7 Forslag om at undersøkelse og behandling hos tannpleier kan utløse stønad fra trygden

7.1 Høringsforslaget

I høringsnotatet er det foreslått en ny bestemmelse i folketrygdloven som åpner for at det kan ytes stønad til utgifter til undersøkelse og behandling for sykdom hos tannpleier på selvstendig grunnlag. Etter forslaget gis departementet en hjemmel til å gi forskrifter om stønad til dekning av slike utgifter, herunder å angi hvilke behandlinger det skal ytes stønad for, fastsette aktuelle takster og nivået på disse.

Et hovedformål med forslag til lovendring er å bidra til mer hensiktsmessig fordeling av oppgaver mellom tannleger og tannpleiere. Forslag til lovendring vil også innebære at innbyggerne gis mulighet til likeverdig tilgjengelighet til aktuell stønad fra folketrygden til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling for tannsykdommen periodontitt, uavhengig av om behandlingen utføres av tannlege eller av tannpleier.

Forslaget er blant annet begrunnet i et ønske om å bedre tilgjengeligheten til tannhelsetjenester. Helsemyndigheten har over lang tid arbeidet for å forbedre befolkningens tilgjengelighet til tannhelsetjenester i geografisk sammenheng ved å bidra til rekruttering og stabilitet i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, og til økt utdanningskapasitet av både tannleger og tannpleiere. Når det gjelder tilgjengelighet til stønad til tannbehandling, påpekte departementet i høringsnotatet at regelverket er utilstrekkelig for at pasienten kan få samme stønad til undersøkelse og behandling av periodontitt når behandlingen gis av tannpleier sammenlignet med tilsvarende behandling hos tannlege.

Departementet vektlegger også muligheten for en bedre utnyttelse av tannpleiers kompetanse som begrunnelse for forslaget. Ved å innrette folketrygdens dekning av utgifter til tannbehandling til også å gjelde behandling utført av tannpleier, vil det kunne bidra til at oppgavefordelingen mellom tannlege og tannpleier over tid kan forskyves i retning av bedre utnyttelse av tannpleiers kompetanse.

7.2 Høringen

7.2.1 Lovhjemmel – forslag om ny § 5-6a

Forslaget om en ny bestemmelse i folketrygdloven som åpner for at det kan ytes stønad til utgifter til undersøkelse og behandling hos tannpleier på selvstendig grunnlag, fikk bred tilslutning blant høringsinstansen. 29 høringsinstanser uttalte seg, og alle var positive til at trygdens regelverk endres slik som foreslått.

Norsk tannpleierforening uttalte følgende:

”Ved å innrette folketrygda si dekning av utgifter til behandling til også å gjelda behandling utført av tannpleiar, vil ein oppnå ein meir effektiv arbeidsfordeling mellom tannlege og tannpleiar. Resultatet blir ein meir kostandseffektiv bruk av ressursane, og ei forskyving av oppgavefordeliga mellom de to yrkesgruppene, i politisk, ønskt retning. Det blir lågare kostnader for pasient og samfunn, og det vil frigje tid hos tannlegen til utføring av andre oppgaver. Dette fører til at fleire pasientar kan behandlast. Oppgåver som tannlegen utfører, kan overførast til tannpleiar, uten at det fører til auka utgifter for pasienten, slik tilfelle er ved ordninga i dag.”

Videre skrev Tannpleierforeningen:

”Tannpleiaren er spesialutdanna innafor helsefremjande og forebyggjande helsearbeid og der investering i eigen tannhelse har fokus i møte med pasienten. Ved innretting av folketrygdlova til også å gjelde behandling hos tannpleiar, vil fokuset i større grad vera retta mot forebyggjing og pasienten si oppleving av meistring og kontroll over eigen munnhelse. Det er ein avgjerande suksessfaktor i behandlinga av bl.a periodontale problemer.”

Den norske tannlegeforening støttet også departementets forslag:

”Foreningen ser nytten og nødvendigheten av at tannpleiere skal undersøke og få trygderefusjon for utført arbeid med behandling av periodontitt og undersøkelser for videre behandling av pasienter som faller under et av de 14 innslags punktene i forskriftens § 1 til folketrygdloven § 5-6. Foreningen anser det også som riktig at tannpleiers refusjonsrett begrenses til disse områdene som må anses som tannpleieres kliniske kjerneområde. Samtidig vil NTF presisere at nødvendig behandling fortsatt skal utføres av tannlege.

Det følger naturlig av de foreslåtte takstområdene for tannpleiere at forebyggende arbeid står sentralt. NTF vil likevel presisere at også tannleger er opptatt av forebyggende arbeid, og at dette har fått en mye bredere plass i studentundervisningen enn tidligere. Tannleger og tannpleiere skal etter foreningens syn fortsatt samarbeide om det forebyggende arbeidet til beste for den enkelte pasient og folkehelsen”.

Helsedirektoratet støtter i likhet med foreningene forslaget, direktoratet vurderer lovendringen som riktig og nødvendig. De påpeker at det vil bidra til en mer hensiktsmessig oppgavefordeling mellom tannleger og tannpleier, og at det er viktig at regelverket bidrar til at befolkningen får samme tilgjengelighet til behandling som trygden yter stønad til. De skriver videre at lovendringen vil gjøre det lettere for tannpleiere å etablere seg i selvstendig praksis.

Alle fylkeskommunene som har avgitt høringsuttalelse har også gitt sin tilslutning til forslaget. Et eksempel er Vestfold fylkeskommune som påpeker at tannhelsetjenestenes oppgaver både i offentlig og privat sektor er å støtte individer til å beholde en god tannhelse, bli frisk fra sykdommer og å gjenopprette en god bittfunksjon, og at de foreslåtte endringer vil kunne bidra til dette. De er også av den oppfatning at lovforslaget kan stimulere til bedre utnyttelse av ressursene i tannhelsetjenesten. Rogaland fylkeskommune skriver at endringene medfører effektivisering av tid, fokus på det forebyggende aspekt og synliggjøring av tannpleiers kompetanse.

Fylkesmannen i Buskerud støtter også forslaget, men har bemerkninger til de vurderinger som er gjort av forslagets følger for forsvarligheten og kvaliteten på den aktuelle tannbehandlingen. Siden det ikke lenger skal være et vilkår for trygderefusjon at behandlingen skjer i samarbeid med tannlege, etterlyser de en nærmere drøftelse av hvilke følger dette evt. kan få for kvaliteten på periodontittbehandlingen.

Høringsinstanser som representerer ulike pasientgrupper er udelt positive til lovforslaget. Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon påpeker at det er mange pasienter som får deler av sin tannbehandling hos tannpleier, og at det derfor er urettferdig at de ikke får refusjon for den del av behandlingen som automatisk ville gitt refusjon hos tannlege. Statens seniorråd skriver spesielt om de utfordringer eldre mennesker har med tannhelse. De deler departementets bekymring for det forhold at flere har egne tenner i behold livet ut vil medføre at det er flere som har risiko for å utvikle tannkjøttbetennelser. Norsk epilepsiforbund skriver

”… at flere typer av epilepsimedisin inneholder sukker og en del av medisinene fører til at det produseres mindre spytt. Dette fører til behov for hyppigere kontroller og behandling for å forhindre eller begrense sykdom. I de delene av landet hvor det er lav tannlegedekning kan endringer i regelverket slik at tannpleiere på selvstendig grunnlag kan praktisere med trygderefusjon, være en god løsning”.

Utdanningsinstitusjonene Universitet i Oslo (UiO), Universitetet i Bergen (UiB), Universitetet i Tromsø (UiT) og Høgskolen i Hedmark støtter også forslaget om lovhjemmel. UiO anfører imidlertid at konsekvensene av forslaget kan være usikre på flere områder, men foreslår at refusjoner knyttet til tannpleiers diagnose og behandling av periodontal sykdom kan ytes i henhold til kompetanse og ferdigheter som beskrevet i programplanen for Bachelorstudiet.

UiT v/Det helsevitenskapelige fakultet, Institutt for klinisk odontologi, anser forslaget som positivt, men mener at en slik reform må følges av et økt kompetansenivå og kvalitetssikring angående undersøkelse, diagnostikk og forebygging for at reformen skal kunne ha den tilsiktede effekt.

7.2.2 Spørsmålet om hvilke takster tannpleier skal kunne benytte

Lovforslaget innebærer at folketrygdens medlemmer (over 20 år) gis rett til stønad til dekning av utgifter og behandling hos tannpleier for sykdommer tannpleier er kvalifisert til å behandle. Dette avgrenses til sykdommer hvor trygden i dag yter stønad hvis undersøkelse og behandling utføres av tannlege. I høringsnotatet er det undersøkelse, behandling og etterkontroll ved sykdommen periodontitt som er drøftet.

Flere av høringsinstansene har uttalt seg spesielt om hvilke takster tannpleier bør kunne benytte i arbeidet med sykdommen periodontitt. I tillegg har enkelte instanser gitt innspill om at tannpleiere også bør kunne benytte enkelte andre takster. Takster som ikke kobles til behandling av periodontitt, men som kan benyttes ved enkelte andre sykdomstilstander hvor trygden yter stønad.

Disse høringsinnspillene vil departementet vurdere ved fastsetting av forskriften om aktuelle takster og nivået på disse takstene. I hvilken grad det også skal åpnes for at tannpleiere skal kunne benytte enkelte takster i forbindelse med behandling av andre innslagspunkt/lidelser, slik flere høringsinstanser har foreslått, vil bli vurdert i dette arbeidet.

7.3 Departementets vurderinger og forslag

Helsemyndighetene har over lang tid arbeidet for å forbedre befolkningens tilgjengelighet til tannhelsetjenester i geografisk sammenheng, inkludert spesialisttjenester, ved å bidra til rekruttering og stabilitet i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten, og til økt utdanningskapasitet av både tannleger og tannpleiere. I tillegg er tilskudd til spesialistutdanning av tannleger og til etablering av regionale kompetansesentre økt betydelig de senere år. Departementet registrer at lovforslaget har fått bred støtte hos alle høringsinstansene, blant annet både fra de som representerer pasienter, de som representerer tannhelsetjenesten og fra utdanningsinstitusjonene.

Et hovedformål med forslaget er å oppnå en mer hensiktsmessig fordeling av oppgaver mellom tannleger og tannpleiere. Tannhelsetilstanden i befolkningen har blitt betydelig bedre i løpet av de siste 35-40 årene. Nedgangen i forekomsten av karies som folkesykdom har ført til at de fleste beholder tennene sine inn i alderdommen. Når flere har egne tenner i behold livet ut, vil også flere være i risiko for å få periodontitt og tannrelaterte sykdommer.

Undersøkelser viser at allmenntannleger i privat sektor i 2004/2005 i gjennomsnitt brukte 40 prosent av sin arbeidstid til oppgaver som tannpleier anses som kvalifisert til å utføre. Veksten i tannpleierårsverk og økningen i antall innbyggere som oppsøker tannpleiere fremfor tannleger, for regelmessige screeninger/tannhelsekontroller, tilsier at tannpleiere oppgavemessig utgjør både en erstatning for og et tillegg til tannleger. Tannpleierforeningens undersøkelse fra våren 2011 viser at et betydelig omfang av tannpleiernes kliniske oppgaver i privat sektor består av behandling av pasienter med periodontitt. Undersøkelsen gir imidlertid ikke svar på i hvilken grad disse behandlingene ville blitt utført av samarbeidende tannlege, hvis tannpleierressursene ikke hadde vært tilgjengelige.

Ut fra utviklingen av tannhelsesituasjon i voksenbefolkningen vil det være hensiktsmessig om landets innbyggere kan få undersøkelse og nødvendig behandling av periodontitt hos tannpleierne på lik linje med tilsvarende ytelser hos tannlege. Dette forutsetter at regelverket blir endret slik at tannpleiere på selvstendig grunnlag kan praktisere med trygderefusjon for de tannhelsetjenester de er kvalifisert til å utføre og som inngår i de tilstander som trygden yter stønad til.

Det er fylkesvis variasjon i både tannpleierdekning og i tannlegedekning. I mange fylker ivaretar den offentlige tannhelsetjenesten i betydelig grad tannhelsetilbudet til voksenbefolkningen. Dette gjelder særlig områder med spredt befolkning, og i områder med lav dekning av privatpraktiserende tannleger. Endringer i regelverket for trygdens stønad vil dermed også bidra til større grad av likeverdig tilgjengelighet i geografisk sammenheng til tjenester som trygden yter stønad til. For befolkningen vil forslaget også bidra til å øke valgmulighetene når det gjelder valg av behandler, særlig i de områdene som har forholdsvis mange tannpleiere og i områder med relativt få tannleger.

Ved å innrette folketrygdens dekning av utgifter til tannbehandling til også å gjelde behandling utført av tannpleier, er departementet av den oppfatning at det vil kunne bidra til at oppgavefordelingen mellom tannleger og tannpleiere over tid kan forskyves i retning av bedre utnyttelse av tannpleieres kompetanse. Dersom det lykkes med en mer utstrakt bruk av denne kompetansen vil pasientene i økende grad kunne få utført de regelmessige tannhelsekontroller hos tannpleier. Det forhold at flere innbyggere oppsøker tannpleiere for regelmessige screeninger/tannhelsekontroller gjør at tannpleiere også kan bidra til å styrke den enkeltes egeninnsats for å unngå eller begrense sykdomsutvikling både for sykdommen karies og for sykdommen periodontitt. Ut fra de kvalifikasjoner som utdanningen gir kan det antas at tannpleiere i større grad enn tannleger har et forebyggende perspektiv i sin tilnærming. Tannlegene kan, og skal, utifra sin kompetanse være mer orientert mot et behandlingsperspektiv. Tannlegeforeningen påpeker at tannleger og tannpleiere fortsatt skal samarbeide om det forebyggende arbeidet til beste for pasienten og folkehelsen. Forutsetningene for slikt samarbeid er etter departementets vurdering absolutt til stede, ettersom de aller fleste tannpleiere og tannleger arbeider i et klinikk- eller praksisfellesskap. Et slikt samarbeid støtter opp under regjeringens mål om økt innsats på forebyggende og helsefremmende arbeid.

Flere av høringsinstansene, inkludert fylkeskommuner, Tannpleierforeningen og Tannlegeforening, legger også vekt på at forslaget vil innebære en bedre fordeling av oppgaver mellom tannleger og tannpleiere, og dermed en mer effektiv bruk av de samlede tannhelseressurser.

En endring av regelverket vil åpne for at to yrkesgrupper kan utløse refusjon fra trygden for samme type behandling. Regelverk og takster er fra før i hovedsak utformet slik at både allmennpraktikere og tannleger med spesialistutdanning kan utløse refusjon fra trygden, og utløse de samme refusjoner for samme type behandling, uavhengig av kvalifikasjonsnivå. Unntak er gjort for enkelte behandlingsformer hvor det er et vilkår at tannlegen er godkjent spesialist. Risikoen for dobbeltbehandling eller overbehandling, ved at tannpleiere på selvstendig grunnlag kan praktisere med trygderefusjon anses marginal, ettersom virkningene eller effekten av behandlingen også vil fremstå som tydelig. Hvis behandlingen ikke fører frem på konvensjonell måte, vil mer omfattende behandling, eventuelt i kombinasjon med kirurgiske inngrep, uansett måtte utføres av tannlege, enten allmenntannlege eller spesialist i periodonti. Eventuell risiko for dobbel utløsning av enkelttakster som for eksempel undersøkelsestakst og røntgentakster vil bli løst i takstsystemet som skal fastsettes av departementet.

Departementet har redegjort for tannpleierens kompetanse og kvalifikasjoner. Slik regelverket per i dag er utformet kan behandling av marginal periodontitt utført av tannpleier, gi stønad til refusjon dersom behandlingen er utført i samarbeid mellom tannlege og tannpleier. Fylkesmannen i Buskerud har i sitt høringssvar lagt til grunn at dagens refusjonsregler, med krav til samarbeid med tannlege, i praksis medfører en ekstra kvalitetssikring av tannpleiernes arbeid med periodontittpasienter. I høringssvaret sies det at det er klart at helsepersonelloven § 4 om krav til faglig forsvarlig helsehjelp gjelder, slik at tannpleierne også etter regelendringen har plikt til kun å yte helsehjelp i henhold til sin kompetanse og henvise videre til tannlege eller tannlegespesialist ved behov. Fylkesmannen i Buskerud mener allikevel at høringsnotatet burde ha drøftet eventuelle følger den foreslåtte regelendringen eventuelt kan få for kvaliteten og forsvarligheten av tannpleiernes arbeid med periodontittpasienter.

Som Fylkesmannen i Buskerud påpeker stiller helsepersonelloven § 4 krav til faglig forsvarlighet, og tannpleieren er etter denne bestemmelsen forpliktet til å vurdere sin egen kompetanse i forhold til hver enkelt pasient. Kravet i dagens regelverk om samarbeid med tannlege hadde ikke som hovedbegrunnelse behovet for eller nødvendigheten av faglig kvalitetssikring av tannpleiernes utførelse av behandling av periodontittsykdom. Hovedbegrunnelsen var knyttet til dagens vilkår om at pasientens krav om refusjon fra trygden forutsettes å være signert av tannlege, enten dette skjer som direkteoppgjør mellom tannlege og HELFO, eller på annen måte. Tannleger og tannpleiere har lang tradisjon med å samarbeide i samme praksis/klinikk. Om lag 4 av 5 yrkesaktive tannpleiere i et ansettelsesforhold. Mange tannpleiere som arbeider som selvstendig næringsdrivende har også et daglig klinikksamarbeid med tannlege. Tilsvarende er det ikke et krav om at allmennpraktiserende tannlege skal samarbeide med tannlege med spesialistutdanning, eller at tannlegespesialist skal representere en ekstra kvalitetssikring av allmennpraktikerens behandling for at trygden yter stønad til behandling hos allmennpraktiker. Departementet ser ikke avgjørende argumenter som taler for å opprettholde et slikt krav om samarbeid som særskilt skal gjelde samarbeid mellom tannpleier og tannlege. Departementet er av den oppfatning at hensynet til kvalitet og forsvarlighet er tilstrekkelig ivaretatt gjennom de krav til yrkesutøvelse som følger av helsepersonelloven § 4, slik det også gjelder for allmennpraktiserende tannleger og for tannleger med spesialistutdanning.

Departementet har i sin vurdering også lagt vekt på at dagens regelverk gir et betydelig administrativt merarbeid for å kunne forvalte utbetaling av stønadsordninger for ytelser som utføres av tannpleiere. Utformingen av regelverket er til hinder for at tannpleiere kan inngå avtale om direkteoppgjør med HELFO. Det igjen utelukker for elektronisk direkteoppgjør gjennom Norsk Helsenett SF. Elektronisk direkteoppgjør innebærer store forenklinger i kontrollrutinene til HELFO. Elektronisk direkteoppgjør gjør det også mulig å på enkel måte å hente ut statistikk over utbetalinger av trygdestønad til kontroll- og planformål for helsemyndighetene. Denne formen for oppgjør vil også gjøre det mulig å følge utviklingen i behandlingstilbudet hos yrkesgruppene tannpleier og tannlege over tid.

På denne bakgrunn fremmer Helse- og omsorgsdepartementet forslaget om at folketrygdens regelverk endres slik at trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannpleier for sykdom jf. forslag til ny § 5-6a i folketrygdloven.