7 Styring og organisering...

Hellandsvikutvalget ga enstemmig råd om at alle sykehus burde tilhøre samme forvaltningsnivå. Hovedproblemstillingen som ligger til grunn for denne tilrådingen, er spørsmålet om statssykehusenes, og da særlig Rikshospitalets (RH) og Radiumhospitalets (DNR) stilling i forhold til de andre regionsykehusene. Disse sykehusene får sine bevilgninger direkte over statsbudsjettet. Det er særlig universitetsmiljøene ved de øvrige regionsykehusene som argumenterer med at RH dermed har langt bedre forutsetninger for å ivareta sine universitetsfunksjoner enn de andre.

Både staten og fylkeskommunen som sykehuseiere har minst to funksjoner som skal ivaretas samtidig:

• De har for det første ansvaret for å ivareta og utvikle helsetilbudet til befolkningen, og å bestemme hvor mye helsetjenester som tilbys gjennom størrelsen på rammetilskuddene som ytes til driften; dvs. prioritere mellom helsetjenester og øvrige tjenester.
• Eieransvaret er knyttet til nødvendige investeringer i bygninger og utstyr og ansvar for driftsresultatet. I tillegg kommer arbeidsgiveransvaret for de ansatte.

Slik sett er det en innebygget konflikt mellom å skulle ivareta befolkningens behov for helsetjenester og sykehuseiers behov for å ivareta andre hensyn, slik som å drive sykehusene i økonomisk balanse. Det er imidlertid mulig å få et større skille mellom disse to rollene innenfor eksisterende eierstruktur og finansielt ansvar. Dette kan oppnås ved at sykehuseier i større grad fokuserer på å ivareta befolkningens behov for helsetjenester, samtidig som sykehusene får en større grad av fristilling i driften. Dette innebærer at eiers og myndigheters styring i større grad skjer gjennom overordnede mål og økonomiske rammer for driften og gjennom å etterspørre resultater. Sykehusledelsen gis større grad av frihet til å treffe valg om intern virkemiddelbruk og organisatoriske løsninger i tilknytning til daglig drift. Steineutvalget [NOU 1997:2 «Pasienten først!»] peker på at den ansvarlige ledelsen ved sykehuset har de beste forutsetningene for å treffe valg om organisatoriske løsninger.

På bakgrunn av de problemer og løsningsmodeller som legges til grunn i denne meldingen, er det departementets vurdering at spørsmålet om hvem som eier sykehusene, står mindre sentralt. Det er imidlertid flere faktorer som taler for å vurdere selve eierstyringen; dvs. forholdet mellom sykehuseier og sykehusene. Departementet legger dette til grunn også når det gjelder statssykehusene, og vil derfor ikke foreslå endringer for hvem som skal eie disse sykehusene i denne meldingen.

7.1 Ulike former for eierstyring av sykehus

Både Hellandsvikutvalget og Steineutvalget drøfter ulike eier-/ tilknytningsformer for sykehus.

Hellandsvikutvalget knytter denne drøftingen opp mot ulike modeller for eierskap.

• Ved statlig eierskap drøftes tre hovedtilknytningsformer; forvaltningsorganer, som er den måten statssykehusene er organisert på, statseide selskaper og stiftelser.
• De fylkeskommunale sykehusene har en tilknytningsform til fylkeskommunene som i prinsippet er lik den statlige forvaltningsorganformen, men dette begrepet brukes ikke i kommunal sammenheng. Tilknytningsformene for de fylkeskommunale sykehusene kan også varieres; f.eks. som bedrifter eller aksjeselskaper. Utvalget beskriver også ulike ordninger for interfylkeskommunalt samarbeid; organisering etter kommunelovens § 27, aksjeselskaper og muligheter etter selskapslovgivingen.

Tilknytningsformene for sykehusene legger grunnlaget for hvordan en virksomhet kan styres fra overordnet nivå. Den legger også føringer på virksomhetens handlefrihet og har dermed følger for interne forhold i virksomheten. Tilknytningsformen kan påvirke sykehusenes kostnadseffektivitet, bl.a. i hvilken grad sykehusene har forutsetninger for å hente ut stordriftsfordeler. Videre kan ulike finansierings- eller kontraktsformer påvirke sykehusenes insentiver for kostnadseffektiv drift.

Steineutvalgets mandat omfatter interne ledelsesmessige og organisatoriske forhold ved sykehusene. De peker imidlertid på sammenhengen mellom de rammebetingelser som følger av hvordan sykehuset er organisatorisk tilknyttet sin eier, og intern organisering og ledelse. Steineutvalget peker på to alternative veier å gå dersom sykehusene skal få tilstrekkelige fullmakter som står i forhold til deres ansvar for resultatene og at driften skjer innenfor vedtatte rammer.

7.1.1 Administrative fullmakter ved delegasjon

Dette kan enten skje ved at dagens organisasjons- og tilknytningsformer opprettholdes, men at sykehuseierne - enten dette er stat eller fylkeskommune - gir utvidede administrative fullmakter til sykehuset. Fylkeskommunens muligheter til å delegere budsjettmyndighet er regulert i de kommunale budsjett- og regnskapsforskriftene og fylkestinget må selv vedta et delegasjonsreglement. Det er i dag forskjeller mellom de ulike sykehuseierne på hvor store administrative fullmakter som er tillagt ledelsen ved det enkelte sykehus. Eksempler på slik delegert myndighet er:

• Ansvar til å se inntekter og utgifter under ett, dvs. ansvar for netto driftsutgifter. Dette innebærer at sykehusene under eget ansvar kan øke utgiftssiden, dersom det finnes inndekning gjennom økte inntekter.
• Frihet til å omdisponere budsjettmidler mellom ulike utgiftsposter, så lenge netto driftsutgifter balanserer. Dette sikrer en mest mulig effektiv utnyttelse av de samlede ressurser.
• Ansvar for under- og overskudd. Sykehusene disponerer et eventuelt overskudd på samme måte som sykehuset må ta ansvar for inndekning av underskudd. Dette kan i henhold til budsjett- og regnskapsforskriftene, skje som korrigeringer ved den årlige fastsettelse av sykehusets budsjettrammer.
• Ansvar for både drifts- og investeringsutgifter legges til sykehusene. All ressursbruk må ha en pris for å fremme en optimal ressursutnyttelse. Utstyrsinvesteringer som kan fremme effektivisering av pasientbehandlingen, må vurderes opp mot driftsbudsjetter.
• Større frihet i ansettelsesspørsmål og enkelte lønnsspørsmål. Fylkeskommunale stillingsrammer og detaljstyring i personalpolitikken kan oppleves å svekke sykehusets ansvar for økonomi og personalforvaltning.

7.1.2 Administrative fullmakter ved organisatorisk fristilling

Alternativt kan sykehusene organisatorisk skilles ut fra den statlige eller fylkeskommunale forvaltningen. En slik organisatorisk utskillelse vil ha som direkte effekt at sykehusledelsens fullmakter i organisatoriske og administrative saker øker. Steineutvalget mener at endringen i tillegg også vil ha en viktig symbolfunksjon, ved at den organisatoriske løsningen klarere viser helheten i sykehusledelsens administrative fullmakter. Organisatorisk fristilling kan skje på ulike måter:

• Den klareste måten å gjøre dette på vil være å omdanne sykehusene til egne rettssubjekt, f.eks. i form av aksjeselskaper. Basisbevilgningen fra stat og fylkeskommunene måtte da gis som tilskudd til selskapet. Selskapets styrende organer vil ha ansvar for å bestemme og følge opp det enkelte års budsjett. Eiers styring vil skje gjennom å sette vilkår for bevilgningene, og gjennom styring i de formelle styringsorganene, slik som generalforsamling. Et flertall i Steineutvalget er, med bakgrunn i at sykehusene i så stor grad drives gjennom offentlige midler, i tvil om en så konsekvent organisatorisk fristilling er hensiktsmessig.
• En annen form for organisatorisk fristilling er at sykehusene omdannes til tilskuddsinstitusjoner. Dette innebærer ikke at sykehusene blir gjort om til egne rettssubjekter, men at de innenfor det samlede statlige eller fylkeskommunale rettssystemet får en friere organisatorisk stilling. Det vil si at eier hvert år bevilger et tilskudd til sykehuset, og at det er sykehusets ledelse som innenfor denne rammen fastsetter og har ansvar for gjennomføring av budsjettet. Eier fastsetter de resultatkrav og rammer som sykehuset skal forholde seg til. En slik form for organisatorisk fristilling vil ikke innebære begrensninger i eiers adgang til å styre sykehusenes mål og prioriteringer.

7.1.3 Flere sykehus som én organisatorisk enhet

Steineutvalget reiser også problemstillingen om det bør være det enkelte sykehus som skal utgjøre den organisatoriske enheten, eller om man bør samle alle sykehusene i ett fylke i samme enhet. Et flertall i utvalget framhever at det i flere sammenhenger vil gi verdi dersom sykehusene i ett fylke kan sees på som en driftsmessig enhet. Da vil det gjennom ledelsesbeslutninger kunne skje en fordeling av arbeidsoppgaver og også annen koordinering som kan bedre oppgaveløsningen.

Problemstillingen om flere sykehus som én organisatorisk enhet, kan vurderes på flere nivåer:

• Steineutvalget drøfter et forslag med alle sykehusene i ett fylke underlagt felles ledelse. Dette samsvarer bl.a. med forslaget som nylig er vedtatt i Østfold fylkeskommune.
• Alternativt kan to eller flere sykehus i fylket, men ikke alle, organiseres som en enhet underlagt felles ledelse. Eksempel på dette finner vi bl.a. i Hedmark, der sykehusene i Elverum og Hamar er to avdelinger av Sentralsykehuset i Hedmark.
• Man kan også vurdere å samle to eller flere sykehus i samme enhet på tvers av fylkesgrenser. Interfylkeskommunalt sykehusselskap som er beskrevet i Hellandsvikutvalget, er den mest radikale varianten av denne organisasjonsformen.
• Videre kan man tenke seg organisasjonsformer der man slår sammen sykehus til én enhet, men hvor eierskapet går på tvers av forvaltningsnivåer. «Hovedstadens Sygehusfællesskap» i Danmark (jfr. kapittel 3) er eksempel på at både statlige og fylkeskommunale sykehus kan utgjøre en organisatorisk enhet.

7.1.4 Styrets rolle

Sykehusloven pålegger sykehus å ha styrer. Fylkeskommunene praktiserer loven ulikt og de ulike styreformene indikerer varierende grad av eierstyring :

• Noen har prioritert å rekruttere styrene fra de politiske miljøene i fylkeskommunene eller ved at helse- og sosialutvalget også er sykehusstyre. For regionsykehusene er det delvis tatt med representanter fra andre fylker i helseregionen. Denne styreformen gir god kontakt mellom sykehusets øverste ledelse og eier. På den annen side kan den skape uklarhet om styrets og styremedlemmenes rolle. Ved problemer kan det være vanskelig å fastslå om styret er eiers representanter inn mot sykehuset eller om de like mye blir sykehusets representanter inn mot eierne.
• I noen fylker gjøres bruk av såkalte profesjonelle styrer. Her legges det primært vekt på at styrene skal ha erfaring og kompetanse til å ta ansvar. De skal utøve overordnet styring overfor sykehuset i henhold til de resultatkrav og rammer som sykehuseieren har fastsatt overfor sykehuset. Denne styremodellen skaper et klart skille mellom styringskrav som kommer fra sykehuseieren og oppfølging av kravene. Et problem med denne modellen er at rollene i praksis kan bli uklare, fordi det i gjennomføringen kan oppstå spørsmål som utløser styring fra eiersiden.
• Noen fylker gir styret mer karakter av et driftsstyre. Det vil si at styrets rolle primært blir å understøtte direktør og sykehusledelse i den praktiske driften. Dette kan være en nyttig støttefunksjon for sykehusledelsen, men innebærer samtidig en nedtoning av de strategiske sidene ved styrerollen.

7.2 Departementets vurdering og forslag

Departementet ser behov for å legge til rette for organisatoriske løsninger som fremmer omstillingsevne og mer effektiv drift i sykehusvesenet. Eksemplene som er trukket fram i dette kapitlet, viser at det er valgt ulike former både når det gjelder antall sykehus som utgjør en organisatorisk enhet, og det er ulik praksis når det gjelder styrets rolle. Det foreligger ingen systematisk vurdering eller evaluering av disse ulike organisasjonsformene når det gjelder sykehusenes omstillingsevne, grad av arbeidsdeling og behandlingseffektivitet. Departementet finner det ikke hensiktsmessig å legge fram et forslag til én enhetlig form for eierstyring for alle sykehus i landet.

Når det gjelder eierskapet for de statlige sykehusene, vil departementet avvente dette til oppfølgingen av

Hovedstadsutvalgets innstilling. Departementet vil vurdere å iverksette et prosjekt for større grad av fristilling av sykehus. Fristillingen vil være basert på det Steineutvalget beskriver som «tilskuddsorganisasjons»-modellen.

Departementet mener det vil være en ønskelig utvikling at flere sykehus samles under én felles ledelse. Dette kan skje både for sykehus innen en enkelt fylkeskommune, og for sykehus på tvers av fylkesgrenser, evt. i form av et interfylkeskommunalt selskap.

Selskapslovgivingen har bestemmelser som regulerer styrefunksjonen i forhold til sykehus organisert som egne rettssubjekter. Departementet vil komme tilbake til spørsmålet om styrer for fylkeskommunale og statlige sykehus i ny lov om spesialisthelsetjenesten. For de sykehus som fortsatt vil være organisert som en del av den fylkeskommunale administrasjon, blir det opp til sykehuseier å avgjøre styreform.

Departementet vil også vurdere nærmere erfaringene fra det danske Hovedstadens Sygehusfællesskab med statlig og fylkeskommunalt sameierskap til sykehus.