4 Departementets forslag

4 Departementets forslag

4.1 Virkemidler

Ingen modell kan løse alle problemer. Ved å endre avlønnings-, finansierings- eller organisasjonsmodell kan noen problemer løses, men det er viktig å ha et realistisk mål.

Departementets forslag til virkemidler tar først og fremst sikte på 1) å skape fastere bånd mellom primærlege og pasient for å vinne tilbake noen av de kvaliteter tidligere tiders huslege stod for, 2) redusere forskjellene i tjenestetilbud, og 3) skape et mer oversiktlig og styrbart system.

Utprøvningen av fastlegeordningen i Norge i fire kommuner har gitt verdifulle kunnskaper om hvilke problemer en fastlegeordning kan - og ikke kan - løse. Etter nøye vurdering av mulighetene som ligger i et slikt system, sammenholdt med andre mulige tiltak, er departementet kommet til at allmennlegetjenesten bør organiseres som en fastlegeordning.

Det vil være sterke likhetstrekk mellom ordningen departementet foreslår og tilsvarende ordninger i noen av våre naboland. Danmark, England og Nederland har hatt listepasientordning i en årrekke. De gjennomgående grunnprinsippene i disse har vært at:

• hver enkelt innbygger står på liste hos en bestemt lege, og at denne er fast lege for vedkommende
• alle som en hovedregel skal stå på en slik liste - i Nederland og Danmark er det også mulig å stå utenfor, men i Danmark er det bare 2-3 prosent av befolkningen som benytter seg av dette
• listestørrelsen er begrenset oppad, enkelte land har også minimumsgrenser som i det norske forsøket
• den faste legen har ansvar for sine pasienter 24 timer i døgnet - året rundt - i praksis løses dette ved at flere leger samarbeider om legevakt og vikaravtaler
• legene driver privat praksis med selvstendig ansvar for hjelpepersonale, lokaler, ferie- og vikarordninger - i samtlige land fastsettes lønn og andre honorarer gjennom sentrale avtaler
• det er formelle regler for å etablere nye praksiser - i alle land inngår legene kontrakt med myndighetene

I vedlegg 2 beskrives ordningene i andre land mer inngående.

4.2 Utforming av en fastlegeordning i et listepasientsystem

Departementets forslag til hovedlinjer i fastlegeordningen er:

4.2.1 Tilbudet til befolkningen

• Hele befolkningen får tilbud om å velge en fast lege i sin bostedskommune - foreldre velger for barn under 12 år.
• Der spesielle forhold tilsier det, utvides valgområdet over kommune- eller fylkesgrenser. Dette er viktig for ikke unødig å bryte etablerte pasient/lege-forhold. Valgmulighet er særlig betydningsfullt for studenter og pendlere, men også for innbyggere som bor nær kommune- eller fylkesgrenser, spesielt i grisgrente, perifere kommuner.
• Befolkningen gis nødvendig informasjon om de enkelte legenes praksis - f. eks telefontilgjengelighet, åpningstid og hvem som overtar listeansvaret ved fravær.
• Befolkningen bør oppfordres til å velge lege i nærheten av der de bor - for å lette samarbeidet mellom allmennlegen og annet kommunalt helsepersonell - og bør informeres om fordelene som oppnås ved dette.
• Når fastlegen ikke kan nås på grunn av sykdom, ferie, etterutdanning eller andre forhold, skal de som deltar i ordningen, være sikret en listelegevikar.
• Det skal være mulig å stå utenfor ordningen, men for dem som velger dette, vil det bli dyrere å konsultere lege.
• Pasienter og pårørende skal ha rett til å klage på fastlegen. Det utarbeides regler for klageadgang.
• Den som måtte ønske en annenhåndsvurdering hos en annen allmennlege enn fastlegen, skal ha rett til dette etter nærmere fastsatte regler.
• Dersom man er misfornøyd med fastlegen, skal det være anledning til å bytte fastlege inntil to ganger i løpet av et år.
• Befolkningen skal sikres øyeblikkelig hjelp utenom vanlig arbeidstid fra en velorganisert legevaktordning som primært er betjent av fastlegene.
• De som kommer inn under fastlegens ansvar, skal være sikret at fastlegen sørger for henvisning til spesialist i og utenfor sykehus når det er behov for det. Bare fastlegen skal ha henvisningsrett til konsultasjon, undersøkelse og behandling til slike tjenester.
• De som kommer inn under fastlegens ansvar skal også - dersom ikke spesielle forhold tilsier det - være sikret at fastlegen utsteder sykemelding.

4.2.2 Konsekvenser for legene

• Fastlegen har ansvar for å sikre at de som velger henne/han får legehjelp for alminnelige helseproblemer, inkludert øyeblikkelig hjelp på dagtid. Legene skal også ha plikt til å yte øyeblikkelig hjelp til andre enn egne listepasienter hvis det trengs.
• Listeansvaret for faste pasienter skal omfatte alle årets 52 uker. Ved fravær skal som hovedregel legen selv sørge for at nødvendig legehjelp kan ytes av vikar.
• Legen skal sørge for tilfredsstillende telefontilgjengelighet, rimelig ventetid, at praksisstedet er lett tilgjengelig for funksjonshemmede og være særlig oppmerksom på grupper med sammensatte og store behov for helsetjenester.
• Fastlegen skal være den legen som har rett til å henvise pasientene til spesialisttjenestene/sykehusene.
• Som en hovedregel skal det være fastlegen som utsteder sykemelding.
• Fastlegen har selv ansvar for å formidle all nødvendig informasjon om sin praksis til "sine" pasienter. Ved overdragelse av praksis skal pasientene være sikret særskilt melding om dette.
• Legen skal kunne framsette forslag om øvre grense for listestørrelse i kommunen. Denne skal normalt ikke overskride 2300 personer. Endelig vedtak om lukking av liste treffes av kommunen. For å bli fastlege må legen som en hovedregel ha minimum 500 innbyggere på sin liste og ha tilgjengelig praksis minst 3 dager pr uke.

  Boks 4.4 Avlønningsmodeller Fast lønn. Kommunale fastlønnsstillinger og driftstilskuddsdelen i avtalelegenes driftsinntekt. En Òfast- sum-komponentÓ benyttes for å stimulere til en mer helhetlig pasientbehandling, og til forebyggende innsats. For fastlønnsdelen stilles det enten krav om en bestemt arbeidstid eller en bestemt åpningstid. Per-capita-avlønning. Avlønning beregnet etter antall og sammensetning av pasienter på legens liste. ÒPer-capita-komponentenÓ er et virkemiddel som benyttes for at legen skal ta ansvar for en bestemt pasientgruppe. Den brukes i listeorganiserte allmennlegeordninger, og ble også benyttet i det norske fastlegeforsøket. Per-tjeneste- eller stykkpris-avlønning. Betaling per tjeneste som legen yter pasienten. Stykkpris er et incitament til å høyne aktiviteten og fremheve bestemte undersøkelser og behandlingsformer. Eksempler på stykkpris-basert avlønning er egenandeler og takstrefusjoner. Det fins eksempler på avlønningsmodeller hvor hele legens inntekt er basert på bare fast lønn - som i enkelte kommuner i Norge - eller bare per-capita-komponent som for offentlig forsikrede i Nederland. Det vanligste er kombinasjonsmodeller der fast lønn- eller per-capita-delene settes sammen med andre lønnsdeler. Det finnes også enkelte andre avlønningsmåter, blant annet fast-sum per sykdomsepisode (uavhengig av antall konsultasjoner) og fundholdingsystemet i England hvor betalingen også skal dekke utgifter til behandling hos spesialist, opptrening/rehabilitering, medisiner mm.

• Fastlegene skal ha plikt til å delta i tverrfaglig samfunnsmedisinsk arbeid. Fastlegenes andel i dette omfatter individerettet forebyggende arbeid, helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fengselshelsetjeneste, rehabilitering, tilsyn med pasienter i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. Kommunene kan avgjøre hvor mange timer de ønsker å pålegge den enkelte allmennlege slikt arbeid. Avtaler om samfunnsmedisinsk arbeid skal fastsettes i driftsavtaler med den enkelte lege og være klargjort før det fastsettes listetak og listebunn for legens praksis.
• Fastlegene skal som en hovedregel delta i kommunens legevaktordning. Spesielle forhold skal kunne føre til at kommunen gir dispensasjon fra denne regelen.
• Fastlegene skal ha plikt til å avgi grunnlagsdata som er nødvendig for den løpende evaluering av fastlegeordningen.
• Fastlegene skal, der det er aktuelt, delta i opplæring av turnuskandidater
• Fastleger bør samarbeide om
• vikarordninger
• legevakt
• øyeblikkelig hjelp på dagtid når listelegen utfører annet kommunalt arbeid
• kvalitetsutvikling

Når det gjelder hvilke leger som skal ha anledning til å skrive ut medisiner på blå resept, vil departementet komme tilbake til spørsmålet under behandlingen av NOU 1997:7 "Piller, prioritering og politikk".

4.2.3 Avlønning av legene

• Legenes driftsinntekter i kurativ praksis skal bestå av; 1) per-capita-tilskudd, 2) refusjon fra folketrygden og 3) egenbetaling fra pasienten. Per-capita-tilskuddet skal erstatte dagens kommunale driftstilskudd til avtalelegene. Det skal beregnes som et fast kronebeløp for hver person som står på den enkelte leges liste (per capita-godtgjøring). Dette betyr at nåværende fastlønnsordning og fastlønnstilskudd avvikles for allmennpraksis.
• For de 500 første på listen utbetales et større kronebeløp enn for de resterende.
• I avlønningsmodellen skal forholdet mellom per-capita-delen og honorartakstene være ca 50-50. Egenadelsnivået opprettholdes med det tak som gjelder når ordningen trer i kraft.
• Avlønning av samfunnsmedisinsk arbeid skal avtales spesielt. Leger som arbeider i slike stillinger, utbetales kommunal lønn slik som i dag (timelønn og praksiskompensasjon).
• Turnuskanditater lønnes med fast lønn. Kommunen dekker driftsutgifter til kandidatens praksis. Stykkprisinntekter fra kandidatens praksis tilfaller kommunen. Veiledning av turnuskandidaten avlønnes etter nærmere avtalte regler.
• Avlønning av leger i utkantkommuner og avlønning av legevakt er omtalt senere.

4.2.4 Finansieringsform

• Legenes driftsinntekter finansieres - som i forsøket - med kommunalt per-capita-tilskudd, statlige refusjoner og egenbetaling fra pasientene.
• Kommunen får ansvaret for utbetaling av legenes per-capita-tilskudd. Folketrygden ved Rikstrygdeverket skal ha ansvar for utbetaling av takstrefusjoner til legene.

4.2.5 Konsekvenser for kommunenes ansvar og oppgaver

• Kommunene skal ha ansvar for å sikre sin befolkning tilgang på allmennlegetjenester, legevakt utenfor vanlig arbeidstid og for at det samfunnsmedisinske arbeidet blir tilfredsstillende utført.
• Kommunen skal tilrettelegge den samlede helse- og omsorgstjeneste slik at det blir et best mulig samarbeid mellom legetjenesten og resten av tjenestene i kommunen, og mellom 1. og 2.linjetjenesten. Det skal legges særlig vekt på at legetjenesten skal kunne gi et godt tilbud til grupper med sammensatte og store behov for tjenester.
• For større kommuner er det et særlig ansvar å påse at praksisstedene er plassert og fordelt slik at befolkningen i størst mulig grad kan velge lege i nærheten av eget bosted.
• Kommunene skal inngå avtaler med fastlegene og utbetale per-capita-tilskuddet. Ved inngåelse av avtale skal kommunen stille krav til at legen deltar i samfunnsmedisinsk arbeid, krav om åpningstider, fysisk tilrettelegging, minimumskapasitet på telefonlinjer og hjelpepersonell for å sikre tilstrekkelig tilgjengelighet ved praksis.
• Ved kontraktsinngåelse med fastlegene, bør kommunen prøve å få til mer fleksible åpningstider i ordinær praksis. Det vil være av stor betydning - ikke minst for dagpendlere - at noen legekontorer kan ha ettermiddags- eller kveldsåpent. Det kan også bidra til at flere velger fastlege i nærheten av der de bor.
• Kommunen skal stille krav om at fastlegene avgir de grunnlagsdata som er nødvendige for den løpende evaluering av ordningen.
• Kommunen skal bidra aktivt til å sikre at nødvendige justeringer av praksis skjer på en slik måte at det skaper minst mulig ulemper for publikum og legene det gjelder. Det gjelder både ved etablering av nye praksiser og ved styrt nedbygging av belastede praksiser. Kommunen skal også legge tilrette for innpasning av turnuskandidater.
• Kommunen skal evaluere sin legetjeneste løpende og påse at den fyller alminnelige krav til service, tilgjengelighet og samarbeid med andre.
• For å stabilisere legetjenesten i utkantkommuner med lavt folketall, må det gjennomføres tilpasninger til ovenfor skisserte fastlegeordning (beskrevet senere).

4.2.6 Konsekvenser for trygdeetatens ansvar og oppgaver

I forsøket var trygdeetatens oppgaver å:

• etablere, drive og vedlikeholde et fastlegeregister for alle kommunene i landet
• informere publikum og håndtere henvendelser fra publikum ved bytte av lege, tilmelding ved flytting oa
• refusjon utbetales til legene etter takstsystemet for behandling av pasienter
• månedlig oppdatere beregningsgrunnlaget for utbetaling av kommunale tilskudd til legene

Også i en landsdekkende ordning vil denne typen oppgaver kunne tilligge trygdeetaten, men under forberedelsene til innføringen må det foretas en grundig gjennomgang av hvordan oppgaver og ansvar skal fordeles mellom trygdeetaten og kommunene.

4.3 Spesiell tilpasning av fastlegeordningen for utkantkommuner med lavt folketall

Fastlegeordningen har ikke vært utprøvet i noen utkantkommuner med lavt folketall. Forsøket var basert på frivillig deltakelse fra kommunene. Ingen utkantkommuner med lavt folketall ønsket å delta i utprøvingen. Universitet i Trondheim, samfunnsmedisinsk forskningssenter i Surnadal, har imidlertid på oppdrag fra departementet laget en utredning om legetjenesten i småkommunene i lys av behovet for en fastlegeordning.

Det har vært hevdet at innbyggerne i små kommuner de facto har fast lege i dag, og at det derfor ikke er noen grunn til å endre dagens system i disse kommuene. Utredningen konkluderer imidlertid med at lege-pasient forholdet i småkommunene er løsere og mindre stabilt enn i større kommuner, fordi det er så stor utskiftning av leger. Selv om befolkningen har fast legekontor, har den ikke nødvendigvis fast lege.

De små kommunene har imidlertid ofte god legedekning - av geografiske og beredskapsmessige hensyn. Lange avstander, både i kommunen og til andre deler av helsetjenesten (sykehus, spesialister etc.), og kravet til kontinuerlig legevaktordning, gjør det nødvendig med et visst antall leger. Men i en listepasientordning, vil den høye legedekningen føre til at inntektsgrunnlaget for avtalelegene blir for dårlig. Det vil bli forholdsvis få pasienter på hver enkelt leges liste. Dette er også den historiske årsaken til at allmennleger i små kommuner er ansatt på fast lønn.

Skal befolkningen i utkantkommuner med lavt folketall få fast lege, må befolkningen få anledning til å velge lege over kommunegrensene og legene sikres et inntektsgrunnlag som gjør det mulig å rekruttere og beholde leger i små kommuner. Avtalen mellom kommune og listelege må bidra til å dempe gjennomtrekk og vakanser i legestillingene.

Følgende spesialordninger foreslås for disse kommunene:

• Befolkningen kan i visse kommuner gis anledning til å velge lege også over kommunegrensene for å veie opp for ulemper knyttet til at befolkningen i utkantkommuner har få leger å velge mellom.
• For å sikre god tilgjengelighet og gjøre fastlegeordningen mindre sårbar ved fravær, skal flere leger kunne samarbeide om en større liste, dog slik at innbyggerne får velge n lege som sin "hovedlege".
• Per-capita-tilskuddet for de første 500 innbyggerne på legenes lister, gjøres høyere enn i andre kommuner. Leger som har flere enn 500 pasienter på lista, utbetales en normal per-capita-komponent for de overskytende. Legen har, på samme måte i større kommuner, rett til refusjon fra folketrygden og innkreve egenandeler for alle pasientene på lista.
• Det er et hovedpoeng at legene avlønnes etter samme modell i alle kommuner. Men skulle det vise seg at enkelte utkantkommuner må tilby fast lønn innen en fastlegeordning for å sikre legedekningen, vil det kunne gjøre avvik fra denne hovedregel.
• Det bør legges til rette for gode administrative ordninger for legene; f eks kan kommunene betale for kontor/kontorhjelp for leger som selv ikke ønsker å etablere seg privat, og f.eks. legge til rette for vikarordninger.
• Nabokommuner må i større grad enn i dag, samarbeide både om etablering av lister, legevakt og samfunnsmedisinske oppgaver. Forsøksordninger kan være aktuelle.
• Departementet foreslår ingen endringer i dagens stimuleringsordninger i denne meldingen, men stimuleringsordningene vil bli vurdert. En oversikt over hvilke virkemidler som benyttes i dag for å øke rekrutteringen til legestillinger i utkantkommuner, er gitt i vedlegg nr. 3. Ordningen omfatter både reguleringstiltak, avansements- og faglige stimuleringsordninger, økonomiske virkemidler og velferdsgoder.
• Det bør også overveies å legge forholdene spesielt til rette for utviklingsarbeid i små utkantkommuner, f eks telemedisinske prosjekter eller modellforsøk for folkehelsearbeid. Det bør vurderes å trekke småkommunene mer systematisk inn i utdanningen av medisinerstudenter og andre helsearbeidere.

Spesielle tiltak vil i første rekke være aktuelle for utkantkommuner med mindre enn 3000 innbyggere.

4.4 Fastlegeordning i storbyer

Selv om fastlegeordningen har vært prøvet ut i to større byer - Trondheim og Tromsø - som begge har et stort antall studenter og innpendlere, er det flere storbyproblemer som ikke har vært belyst i forsøket, for eksempel:

• ulikhet i helse forårsaket av de store sosioøkonomiske forskjellene mellom befolkningen i østlige og vestlige bydeler i Oslo
• høy andel av fremmedspråklige innbyggere med behov for kulturforståelse og tolketjeneste.

Dette viser at det også kan bli forskjeller i arbeidsmengde og inntekter for leger som arbeider i ulike bydeler.

Bykommunene må langt på vei selv finne lokale løsninger på slike problemer. Departementet vil ikke anbefale ulik vekting av per-capita-tilskuddet for ulike befolkningsgrupper fordi det er vanskelig å få dette rettferdig, fordi det gjør ordningen mindre oversiktlig og fordi man ikke ønsker å utpeke bestemte grupper som spesielt "tunge" eller vanskelige.

Under planlegging av gjennomføringen av en evt. reform, vil man måtte se nærmere på hvordan fastlegeordningen skal kunne tilpasses eksisterende allmennlegetilbud til studenter ved universiteter og høgskoler.

4.5 Spesielle forhold i kommuner med mange feriegjester

Noen kommuner opplever regelmessig stor økning i folketallet i forbindelse med feriene. Folkeøkningen i "feriekommunene" betyr også en midlertidig økning i antall mennesker med akutt behov for legehjelp. Kommunene er forpliktet etter kommunehelseloven til å håndtere dette gjennom sitt ordinære helsetjenestetilbud, men noen steder vil det kunne være behov for ekstraordinære tiltak, f,eks, styrket lokal beredskap i forbindelse med stor tilflytting. Slike ekstraordinære tiltak må bygge på lokale forutsetninger, og organiseres av de kommunene det gjelder.

4.6 Allmennlegevakt

I en fastlegeordning skal fastlegene på dagtid ivareta behovet for øyeblikkelig legehjelp både til sine egne pasienter og andre som måtte oppsøke legekontoret. Utenom vanlig arbeidstid skal allmennlegevakten dekke øyeblikkelig hjelpfunksjonen. De to formene for øyeblikkelig hjelp-tjeneste må sees sterkere i sammenheng enn i dagens system. Allmennlegevakten skal fungere som en integrert del av kommunehelsetjenesten. Kommunen skal fortsatt ha ansvaret for utforming og drift.

I dag er det to hovedgrunner til at befolkningen bruker legevakten til problemer som kunne vært løst av allmennlege på dagtid. 1) Det er vanskelig å få time hos lege på dagtid. 2) Legevakten har åpent utenom vanlig åpningstid, og en del kvier seg for å være borte fra jobben for å gå til lege på formiddagen.

Øyeblikkelig hjelptjenesten (fastlegene på dagtid og allmennlegevakt utenom vanlig arbeidstid) i kommunene skal sørge for innleggelse i sykehus når det er nødvendig. Samtidig er det viktig å hindre unødige innleggelser. For å kunne vurdere hvilke problemer som kan utsettes eller tas hånd om av allmennpraktiker, må legene som deltar i legevakt, ha god kjennskap til befolkningens behov. Det vil være fastlegene som har denne kunnskapen.

Allmennlegevakten i et listepasientsystem skal bygges på at:

• kommunene har ansvar for å utforme, drive og evaluere allmennlegevakten
• det utarbeides veiledende retningslinjer som tydeliggjør gode organisasjonsmodeller for legevaktordninger
• listelegene skal som hovedregel delta i legevaktordningen, men særlige forhold, f eks høy alder og stort omsorgsansvar, skal kunne gi fritak
• legevakten skal melde fra til pasientens faste lege for å sikre kontinuitet i behandlingen og lege-pasient-forholdet - dette vil være enklere å gjennomføre i et listepasientsystem der de fleste har fast lege, enn i dagens ordning
• mindre kommuner bør samarbeide om felles beredskapsordninger der dette er hensiktsmessig
• legevakttjenesten i kommunene og fylkeskommunens beredskapsordninger samordnes bedre enn i dag

Fordi de største utfordringene til en kommunal allmennlegevakttjeneste ligger på det organisatoriske plan, forslås det på det nåværende tidspunktet at dagens avlønnings- og finansieringsmodell videreføres.

Departementet vil imidlertid følge utviklingen nøye og evt. komme tilbake til endringer i finansiering og avlønning av legevakt.

Enkelte kommuner har valgt å plassere allmennlegevakten i sykehus. Det kan være både fornuftig og lønnsomt å samle allmennlegevakten og sykehusets vaktberedskap på ett sted. I stortingsmeldingen om spesialisthelsetjenesten utdypes dette nærmere.

Legevakttjenesten må også sees i sammenheng med ambulansetjenesten som er en fylkeskommunal tjeneste. Omfang, bemanning, lokalisering av ambulanser, og opplæring av ambulansepersonell må sees i sammenheng med akuttjenestene i kommunene.

4.7 Samfunnsmedisinske oppgaver

Denne meldingen tar ikke sikte på å gjennomgå det samfunnsmedisinske arbeidet i hele sin bredde. Det er imidlertid flere grunner til at det samfunnsmedisinske arbeid også bør omtales:

• Det er kommunenes ansvar å sørge for at det samfunnsmedisinske arbeidet fungerer etter intensjonene, og at ressursene som brukes på samfunnsmedisin og allmennmedisin er riktig avveiet.
• Det er, og bør være, nær sammenheng mellom allmennmedisin og samfunnsmedisin. En viktig forutsetning for å lykkes i det samfunnsmedisinske arbeidet, er at innsatsen kan knyttes til en definert del av befolkningen og at legene som deltar, har kunnskaper om denne.

Evalueringen av fastlegeforsøket viste at individrettet forbygging knyttet til konsultasjonen, synes å fungere bedre i en fastlegemodell enn i dagens system. Også samarbeidet mellom eldreomsorg og annenlinjetjeneste synes å gå lettere når pasienten har fast lege.

I forsøket ga legenes samarbeidspartnerne - både i det forebyggende arbeid på helsestasjoner/skolehelsetjenesten og i det rehabiliterende arbeid - imidlertid uttrykk for at legene avsetter mindre tid til planleggingsmøter og er mindre samarbeidsinteresserte, nå enn før. Det befolkningsansvar legene har i et listepasient-system bør imidlertid kunne øke deres interesse for helsefremmende og forebyggende arbeid.

Selv om fastlegene og andre helsearbeidere er avlønnet på forskjellig måte, er det mulig for kommunene å legge til rette for samarbeid og f.eks. samlokalisere legetjenestene med andre tjenester i kommunehelsetjenesten. Et slikt tiltak kan stimulere til tverrfaglig innsats og bidra til god utnyttelse av ressursene.

Fordi det kurative arbeidet alltid har hatt en tendes til å bli prioritert foran det forebyggende, må det samfunnsmedisinske arbeidet planlegges og fordeles før listene blir etablert.

Forutsatt et velfungerende system for rapportering, statistikk og melding til medisinske faglig rådgiver kan et listepasientsystem bidra vesentlig til å høyne kvaliteten på planleggingen av helsetjenester og på kvaliteten av den epidemiologiske overvåkningen. Av hensyn til det samfunnsmedisinske arbeidet, bør befolkningen oppfordres til å velge lege i nærheten av der de bor.

Departementet vil foreslå at:

• Kommunen stilles fritt til å organisere og definere omfanget av det samfunnsmedisinske arbeidet innenfor lovens rammer og tilpasset kommunens behov
• Kommunen velger selv om den vil ansette leger som utelukkende skal ha sitt arbeid på skole, helsestasjon, sykehjem etc
• Fastelegene har plikt til å delta i det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene
• Samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver fordeles mellom listelegene før listene blir etablert
• Leger som arbeider i kommunale bistillinger, utbetales kommunal lønn tilsvarende dagens avtaleleger, dvs. timelønn og praksiskompensasjon.
• Befolkningen oppfordres til å velge lege i nærheten av eget bosted for å lette samarbeidet mellom listelegene og andre yrkesgrupper i kommunene

Departementet vil samarbeide med Statens institutt for folkehelse og Statens helsetilsyn om en strategi for å styrke samfunnsmedisinsk kompetanse i kommunene, jfr. St prp nr 1 (1996-97). I dette arbeidet vil også offentlige legers landsforening og andre med kompetanse på området, bli trukket inn. Det skal nedsettes en prosjektgruppe i regi av departementet med representanter fra underliggende etater, og man tar sikte på å presentere resultatet av arbeidet i en utredning. Utredningen vil fokusere på folkehelsearbeid i sin helhet og ikke bare samfunnsmedisin som legetjeneste.

Utredningen vil omfatte:

• viderføring av handlingsplanene for forebygging av belastningslidelser, ulykker, astma, allergi og inneklimasykdommer
• miljørettet helsevern
• lokalsamfunnsutvikling
• smittevern
• beredskap i kriser og katastrofer
• effektiv matsikkerhet
• tobakk, alkohol og stoffproblemer
• risiko- og sårbarhetsanalyser som utgangspunkt for bl.a. ulykkesforebyggende arbeid og beredskapsarbeid

Departementet vil vurdere tiltak for å sikre at oppgavene som er tillagt medisinsk faglig rådgiver blir ivaretatt i forberedelsen av en fastlegereform og i oppfølgingen av utredningen.

4.8 Tiltak for å sikre kvalitet på tjenestene

I utgangspunktet skal den medisinske grunnutdanningen gi legene gode nok kunnskaper og erfaringer til å være allmennlege, jf. ¤ 2 i lov om leger. Men i dag har omtrent halvparten av legene som driver allmennpraksis, en tilleggsutdanning som gjør dem til spesialister i allmennmedisin. I en fastlegeordning må forholdene legges til rette for at fastlegene løpende kan oppdatere seg faglig, og det må sikres at innholdet i etter- og videreutdanningene er tilpasset de problemer pasientene opplever i sitt møte med fastlegene.

Evalueringen av fastlegeforsøket har vist at det er pasienter med spesielt store og sammensatte behov, som har de største problemer med allmennlegetjenesten. Problemene synes blant annet å skyldes at en del leger mangler kunnskaper og interesse for tverrfaglig arbeid. I et fremtidig videre- og etterutdanningsopplegg blir det derfor viktig å satse på tverrfaglige opplegg som også legger vekt på å gi et godt utgangspunkt for å kunne samhandle med andre faggrupper.

4.8.1 Pasientene må få større innflytelse på kvaliteten i allmennlegetjenesten

I den senere tid har det blitt større forståelse for at det også er nødvendig å se tjenestene fra pasientenes side og trekke dem med i vurderingene av hva som er god kvalitet. Erkjenner man at pasienten vet mest om sine egne problemer og hvordan disse oppleves, og derfor kan ha verdifulle tanker om hvilke behandlings-, pleie og gjenopptreningsformer som vil være mest nyttige, vil det falle helt naturlig å trekke pasientene inn i arbeidet med å sikre kvaliteten på tjenestene som tilbys dem. I dag kommer ikke pasientenes innsikt og erfaringer nok til sin rett når helsetjenester skal planlegges og bedømmes.

Fastlegesystemet vil gi en langt tettere samhandling mellom pasient og lege enn dagens system og vil derfor gjøre det lettere å kartlegge pasientenes behov, prioritere mellom behov og definere kvaliteten på helsetjenestene.

4.8.2 Legene må bli bedre oppdatert på kvalitetssikret kunnskap

Som for andre leger, er det et stort problem for allmenlegene å holde seg faglig oppdatert i dagens store informasjonsstrøm. Dette problemet er ikke et særnorsk, men et internasjonalt problem. For å bøte på det, er det tatt initiativ til en internasjonal bearbeiding av medisinske forskningsresultater. The Cochrane Collaboration er en nettverksbasert organisasjon som lager kvalitetsikrete, systematiske oversikter over god og oppdatert behandlingsforskning på temaområder. Norge er med i Cochrane-samarbeidet og har god kompetanse i metoder for å organisere og kvalitetssikre kunnskap. Et senter for kunnskapsbasert praksis ved Folkehelsa har ansvar for å knytte forbindelser til nordiske og internasjonale kompetansesentra og Cochrane-samarbeidet. Kunnskapsformidling er en av Helsetilsynets kjerneoppgaver. Fastlegene vil måtte bli en prioritert målgruppe for utviklingen av kunnskapsbasert praksis

4.9 Tiltak for å sikre tverrfaglig, sektor- og nivåovergripende innsats for pasienter med sammensatte behov

4.9.1 Bedre bistand til pasienter med stort behov for samordnet hjelp

Allmennlegetjenesten er i dag organisert slik at pasientene må oppsøke legen for å få hjelp. Derfor er det paradoksalt nok ofte de "friskeste" som blir prioritert. Mange allemennleger er usikre på hvordan de skal nærme seg mennesker som har et klart behov for tverrfaglig bistand, men som ikke selv tar initiativ eller har pågangsmot til å ta kontakt med dem. Det er særlig eldre syke og mennesker som opplever "forståelsesbarrierer" mellom seg og allmennlegen, som er tilbakeholdende med å søke hjelp.

Departementet ser behov for å utrede dette problemet og prøve ut nye modeller - blant annet for å klargjøre hva som må til for at pasientene i større grad selv skal makte å ta kontakt med lege.

4.9.2 Fastlegens plass i rehabiliteringsarbeidet

Rehabilitering er en planlagt prosess hvor flere instanser samarbeider om å gi den bistand en pasient trenger for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne. En individuell plan bør utvikles i samarbeid med brukeren av tjenestene, og bør omfatte bistand fra alle nødvendige aktører.

På grunn av sine pasientforpliktelser og sitt kjennskap til pasienten over tid, vil en fastlege tidligere enn innenfor dagens ordning kunne fange opp de medisinske sidene ved rehabiliteringsbehovene. Et viktig prinsipp i den kommunale organiseringen av rehabiliteringsarbeidet er at oppfølging av behov skjer gjennom en fast adresse, evt. gjennom et tverrfaglig team. Dette skal sikre god oversikt over pasientens totalsituasjon og aktuelle tverrfaglige løsninger. Allmennlegen vil ha en viktig rolle i forhold til teamarbeidet, og en fastlege vil på en bedre måte enn i dag bidra til at pasientens rehabiliteringsbehov blir meldt til teamet.

I Velferdsmeldingen (St meld nr 35 (1994-95) er det foreslått at det skal opprettes samarbeidsfora mellom helse- og sosialtjenesten, arbeidsmarkedsetaten og trygdeetaten i alle kommuner, bl.a. for å hindre at personer blir kasteballer i hjelpeapparatet og for å bidra til et mest mulig helhetlig hjelpetilbud. Personer med sammensatte hjelpebehov skal få bistand til å komme i arbeid på kort eller lang sikt. Det er også aktuelt for foraene å initiere felles satningsområder, felles prosjekter og felles kompetanseutvikling over etatsgrensene.

Departementet arbeider med en rehabiliteringsmelding som vil bli fremlagt for Stortinget i løpet av 1997. Her vil man nærmere vurdere hvordan det kan legges tilrette for et planmessig samarbeid mellom legene og andre lokale rehabiliterings-aktører, både i og utenfor kommunens helse- og sosialtjenester.

4.9.3 Forholdet mellom fastlegene og spesialist-helsetjenesten

En viktig årsak til at departementet foreslår fastlegereformen er behovet for å gjøre helsetjenestens fundament mer solid. Alle problemer som kan løses på dette nivå, skal løses her. Bare de problemer som spesialisthelsetjenesten har bedre forutsetninger for å løse, skal henvises til dette nivå.

I dag skjer antakelig en del innleggelser i sykehus som kunne ha vært unngått dersom innleggende lege kjente pasienten bedre, hadde bedre muligheter for observasjon av tilstanden over noen tid, og gode muligheter for spesialistkonsultasjon.

I en fastlegeordning vil legen kjenne sin "pasientebefolkning". Mulighetene skulle derfor ligge til rette for å redusere en del innleggelser "for sikkerhet skyld".

I deler av landet vil det fortsatt være aktuelt med sykestuer og observasjonssenger i kommunehelsetjenesten. Her vil fastlegene få en mulighet til å observere pasientene under betryggende forhold.

En forutsetning for at fastlegene skal kunne ta et økt ansvar er imidlertid at spesialisthelsetjenesten stiller opp, blir mer mobil og mer tilgjengelig for telefonisk rådgivning.

I første linje utgjør hver legeliste en ansvarsenhet. Spesialisthelsetjenesten vil m.a.o. vite hvem de skal samhandle med om hvilke pasienter. Dette legger forholdene betydelig bedre til rette for at fagfolk og myndigheter på ulike forvaltningsnivåer kan ta i bruk de mange gode redskaper som lokalt har vært utviklet for å bedre samhandlingen, f eks:

• mobile spesialistteam
• faglige veiledere
• retningslinjer for henvisning til annenlinjetjeneste og tilbakeføring til førstelinjetjeneste
• kontrakter og avtaler mellom forvaltningsnivåer
• samarbeid om beredskapsordninger
• informasjonsteknologiske virkemidler
• etterutdanningstiltak.

4.9.4 Fastlegen og psykiatriske pasienter

De aller fleste mennesker med psykiske lidelser bor og lever i kommunene utenfor institusjoner.

Pasienter med psykiatriske symptomer eller psykososiale problemer utgjør en stor andel av allmennlegenes pasienter. 10-20% av pasientene hos allmennlegene har psykiske lidelser, og allmennlegene henviser årlig 2-3% av befolkningen til den psykiatriske spesialisthelsetjenesten.

I stortingsmeldingen om tjenester til mennesker med psykiske lidelser, legges det spesielt vekt på at det alminnelig kommunale hjelpeapparat - inkludert allmennlegetjenesten -fungerer godt også i forhold til denne pasientgruppa.

For mange med kroniske psykiske lidelser handler det om en stadig kamp for å unngå eller redusere konsekvensene av tilbakevendende kriser; om å hindre unødige innleggelser, og spesielt redusere "svingdørs-psykiatri". En fast lege som kjenner sine pasienter og kan følge dem over tid, vil ha de beste muligheter for å fange opp signaler om at en krise er i utvikling og bidra til å hindre eller redusere skadevirkningene. En fast lege vil også bety et fast holdepunkt og en samarbeidspartner for de pårørende.

Skal allmennlegene lykkes i dette arbeidet, er det ofte en forutsetning at de vet de har ryggdekning i spesialisthelsetjenesten. De må kunne føle seg trygge på at det spesialiserte psykiske helsevern støtter dem faglig, og overtar ansvaret hvis innleggelse blir uunngåelig.

Behovet for samarbeid over etatsgrensene i kommunene er også spesielt stort i forhold til mennesker med alvorlige psykiske lidelser, som nokså regelmessig lider store sosiale tap på grunn av sykdom og hospitalisering. Det er viktig at fastlegen deltar i tverrfaglig samarbeid, f.eks ansvarsgrupper omkring den enkelte pasient, men også i det grupperettede samfunnsmedisinske arbeidet på dette området.

I store trekk fungerte fastlegeordningen slik den ble utprøvet i Norge, godt for mennesker med psykiske lidelser - fordi pasient-lege forholdet ble mer stabilt, og fordi andre samarbeidspartnerne fikk en bestemt lege å forholde seg til.

Departementet vil komme nærmere tilbake til allmennlegenes plass i det psykiske helsevern i stortingsmeldingen om tjenester til mennesker med psykiske lidelser.

4.9.5 Fastlegen og fremmedspråklige pasienter

Kommunal- og arbeidsdepartementet har nylig lagt fram en Stortingsmelding om "Innvandrere og det flerkulturelle Norge"; Stortingsmelding nr 17 (1996-97). Denne meldingen gir en grundig framstilling av innvandreres helsetilstand og bruk av helsetjenester.

Fremmedspråklige skal på lik linje med andre, gis et tilbud i de ordinære helse- og omsorgstjenestene. En vellykket integrering kan imidlertid bety at det i enkelte tilfelle er nødvendig eller ønskelig med differensierte tilbud. Språkproblemer, kulturelle og religiøse forhold, kan for eksempel føre til at innvandrere kan ha behov for tilbud som de ordinære tjenestene ikke makter. Det er utført få vitenskapelige studier i Norge av innvandreres og flyktningers helse, og de studier som finnes omhandler i stor grad innvandrere fra Pakistan.

For å nå målet om sosial likhet og rettferdighet for hele befolkningen, trengs det mer kunnskap om innvandreres og flyktningers helse og bruk av lege- og omsorgstjenester. Ved innføring av en fastlegeordning, blir det viktig å finne ut om fremmedspråklige får bedre helseopplysning og behandling som følge av at lege og pasient får et mer varig forhold. Departementet vil stimulere til evaluerings- og utviklingsprosjekter som spesielt tar opp dette. Det kan også være aktuelt å sette i gang utviklingsprosjekter for å bedre kommunikasjonen mellom fremmedspråklige pasienter og fastlegene.

En fastlegeordning vil gjøre det klart for legene om de har fremmedspråklige personer på sin liste og derved gjøre det enklere for dem å samarbeide om utviklingsprosjekter for denne målgruppen.

4.10 Nærmere begrunnelse for forslagene

4.10.1 Fastlege - et tilbud til alle

Fastlegeforsøket viste at befolkningen setter stor pris på å få - og ha - fast lege. Særlig viktig var det å få vite og erfare at en bestemt lege har ansvar for å gi nødvendig legehjelp når det trengs. Det at en så stor del av befolkningen ønsker fast lege, tilsier også at å gi tilbudet bare til utvalgte grupper eller bare til innbyggerne i større kommuner, vil kunne oppfattes som urettferdig. Men det bør være mulig å stå utenfor ordningen for dem som ønsker det. De som velger dette, må imidlertid betale høyere egenandel ved legekonsultasjon for at legen skal få dekket per-capita-tilskuddet som han ville fått fra kommunen og refusjonsdelen fra folketrygden.

Pasienter med stort behov for legetjenester (kronisk syke, eldre syke, personer med psykiske lidelser og funksjonshemmete i alle aldre med sammensatte lidelser) vil høste store fordeler av å ha en fast primærlege fremfor å bruke flere leger for samme eller ulike plager. De slipper å måtte forklare sitt tilfelle pånytt til nye leger og nyter godt av at legen får dannet seg et godt bilde av hvordan helsetilstanden utvikler seg over tid. Fastlegeforsøket viste at også kvinner i fruktbar alder og familier med mindre barn, opplevde det godt å ha en fast lege.

Yngre mennesker som stort sett er friske og som bor i områder med god spesialistdekning, ser kanskje ikke umiddelbart behov for fast lege. Selv disse kan imidlertid være tjent med at en lege har som sitt ansvar å drive individuelt forebyggende arbeid og oppdage sykdom på et tidlig stadium. Vi kan alle bli syke, og vi vet sjelden når det vil skje.

En fordel med et listepasientsystem som omfatter alle, er at enhver kan vite hvor en skal henvende seg i tilfelle sykdom, og at legen har ansvar for å gi dekkende medisinsk hjelp. Slik kan ordningen bidra til at befolkningen opplever større trygghet. Større trygghet for å få hjelp når det trengs og et mer forpliktende forhold til legen, kan også bidra til at pasienten tar større ansvar for egen helse (bedre egenomsorg) og tar større del i egen behandling.

Det vil dessuten gi myndighetene bedre mulighet for oversikt, innsyn og styring av tjenesten. Listen gjør det mulig for legen å bedømme hvordan hans tjenester virker inn på hele den gruppen han betjener, og hvilke udekkede og dekkede behov som foreligger. Samtidig får myndighetene et nytt hjelpemiddel for å utvikle den kommunale primærlegefunksjonen slik at den enkelte pasient får et bedre tilbud og slik at den ses i sammenheng med andre 1. linjetjenester og 2. linjen.

Skulle man innføre en ordning som bare omfattet visse grupper av befolkningen - for eksempel bare eldre eller bare pasienter med visse diagnoser - ville den ha langt færre positive virkninger enn et listepasientsystem som omfatter alle som ønsker det. En slik ordning ville dessuten bli både komplisert og dyr å administrere.

Også for befolkningen i utkantkommuner, vil det å ha fast lege være av stor betydning. Men skal ordningen i disse fungere slik den er tenkt, må den tilpasses både organisatorisk og økonomisk.

For å motvirke at pasienter skal føle seg bundet til en lege de ikke har tillit til, har departementet foreslått å gi befolkningen lettere adgang til å bytte lege enn det var adgang til i fastlegeforsøket. I tillegg foreslås det at pasienten skal ha rett til en annenhåndsvurdering hos annen lege når pasienten er uenig i eller i tvil om behandlingen.

4.10.2 De positive virkningene blir størst hvis flest mulig deltar

Skal fastlegeordningen bli vellykket, må den utformes slik at et stort flertall i befolkningen ønsker å bruke den. Bare på den måten, får befolkningen full uttelling for de faglige fordelene ved systemet - særlig de som er knyttet til at en lege skal ha oversikt over pasientens totalsituasjon og ha et helhets- og samordningsansvar for pasienten. Og bare på den måten får samfunnet full nytte av allmenpraktikerens "døråpner" og "portvakt-funksjon" - en forutsetning for god utnyttelse av de kostbare spesialiserte tjenestene som det mange steder er knapphet på.

Derfor foreslås følgende tiltak for å gi fastlegen et best mulig utgangspunkt for å gi pasienten et godt langsiktig tilbud:

• det skal være dyrere å stå utenfor ordningen - pasienten må betale høyere egenandel om han ønsker å gå til en annen lege enn sin faste
• kravet om at det skal foreligge henvisning fra allmenlege for undersøkelse hos spesialist, innskjerpes - spesialisten får ikke refusjon fra folketrygden om dette ikke foreligger
• kun fastlegene får rett til å henvise pasienter til spesialist for trygdens regning og skrive ut sykemelding

Ved å gjøre det dyrere å gå til leger som praktiserer uten avtale med kommunen, vil avtaleløs praksis bli mindre tiltrekkende for legene. Dette kan bidra til å hindre legeflukt fra utkantkommuner til sentrale strøk.

Når henvisningsretten begrenses til fastlegene, må det imidlertid utformes klare regler for annenhåndsvurdering. Er pasient og lege uenige om det er behov for henvisning til spesialist, må pasienten kunne få prøvet legens vurdering hos en annen lege.

4.10.3 Balansen mellom trygghet og frihet

En listepasientordning vil innebære visse innskrenkninger i det helt frie legevalg. Både fordi pasienten bør velge lege innenfor visse geografiske grenser og fordi det settes en øvre grense for legens liste. Disse begrensningene er innført for:

• at legetjenesten i kommunene skal kunne samarbeide med andre yrkesgrupper og etater. Mange pasienter vil ha nytte av at fastlegen samarbeider med sykehjemmene, pleie-, omsorgs- og rehabiliteringstjenestene, helsestasjonene, skolehelsetjenesten osv.
• at legene ikke skal få så stor arbeidsbelastning at det går ut over tilgjengeligheten. Har legen for mange pasienter, får han ikke brukt nok tid på dem som trenger lengre konsultasjoner. Det er også viktig å sørge for at legene - spesielt dem som har omsorgsoppgaver - ikke får for stor belastning. Det skal hverken være nødvendig eller mulig for en lege å ta inn ekstra legehjelp for å betjene sin liste - det ville innebære en uthuling av fastlegeprinsippet.

Fastlegeforsøket viste at befolkningen generelt sett var mindre opptatt av det frie legevalg enn av tryggheten ved å ha fast lege. Overraskende få benyttet seg av muligheten for å bytte lege, selv de som ble plassert på liste hos en lege de selv ikke hadde valgt. Det er imidlertid viktig at den enkelte kommune legger stor vekt på å finne en god balanse mellom frihet og trygghet.

Retten til fritt legevalg har tradisjonelt vært oppfattet som et gode i Norge. Ved Stortingets behandling av Lov om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten, uttalte sosialkomitŽen (Innst O nr 84 - 1990-91): "Flertallet vil peke på at ordningen med henvisning fra allmennlege til legespesialist ikke må svekke pasientens rett og mulighet til å få sin sykdom vurdert av spesialist."

Etter departementets oppfatning, ivaretas dette ved at det stilles krav til listelegene om 1) å henvise pasienten når det er behov for det og 2) henvise pasienten til annenhåndsvurdering hos annen lege hvis pasient og lege er uenige om behovet for henvisning.

4.10.4 Begrunnelse for finansierings- og avlønningsmodell

En rekke forhold har vært retningsgivende for valg av finansierings- og avlønningsmodell. Modellen skal:

• være så enkel, oversiktlig og etterprøvbar som mulig
• være tilpasset de oppgaver og det ansvar listelegene har
• stimulere til best mulig utnyttelse av de samlede ressurser og gi bedre kostnadskontroll
• sikre en bedre balanse mellom samfunnsmedisinsk og kurativ virksomhet
• sikre bedre balanse mellom øyeblikkelig hjelp og omsorg for mennesker med kroniske lidelser og funksjonshemninger
• sikre større stabilitet i legestillingene, spesielt i utkantstrøk.

Departementet mener dette best ivaretas ved å innføre en blandet finansieringsform og avlønningsmodell knyttet til pasientlister i hele landet. Det gir kommunene - gjennom avtaleinngåelse - gode muligheter til å planlegge og stille krav til legetjenesten, selv om de fleste legene vil bli selvstendig næringsdrivende.

Det er et selvstendig mål å forenkle avlønnings- og tilknytningsformen for legene i kommunehelsetjenesten. Ved å innføre ren stykkprisavlønning, kan produktiviteten i de kurative tjenester økes, men ikke uten risiko for at enkelte leger kan komme til å legge mer vekt på hva som lønner seg for dem fremfor hva pasientene er best tjent med. Samfunnsmedisinske oppgaver og tverrfaglig samarbeid rent generelt vil kunne lide. Ved å innføre en ren fastlønnsordning, vil kommunene oppnå god kostnadskontroll og få et enkelt system å forvalte, men inntektene for legene blir lik uavhengig av aktivitetsnivå.

En blandet modell kan ivareta ulike helsepolitiske hensyn - både ønsket om økt aktivitet og behovet for å styre tjenesten og ha kontroll over utgiftene. For å ivareta både det kurative og det forebyggende arbeidet, foreslår departementet å kombinere en fast inntektsdel (per-capita-tilskuddet) og en stykkpris-del.

Forholdet mellom disse inntektskomponentene bør være omlag 50-50, slik det også var i forsøket. Dette betyr at en større andel av legenes inntekter enn idag, blir regulert av det offentlige og derved gi det offentlige bedre muligheter for kostnadskontroll. En slik størrelse på per-capita-tilskuddet vil også tydeliggjøre listelegenes ansvar overfor sine listepasienter, og gi kommunen mulighet til å få etablert samarbeid mellom fastlegen og andre. En slik fordeling vil også være en fordel for de kvinnelige og mannlige leger som har vært bekymret for at den nye ordningen skal øke presset på inntjeningen.

Finansierings- og avlønningsordningene bør være prinsippielt lik i hele landet, men gi rom for lokale tilpasninger i utkantkommuner med lavt folketall.

• Et ensartet avlønningssystem for allmenpraksis i hele landet, innebærer at det vil bli enklere å få oversikt både over den enkelte kommunes utgifter og de totale kostnadene til allmennlegetjenesten.
• Fordi honorartakstdelen vil bety mindre for legenes driftsinntekter enn den gjør i dagens system, vil det offentlige få bedre kontroll over utgiftene til allmennlegetjenesten.
• Et fastlegesystem der bare fastlegene har henvisningsrett, kan bidra til å begrense utgiftsveksten både på fylkeskommunalt og statlig nivå ved at man oppnår bedre kontroll og styring av legemiddelforskrivning, henvisning til spesialistundersøkelser, sykemelding, tekniske hjelpemidler, transport mm.
• Et listepasientsystem gjør det mulig å sammenholde informasjon om aktivitet og kostnader i allmennlegetjenesten. Dermed kan man få bedre kunnskap om hvilke helsetjenester og hvilken helsegevinst befolkningen får igjen for midlene som benyttes - en problemstilling som i dagens uoversiktlige system, knapt kan belyses. Det gir bedre muligheter for å følge med i hvordan kvaliteten utvikler seg i den enkelte praksis og i allmennlegetjenesten generelt.

Departementet har vurdert andre finansieringsmodeller, men har ikke funnet grunnlag for å anbefale noen av disse. Det anses som uaktuelt å gå tilbake til den finansieringsmodellen man hadde før Kommunehelseloven ble innført i 1984. Det kan være gode argumenter for en fullstendig kommunal modell der kommunen overtar hele det finansielle ansvaret for legetjenesten:

• den instansen som formelt er ansvarlig for tjenesten, får også det fulle finansielle ansvar
• utgiftene til legetjenesten og resten av helsetjenesten, pleie- og omsorgstjenesten og sosialtjenesten blir synlig på samme budsjett
• kommunen kan komme mer aktivt med i takstforhandlingene og utbetaling av takster, et insitament for kommunene til å være med på å styre legenes bruk av takster

Men en slik modell har ikke vært prøvd ut her i landet, og det er også argumenter mot den. En fullstendig kommunal finansieringsmodell kan:

• føre til større forskjeller i tilbudet til befolkningen, ulikheter er allerede i dag et problem
• øke det administrative arbeidet for kommunene
• øke den økonomiske risikoen for kommunene og skape en mer uforutsigbar budsjettsituasjon

I England er det innført et fundholdingssystem. Det innebærer at fastlegen - den som kjenner pasienten best - skal dekke utgiftene for sine pasienter til behandling hos spesialist, opptrening/gjenopptrening, medisiner ol, innenfor den rammen han eller hun er tildelt. Erfaringene fra England er imidlertid ikke udelt positive. Det er usikkert hvor kostnadseffektiv ordningen er, det må innføres et nytt administrativt nivå, og systemet er ikke utprøvd i områder der det er store geografiske avstander og få sykehus å velge mellom.

4.11 Oppsummering

Departementet mener at en fastlegeordning som beskrevet i dette kapitlet, er den modell som best kan realisere de mål departementet har satt for tjenesten.

Ordningen vil kunne:

• bidra til at hele befolkningen blir sikret en bedre og mer tilgjengelig allmennlegetjeneste
• gi befolkningen mulighet til å velge å stå utenfor, og gi de som velger å delta rimelige valgmuligheter for valg av lege
• gi myndighetene bedre oversikt for planlegging, styring, ressurskontroll og evaluering av tjenestenen
• gjøre det mulig for legene å realisere KOPF- og LEON-idealene ved at de har ansvar for en bestemt gruppe mennesker
• gi pasientene bedre muligheter til påvirke tjenestene de tilbys - både den behandlingen de mottar av egen sykdom og det tilbudet pasientene som gruppe, mottar
• integrere øyeblikkelig hjelp-tjenester på dagtid og legevakt utenom vanlig arbeidstid, slik at de samlede ressursene kan utnyttes bedre
• forbedre forholdet mellom første- og andrelinjetjenesten og øke mulighetene for helhetlig pasientbehandling
• øke mulighetene for en helhetlig pasientbehandling gjennom forbedring av samarbeidsmulighetene mellom legene og det øvrige hjelpeapparatet