Innledning

Departementet sender med dette på høring et utkast til forskrift om pasientansvarlig lege m.m. Forskriften er hjemlet i lov 2. juli 1999 nr. 61 § 3-7 om spesialisthelsetjenesten m.m. Det tas sikte på at lov og forskrift vil tre i kraft 1. januar 2001.

Formålet med forskriften om pasientansvarlig lege er å gjøre situasjonen lettere for pasienten under opphold i helseinstitusjonen. Ordningen med pasientansvarlig lege skal sikre pasienten koordinert og ansvarsfull faglig oppfølging i forbindelse med opphold i institusjon eller gjentakende poliklinisk undersøkelse og behandling for samme tilstand. Innføring av en ordning med pasientansvarlig lege vil også kunne bidra til en bedre kommunikasjon mellom institusjonen og pasienten og dennes pårørende, og mellom institusjonen og primærhelsetjenesten.

Med pasientansvarlig lege menes en lege som skal fungere som pasientens faste kontakt med sikte på at det skjer en koordinert behandling og oppfølging som ivaretar pasientens interesser. Gjennom ordningen med pasientansvarlig lege kan pasientens behov for å vite hvem man kan forholde seg til og ha tillit til i medisinske spørsmål bli bedre ivaretatt. Det er også lagt vekt på at større trygghet hos pasienten kan virke positivt på resultatet av behandlingen, og at ordningen vil kunne medføre en bedre kontinuitet i oppfølgingen av pasienten og således øke kvaliteten på det arbeidet som gjøres.

Departementet vil vurdere tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell, og da først og fremst sykepleiere. Også her vil det være behov for bedre koordinering av oppgaver og sterkere grad av kontinuitet i forhold til pasienten. Spesielt når det gjelder sykepleiere, som ofte har mest kontakt med pasientene, vil en slik ordning kunne være hensiktsmessig.

Gjeldende rett

Dagens lovgivning inneholder ingen bestemmelser om pasientansvarlig lege eller tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. Enkelte sykehus har etablert ordninger med pasientansvarlig lege som prøveprosjekt.

Bakgrunn

Forskriftshjemmelen i spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 lyder:

§ 3-7 Om pasientansvarlig lege m.m.

Departementet kan i forskrift gi bestemmelser om pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell.

Bestemmelsen i § 3-7 gir departementet hjemmel til å fastsette regler om innføring av en ordning med pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. Bestemmelsen har sin bakgrunn i et forslag gitt i NOU 1997: 2 Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus (Steineutvalget).

Som et av flere tiltak for å bedre koordineringen innad i sykehus, og kontakten mellom pasient og sykehus, foreslo Steineutvalget at det med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven burde innføres en ordning med pasientansvarlig lege. Denne legen skulle ha ansvaret for planleggingen av pasientens opphold i sykehuset og skulle også være pasientens faste kontaktpunkt i medisinskfaglige spørsmål under sykehusoppholdet. Det ble betonet at det sentrale i ordningen er at pasienten får et fast kontaktpunkt og at de mange praktiske spørsmålene må finne sin løsning innenfor denne rammen. Avdelingsoverlegen ved de kliniske avdelingene ble forutsatt å ha ansvaret for den konkrete utformingen innenfor den enkelte avdeling.

Utvalget begrunnet forslaget med mange pasienters behov for å ha én lege å forholde seg til under sykehusoppholdet. Sykehusorganisasjonen kan virke stor og uoversiktlig for pasientene. Mengden av transaksjoner i sykehuset kan virke forvirrende for pasienter som ikke selv kjenner sykehusets organisasjon og struktur. For mange kan dette gi en følelse av avmakt og uklare forestillinger om hvem som har ansvaret for behandlingen. Utvalget anså det derfor viktig å innføre et klart definert forankringspunkt for den enkelte pasient.

Departementet sluttet seg i Ot.prp. nr. 10 (1998-99) om lov om spesialisthelsetjenesten m.m. til Steineutvalgets forslag i NOU 1997:2 pkt. 8.4.2 om å etablere en ordning med faste navngitte kontaktpersoner for pasienter under sykehusopphold. Det ble derfor foreslått en bestemmelse i § 3-7 som gir departementet fullmakt til i forskrift å pålegge en slik ordning og å gi nærmere bestemmelser om ordningens innhold. Forslaget fikk støtte fra sosialkomitéen, jf. Innst. O. nr. 65 s. 24, som uttalte at den var meget positiv til ordningen "da det er mange ansatte i en sykehusavdeling, og det kan være vanskelig for pasienten å vite hvem man skal forholde seg til."

Erfaringer fra skandinaviske land

1.1 Norge

I Norge pågår det i dag enkelte prosjekter som prøver ut ordninger med pasientansvarlig lege, pasientansvarlig sykepleier eller liknende. Bl.a. foregår det prøveprosjekter ved Buskerud sentralsykehus og Haukeland sykehus som foreløpig synes å gi gode erfaringer. Som illustrasjon beskriver vi kort nedenfor prosjektet som gjennomføres ved Haukeland sykehus.

På nevrokirurgisk avdeling ved Haukeland sykehus gjennomføres et prosjekt som skal utarbeide krav for ansvarlig lege og sykepleier, og sette fokus på kontinuiteten i pasientbehandling og pasientoppfølging. Metoden som utvikles tar sikte på å redusere antall kontaktpunkter for pasienten og plassere ansvar hos helsearbeiderne. De bruker ikke betegnelsen pasientansvarlig lege, men utpeker "fast lege" og "fast sykepleier" til pasientene på avdelingen. For å opprettholde kontinuiteten også når den faste lege eller sykepleier ikke er på vakt, er personalet inndelt i tre arbeidslag. Innad i hvert lag er det mulighet for å delegere ansvar slik at det alltid vil være en ansvarlig som kjenner pasienten.

Etter prosjektet ved Haukeland skal fast lege være pasientens hovedkontakt i medisinskfaglige spørsmål i forbindelse med behandling ved aktuelle avdelinger i sykehuset, og stå for kontinuiteten i behandlingen. Foreløpige erfaringer med prosjektet tyder på at ordningen gir en betydelig grad av tilfredshet både blant pasienter og personell, samtidig som den virker tidsbesparende for helsetjenesten.

1.2 Sverige

I Sveriges Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) innførte man i 1991 en bestemmelse om pasientansvarlig lege i forbindelse med den såkalte sjefslegereformen. Bakgrunnen var ønsket om å forbedre kontinuitet innen helsetjenesten og å gi pasienten sterkere tilknytning til en bestemt lege. Ordningen med pasientansvarlig lege ble endret i lov 1996:787 samtidig som det ble foretatt endringer i ledelsesansvaret. Pasientansvarlig lege skal etter lovendringen utpekes til enhver pasient dersom det av hensyn til pasientsikkerheten er nødvendig.

Bestemmelsen følger av § 27 og lyder:

Patientansvarig läkare

27 § Om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, skall för patienten utses en patientansvarig legitimerad läkare

Den praktiske tilnærmingen har i stor grad variert fra klinikk til klinikk. En rapport om ordningen med pasientansvarlig lege ble avgitt fra Socialstyrelsen den 3. april 2000. Her blir behovet for en pasientansvarlig lege vurdert i forhold til tre aspekter: kontinuitet, samordning og pasientsikkerhet.

1.3 Danmark

I Danmark har man ikke lov- eller forskriftsfestet en ordning med pasientansvarlig lege. Ordningen er imidlertid innført på prosjektbasis ved flere danske sykehus. Den representerer en pasientrettighetsreform som pasientorganisasjoner i Danmark har jobbet aktivt for å få gjennomslag for. Resultater fra pasientundersøkelser og kvalitetsstudier har bidratt til å underbygge behovet for en slik ordning.

Ettersom det hverken i lov eller forskrift er gitt retningslinjer på hvordan ordningen med pasientansvarlig lege skal gjennomføres, finner vi ikke et ensartet opplegg i Danmark. De ulike avdelingene har funnet fram til lokale løsninger som de kan gjennomføre i forhold til turnus, vaktordning, ferie og lignende. Erfaringer viser bl.a. at ordningen kan innebære bedre kontinuitet i pasient/lege-relasjonen, redusert innleggelsestid, mer rasjonell bruk av tid og mer tilfredshet hos så vel pasienter som hos helsepersonell.

Departementets vurderinger

Departementet mener det er et klart behov for å styrke helseinstitusjoners koordinering i forhold til pasientene og å gi pasientene et klart forankret kontaktpunkt for medisinske forhold gjenom hele oppholdet. Innføringen av ordningen med pasientansvarlig lege vil kunne bidra til en bedre organisert helsetjeneste og en mer omsorgsfull og forsvarlig behandling og oppfølging av pasienten. Dette vil gagne den enkelte pasient, samtidig som undersøkelser viser at ordningen fremmer effektivitet og trivsel, og til en viss grad reduserer liggetiden. Som en viktig del av ordningen med pasientansvarlig lege ønsker man å oppnå bedre kommunikasjon mellom institusjonen og pasienten og dennes pårørende, og mellom spesialist- og primærhelsetjenesten.

Den pasientansvarlige legen skal være pasientens kontakt med sikte på å ivareta pasientens interesser i medisinskfaglige forhold. Det vil være en trygghet for pasienten å ha en bestemt lege å forholde seg til. Den pasientansvarlige legen skal ha et særlig ansvar for at pasienten får svar på medisinske spørsmål og at han eller hun gis opplysninger om helsetilstand og behandling. Videre vil en av oppgavene til pasientansvarlig lege kunne være å gi tilbakemeldinger til aktuelle ledelsesnivåer og samarbeidende aktører om erfaringer som kan brukes som grunnlag for å vurdere forbedringer av systemer, holdninger og driftsopplegg i institusjonen.

Det må understrekes at ordningen med pasientansvarlig lege ikke regulerer det medisinskfaglige ansvaret for pasientens behandling. Det er imidlertid ingenting i vegen for at behandlingsansvarlig lege også utpekes til å være pasientansvarlig lege. Det vil ofte være hensiktsmessig å samle en del av de roller og ansvar som helselovene beskriver på én hånd. Av helsepersonelloven § 10 følger det bl.a. at det skal utpekes en person som skal gi den nødvendige informasjon til den enkelte pasient. Bestemmelsen tar sikte på å hindre at informasjonen gir pasienten et uklart og forvirrende bilde av egen helsetilstand. Videre følger det av helsepersonelloven § 39 annet ledd at det skal pekes ut en person som skal ha det overordnede beslutningsansvaret for den enkelte pasients journal, herunder hva som skal inn i journalen. Hensikten med bestemmelsen er at den journalansvarlige personen skal koordinere de opplysninger som helsepersonell plikter å nedtegne etter § 39 første ledd slik at journalen skal bli et ryddig og anvendelig arbeidsverktøy. Hvor vidt denne type roller og ansvar skal tilligge en eller flere personer blir opp til avdelingens eller enhetens ledelse å avgjøre. Men departementet vil bemerke at hensynet til kontinuitet og behovet for en koordinert helsetjeneste ofte vil tale for at en og samme person gis flere av ansvarsrollene som følger av spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven.

Departementet legger opp til at den enkelte virksomhet gis stor frihet til å finne fram til hensiktsmessige og praktiske løsninger innenfor rammen av det som er formålet med pasientansvarlig lege. Departementet vil legge vekt på at ordningen gjennomføres på en fornuftig måte, bl.a. i forhold til vaktordninger. Det vil f.eks. innebære at pålegget om pasientansvarlig lege ikke vil gjelde for tilfeller hvor behovet anses for å være lite, og ordningen lett kan føre til unødig byråkratisering.

Det er viktig at institusjonene finner fram til ordninger som også kan ivareta hensynene bak forskriften ved pasientansvarlig leges fravær. En forutsetning for at ordningen med pasientansvarlig lege skal fungere, er at den som utpekes til pasientansvarlig lege er tilgjengelig. Dersom denne er borte må det finnes andre måter å ivareta pasientansvarlig leges oppgaver på.

Forskriften skal gjelde både somatiske institusjoner og institusjoner innen psykisk helsevern. Når det gjelder institusjoner innen psykisk helsevern er det imidlertid ønskelig å kunne fravike kravet om pasientansvarlig lege. Som nevnt ovenfor vil det mest hensiktsmessige ofte være at pasientansvarlig lege også har et behandlingsansvar for pasienten, samt informasjon- og journalansvar. Dette fremgår også av § 5 i forskriftsutkastet. Innen psykisk helsevern har psykologer fått et stadig større ansvar for behandling, informasjon og journalføring, og vil kunne være nærmere til å ivareta pasientens interesser med tanke på kontinuitet og faglig oppfølging enn psykiaterne. Det foreslås derfor at det innen psykisk helsevern kan gjøres unntak fra kravet om pasientansvarlig lege, slik at psykologer kan utpekes istedenfor pasientansvarlig lege. Forskriften skal for øvrig gjelde fullt ut for de psykologer som utpekes istedenfor pasientansvarlig lege.

Økonomiske og administrative konsekvenser

Forskriften om å innføre en ordning med pasientansvarlig lege kan isolert sett føre til økte bemanningsbehov i sykehusene/institusjonene. Etter departementets vurdering vil dette kunne veies opp av de innsparinger ordningen vil innebære i form av kvalitetsforbedringer. Kvalitetsforbedringer kan medvirke til å redusere faren for feil og dobbeltarbeid. Utover de kostnader som kan påløpe i en overgangsfase er departementets konklusjon at innføring av pasientansvarlig lege i seg selv ikke nødvendiggjør økning i sykehusenes/institusjonenes budsjetter eller antall stillinger. Skulle det imidlertid vise seg at kommunesektoren skulle få betydelige merutgifter på grunn av ordningen, er det forutsatt i Ot.prp. nr. 10 (1998-99) om lov om spesialistehelsetjenesten at det kan tas opp i statsbudsjettsammenheng med tanke på kompensasjon.

Merknader til de enkelte bestemmelsene

Til § 1 Formål

Formålet med forskriften er å oppnå kontinuitet og koordinert behandling, og å redusere antall kontaktpunkter for pasienter som er innlagt i helseinstitusjon eller er inne flere ganger til poliklinisk undersøkelse og behandling for samme tilstand. Spesielt når det gjelder medisinske spørsmål vil det være en trygghet for pasienten å få utpekt en bestemt lege som sin egen kontaktperson/pasientansvarlig lege. Det er viktig å være bevisst på betydningen av god kommunikasjonen mellom lege og pasient. En større grad av kontakt og kommunikasjon vil kunne skape økt tillit og lette oppholdet for pasienten, og bidra til å effektivisere og forbedre helsetjenesten. I tillegg til å bedre kommunikasjonen mellom institusjon og pasient og dennes pårørende, ønsker man også med pasientansvarlig lege å oppnå bedre kommunikasjon og koordinering mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

Til § 2 Virkeområde

Ordningen med pasientansvarlig lege skal gjelde for pasienter som legges inn på sykehus/helseinstitusjon. Videre omfattes poliklinisk undersøkelse og behandling i forbindelse med innleggelse, så som forundersøkelser og oppfølging og etterbehandling. Gjentakende polikliniske tjenester for samme tilstand omfattes også av forskriftens virkeområde uavhengig av om pasienten blir innlagt.

Til § 3 Utpeking av pasientansvarlig lege

Første ledd:

Ansvarlig leder på det aktuelle nivået har ansvaret for å utpeke pasientansvarlig lege så snart som mulig. Ved kritiske tilstander må det selvfølgelig først sørges for nødvendig medisinsk behandling. Hva som menes med "snarest mulig" må følgelig vurderes etter et fornuftig skjønn. Når pasientansvarlig lege er utpekt, skal pasienten straks underrettes om dette.

Det kan gjøres unntak fra kravet om å utnevne pasientansvarlig lege i tilfeller hvor det ut fra pasientens situasjon anses for å være åpenbart unødvendig. Man tenker her f.eks. på øyeblikkelig hjelp-situasjoner hvor pasienten skal sendes videre til et annet sykehus/institusjon så snart den akutte situasjonen har stabilisert seg. Dersom pasienten blir liggende flere dager vil det likevel kunne være nødvendig å utpeke en pasientansvarlig lege.

Annet ledd:

Når det gjelder psykisk helsevern åpner annet ledd for at psykolog kan utpekes istedenfor pasientansvarlig lege. Av hensyn til forskriftens formål vil det kunne være mer hensiktsmessig å utpeke en psykolog som pasientens faste kontaktpunkt når det gjelder kontinuitet og koordinering av helsehjelpen. Forskriftens øvrige bestemmelser gjelder like fullt for institusjoner innen psykisk helsevern. Forskrift om pasientansvarlig lege gjelder derfor tilsvarende for psykolog innen psykisk helsevern dersom denne utpekes istedenfor pasientansvarlig lege.

Dersom det innen psykisk helsevern synes åpenbart unødvendig å utpeke en pasientansvarlig lege/psykolog, fordi det i institusjonen er etablert ordninger som ivaretar intensjonen med pasientansvarlig lege/psykolog på annen måte, kan dette unnlates. Det vil f.eks. kunne være annet helsepersonell innen psykisk helsevern som er pasientens faste behandler og allerede i denne rollen fungerer som koordinator og kontaktperson for pasienten på det medisinske/behandlingsmessige området. Forskriften om pasientansvarlig lege vil da ikke komme til anvendelse.

Tredje ledd:

Dersom pasienten legges inn eller undersøkes poliklinisk flere ganger for samme forhold, skal pasienten i utgangspunktet ha samme pasientansvarlige lege. Dette er hensiktsmessig i forhold til effektiv og forsvarlig helsehjelp, og vil kunne oppleves som tryggere for pasienten.

Til § 4 Ansvarets innhold

Legens pasientansvar innebærer å være pasientens faste kontaktpunkt når det gjelder medisinske/behandlingsmessige forhold under opphold i helseinstitusjon og ved polikliniske tjenester som nevnt i § 2 første ledd. Pasientansvarlig lege skal ha en koordinerende funksjon i forhold til pasienten og de behandlingstjenester som blir gitt, og ivareta pasientens interesser på dette området. Samtidig vil pasientansvarlig lege være et bindeledd mellom pasienten og aktuelle ledelsesnivåer slik at pasienterfaringer kan formidles og danne grunnlag for å vurdere forbedringer av systemer, holdninger og driftsopplegg i institusjonen. Den nærmere utforming av ansvarets innhold tilligger ledelsen.

Pasientansvarlig lege har ikke nødvendigvis det medisinske ansvaret for pasienten. Det kan f.eks . tenkes at en assistentlege er pasientansvarlig lege mens en annen lege ved samme avdeling/enhet har ansvaret for selve behandlingen. I andre situasjoner vil en pasient pga. sykdommens art måtte ha ulike leger å forholde seg til når det gjelder behandlingen. Pasientansvarlig lege bør da være konstant slik at kontinuiteten i forholdet mellom pasienten og institusjonen blir opprettholdt. Det kan være aktuelt med unntak bl.a. dersom det skjer endringer i behandlingsopplegget som medfører at annet medisinsk personell varig trekkes inn og blir sentrale i behandling og oppfølging av pasienten.

Det vil være pasientansvarlig leges oppgave å se til at pasienten får en koordinert behandling og oppfølging . I de aller fleste tilfeller vil det således være mest hensiktsmessig at en behandlende lege utpekes til å være pasientansvarlig lege. Dette vil spesielt være viktig ved polikliniske tjenester.

Til § 5Forholdet til behandlingsansvarlig lege og journalansvarlig og informasjonsansvarlig person

Som nevnt i merknad til § 4 vil det ofte kunne være hensiktsmessig at pasientansvarlig lege også har behandlingsansvaret for pasienten. I tillegg har helsepersonelloven bestemmelser om at det skal utpekes en person som skal gi pasienten informasjon (§10) og en person som skal ha det overordnede ansvaret for pasientens journal (§ 39 annet ledd). Hensynet til kontinuitet, koordinerte tjenester og kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell taler for at flere oppgaver i forhold til pasienten bør samles på samme hånd. Det er opp til den ansvarlige leder på det aktuelle nivå å ta stilling til hva som er mest hensiktsmessig ved utpeking av pasientansvarlig lege.

Utkast til forskrift om pasientansvarlig lege m.m.

Fastsatt av Sosial- og helsedepartementet den … med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-7.

§ 1 Formål

Formålet med pasientansvarlig lege er å skape kontinuitet i pasientens møte med helsetjenesten vedå styrke koordinert behandling og kommunikasjon mellom lege og pasient. Ordningen med pasientansvarlig lege skal gi den enkelte pasient et klart definert forankringspunkt i behandlingen.

§ 2 Virkeområde

Forskriften gjelder ved innleggelse i somatiske institusjoner, institusjoner innen psykisk helsevern og ved polikliniske tjenester før og etter innleggelse, samt ved gjentakende poliklinisk undersøkelse og behandling.

§ 3 Utpeking av pasientansvarlig lege

Avdelingens/enhetens ansvarlige leder skal, dersom det ikke anses åpenbart unødvendig, utpeke en pasientansvarlig lege snarest mulig etter innleggelse eller poliklinisk forundersøkelse. Pasienten skal straks underrettes om hvem som er hans/hennes pasientansvarlige lege.

For tjenester innen psykisk helsevern kan psykolog utpekes istedenforpasientansvarlig lege. Forskriftens bestemmelser om pasientansvarlig lege vilgjelde tilsvarende for denne. Dersom pasienten allerede har en annen person som ivaretar funksjoner som beskrevet i § 4, eller det av andre grunner anses åpenbart unødvendig å utnevne pasientansvarlig lege/psykolog, kan dette unnlates.

Ved reinnleggelse eller gjentakende poliklinisk undersøkelse og behandling skal pasienten tildeles den samme pasientansvarlige legen dersom det er praktisk mulig og hensiktsmessig.

Det skal alltid fremgå av pasientens journal hvem som er pasientansvarlig lege.

§ 4 Ansvarets innhold

Pasientansvarlig lege skal ha en koordinerende funksjon i forhold til behandling avpasienten, og være pasientens faste medisinskfagligekontaktpunkt under oppholdet. Pasientansvarlig lege skal fortrinnsvis være den samme under hele oppholdet så fremt ikke hensynet til pasienten og en fagligforsvarlig oppfølging av denne tilsier at en annen utpekes som pasientansvarlig lege.

Pasientansvarlig lege har ikke behandlingsmessig ansvar for pasienten etter denne forskriften.

§ 5 Forholdet til behandlingsansvarlig lege og journalansvarlig og informasjonsansvarlig person

Dersom avdelingens/enhetens leder finner det hensiktsmessig, bør pasientansvarlig lege også ha behandlingsansvaret for pasienten, samt utpekes til å gi pasienten informasjon og ha det overordnede ansvaret for pasientens journal, jf. helsepersonelloven §§ 10 og 39 annet ledd.

§ 6 Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2001.