2 Hva er problemet med legetjenesten i kommunene

Det største problemet i primærlegetjenesten er at det er for svake bånd mellom lege og pasient. Dagens ordninger gir ikke samme trygghet som den gamle huslegen stod for. Pasientene har vansker med å skaffe seg sin egen lege, legene vet ikke lenger hvilke pasienter som er "deres" - og kommunene får ikke dekket alle nødvendige legeoppgaver fordi de ikke klarer å opprettholde stabil legestab over tid. I tillegg til dette, er det et problem at samfunnsmedisinske og grupperettede oppgaver ikke har den plass de burde hatt i kommunenes helsetjeneste.

2.1 Problemer for pasientene

Vanskelig å slippe til

En del pasienter synes det er for vanskelig å nå fram til legen sin. Telefonen er ofte opptatt, telefontiden for kort og ventetiden for timeavtale for lang. Noen leger tar ikke imot nye pasienter, heller ikke de som trenger øyeblikkelig hjelp og henviser til legevakten når noe haster.

De som trenger legehjelp ofte - fordi de har mange og sammensatte sykdommer har større vansker med å slippe til enn andre. Til tross for at deres behov sannsynligvis er større enn andres.

Ofte ny lege

Tall fra SSB viser at i utkantstrøk er det stor utskiftning i legestillingene. Stadig færre leger blir lenge på ett sted - mange blir bare noen få måneder eller år i et distrikt. Derfor opplever også pasientene ofte å få ny lege. I de mest utsatte kommunene dekkes legestillingene av korttidsvikarer, for eksempel leger fra utlandet som tjener ekstra i Norge i sine ferier eller avspasseringsperioder.

Også i byene må mange pasienter skifte lege ofte, men der er årsakene andre. Den viktigste er at mange legekontorer er så lite tilgjengelige. I tettsteder er det dessuten blitt vanlig at flere leger deler samme pasientarkiv i en gruppepraksis. Det samme gjelder de kommunale helsesentrene. På den måten oppnår både pasient og lege fordeler - legen fordi han vet at det alltid er en kollega som kan ta seg av hans pasienter ved fravær, og pasienten fordi hans journal med medisinske opplysninger alltid er tilgjengelig. Men det betyr også at pasientene kan komme til å møte forskjellige leger hver gang de kontakter sitt "faste" legekontor - hvis ikke legekontoret sørger for å knytte de nødvendige bånd mellom lege og pasient.

Selv om det av og til kan være gunstig at en ny lege vurderer ens sykdom med friske øyne, er det en ulempe å skifte lege hyppig. Både fordi det er plagsomt for pasienten å måtte gjenta sin historie hver gang, og fordi det er dårlig bruk av legens tid å måtte starte fra begynnelsen av hver gang. Når legen må bruke tid på gjentakelser, blir det mindre tid til annet. Dessuten blir ikke lege og pasient godt nok kjent med hverandre. Det kan ta tid for en pasient å opparbeide så stor trygghet i et legeforhold at alt som bør sies, kommer fram. Og det kan ta tid for legen å danne seg et klart bilde over hvordan en sykdom utvikler seg - særlig hvis det er en kronisk sykdom som varierer i intensitet over tid.

Legen har for lite tid

Det er et generelt problem i mange land at privatpraktiserende leger ikke bruker så mye tid på sine pasienter som pasientene ønsker og føler behov for. I Sverige har man forsøkt å løse dette ved å sette grenser for hvor mange pasienter en lege skal få anledning til å behandle i løpet av en time. Her i landet har man forsøkt å oppnå det samme, dels ved å innføre høyere takster for legebesøk som krever lang tid og dels ved å opprette stillinger der legene har fast lønn og derved ikke arbeider etter akkordprinsippet.

Det er usikkert hvor godt disse tiltakene har virket. Fortsatt klager mange pasienter på at legen "er for rask". En av årsakene er kanskje at pasientene ikke har noe maktmiddel. Det frie legevalget virker på et vis begge veier. Så lenge det fins flere pasienter enn legene klarer å ta unna, står pasientene svakt i sine krav.

For store forskjeller

Legedekningen er ulik i forskjellige deler av landet. I noen kommuner er den stabil og fullgod, i andre ustabil og ufullstendig. Kommuner i utkantstrøk har gjennomgående flere leger i forhold til innbyggertallet enn kommuner i sentrale strøk. For å kunne opprettholde akuttberedsskap døgnet rundt, trengs det et visst antall leger for å dele på jobben. Derfor kan det bli forholdsvis mange legestillinger i forhold til innbyggertallet i små kommuner. Men det er også disse kommunene som har størst problemer med stabiliteten i legestaben. Legedekningen er derfor reelt sett dårligere enn den ser ut til fordi mange av stillingene er ubesatte eller dekket av korttidsvikarer (se figur 2.2).

I mange av de større byene er allmennlegedekningen lavere enn gjennomsnittet for landet sett under ett. Samtidig har disse byene langt flere spesialister - både privatpraktiserende og sykehustilsatte - og de har flere som praktiserer utenom det offentlige systemet. Resultatet er at mange bruker spesialister istedenfor allmennlege til dagligdagse sykdommer, og at flere enn nødvendig kontakter legevakt på kveldstid istedenfor en lege i kontortiden.

På den måten blir kvaliteten i den medisinske behandlingen dårligere enn den burde vært både i byene og på landsbygda - på hver sin måte og av ulike grunner - og befolkningen får et ulikt tilbud i forskjellige deler av landet.

Uklart hvor hjelpen er

Særlig i de større byene der det fins mange ulike helsetilbud, kan det være vanskelig for pasientene å vite hvor man skal henvende seg og hvem som har ansvar for de ulike problemene som kan oppstå. Noen leger tar bare i mot visse tilstander, og kanskje bare til visse tider av døgnet. Mange i byene føler seg utrygge på om, når og hvor de vil få hjelp.

Forskjeller i legenes avlønningsform har også bidratt til å skape usikkerhet. Noen leger har driftsavtale med kommunen, andre ikke. For pasienten betyr det at egenbetalingen varierer. Kontorer med driftsavtale må følge avtalte satser, mens kontorer uten driftsavtale kan fastsette sine priser slik de selv ønsker.

Pasienter med store og sammensatte behov

Flere undersøkelser (bl.a. Jensen og Bomann-Larsen, 1991 og Hjortdahl, 1992) indikerer at helsetjenestetilbudet er best til de ressurssterke, dårligst til de med færre ressurser. Det kan tyde på at de som er langvarig og alvorlig syke og funksjonshemmede er de som får det dårligste tilbudet. Mennesker med uklare, sammensatte plager finner det ofte vanskelig å nå frem til legen med hvordan de selv oppfatter sin helsesituasjon. Bare halvparten av psykiatriske pasienter mente å ha fått den hjelp de kom for. Pasienter som har stort behov for legetjenester, men som legene oppfatter som problematiske synes det er spesielt vanskelig å slippe til i dagens system.

Det er også disse gruppene som ofte opplever mangelen på en fast legekontakt som en belastning. For disse er det slitsomt stadig å måtte gjenta sin sykehistorie -særlig for dem som i utgangspunktet kvier seg for å presentere sine problemer for legen. Derfor kan problemer som oppleves som ømtålelige og personlig vanskelige, kanskje forbli usagte når pasienten ikke har fast lege som han eller hun er blitt fortrolig med.

Annet personell i kommunehelsetjenesten gir også uttrykk for at det ofte er vanskelig å få til et godt samarbeid med primærlegen om sammensatte problemstillinger. Dette går spesielt ut over pasienter som trenger hjelp fra flere yrkesgrupper samtidig.

2.2 Problemer for legene

Hvem er pasientene?

Mange legekontorer kan ha flere tusen pasientjournaler i sitt arkiv. Det skyldes:

• at en del pasienter bare har vært i kontakt med legekontoret en enkelt gang slik at arkivet blir mer omfangsrikt enn det faste pasientgrunnlaget skulle tilsi
• at en del pasienter bruker legekontoret sjelden fordi de går til flere leger for ulike typer plager
• og at flere leger deler samme journalarkiv

I dagens datatid kan det hevdes at et omfangsrikt arkiv ikke utgjør noe stort praktisk problem. På den annen side vil det alltid være vanskeligere å holde orden jo større arkivet er. Et stort, uoversiktlig arkiv gjør det problematisk å planlegge og evaluere virksomheten tilfredsstillende.

Vanskelig å gjøre en god jobb

Det er ikke lett for legen å vite hvilke pasienter han har ansvar for når arkivet rommer opp til ti ganger så mange pasienter som praksisen skulle dekke. Og uten denne typen kunnskap, er det også vanskelig for legen å bli godt nok kjent med pasientene til å kunne gi et kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende tilbud (KOPF), slik målsettingen er. Like vanskelig er det å sette i verk gode forebyggende og helsefremmende tiltak. Skal slike tiltak virke, må de være personlige, og da må legen vite hvem han skal være personlig mot.

I dagens system har legen liten mulighet til å vite om hans pasienter søker andre leger for samme tilstand slik at de kanskje får utlevert flere og større mengder medisiner enn det legen vet om. Særlig i storbyene har slik "doktorshopping" vært et problem. Pasienter har klart å holde medikamentmisbruk skjult i årevis ved å få utlevert "normale" mengder vanedannende medisiner fra flere leger samtidig.

"Doktorshopping" er uheldig både for lege og pasient. Det gjør det vanskeligere for legen å sikre at pasienten får riktig behandling. "Doktorshopping" gjør det vanskelig for legen å forebygge medikamentmisbruk, samtidig som pasienter som virkelig trenger det, ikke så lett får utlevert medisiner som kan være vanedannende, fordi legen frykter misbruk. For dem som misbruker medisiner, er det "uheldig" ikke å bli oppdaget. Det fratar dem muligheten for å komme under behandling så tidlig at sjansen for et vellykket resultat ennå er god.

Vanskelig å være god "portvakt"

"Doktorshopping" og manglende klargjøring av hvilke pasienter primærlegen har ansvar for, hindrer ham i å være en god "helseguide" for pasientene. Helsetjenestens tilbud er mangfoldige og mangeartede. Spesialistene blir stadig mer spesialiserte. Kunnskapstilfanget øker så raskt og er så omfattende at ingen lenger kan ha spisskompetanse i alt. Allmennlegen bør være den som viser vei i "jungelen" av spesialisthelsetjenester - en slags kombinert døråpner og portvakt - en helseguide.

Allmennlegen skal være pasientens fastpunkt, både før og etter innleggelse i sykehus. Hun skal sørge for at pasienten kommer til rett spesialist til rett tid og - kanskje like viktig - passe på at det ikke kommer for mange spesialister inn i bildet. Ingen er tjent med at pasienter blir kasteball mellom "superspesialister" som fordyper seg i hver sin lille flik. Noen må se mennesket i sin helhet. Allmennlegen skal være bindeleddet mellom sykehus og hjemmetjenester, mellom behandlingstilbud og gjenopptreningstiltak, og mellom behandlingsapparatet og pleie- og omsorgstjenestene.

Jo dårligere kunnskap allmenlegen har om sine pasienter og jo mindre forpliktende forhold det er mellom lege og pasient, jo større er risikoen for at pasienten havner hos spesialist uten at det er nødvendig, eller havner hos feil spesialist, til feil tid - eller enda verre - ikke blir henvist til spesialist når det trengs.

Ulik avlønning

I dagens system er det en rekke ulike avlønningsformer. Leger på fast kommunal lønn har i gjennomsnitt vesentlig lavere inntekt enn leger med driftsavtale (jfr boks 2 6).

Forskjellene er store både mellom ulike kommuner og mellom ulike leger i kommunene. Samfunnsmedisin og forebyggende arbeid er de lavest avlønnede oppgavene, og dette er uheldig.

Sykdommer håndteres best ved å hindre at de oppstår. Men det er viktig å erkjenne at grupperettede tiltak, samfunnsmedisin og forebygging tar tid. Fra et tiltak settes inn, kan det gå flere år, kanskje tiår, før resultatene kommer. Og resultatene fremstår ikke som helbredede mennesker. De fremstår som statistiske størrelser - tall over hvor mange som ikke ble syke.

Forebyggende innsats er krevende. Ikke bare fordi det langsiktige perspektivet krever så stor fremsynthet og tålmodighet, men også fordi arbeidet i seg selv gir så få synlige belønninger. Derfor er det ekstra uheldig at også avlønningen er så mye lavere enn for andre oppgaver.

Figur 2.1 Til venstre: Allemnnleger i kommunene i 1995- fordeling - utregnet i årsverk - mellom leger på fast lønn, leger med driftsavtale, leger uten kommunal avtale, men rett til refusjon fra folketrygden og turnuskandidater. Turnus kandidatene mottar fast lønn. I tillegg kommer et ukjent antall leger som verken har avtale med kommunen eller rett til refusjon fra folketrydgden. Til høyre: Allmennlegedekning i norden. (Kilde: WHO)

2.3 Myndighetenes problemer

Figur 2.2 Antall primærleger i kommunehelsetjenesten i perdioden 1985-1995. Tall fra Risktrygdeverket. Overtid og bistillinger er ikke tatt med.

Dårlig oversikt

Det store mangfoldet i avlønnings- og tilknytningsformer for allmennlegene, gjør det vanskelig for både statlige og kommunale myndigheter å få god nok oversikt til å kunne lage gode planer for virksomheten og dermed skaffe en god helsetjeneste til befolkningen. Det har vært vanskelig å innhente pålitelige og sammenlignbare data fra legetjenesten, og det har vært like vanskelig å tolke den informasjonen som har latt seg fremskaffe.

Dagens statistikk om allmennlegetjenester har store mangler og dekker ikke behovet for styringsdata når det gjelder ressursinnsats og kostnader, aktivitet og omfang, og resultater. Dette gjelder særlig øokonomiske data, og spesielt data om privatpraktiserende leger som fullt ut finansierer sin virksomhet ved egenandeler fra pasientene. Det er generelt vanskelig å få fullstendig oversikt over hva legetjenesten i kommunene faktisk koster og hvordan legenes inntekter er sammensatt. Videre kan dagens tallmateriale vanskelig forklare variasjonene i allmennlegenes takstbruk og i bruk av legevakt. Alle disse forhold skyldes i stor grad mangfoldet i avlønnings- og tilknytningsformer for allmennlegene.

Fordi en ikke kjenner pasientsammensetningen i den enkelte legepraksis, kan en heller ikke vite om denne variasjonen er rasjonelt begrunnet eller ikke. Det samme gjelder for de store variasjonene i bruk av legevakt. Er de hensiktsmessige eller ikke? Dagens tallmateriale gir ikke svaret.

Figur 2.3 Ubesatte legestillinger i 1993/94 uttrykt i årsverk pr 10 000 innbyggere - sett i forhold til sentralitet (mest perifert = 1 og mest sentralt = 4) og kommunestørrelse. Tall fra en utredning foretatt av Universitetet i Trondheim, samfunnsmedisink forskningssenter i Surnadal.

Dårlig kontroll over utgiftene

Det er anslått at lønnen til allmenlegen og hans medhjelpere bare utgjør ca 10 prosent av de utgiftene legepraksisen skaper for samfunnet. 90 prosent går til sykepenger til pasientene som behandles, sykehusopphold, legemidler ol. Allmennlegen har dermed stor inflytelse over bruken av ressursene i helse-, sosial- og trygdesektoren. Dette er også begrunnelsen for at allmennlegen bør ha en "portvaktfunksjon", det vil si både velge ut dem som trenger behandling i spesialisthelsetjenesten og dem som trenger sykemelding. Særlig for de dyreste tjenestene og tjenester det er knapphet på, er det viktig at utvelgelsen - sorteringen - er god.

Portvaktfunksjonen fungerer dårlig mange steder - særlig i de større byene. Der fører den gode tilgangen på spesialister og det høye antallet leger som praktiserer utenom det offentlige systemet, til at mange pasienter ledes utenom allmennlegen og direkte til spesialisthelsetjenesten.

Manglende styringsmuligheter fører til at både kommune, fylkeskommune og stat får dårligere kontroll over utgiftene i helsesektoren enn de kunne hatt om portvaktfunksjonen hadde fungert bedre.

Trenger flere stabile leger

Mange små kommuner sliter med rekruttering (jfr. figur 2.3). De får ikke nok leger til å slå seg ned og praktisere i kommunen. For utkantstrøk er det et spesielt problem at leger som lar seg rekruttere, ikke slår seg til for lengre tid.

Enkelte kommuner har også problemer med å få dekket oppgaver som forebyggende- og helsefremmende arbeid, rehabilitering/habilitering, legetilsyn i sykehjem, skolehelsetjeneste og legetjenester på helsestasjonene.

Det er stor "gjennomtrekk" i legestillingene - særlig i kommuner med lavt folketall. I de fire nordligste fylkene der fastlønnsleger utgjør mer enn halvparten av allmenlegene, var 14 prosent av stillingene ubesatte i 1995. I løpet av ett år hadde Finnmark en utskiftning i kommunelege-I stillingene på 50 prosent, Akerhus hadde 23 prosent.

Vanskelig å styre

Kommunale myndigheter har mange steder vansker med å styre primærlegetjenestene slik de er pålagt. Det er vanskelig å få legene til å utføre kommunale legeoppgaver (for eksempel være tilsynslege på sykehjemmene eller kjøre legevakt) eller til å delta i tverrfaglig arbeid med andre personellgrupper. Det gjelder særlig leger med driftsavtale som mer enn fastlønnslegene synes å vektlegge kurativt arbeid fremfor forebygging. Dermed blir det også vanskelig å lage helseplaner som sikrer at alle innbyggere får et likeverdig helsetilbud.

Lokale variasjoner

Den norske helsetjenesten er både regionalisert og desentralisert. Kommunene har ansvar for primærlegetjenestene i sitt område, mens fylkeskommunene har ansvar for sykehusene og spesialisthelsetjenesten. Det ligger i sakens natur at desentralisering vil føre til lokale forskjeller fordi de lokale behov og prioriteringer varierer. Men både kommunale og statlige myndigheter har et felles ansvar for å sørge for at disse forskjellene ikke blir for store. Det skal være lokal tilpassing, men ikke urimelig ulikhet. f.eks. er det slik at befolkningen i utkantstrøk ofte må nøye seg med korttidsvikarer, mens befolkningen i de store byene kan gå rett til spesialist på høyt nivå.

Derfor må myndighetene søke å veie opp for uunngåelige forskjeller knyttet til geografi, bosettingsmønster eller befolkningssammensetning, når helsetjenestene planlegges. Skal alle i landet få et likeverdig tilbud, må det for eksempel i kommuner med lange reiseavstander, bygges ut ekstra gode førstehjelps- og ambulansetjenester slik at de som blir syke kan bringes raskt dit hjelpen er.

2.4 Oppsummering

Den offentlige finansierte del av legetjenesten i kommunene er landsdekkende og omfattende. Selv om mange leger de senere år har gått fra fastklønnsstillinger til å bli selvstendig næringsdrivende, er de fortsatt integrert i kommunehelsetjenesten. Dette er det viktig å bevare. Allmennlegetjenesten er bygget på gode faglige og humanistiske tradisjoner uttrykt i KOPF-idealet (som står for en Kontinuerlig, Omfattende, Personlig og Forpliktende tjeneste). Tjenesten har jevnt over høy faglig standard. Omtrent halvparten av allmennlegene er spesialister i allmennmedisin, ca 300 som arbeider i kommunene er spesialister i samfunnsmedisin.

Primærlegetjenesten fungerer godt i deler av landet og for grupper pasienter. De største problemene er knyttet til at

• det er blitt for mange grupper leger som har ulik tilknytning til kommunen, ulik avlønning, og som krever ulik egenbetaling fra pasientene. Det gjør tjenesten uoversiktlig både for pasientene, legenes samarbeidspartnere og myndighetene. Det gjør pasientene utrygge, skaper dårlige betingelser for samarbeid innad i kommunen og mellom forvaltningsnivåene og gjør det vanskelig å styre tjenesten .
• legene ikke har ansvar for bestemte innbyggere og at mange innbyggere ikke har fast lege. Det fører til at mange er usikre på hvem de skal gå til eller hva slags tjeneste de får. Mange må vente for lenge på å slippe til, og mange blir gående fra lege til lege. Mange leger mangler også oversikt over pasientene som søker dem. Det gjør det vanskelig for legen å planlegge arbeidet og gi en kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende tjeneste. Det gjør pasientene utrygge, og det gjør det litt for lett å få tak i for mye vanedannende medisin for dem som misbruker slike.
• det er vanskelig å få og beholde leger i utkantstrøk. Det gjør det vanskelig for pasientene å få personlig kontakt med en lege over lengre tid, og det gjør det vanskelig for kommunene å planlegge en god helsetjeneste.
• det er store variasjoner i hva allmennlegene tar seg av selv og hvilke problemstillinger de henviser videre. Noen steder kreves det henvisning fra allmennlege for å få komme til spesialist, andre steder ikke. Det fører til at befolkningen får et ulikt tilbud og at behandlingen ikke alltid skjer på lavest effektive omsorgsnivå.
• praksis på dagtid og legevakt etter arbeidstid er for dårlig samordnet. Det fører til at dyre legevaktressurser brukes til problemer som kunne ha vært tatt hånd om på dagtid. Det er også store kommunale forskjeller i organisering av og utgifter til legevakttjenesten.
• samfunnsmedisinsk arbeid; planlegging, helsefremming, forebygging og rehabilitering - blir i for liten grad prioritert i mange kommuner. Dårlig forebygging og rehabilitering fører til unødig lidelse og unødig bruk av helsetjenester og andre offentlige tjenester og ytelser.