Havariforskrift

(Versjon 15.11.2005)

Utkast til forskrift om offentlige undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser m.m. (jernbaneundersøkelsesforskriften)

Fastsatt av Samferdselsdepartementet med hjemmel i jernbaneundersøkelsesloven av 3. juni 2005 nr. 34 §§ 3 – 5, §§ 10 – 11 og 16, jf. EØS-avtalen vedlegg XIII nr. 42e (direktiv 2004/49/EF)

Kapittel I Innledende bestemmelser

§ 1.Virkeområde

Forskriften kommer til anvendelse ved jernbaneulykker herunder alvorlige jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser i forbindelse med drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane.

Kabelbane omfattes ikke av denne forskriften.

§ 2.Definisjoner

I denne forskrift menes med:

a) Undersøkelsesmyndigheten: Statens havarikommisjon for transport.

b) Tilsynsmyndigheten: Statens jernbanetilsyn

c) ERA: Det europeiske jernbanebyrået

d) Jernbaneulykke: En uønsket eller utilsiktet plutselig begivenhet eller en bestemt rekke av slike begivenheter, som har skadelige følger; ulykker inndeles i følgende kategorier: sammenstøt, avsporinger, ulykker ved planoverganger, personulykker forårsaket av rullende materiell i bevegelse, branner og annet.

e) Alvorlig jernbaneulykke: Togsammenstøt eller togavsporing som fører til at minst én person blir drept eller at minst fem personer skades alvorlig, eller som fører til omfattende skade på rullende materiell, infrastruktur eller miljøet, samt andre tilsvarende ulykker med åpenbare følger for reguleringen av jernbanesikkerheten eller sikkerhetsstyringen; med «omfattende skade» menes skade som undersøkelsesmyndigheten umiddelbart anslår at vil koste minst 2 millioner EUR i alt;

f) Jernbanehendelse: Enhver annen uønsket begivenhet enn en jernbaneulykke eller alvorlig jernbaneulykke, som har sammenheng med jernbanedriften og som innvirker på driftssikkerheten,

g) Alvorlig jernbanehendelse: En uønsket begivenhet som under litt andre omstendigheter kunne ha ført til en jernbaneulykke, (herunder tekniske feil i de strukturelle delsystemene eller i samtrafikkomponenter i de transeuropeiske jernbanesystemene for høyhastighetstog og konvensjonelle tog).

h) Undersøkelse: Framgangsmåte med henblikk på å forebygge ulykker eller hendelser, og som omfatter innsamling og analyse av opplysninger, utarbeidelse av konklusjoner, herunder bestemmelse av årsaker, samt formulering av eventuelle sikkerhetstilrådinger.

i) Årsaker: Handlinger, utelatelser, hendelser eller omstendigheter, eller en kombinasjon av disse, som fører til ulykken eller hendelsen.

§ 3.Undersøkelsesmyndighetens oppgaver og uavhengighet

Undersøkelsesmyndigheten oppgave er å undersøke jernbaneulykker herunder alvorlige jernbaneulykker, samt alvorlige jernbanehendelser, med formål å forbedre jernbanesikkerheten og forebygge jernbaneulykker.

Undersøkelsesmyndigheten skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Undersøkelsen skal foregå uavhengig av all annen etterforskning eller undersøkelse som helt eller delvis har slikt formål.

Undersøkelsen skal foregå uavhengig av alle infrastrukturforvaltere, jernbaneforetak og øvrige jernbanevirksomheter, samt avgiftsorganer, tildelingsorganer og tekniske kontrollorganer, samt alle parter hvis interesser kan komme i konflikt med de oppgaver som er tillagt undersøkelsesmyndigheten.

Undersøkelsesmyndigheten som er opprettet som et faglig uavhengig forvaltningsorgan, er for øvrig i sin virksomhet uavhengig av tilsynsmyndigheten og alle andre jernbanereguleringsmyndigheter.

Undersøkelsesmyndighetens personale skal ha en status som i tilstrekkelig grad sikrer deres uavhengighet.

§ 4.Undersøkelsesplikt og undersøkelsens omfang

Undersøkelsesmyndigheten skal foreta en undersøkelse av alle alvorlige jernbaneulykker.

Undersøkelsesmyndigheten skal etter eget skjønn treffe beslutning om det skal gjennomføres en undersøkelse av andre jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser. I denne beslutningen skal undersøkelsesmyndigheten bl.a. ta hensyn til:

a) hvor alvorlig ulykken eller hendelsen er,

b) om ulykken eller hendelsen inngår i en serie av ulykker eller hendelser av betydning for jernbanesystemet som helhet,

c) ulykkens eller hendelsens innvirkning på jernbanesikkerheten i EØS-sammenheng,

d) anmodninger fra infrastrukturforvaltninger, jernbaneforetak, øvrige jernbanevirksomheter, samt tilsynsmyndigheter eller EØS-stater.

Undersøkelsesmyndigheten fastsetter selv omfanget av undersøkelsene og framgangsmåten som skal følges ved gjennomføringen av slike undersøkelser, samtidig som det tar hensyn til prinsippene og målene som er gitt i denne forskrift og hvilken lærdom undersøkelsen forventes å gi med tanke på å forbedre sikkerheten.

Undersøkelsesmyndigheten kan uten hensyn til tidligere avgjørelser beslutte å undersøke forhold ved en eller flere jernbaneulykker eller alvorlige jernbanehendelser.

Kapittel II Varsling og gjennomføringen av undersøkelse av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser

§ 5.Varsling av jernbaneulykke og alvorlig jernbanehendelse til undersøkelsesmyndigheten og tilsynsmyndigheten

Inntreffer det en jernbaneulykke herunder en alvorlig jernbaneulykke skal nærmeste trafikkstyringsenhet, nærmeste politimyndighet eller Hovedredningssentralen straks varsle de andre instansene som er nevnt, samt gi varsel til undersøkelsesmyndigheten. Undersøkelsesmyndigheten varsler tilsynsmyndigheten. Dette gjelder likevel ikke dersom instansen er kjent med at varsel allerede er gitt, jf. jernbaneundersøkelsesloven § 6.

Inntreffer det en alvorlig jernbanehendelse, skal den som driver jernbanevirksomhet straks varsle undersøkelsesmyndigheten om hendelsen. Undersøkelsesmyndigheten varsler tilsynsmyndigheten, jf. jernbaneundersøkelsesloven § 7.

Denne bestemmelsen gjør ingen innskrenkning i den varslings- og rapporteringsplikt som fremgår av jernbaneundersøkelsesloven eller øvrige forskrifter gitt med hjemmel i loven, eller forskrifter gitt med hjemmel i jernbaneloven.

§ 6.Igangsetting av undersøkelser

Når varsel om jernbaneulykke herunder alvorlig jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse er mottatt av undersøkelsesmyndigheten, skal den treffe de tiltak som er nødvendige for å starte undersøkelsen ikke senere enn én uke etter at den har mottatt varselet.

§ 7.Tiltak for å fremskaffe opplysninger

Undersøkelsesmyndigheten har rett til å benytte privat grunn og kan i samråd med myndigheter som har ansvar for en eventuell rettslig undersøkelse, straks kreve å registrere bevis samt kreve å få undersøke og ta i besittelse jernbanemateriell og kjørevei, vrakrester, dokumenter og andre ting i den utstrekning den trenger det for å kunne utøve sitt verv. Dette omfatter også tilgang til og mulighet til å bruke innholdet i registratorer og utstyr om bord i tog med henblikk på taleregistrering og registrering av driften av systemet for trafikkstyring og signalgiving, i tillegg til utstyr som nevnt i § 8.

Undersøkelsesmyndigheten skal også gis tilgang til resultater fra undersøkelser av personer som har vært involvert i ulykken eller hendelsen, og til resultater av obduksjon av dødsofre. Den kan påby legeundersøkelse etter reglene i luftfartsloven § 6-11 tredje ledd. Om nødvendig kan undersøkelsesmyndigheten kreve hjelp av politiet.

§ 8.Bruk av data fra systemer som registrerer lyd og bilde

Undersøkelsesmyndigheten skal ha tilgang til data fra ethvert system for vedvarende eller regelmessig registrering av lyd og bilde fra førerrom i tog, men har ikke anledning til å utlevere slikt materiale til andre, jf. jernbaneundersøkelsesloven § 9. Utskrift av registrert lyd eller kopi av bilder kan likevel utleveres til bruk som bevis i en straffesak eller sivil sak for domstolene etter rettens kjennelse. Retten kan bare godkjenne utlevering etter annet punktum dersom behovet for utlevering i den konkrete saken veier tyngre enn faren for at man ved slik utlevering vanskeliggjør undersøkelsesmyndighetens arbeid med den aktuelle saken eller fremtidige nasjonale eller internasjonale undersøkelser.

§ 9.Forbud mot å fjerne vrakrester

Jernbanemateriell og kjørevei som er skadet i jernbaneulykke, vrakrester eller andre ting fra slikt materiell og spor etter ulykken må ikke fjernes eller røres uten samtykke fra undersøkelsesmyndigheten og politiet, med mindre det er nødvendig for å redde eller avverge fare for liv eller eiendom eller for å hindre at noe som kan ha betydning for undersøkelsen, ødelegges eller forsvinner.

§ 10.Opprettelse av trafikken

Undersøkelsesmyndigheten skal avslutte sine undersøkelser på ulykkesstedet så snart som mulig slik at den som driver kjøreveien kan bli i stand til å gjenopprette trafikken.

Kapittel III Underretning og varsel til parter og myndigheter mv.

§ 11.Rettigheter for dem saken angår

Når undersøkelsesmyndigheten iverksetter undersøkelse, skal den så vidt mulig underrette den som driver den aktuelle jernbanevirksomhet, ofrene og deres familie, eiere av skadede ting, produsenter, berørte beredskapstjenester, representanter for personalet og for brukerne, samt andre som saken angår, om dette. Slik underretning skal gis så snart som mulig, og skal opplyse om rettighetene etter annet ledd i paragrafen her og om retten til å gi innspill til utkast til rapport, jf. jernbaneundersøkelsesloven § 16.

Innen undersøkelsene avsluttes, skal de som er nevnt i første ledd gis adgang til å fremkomme med opplysninger og synspunkter om jernbaneulykken eller jernbanehendelsen og dens årsaksfaktorer. De skal også underrettes jevnlig om fremdriften av undersøkelsen og gis adgang til å fremkomme med sine synspunkter på undersøkelsen i den grad det er praktisk mulig. Videre bør de også gis adgang til å være til stede under undersøkelsen og ha rett til å gjøre seg kjent med dokumentene, i den utstrekning undersøkelsesmyndigheten finner at dette kan skje uten hinder for undersøkelsen, og med de begrensninger som følger av taushetsplikten, jf. jernbaneundersøkelsesloven § 17 og forskriften § 20.

Undersøkelsesmyndigheten fastsetter nærmere hvordan rettighetene etter denne paragrafen skal gjennomføres i praksis.

§ 12.Informasjon til tilsynsmyndigheten

Undersøkelsesmyndigheten varsler tilsynsmyndigheten når den igangsetter undersøkelse av jernbaneulykker eller alvorlige jernbanehendelser.

Undersøkelsesmyndigheten skal deretter holde tilsynsmyndigheten underrettet om forhold som avdekkes i løpet av undersøkelsen, og sine egne foreløpige vurderinger av disse, i den grad dette anses nødvendig for jernbanesikkerheten.

§ 13.Opplysninger som skal oversendes ERA

Innen en uke etter at det er truffet beslutning om å innlede en undersøkelse, skal undersøkelsesmyndigheten underrette ERA om dette. Underretningen skal angi dag, tidspunkt og sted for ulykken eller hendelsen samt dens art og konsekvenser med hensyn til drepte, skadede og materielle skader.

Kapittel IV Avhør av vitner m.fl. og forbud mot bruk av opplysninger i annen sammenheng mv.

§ 14.Forklaringsplikt til undersøkelsesmyndigheten mv.

Enhver plikter på forlangende, og uten hensyn til taushetsplikt, å gi undersøkelsesmyndigheten de opplysninger han eller hun sitter inne med om forhold som kan være av betydning for undersøkelsen. Enhver som forklarer seg har rett til å la seg bistå av advokat eller annen person under forklaringen.

§ 15.Bevisopptak

Undersøkelsesmyndigheten kan kreve bevisopptak utenfor rettssak etter reglene i tvistemålsloven kapittel 20, uten hensyn til de vilkår som etter tvistemålsloven § 267 ellers gjelder for adgangen til å kreve bevisopptak.

§ 16.Forbud mot bruk av opplysninger som bevis i straffesak

Opplysninger undersøkelsesmyndigheten mottar i rapporter og under forklaringer i medhold av jernbaneundersøkelsesloven § 8 og § 14 kan ikke brukes som bevis i en senere straffesak mot den som har gitt opplysningene. Det samme gjelder opplysninger tilsynsmyndigheten mottar i rapporter og fra undersøkelsesmyndigheten i medhold av jernbaneundersøkelsesloven § 8 og § 18.

§ 17.Forbud mot sanksjoner fra arbeidsgiver

Arbeidstaker som avgir forklaring i henhold til § 14 eller avgir rapport etter jernbaneulykke eller jernbanehendelse i henhold til jernbaneundersøkelsesloven § 8, skal ikke utsettes for sanksjoner fra arbeidsgivers side med de presiseringer som fremgår av jernbaneundersøkelsesloven § 25.

Kapitel V Taushetsplikt

§ 18.Taushetsplikt for undersøkelsesmyndigheten og tilsynsmyndigheten m.fl.

Enhver som utfører tjeneste eller arbeid for undersøkelsesmyndigheten og for tilsynsmyndigheten er underlagt taushetsplikt om det de får kjennskap til under utførelsen av sitt arbeid, med de presiseringer som fremgår av jernbaneundersøkelsesloven § 17, jf. § 23.

Kapittel VI Rapporter

§ 19.Undersøkelsesrapport

Når undersøkelsesmyndigheten har undersøkt en jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse, skal den utarbeide en rapport som redegjør for hendelsesforløpet og inneholder undersøkelsesmyndighetens uttalelse om årsaksforholdene. Rapporten skal angi formålet med undersøkelsen, jf. § 3 første ledd, og inneholde eventuelle sikkerhetstilrådinger i henhold til jernbaneundersøkelsesloven § 19 første ledd.

Rapporten skal ha en hensiktsmessig form i forhold til ulykken eller hendelsens art og alvorlighetsgrad, og for betydningen av resultatene av undersøkelsen. Rapportens struktur skal i størst mulig grad følge opplegget i vedlegg 1 til denne forskriften.

Rapporten skal ikke inneholde referanser til enkeltpersoners navn eller adresse.

§ 20.Sikkerhetstilrådinger

En sikkerhetstilrådning avgitt av undersøkelsesmyndigheten (jf. § 19) skal ikke i noe tilfelle utgjøre en formodning om skyld eller ansvar for en jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse.

Sikkerhetstilrådingene skal rettes til tilsynsmyndigheten og, dersom det er nødvendig på grunn av tilrådingens art, til andre organer eller myndigheter i Norge eller i annen EØS-stat.

§ 21.Behandling av utkast til undersøkelsesrapport som er unntatt fra offentlighet

Før undersøkelsesmyndigheten sluttbehandler rapporten, skal et utkast til rapport forelegges for de berørte nevnt i § 11 med en rimelig frist til å gi uttalelse, med mindre særlige forhold tilsier at dette ikke gjøres. Videre skal tilsynsmyndigheten forelegges utkastet til rapport, med rimelig frist til å uttale seg. Retten etter første punktum gjelder bare de delene av utkastet til rapport som vedkommende på grunn av sin tilknytning til saken eller undersøkelsen har særlige forutsetninger for å uttale seg om.

Undersøkelsesmyndighetens utkast til rapport er ikke offentlig, jf. jernbaneundersøkelsesloven § 21.

§ 22.Offentliggjøring av rapport

Undersøkelsesmyndigheten skal offentliggjøre den endelige rapporten så raskt som mulig og vanligvis ikke senere enn 12 måneder etter at ulykken eller den alvorlige hendelsen fant sted. Rapporten, med eventuelle sikkerhetstilrådinger, skal oversendes de berørte parter som nevnt i § 11 samt involverte parter og organer i andre EØS-stater.

Dersom rapporten ikke er ferdig innen 12 måneder, skal undersøkelsesmyndigheten avgi en foreløpig rapport som angir utviklingen av undersøkelsen og de sikkerhetsspørsmål som er aktuelle i forbindelse med saken. Undersøkelsesmyndigheten avgjør selv i hvilken form den ønsker å avgi en slik foreløpig rapport, og hvordan den skal publiseres.

§ 23.Oppfølging av rapporter og sikkerhetstilrådinger

Undersøkelsesmyndigheten sender rapporter til departementet, som treffer de nødvendige tiltak for å sikre at det tas behørig hensyn til sikkerhetstilrådingene.

Tilsynsmyndigheten skal vurdere rapportene med tanke på å identifisere og iverksette tiltak som kan bedre jernbanesikkerheten. Tilsynsmyndigheten kan gi pålegg om oppfølging av sikkerhetstilrådinger til den som driver jernbanevirksomhet etter jernbaneloven.

Tilsynsmyndigheten og andre myndigheter eller organer eller eventuelt andre EØS-stater som sikkerhetstilrådingene er rettet til, skal minst to ganger i året gi tilbakemelding til undersøkelsesmyndigheten om iverksatte eller planlagte tiltak som følge av tilrådingene. Samferdselsdepartementet kan gi tilsynsmyndigheten i oppgave å koordinere slike tilbakemeldinger. Tilbakemeldingene sendes via Samferdselsdepartementet som sender disse til undersøkelsesmyndigheten.

§ 24.Årlige rapporter

Undersøkelsesmyndighetene skal hvert år innen 30. september offentliggjøre en rapport som redegjør for de undersøkelser som er gjennomført året før, inkludert sikkerhetstilrådinger og tiltak som er truffet i samsvar med disse.

§ 25.Oversendelse av rapporter til ERA

Undersøkelsesmyndigheten skal sende ERA en kopi av den endelige rapporten nevnt i § 22 og av den årlige rapporten nevnt i § 24, samtidig som disse blir offentliggjort.

Kapittel VII Administrative bestemmelser

§ 26.Gjennomføring av undersøkelser i EØS-området – bistand mv.

Dersom det ikke er mulig å fastslå hvilken EØS-stat en jernbaneulykke eller en alvorlig jernbanehendelse er oppstått i, eller dersom den inntraff på eller nær grensen mellom Norge og Sverige, avgjør de aktuelle undersøkelsesmyndigheter sammen hvem av dem som skal gjennomføre undersøkelsen, eller de kan beslutte å gjennomføre den i fellesskap. I det første tilfellet skal den andre undersøkelsesmyndigheten få mulighet til å delta i undersøkelsen og få tilgang til alle resultatene av denne.

Når et jernbaneforetak som er etablert og lisensiert i en annen EØS-stat er involvert i en jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse i Norge, skal undersøkelsesmyndigheten fra den aktuelle EØS-staten inviteres til å delta i undersøkelsen.

Denne bestemmelsen er ikke til hinder for at undersøkelsesmyndigheten gjennomfører undersøkelser i samarbeid med andre tilsvarende myndigheter i andre EØS-stater, også i andre tilfeller enn de som er nevnt i første og annet ledd.

Når undersøkelsesmyndigheten er ansvarlig for undersøkelsen, skal den sørge for at de nødvendige midler stilles til rådighet, herunder den driftsmessige og tekniske sakkunnskap som er nødvendig for gjennomføringen av undersøkelsen.

§ 27.Bruk av eksperter og annen fagkunnskap

Undersøkelsesmyndigheten kan i forbindelse med undersøkelser anmode om opplysninger og bistand fra andre offentlige myndigheter, samt benytte nødvendig sakkyndig bistand i forbindelse med utredningen av den enkelte sak.

Undersøkelsesmyndigheten kan også anmode undersøkelsesmyndigheter fra andre EØS-stater eller ERA om bistand med fagkunnskap eller med gjennomføringen av tekniske undersøkelser, analyser eller vurderinger.

§ 28.Utveksling av fagkunnskap mv .

Undersøkelsesmyndigheten skal aktivt utveksle synspunkter og erfaringer med tilsvarende undersøkelsesmyndigheter i andre EØS-stater med henblikk på å utarbeide felles undersøkelsesmetoder og felles prinsipper for oppfølging av sikkerhetsanbefalinger og med henblikk på å tilpasse seg den tekniske og vitenskapelige utviklingen.

Kapittel VIII. Avsluttende bestemmelser

§ 29. Andre oppgaver

Samferdselsdepartementet kan etter samråd med undersøkelsesmyndigheten, gi undersøkelsesmyndigheten spesielle oppgaver som har jernbanesikkerhetsmessig målsetting.

§ 30.Ikrafttredelse mv.

Denne forskriften trer i kraft straks. Fra samme tidspunkt oppheves forskrift av 29. januar 2002 nr. 122 om offentlige undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser.

Vedlegg 1

HOVEDINNHOLDET I UNDERSØKELSESRAPPORTER OM JERNBANEULYKKER OG ALVORLIGE JERNBANEHENDELSER

1. Oppsummering

Oppsummeringen skal inneholde en kort beskrivelse av begivenheten, tid og sted og konsekvensene av denne. Det skal opplyses om direkte årsaker og om medvirkende faktorer og underliggende årsaker som er fastslått gjennom undersøkelsen. Hovedtilrådingene skal gjentas, og det skal opplyses om hvem disse er rettet til.

2. Direkte fakta om begivenheten

1. Begivenheten:

– dato, nøyaktig tid og sted for begivenheten,

– beskrivelse av omstendighetene og ulykkesstedet, herunder arbeidet til redningstjenester og beredskapstjenester,

– beslutningen om å innlede en undersøkelse, sammensetning av undersøkelsesgruppen og gjennomføring av undersøkelsen.

2. Bakgrunnen for begivenheten:

– involvert personale og involverte entreprenører samt andre parter og vitner,

– togene og deres sammensetning, herunder registreringsnummer på deler av rullende materiell som er involvert,

– beskrivelse av infrastrukturen og systemet for signalgiving – sportyper, sporskiftere, tilkoplere, signaler, driftssikring,

– kommunikasjonsmidler,

– arbeider utført på eller i nærheten av ulykkesstedet,

– den utløsende faktor for jernbaneberedskapsplanen og planens hendelsesforløp,

– den utløsende faktor for de offentlige redningstjenesters, politiets og helsevesenets beredskapsplaner og planenes hendelsesforløp.

3. Drepte, skadede og materielle skader:

– passasjerer og tredjemenn, personale, herunder entreprenører,

– cargo, reisegods og annen eiendom,

– rullende materiell, infrastruktur og miljøet.

4. Eksterne omstendigheter:

– værforhold og geografiske opplysninger.

3. Referater fra undersøkelser og avhør

1. Oppsummering av vitneutsagn (med beskyttelse av personenes identitet):

– jernbanepersonale, herunder entreprenører,

– andre vitner.

2. Sikkerhetsstyringssystemet:

– rammeorganisasjonen og hvordan ordre gis og utføres,

– krav til personalet og hvordan oppfyllelsen av disse sikres,

– rutiner for internkontroll og internrevisjon og resultatene av disse,

– grensesnitt mellom forskjellige aktører i infrastrukturen.

3. Regler og forskrifter:

– gjeldende regler og forskrifter i EØS og på nasjonalt plan,

– andre regler, f.eks. driftsregler, lokale instrukser, personalkrav, vedlikeholdskrav og gjeldende standarder. ---------------------------

ACOS WebSak

---------------------------

Vil du endre brevdato?

Husk å flette på nytt dersom du ønsker å oppdatere brevdatoen i dokumentet også.

'Ja' for endring til dagens dato, 'Nei' for å beholde eksisterende dato.

---------------------------

Ja Nei

---------------------------

4. Virkemåten til rullende materiell og tekniske anlegg:

– systemet for signalgiving og styring, herunder registreringer fra ferdskrivere,

– infrastruktur,

– kommunikasjonsutstyr,

– rullende materiell, herunder registreringer fra ferdskrivere,

5. Dokumentasjon for driftssystemet:

– tiltak truffet av personalet med hensyn til trafikkstyring og signalgiving,

– utveksling av talemeldinger i forbindelse med begivenheten, herunder dokumentasjon fra opptak,

– tiltak truffet for å beskytte og verne ulykkesstedet.

6. Grensesnittet mellom menneske, maskin og organisasjon:

– faktisk arbeidstid hos involvert personale,

– medisinske og personlige forhold av betydning for begivenheten, herunder fysisk eller psykisk stress,

– utformingen av utstyr av betydning for grensesnittet mellom menneske og maskin.

7. Tidligere begivenheter av tilsvarende art.

4. Analyser og konklusjoner

1. Avsluttende redegjørelse for hendelsesforløpet:

– utarbeidelse av konklusjoner om begivenheten på grunnlag av de fakta som er fastslått i punkt 3.

2. Drøftelse:

– analyse av de fakta som er fastslått i punkt 3, med henblikk på å trekke konklusjoner om årsakene til begivenheten og redningstjenestens innsats.

3. Konklusjoner:

– direkte og umiddelbare årsaker til begivenheten, herunder medvirkende faktorer som har sammenheng med tiltak truffet av involverte personer eller tilstanden til rullende materiell eller tekniske anlegg,

– underliggende årsaker som har sammenheng med kvalifikasjoner, framgangsmåter og vedlikehold,

– grunnleggende årsaker som har sammenheng med vilkår i rammeregler og gjennomføringen av sikkerhetsstyringssystemet.

4. Tilleggsmerknader:

– feil og mangler som er avdekket under undersøkelsen, men som ikke har relevans for konklusjonene eller årsakene.

5. Tiltak som er truffet:

– oppsummering av tiltak som allerede er truffet eller vedtatt som følge av begivenheten.

6. Tilrådinger