8 Særlig om samarbeid mellom barnevern og psykisk helsevern

8.1 Sammendrag

Utvalget foreslår:

• Utredning av en «Barnevernhelsereform»

• Å klargjøre ansvarsforholdene slik at det fremgår tydeligere at begge sektorene har ansvar ved sammensatte behov, ved at regionale helseforetak pålegges å utpeke institusjoner for omsorg og behandling ved behov for døgnopphold innen psykisk helsevern

• Et mer forpliktende samarbeid mellom sektorene, ved å innføre lovpålagte samarbeidsavtaler med krav til innhold, herunder prosedyrer ved sektorovergripende plasseringer og tvisteløsningsordning

8.2 Behov og problemstillinger

Det fremgår av mandatet at en del av utfordringen knyttet til barnevernets ansvarsområde, er en uklar grenseoppgang mellom barnevernets og andre instansers ansvar. Utvalgets forslag når det gjelder barnevernets ansvarsområde og samarbeid med andre er generelt behandlet i kapittel 7. I dette kapittelet behandles spesielt samarbeid med spesialisthelsetjenestens psykiske helsevern for barn og unge (BUP), da utvalget har fått mange innspill om at grenseoppgangen her er særlig problematisk.

Utfordringer knyttet til forholdet mellom barnevern og BUP har vært kjent i mange år, og er aktualisert ved at det gjennom ny forskning er dokumentert høy forekomst og kompleksitet av psykiske lidelser hos barn med tiltak i barnevernet, både i barnevernsinstitusjoner og fosterhjem. Videre fremstår helsetilbudet til barn med sammensatte behov som utilstrekkelig.1

Det er et spørsmål om det er behov for å klargjøre ansvarsforholdene mellom barnevern og psykisk helsevern for barn og unge (BUP).

Et spørsmål er om det er behov for en nærmere regulering av adgangen til å benytte institusjoner i psykisk helsevern som bosted ved vedtak etter barnevernloven (såkalte sektorovergripende plasseringer).2 Herunder er det tatt opp med utvalget om fylkesnemnda bør gis adgang til å pålegge institusjoner innen psykisk helsevern å ta imot barn til behandling når dette vurderes som det aktuelle tiltaket.

En annen problemstilling knyttet til ansvarsforhold gjelder innholdet i tjenestene ved barnevernsinstitusjoner, sett i forhold til hva som er helsetjenestens ansvar. Flere statlige barnevernstiltak tilbyr ulike behandlingsmetoder innen både psykiske helseproblemer og rus.3 Det er også ansatt helsepersonell ved institusjonene. Dette utfordrer grensen mot hva som er helsehjelp ved barnevernsinstitusjonens virksomhet, og omfattet at helselovgivningen.4 Det vurderes i en juridisk utredning om helsetjenester i barnevernsinstitusjoner fra Universitetet i Bergen at det per i dag ytes helsehjelp ved mange barnevernsinstitusjoner. Utredningen peker på at dette skaper en uklar rettslig situasjon både for de ansatte, brukerne og foreldrene.5

Videre er det et spørsmål om det er behov for mer forpliktende samarbeidsmodeller for å sikre at barn med sammensatte behov gis et riktig tjenestetilbud, herunder at deres psykiske helsetilstand blir tilstrekkelig hensyntatt ved valg og gjennomføring av tiltak. Samarbeid mellom barnevern og BUP har vist seg utfordrende i praksis, selv om det også finnes eksempler på gode samarbeidsløsninger.6

Flere faktorer er trukket frem for utvalget som utfordringer for tilgang til helsetjenester for barn i barnevernet og samarbeid mellom sektorene; utilstrekkelig kompetanse hos barnevernsansatte til å vurdere barnets behov/symptomer kan føre til at barnet ikke henvises, det gjøres ulike vurderinger ved BUP når det henvises, behandlingsopplegg blir avbrutt på grunn av flyttinger som gjør kontinuitet i behandling vanskelig, barnet er ikke motivert eller tilgjengelig for behandling eller samtykker ikke til behandling. Manglende døgnplasser i BUP er også fremhevet. Videre anføres taushetspliktsreglene som en utfordring for samarbeidet.

Flere har tatt til orde for at det bør etableres felles institusjoner for barn i psykisk helsevern og barnevern ved store, sammensatte behov.7

8.3 Gjeldende rett

8.3.1 Ansvar

Som utgangspunkt skal barnevernet sikre at barn og unge får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, mens helsetjenesten har ansvar for å yte den helsehjelp som er nødvendig.

Det er likevel et samvirke mellom barnevernloven og helselovgivningen, ved behov for plassering utenfor hjemmet. Alternativene for barn som skal plasseres utenfor hjemmet med hjemmel i barnevernloven er ikke begrenset til tiltak som er regulert i barnevernloven. Både når barn plasseres utenfor hjemmet etter vedtak om hjelpetiltak, jf. § 4-4 femte ledd, når barnet plasseres utenfor hjemmet etter vedtak om omsorgsovertakelse, jf. § 4-12, og når barnet plasseres på grunn av alvorlige atferdsvansker, jf. §§ 4-24 og 4-26, kan barnet også plasseres i tiltak som er regulert i andre lover.8

Når barn plasseres utenfor hjemmet med hjemmel i barnevernloven og mottar tjenester etter andre lover, er det fordi de har særlige behov som ikke kan dekkes etter barnevernloven. De gruppene av barn dette gjelder er særlig barn med fysiske eller psykiske funksjonsnedsettelser, kronisk syke barn, barn med psykiske problemer og barn med rusproblematikk.9

Når det er truffet vedtak om omsorgsovertakelse, kan barnet imidlertid bare plasseres i institusjon som er regulert i andre lover dersom dette er nødvendig fordi barnet er funksjonshemmet, jf. § 4-14 bokstav c som angir opplærings- eller behandlingsinstitusjon som plasseringssted i disse tilfellene. I forarbeidene fremgår at begrepet funksjonshemmet også omfatter barn med «særlige psykiske vanskeligheter» som vil kunne plasseres i psykiatrisk institusjon.10 Det forutsettes imidlertid at barnet ved en slik plassering må ha en mulighet til å ha fosterhjem eller barnevernsinstitusjon som omsorgsbase. Sandberg uttaler at det således blir en kombinasjon av tiltak, ved at barnet må plasseres i fosterhjem (eller institusjon) og kan så med dette som base få opphold av mer begrenset varighet i en psykiatrisk institusjon.11

Sosiallovutvalget tok særlig opp behandling av barn med atferdsproblemer innen det psykiske helsevern. Det fremkommer her at barne- og ungdomsspsykiatrien anses som et verdifullt behandlingstilbud for barn med atferdsproblemer, og det forutsettes at dette kan være aktuell behandlingsinstitusjon ved adferdsplassering (dagens §§ 4-24 og 4-26). Det presiseres av utvalget at om det skal fungere forutsettes et samarbeid mellom tjenestene. Det foreslås ingen endring i «asylsuvereniteten», dvs. institusjonens adgang til å avgjøre inntak, men det foreslås en regel om samarbeidsplikt (dagens § 5-6). Det fremgår at «poenget i denne forbindelse er å søke å bygge bro over faglig uenighet på en slik måte at barn med atferdsproblemer best mulig blir tatt hånd om i det psykiske helsevern.»12

Psykisk helsevernloven bygger også på at det kan skje innleggelse i institusjon i psykisk helsevern med hjemmel i annet regelverk, jf. psykisk helsevernloven § 1-1a andre ledd. Barnevernloven nevnes spesielt i forarbeidene.13

For barn og unge som det blir vurdert å plassere i en institusjon etter annen lov, skal Bufetat sørge for at det blir etablert et samarbeid mellom barnevernstjenesten og disse institusjonene, jf. barnevernloven § 5-6.

Barnevernsinstitusjoner plikter ut fra omsorgsansvaret å sørge for at barnet får tilgang til nødvendig helsehjelp. Institusjonen skal ha rutiner som ivaretar barnets rett til medisinsk tilsyn og behandling. Rutinene skal være tilpasset institusjonens målgruppe. Barn og unge som blir akuttplassert i institusjon skal tilses av lege før inntak, snarest mulig etter inntak eller senest i løpet av inntaksdøgnet.14

Psykisk helseverns ansvar og oppgaver følger av helse- og omsorgslovgivningen. Barn og unges rett til øyeblikkelig hjelp og nødvendig psykisk helsehjelp er regulert i pasient- og brukerettighetsloven kapittel 2, mens tjenestens plikt til å sørge for forsvarlige tjenester er regulert i spesialisthelsetjenesteloven. Det er de regionale helseforetakene (RHF) som skal «sørge for» at befolkningen som har bopel eller opphold i helseregionen har tilgang til spesialisthelsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. Psykisk helsevernloven har regler om tvungent psykisk helsevern for barn og unge over 16 år. Det er et hovedvilkår at det foreligger en «alvorlig sinnslidelse», jf. psykisk helsevernloven § 3-3. Det er ikke gitt særlige regler for etablering av tvungent psykisk helsevern for barn under 16 år. Helsepersonells yrkesutøvelse er regulert i helsepersonelloven, med bl.a. krav til forsvarlighet, taushetsplikt, opplysningsrett/plikt og dokumentasjonsplikt.

Sandberg oppsummer med at barnevernloven og de ulike andre lovene som er inne i bildet kan føre til at flere instanser samtidig kan ha ansvaret for et forsvarlig tilbud til barnet.15 Det påpekes at det ikke er huller i regelverket som fører til at ingen juridisk sett har ansvaret, men at det heller er snakk om et dobbelt eller flerdobbelt ansvar. Dette kan føre til ansvarsskyvning mellom sektorene, og det påpekes at det derfor vil være en fordel om ansvarsforholdene ble avklart nærmere i forskrift, slik både barnevernloven § 3-2 a om individuell plan og § 5-6 om samarbeidsordninger rundt barn som plasseres etter andre lover, gir hjemmel for. Slike forskrifter er ikke gitt.

8.3.2 Samarbeid

Både barnevernstjenestene og helsetjenestene har en lovbestemt plikt til å samarbeide med andre tjenester, herunder med hverandre, ut fra barnets behov. Tjenestenes plikt til å samarbeide gjelder på generelt nivå og på individnivå. Plikten skal utøves innenfor de rammer som følger av regler om taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt samt regler om samtykke.16

Tjenestenes plikt til å samarbeide følger av flere lovbestemmelser. Noen bestemmelser pålegger tjenestene en klar plikt til å samarbeide, andre bestemmelser gir barn og unge rettigheter som forutsetter samarbeid, som for eksempel rett til individuell plan hjemlet i helselovgivningen.

Barnevernstjenesten i kommunen skal medvirke til at barns interesser ivaretas også av andre offentlige organer. Videre skal barnevernstjenesten samarbeide med andre sektorer og forvaltningsnivåer når samarbeidet kan bidra til å løse oppgaver som er pålagt etter barnevernloven, jf. barnevernloven § 3-2. Bestemmelsen hjemler en plikt til samarbeid både på generelt nivå og på individnivå.

Det er presisert i forarbeidene til gjeldende barnevernlov at barnevernstjenesten skal forsøke å få vedkommende sektor til å gjøre det som er nødvendig, men det er ikke meningen at barnevernstjenesten selv skal overta noe av det ansvar som hviler på andre sektorer.17 Barnevernstjenesten skal ved dette ikke selv levere for eksempel helsetjenester, men plikter å medvirke og samarbeide. På samme måte er det i helselovgivningen forutsatt at barnevernstjenester i utgangspunktet faller utenfor helsehjelpsbegrepet.18

For psykisk helsevern er det gitt pliktbestemmelser om samarbeid med andre tjenester i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e første ledd. Samarbeidsplikten for både kommunen og spesialisthelsetjenesten omfatter også barnevernet der det er aktuelt og nødvendig.

Både barnevernloven og helselovgivningen har bestemmelser om individuell plan for barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det vises til barnevernloven § 3-2a som hjemler den kommunale barnevernstjenestens plikt til å utarbeide individuell plan, og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1.

8.4 Rapporter om forskning, kunnskapsoppsummering mv

8.4.1 Om den psykiske helsesituasjonen til barn i barnevernet

Det er ved ny forskning dokumentert høy forekomst av psykiske lidelser både hos barn i barnevernsinstitusjoner og fosterhjem.

Et forskningsprosjekt om psykisk helse hos barn i barnevernsinstitusjoner ble gjennomført av NTNU/RKBU-Midt i perioden 2010–2015. Barna som ble kartlagt var i alderen 12–20 år, og bodde på barnevernsinstitusjoner spredt omkring i hele landet. Til sammen 400 barn fra hele landet deltok i studien. Det ble påvist høy forekomst av psykiske lidelser innen de tre siste måneder blant unge i barnevernsinstitusjoner (76 prosent).19

Undersøkelsen viste også at ungdommene hadde høy grad av samsykelighet mellom angst, depresjon og alvorlige atferdsforstyrrelser. Dette viste et bilde av ungdommer som hadde store og komplekse utfordringer, som kan være vanskelig å oppdage og behandle. Av disse oppga 38 prosent at de hadde fått noen form for psykiatrisk hjelp fra spesialisthelsetjenesten for lidelsene i løpet av den aktuelle perioden.

En studie om psykisk helse til barn i fosterhjem viste at hvert andre fosterbarn i skolealder har en eller flere psykiske lidelser, og at det ofte er overlapp mellom ulike diagnoser blant barna som er syke. Studien var basert på diagnostiske intervjuer med fosterforeldre og barnas lærere og omfattet 279 norske fosterbarn mellom 6 og 12 år.20

8.4.2 Om ansvarsforhold og samarbeid mv.

Flatøutvalget behandlet i NOU 2009: 22 også samordning av tilbudet til barnevern og psykisk helsevern. Utvalget foreslo flere lovendringer for å bedre tilgangen til døgnbasert hjelp innen det psykiske helsevernet. Det ble bl.a. foreslått å lovfeste samarbeid mellom de regionale helseforetakene og Bufetat om institusjonsplassering, en plikt for helseforetakene til å fremskaffe institusjonsplass i de situasjoner hvor fylkesnemnda treffer vedtak om plassering i institusjon underlagt det psykiske helsevernet (sektorovergripende plasseringer), og et eget tvisteløsningsorgan for å løse uenighet mellom det psykiske helsevernet og barnevernstjenesten.21 Det ble også foreslått å opprette felles behandlingsinstitusjoner.

Flatøutvalgets forslag om lovendringer er ikke fulgt opp. I stedet mente departementet at andre typer tiltak var hensiktsmessige for å sørge for at barn i barnevernet får nødvendig tilgang til psykisk helsehjelp, blant annet mer forpliktende samarbeid og mer forskning og kunnskapsutvikling.22

I 2012 la Helsetilsynet frem en kunnskapsoppsummering om barn med tiltak fra barnevernet og tjenester fra psykisk helsevern for barn og unge.23 Av rapporten fremgikk at det ikke fantes gode data verken om omfanget av psykiske vansker, problemer og lidelser hos barn med tiltak fra barnevernet, hva slags hjelp de trenger eller hva slags tilbud de får. Helsetilsynet anbefalte å prioritere videre kunnskapsutvikling. Det ble også påpekt at det var samarbeidsutfordringer.

Barneombudet utga i 2015 rapporten Grenseløs omsorg, om tvang i psykisk helsevern og barnevern.24 Av rapporten fremgår at barneombudet også snakket med som trengte hjelp fra både psykisk helsevern og barnevern, og hvor tjenestene ofte ikke samarbeidet godt nok. Det fremholdes i rapporten som alvorlig når psykisk syke barn på barnevernsinstitusjoner utsettes for unødig tvang fordi de voksne mangler kompetanse. Barneombudet pekte på behov for lovendringer, og anbefalte blant annet at barnets behov og psykiske helse kartlegges grundig før plassering i fosterhjem eller på barnevernsinstitusjon. Det ble også anbefalt å opprette felles institusjoner for barn og unge med behov for både barnevern- og psykisk helseverntjenester.

Erfaringer med etablering av felles institusjoner for psykisk helsevern og barnevern oppsummeres i rapport fra januar 2016.25 Her presenteres erfaringer fra fire prosjekter i Norge som har etablert, eller har hatt målsetting om etablering av felles institusjon. Rapporten uttrykte tvil om det bør satses på etablering av felles institusjoner i Norge. Det fremgår at i såfall bør det prioriteres for ungdom som er 13 år og eldre, og at det uansett bør kombineres med andre løsninger, som opplæring av personell i barnevernsinstitusjoner, innleggelse av barnevernsbarn i døgninstitusjoner i psykisk helsevern, nye behandlingsformer i barneverninstitusjoner, og bruk av arenafleksible tiltak fra BUP for å nå flest mulig barn med sammensatte problemer.

Også i enkeltsaker har ansvarsforhold mellom barnevern og psykisk helsevern vært et tema. Et eksempel er tilsynssak fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus etter hendelsen i 2014 ved en barnevernsinstitusjon, hvor en ungdom ved institusjonen med psykiske problemer drepte en ansatt. I den etterfølgende tilsynssaken gis både barnevernsinstitusjonen, psykiater ansatt ved institusjonen samt deler av psykisk helsevern kritikk for den oppfølgning jenta fikk. Fylkesmannen var av den oppfatning at de rammene barnevernstjenesten, institusjonen og spesialisthelsetjenesten sammen organiserte ikke var tette og gode nok, og derfor ikke sikret jenta en forsvarlig omsorg og behandling.26

Det er gitt flere felles oppdrag fra Barne- og likestillingsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet til Helsedirektoratet og Barne- ungdoms og familiedirektoratet med mål å styrke tjenestetilbudet og samarbeidet mellom psykiske helsetjenester og barnevern. I tildelingsbrev nr. 17 i 2016 fra HOD til Helsedirektoratet er direktoratene bedt om å levere en felles rapport høsten 2016 som oppsummerer innsatsen og gir anbefalinger for videre prioriteringer på området samhandling mellom psykisk helsevern og barnevernet.

Direktoratene har i denne sammenheng nedsatt en tverrfaglig arbeidsgruppe for å komme med anbefalinger, ledet av Lars Conrad Moe, avdelingssjef BUPA, Helse Stavanger. Arbeidsgruppen har levert en rapport til direktoratene og det foreslås ulike tiltak som kan bedre tilgangen til helsehjelp for barn i barnevernsinstitusjoner. Det foreslås blant annet å utnytte samarbeidsavtaler som et langt mer strukturert og aktivt verktøy enn i dag, opprette ambulante barnevernsteam ved poliklinikkene i psykisk helsevern og etablere et fast system for sektorovergripende plasseringer ved at noen barnevernsinstitusjoner omgjøres til helseinstitusjoner med et mer langsiktig perspektiv på behandlingen enn i dag. Det anbefales også en bred gjennomgang av rettslige spørsmål i skjæringspunktet mellom helsetjenesten og barnevernstjenesten.27

8.5 Utvalgets vurderinger og forslag

8.5.1 Behov for ulike virkemidler for forandring til det bedre – «barnevernhelsereform»

Som vist i kapittel 8.4 er det er godt dokumentert at en høy andel barn med tiltak fra barnevernet også har ulike psykiske lidelser og et sammensatt behov for helsetjenester. Samtidig er det mange indikasjoner på at helsetilbudet til denne gruppen er utilstrekkelig.28

Det kan se ut til at tilgangen til psykisk helsevern varierer ved at behovet i en del tilfeller ikke identifiseres godt nok hos barn barnevernstjenesten kommer i kontakt med, og at gjennomføring av helsehjelp i praksis blir vanskelig i møte mellom barnevern- og helsesystemet, særlig ved behov for døgnopphold. Dette kan innebære at selv om barn blir henvist til psykisk helsevern, og formelt prioritert med individuell rett til forsvarlig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven, blir ikke retten faktisk oppfylt i praksis.

Utvalget ser at det pågår en omfattende innsats på flere nivåer for å bedre tjenestetilbudet, og er kjent med at det også er igangsatt tiltak i tjenestene for å bedre samarbeidet mellom sektorene. Helsedirektoratet har blant annet sammen med Helse Sør Øst RHF og tre helseforetak igangsatt et pilotprosjekt i 2016–2017 med «barnevernansvarlige» ved BUP, som kan jobbe spesielt med denne barnegruppen. De statlige barnevernsinstitusjonene skal også ha en egen «helseansvarlig» for samarbeid med primær- og spesialisthelsetjenesten lokalt.29

Uklare ansvarsforhold mellom sektorene og varierende samarbeid er imidlertid en problemstilling som har vedvart over år. Det er av flere påpekt behov for lovendringer for å sikre et godt nok integrert tilbud til barn med sammensatte behov for tjenester fra både barnevern og psykisk helsevern.

Det er etter utvalgets vurdering behov for en reform for å få til en bedre samordning mellom barnevern og psykiske helsetjenester, samt rusomsorgen. En slik reform må bygge på en bred og grundig tverrfaglig vurdering av forholdet mellom de to tjenester sett i forhold til barnets behov. Etter utvalgets vurdering kan ikke dette utfordringsbilde løses ved enkelte lovendringer i barnevernsloven alene. Det er nødvendig å vurdere også endringer i helselovgivningen sammen med ulike virkemidler, herunder faglige, organisatoriske og økonomiske virkemidler, og i samarbeid mellom de to fagområdene.

Utvalget vil her vise til faglige tilrådninger i rapporten fra forskningsprosjektet om barn i barnevernsinstitusjoner, hvor det bl.a. pekes på behov for i felleskap å utvikle nye, gode behandlingstilbud for unge i barnevernsinstitusjoner.30

Videre vises det til rettslige refleksjoner i utredningen fra Haukanes og Søvig, hvor det fremgår at: «en endring av feltet krev difor at styresmaktene både nyttar lovgivning, økonomisk incitament, opplæring og andre tiltak, samstundes som dei gir tilkjenne ei klar politisk vilje til å ta grep og prioritere denne barnegruppa».31

I denne sammenheng er det naturlig å se på ansvarsforhold mellom sektorene hva gjelder innholdet i tjenestene når det gjelder behandling ved barnevernsinstitusjoner, sett i forhold til helsetjenestens ansvar.32 Også spørsmålet om det bør etableres felles institusjoner for barnevern-psykisk helsevern må avklares, og hva det i så fall innebærer.33

Utvalget mener det som del av reformen også er grunn til samtidig å vurdere forholdet til tverrfaglig spesialisert rusbehandling for barn. I opptrappingsplanen for rusfeltet fremgår at det er viktig å utvikle behandlings- og oppfølgingstilbud til grupper som i dag mangler et adekvat tilbud, som barn og unge. Helse- og omsorgsdepartementet varsler i proposisjonen utvikling av egne tilbud innen tverrfaglig spesialistert rusbehandling (TSB) rettet mot de yngste.34 Dette må etter utvalgets vurdering ses i sammenheng med rusbehandlingen i barnevernet. Det vises til at «Læringsbasert rusbehandling» gitt ved Bjørgvin ungdomssenter i regi av barnevernet ble ansett som helsehjelp i et felles svar fra Helsedirektoratet og Barne- ungdoms- og familiedirektoratet i brev av 31.01.2013.

Videre er det etter utvalgets vurdering viktig å vurdere det spesialiserte, statlige tilbudet i sammenheng med kommunale helse- og omsorgstjenester, herunder psykisk helsetjenester i kommunen. Utvalget mener det må være et mål å få tilrettelagt tidlig kartlegging og intervensjon fra kommunal helse- og barnevernstjeneste, slik at behov kan identifiseres og hjelp ytes tidlig, og før barnet har utviklet et mer omfattende behandlingsbehov med behov for spesialiserte tjenester.

En utredning av en slik «barnevernhelsereform» er ikke dette utvalget sammensatt til å gjøre. Det vises også til pågående prosesser og arbeid i forvaltningen på området. Utvalget vil likevel forslå noen lovendringer som et bidrag til det videre arbeidet som må gjøres, knyttet til tydeligere ansvarsforhold og et mer forpliktende samarbeid mellom sektorene.

8.5.2 Klargjøre at barn med sammensatte behov er et felles ansvar

Utvalget forslår å klargjøre ansvarsforholdene slik at det fremgår tydeligere at begge sektorene har ansvar for barn med sammensatte behov, ved at regionale helseforetak pålegges å utpeke institusjoner for omsorg og behandling ved behov for døgnopphold innen psykisk helsevern.

Forpliktelser etter barnekonvensjonen kan etter utvalgets vurdering tilsi behov for lovendringer eller andre styringsgrep. Alle barn og unge har rett til et godt helsetilbud, også når det gjelder psykisk helse, se både Grunnloven § 104 tredje ledd siste setning og barnekonvensjonen artikkel 24. Både forskjeller i tjenestetilbudet til en utsatt gruppe og manglende oppfyllelse i praksis av rett til nødvendig helsehjelp, kan tilsi lovendringer.

Utvalget mener uklare og dels overlappende ansvarsområder mellom barnevern og helse er særlig uheldig sett i sammenheng med at mange barn og unge som barnevernstjenesten kommer i kontakt med har psykiske vansker og er risikoutsatt.

Det er spesielt viktig at ansvarsforholdene er klare for begge tjenestene, og at tjenestetilbudet samordnes på en slik måte at barn og unge får dekket sitt samlede behov for tjenester. Det vil som regel ikke være enten- eller, men et felles ansvar for tjenestene når barn har behov for både barnevernstjenester og psykisk helsevern. Det er viktig at den nærmere oppgavedeling mellom sektorene klargjøres nærmere i det videre arbeidet på området, sett i lys av at det i dag utøves helsehjelp i barnevernsinstitusjoner.

Utvalget foreslår å opprettholde adgangen til såkalte sektorovergripende plasseringer, dvs. innleggelse i psykisk helsevern med hjemmel i barnevernsloven.35

Selv om lovens forarbeider forutsatte at også andre institusjoner enn barnevernets egne skulle benyttes ved atferdsplasseringer, for eksempel institusjoner innen psykisk helsevern, har ikke dette vært tilfelle i praksis. Utvalget antar at dette kan henge sammen med at spesialisthelsetjenestens ansvar for dette ikke er særlig synliggjort i regelverket, og det er heller ikke gitt nærmere regler om fremgangsmåten. I dag kreves et omfattende samarbeid i den enkelte sak, uten nærmere prosedyrer, før saken skal sendes til fylkesnemnda.

Utvalget ser uheldige sider ved et system hvor flere lovverk er i bruk samtidig ved tvangstiltak, og mener det er grunn til å se nærmere på dette. Sigurdsen påpeker en del uheldige virkninger av at barnets atferd kan subsumeres under ulike lovverk, herunder den gråsoneproblematikk som kan følge av at det ikke er åpenbart hvilket regelverk som skal foretrekkes.36 For videre utredning vises det til at det er oppnevnt et lovutvalg som skal foreta en samlet gjennomgang av tvangsreglene i helse- og omsorgssektoren ledet av professor Bjørn Henning Østenstad, Universitetet i Bergen. Det er presisert i mandatet at utvalget må foreslå eventuelle endringer for å bedre mulighetene for god samhandling mellom helse- og omsorgstjenesten og andre omsorgstilbud, for eksempel barnevernet.

En forutsetning for at sektorovergripende plasseringer skal være et reelt alternativ er uansett at det finnes et plasseringsalternativ under ansvar av psykisk helsevern, slik regelverket forutsetter. I situasjoner hvor det er behov for både barnevernstiltak og spesialisert psykisk helsehjelp, fremstår døgnopphold i psykisk helsevern i praksis som et begrenset og vanskelig tilgjengelig alternativ, til tross for at regelverket forutsetter at opphold i psykisk helsevern kan være et plasseringsalternativ.

Dette kan ses i sammenheng med at formålet med et døgnopphold i det psykiske helsevernet vil være spesialisert utredning og behandling når det gjelder psykisk helse, og dermed mer avgrenset enn et vedtak om bosted etter barnevernsloven. I hovedsak gis helsehjelp i BUP ved poliklinisk behandling, og det er sjeldent døgnopphold i psykisk helsevern har et så langt tidsperspektiv som ved tiltak etter barnevernloven. Faglig sett utvikles heller ambulante og arenafleksible løsninger.37

Utvalget merker seg også vurdering fra en tverrfaglig arbeidsgruppe hvor det fremgår at det mangler et statlig tilbud til de barna som har de alvorligste psykiske lidelsene og som har behov for langvarig omsorg utenfor hjemmet. Det anbefales som en løsning å etablere et fast system for sektorovergripende plasseringer, der utvalgte barnevernsinstitusjoner omgjøres til helseinstitusjoner med et mer langsiktig perspektiv på behandlingen.38

For å presisere spesialisthelsetjenestens ansvar i de sakene hvor det er behov for et integrert behandlings- og omsorgstilbud, og barnet har behov for bosted utenfor hjemmet, foreslår utvalget at det fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a at det regionale helseforetaket skal peke ut institusjoner som skal motta barn med behov for både barnevern og undersøkelse og behandling for psykisk lidelse.

Det foreslås et nytt femte ledd i bestemmelsen med følgende ordlyd: «De regionale helseforetakene skal peke ut institusjoner i det enkelte helseforetak som kan ta imot barn med hjemmel i barnevernsloven §§ 19, 20, 21, eller 35».

Utvalget har vurdert om det bør legges myndighet til fylkesnemnda om å pålegge opphold i institusjon i psykisk helsevern, slik Flatøutvalget foreslo, men har kommet til at dette forslaget ikke bør følges opp.39 Slik utvalget ser det må behov for psykisk helsevern og døgnopphold avklares i samarbeid mellom sektorene før saken oversendes fylkesnemnda. Det anses ikke hensiktsmessig at et organ utenfor helsetjenesten skal pålegge et inntak, som eventuelt helsetjenesten er uenig i. Situasjonen kan også forandre seg. Institusjonens asylsuverenitet er brukt som argument for å gi fylkesnemnda slik myndighet, men endringer i helselovgivningen med blant annet mottaksplikt og rett til nødvendig helsehjelp innebærer at den enkelte institusjon ikke har den samme mulighet til å nekte inntak som tidligere.40 Utvalget mener det er tilstrekkelig at ansvarsforholdene klargjøres ved at de regionale helseforetakene får et ansvar for å peke ut institusjoner.

I tillegg foreslår utvalget at nærmere retningslinjer for behandling av slike saker fastsettes i lovpålagt avtale mellom partene, herunder regulering av fremgangsmåten, økonomiske forhold og tvisteløsning. Det vises til punkt 8.5.3.

Det kan også være hensiktsmessig å avklare ansvarsforholdene i forskrift, slik Sandberg foreslår, se punkt 8.3.1.

8.5.3 Mer forpliktende samarbeid mellom tjenestene

Utvalget foreslår mer forpliktende samarbeid mellom sektorene, ved å innføre lovpålagte samarbeidsavtaler med krav til innhold, herunder prosedyrer ved sektorovergripende plasseringer og tvisteløsningsordning.

Lovgivningen pålegger i dag en samarbeidsplikt, men angir ikke nærmere hvordan samarbeidet mellom barnevern og psykisk helsevern skal skje.

I felles rundskriv fra Helsedirektoratet og Barne- ungdoms og familiedirektoratet anbefales at samarbeidsavtaler og strukturer for samarbeid i regionene videreutvikles, og understøtter lokale samarbeidsavtaler.41 Det anbefales at det legges til rette for lokale samarbeidsavtaler mellom kommunal barnevernstjeneste og psykiske helsetjenester, og tilsvarende for lokale samarbeidsavtaler mellom de enkelte barnevernstiltak (institusjoner) og psykiske helsetjenester.

De regionale helseforetak (RHF) og Bufetats regioner har gjennom flere år hatt et samarbeid på området barnevern-psykisk helse, både på regionalt og lokalt nivå, og dette er dels formalisert gjennom avtaler og faste strukturer for møter mv.

En rapportering fra RHFene i 2015 viste at det er etablert strukturer og rutiner for samarbeid i alle regioner. Samarbeidet er formalisert ved regionale samarbeidsavtaler, men det er forskjeller i hvordan samarbeidet er organisert. Også ulike lokale samarbeidsavtaler er etablert eller planlegges etablert.42

En tverrfaglig arbeidsgruppe har gjennomgått de regionale avtalene.43 Gjennomgangen viste blant annet at avtalene er ulike i form og innhold, synes å mangle tilstrekkelig forankring på ledelsesnivå på de ulike nivåene, er vanskelig tilgjengelig og ofte generelle og lite operative. Det ble anbefalt å utnytte samarbeidsavtaler som et langt mer aktivt og strukturert verktøy enn det som er tilfelle i dag.

I utredningen fra Haukanes og Søvig påpekes at det kan være nødvendig med lovpålagte avtaler, dersom erfaringer med å legge til rette for forpliktende samarbeidsavtaler ikke fører frem. Et forslag er å hente inspirasjon fra reguleringen helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 6.44

Utvalget mener det er grunn til å lovfeste krav til regionale samarbeid. Dette kan bidra til at avtalene blir et mer effektivt styringsverktøy og forankres hos de ansvarlige instanser.

Utvalget foreslår også at det i loven stilles krav til avtalens innhold. Det foreslås at avtalen skal inneholde retningslinjer for samarbeid og fremgangsmåte hvor barn blir vurdert å ha behov for et opphold i institusjon under spesialisthelsetjenesteloven. Ved dette vil det innføres like prosedyrer ved behov for plassering i psykisk helsevern med hjemmel i barnevernsloven, og medføre at denne muligheten kan bli mer tilgjengelig i praksis.

Slike prosedyrer bør også omfatte hastesaker og samarbeid om kartlegging/utredning før vedtak om bosted i fosterhjem og barnevernsinstitusjon, med bistand fra helsetjenesten. Videre foreslås at avtalen skal inneholde en tvisteløsningsordning mellom partene. Forslaget må ses i sammenheng med at spesialisthelsetjenesten pålegges en plikt til å utpeke institusjoner som skal motta sektorovergripende plasseringer, se punkt 8.5.2.

Det vises til lovforslaget § 119 tredje ledd, hvor Barne-, ungdoms- og familieetaten pålegges å inngå en samarbeidsavtale i hver region med det regionale helseforetak eller det helseforetaket som det regionale helseforetaket bestemmer. Avtalen skal blant annet inneholde retningslinjer for samarbeid hvor barn blir vurdert å ha behov for et opphold i institusjon under spesialisthelsetjenesteloven, og skal etablere en tvisteløsning mellom partene.På samme måte foreslås at de regionale helseforetakene pålegges å inngå en slik samarbeidsavtale med Barne-, ungdoms- og familieetaten. Det foreslås en endring i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e andre ledd, første setning slik at bestemmelsen får følgende tillegg: «De regionale helseforetakene skal sørge for at det inngås samarbeidsavtaler som nevnt i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1, og barnevernsloven § 119 tredje ledd».

Når det gjelder adgangen til å dele opplysninger i samarbeidssituasjoner vises det til utvalgets vurderinger i kapittel 10, og blant annet forslag om endringer i helsepersonelloven § 25 for å klargjøre at helsepersonell også kan dele opplysninger etter bestemmelsen med barnevernsansatte.