Før 1991 besto finansieringen av regionsykehus av et universitetsklinikktilskudd. Dette tilskuddet var et element i et avtaleverk mellom staten og den enkelte regionsykehuseier. Universitetsklinikktilskuddet var ment å kompensere for merutgifter fylkeskommunene hadde ved at de var ansvarlige for drift av universitetsklinikk. Ved siden av universitetsklinikktilskuddet var det også innført egne tilskudd til finansiering av spesielle funksjoner ved regionsykehusene. Eksempler på slike funksjoner er brannskadeavsnittet ved Haukeland sykehus og yrkesmedisinske avdelinger ved regionsykehusene.

Fra 1991 ble det innført en ny tilskuddsordning. Elementene i den nye tilskuddsordningen er et funksjonstilskudd og et basistilskudd som til sammen utgjør regionsykehustilskuddet:

• Basistilskuddet erstatter den tidligere ordningen med subsidiering av gjestepasientkurdøgn ved regionsykehus og fordeles etter objektive kriterier. Det knytter seg ikke noen rapporteringskrav til denne delen av tilskuddet.
• Funksjonstilskuddet erstatter det tidligere universitetsklinikktilskuddet basert på avtaler mellom staten og regionsykehuseierne. Formålet med funksjonstilskuddet er bl.a. å ivareta universitetsklinikkfunksjoner, forskning og undervisning. I tillegg består funksjonstilskuddet av spesielle tilskudd i forbindelse med finansiering av særlig kostbare funksjoner ved regionsykehusene.

Det er funksjonstilskuddet som er blitt et «stridens eple», bl.a. fordi det har vært problemer for staten å få tilbakemelding fra regionsykehuseierne om bruken av midlene. I forbindelse med innføring av regionsykehustilskuddet i 1991 ble det laget et tilbakemeldingssystem som skulle sikre best mulig samsvar mellom premissene for regionsykehustilskuddet og disponeringen av dette. Tilbakemeldingssystemet fungerte ikke etter intensjonen, det var vanskelig å få gode nok data om virksomheten. Systemet ble utprøvd i 2 år og ble deretter avskaffet.

En del av ressursene til forskning og undervisning bevilges også over budsjettkapitlene til universitetene via Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet (KUF). Dette tilskuddet skal i hovedsak dekke direkte utgifter til undervisning av medisinske studenter.

Det er for 1997 bevilget 1 276,3 mill. kroner til regionsykehus. Av dette går 887,5 mill. kroner til funksjonstilskudd og 388,8 mill. kroner til basistilskudd. Regionsykehustilskuddet i 1997 fordeler seg slik på de fire regionsykehuseierfylkene:

I tillegg til de midlene som er fordelt til de fire regionsykehuseierfylkene, er 17 mill. kroner reservert til prosjekt RiT 2000 (nytt regionsykehus i Trondheim) og 8,8 mill. kroner til etablering av nye funksjoner ved regionsykehusene.

Det totale funksjonstilskuddet for 1997 utgjør dermed 887,5 mill. kroner.

8.1.1 Problemene med dagens ordning

I Hellandsvikutvalgets innstilling pekes det på den kritikk som har vært rettet mot dagens ordning med finansiering av regionsykehusene; særlig den delen som skal ivareta langsiktig kompetanseutvikling, undervisning, veiledning og forskning.

Noen punkter som er nevnt i Hellandsvikutvalget:

• Fagmiljøene ved universitetenes medisinske fakulteter og ved regionsykehusene anser det som uheldig at en stadig større andel av sykehusenes totale finansiering dekkes av det statlige funksjonstilskuddet, uten at staten samtidig har tilstrekkelig styring med hvordan midlene blir brukt.
• Fagmiljøene ser det som lite hensiktsmessig at det ikke er samsvar mellom universitetenes ansvar for å ivareta faglige funksjoner i forbindelse med forskning og undervisning og de midler som disponeres av universitetene til dette formålet.
• Det hevdes at forskning og utdanning prioriteres for lavt i forhold til pasientbehandlingen. Kravet til økt pasientbehandling reduserer muligheten til å styrke undervisning og forskning.
• Det har ikke vært mulig å skille ut hvor stor del av funksjonstilskuddet som har gått til hhv. pasientbehandling, undervisning og forskning, jfr. tilbakemeldingssystemet.

Regionsykehustilskuddet er et eksempel på et ikke-prioriteringsvridende tilskudd. I en rapport fra NIBR 1 blir det konkludert med at denne type tilskudd er lite treffsikre og «lekker» til andre sektorer de ikke var intendert å treffe.

1 NIBR-notat 1996:112 - Terje P. Hagen:Effekter av øremerkede tilskudd til fylkeskommunen.

8.2 Forslag til løsninger

Departementets mål er å lage et system for tildeling av midler til regionsykehusene som på en mest mulig hensiktsmessig måte setter regionsykehusene i stand til å ivareta de tre viktigste oppgavene: pasientbehandling, undervisning og forskning. Det må også utarbeides et system for tilbakemelding som gjør at departementet kan følge opp om bruken av midlene samsvarer med premissene for tildeling.

8.2.1 Alternativ 1 - Hellandsvikutvalgets forslag

Hellandsvikutvalget har drøftet undervisning og forskning i et regionalisert helsevesen, og reiser flere forslag for videre utredning:

• Utvalget foreslår at universitetene i større grad selv har kontroll over ressursene som går med til veiledning av studentene. Utvalget foreslår at dette kan gjøres ved at deler av funksjonstilskuddet som i dag gis til regionsykehusene, i stedet gis til universitetene. Utvalget mener dette vil gjøre det mulig å inngå klarere avtaler mellom sykehus og universitet, og gi universitetene mulighet til å frikjøpe personale.
• Utvalget foreslår at det vurderes opprettet utviklingsavdelinger knyttet til regionsykehusene. Det understrekes at kompetanseutvikling i sykehus er tett integrert i sykehusenes primære oppgaver; diagnostikk og behandling av pasienter. Det foreslås at utviklingsavdelingene bl.a. kan ta seg av følgende oppgaver; koordinering av etterutdanning av sykehuspersonale i regionen, koordinering av klinisk forskning, koordinering av kvalitetsutvikling og oppfølging av avtaler med universitetene.

Departementets vurdering

Hellandsvikutvalgets forslag går ut på å overføre en del av funksjonstilskuddet fra regionsykehusene til universitetene, som så kan kjøpe tjenester fra sykehusene. Universitetene vil på denne måten få større kontroll med bruken av midler til undervisning og forskning ved regionsykehusene.

Fordeler ved denne modellen:

• De midler som går til forskning og undervisning synliggjøres bedre.
• Forskningsvirksomhet ved regionsykehusene kan bli styrket og vil dermed bidra til å øke interessen for feltet.
• Studentene vil få bedre undervisningsforhold fordi sykehusene lettere kan planlegge denne virksomheten.

Ulemper ved denne modellen:

• Pasientbehandling, forskning og undervisning er funksjoner som er tett integrert i sykehusets virksomhet. Ved å skille ut universitetsfunksjonene gjennom kjøp og salg kan en få en splittelse av disse tre funksjonene som kan virke uheldig.
• Sykehusledelsen vil miste noe av muligheten for styring med bruk av funksjonstilskuddet.
• Fortsatt muligheter for «tautrekking» mellom fylkeskommune, universitetet og departementet.

I hvilken grad funksjonstilskuddet faktisk vil ivareta regionsykehusfunksjoner, forskning og undervisning, vil i denne modellen være avhengig av

• hvilke krav departementet stiller til universitetet om hvordan midlene skal brukes, og
• hvilke krav universitetet stiller til sykehusene ved overføring av midlene.

I utgangspunktet vil Sosial- og helsedepartementet få redusert styringen av disse midlene ved at de går via universitetene, i stedet for å overføre midlene direkte til sykehusene. Imidlertid kan universitetene oppfordres til å inngå kontrakter med sykehusene om bruk av midlene.

Forutsetningen for at en avtaleordning skal fungere, er at universitetene har reelle valgmuligheter, dvs kan velge å gjøre avtaler med et annet sykehus dersom regionsykehuset ikke holder avtalen. Valgmulighet vil variere etter i hvilken landsdel en befinner seg. F. eks. vil mulighetene for å velge samarbeidssykehus være større for

Universitetet i Oslo enn for Universitetet i Tromsø.

En kontrakt er en formell avtale som regulerer forholdet mellom to parter, i dette tilfellet sykehus som

«produksjonsenhet» og universitet som «etterspørrer» og finansierende organ. Kontrakten kan utformes som en ren rammekontrakt, der sykehuset får en rammebevilgning. En innvending er at en da risikerer tilsvarende vridningseffekter som i dagens ordning. Alternativt kan overføringen skje gjennom en stykkprisordning. Dette forutsetter også et samarbeid mellom universitet og sykehus.

Når det gjelder utvalgets forslag om opprettelse av utviklingsavdelinger ved regionsykehusene, tar ikke departementet stilling til dette. Dette anses å være en del av sykehusenes interne organisering og som det derfor påligger den enkelte sykehuseier å ta stilling til.

8.2.2 Alternativ 2

Alternativt kan det legges opp til en integrert modell, hvor undervisning og forskningsoppgaver blir synliggjort som en del av regionsykehusets virksomhet. Det foreslås at dette gjøres ved

• å utpeke en undervisnings- og forskningsansvarlig på hvert regionsykehus, som en del av sykehusdirektørens stab,
• at funksjonstilskuddet overføres direkte til regionsykehusene og synliggjøres som egen budsjettpost i regionsykehusenes budsjett.

Undervisnings- og forskningsansvarlig skal være en del av sykehusdirektørens stab og sikre at midlene blir brukt til planlagt forsknings- og utviklingsvirksomhet. Dette vil sikre god balanse mellom de tre hovedoppgavene til et regionsykehus; behandling, forskning og undervisning. Etableringen av et budsjett for forskning, utvikling og undervisning forutsetter en grundig gjennomgang av hvilke oppgaver og kostnader som er knyttet til disse oppgavene. Det har til nå vist seg vanskelig å identifisere i detalj hva funksjonstilskuddet har blitt brukt til, jfr. omtalen av tilbakemeldingssystemet under pkt. 9.1.

Fordeler ved denne modellen:

• Tilrettelegger for integrering av regionsykehusenes tre hovedoppgaver; pasientbehandling, undervisning og forskning.
• Ved at sykehusene oppretter egne undervisnings- og forskningsbudsjetter, vil undervisnings- og forskningsoppgavene i sterkere grad bli synliggjort.
• Egne undervisnings- og forskningsbudsjetter vil sikre statens behov for tilbakemelding og dokumentasjon på bruken av funksjonstilskuddet.
• En løsning med overføring av en del av funksjonstilskuddet direkte til sykehusene og ikke til fylkeskommunene som i dag, vil redusere tautrekkingen mellom sykehus, sykehuseier og departement ved at sykehusene ansvarliggjøres i sterkere grad enn i dag. Denne løsningen reduserer også muligheten for «lekkasje» til andre sektorer.

Ulempen er at :

• Modellen alene ikke sikrer nødvendig samordning mellom universitet og regionsykehuset når det gjelder bruken av funksjonstilskuddet. Dette kan imidlertid løses ved at det opprettes andre samarbeidsfora mellom universitetet og regionsykehuset.

8.3 Departementets forslag

Det er behov for å endre dagens system. Departementet foreslår derfor at det settes i gang et arbeid for å skape større «rom» for forskning og undervisning i det daglige arbeid ved sykehusene, bl.a. gjennom å synliggjøre disse oppgavene og identifisere kostnadene. Departementet går derfor inn for modell 2, men for å sikre en god samordning mellom universitet, sykehus og stat, kan det være behov for ytterligere organisatoriske forsterkninger i forhold til det som ligger inne i modellen.

Departementet foreslår følgende:

• Funksjonstilskuddet overføres direkte til regionsykehusene, ikke via sykehuseier som i dag.
• Forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomheten synliggjøres som egne budsjettposter i regionsykehusenes budsjetter.
• Det igangsettes et arbeid med å klargjøre oppgavene og ressursbehovet innen forsknings-, utviklings- og undervisningsvirksomheten ved regionsykehusene.
• Det må etableres et tilbakemeldingssystem for årlig rapportering om bruken av midlene til departementet.
• Det må være en forsknings- utviklings- og undervisningsansvarlig i sykehusledelsen, som sikrer at denne virksomheten blir ivaretatt og at dette skjer i nært samarbeid med universitetet.