2 Mandat, sammensetning og arbeid

2.1 Mandat

Innledning

I Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga – Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar ble det varslet at regjeringen vil nedsette et offentlig utvalg som skal utrede og gi råd om prioritering av og mellom folkehelsetiltak.

I Norge er det lang tradisjon for å arbeide systematisk med prioriteringsspørsmål i helsetjenesten. Flere offentlige utredninger har vurdert verdigrunnlag og prinsipper for prioritering av helsehjelp. Utredningene har primært omhandlet prioriteringer i spesialisthelsetjenesten og refusjoner av legemidler over folketrygden, mens Blankholmutvalget utredet og vurderte prioriteringsprinsipp for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for tannhelsetjenesten. Utredningene lå til grunn for Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering og Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten.

I Meld. St. 38 (2020–2021) om prioritering i helse- og omsorgstjenesten og i stortingsbehandlingen av denne ble prioritering av forebyggende tiltak i helse- og omsorgstjenestene diskutert. I kapittel 10.3 i denne meldingen gjøres det et eksplisitt skille mellom forebyggende tiltak som blir gjennomført i den kommunale helse- og omsorgstjenesten rettet mot definerte pasientgrupper eller enkeltpersoner, og kommunenes forebyggende og helsefremmende arbeid rettet mot hele eller deler av befolkningen. I meldingen blir det konkludert med at prioriteringskriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighet kommer til anvendelse for tiltak i den første kategorien, men ikke på samme måte i den andre. Dette skillet er i tråd med drøftingene av forholdet mellom forebygging og prioritering i Meld. St. 34 (2015–2016). Denne stortingsmeldingen varslet samtidig at det skulle vurderes hvordan man kunne utvikle metodikken for å prioritere mellom ulike folkehelsetiltak videre, og et behov for å avklare hva som skal være styrende ved valg av folkehelsetiltak og forebyggende og helsefremmende arbeid der målgruppen er befolkningen.

Det vises ellers generelt til Folkehelsemeldingen og omtalen i kapittel 9.2 (Meld. St. 15 (2022–2023)).

Utvalget skal utrede tre problemstillinger:

1. Verdigrunnlag og verdivurderinger

Utvalget skal utrede og klargjøre verdigrunnlag for folkehelsearbeidet. Utvalget skal klargjøre hvordan verdigrunnlaget skal brukes i vurderinger av folkehelsetiltak. Det vises blant annet til omtale i folkehelsemeldingen. Det legges til grunn at prioritering av folkehelsetiltak gjøres med utgangspunkt i et samfunnsperspektiv, og for statlige tiltak innenfor rammen av utredningsinstruksen. Utredningsarbeidet skal ikke vurdere individ- og grupperettede forebyggende tiltak innenfor helse- og omsorgstjenestene.

Utvalget skal klargjøre prinsipielle spørsmål ved vurdering av folkehelsetiltak slik at disse blir utredet og anvendt bedre og mer enhetlig, samt at verdivurderinger er åpne og transparente i beslutningsprosesser. Forslagene skal både passe for prioritering på statlig nivå og for prioritering i kommuner og fylkeskommuner.

Utvalget bes om selv å operasjonalisere og avgrense begrepet folkehelsetiltak. Det vises generelt til folkehelseloven § 7.

2. Klargjøre kunnskapsgrunnlag for prioritering

Utvalget skal foreslå en standard for hva som kan anses som tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for folkehelsetiltak. Utvalget skal også foreslå tiltak for å øke kunnskapsutviklingen om effekten av folkehelsetiltak og tiltak for at kunnskap tas i bruk.

3. Behandle folkehelsetiltak enhetlig på tvers av sektorer

Utvalget skal gjøre en analyse av beslutningsprosessene i dag, hvordan folkehelsetiltak prioriteres i ulike sektorer, og hva som er barrierene for en enhetlig vurdering av folkehelsetiltak og god implementering. Målet er bedre beslutningsprosesser med vurdering og prioritering av alternative tiltak uavhengig av samfunnssektor. Utvalget skal utrede og foreslå tiltak som kan bidra til at folkehelsetiltak behandles mest mulig enhetlig på tvers av sektorer.

Rammer for utredningen

Utredningen skal forholde seg til tidligere utredninger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Det vises ellers til arbeidet med ny prioriteringsmelding, der spørsmål knyttet til perspektiv og åpenhet i beslutningsprosesser i helse- og omsorgstjenesten behandles.

Utredningsarbeidet må ses i sammenheng med temaveileder til utredningsinstruksen om virkninger på helse og livskvalitet i utredninger. Videre pågår det et utredningsarbeid om verdsetting av helse og livskvalitet i samfunnsøkonomiske analyser.

Utvalget skal avgi sin innstilling i form av en offentlig utredning (NOU). Utvalget skal følge utredningsinstruksen og veileder for utvalgsarbeid i staten. Innstillingen skal leveres Helse- og omsorgsdepartementet.

Utvalget skal innhente synspunkter fra relevante aktører som del av sitt arbeid, og utveksle erfaringer med aktuelle miljøer nasjonalt og internasjonalt. Utredningsarbeidet skal bygge på norsk, nordisk og internasjonal kompetanse innen prioritering av folkehelsetiltak.

Utvalget skal selv vurdere behovet for å engasjere ytterligere ekspertise i arbeidet. Eventuelle rapporter utvalget bestiller som del av sitt arbeid, skal være offentlig tilgjengelige for allmennheten.

Utvalget skal ta opp spørsmål om tolkning eller avgrensing av mandatet med Helse- og omsorgsdepartementet. Departementet stiller et sekretariat til disposisjon for utvalget.

Utvalget skal levere rapporten innen 1. september 2025 som en del av grunnlaget for ny folkehelsemelding våren 2027. Videre skal utvalget levere en løypemelding til departementet med en drøfting og vurdering av verdigrunnlaget for prioritering innen 1. februar 2025.

2.2 Sammensetning

1. Seniorrådgiver Jan Oddvar Skisland, Kristiansand (leder)

2. Avdelingsleder Anne Toril Eriksen Balto, Karasjok

3. Ordfører Lene Øistesø Winger Conradi, Asker

4. Postdoktorstipendiat Ingrid Hjort, Oslo

5. Fastlege Guro Steine Letting, Fredrikstad

6. Professor Hans Olav Melberg, Tromsø

7. Direktør Trygve Ottersen, Oslo

8. Kommuneoverlege Jorun Slettli, Åsnes

9. Professor Lars Fredrik Händler Svendsen, Nordre Follo

10. Fagsjef Tone Poulsson Torgersen, Oslo

11. Fylkeslege Jan Vaage, Orkland

12. Professor Simon Øverland, Bergen

Utvalget har hatt et sekretariat som har bestått av:

• Lars Fjell Hansson, Finansdepartementet

• Marit Lie, Helse- og omsorgsdepartentet

• Didrik Frimann Vestrheim, Helse- og omsorgsdepartementet

2.3 Tolkning av mandatet

Utvalget skal utrede følgende hovedproblemstillinger: 1) Verdigrunnlag og verdivurderinger, 2) Klargjøre kunnskapsgrunnlag for prioritering, og 3) Behandle folkehelsetiltak enhetlig på tvers av sektorer. Mandatet beskriver kort innholdet i disse problemstillingene, og viser til omtalen i kapittel 9.2 i den siste folkehelsemeldingen (Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga). Utvalget legger omtalen i stortingsmeldingen til grunn for arbeidet, i tillegg til teksten i mandatet.

I Folkehelsemeldinga er det vist til at vurderinger av verdigrunnlaget har vært en viktig del av tidligere utredninger om prioritering i helsetjenesten. Forskjellen mellom folkehelsetiltak og tiltak i helsetjenesten er understreket. Mens prioritering i helsetjenesten i hovedsak er knyttet til behov for og ønske om helsehjelp, vil prioritering av folkehelsetiltak også inkludere tiltak som enkeltmennesket ikke har bedt om. Beslutninger om folkehelsetiltak kan derfor innebære andre verdivurderinger enn beslutninger om helsetjenester:

«Eit sentralt skilje ved vurdering av folkehelsetiltak som avgrensar åtferd, er om grunngivinga er at tiltaket førebygger helseskadar for andre, eller om det først og fremst førebygger helseskadar for den enkelte. Korleis skal effektar på populasjonsnivå vurderast opp mot fridom og autonomi for enkeltmenneske? Det har også samanheng med vurderingar av individet sitt ansvar for eiga helse opp mot samfunnet sitt ansvar. Kva har det å seie for vurderingar av autonomien for den enkelte at empiriske studiar av menneskeleg åtferd fortel oss at rasjonalitet berre er éi av mange sider ved åtferda vår? Vi overvurderer til dømes sannsynet for lite sannsynlege hendingar (slik som biverknader av vaksinar), og vi undervurderer sannsynet for sannsynlege hendingar (til dømes sannsynet for å døy for tidleg viss du røyker). Kva plass bør tiltak for å legge til rette for fornuftige val («dulting») ha i lys av slike spørsmål? Verdivurderingar kjem også inn i fordelingsanalysar som kan vise at ulike delar av befolkninga responderer ulikt på folkehelsetiltak.» (s. 114)

Videre er det pekt på at folkehelsepolitikken innebærer prinsipielle avveininger for å ivareta hensynet til sosial ulikhet i helse. Ifølge Folkehelsemeldinga vil en drøfting av verdivurdering og prinsipielle spørsmål bidra til å gjøre vurderinger og begrunnelser som ligger til grunn for beslutningene, mer transparente og dermed tydeliggjøre politiske skillelinjer i folkehelsepolitikken.

Det er også lagt vekt på at beslutninger om folkehelsetiltak og andre tiltak som påvirker befolkningens helse, tas på tvers av sektorer. Utforming og prioritering av tiltak vil skje på arenaer som har andre samfunnsmål enn helsesektoren, og virkemidlene er å finne på flere forvaltningsnivåer og på tvers av sektorer. Ifølge stortingsmeldingen tilsier dette at konsekvenser for folkehelsen bør vurderes mest mulig likt, uavhengig av hvilken offentlig aktør som har ansvar for et tiltak. Samtidig er det vist til at det kan være utfordrende å dokumentere effekter av folkehelsetiltak, fordi sammenhengene er komplekse og effektene i mange tilfeller inntreffer langt fram i tid. I tillegg kan valget stå mellom å prioritere tiltak med et kjent utfordringsbilde og tiltak rettet mot potensielle utfordringer, som for eksempel atomulykker eller smitte. Det er også vist til behovet for kunnskap om alternative tiltak og om samfunnseffekter ut over effekten på befolkningens helse. Erfaringer fra pandemien, der det ble tatt avgjørelser med store konsekvenser på tvers av sektorer for å hindre smitte, er brukt som eksempel.

Utvalget viser til at det i mandatet er lagt til grunn at prioritering av folkehelsetiltak skal gjøres med utgangspunkt i et samfunnsperspektiv, og for statlige tiltak innenfor rammen av utredningsinstruksen. Utvalget drøfter hva dette innebærer i lys av verdigrunnlaget for helsetjenesten. I tråd med beskrivelsen i stortingsmeldingen gir utvalget en prinsipiell drøfting av hensynet til utjevning av sosiale helseforskjeller og avveiningen mellom hensynet til folkehelsen og hensynet til den enkeltes autonomi.

Behovet for et eget verdigrunnlag for folkehelsetiltak er drøftet med utgangspunkt i det overordnede verdigrunnlaget for offentlig politikk. Folkehelsetiltak inkluderer i stor grad tiltak som besluttes på politisk nivå, nasjonalt og i kommuner. Det gjelder blant annet beslutninger om strukturelle virkemidler som regulering, avgifter, arealdisponering og andre tiltak. Effekten på helse må avveies mot andre hensyn, ut over helse- og omsorgssektoren.

I mandatet er det understreket at: «Utredningsarbeidet skal ikke vurdere individ- og grupperettede forebyggende tiltak innenfor helse- og omsorgstjenestene.» Utvalget gir likevel en kort drøfting av gråsonen mellom individrettet forebygging og det brede folkehelsearbeidet. Etter utvalgets vurdering vil det i noen tilfeller gi liten mening å lage et skarpt skille mellom forebyggende og helsefremmende tiltak innenfor helsetjenesten og tiltak utenfor helsetjenesten. Utvalget konkluderer med at det bør arbeides videre med hvordan tiltak i og utenfor helsetjenesten kan vurderes og prioriteres mer helhetlig. Utvalget viser til at flere tiltak som initieres og gjennomføres i og av helsetjenesten, kan kategoriseres som folkehelsetiltak, for eksempel befolkningsrettede kreftscreeningprogrammer og vaksinasjoner, og skal vurderes i et samfunnsperspektiv. Se også Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle – Rettferdig prioritering i vår felles helsetjeneste.

Utvalget er bedt om selv å operasjonalisere og avgrense begrepet folkehelsetiltak med henvisning til folkehelseloven § 7. Behovet for en nærmere avgrensing av begrepet folkehelsetiltak er drøftet i delkapittel 2.4 Sentrale begreper. Utvalget legger til grunn at prioritering innen folkehelse både handler om prioritering mellom folkehelsetiltak og prioritering av folkehelsetiltak, sett opp mot tiltak i helsetjenesten og tiltak i andre sektorer.

Utvalget har fått i oppdrag å foreslå en standard for hva som kan anses som tilstrekkelig beslutningsgrunnlag for folkehelsetiltak. Utvalget har drøftet kjennetegnene ved folkehelsetiltak og hvordan disse får betydning for hva som vurderes som tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag. Det er lagt vekt på at folkehelsetiltak ofte kjennetegnes av lange årsakskjeder, sammensatte årsaker og behov for kunnskap om effekter på tvers av sektorer. Det betyr at kunnskapsbehovet i mange tilfeller vil skille seg fra kunnskapsbehovet for helsetjenestetiltak. Kunnskapsgrunnlaget for beslutninger om prioritering av folkehelsetiltak er drøftet med utgangspunkt i kravene i utredningsinstruksen og rammene som er gitt i folkehelseloven.

I arbeidet med å utrede og foreslå tiltak som kan bidra til en mer enhetlig behandling av folkehelsetiltak på tvers av sektorer, har utvalget lagt vekt på tiltakenes tverrsektorielle karakter og målet om å integrere folkehelse i all politikk. Dette preger drøftingen av verdigrunnlaget, kriterier for prioritering og krav til kunnskapsgrunnlag.

Utvalget viser til mandatets beskrivelse av rammene for utredningen, der det går fram at utvalget skal utveksle erfaringer med aktuelle miljøer nasjonalt og internasjonalt. Utredningsarbeidet skal bygge på norsk, nordisk og internasjonal kompetanse innen prioritering av folkehelsetiltak. Utvalget tolker mandatet slik at det ikke forventes en uttømmende oversikt over hvordan prioriteringer på folkehelsefeltet gjøres i andre land. Utvalget har hentet inn eksempler på praksis, kunnskap og erfaringer både fra andre land og internasjonale organisasjoner.

2.4 Utvalgets arbeid

I perioden august 2024 til august 2025 har utvalget hatt ti møter, hvorav to møter gikk over to dager.

I flere møter har eksterne aktører vært invitert til å holde innlegg, og det er arrangert fire innspillsmøter. Utvalget har bestilt oppsummeringer av kunnskap om folkehelsearbeidet i kommunene fra Institutt for helse, miljø og likeverd HEMIL og fra NIBR ved OsloMet. Utvalget har fått bidrag fra Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet til omtalen av befolkningens helse og det statlige systematiske folkehelsearbeidet.

Eksterne innlegg

Ole Fritjof Norheim, professor og leder av Bergen senter for etikk og prioritering, holdt innlegg om verdigrunnlag og prioriteringskriterier for folkehelsearbeid på møtet 21. august 2024. Øyvind Giæver, avdelingsdirektør i Helsedirektoratet, innledet om folkehelseloven i teori og praksis i samme møte.

Arne Marius Fosse, underdirektør i Helse- og omsorgsdepartementet, presenterte det systematiske folkehelsearbeidet på møtet 19. september 2024. Gloria Traina, seniorrådgiver i Helse- og omsorgsdepartement, delte erfaringer fra arbeidet med prioritering i helsetjenesten på samme møte. Kjartan Sælensminde, spesialrådgiver i Helsedirektoratet, redegjorde for veilederen om virkninger på helse og livskvalitet i utredninger og samfunnsøkonomiske analyser.

Ole Trygve Stigen, seniorrådgiver i Helse- og omsorgsdepartementet, innledet om utfordringer med tverrsektorielt samarbeid nasjonalt i møtet 21. oktober. På samme møte redegjorde Rita Hvalbye, enhetsleder i Direktoratet for medisinske produkter, for prioriteringsprosessen for vaksinasjonstiltak som bygger på nye metoder. Dagen etter hadde Ole Trygve Stigen og Ann Ragnhild Broderstad, faglig leder og overlege ved Senter for samisk helseforskning, felles innlegg om Saminor og det samiske perspektivet i prioritering på folkehelseområdet.

På utvalgsmøtet i Kristiansand 5. desember 2024 presenterte Bjørge Herman Hansen, professor ved Senter for idrettsvitenskap og kroppsøving ved Universitetet i Agder, kunnskap om effekt av tiltak for fysisk aktivitet. Nina Cecilie Øverby, professor ved Institutt for ernæring og folkehelse ved Universitetet i Agder, holdt innlegg om mat og folkehelse, og Vegard Nilsen, folkehelsedirektør i Agder, delte erfaringer om folkehelsetiltak med dokumentert effekt.

På møtet 23. januar 2025 tok Bjørn M. Hofmann, professor ved Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og ved Institutt for helsevitenskap ved NTNU i Gjøvik, opp sentrale etiske problemstillinger for folkehelsearbeid og prioritering.

Øyvind Giæver belyste temaet sosial ulikhet i helse på utvalgsmøtet 6. mars 2025, og Elisabeth M. Fosse, professor emerita ved Institutt for helse, miljø og likeverd (HEMIL), holdt innlegg om implementering av folkehelseloven.

Innspillsmøter og eksterne bidrag

Det har vært to innspillsmøter i forbindelse med utvalgsmøtet 21.–22. oktober 2024: ett med frivillige organisasjoner og ett om folkehelsearbeid i kommuner. Folkehelserådgivere i fylker og kommuner, FremSam (tidligere Sunne kommuner), Folkehelseforeningen og Nettverk for miljørettet folkehelsearbeid (NEMFO) deltok i møtet om folkehelsearbeid i kommuner. På møtet med frivillige organisasjoner deltok representanter for Friluftsrådenes Landsforbund, treningskjeden Actic, Frivillighet Norge, Kreftforeningen, Landsrådet for barne- og ungdomsorganisasjoner, Mira-senteret, Norsk Friluftsliv, Norske Kvinners Sanitetsforening, Røde Kors, Skadeforebyggende forum og Trygg Trafikk.

Utvalget inviterte til to innspillsmøter 24. januar 2025: ett med profesjonsorganisasjoner og ett med flere direktorater og KS. På møtet med profesjonsorganisasjonene deltok representanter for Den norske legeforening, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk psykologforening og Norsk Sykepleierforbund. På det andre møtet deltok KS, Arbeids- og velferdsdirektoratet, Barne- ungdoms- og familiedirektoratet, Helsedirektoratet og Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDi).

Deltakerne ble også oppfordret til å sende inn skriftlige innspill.

Utvalgsleder og/eller sekretariatet har hatt møter med Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet, Utdanningsdirektoratet, sekretariatet for det svenske utredningsarbeidet om samfunnsøkonomiske analyser i folkehelsearbeidet, NHO Geneo, og aktører som samarbeider om gjennomføring av Handlingsplan for fysisk aktivitet (2020–2029).

Utvalget har bestilt og fått to oppsummeringer av kunnskap om folkehelsearbeid i kommunene. Hege Hofstad, NIBR ved OsloMet, har oppsummert kunnskap om hvordan folkehelsearbeid integreres og prioriteres i kommunenes arbeid med planprosesser, allokering av ressurser og gjennomføring av tiltak. Elisabeth Fosse og Olin Blaalid Oldeide, HEMIL ved Universitetet i Bergen, har oppsummert kunnskap om erfaringene med implementering av folkehelseloven i kommuner i perioden 2012 til 2014. Begge rapportene følger som digitale vedlegg til utredningen.

Øyvind Giæver i Helsedirektoratet har bidratt med et notat om folkehelseloven, statlig folkehelsearbeid og prioritering av folkehelsetiltak. Notatet følger som digitalt vedlegg til utredningen.

Løypemelding til Helse- og omsorgsdepartementet

Utvalget leverte en løypemelding til Helse- og omsorgsdepartementet 1. februar 2025 med status for arbeidet og utvalgets drøfting av sentrale problemstillinger.

2.5 Sentrale begreper

2.5.1 Folkehelsearbeid og folkehelsetiltak

Utvalget er bedt om å operasjonalisere og avgrense begrepet folkehelsetiltak med henvisning til folkehelseloven § 7. Det er presisert i mandatet at prioritering av folkehelsetiltak skal gjøres med utgangspunkt i et samfunnsperspektiv, og at utredningsarbeidet ikke skal vurdere individ- og grupperettede forebyggende tiltak innenfor helse- og omsorgstjenestene.

Folkehelseloven skal ifølge § 1, formålsparagrafen, bidra til en bærekraftig samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, og som utjevner sosiale helseforskjeller.1 Det betyr at folkehelsearbeidet retter seg mot faktorer som påvirker helsen. I § 3b er folkehelsearbeid definert slik:

«folkehelsearbeid: samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og livskvalitet, fremmer gode sosiale og miljømessige forhold, utjevner sosiale helseforskjeller, beskytter befolkningen mot faktorer som direkte eller indirekte kan ha negativ innvirkning på helsen, og forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade og lidelse.»

Loven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Loven skal legge til rette for et langsiktig og systematisk folkehelsearbeid.

I § 7 er det gitt følgende eksempler på tiltak som kommunene skal iverksette for å møte folkehelseutfordringene:

«[…] tiltak knyttet til oppvekst- og levekårsforhold som bolig, utdanning, arbeid og inntekt, fysiske og sosiale miljøer og bomiljø- og nærmiljøkvaliteter, fysisk aktivitet, kosthold, smittsomme sykdommer, skader og ulykker, vold og overgrep, tobakksbruk, alkohol- og annen rusmiddelbruk, fremming av psykisk helse og forebygging av psykiske plager og lidelser, diskriminering og ensomhet.»

I folkehelseloven er det altså gitt en definisjon av «folkehelsearbeidet», det vil si den helhetlige innsatsen for å fremme befolkningens helse og forebygge sykdom, mens «folkehelsetiltak» ikke er nærmere definert, ut over at det er gitt en lang rekke eksempler på hvilke områder folkehelsetiltakene kan rette seg mot.

Begrepet «sosiale helseforskjeller» er ikke direkte definert i loven. I forarbeidene til loven omtales begrepet slik:

«Med sosiale helseforskjeller menes det samme som i forskningen ofte omtales som sosial ulikhet i helse. Begrepet henspeiler på et utfall, dvs. helseforskjeller som følger sosiale skillelinjer. Sagt på en annen måte dreier det seg om statistiske korrelasjoner mellom sosiale variabler på den ene siden og helse på den andre. De sosiale variablene kan dreie seg om sosioøkonomi (utdanning, yrke, inntekt), kjønn, etnisitet eller funksjonsevne.»

(Prop. 90 L (2010–2011), s. 203)

Denne fordelingsdimensjonen er også inkludert i selve definisjonen av folkehelse i loven § 3b:

«befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i befolkningen.»

I merknadene til denne bestemmelsen presiseres at:

«Dette innebærer at det ikke er tilstrekkelig å måle folkehelse med gjennomsnittstall. I vurderingen av helseforhold i en populasjon må det avdekkes om helse fordeles sosialt ulikt, dvs. følger sosiale skillelinjer. Slike skillelinjer kan for eksempel dreie seg om sosioøkonomi (utdanning, inntekt, arbeid), kjønn, etnisitet eller funksjonsevne.»

(Prop. 90 L (2010–2011), s. 205).

I stortingsmeldingen om sosiale helseforskjeller fra 2007 er det beskrevet slik (St.meld. nr. 20 (2006–2007)):

«Helse er ulikt fordelt mellom sosiale grupper i befolkningen. Vi må erkjenne at vi har et lagdelt samfunn – der de som er mest privilegert økonomisk også har best helse. Disse helseforskjellene er sosialt skapt, urettferdige og mulig å gjøre noe med.»

Sosiale helseforskjeller er også omtalt i folkehelsemeldingene som er lagt fram i årene etter dette. I folkehelsemeldingen fra 2023 (Meld. St. 15 (2022–2023)):

«Folkehelsa i Noreg er generelt god og levealderen er høg, men det er framleis store sosiale helseforskjellar. Dei som har lang utdanning og god økonomi, lever lenger og har færre helseproblem enn dei som har kortare utdanning og dålegare økonomi.» (s. 8)

I stortingsmeldingen fremmes også et mål om å utjevne geografiske helseforskjeller, og viser i denne sammenheng til at mye av disse forskjellene kan forklares med ulike sosioøkonomiske faktorer (s. 11, 39). I stortingsmeldingen videreføres de overordnede nasjonale målene for folkehelsearbeidet som for første gang ble presentert i Meld. St. 34 (2012–2013):

• Norge skal være blant de tre landene i verden som har høyest levealder.

• Befolkningen skal oppleve flere leveår med god helse og trivsel og reduserte sosiale helseforskjeller.

• Vi skal skape et samfunn som fremmer helse i hele befolkingen.

Det første målet var nytt i folkehelsesammenheng i stortingsmeldingen fra 2013, men det ble understreket at det bygget på eksisterende mål om bedre helse og økt levealder. Det ble også understreket at plasseringen på en internasjonal rangering ikke er et mål i seg selv, men at levealder er et godt mål på helsesituasjonen i befolkningen.

Utvalget har drøftet i hvilken grad det er behov for en presis operasjonalisering og avgrensing av folkehelsetiltak som grunnlag for å bedre beslutningsprosesser for prioritering. Ifølge mandatet skal utvalget klargjøre prinsipielle spørsmål ved vurdering av folkehelsetiltak, slik at disse blir utredet og anvendt bedre og mer enhetlig, og at verdivurderinger er åpne og transparente i beslutningsprosesser. Forslagene skal både passe for prioritering på statlig nivå og for prioritering i kommuner og fylkeskommuner.

I mandatet er det gjort en avgrensing mot forbyggende tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten rettet mot definerte pasientgrupper eller enkeltpersoner. Individuell rådgivning og gruppetiltak i helsetjenesten som er rettet mot personer som allerede er syke eller har forhøyet risiko, faller dermed utenfor utvalgets mandat. For denne typen tiltak gjelder et utvidet helsetjenesteperspektiv og prioriteringskriteriene for helsetjenesten. Utvalgets vurdering er at befolkningsrettede vaksinasjons- og screeningstiltak er en del av folkehelsearbeidet, se nærmere omtale i kapittel 2.5.2 og kapittel 5.3. Dette er i tråd med regjeringens forslag i Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle om at det skal legges til grunn et samfunnsperspektiv i vurderinger av forebyggende og helsefremmende tiltak som er rettet mot hele eller deler av befolkningen, for eksempel vaksinasjons- og screeningprogrammer. Screening og vaksinasjon er i utgangspunktet rettet mot hele befolkningen eller grupper av befolkningen. Men det er også grensetilfeller der denne typen tiltak i større grad er rettet mot definerte pasientgrupper og enkeltpersoner, slik som vaksinasjon mot hepatitt B for bestemte risikogrupper.

Utvalgets vurdering er at det ikke er behov for å avgrense folkehelsetiltak mot andre samfunnstiltak og tiltak i helsetjenesten, ut over at tiltakene bør bidra til å:

• fremme helse

• forebygge sykdom

• utjevne sosiale helseforskjeller

• være rettet mot hele befolkningen eller grupper av befolkningen (befolkningsrettede tiltak)

Utvalget presiserer at avgrensningen ikke innebærer at folkehelsetiltak er avgrenset mot målrettede tiltak mot risikogrupper, eller mot folkehelsetiltak som gjennomføres i regi av, eller i samarbeid med helse- og omsorgstjenesten. Se også omtale av gråsonen mellom individrettet forebygging i helsetjenesten og det brede folkehelsearbeidet i kapittel 2.5.2.

Utvalget påpeker at tiltak i andre sektorer enn helsesektoren kan ha klare positive effekter for folkehelsen, selv om dette ikke er sektorens hovedformål. For eksempel er et godt skoletilbud grunnleggende for barn og unges oppvekstvilkår, og har stor betydning for helse og utjevning av sosiale helseforskjeller i befolkningen. Skolen har som hovedformål å fremme elevenes faglige ferdigheter, og gi dem kompetanse til å tilegne seg nye kunnskaper og ferdigheter. Dette er ferdigheter som har betydning for helsen på befolkningsnivå. Elevene har i tillegg rett til et godt fysisk og psykososialt skolemiljø som fremmer helse, trivsel og læring, og folkehelse og livsmestring er et tverrfaglig tema i læreplanen. Det skal gi elevene kompetanse som fremmer god psykisk og fysisk helse, og som gir dem muligheter til å ta ansvarlige livsvalg. Det innebærer at skolen både er en arena med stor indirekte betydning for folkehelsen og en aktør som direkte bidrar til å fremme helse.

Folkehelselovens definisjon av folkehelsearbeid i § 3 og eksemplene på folkehelsetiltak i § 7 gir brede rammer for arbeidet med å utrede og foreslå forbedringer i beslutningsprosessene. Det er i prinsippet ingen tiltak som har som formål å påvirke helsetilstanden og omfanget av sykdomsbyrden i samfunnet, som faller utenfor folkehelselovens formål. Mye av folkehelsearbeidet handler om å identifisere hvordan tiltak med andre mål enn helse påvirker folkehelsen. Folkehelsearbeidet omfatter også å ivareta helsehensyn i tiltak på tvers av sektorer, uavhengig av tiltakets hovedformål. Et eksempel på dette er folkehelseloven § 22 som pålegger staten det ansvaret for befolkningens helse som er fastsatt i § 3. Bestemmelsen stiller krav om at statlige myndigheter skal vurdere konsekvenser for befolkningens helse der det er relevant.

Folkehelseloven omfatter dermed både tiltak som har som formål å fremme helse og utjevne sosiale helseforskjeller, og tiltak som, selv om de ikke har helse og helseforskjeller som (hoved) formål, likevel har effekter på befolkningens helse. Tiltak som ikke har helse som formål, besluttes i en rekke sektorer, og de har andre samfunnsoppdrag og mål enn befolkningens helse og utjevning av sosiale helseforskjeller. Det er også et mål for folkehelsepolitikken at helseeffekter i tilstrekkelig grad vurderes og vektlegges i andre sektorer, ikke bare innenfor velferdssektoren, der helse inngår som et viktig delmål (for eksempel innenfor utdanning og oppvekst). Veilederen Virkninger på helse og livskvalitet i utredninger og samfunnsøkonomiske analyser – temaveileder til utredningsinstruksen (Helsedirektoratet, 2024a) skal bidra til at statlige aktører i større grad vurderer virkninger på befolkningens helse og livskvalitet, og at de så langt det lar seg gjøre, setter økonomisk verdi på disse virkningene.

Beslutningsprosessene for prioritering av folkehelsetiltak på ulike forvaltningsnivå beskrives nærmere i kapittel 9.

2.5.2 Gråsonen mellom individrettet forebygging i helsetjenesten og det brede folkehelsearbeidet

I mandatet er utredning av verdier og verdigrunnlag for folkehelsetiltak avgrenset mot individ og grupperettet forebyggende tiltak innenfor helse- og omsorgstjenesten. Utvalget vil likevel peke på at det forebyggende og helsefremmende arbeidet som gjøres i helsetjenesten, har stor betydning for folkehelsen og er en del av folkehelsearbeidet. Det kan være strategier for å redusere risiko hos grupper med forhøyet sykdomsrisiko, slik som å forebygge hjerte- og karlidelser med blodtrykksreduserende medisiner for personer med høyt blodtrykk og økt sykdomsrisiko. En stor andel av befolkningen omfattes av slike forebyggende tiltak. Helsetjenesten har også en sentral rolle i gjennomføringen av befolkningsbaserte folkehelsetiltak, som vaksinasjonsprogrammer og screeningprogrammer for kreft.

Høyrisikostrategier i folkehelsearbeidet er ofte knyttet til helsetjenesten, enten ved at tiltaket gjennomføres i tjenesten, eller ved at personer med risiko identifiseres i helsetjenesten, og får tilbud om oppfølging der eller hos en samarbeidende instans.

I rapporten Ti tiltak for å redusere sykdomsbyrden og bedre folkehelsen (2018) er det foreslått tiltak både i og utenfor helsetjenesten (Helsedirektoratet, 2019). Et eksempel er overvektbehandling i primærhelsetjenesten, blant annet med finansieringsordninger for langvarig, tverrfaglig oppfølging av pasienter med overvekt og fedme.

Et annet eksempel er kommunenes arbeid med forebygging og helsefremming i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2018) er det satt brede mål for det helsefremmende arbeidet i kommunen. Forskriften er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven.

Det er sannsynlig at utvikling av ny kunnskap og teknologi vil gi muligheter for nye forebyggende tiltak i tiden som kommer, rettet mot grupper med forhøyet risiko. Det kan for eksempel være målrettede og avanserte screeningtilbud eller medikamentelle risikoreduserende tiltak.

Flere av de nye legemidlene for vektreduksjon har vist overbevisende effekt på kort sikt. Mulighetene som åpnes gjennom ny kunnskap og nye metoder som over tid kan tilbys store befolkningsgrupper, utfordrer skillet mellom befolkningsbaserte og høyrisikostrategier i det forebyggende og helsefremmende arbeidet. Det reiser også spørsmål om helsetjenestens rolle i folkehelsearbeidet. Se vedlegg 1 for en oversikt over helse- og omsorgstjenesten versus folkehelsearbeid.

I den nye prioriteringsmeldingen, Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle, foreslår regjeringen at det kan være riktig å vektlegge gevinster som går utover et utvidet helsetjenesteperspektiv, særlig i prioriteringsbeslutninger med store budsjettmessige konsekvenser som besluttes av Stortinget. Det betyr at det samme perspektivet som legges til grunn for folkehelsetiltak, det vil si et samfunnsperspektiv, også i enkelte tilfeller kan legges til grunn for individ- og grupperettede forebyggende tiltak i helsetjenesten. Særlig vil dette kunne gjelde medikamentelle tiltak.

Utvalget mener at en samlet tilnærming til folkehelsearbeidet også må omfatte forebyggende og helsefremmende arbeid i helsetjenesten. I noen tilfeller gir det liten mening å skille skarpt mellom forebyggende og helsefremmende tiltak innenfor helsetjenesten og tilsvarende tiltak utenfor helsetjenesten. Utvalget anbefaler at det arbeides videre med hvordan befolknings- og grupperettede tiltak i og utenfor helsetjenesten kan vurderes og prioriteres helhetlig.

2.5.3 Befolkningsbaserte strategier og tiltak

Det er vanlig å skille mellom befolkningsbaserte strategier og tiltak og høyrisikostrategier i folkehelsearbeidet. Målet med befolkningsbaserte strategier er å endre påvirkningsfaktorer for hele befolkningen. Tilnærmingen bygger på prinsippet om at små endringer på individnivå kan ha stor samlet effekt på samfunnsnivå. Her skiller befolkningsbaserte strategier seg fra høyrisikostrategier – som kan ha stor nytte for enkeltindivider, men oftest begrenset effekt på samfunnsnivå. Det er mulig å identifisere grupper i befolkningen med økt risiko og sårbarhet for et bestemt helseutfall. Samtidig kan en betydelig andel av den øvrige befolkningen også ha en forhøyet risiko- og sårbarhet, selv om den individuelle risikoen er lavere. Samlet kan derfor nytten av forebygging på befolkningsnivå være større enn nytten av en høyrisikostrategi. Det henger sammen med at de fleste tilfeller av sykdom oppstår blant personer med lav eller moderat risiko, rett og slett fordi de er så mange. Dette kalles ofte forebyggingsparadokset, omtalt av Geoffrey Rose i 1981 (Rose, 1981). En konsekvens av forebyggingsparadokset er at befolkningsstrategier med stor effekt på befolkningen som helhet, gir relativt liten gevinst for hvert enkelt individ.

I befolkningsbaserte strategier er det ikke behov for å identifisere påvirkningsfaktorer for den enkelte. Strategiene kan bruke ulike virkemidler, og flere tiltak og virkemidler kan kombineres. I kapittel 9.1.3 gir utvalget eksempler på nasjonale tiltak som har vært gjennomført de siste tiårene, i hovedsak befolkningsbaserte tiltak.

I folkehelsearbeidet kan det brukes tiltak eller virkemidler som påvirker eller begrenser valgfriheten for befolkningen eller grupper i befolkningen, for eksempel gjennom regulering eller informasjon og opplysningsarbeid. I befolkningsbaserte strategier der den enkelte ikke oppsøker eller samtykker til tiltakene, kan dette være en verdimessig eller etisk utfordring. Utvalget diskuterer autonomi i kapittel 6.2.

Dersom den enkelte ikke opplever en umiddelbar nytteverdi av tiltaket, kan det gi dårlig oppslutning, noe som igjen vil begrense effekten av tiltaket.

Høyrisikostrategier og befolkningsrettede strategier utfyller hverandre, og de fungerer ofte best i kombinasjon. Helsedirektoratet omtaler befolkningsrettede strategier og høyrisikostrategier i veiviseren til lokale folkehelsetiltak (Helsedirektoratet, 2023b).