er hensiktsmessig å gjøre som de sier, men vi må erkjenne at det er ikke alle deler av verden hvor man har den tilliten i utgangspunktet. Og da bør man forsøke å benytte andre kanaler og andre arenaer.»143

Barne- og familieminister Kjersti Toppe pekte i sin forklaring på viktigheten av tros- og livssynssamfunnene, og at hennes departement var «[…] veldig opptatt av å informere paraplyorganisasjonene slik at de kunne informere videre ut» og pekte på at noen grupper «har mer tillit til tro- og livssynssamfunn enn kanskje norske myndigheter.»144

Manglende informasjon på samiske språk om endringer i retningslinjer og regelverk var en annen utfordring gjennom pandemien. Kommunikasjon med den samiske befolkningen er omtalt nærmere i avsnitt 5.2.6.

15.4 Regjeringens informasjonshåndtering og åpenhet om beslutningene

Åpenhet om usikkerhet, beslutningsgrunnlag og beslutninger var gjennom hele pandemien et viktig prinsipp for norske myndigheter. Dette kommer tydelig frem av regjeringens langsiktige strategi for håndteringen av pandemien. Et av prinsippene for pandemihåndteringen fra strategi og beredskapsplan fra 14. desember 2020 var åpenhet, og planen beskrev det på denne måten:

«Åpenhet om kunnskapsgrunnlaget og vurderingene skal bidra til tillit til beslutningene og forståelse for smitteverntiltakene. Responsen på pandemien skal i utgangspunktet utvikles i åpen samtale med befolkningen, helsetjenesten, fagmiljøer og på tvers av sektorer. Viktige temaer som bør diskuteres åpent er utfordringsbildet, grunnlaget for vurdering av risiko og begrunnelse for håndteringen og beredskapsnivået, herunder forholdsmessigheten av tiltak ved behov. Samtidig vil håndteringen i noen tilfeller kreve at beslutninger fattes raskt, uten tid til involvering i forkant. Det bør i slike tilfeller tilrettelegges for åpen dialog i etterkant, slik at vi kan justere og tilpasse den videre håndteringen basert på dialog og erfaring.»145

Omtalen av åpenhet var tilnærmet uforandret i senere versjoner av strategien.

Beslutningsgrunnlaget fra Hdir og FHI ble publisert enten samtidig med offentliggjøring av regjeringens beslutninger eller noe i forkant av beslutningene. Åpenhet om beslutningsgrunnlaget var viktig for tilliten til og oppslutningen om smitteverntiltakene. På regjeringens pressekonferanser sto helsemyndighetene i hovedsak sammen med statsrådene ved fremleggelsen av tiltak for å kunne presentere faglige begrunnelser for i tiltak og svare på spørsmål.

I enkelte tilfeller var rådene fra etatene forskjellige, og noen ganger var ikke regjeringens beslutninger helt i tråd med rådene fra etatene. Det utfordret kommunikasjonen, men som regel ble dette likevel håndtert på en god måte. Tidligere statsminister Erna Solberg beskrev noen av kommunikasjonsutfordringene knyttet til publisering av beslutningsgrunnlag i forklaringen til Koronautvalget:

«[…] Stortinget var opptatt av at inputen skulle bli kjent, så vi fikk et vedtak om at vi på forhånd skulle levere ut dokumentene som kom med anbefalingene. Det gjorde vi […]. La oss si at det var en pressekonferanse klokken to, så la vi det ut klokken ti eller noe sånt. Men av og til bidro det til at pressekonferansen måtte brukes til å rette opp i misforståelser som journalister hadde skrevet. Det er en krisekommunikasjonsbit. De hadde skrevet noe som ikke helt stemte med anbefalingene. Det var en liten konkurranse om å være først på.»146

Myndighetene hadde et mål om mest mulig koordinert og samlet krisekommunikasjon. Tiltak som bidro til mer samordnet og helhetlig kommunikasjon var blant annet felles pressekonferanser med fagetatene og regjeringen, felles kommunikasjonsstrategi for departementene og felles informasjonskanal til privatpersoner fra helsemyndighetene gjennom helsenorge.no.

Koronautvalget vurderer at norske myndigheter samlet sett viste åpenhet både om beslutninger og om usikkerheten som preget flere faser av pandemien. Dette var tillitsskapende for befolkningen. Blant annet har Sivilombudet påpekt flere tilfeller der ulike myndighetsorganer ikke har etterlevd bestemmelsene om innsyn i offentleglova i tilstrekkelig grad. Utvalget anerkjenner viktigheten av at både media og befolkningen for øvrig skal kunne få innsyn i offentlig dokumentasjon, men har samtidig forståelse for at situasjonen for disse virksomhetene under pandemien var så presset at en i sanntid ikke maktet å etterleve regelverket i tilstrekkelig grad.

15.5 Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttets kommunikasjon til befolkningen

Helsedirektoratets og Folkehelseinstituttets roller når det kommer til informasjon og veiledning forble i hovedsak uforandret gjennom store deler av pandemien. Begge etatene hadde en sentral rolle i kommunikasjonen ut til befolkningen. De var representert på en stor andel av regjeringens pressekonferanser og var der tilgjengelige for spørsmål fra pressen. Helsenorge.no, helsedirektoratet.no, og FHI.no har vært viktige kilder til informasjon, råd og veiledning til privatpersoner, helsetjenester og andre sektorer og yrkesgrupper gjennom pandemien.

FHI og Helsedirektoratet har spilt en viktig rolle i å spre informasjon om vaksinasjonsprogrammet. Koronakommisjonen har gransket myndighetenes kommunikasjon knyttet til dette.147 Kommisjonen pekte på at FHI har hatt en sterk tilstedeværelse i mediene, og har vært en moderator i sosiale medier. De har tilpasset budskapet til ulike grupper, og bidratt til å hindre falsk og uriktig informasjon fra å spre seg.

Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet har gjennom sin åpenhet om vurderinger og usikkerhet styrket tilliten til myndighetene og dermed pandemihåndteringen i Norge.

15.6 Kommunenes kommunikasjon med befolkningen

En viktig oppgave for kommunene under pandemien var å formidle informasjon til sin befolkning om smitte og smitteverntiltak. Kommunene har større mulighet til å tilpasse budskapet til lokale forhold enn man kan på nasjonalt nivå. Tillit til informasjon fra kommunen holdt seg høy gjennom hele pandemien, se figur 15.2.

I en undersøkelse av kommunenes erfaringer fra det første året av pandemien var en sentral erfaring at pandemien hadde understreket viktigheten av åpenhet og god informasjon til befolkningen for å sikre at innbyggerne fikk nødvendig informasjon i krisesituasjoner.148 En annen sentral erfaring var at pandemien hadde synliggjort behovet for å sikre gode kommunikasjonsløsninger for grupper som det kan være vanskelig å nå ut til. Kommunene tok gjennom pandemien i bruk alternative kommunikasjonskanaler, som informasjon på ulike språk, oppsøkende informasjonsvirksomhet i utvalgte miljøer og bruk av «verter» som kunne spre informasjon i lokalmiljøer.

Kommuner Koronautvalget har snakket med trakk frem at de la mye ressurser i å veilede befolkningen gjennom kontinuerlig oppdaterte nettsider tilpasset lokale forhold, og gjennom veiledning over telefon. Mange kommuner, blant annet Stavanger, erfarte også at sosiale medier var viktige og vellykkede kanaler for å nå ut til unge.

Behovet for informasjon tilpasset lokale forhold økte utover i pandemien da den nasjonale strategien ble endret til at lokale utbrudd skulle slås ned lokalt. Dette kommer tydelig frem i et oppdragssvar FHI leverte til Helse- og omsorgsdepartementet 29. november 2021 der de beskrev kommunikasjonsstrategien ved oppdagelse av omikronvarianten:

«Når første smittetilfelle oppdages må kommunelegen i den aktuelle kommunen orienteres. Det har til nå vært, og er fortsatt, en hovedregel at kommunikasjon til offentligheten om smittetilfeller i kommunene, gjøres av kommunen selv, og fortrinnsvis i samråd med den/de smittede. Det siste er særlig viktig hvis det er en kommune med få innbyggere, der personer kan identifiseres. Kommunen kan få bistand i sitt kommunikasjonsarbeid fra FHI og Hdir. Det bør vurderes om det i tillegg til kommunikasjon fra gjeldende kommune, skal utarbeides en felles nyhetssak fra Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet. Det anbefales at Helse- og omsorgsdepartementet vurderer om de ønsker å arrangere et pressemøte for å svare på spørsmål, med Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet til stede.»149

I tillegg til kommunenes rolle, beskrev FHI i svaret samarbeidet mellom lokale myndigheter og helsemyndighetene. I samtale med Koronautvalget trakk flere kommuner frem nytten av bistand fra helsemyndighetene i kommunikasjonsarbeidet gjennom pandemien.

Tilliten til informasjon fra kommunene holdt seg høy gjennom pandemien. Koronautvalget vurderer at kommunal informasjon tilpasset lokale forhold i all hovedsak har fungert godt, og at det styrket pandemihåndteringen.

15.7 Helseforetakenes kommunikasjon

Helseforetakene spilte en sentral rolle i kommunikasjonen blant annet om situasjonen i helsetjenesten og viktigheten av vaksinering. Administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF, Terje Rootwelt, beskrev deres utvikling på dette området slik:

«[…] Vi ser at det vi selv gikk ut med, var viktig informasjon, og det var framoverlent og aktivt med hensyn til åpenhet og informasjon. Det var bra. Vi hadde blant annet noe om intensiv og vaksiner. Da la vi ut noe om andelen på intensiv som var vaksinert sammenlignet med ellers, og om risikoen og om hvor stor virkning det fikk. Vi lærte at vi måtte være flinke til å dele den informasjonen vi hadde om pandemiens utvikling og ulike deler.»150

14. desember 2021 gikk Helse Sør-Øst ut med en pressemelding med tittelen «Flertallet av de sykeste er ikke vaksinert.»151 Her skrev de at mens det kun var åtte prosent av befolkningen som ikke var vaksinert mot covid-19, utgjorde denne gruppen over halvparten av de sykeste koronapasientene på deres sykehus. Viseadministrerende direktør Jan Frich mente at dette tydelig viste at vaksinen beskyttet godt mot alvorlig sykdom. Han påpekte at det å takke ja til vaksinen ville redusere presset på sykehusene, og at det kunne «spille en avgjørende rolle for hvor raskt vi kommer oss ut av denne alvorlige situasjon». Utspillet understreket FHIs budskap fra 15. november 2021 der de ved hjelp av en digital plakat delt på Facebook viste at sannsynligheten for innleggelse var betydelig lavere for vaksinerte, se avsnitt 2.6.1.152

15.8 Tillit

Både Helsedirektoratet og Opinion gjennomførte målinger av befolkningens tillit til myndighetene gjennom hele pandemien. De to undersøkelsene viser litt ulike tall, men felles for begge er at det tydelig fremkommer at den norske befolkningen hadde gjennomgående høy tillit til myndighetenes pandemihåndtering. Helt i starten av pandemien var tilliten mer «uforbeholden». Over tid hadde tilliten tendens til å bli svekket, og spesielt i perioder der befolkningen var usikre på om myndighetene hadde kontroll på pandemiens utvikling. Tilliten til informasjon fra helsemyndighetene og fra egen kommune var gjennomgående noe høyere enn tilliten til informasjon fra regjeringen. Selv om befolkningen gjennomgående hadde høy tillit til pandemihåndteringen, var det et markant skifte og fall i tilliten fra slutten av 2021. Dette er omtalt nærmere i avsnitt 10.2.

Forstørr bilde

Norsk koronamonitor

Figur 15.3 viser at generelt er tilliten til myndighetene svært høy i Norge og de nordiske landene, sammenlignet med andre land. På spørmål om tillit til myndighetene i 2021, var det bare Sveits som ble rangert høyere enn Norge blant utvalgte OECD-land. Det er en etablert oppfatning at det er forhold knyttet til den nordiske samfunnsmodellen som særlig bidrar til generelt høy tillit i Norden, se blant annet Andreasson (2017).

Forstørr bilde

Note: Tillit til regjeringen refererer til andelen som rapporterer å ha tillit til den nasjonale regjeringen. Dataene som vises gjenspeiler andelen av respondentene som svarer «ja» (de andre svarkategoriene er «nei» og «vet ikke») på spørsmålet: «I dette landet, har du tillit til [navn på landet]s nasjonale myndigheter?», (‘In this country, do you have confidence in [country name]’s national government?’).

OECD, Trust in government (indicator)