12 En tjenestebasert brukerbetalingsmodell

12.1 Innledning

Utvalget er i mandatets pkt. 2 bedt om å utrede en modell hvor brukerbetalingen er oppdelt i følgende kostnadselementer:

• bofunksjonen

• mat og andre daglige utgifter

• legetjenester, fysioterapi, medisiner, tekniske hjelpemidler mv.

• pleie- og omsorgstjenester

Bakgrunnen for dette oppdraget skisseres i foredraget til utvalgets mandat i forbindelse med oppnevningen, jf. kap. 1.

Variasjon i ansvars- og utgiftsdelingen mellom den enkelte og det offentlige for de ulike funksjonene, vil som beskrevet i foredraget til utvalgets mandat være et utgangspunkt når utvalget i dette kapitlet nærmere konkretiserer hvordan en tjenestebasert brukerbetalingsmodell innenfor pleie- og omsorgstjenesten kan tenkes utformet i praksis. Utvalget vil med dette presentere en modell for utgiftsdeling og brukerbetaling hvor finansiering av bo- og andre daglige utgifter i utgangspunktet er et personlig ansvar gjennom hele livet. Det er betydelige variasjoner i befolkningen når det gjelder sammensetning og konsum av disse godene. Variasjonen gjenspeiler ulikhetene i folks inntektssituasjon og preferanser. Finansieringen av pleie- og omsorgs- og helsetjenester skal derimot fortsatt være et offentlig ansvar og skal derfor i all hovedsak dekkes av det offentlige, men med et visst innslag av brukerbetaling. For å klargjøre denne ansvarsdelingen, legges det ved utforming av modellen vekt på synliggjøring av kommunens kostnader ved produksjon av de aktuelle varer og tjenester. Dette skal gi kommunen mulighet for bevisst prioritering og mulighet for å vurdere hvor store ev. subsidier fra kommunens side skal være for de ulike tjenestetilbud.

Et annet utgangspunkt ved utforming av en tjenestebasert brukerbetalingsmodell, vil være at prinsippene for utgiftsfordelingen mellom den enkelte og det offentlige søkes gjort så like som mulig på tvers av ulike boformer. Målet er større likhet i rammebetingelsene for å unngå at kommuner velger det som er økonomisk mest lønn­somt framfor å vektlegge den enkelte brukers behov. Som drøftet i kap. 11 er det ikke hensiktsmessig med samme finansiering av helsetjenester i og utenfor institusjon. Finansieringsordningene vil derfor ikke bli fullt ut like og uavhengig av boform på dette punkt.

12.2 Bofunksjonen

12.2.1 Innledning

I tråd med mandatet er utvalgets utgangspunkt ved utforming av brukerbetalingsordning for bofunksjonen – økt personlig ansvar for bofunksjonen uavhengig av boform. Kostnadsriktig fastsetting av bokostnader og synliggjøring av bokostnader for de ulike botilbud, antas å være sentrale virkemiddel som kan bidra til å klargjøre det personlige ansvaret for bofunksjonen. Samtidig vil synliggjøring av de faktiske kostnader forbundet med botilbudet gi bedre grunnlag for politiske prioriteringer og beslutninger i kommunene.

Et annet utgangspunkt for prisfastsetting av bofunksjonen i en tjenestebasert brukerbetalingsmodell, er størst mulig likhet i de økonomiske rammebetingelser for ulike typer boformer. Formålet er å unngå at ulike rammebetingelser på en uheldig måte påvirker kommunene og den enkelte brukers valg av boform.

For å unngå at økt personlig ansvar for bofunksjonen berører den enkelte bruker på en uheldig måte, vil ulike boligsubsidieringsordninger for personer med lav inntekt og/eller formue være viktige virkemiddel for å sikre slike brukergrupper et tilfredsstillende botilbud.

12.2.2 Prinsipielt om beregning av bokostnader

Kommunenes kostnader ved å eie og leie ut en bolig kan dekomponeres i kapitalutgifter, avskrivning, vedlikeholdsutgifter og driftskostnader for boligen, herunder kostnader forbundet med å administrere boligtilbudet. Utvalget legger til grunn at en beregning av betaling for bofunksjon som tar utgangspunkt i disse fire komponentene, kan bidra til større likhet i betalingen for bofunksjonen mellom kommuner og mellom ulike boformer.

12.2.3 Fastsetting av husleie i kommunale utleieboliger

Leien i utleieboligene bør som drøftet i avsn. 12.2.2 ta utgangspunkt i en kapitalkostnadstilnærming. Kapitalkostnadene er lik kommunens kostnad knyttet til bruk av realkapitalen. I dette tilfellet er boligen realkapitalen. Prinsippet for beregning av husleie kan skisseres slik:

1. I historisk investeringskostnad inngår bygge- og anleggskostnader, samt tomtekostnadene i det året boligen ble oppført. I de tilfeller hvor kommunen selv eier tomten, bør tomtekostnaden inngå.

2. Historisk investeringskostnad blir framskrevet med utvikling i konsumprisindeksen fra det året investeringen fant sted og fram til beregningstidspunktet. Hensikten er å finne hva investeringen ville ha kostet i det aktuelle året i kroner.

3. Avskrivningen er lineær og det avskrives 1 prosent av investeringskostnaden hvert år i 40 år.

4. Avkastningsraten settes til renten på statsobligasjoner, med om lag 3-års gjenstående løpetid. Størrelse på kapitalen multiplisert med renten på statsobligasjoner inngår som kapitalkostnaden i husleien.

5. I driftskostnader inngår kostnader til forsikring, energikostnader og kommunale avgifter.

6. Vedlikeholdskostnader dekker kostnader til vaktmester og mindre og større vedlikeholdsoppgaver.

7. Kostnaden knyttet til avskrivningen inngår også som en kostnad.

8. Husleien blir da summen av kapitalkostnaden, drifts- og vedlikeholdskostnader, samt kostnaden knyttet til avskrivningen.

12.2.4 Fastsetting av betaling for bofunksjonen i institusjon mv.

Beregning av betaling for bofunksjonen i institusjon kan også skje med bakgrunn i en kapitalkostnadstilnærming. Tankegangen vil her være at kommunen investerer et visst beløp som den kan påregne en avkastning av. Avkastningen pluss drifts- og vedlikeholdsutgifter og avskrivning blir det beløp som utgjør betalingen for boligdelen.

Beregningen for betaling av boligdelen vil mest naturlig skje ved arealmessig oppdeling av institusjonens anleggskostnader i en servicedel og en boligdel. Det kan ut fra dette foretas en beregning av hva som skal inngå i boligdelen og prises med hensyn til dette. Til boligdelen er det naturlig at følgende arealer inngår:

• Institusjonsrommet

• Gangareal som forbinder boenhetene og felles boligarealer

• Felles oppholdsrom for beboerne og lokaler som benyttes av beboerne

• Felles kjøkken, for beboerne

• Hobbyrom for beboerne

• Gjesterom for beboernes pårørende

• Toalett i forbindelse med felles oppholdsrom eller felles spisekjøkken

• Tekjøkken til beboerne og deres pårørende

De fellesarealene som tilhører boligdelen fordeles likt på den enkelte boligen. Dette innebærer at forskjeller i husleier mellom beboerne kun kan ha sin årsak i forskjeller i den enkeltes bolig. I tillegg til en boligdel består institusjoner mv. av en servicedel som ikke skal inngå i grunnlaget for husleieberegningen. Til servicedelen kan inngå:

• Lokaler til fysioterapi og ergoterapi

• Lokaler for personalet som pauserom og lignende

• Rom som benyttes til korttidsbeboere

• Kontorer for personalet

• Kafeteria og kiosk

• Lokaler til fotpleie og frisør

• Gangareal som forbinder serviceaktiviteter

• Rom til fritidsaktiviteter, f.eks. svømmehall og lignende

Det kan i institusjonen være noen rom som ikke entydig kan plasseres i boligdelen eller i servicedelen. Det kan være hensiktsmessig å foreta en skjønnsmessig fordeling av disse arealene i boligdelen og ser­vicedelen. For institusjonsplasser hvor investeringen allerede er foretatt, tar en utgangspunkt i opprinnelig anleggskostnad og framskriver denne med konsum­pris­utviklingen. Avskrivningsreglene er de samme som beskrevet under fastsetting av husleie i kommunale utleieboliger. Denne størrelsen multipliseres så med kalkulasjonsrenten og tillegges kostnader til vedlikehold, drift og avskrivning. Det legges til grunn en arealmessig oppdeling som beskrevet ovenfor.

Ved prisfastsettingen av nye institusjonsplasser vil det være mest aktuelt at de prinsippene som er beskrevet over, legges til grunn. Det kan imidlertid diskuteres om det ikke bør tas hensyn til at eldre institusjoner ofte har en dårligere standard enn nye. Skal man ta slike hensyn, kan det være naturlig å justere prisfastsettingen i forhold til manglende kvaliteter rommet har. Som eksempel på hva som kan anses å være redusert kvalitet, er flersengsrom, ikke eget bad/toalett, manglende vann på rommet. Redusert pris på grunnlag av slike kvalitetsmangler kan enten foretas rent skjønnsmessig eller som faste fratrekk for de ulike kvalitetsmanglene. I St.meld. nr. 45 (1996–97) er det foreslått at kvadratmeterprisen reduseres med kr 500 for manglende vann, kr 300 der det ikke er eget bad osv.

En prisfastsetting som er skissert over vil innebære at rom med dårlig standard og/eller flersengsrom vil gi kommunen lavere leieinntekter enn rom med god standard.

12.2.5 Bostøtte i og utenfor institusjon

De prinsippene som er beskrevet over, vil for mange føre til en økt boutgiftsbelastning. De med de laveste inntektene kan få problemer med å betjene sine boutgifter. F.eks. vil boutgiften knyttet til et nytt sykehjemsrom kunne komme opp i 60 000 kroner pr. år. Dette vil i ekstreme tilfeller gi en total utgiftsbelastning som overstiger inntekten til minstepensjonister.

Som beskrevet i kap. 5 hadde staten inntil 1997 to bostøtteordninger som fungerte som skjermingsordninger for husstander med høye boutgifter i forhold til inntekten. Husbankens bostøtteordning er et boligpolitisk virkemiddel som skal påvirke boliginvesteringen til husstander med lave inntekter, og stiller derfor krav til utformingen av boliger som skal omfattes av ordningen. Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning var et inntektspolitisk virkemiddel som hadde til hensikt å gi tilskudd til pensjonister med lave inntekter til dekning av boutgifter, for på den måten å utjevne leve­kårsforskjeller blant pensjonister som følge av ulik boutgiftsbelastning. I Stortingets vedtak om samordning av de to bostøtteordningene er det inntektspolitiske aspektet ved ordningen styrket gjennom at det ikke stilles krav til boligen for alders-, uføre- og etterlattepensjonister som har inntekter under minstepensjon pluss 30 prosent.

Verken Husbankens bostøtteordning eller Sosial- og helsedepartementets botilskuddsordning omfattet institusjonsplasser. En slik utviding er heller ikke drøftet ved samordning av de to ordningene. Årsaken til dette er at det i dag ikke betales boutgifter separat i institusjon, idet betalingen fastsettes etter inntekt. I tillegg regnes institusjonsplasser ikke som selvstendige boliger i forhold til regelverket for bostøtte. Institusjonsplasser berettiger således fortsatt ikke til bostøtte.

I Stortingets vedtak om samordning er det lagt opp til en bostøtteordning for eldre og funksjonshemmede og en bostøtteordning for barnefamilier. Det vil si at det legges opp til en bostøtteordning for målgruppene i pleie- og omsorgstjenesten. Endringer i regelverket for bostøtte til eldre og funksjonshemmede vil derfor ikke påvirke regelverket eller ha budsjettmessig betydning for de andre målgruppene.

En utvidelse av bostøtteordningen til alders- , uføre- og etterlattepensjonister vil likevel omfatte flere enn de husstander som er definert innenfor pleie- og omsorgstjenesten. Det vil være uheldig og administrativt vanskelig å skille ut denne gruppen. Det vil i tillegg føre til et kunstig skille mellom målgruppene i ordningen. Husstander med like boutgifter og inntekter vil få forskjeller i bostøtte avhengig av om husstanden er definert innenfor pleie og omsorgstjenesten eller ikke.

En hovedsvakhet ved bostøtteordningen er at boutgiftstakene er for lave i forhold til kostnadene ved en nøktern bolig. Som eksempel vil utvalget peke på at boutgiftstaket for enpersonshushold er 32 500 kroner (1996), mens kostnaden knyttet til en nøktern bolig er om lag 52 000 kroner. Dette innebærer at det er en stor del av boutgiftene en ikke får dekning for. Utvalget vil peke på at boutgiftstakene i en tjenestebasert brukerbetalingsmodell eventuelt kan økes opp til dette nivået, slik at en kan ta hensyn til de reelle utgiftene ved botilbudet når bostøtten utmåles.

Det vil i en tjenestebasert brukerbetalingsmodell være hensiktsmessig med en egen bostøtteordning som gjelder institusjoner. Det vil si at bostøtten for alders-, uføre- og etterlattepensjonister får to boligavgrensninger, en for ordinære boliger og en for institusjoner.

Ved ev. innføring av egen bostøtteordning i institusjon, vil det være naturlig å legge seg på den administrative praksis en i dag har i bostøtteordningene som i dag gjelder utenfor institusjon. Det vil si at det er kommunen, i dette tilfellet vil det være administrasjonen ved institusjonen, som påfører de nødvendige opplysningene på søknadsblanketten. I all hovedsak vil dette dreie seg om boutgiften søkeren har. Husbanken vil, når en får søknaden fra kommunen, i stor grad benytte eksterne registre, som ligningsregister og RTVs register, for å påføre opplysninger. Støtten utmåles maskinelt i Husbanken og utbetales tre ganger i året. Institusjonen vil etter at den har søkt for beboeren første gang, motta forhåndsutfylte søknader fra Husbanken. Administrasjonen kontrollerer opplysningene på søknaden og videresender den til Husbanken.

12.2.6 Konsekvenser for brukerne

Bokostnader for brukere i kommunale utleieboliger

For å si noe om konsekvensene for den enkelte husstand, velger vi i første omgang å se på en enslig minstepensjonist. Minstepensjonen er framskrevet med 2 prosent pr. år. Ut fra minstepensjonen beregnes hva husstanden vil sitte igjen med etter at skatt og boutgifter er betalt i perioden 1996–2014. Dette vil bli beregnet både ut fra dagens regelverk for bostøtte, og en heving av de øvre grensene for boutgifter opptil nivået for kostnadene for en tilsvarende bolig. De øvre grensene for boutgifter i bostøtteordningen angir de høyeste boutgiftene som kan legges til grunn ved beregning av bostøtte. Boutgifter utover dette nivået blir det sett bort fra. Hvis f.eks. de faktiske boutgifter er 45 000 kroner pr. år, vil likevel 32 500 kroner inngå som husstandens boutgift når bostøtten beregnes. Utgifter til lys og brensel inngår ikke i beregningen.

Vi ser av figuren at den totale årlige boutgift som følge av en kostnadsriktig husleie er på litt i overkant av 52 000 kroner. Det vil si en månedlig husleie før bostøtte på 4 400 kroner. Den årlige bostøtten vil bli 12 000 kroner i henhold til dagens regelverk, eller 1 000 kroner i måneden. Netto husleie for husstanden blir da 3 400 kroner pr. måned. Dette innebærer at minstepensjonisten sitter igjen med 30 000 kroner i året etter at boutgifter og skatt er betalt, eller 2 500 kroner i måneden.

Av figur 12.1 ser en at den disponible inntekten øker i beregningsperioden. Årsaken til dette er for det første at prinsippet for fastsetting av husleie gir en relativt jevn fordeling av boutgifter over tid. For det andre er det forutsatt en nøktern inntektsøkning på 2 prosent pr. år. Disse to faktorene bidrar til at den disponible inntekten øker.

Vi har valgt å vise hvordan situasjonen blir for husstanden hvis en hever de øvre grensene for boutgifter opp til nivået for kostnadene knyttet til en husbankfinansiert bolig, om lag 52 000 kroner.

Endringen i bostøtteordningen påvirker ikke den brutto husleien som husstanden betaler. Den er fortsatt på 4 400 kroner pr. måned. Som følge av økningen av boutgiftstaket er bostøtten økt til om lag 23 000 kroner pr. år, eller nærmere 2 000 kroner pr. måned. Dette vil påvirke det husstanden har igjen etter at boutgifter og skatt er betalt. I årlig beløp utgjør det husstanden har igjen etter at boutgifter og skatt er betalt, temmelig nøyaktig 40 000 kroner eller 3 333 kroner pr. måned.

Bokostnader for brukere i institusjon

Det er også vist effekten av at en utvider dagens bostøtteordning til å omfatte institusjonsplasser. For en ny institusjonsplass har en minstepensjonist uten formue igjen om lag 20 000 kr. i året, hvis en tar hensyn til bostøtte og etter at boutgiftene er betalt. Med en bostøtte på om lag 1 000 kroner i måneden, er nettokostnaden for boligdelen for en minstepensjonist 4 000 kroner pr. mnd. i 1996. Under forutsetning av en jevn utvikling i minstepensjonistenes inntekter i årene som kommer, viser figuren at disponibelt beløp vil øke jevnt. I år 2010 vil disponibel inntekt ha økt til det dobbelte, om lag 42 000.

Ved en økning av boutgiftstaket for dagens nivå på 32 500 (1996) opp til 52 000 kroner som tilsvarer utgiften knyttet til nye omsorgsboliger, blir nettobeløpet husstanden må betale for bofunksjonen redusert til 2 500 kroner pr. måned. Disponibelt beløp pr. måned er økt til 3 200 kroner eller 38 400 pr. år.

12.2.7 Konsekvenser for kommunene

De prinsippene som er skissert i teksten for fastsetting av husleie både i institusjon og utleieboliger, vil få konsekvenser for kommunens inntekter fra boligdelen. De vil i mange tilfeller gi økt husleie for de som bor i kommunale utleieboliger (Nordvik, 1996). I tillegg vil de som i dag bor på institusjon betale leie for boligfunksjonen. Beregningene i rapporten er basert på utvalg av den kommunale utleiemasse fra Boforholdsundersøkelsen 1995 og Gallup 1995. Beregningene er basert på periodiserte kapitalkostnader. Hensikten er å finne differansen mellom leienivået ved prinsippet vi har skissert over og den leien som kommunen faktisk tar, det vil si den skjulte subsidieringen gjennom at kommunen tar en husleie som er lavere enn en kostnadsdekkende husleie.

Som tabellen viser er omfanget av den skjulte subsidien til dels av betydelig omfang. Hvis en ser på hele den kommunale utleiemassen, er subsidien på om lag 1 500 mill. kroner. Når en avgrenser det til boliger som er bebodd av eldre og funksjonshemmede, kan nivået på subsidien anslås til om lag 700 mill. kroner.

I den utstrekning kommunen følger de prinsipper som er beskrevet over, vil kommunenes inntekter fra utleieboligene øke med 1 500 mill. kroner. Dette må synliggjøres i kommunenes regnskaper. Hvorvidt kommunen vil subsidiere husleien til den enkelte beboer, må være et bevisst valg og avveining fra kommunens side.

I institusjoner får ikke kommunen i dag direkte leieinntekter fra boligdelen. Det kan argumenteres med at vederlaget i institusjoner dekker en del av bokostnadene. Utvalget har her valgt å splitte opp inntekten for de enkelte komponenter, jf. omtalen under de andre elementene. Utvalget vil her se på inntekten kommunen får fra institusjonsplasser med de prinsipper for fastsetting av husleie som er beskrevet over. Siste tilgjengelig statistikk fra SSB over fordeling av institusjonsplasser er vist i tabell 12.2.

Fordeling av investeringer i institusjonsplasser og standard og kvadratmeter for de ulike årgangene gir en beregnet gjennomsnittlig leie for sykehjem på om lag 3 000 kroner for ensengsrom. I dag har en ulike virkemidler for å stimulere til at kommunen skal avskaffe flersengsrommene i sykehjemmene. I særlig grad gjelder dette oppstartingstilskuddet som gis til kommuner som bygger institusjoner med ensengsrom. Det gis også et tilskudd på 90 000 kroner for hvert rom som omgjøres til ensengsrom. Den totale bevilgningen til formålet er på 607 mill. kroner i 1997. Det kan på bakgrunn av denne satsingen være naturlig å vurdere effekten av virkemidlet før en igangsetter ytterligere virkemidler overfor kommunene.

Det er likevel flere forhold som tilsier at leien i flersengsrom bør være lavere enn det som blir resultatet av det prisfastsettingsprinsippet som er beskrevet over. Blant annet på grunn av en generell reduksjon av standarden på botilbudet gjennom at mange funksjoner må deles med andre. Dette vil indirekte innebære et ytterligere virkemiddel overfor kommunene til å avskaffe flersengsrom på grunn av tap av leieinntekter.

Vi har her valgt å se på det totale antallet institusjonsplasser når vi skal vurdere kommunens leieinntekter. Antallet institusjonsplasser som benyttes for korttidsopphold, er basert på statistikk fra 1992 og faktiske innskrivninger etter formål. Totalt ble det innskrevet 44 989 personer, hvorav 12 prosent på korttidsopphold. Vi antar at fordelingen er lik i 1995. Fordelingen over gir et antall institusjonsplasser for langtidsopphold på 38 699. Vi velger en skjønnsmessig fordeling med hensyn til hvilken type rom korttidsbeboere bor på og legger til grunn 75 prosent på ensengsrom og 25 prosent på flersengsrom. Institusjonsplasser med ensengsrom blir da 31 618 og flersengsrom 6 828.

Med disse forutsetningene vil leieinntektene for kommunene bli 1 100 mill. kroner for ensengsrom og 82 mill. kroner for flersengsrommene. Totale leieinntekter for institusjonsplasser blir på om lag 1 200 mill. kroner. Kommunens økning i leieinntekter er gjengitt i tabell 12.3.

I den utstrekning kommunene faktisk benytter disse prinsippene, vil inntekten isolert sett fra boligdelen i kommunen øke med rundt 2 700 mill. kroner. Det må understrekes at dette ikke representerer en netto økning i kommunenes inntekter. Vederlagsforskriften for institusjoner vil falle bort og kommunene må for mange fortsatt subsidiere boutgiftene. Bostøtte fra staten vil være en forutsetning for økning av bokostnadene i kommunale boliger og innføring av separat dekning for bofunksjonen i institusjon. Hvis ikke prinsippene for husleiefastsetting blir lovpålagt, vil dette kunne få konsekvenser for de kommunene som tar for lav leie ved tildeling av skjønnsmidler i løpet av budsjettåret. Det vil si at de ikke får tildelt skjønnsmidler siden de ikke har utnyttet sitt inntekts­potensiale.

12.2.8 Konsekvenser for staten

Et forhold som vil berøre staten er skjermingsreglene. Beregning av bokostnader etter prinsipper beskrevet i avsnitt 12.2.3 og 12.2.4 vil for mange bety økt boutgiftsbelastning, jf. avsnitt 12.2.5.

Økning i boutgiftstakene i bostøtteordningen utenfor institusjon fra 32 500 kroner (1996) for enpersonshushold til 52 000 kroner, vil avhenge av hvilke grupper endringene i bostøttereglene skal gjelde. En endring av bostøtteordningen vil omfatte flere personer enn de som er brukere av pleie- og omsorgstjenesten. Forutsatt at økningen i boutgiftstaket utenfor institusjon skal fastsettes ut fra gjeldende avgrensning, vil dette bety en kostnadsøkning på om lag 1 000 mill. kroner for staten.

Innføring av en egen bostøtteordning for institusjonsplasser vil koste i overkant av 300 mill. kroner. Hvilken betydning dette får for husstander med de laveste inntektene er vist i drøftingen over. Ved en slik bostøtte vil en redusere husleien pr. måned fra 5 000 kroner til 4 000 kroner for nye institusjonsplasser.

For nærmere redegjørelse for kostnadene ved aktuelle endringer i bostøtteordningen ved innføring av en tjenestebasert brukerbetalingsmodell, vises til kap. 14.

12.2.9 Konklusjon

Utvalget anser at det vil være mest naturlig å legge følgende retningslinjer til grunn for betaling for bofunksjon i en tjenestebasert brukerbetalingsmodell:

• Kommunene beregner bokostnader i kommunale boliger for eldre og funksjonshemmede ut fra periodiserte kapitalkostnader for å synliggjøre bokostnaden

• Kommunene krever betaling for bofunksjonen i institusjoner av langtidsbeboere ut fra samme prinsipper, og egen bostøtteordning innføres for institusjoner

• De øvre grensene for boutgifter i bo­støtteordningen økes opp til nivået til kostnadene knyttet til en nøktern bolig

12.3 Mat og andre daglige utgifter

12.3.1 Innledning

I mandatet er det ikke nærmere spesifisert hva kostnadselementet mat og daglige utgifter inneholder. Når det i den tjenestebaserte modellen i utgangspunktet skal betales etter samme prinsipper i og utenfor institusjon for dette kostnadselementet, må derfor begrepets nærmere innhold avklares.

De som bor i egne hjem og omsorgsboliger vil som hovedregel kjøpe og lage maten selv og fullt ut dekke disse utgiftene selv. Skisse til modell vil derfor ha størst betydning for institusjonene.

Ved utforming av modellen legges vekt på at betalingsordningene søkes lagt opp slik at det gir mulighet for et variert tilbud, og hvor den enkelte kan øve større innflytelse på hvilket tilbud som mottas. Systemet må imidlertid fortsatt legges opp slik at det ivaretar brukere som har en mental svikt og derfor ikke vil være i stand til å foreta avveininger og valg i forhold til tjenestetilbudet.

12.3.2 Avgrensning

Det er ikke klart hva som inngår i begrepet andre daglige utgifter. Gjeldende forskrift om vederlag for opphold i institusjon mv. har visse regler som omhandler bl.a. denne typen utgifter. Her heter det at vederlaget skal dekke kost og losji, nødvendig tannbehandling, medisiner mv. samt helsetjenester som kommunen organiserer etter lov om helsetjenesten i kommunen § 1–3 andre ledd. Oppregningen er ikke uttømmende. Dette følger av uttrykket mv. Sosial- og helsedepartementet og Helsetilsynet har gitt retningslinjer om hva som bør omfattes av disse begrepene. Her er det presisert at vederlaget skal dekke mat, transport og reiseutgifter, personlige hygieneartikler som såpe, sjampo, tannkrem, barberartikler o.l., og vask og reparasjon av privattøy.

Sosialtjenesteloven § 4–2 a og Sosial- og helsedepartementets merknader til denne omtaler også en del utgifter som etter en språklig fortolkning av begrepet daglige utgifter, vil kunne omfattes. Her nevnes hjelp til alle dagliglivets praktiske gjøremål i hjemmet. Det kan være innkjøp av varer, snømåking, vedhugging eller rengjøring, vask av tøy, daglig hår- og fotpleie. Hvis betalingen for disse tjenestene i større grad skal gjøres lik i og utenfor institusjon, vil det imidlertid være hensiktsmessig at slike tjenester faller inn under pleie- og omsorgselementet også i institusjon, fordi dette er tjenestetilbud som inngår i hjemmebasert pleie og omsorg utenfor institusjon.

Andre utgifter som det vil være naturlig å karakterisere som dagliglivets utgifter er f.eks. aviser, tobakk, klær, pyntegjenstander, aktiviteter etc. Slike utgifter dekkes ikke av brukerbetalingsforskriftene verken i eller utenfor institusjon i dag. Dette er daglige utgifter den enkelte fullt ut har ansvaret for å dekke både i og utenfor institusjon.

Det følger av ovennevnte at betalingsprinsippene er forskjellige ut fra hvilken type daglige utgifter det er tale om. Det kan være hensiktsmessig å dele aktuelle varer og tjenester som beskrevet ovenfor i følgende kategorier:

• varer og tjenester som er en obligatorisk del av institusjonens tilbud og som alle nyter godt av

• varer og tjenester som kan være en del av institusjonens tilbud og som alle nyter godt av

• varer og tjenester som kan være en del av institusjonens tilbud, men som bare den enkelte nyter godt av

Utvalget legger til grunn at det er varer og tjenester som er en obligatorisk del av institusjonenes tilbud og som alle nyter godt av, som skal inngå ved fastsetting av betaling for kostnadselementet mat og andre daglige utgifter i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen.

Det vil imidlertid også skisseres hvilke betalingsprinsipper som bør gjelde i forhold til andre daglige utgifter som ikke er en obligatorisk del av institusjonenes tilbud. Disse andre varene og tjenestene vil være utgifter som faller utenfor brukerbetalingsmodellen, men som den enkelte må dekke av egne midler. Hvilke utgifter den enkelte skal ha ansvaret for å dekke selv fullt ut, vil være av betydning i forhold til skjermingsordningene i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen.

12.3.3 Betalingsprinsipper

12.3.4 Økonomiske konsekvenser

Ut fra de data utvalget har samlet inn, vil selvkost for kostnadselementet mat og andre daglige utgifter kunne beløpe seg til opp mot 100 kroner pr. døgn. Summen inkluderer råvarekostnader og tilberedning for kosten, transport og andre personlige hygieneartikler. De fleste kommuner subsidierer middag til hjemmeboende betydelig og vil trolig også gjøre det for beboere i institusjon. Vi har derfor regnet at kommunene i gjennomsnitt vil ta rundt 65 kroner pr. døgn, gitt samme atferd som i dag. Den enkelte som får all mat og daglige utgifter på institusjonen, vil dermed betale rundt 24 000 kroner pr. år for dette tjenestetilbudet. For kommunene vi dette gi inntekter på om lag en milliard i året. Se ellers kap. 14 som gir en nærmere omtale av de økonomiske beregningene.

12.3.5 Oppsummering og konklusjon

Utvalget anser at følgende retningslinjer kan ligge til grunn når det gjelder mat og andre daglige utgifter i en tjenestebasert brukerbetalingsmodell:

• Kostnadselementet mat og daglige utgifter vil i den tjenestebaserte modellen inkludere mat, transport og reiseutgifter, personlige hygieneartikler som såpe, sjampo, tannkrem, barberartikler o.l. og vask og reparasjon av privattøy, dvs. de utgifter som i dag dekkes av vederlaget i institusjon er tjenester som er en obligatorisk del av institusjonenes tilbud og som alle nyter godt av

• Brukerbetaling for kostnadselementet mat og and­re daglige utgifter beregnes på bakgrunn av selvkost

• Det anbefales en ordning som gir grunnlag for økt valgfrihet, men det bør også gis anledning til å ta betaling ut fra en eller flere standardpakker

12.4 Helsetjenester

12.4.1 Innledning

En gjennomgående tjenestebasert ordning betyr i utgangspunktet likhet både i finansierings- og brukerbetalingsordninger i og utenfor institusjon. Utvalget har i kapittel 11 konstatert at det ikke er hensiktsmessig å endre på finansieringsansvaret mellom kommunen og folketrygden for de ulike boformene. Ved utforming av den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen vurderes derfor brukerbetalingen og finansieringsansvaret for disse tjenestene for øvrig uavhengig av hverandre.

12.4.2 Betalingsprinsipper

Selv om kommunen fortsatt skal finansiere helsetjenestene i institusjon, kan en likevel legge til grunn brukerbetaling etter samme prinsipper som gjelder for brukere utenfor institusjon, dvs. folketrygdens frikort. Forskjellen blir imidlertid at det er kommunen og ikke folketrygden som dekker kostnadene utover frikortgrensen, og at inntekten fra brukerbetalingen tilfaller kommunen. Det å innføre samme brukerbetalingsprinsipp i institusjon som utenfor, betyr i utgangspunktet stykkprisbetaling (betaling for enkelttjenester) også i institusjon. Det anses imidlertid lite rasjonelt med stykkprisbetaling for helsetjenester i sykehjem mv. fordi det er snakk om tjenester som er en integrert del av behandlings- og pleietilbudet i sykehjemmene, jf. kap. 8 og kap. 11. Det forhold at beboerne i sykehjem mv. er kjennetegnet ved svak fysisk og mental helse, der mange ikke vil være i stand til å forvalte sin egen økonomi, vil også tale mot innføring av stykkprisbetaling. En slik brukerbetalingsordning vil kunne virke uoversiktlige både for beboerne og pårørende, samtidig som det vil kunne gjøre det vanskelig å ivareta den helhetlige skjermingen av brukere med lav inntekt. Ordningen vil videre kreve registrering av forbruk for den enkelte for å vite når utgiftstaket er nådd, og vil derfor bety en administrativ merbelastning.

Dersom betalingsprinsippene i folketrygdens frikort legges til grunn vil følgende tjenester i institusjon falle utenfor ordningen:

• Fysioterapi

• Sykepleieartikler på hvit resept

• Hjelpemidler

• Ergoterapi

• Legemidler på hvit resept

For disse tjenestene betaler brukerne egenandeler etter samme prinsipp som for hjemmeboende. Særskilt betaling for disse tjenestene vil også kreve registrering av forbruk og vil derfor være en administrativ merbelastning.

12.4.3 En sjablonmessig brukerbetalingsordning i institusjon mv.

Et alternativ til folketrygdens frikort er et eget utgiftstak som inneholder alle helsetjenester mv. i sykehjem, inklusive de som omfattes av frikortet. Av hensyn til at tjenestene er flere enn i frikortet, og at behovet for helsetjenester jevnt over er større i institusjon, settes utgiftstaket høyere enn folketrygdens frikort. For å gjøre ordningen administrativ enkel betaler alle beboere pr. definisjon utgiftstaket.

I figuren representerer den nederste delen betalingen for de tjenester som omfattes av folketrygdens frikort, dvs. 1 290 kroner pr. år. Den øverste delen representerer betalingen for de tjenester som faller utenom. Summen av disse utgjør utgiftstaket som alle beboere pr. definisjon skal betale og utgjør totalt om lag kroner 3 600.

For å beregne brukerbetalingen for de tjenester som faller utenom folketrygdens frikort, tas utgangspunkt i hva hjemmeboende betaler for tilsvarende tjenester ved at det regnes ut en pris pr. enhet. Videre beregnes et forbruk av disse tjenestene i institusjon regnet som et gjennomsnitt pr. bruker. Størrelsen på den øverste delen av utgiftstaket blir dermed pris pr. enhet forbruk, multiplisert med gjennomsnittsforbruket i institusjon. Utvalgets beregninger på bakgrunn av data fra et utvalg kommuner viser at brukerbetalingen for helsetjenester vil ligge på ca. 5 000 kroner pr. år, der folketrygdens frikort utgjør 26 pst., medisiner utgjør 25 pst., sykepleieartikler utgjør 13 pst. og fysioterapi utgjør 36 pst.

Utgiftstaket kan enten være fastsatt sentralt basert på et anslått gjennomsnittsforbruk på landsbasis, eller lokalt ut fra gjennomsnittsforbruket i den enkelte institusjon. Den førstnevnte ordningen vil innebære at betalingsnivået for helsetjenester gjøres likt for hele landet (brukerne betaler pr. definisjon utgiftstaket), mens i den sistnevnte ordningen vil betalingen variere mellom institusjonene.

Om målet er et gjennomgående system hvor brukerbetalingen gjøres mest mulig lik over hele landet, bør det skje en sentral fastsetting av utgiftstaket i institusjon. Dette er også mest i samsvar med uttalte målsettinger for brukerbetaling i sosialkomiteens innstilling til Velferdsmeldingen (Innst. S. nr. 180 (1995–96) hvor det heter: Komiteen vil understreke at det er et mål at det ikke blir for stor variasjon i brukerbetalingen fra kommune til kommune.

En innvending mot en ordning med et forhøyet utgiftstak for helsetjenester i institusjon, er at alle brukere betaler et likt beløp uavhengig av eget forbruk av disse tjenestene. Dette innebærer at de med lavt forbruk betaler relativt mest for disse tjenestene.

12.4.4 Konklusjon

I en evt. tjenestebasert modell for brukerbetaling i institusjon vil det være mest naturlig at det betales for helsetjenester mv. etter forhøyet utgiftstakordning.

12.5 Pleie- og omsorgstjenester

12.5.1 Innledning

Med kostnadselementet pleie og omsorg i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen menes i hovedsak de tjenester som sykepleiere, hjelpepleiere, pleieassistenter og hjemmehjelpere yter overfor personer som benytter seg av kommunenes pleie- og omsorgstilbud. Den tiden som ovennevnte personell benytter til sykepleie, praktisk bistand og opplæring, inngår derfor i dette begrepet.

Dagens ordning for hjemmetjenester er beskrevet i avsn. 5.4. Framstillingen oppsummerer som følger: Brukerbetalingsforskriften for hjemmetjenester gir kommunene stor frihet til å utforme egne systemer for brukerbetaling. Hovedsvakheten ved ordningen er etter utvalgets oppfatning at nivået på brukerbetalingen varierer sterkt mellom kommunene.

Utredningen slår videre i kap. 4 og 5 fast at:

• Egenbetaling på hjemmesykepleie er innført i 2/3 av kommunene, men synes ikke å ha hatt særlig betydning for kommunenes inntekter

• Brukerbetaling for pleie og omsorg og for opphold i sykehjem mv. utgjør en beskjeden del av kommunenes inntekter (totalt 2,3 mrd. kroner – ca. 260 000 kroner for hjemmebaserte tjenester og resten er fra vederlagsforskriften for institusjoner mv.)

• Få kommuner (4 prosent) har skjermingsordninger for funksjonshemmede og uføre

• Utgiftstaket på 2 G (for brukerbetaling for hjemmetjenester) er en svakhet

For å få en lik modell for brukerbetaling i og utenfor institusjon, er det nødvendig å skille ut pleie og omsorg som et eget element i institusjon. Utgangspunktet vil være samme betaling for samme type og omfang av tjenester uavhengig av boform.

Som drøftet i kap. 3 og 4 er utgangspunktet ved utforming av modell for finansiering- og brukerbetaling at det offentlige, dvs. kommunene, også i framtida skal ha hovedansvaret for å finansiere og tilby nødvendig pleie- og omsorgstilbud både i og utenfor institusjon. Finansieringshensyn kan imidlertid tale for et visst innslag av brukerbetaling.

I dette avsnittet drøftes først noen generelle problemstillinger knyttet til utforming av betalingssystem for pleie og omsorg i og utenfor institusjon. Deretter skisseres alternative brukerbetalingsvarianter. Til slutt drøftes ulike prinsipper som kan legges til grunn. Spørsmålet om betalingsnivå drøftes i forbindelse med gjennomgang av økonomis­ke konsekvensene av de ulike variantene i kap. 14.

I mandatet er det sagt at betalingsordningene skal synliggjøre de reelle kostnadene knyttet til pleietilbudet. Utvalget er videre bedt om å foreslå regnskapsrutiner som synliggjør kostnadene. Ved utforming av tjenestebasert brukerbetalingsmodell vil utvalget se på alternativer til dagens ordning hvor definerte selvkostbegrep danner utgangspunktet for maksimal brukerbetaling både i og utenfor institusjon, uten at disse nødvendigvis samsvarer med de faktiske kostnadene ved å produsere det aktuelle tjenestetilbudet.

12.5.2 Betalingsprinsipper

Brukerbetalingen for pleie og omsorg kan fastsettes i forhold til inntekt eller forbruk, eller en kombinasjon av disse faktorene. I det følgende drøftes forskjellige varianter av brukerbetaling for pleie og omsorg, tuftet på ulike prinsipper og hensyn. Inntekt for det offentlige og fordelingsvirkningene av de ulike variantene vil bli drøftet nærmere i kapittel 14.

Variant nr. 1. Brukerbetaling for pleie og omsorg i og utenfor institusjon basert på gjennomsnittlige abonnementssatser i 1995

Kilde: Otnes, 1995

En slik brukerbetalingsordning gir relativt store sprang i betalingen mellom ulike inntektsnivåer. Slike sprang kan unngås ved at betalingen fastsettes som en prosent av inntekten. En vil da få en stigende lineær kurve i figur 12.5, ev. med knekkpunkt dersom en ønsker en høyere prosentsats for inntekter over et gitt nivå.

Fordelingsaspektet vil være sentralt i en ordning hvor betalingen fastsettes utelukkende etter inntekten. Det kan imidlertid hevdes å være urettferdig med en ordning der betalingen er helt uavhengig av forbruk. Som nevnt i kap. 5 kan abonnementsordninger gi relativt høy betaling ved lavt forbruk. Det betyr at terskelen for brukere med lavt forbruk blir relativt høy. Dette kan føre til at de ikke etterspør hjelp eller søker å finne andre løsninger utenom det offentlige tilbudet. Samtidig kan det også bety at hjemmetjenestene kommer for sent inn med hjelp som kan forebygge senere problemer.

Ordningen gir på den annen side ingen insentiver til etterspørselsregulering når brukerne først har tatt imot hjelp. Etterspørselen kan derfor bli større enn det som er samfunnsmessig gunstig. Videre vil inntektsgradert abonnementsordning kunne føre til at samlet brukerbetaling vil bli lav, fordi abonnementssatsene må fastsettes slik at betalingen ikke overstiger selvkost ved lavt forbruk. Dette begrenser mulighetene for å skaffe inntekter til kommunene ved brukerbetaling for pleie og omsorg.

En ordning der betalingen kun er avhengig av inntekt, vil være enkel å administrere gitt at en tar utgangspunkt i et enkelt inntektsbegrep. Begrunnelsen er at brukerne vil betale det samme uavhengig av boform og uavhengig av omfanget av mottatte tjenester.

Betaling basert på både forbruk og inntekt

Som diskusjonene foran viser, er det vanskelig å finne betalingsordninger basert utelukkende på inntekt eller forbruk som samtidig oppfyller målsettingene i forhold til fordelingsvirkninger, etterspørselsregulering og inntekter for det offentlige. Det er derfor naturlig å se på ordninger der betalingen bestemmes både ut fra inntekt og forbruk. En slik ordning er illustrert i tabell 12.5. Betalingssatsene et basert på gjennomsnittlig betaling pr. time for de kommunene som bruker timesatsordninger.

Grafisk kan modellen illustreres som i figur 12.6.

I dette eksempelet er maksimal betaling satt omtrent lik den betalingen kommunene i dag tar som abonnement pr. bruker. Vi ser da at antall timer det betales for må økes med økende inntekt. Antall timer det skal betales for kan selvsagt også settes likt for alle inntektsgrupper. Effekten av det vil bare være at differensieringen av totalbetaling vil bli mindre, og inntektene for kommunene vil dermed bli lavere. Når timetakene settes så lavt som i dette eksempelet, blir forskjellen mellom denne varianten og abonnementsordninger/kombinasjonsordninger, relativt liten. Dette skyldes at kommunene uansett må redusere betalingen i forhold til full abonnementspris for brukere med lavt forbruk.

Ut fra drøftingen i kap. 8 bør det ikke legges opp til en betalingsordning i institusjon som forutsetter registrering av forbruk av pleie- og omsorgstjenester. Betalingen i institusjon bør derfor mest naturlig tilsvare det tak som fastsettes i de hjemmebaserte tjenestene. Betalingen blir dermed bare avhengig av inntekten for dem som bor i institusjon.

I beregningene av de økonomiske virkningene opererer en med to ulike varianter som baserer seg på betaling etter både forbruk og inntekt.

12.5.3 Selvkost og forbruksenhet

I de hjemmebaserte tjenestene beregnes selvkost som gjennomsnittlig timelønn for den tjenesten som utføres, tillagt sosiale utgifter og administrasjonsutgifter. Administrasjonsutgiftene er i dag i forskrift/rundskriv definert som 10 pst. av timelønnen og sosiale utgifter. Ved beregning av selvkost i institusjon er kapitalutgifter holdt utenfor. Selvkost som er den maksimale betaling som kan tas, er dermed kun knyttet til driften av institusjonen.

Bruk av hjemmetjenester måles i antall timer. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig klargjort i forskriften om dette er totalt antall timer (direkte og indirekte) som medgår for å yte tjenester til den aktuelle bruker, eller om det kun er tjenester utført i brukerens hjem og ellers til direkte tjenesteyting, som f.eks. handling.

For brukeren er det naturlig at det skal faktureres pr. time levert i brukerens hjem og til direkte tjenesteyting. Spørsmålet blir imidlertid hvordan kostnaden pr. levert time skal beregnes. Etter forskriftene om betaling for sosiale tjenester, hjemmesykepleie mv. skal kostnadene beregnes som gjennomsnittlig timelønn for den tjenesten som utføres, tillagt sosiale ytelser og administrasjonsutgifter. Administrasjonsutgiftene er definert som 10 pst. av timelønn og sosiale kostnader. Kostnaden pr. time vil da for de fleste kommuner ligge på om lag mellom 100 og 150 kroner, hvilket er lavere enn det som normalt antas å være selvkost for disse tjenestene. For eksempel når det gjelder hjemmehjelp, kan kommunens kostnader ved å tilby hjemmehjelp anslås til 280 kroner pr. time. 2 Dette tilsvarer om lag det nivået private rengjøringsbyråer tar for rengjøring i private hjem. Som et generelt utgangspunkt kan det være naturlig å legge til grunn de veiledende retningslinjer for beregning av selvkost, som er utarbeidet av Kommunal- og arbeidsdepartementet.

En mulig framgangsmåte for beregning av kostnadene pr. levert time, der også indirekte tid medgår (f.eks. til transport), kan være:

1. Kommunen summerer alle timer til direkte tjenesteproduksjon i brukerens hjem i løpet av ett år. Timer medgått til administrasjon, transport og annen indirekte tid medregnes ikke. Deretter summeres alle kostnader som kan henføres til ovennevnte timer. Ved summering av kostnadene medtas alle administrasjonskostnader og transportkostnader som kan henføres til dette.

2. Timeprisen framkommer så ved å dividere alle de summerte kostnadene på de summerte timene. Prisen uttrykker da kostnadene medgått til å framskaffe de rene pleie- og omsorgstimene som kommunen yter. Det er for å få fram hva en slik ren pleie- og omsorgstime reelt koster, at også administrasjons- og transportkostnader medregnes i kostnadene, mens det bare er effektiv pleie- og omsorgstid som inngår i summasjonen av timene.

En ensartet framgangsmåte for beregning av selvkost, f.eks. som i eksempelet ovenfor, vil synliggjøre kostnadene ved å tilby en time pleie- og omsorg og vil dermed gi muligheter for kostnadssammenligninger mellom kommuner. Det er rimelig å anta at en slik kostnadsfokusering kan bidra til å fremme effektiviteten i produksjonen av disse tjenestene, og være et utgangspunkt for en drøfting i den enkelte kommune av hvor stor del av kostnadene det er rimelig at brukerne skal dekke. Eventuelle betalingsforskjeller pr. time begrunnet med relativt høyere kostnader, vil kunne gi et press mot mer effektiv tjenesteproduksjon. Kommuner med en høy kostnad pr. time vil måtte forklare kostnadsforskjellene og derigjennom kunne begrunne overfor brukeren hvorfor betalingen for en tjenestetime eventuelt skal være høyere enn i andre kommuner.

Hvorvidt en slik synliggjøring av kostnadsforskjeller mellom kommuner vil bidra til ulikhet i betalingsnivået, vil være avhengig av hvilke eventuelle føringer fra sentralt hold som legges på utformingen av selve betalingssystemet. Fristilling av kommunene mht. betalingsfastsettelse, slik som i dag (med unntak av brukere med inntekt under to ganger folketrygdens grunnbeløp), vil kunne bidra til større forskjeller enn ved sentralt fastsatte retningslinjer.

Mange kommuner bruker besøk som enhet for beregning av betaling. Dette gjør registreringen av forbruk enklere. Et besøk kan imidlertid være av svært ulik varighet. Hvis besøk skal brukes som enhet for beregning av forbruk, må kommunene sikre at det ikke betyr at enkeltbrukere må betale langt over selvkost for tjenestene fordi besøkene har svært kort varighet. Her kan det være en motsetning mellom administrativ enkelhet og sikring av den enkeltes rettigheter. Ved bruk av timer som forbruksenhet, vil en i større grad unngå slike motsetninger.

12.5.4 Sentralt eller lokalt fastsatte satser?

I mandatet er det stilt krav om et mest mulig likt system for hele landet. Når det ikke er vektige grunner til å knytte brukerbetalingen til kostnadene ved produksjon av tjenestene i hver enkelt kommune, er det mye som taler for at det fastsettes sentrale satser for brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester. Det skal likevel sterke argumenter til for å redusere den lokale handlefriheten på dette området. Det kan tenkes flere alternativer med ulik grad av sentral styring:

• sentralt fastsatte maksimumsgrenser for betaling for ulike inntektstrinn slik en hadde mellom 1991 og 1994

• sentral fastsetting av betalingsordning; timesats­ordning eller abonnementsordning

• sentralt fastsatt betalingsordning og betalings­nivå.

Disse alternativene kan selvsagt også kombineres slik at enkelte faktorer fastsettes sentralt, mens det gis anbefalinger for andre faktorer.

12.5.5 Gratis hjemmesykepleie

En del kommuner tar ikke betaling for hjemmesykepleie. En gjennomgående modell impliserer at det ikke tas betaling for tilsvarende tjenester i institusjon. Hvis en ikke skal registrere forbruk av tjenester i institusjon, vil det være vanskelig å følge opp et prinsipp om at det ikke skal betales for sykepleietjenester. En mulighet kan være at kommuner som ikke ønsker å ta betaling for hjemmesykepleie, avkorter betalingen for pleie og omsorg i institusjon slik at sykepleie­tjenestene blir gratis. Det kan f.eks. gjøres ved å regne ut hvilken andel av pleie- og omsorgstjenesten sykepleie utgjør, og avkorte betalingen for dette elementet tilsvarende. Hvis sykepleie f.eks. utgjør 50 pst. av pleie- og omsorgsutgiftene, avkorter kommunen betalingen med 50 pst. i forhold til fullt abonnement hvis den ønsker det.

12.5.6 Oppsummering og konklusjon

Utvalget finner det mest naturlig at brukerbetaling for pleie og omsorg i en tjenestebasert modell skjer ut fra følgende retningslinjer:

• Staten fastsetter maksimal betaling for pleie og omsorg i forhold til inntekt

• Kommunene kan selv velge betalingsordning. Kommuner som velger abonnementsordning, må gjøre abonnementssatsene gjeldende også for pleie og omsorg i institusjon

• Kommuner som velger betaling etter forbruk må sette et øvre tak for hvor mange timer det skal tas betaling for. Dette taket gjøres gjeldende som grunnlag for betaling i institusjon.

12.6 Korttidsopphold og dag-/nattopphold

12.6.1 Innledning

I en tjenestebasert brukerbetalingsmodell forutsettes det at totalbetalingen i institusjon er delt opp i elementer. Det er mulig å tenke seg en slik modell også for korttidsplasser og dag-/nattplasser. Det vil imidlertid være knyttet en rekke ulemper til en slik ordning. Det vil uansett ikke være naturlig å ta betaling for bofunksjonen i denne type plasser, da brukeren fullt ut må dekke kostnadene med egen permanente bolig. For helse og pleie og omsorg vil det være administrative problemer knyttet til oppstykking av betalingen og samordning med brukerens betaling for denne type tjenester når de er hjemme. Denne drøftingen tar derfor utgangspunkt i at det opprettholdes en ordning med betaling pr. døgn/dag/natt. Betaling for mat drøftes særskilt.

Brukerbetalingsordningene for pleie og omsorg er i stor grad gradert etter inntekt. Dette gjelder både for institusjonsopphold og for de hjemmetjenestene. For korttidsopphold og dagopphold i institusjon, inkludert rehabilitering, er det imidlertid fastsatt sentrale satser som ikke er gradert etter inntekt. Det kan tas 80 kroner for korttidsopphold og 40 kroner for dag-/nattopphold. Spørsmålet er om det ikke bør være anledning til å inntektsgradere også disse satsene.

12.6.2 Korttidsplasser

Sentrale målsettinger knyttet til pleie- og omsorgssektoren har lagt betydelig vekt på at kommunene bør styrke tilbudet for korttidsopphold ved institusjoner når det gjelder antall plasser til rehabilitering, avlastningstiltak etc. Utviklingen de siste årene viser imidlertid at antall plasser til disse formålene har gått ned. Årsakene til denne uønskede utviklingen er flere og sammensatte.

Et av problemene er at korttidsbeboere gir kommunene lavere inntekter enn langtidsbeboere. Samtidig har kommunene de samme forpliktelsene overfor korttidsbeboere som for langtidsbeboere. For rehabilitering er også kostnadene gjennomgående høyere enn for permanente institusjonsopphold, ettersom personellinnsatsen er høyere. I tillegg er det rimelig å anta at korttidsopphold gir en dårligere beleggsprosent enn langtidsopphold, noe som ytterligere bidrar til å svekke kommunenes inntekter. På denne bakgrunn er det ønskelig å stimulere kommunene til å satse på denne typen virksomhet.

I kap. 11 er det foreslått å vurdere aktivitetsbasert finansiering for korttidsplasser i kommunene. Som skissert kan det skje ved en blandingsmodell hvor kommunene får rammetilskudd supplert med refusjon pr. behandlet bruker.

Brukerbetalingsopplegget for korttidsplasser bør imidlertid også vurderes. En inntektsgradert brukerbetaling for korttidsplasser kan gi kommunene en stimulans til å satse mer på en slik bruk av institusjonsplassene. Spørsmålet er hvilke sentrale restriksjoner det skal settes i forhold til en inntektsgradert brukerbetaling for denne type plasser. En mulighet ville være at kommunene selv kunne fastsette brukerbetalingen, men med selvkost for plassene som det eneste taket for betalingen. Dette fører imidlertid til at korttidsplasser blir dyrere for brukerne enn langtidsplasser. Brukere av korttidsplasser vil da kunne få problemer med å ivareta sine forpliktelser i hjemmesituasjonen. Det fastsettes derfor maksimalgrense for betaling pr. døgn avhengig av inntekt.

Utvalget har sett på et eksempel med inntektsgradert betaling som tar utgangspunkt i at personer med inntekt under 2 G betaler etter gjeldende satser, dvs. kr 80 pr. døgn. For personer med inntekt over 2 G graderes satsene etter inntekt opp til 320 kroner pr. døgn for inntekter over 5 G. Med en jevn gradering etter inntekt ut fra disse nivåene ville dette gi en økning i kommunenes inntekter fra 150 til 230 mill. kroner, under forutsetning at kommunene tar det maksimale beløp de kan. På grunn av økte inntekter blant beboerne vil inntektspotensialet med uendrede dekningsgrader av institusjonsplasser øke fra rundt 260 millioner kroner med dagens betalingssatser, til 540 millioner med de foreslåtte betalingssatsene. De økte inntektene ved differensiert betaling for heldøgns korttidsopphold vil derfor kunne øke fra ca. 80 millioner i 1996 til ca. 280 millioner i 2030.

En bruker med inntekt over 5 G (205 000 kroner) pr. år ville med disse satsene kunne komme opp i en samlet betaling for korttidsopphold på 19 200 kroner pr. år, mens maksimal betaling i dag er på 4 800 kroner pr. år. Med tilsvarende inntekt ville en beboer med langtidsopphold måtte betale rundt 26 000 kroner for en tilsvarende periode. Det er bare et fåtall brukere som har 60 dagers korttidsopphold pr. år.

Betaling for rehabilitering er forskjellig om den skjer i sykehus, i særlige rehabiliteringsinstitusjoner, eller i sykehjem. I sykehus er slike tjenester gratis, i særlige rehabiliteringsinstitusjoner er betalingen delvis avhengig av diagnose. Det vil være naturlig at brukerbetalingsordningene på dette området blir gjennomgått samlet med sikte på en bedre samordning og større rettferdighet.

12.6.3 Dag- eller nattopphold

Det er også aktuelt at brukerbetalingen for dag- eller nattopphold fastsettes etter samme prinsipper som for heldøgns korttidsopphold. En mulig gradering vil være at brukere med inntekt under 2 G fortsatt betaler kr 40 pr. dag eller pr. natt. Kommunene kan så gis anledning til å gradere satsene etter inntekt opp til 160 kroner pr. dag eller pr. natt for inntekter over 5 G. En slik endring vil kunne gi 24 millioner i økte inntekter for kommunen pr. år i 1996, økende til 79 millioner i 2030.

For en bruker med inntekt over 5 G vil samlet brukerbetaling for et år kunne komme opp i 41 600 kroner ved 5 dagers/netters opphold pr. uke gjennom hele året. Det vil også her være nødvendig at kommunene ser denne brukerbetalingen i sammenheng med brukerbetaling for hjemmebaserte tjenester slik at den samlede belastningen ikke blir for stor.

12.6.4 Skjermingsordning

Regneeksemplene foran viser at brukerbetaling for korttidsopphold og dag-/nattopphold kan komme opp i betydelige beløp ved en slik inntektsgradering som antydet. Det bør derfor vurderes skjermingsordninger for å unngå for stor samlet brukerbetaling. Da de sentralt fastsatte inntektstakene ble fastsatt i 1991, var korttidsopphold og dag-/nattopphold blant de tjenester som gikk inn under takordningen. Dette er senere opphevet. Hvis det skal gis anledning til å inntektsgradere brukerbetalingen for denne type opphold, er det en aktuell løsning å gjeninnføre en ordning hvor brukerens samlede betaling for korttidsopphold og hjemmetjenester ikke overstiger takordningen for hjemmetjenesten. Med den skjermingsordning som er omtalt i kap. 12.5, ville det imidlertid kunne medføre at kommunene taper inntekter for en rekke brukere som i dag betaler de fastsatte satsene for korttids-/dag-/nattopphold i tillegg til full brukerbetaling for hjemmetjenester. Ved at betaling for mat holdes utenfor selve oppholdsbetalingen, og dermed takordningen for samlet brukerbetaling for selve tjenestene, ville det likevel være mulig å kombinere skjermingsordningen for hjemmetjenesten med gradert brukerbetaling for korttids-/dag- og nattopphold. Særskilt betaling for mat vil være rimelig i og med at brukerne sparer disse kostnadene når de er på korttids-/dag- eller nattopphold.

12.6.5 Konklusjon

Utvalget går ikke inn for inntektsgraderte betalingssatser for korttids-/dag- og nattplasser. Inntektsgraderte satser vil være tungvint å administrere og ikke gi vesentlige merinntekter for det offentlige.

12.7 Totalskjerming

12.7.1 Alternative løsninger

Som beskrevet i de ulike alternativene foran, er det foreslått skjermingsordninger innenfor de aktuelle betalingselementene. Selv om det skjermes innenfor hvert enkelt element, kan det likevel tenkes tilfeller der totalkostnaden for den enkelte blir urimelig høy. Spørsmålet er hvordan disse tilfellene skal fanges opp og behandles.

Innenfor en tjenestebasert brukerbetalingsmodell der brukerbetalingsordningene tilnærmet gjøres gjennomgående, vil det være naturlig med gjennomgående totalskjermingsordninger. En mulighet er at brukeren søker sosialhjelp. Fordelen med en slik ordning er først og fremst at det vil være et treffsikkert system. Det vil imidlertid være uakseptabelt at brukere må søke sosialhjelp på grunn av brukerbetaling. Dette er et siste sikkerhetsnett som det er lite ønskelig at brukere av pleie- og omsorgstjenesten skal måtte nytte seg av på grunn av høy brukerbetaling. I tillegg vil en del brukere ikke komme til å søke og dermed få en urimelig lav levestandard.

Et annet alternativ kan være at kommunen foretar skjønnsmessig totalskjerming i forbindelse med utmåling av brukerbetaling for å sikre at den ikke samlet gir uheldige virkninger.

Ved vurderingen av hva som skal anses som et akseptabelt inntektsnivå kan det være naturlig å ta utgangspunkt i de lokalt fastsatte normer for økonomisk sosialhjelp etter sosialtjenesteloven. Fordelen med en slik ordning er at den sikrer at ingen får for høye totalkostnader som følge av brukerbetaling. Ulempen er imidlertid at det kan være administrativt krevende og kreve innsyn i privatøkonomien til en rekke brukere der dette ikke er nødvendig.

Et tredje alternativ er at brukeren i forbindelse med utmålig av brukerbetaling selv tar kontakt med kommunen i de tilfeller der brukeren mener den totale utgiftsbelastningen blir urimelig høy. Dette forutsetter at brukeren selv må dokumentere slike forhold. Fordelen er at den er administrativt enklere enn ovennevnte ordning. Ulempen er at ordningen forutsetter aktive brukere. For brukere som ikke er i stand til å ivareta egne behov, som f.eks. personer med alvorlig mental svikt, vil ordningen være lite praktisk og lite tilfredsstillende.

Behovet for totalskjermingsordninger vil være størst i institusjon. I tillegg vil det være administrativt enklere med totalskjermingsordninger i institusjon, siden brukeren mottar et helhetlig tilbud. Utenfor institusjon der tilbudene er delt mellom flere aktører, kan det være vanskeligere å gi en samlet oversikt over utgiftsbelastningen for brukerne. Dette kan tale for en ordning med forskjellige totalskjermingsordninger i og utenfor institusjon.

En mulighet er å videreføre et todelt system med et skjermingsopplegg i institusjon som sikrer brukerne midler til eget forbruk tilsvarende gjeldende vederlagsforskrift i institusjon mv. Med dagens inntektsforhold blant institusjonsbeboere, kan dette innebære at en stor andel av beboerne vil komme inn under en slik totalskjermingsordning. For disse beboerne vil den samlede utgiftsbelastning bli større etter den tjenestebaserte modellen enn etter vederlagsforskriften for institusjoner. Dersom beboerne etter den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen skal sikres økonomisk like godt som vederlagsforskriften, innebærer dette i praksis at vederlagsforskriften gjelder for denne gruppen. Betalingsprofilen i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen er illustrert i fig. 12.7.

Den tykke linjen representerer betalingsprofilen etter vederlagsforskriften for institusjoner mv., mens den tynne linjen re­presenterer betalingsprofilen etter den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen etter forutsetningene i dette kapitlet. Som det framgår av figuren, vil brukere med lav inntekt betale mer etter den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen enn etter vederlagsforskriften for institusjoner.

Med de forutsetninger som ligger til grunn, vil ikke brukere med lav inntekt kunne bære den totale utgiftsbelastningen siden brukerbetalingen overgår brukerens inntekt. Årsaken til dette er i hovedsak forutsetningen om kostnadsriktig fastsetting av bokostnader i sykehjem mv. Forutsatt at kommunen i tillegg til de statlige bostøtteordningene vil subsidiere boutgiftene, vil den totale utgiftsbelastningen for lavinntektsgrupper i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen være mindre. Det vises i denne sammenheng til avsn 5.3.4 der det framgår at kommunen kapitalkostnader i institusjon er om lag 1 600 mill. kroner.

For brukere med høyere inntekt er forholdet omvendt: Her vil brukerne betale mer etter vederlagsforskriften for institusjoner mv. enn etter den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen. Siden utvalget har lagt til grunn at ingen skal komme dårligere ut økonomisk enn dagens ordning, innebærer dette at betalingsprofilen blir kurven ABC i figuren. Linjestykke AB representerer brukere som i den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen vil skjermes etter vederlagsforskriften for institusjon mv. For disse beboerne vil også fradragsreglene for hjemmeboende ektefelle/barn måtte gjelde. Dette betyr at i praksis vil vederlagsforskriften gjelde for disse brukerne. Linjestykket BC representerer brukere som har høy nok inntekt til at de ikke skjermes etter vederlagsforskriften. For denne gruppen av brukere vil det også være behov for fradragsregler for hjemmeboende ektefelle mv. Siden denne gruppen betaler mindre etter den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen enn de ville ha gjort etter vederlagsforskriften, er det rimelig at fradraget beløpsmessig gjøres mindre enn etter vederlagsforskriften for institusjoner mv.

For brukere som bor i egne hjem/omsorgsboliger og mottar hjemmetjenester, ev. kombinert med andre kommunale tjenester, vil det være naturlig å videreføre de gjeldende ordninger, jf. drøfting i kap. 13

Behovet for totalskjermingsordninger vil i stor grad være et empirisk spørsmål. Et hovedspørsmål vil være om det er behov for klare sentrale totalskjermingsordninger som f.eks. vederlagsforskriften for institusjoner mv., eller om det er tilstrekkelig med mer generelle regler som gir kommunene hovedansvaret både for utforming og praktisering av totalskjermingsregler. Likhetshensyn taler for sentralt fastsatte regler, mens tilpasningen til lokale forhold tilsier stor lokal frihet på dette området.

I beregningene av de økonomiske konsekvensene av modellene i kap. 14, framgår det at om lag 70 pst. av brukerne med dagens bostøtteordning vil falle inn under totalskjermingsordningen i institusjon. I praksis vil vederlagsforskriften for institusjoner mv. gjelde for disse brukerne. På bakgrunn av den forventede inntektsveksten blant brukerne, vil imidlertid bare rundt 5 prosent av brukerne ha behov for totalskjerming i år 2030.

Utvalget vil i det følgende drøfte ulike alternativer for å redusere antall beboere som har behov for totalskjerming. Dette kan f.eks. skje gjennom:

12.7.2 Konklusjon

Utvalget legger til grunn at totalskjermingsordning i en tjenestebasert modell kan utformes slik:

• det etableres en sentralt fastsatt totalskjermingsordning i institusjon mv. som sikrer at beboerne ikke kommer dårligere ut enn etter dagens vederlagsforskrift.

• utenfor institusjon videreføres dagens totalskjermingsregler.

12.8 Administrative og juridiske konsekvenser

12.8.1 Administrative konsekvenser

Utvalget legger til grunn at dagens administrative rutiner for hjemmetjenester i all hovedsak kan videreføres. En omlegging til en tjenestebasert brukerbetalingsmodell i institusjon vil imidlertid bety endringer i ansvarsforhold og administrative rutiner i stats-, trygde- og kommuneforvaltningen. Beskrivelsen her avgrenses derfor til å omtale administrative oppgjørsrutiner for opphold i institusjon.

Det er i dag kommunalforvaltningen i samarbeid med trygdeforvaltningen som administrerer brukerbetalingen for opphold i institusjon i første instans, jf. kap. 5.

12.8.2 Juridiske konsekvenser

I det følgende kommenteres hvilke juridiske konsekvenser forslaget vil få. Der det ikke er kommentert nødvendige endringer i forhold til gjeldende regelverk, forutsettes gjeldende ordninger videreført.

12.8.2.1 Utenfor institusjon

12.8.2.2 I institusjon

12.9 Oppsummering

I dette kapitlet har utvalget utredet en modell der brukerbetalingen er oppdelt i fire kostnadselementer:

• bofunksjonen

• mat og andre daglige utgifter

• legetjenester, fysioterapi, medisiner, tekniske hjelpemidler mv.

• pleie- og omsorgstjenester

Modellen er ment å gjelde både i og utenfor institusjon. Argumentene for en slik modell kan være følgende:

• forskjellige betalingsordninger kan gi vridninger i kommunens utbygging og drift av tjenestetilbud

• hva den enkelte betaler for og kostnadene for disse tjenestene, bør synliggjøres gjennom brukerbetalingen

• brukernes mulighet til selv å velge tjenester, kan styrkes ved at det gjennom brukerbetalingen kan etableres et kundeforhold mellom brukerne og tilbyderne av tjenestene

• skille mellom hvilke tjenester som er det offentliges ansvar og hva som er den enkelte brukers ansvar

Når det gjelder vridningseffekter har utvalget drøftet dette i kap. 5. Denne drøftingen viser at det ikke er entydig hvilke vridninger dagens finansierings- og brukerbetalingsordning kan gi i kommunens planlegging og drift. Utvalget kan ikke dokumentere at eventuelle uheldige tilpasninger finner sted i kommunene. Det er imidlertid ønskelig å utforme ordninger som heller ikke på sikt vil bidra til uheldige tilpasninger.

Den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen får størst konsekvens for institusjoner mv. Dagens brukerbetalingsordninger for tjenester utenfor institusjon avviker i prinsippet ikke mye fra den tjenestebaserte modellen. Endringene vil gjelde først og fremst betaling for bofunksjonen og betaling for pleie og omsorg.

En gjennomgående modell vil kreve at samme regelverk for brukerbetaling gjøres gjeldende i og utenfor institusjon. Utvalget har imidlertid funnet dette lite hensiktsmessig ut fra sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleies organisering og funksjon, jf. kapittel 8 og 11. Utvalget har derfor utredet sjablonmessige brukerbetalingsordninger for pleie og omsorg og helsetjenester i institusjon. Alt i alt innebærer dette at den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen ikke fullt ut kan betraktes som gjennomgående.

For mat og andre daglige utgifter er det lagt til grunn at brukerbetalingen beregnes på bakgrunn av selvkost både i og utenfor institusjon.

I den tjenestebaserte brukerbetalingsmodellen gis kommunene anledning til å kreve husleie også i insitusjon ut fra samme prinsipper som er foreslått for kommunale utleieboliger, og at det innføres særskilt bostøtte ordning som skal gjelde institusjoner. I modellen vil det også være naturlig redusert leie for flersengsrom for å oppnå større samsvar mellom det tjenestetilbud som mottas og det som det betales for.

Brukere som mottar helsetjenester mv. i omsorgsboliger/egne hjem betaler egenandeler som i dag, og folketrygden opprettholdes som det forvaltningsnivå som finansierer tjenestene. Det er derfor ikke aktuelt med endringer her i forhold til den tjenestebaserte modellen. I institusjon mv. beholder kommunen ansvaret for finansieringen av disse tjenestene og brukerne betaler egenandeler etter en forhøyet takordning der reglene som gjelder for egne hjem, tilpasses institusjonene mv. Ordningen innebærer at alle brukerne betaler det samme beløp for tjenestene uavhengig av forbruk.

I en tjenestebasert brukerbetalingsmodell fastsetter staten maksimal betaling for pleie og omsorg i forhold til inntekt. Kommunen kan imidlertid selv velge betalingsordning. Kommuner som velger abonnementsordning, må gjøre abonnementssatsene gjeldende også for pleie og omsorg i institusjon. Dersom kommunen velger betaling etter forbruk må, det settes et øvre tak for hvor mange timer det skal tas betaling for. Dette taket gjøres gjeldende som grunnlag for betaling i institusjon. Det legges til grunn at alle beboerne i institusjon betaler en fast sum for helsetjenester tilsvarende utgiftstaket.

Det at modellen ikke fullt ut blir lik i og utenfor institusjon får bl.a. følgende konsekvenser:

• Valgfrihet gjennom brukerbetalingsordningene reduseres som følge av sjablonmessige betalingsordninger i institusjon. Det kan være liten sammenheng mellom hva brukerne betaler for pleie og omsorg og helse i forhold til hva de mottar.

• I institusjon synliggjøres kostnadene for bolig, mat og andre daglige utgifter, mens det for pleie og omsorg og helse bare synliggjøres hvilke elementer det betales for.

Utvalgets utredning i dette kapitlet beskriver hvordan en modell slik den er skissert i mandatet kan utformes i praksis. Utvalget anbefaler ikke at denne modellen gjennomføres. I kapittel 15 har utvalget drøftet og presisert sine vurderinger med hensyn til valg av modell. Fire av utvalgets medlemmer anbefaler en tjenestebasert brukerbetalingsmodell som er endret i forhold til beskrivelsen i dette kapitlet.