1 Innledning og sammendrag

Dette er den første offentlige utredningen om problemstillinger knyttet til prioritering i folkehelsearbeidet. Folkehelsefeltet har fått sitt første prioriteringsutvalg – 40 år etter det første utvalget om prioritering i helsetjenesten. Ved å nedsette utvalget er det tatt et initiativ for å få på plass systemer for prioritering som i tillegg til å dekke spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, dekker det brede folkehelsearbeidet.

Utvalget mener at et forbedret system for prioritering bør bidra både til riktig prioritering av folkehelsetiltak og til bedre prioritering mellom ulike folkehelsetiltak. Det har skjedd en positiv utvikling på folkehelseområdet de siste par tiårene. Folkehelsearbeidet har fått en tydelig plass i helsepolitikken med faste stortingsmeldinger, krav i folkehelseloven, større grad av tverrsektoriell forankring av helsehensyn og mer systematisk tilnærming basert på et bedre kunnskapsgrunnlag.

På nasjonalt nivå er det likevel en svakhet at prioritering og ressursbruk i for stor grad styres av kortsiktige hensyn, og at det er krevende å oppnå felles prioriteringer på tvers av en sektorisert stat. I kommunene er det fortsatt en utfordring med kapasitet og kompetanse, og det kan være vanskelig å prioritere langsiktig folkehelsearbeid i konkurranse med det som oppleves som mer akutte behov. Dette får konsekvenser når kommunene skal prioritere knappe ressurser. Videre er det utvalgets vurdering at det fortsatt er manglende kunnskap, særlig når det gjelder effekten av tiltak, og hva som skal til for vellykket gjennomføring.

Utvalget anbefaler at det etableres et verdigrunnlag for folkehelsetiltak med utgangspunkt i det generelle verdigrunnlaget for offentlig politikk som er basert på Grunnloven og menneskerettighetskonvensjonene. Utvalget har vurdert prioritering av folkehelsetiltak opp mot prioriteringssystemet i helsetjenesten. Helsetjenestens system er i stor grad basert på faste budsjettrammer, mens folkehelsearbeidet i større grad er underlagt direkte politiske beslutninger, knyttet til et bredt spekter av virkemidler på tvers av sektorer. Videre er folkehelsearbeidet kjennetegnet av tiltak på befolkningsnivå, der selv en liten helsegevinst for den enkelte kan gi stor nytteverdi for befolkningen samlet. Mange folkehelsetiltak, som reguleringer, avgifter og krav om helsekonsekvensvurderinger, krever andre typer prioriteringer og avveininger enn prioriteringer som gjøres innenfor sektorspesifikke budsjettrammer. Tiltak i helsetjenesten knyttes i hovedsak til behov for og ønske om helsehjelp, mens folkehelsetiltak også inkluderer tiltak som enkeltmennesket ikke har bedt om. Ved prioritering av folkehelsetiltak kan det derfor være behov for andre prioriteringsverktøy enn dem som benyttes i helsetjenesten.

Utvalget mener at det ikke er hensiktsmessig med en nærmere avgrensing av hva som regnes som folkehelsetiltak, ut over at tiltakene bør fremme helse, forebygge sykdom, bidra til å utjevne sosiale helseforskjeller og være rettet mot hele befolkningen eller grupper av befolkningen. Utvalget understreker at denne avgrensingen ikke utelukker målrettede tiltak mot risikogrupper, eller folkehelsetiltak som gjennomføres av eller i samarbeid med helse- og omsorgstjenesten.

Utvalget merker seg at det er en økende forventning til at helsefremmende og forebyggende tiltak kan bidra til å redusere belastningen på helsetjenesten. Utvalget vil understreke at hovedformålet med folkehelsearbeidet, i likhet med helsetjenesten, må være å bidra til bedre helse for den enkelte og for befolkningen som helhet. Det brede folkehelsearbeidet og helsetjenesten har felles mål – å bidra til bedre helse og reduserte helseforskjeller i befolkningen. Flere leveår og flere leveår med god helse gir ikke nødvendigvis færre leveår med helseproblemer og redusert behov for helse- og omsorgstjenester over livsløpet. I noen tilfeller vil tiltakene kunne bidra til en mer bærekraftig helsetjeneste, men det er usikkert i hvor stor grad forebyggende tiltak kan dempe belastningen på helsetjenesten. Forebyggende tiltak må begrunnes ut fra at det er den beste løsningen for å oppnå bedre helse – ikke primært for å sikre tjenestens bærekraft.

Utvalget vil også understreke at verdigrunnlaget for norsk helsepolitikk er forankret i utviklingen av den moderne velferdsstaten, og bygger på prinsippet om like muligheter for alle, gjennom universelle velferdsordninger, utdanning og helsetjenester.

1.1 Hovedanbefalinger

• 1) Utvalget anbefaler fire kriterier for et forbedret system for prioritering – nytte, kostnad, fordeling og autonomi:

  • bygge på det overordnede verdigrunnlaget for offentlig politikk

  • følge opp med råd og veiledning for å fremme bruk av kriteriene på tvers av sektorer og forvaltningsnivåer

  • ivareta utjevning av sosial ulikhet i helse og autonomi som sentrale hensyn i folkehelsearbeidet

  • forankre kriteriene i folkehelseloven

• 2) Utvalget anbefaler en satsing på ny og bedre tilpasset kunnskap om folkehelsetiltak:

  • styrke kunnskap om effekt av folkehelsetiltak gjennom en strategisk forskningssatsing og virkemidler for å bygge opp sterke forskningsmiljø

  • utvide perspektivet på kunnskap med større vekt på gjennomføring av forsøk og bruk av forskningsmetoder og effektmål tilpasset folkehelsetiltakenes karakter

  • forenkle tilgang til helsedata, bedre datagrunnlaget og sørge for forutsigbar finansiering av befolkningsundersøkelsene

• 3) Utvalget anbefaler operativ støtte til kommunene:

  • utvikle og prøve ut mer operativ kunnskaps- og beslutningstøtte til kommunene

  • tilby prosesstøtte for å identifisere utfordringer, prioritere og gjennomføre folkehelsetiltak

  • erstatte smale tilskuddsordninger med bredere programmer, for eksempel rettet mot barn og unges oppvekstsvilkår

• 4) Utvalget anbefaler bedre nasjonale beslutningsprosesser:

  • videreutvikle det systematiske folkehelsearbeidet og prøve ut nye samarbeidsmodeller basert på erfaringer og nye krav til staten i folkehelseloven

  • mer strategisk innretning på stortingsmeldingene hvert fjerde år

  • etterspørre tydeligere faglige anbefalinger fra Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet

1.2 Organisering av rapporten

I kapittel 2 presenterer utvalget sin tolkning av mandatet, utvalgsarbeidet beskrives og sentrale begreper drøftes. Kapittel 3, 4 og 5 gir bakgrunnen for drøftingene av hovedproblemstillingene i mandatet. Kapittel 3 har en kort omtale av status og utviklingstrekk i befolkningens helse. I kapittel 4 beskrives den historiske utviklingen av folkehelsearbeidet, utviklingen av folkehelsearbeidet som et tverrsektorielt ansvar og kunnskapssystemet i korte trekk. Omtalen av folkehelsearbeidet som tverrsektorielt ansvar inkluderer folkehelsearbeidet i kommunene og etablering av modellen for det systematiske folkehelsearbeidet nasjonalt. I kapittel 5 drøfter utvalget prioritering innen folkehelse i lys av systemet for prioritering i helsetjenesten, prioriteringsarbeid i andre land og internasjonale organisasjoner.

I kapittel 6–9 drøfter utvalget hovedproblemstillingene i mandatet, og foreslår tiltak for å legge til rette for bedre prioritering av og mellom ulike folkehelsetiltak. Utvalgets anbefalinger for bedre prioritering av folkehelsetiltak oppsummeres i kapittel 10, og økonomiske og administrative konsekvenser er omtalt i kapittel 11.

Utvalgets vurderinger og anbefalinger for bedre prioritering av folkehelsetiltak:

Verdigrunnlaget for folkehelsetiltak

Utvalget drøfter hvordan verdigrunnlaget for folkehelsetiltak bør klargjøres og anvendes. Verdigrunnlag drøftes opp mot Grunnloven og menneskerettighetskonvensjonene, som utgjør verdigrunnlaget for all offentlig politikk, og opp mot verdigrunnlaget for helsetjenesten.

Utvalget anbefaler at det legges til grunn et verdigrunnlag for folkehelsetiltak som er basert på det overordnete verdigrunnlaget for offentlig politikk. Med utgangspunkt i denne anbefalingen peker utvalget på et sett av prinsipper og hensyn som bør ligge til grunn for utvikling av kriterier og konkrete råd for prioriteringer:

• sammenlikning og prioritering på tvers av tiltak og sektorer

• åpenhet om begrunnelser

• vurdering av samlet nytte av tiltak opp mot de samlede kostnadene

• målet om å redusere sosiale helseforskjeller

• hensynet til autonomi

Utvalget legger vekt på at rammene for prioritering må ta hensyn til at prioritering skjer på tvers av sektorer, og at åpenhet og offentlig debatt har stor betydning for å opprettholde tillit i befolkningen, legge grunnlaget for gode beslutninger og kontinuerlig utvikling av folkehelsearbeidet.

Kunnskapsgrunnlaget for prioritering

Utvalget drøfter på hvilke områder det er størst behov for å styrke kunnskapsutviklingen, hva som skal til for å bygge et bedre kunnskapsgrunnlag, og hva som kan gjøres for at kunnskapen i større grad tas i bruk i prioriteringsbeslutninger. Utvalget drøfter også kravene til kunnskapsgrunnlaget i ulike beslutningssituasjoner, og om det bør stilles særskilte krav til kunnskapsgrunnlag for folkehelsetiltak.

God kunnskap om folkehelseutfordringer, årsakssammenhenger og effekten av ulike tiltak er avgjørende for å kunne prioritere riktig. Utvalget drøfter bredden av folkehelsetiltak og mener at det særlig er behov for ny og bedre kunnskap om effekt av tiltak. Kunnskapen må være tilpasset de ulike tiltakenes karakter. Kunnskapsgrunnlaget må inkludere fordelingsvirkninger, gjennomførbarhet og forventet virkning av tiltaket i den aktuelle konteksten. Kunnskapens kvalitet bør også vurderes. Et bedre kunnskapssystem på folkehelseområdet vil også være et viktig bidrag for å styrke kunnskapsberedskap og helseberedskap i møte med framtidige kriser.

Prioriteringskriterier

Utvalget beskriver eksisterende krav og retningslinjer for vurdering av folkehelsetiltak og helsekonsekvenser, og hvordan offentlige tiltak generelt vurderes og prioriteres. Videre drøfter utvalget behovet for å etablere egne kriterier for folkehelsetiltak, og foreslår at følgende kriterier forankres i folkehelseloven:

• Nytte: Tiltakenes effekt på folkehelsen, faktorer som påvirker folkehelsen, og annen samfunnsnytte. Et tiltaks prioritet øker i tråd med forventet nytte av tiltaket.

• Kostnader: Tiltakenes ressursbruk og andre samfunnskostnader. Et tiltaks prioritet øker jo mindre kostnader og ressurser tiltaket krever.

• Fordeling: Fordeling av tiltakenes nytte og kostnad på ulike grupper. Et tiltaks prioritet øker i tråd med tiltakets utjevning av sosiale helseforskjeller.

• Autonomi: Begrensninger som tiltakene legger på den enkelte. Et tiltaks prioritet reduseres jo mer begrensende tiltaket er.

De fire kriteriene skal ses under ett og i forhold til hverandre når tiltak vurderes opp mot hverandre. Det skal gjøres en samlet vurdering, og det er ingen forhåndsdefinert vekting av enkeltkriterier.

Utvalget begrunner forslaget med behovet for å avklare hva som skal være styrende for prioritering for å fange opp de brede hensynene som bør ligge til grunn for folkehelsearbeid. Kriteriene skal bidra til at folkehelsetiltak blir utredet bedre og mer enhetlig, og at vurderingene er åpne og transparente.

Beslutningsprosesser for prioritering

Utvalgets vurdering er at folkehelsearbeidet har fått en tydeligere plass i helsepolitikken med faste stortingsmeldinger, krav i folkehelseloven, større grad av tverrsektoriell forankring av helsehensyn og en mer systematisk tilnærming. På nasjonalt nivå er det imidlertid en utfordring at prioritering og ressursbruk i for stor grad er preget av kortsiktige hensyn, og at det er utfordrende å få til felles prioriteringer på tvers i en sektorisert stat. I kommunene er det fortsatt en utfordring med kapasitet og kompetanse, og det kan være vanskelig å prioritere langsiktig folkehelsearbeid i konkurranse med det som oppleves som mer akutte behov.

Utvalget anbefaler at det utvikles mer operativ kunnskaps- og beslutningstøtte for kommunene, som inkluderer støtte til prosessen med å identifisere, prioritere og gjennomføre folkehelsetiltak. Utvalget anbefaler at det igangsettes et arbeid for å samordne eksisterende tilskuddsordninger rettet mot kommunene i større programmer. Et nærliggende eksempel er å samle tilskuddsordninger for barn og unge i et bredt program for bedre oppvekstsvilkår. Slike programmer gir kommunene større mulighet for å prioritere ut fra lokale utfordringer og behov, og kan bidra til å styrke organiseringen av det lokale folkehelsearbeidet.

Utvalget anbefaler å videreføre og videreutvikle modellen for det systematiske folkehelsearbeidet, at Helse- og omsorgsdepartementet etterspør tydeligere faglige anbefalinger fra etatene, og at departementer og etater videreutvikler og prøver ut nye arbeidsformer for å forbedre det tverrsektorielle samarbeidet.

Sammen med anbefalingen om å etablere kriterier for prioritering av folkehelsetiltak og utvikling av kunnskapsgrunnlaget, mener utvalget at en slik videreutvikling er nødvendig for å bidra til en mest mulig enhetlig behandling av folkehelsetiltak på tvers av sektorer.