5 Ulike perspektiver på prioritering

En problemstilling i denne utredningen er i hvor stor grad systemet for prioritering i helsetjenesten er overførbart til folkehelsearbeidet. Ifølge mandatet skal utvalget forholde seg til tidligere utredninger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. I mandatet er det vist til arbeidet med stortingsmeldingen om prioritering der spørsmål knyttet til perspektiv og åpenhet i beslutningsprosesser i helse- og omsorgstjenesten vil bli behandlet.1 Det er bakgrunnen for at utvalget drøfter prioritering på folkehelseområdet opp mot systemet for prioritering i helsetjenesten. Formålet er å synliggjøre forskjeller og vurdere om eller i hvilken grad systemet som er utviklet på helsetjenesteområdet, kan overføres til folkehelseområdet.

Mens prioriteringssystemet i helsetjenesten i stor grad tar utgangspunkt i budsjettrammer for helsetjenesten og i mindre grad er knyttet til andre virkemidler, er folkehelsetiltakene i større grad underlagt direkte politiske beslutninger knyttet til et bredt spekter av virkemidler, og inkluderer bevilgninger til sektorer utenfor helsesektoren. Folkehelsearbeidet er kjennetegnet av tiltak på befolkningsnivå der selv en liten helsegevinst for den enkelte kan gi stor nytteverdi samlet for befolkningen. Mange av tiltakene på folkehelseområdet, for eksempel regulering, avgifter, krav om helsekonsekvensvurderinger med mer, krever andre typer prioriteringer og avveininger enn prioriteringer innenfor gitte sektorspesifikke budsjettrammer. Ved prioritering av folkehelsetiltak kan det derfor være behov for andre prioriteringsverktøy enn de som benyttes i helsetjenesten.

I dette kapittelet beskrives utredningsarbeid om og systemet for prioritering i helsetjenesten, hva som er skrevet om prioritering av forebygging og folkehelsetiltak i disse utredningene, og hva det innebærer at prioritering av folkehelsetiltak skal gjøres med utgangspunkt i et samfunnsperspektiv og innenfor rammen av utredningsinstruksen for statlige tiltak. Kapittelet har også en beskrivelse av prioriteringsarbeid utenfor Norge.

5.1 Lang tradisjon for systematisk arbeid med prioritering i helsetjenesten

I Norge er det lang tradisjon for å arbeide systematisk med prioriteringsspørsmål i helsetjenesten. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste og Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet er det gitt en oversikt over utredninger og stortingsmeldinger på området og sentrale milepæler i prioriteringsdebatten. Fra 1985 og fram til i dag har fem offentlige utvalg, fire ekspertgrupper og seks stortingsmeldinger utredet og vurdert spørsmål om prioritering i helse- og omsorgstjenesten.2 I den nyeste stortingsmeldingen om prioritering i helse- og omsorgstjenesten, Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle, presenterte regjeringen et samlet rammeverk som i hovedsak er en videreføring av vedtatte prinsipper for prioritering. Meldingsarbeidet bygger blant annet på innspill fra tre ekspertgrupperapporter fra 2024 om 1) perspektiv og prioriteringer, 2) tilgang og prioritering og 3) åpenhet.

Den første utredningen ble gjennomført av Lønning I-utvalget, som ble nedsatt av Willoch-regjeringen i 1985. Bakgrunnen var voksende helsekøer og rask medisinsk utvikling med stadig nye og bedre behandlingsmuligheter. Utvalget bidro til å sette prioritering på dagsorden, og anbefalte at en sykdoms alvorlighetsgrad skulle være den viktigste dimensjonen som må avklares i prioritering av enkeltpasienter og pasientgrupper (NOU 1987: 23, 1987). Ti år senere fikk Lønning II-utvalget i mandat å utarbeide retningslinjer for prioritering i helsetjenesten som en videreføring av Lønning I-utvalget. Utvalget fikk i tillegg til sykdommens alvorlighetsgrad i oppdrag å vurdere behandlingens nytteverdi og retten til likeverdig behandlingstilbud som kriterier. Utvalget konkluderte med at tre kriterier er relevante i prioriteringssammenheng: 1) tilstandens alvorlighet, 2) tiltakets nytte, og 3) tiltakets kostnadseffektivitet. Utvalget la vekt på at tiltakets nytte og kostnadseffektivitet må tillegges større vekt i de nye retningslinjene (NOU 1997: 18). Prioriteringskriteriene fikk tilslutning fra Stortinget ved behandling av St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdier for den norske helsetenesta.

Norheim-utvalget ble satt ned av Stoltenberg-regjeringen i 2013 for å vurdere hvordan Norge best mulig kunne møte dagens og framtidens prioriteringsutfordringer i helsesektoren. Bakgrunnen var en debatt våren 2013 om dyre kreftlegemidler. Norheim-utvalgets forslag i NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten er i hovedsak en presisering av forslagene fra Lønning II-utvalget, med forslaget om et helsetapskriterium som et viktig unntak.3 Utvalgets begrunnelse for å fremme et helsetapskriterium var at det ville vurdere forebygging og behandling mer likeverdig enn et alvorlighetskriterium, og bedre fange opp fordelingshensynet knyttet til forebyggende tiltak. Fordeling var et sentralt verdipremiss i utredningen. Utvalget satte opp flere mål for helsesektoren, blant annet å sikre flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt:

«Ulikhet i helse som skyldes ulikhet i levekår, kan også påvirkes ved omfordeling utenfor helsesektoren. Helsetjenesten bør særlig bidra til at grupper med stort helsetap løftes fram og sikres gode tjenester. Målet om flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt, innebærer også en oppvurdering av befolkningsperspektivet. Befolkningens helse er summen av alle enkeltpersoners helse. Hvis befolkningens helse er dårlig, betyr det at hver enkelt av oss har høyere risiko for tidlig død eller nedsatt helse. Det kan etter utvalgets vurdering være riktig å flytte ressurser fra behandling av enkeltpasienter med liten effekt til befolkningsrettede tidlig-intervensjoner eller forebyggende tiltak som gir flere gode leveår for alle, mer rettferdig fordelt. Slike tiltak bør gjennomføres dersom de er forenlige med borgernes rett til frihet og medbestemmelse.»

(NOU 2014: 12, s. 29)

Flere høringsinstanser kommenterte Norheim-utvalgets forslag til et helsetapskriterium, og mange var positive til forslaget. Høringsinstanser som var kritiske til å erstatte alvorlighetskriteriet med et helsetapskriterium, var særlig opptatt av at det ville gi alder en større rolle i prioritering. Det ble også etterlyst drøfting av alternative definisjoner av helsetap, og stilt spørsmål ved om prioritering av helsetjenester er et egnet virkemiddel for å utjevne sosiale helseforskjeller. Norheim-utvalget foreslo også eksplisitte kostnadsgrenser for prioritering av tiltak.

Solberg-regjeringen valgte i 2015 å legge forslaget om et helsetapskriterium til side, og satte ned Magnussen-gruppen for å vurdere hvordan alvorlighet skal tas hensyn til i prioritering i helsetjenesten. Arbeidsgruppen foreslo en nærmere operasjonalisering av alvorlighetsbegrepet og justeringer av kostnadsgrensene. Solberg-regjeringen la fram Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering som oppfølging av Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen. I denne meldingen konkluderer regjeringen med at tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier:

• Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket.

• Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

• Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden.

Stortingsmeldingen inneholder også en omtale av hvilken avveining det skal være mellom kriteriene, og hvilke andre hensyn det er relevant å legge vekt på i prioriteringsbeslutninger. Regjeringen gikk inn for et utvidet helsetjenesteperspektiv på prioritering, og fulgte ikke opp Norheim-utvalgets anbefaling om at gevinster og ressursbruk utenfor helsetjenesten (samfunnsperspektiv) kan vektlegges, dersom det ikke har utilsiktede fordelingseffekter. Et utvidet helsetjenesteperspektiv innebærer at det ikke bare er direkte ressursbruk i tjenesten og effekt på pasienten som legges til grunn for prioritering, men også hensynet til helseeffekter for pårørende og tidskostnader for den enkelte pasient. Regjeringen anbefalte at prioriteringskriteriene skulle gjelde for spesialisthelsetjenesten, legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Stortinget sluttet seg til forslagene i meldingen, jf. Innst. 57 S (2016–2017). Meldingen inneholdt også et forslag om å sette ned et offentlig utvalg som skulle belyse ulike prioriteringssituasjoner, prioriteringsutfordringer og prioriteringsprosesser, og vurdere hvilke prinsipper for prioritering som kan være relevante for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I 2017 satte Solberg-regjeringen ned Blankholm-utvalget, det første utvalget som har fått i mandat å vurdere prinsipper for prioritering for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Utvalget pekte i NOU 2018: 16 Det viktigste først på tre særtrekk ved kommuner og fylkeskommuner som de mente ville få konsekvenser for prinsippene for prioritering: 1) det brede samfunnsoppdraget, 2) ansvaret for at befolkningen skal kunne leve med sykdommen eller tilstanden, og 3) manglende kunnskap om effekten av tiltak. Utvalget anbefalte at beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet som benyttes ved prioritering i spesialisthelsetjenesten, suppleres slik at den fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring. Ifølge utvalget ville en slik utvidelse av nyttekriteriet inkludere den enkeltes nytte av å kunne delta aktivt i yrkeslivet. Blankholm-utvalget gikk videre inn for at det skulle legges til grunn et bredt tjenesteperspektiv for prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene:

«Mens man i spesialisthelsetjenesten må prioritere mellom ulike pasientgrupper og tiltak, må kommunene også prioritere mellom helse- og omsorgstjenester og andre kommunale oppgaver. Når kommunene vurderer hvilke tiltak og oppgaver som skal prioriteres, vil det være naturlig å vurdere den samlede ressursbruken på tvers av sektorer.» (s. 100)

Blankholm-utvalget pekte på at det ville være naturlig å ta hensyn til ressursmessige konsekvenser i andre sektorer som direkte fulgte av tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Som eksempel viste utvalget til at forebygging gjennom styrking av skolehelsetjenesten vil kunne føre til redusert bruk av ressurser i form av pedagogisk personale i skolen (s. 95). Et annet eksempel var forebygging som har som mål å hindre at individer faller utenfor arbeidslivet. Utvalget konkluderte med at:

«Snarere enn å skille mellom et samfunnsperspektiv og et helsetjenesteperspektiv, vil utvalget mene at det for de kommunale tjenestene er riktigere å skille mellom et samfunnsperspektiv og et bredt tjenesteperspektiv. Et slikt tjenesteperspektiv må omfatte alle tjenester som direkte påvirkes av tiltaket under vurdering, altså mer enn bare helse- og omsorgstjenester.» (s. 100)

Blankholm-utvalget avgrenset seg fra å diskutere prioritering av tiltak med positive helseeffekter utenfor helse- og omsorgssektoren.

I 2021 la Solberg-regjeringen fram Meld. St. 38 (2020–2021) Nytte, ressurs og alvorlighet – Prioritering i helse- og omsorgstjenesten som en oppfølging av Blankholm-utvalget. Regjeringen la til grunn at kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet forankret i et utvidet helsetjenesteperspektiv skulle gjelde for prioritering i kommunal helse- og omsorgstjeneste, offentlig finansiert tannhelsetjeneste og i spesialisthelsetjenesten. Stortingsmeldingen fulgte dermed ikke opp Blankholm-utvalgets forslag om et bredt tjenesteperspektiv, men fulgte opp anbefalingen om å inkludere mestring i nyttekriteriet.4 En samlet helse- og omsorgskomité sluttet seg til regjeringens forslag, jf. Innst. 221 S (2021–2022).

5.2 Forebyggende tiltak i helsetjenesten

Prioritering av forebyggende og helsefremmende arbeid er omtalt i flere utredninger og stortingsmeldinger om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Lønning II-utvalget (NOU 1997: 18) hadde som del av sitt mandat å vurdere hvordan forebygging bør prioriteres i forhold til andre helsetjenester, men konkluderer slik:

«Utvalget har ikke grunnlag for, slik mandatet inviterer til, å ta generell stilling til hva som er viktigst av forebyggende arbeid og andre helsetjenester. Utvalget kan heller ikke foreta noen prinsipiell grenseoppgang mellom «forebygging» og annen medisinsk virksomhet, men vil vise hvordan konkrete forebyggende tiltak kan vurderes i lys av aksepterte prioriteringskriterier.» (s. 6)

Lønning II-utvalget la til grunn at foreslåtte mål og prinsipper for ressursfordeling som er drøftet for prioritering i norsk helsevesen, også skal gjelde forebyggende helsearbeid. Primær- og sekundærforebygging (for eksempel kolesterolsenkende midler etter hjerteinfarkt) skal ha prioritet dersom forventet nytte er god nok, dokumentasjonen er god, og kostnadene står i et akseptabelt forhold til nytten. Kostnadene må vurderes i vid forstand og inkludere mulige bivirkninger, som frykt for sykdom og farene for medikalisering. Videre mente utvalget at spesialisthelsetjenesten også bør ha ansvar for forebyggende tiltak i samarbeid med kommunehelsetjenesten.

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering skiller mellom forebyggende tiltak i form av pasientbehandling, som bør prioriteres etter de samme prinsippene som andre tiltak i helsetjenesten, og forebyggende tiltak rettet mot en større befolkningsgruppe. Sistnevnte omfatter både forebyggende tiltak som screening og vaksinasjon, og forebyggende og helsefremmende tiltak i og utenfor helsesektoren. Meldingen viser til at beslutningsprosesser og finansieringsmodeller for befolkningsrettede tiltak er forskjellige fra pasientbehandling, og at slike tiltak har andre typer mål. Det er lagt vekt på at beslutningsgrunnlaget for folkehelsetiltak primært skal baseres på en vurdering av nytte opp mot kostnader, gjennom samfunnsøkonomiske analyser.

Befolkningsrettede tiltak som screeningprogrammer og vaksinasjon foregår i regi av helsetjenesten, men skiller seg fra andre helsetiltak ved at de skal vurderes i et samfunnsperspektiv som tar hensyn til konsekvenser ut over helsetjenesten, og ved at prioriteringsbeslutninger er politiske.

System for Nye vaksiner ble etablert etter mønster fra Nye metoder som oppfølging av Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen og Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Systemet innebærer at det gjennomføres metodevarsling og metodevurderinger som skal bidra til at prosessen fram mot beslutning om offentlig finansiering eller ikke, skal være forutsigbar, transparent og kunnskapsbasert. Direktoratet for medisinske produkter har ansvar for metodevurderinger og metodevarslinger. Folkehelseinstituttet har ansvar for å gi råd til Helse- og omsorgsdepartementet, og for å drifte en faglig referansegruppe for nasjonale vaksinasjonsprogram (Direktoratet for medisinske produkter, 2025). Det er beskrevet egne vurderingskriterier som skal inngå i fullstendige metodevurderinger av vaksiner, og tilleggskriterier som skal vurderes i anbefalinger om vaksinasjonsprogram. Se boks 5.1.

Det er etablert et liknende system for å vurdere og anbefale kreftscreeningprogram (Helsedirektoratet, 2022b). Det er Helsedirektoratet som er prosesseier for systemet, som består av forslagsinnsending, utredning av forslagene basert på et eget kriteriesett (screeningkriteriene), som inkluderer nytte, risiko, kostnadseffektivitet og etiske aspekter, og en faglig vurdering som inkluderer råd fra Helsedirektoratets rådgivende utvalg for nasjonale screeningprogrammer. I disse beslutningsgrunnlagene skal kriteriene nytte, risiko, kostnadseffektivitet og etiske aspekter anvendes i et samfunnsperspektiv, i tråd med departementets anbefaling ved vurdering av folkehelsetiltak.

Kriteriene for vaksinasjon og kreftscreening er detaljerte og delvis inspirert av kriteriebruk innenfor helsetjenesten. Utvalget merker seg at det i Meld. St. 21 (2024–2025) Rettferdig prioritering og likeverdige tjenester foreslås å utrede hvordan prosessen for å vurdere offentlig finansiering av vaksiner i vaksinasjonsprogram kan tilpasses utredningsinstruksens krav. Siden vaksinasjonsprogram og screeningprogram skal vurderes i et samfunnsperspektiv, kan det være hensiktsmessig å legge utredningsinstruksen til grunn for vurderingen. I kapittel 8 drøfter og foreslår utvalget et sett med mer enkle kriterier for folkehelsetiltak som bygger på utredningsinstruksen, og skal legge til rette for tverrsektorielle vurderinger ut fra et samfunnsperspektiv.

Gråsonen mellom individrettet forebygging i helse- og omsorgstjenestene og det brede folkehelsearbeidet er omtalt i kapittel 2.4.2. Utvalget mener at forebyggende tiltak i helsetjenestene må ses i sammenheng med tiltak i helsesektoren og andre sektorer. Utvalget viser til at ett av målene for prioritering i helse- og omsorgstjenestene er å understøtte tjenestene og samtidig ivareta tjenestenes bærekraft (Meld. St. 21 (2024–2025)). I Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 knyttes regjeringens mål om å forsterke den forebyggende innsatsen i helse- og omsorgstjenesten til behovet for å dempe et økende behov for helse og omsorgstjenester. Utvalget vil understreke at formålet med folkehelsearbeidet, i likhet med helsetjenesten, må være å bidra til bedre helse for den enkelte og for befolkningen som helhet – ikke kun å sikre tjenestens bærekraft. Forebyggende tiltak må begrunnes ut fra at det er den beste løsningen for å oppnå bedre helse. I noen tilfeller vil dette kunne bidra til en mer bærekraftig helsetjeneste. Det er imidlertid usikkert i hvor stor grad forebyggende tiltak kan bidra til å dempe belastningen på helsetjenesten. Flere leveår og flere leveår med god helse gir ikke nødvendigvis færre leveår med helseproblemer og redusert behov for helse- og omsorgstjenester over livsløpet. Se omtale i kapittel 3.5.

5.3 Folkehelsetiltak – prioritering i et samfunnsperspektiv

Mandatet for utvalget legger til grunn at prioritering av folkehelsetiltak skal gjøres med utgangspunkt i et samfunnsperspektiv, og for statlige tiltak innenfor rammen av utredningsinstruksen.

Samfunnsperspektivet i prioritering er drøftet i flere av utredningene og i stortingsmeldingene om prioritering i helse- og omsorgstjenesten. I Norheim-utvalget (NOU 2014: 12) drøftes helsesektorperspektivet og samfunnsperspektivet i sammenheng med en overordnet drøfting av prioriteringskriterier. I drøftingen av ressurskriteriet skriver utvalget følgende om forskjellene på disse to tilnærmingene:

«I diskusjoner om hvilke ressurser som bør inkluderes, kan det være nyttig å ta utgangspunkt i to perspektiver: helsesektorperspektivet og samfunnsperspektivet. Fra det første perspektivet bryr man seg kun om bruken av de ressursene som er stilt til disposisjon for helsetjenesten. Fra samfunnsperspektivet er i prinsippet all ressursbruk i samfunnet relevant. En kan også hevde at en annen kombinasjon av ressurser i helsetjenesten og ressurser i samfunnet for øvrig utgjør de relevante ressursene for prioriteringsbeslutninger.» (s. 91)

Norheim-utvalget viste til at samfunnsperspektivet er bredere enn helsetjenesteperspektivet og inkluderer all ressursbruk, inkludert utgifter og tidsbruk for pasienter og pårørende og produksjonstap for samfunnet. Norheim-utvalget viste til diskusjonen om valg av perspektiv, og argumenterte for en bredere tilnærming ved tiltak som utløser betydelig ressursbruk utenfor helsetjenesten, og som ikke har uheldige fordelingsvirkninger. Men utvalget landet på en anbefaling om at beslutningstakere i helsetjenesten skal ta utgangspunkt i effektene innenfor helsetjenesten:

«Dersom et aktuelt tiltak også har andre betydelige gevinster, kan disse tillegges vekt så fremt det er sikret at det ikke vil gi urettferdige fordelingsvirkninger. Beslutningstakeren bør gjøre en spesielt grundig vurdering før økonomiske gevinster blir vektlagt.» (s. 88)

Norheim-utvalget omtalte også prioritering av forebyggende tiltak i og utenfor helsetjenesten, og viste til at et sentralt prioriteringsspørsmål er om denne typen tiltak får tilstrekkelig oppmerksomhet og ressurser, sammenliknet med behandling:

«Utvalget mener at forebyggende tiltak bør få økt oppmerksomhet, og da spesielt på to måter. Det bør gjøres mer for å samle inn relevant data og analysere kunnskapsgrunnlaget for forebyggende tiltak, slik det er beskrevet i kapittel 12. Videre bør det sikres at forebyggende tiltak som blir funnet prioriteringsverdige etter de tre hovedkriteriene, og eventuelt andre relevante hensyn, faktisk blir innført.» (s. 123)

Norheim-utvalget drøftet i tillegg hvordan forebyggende tiltak bør rangeres, både i forhold til andre forebyggende tiltak og i forhold til behandling i helsetjenesten, og hva som er utfordringene med å dokumentere effekten av befolkningsrettede tiltak etter samme krav som gjelder for kurativ medisin.

I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det varslet at departementet skulle vurdere nærmere hvordan metodikken for å prioritere mellom ulike folkehelsetiltak kan videreutvikles, og at det skulle utredes et system for beslutninger om vaksineprogrammer. I sammenheng med arbeidet med den neste folkehelsemeldingen, Meld. St. 19 (2018–2019) Folkehelsemeldinga, fikk Ole Fritjof Norheim i oppdrag å utarbeide et notat om verdigrunnlag og prioriteringskriterier. I notatet foreslo han justeringer i målene for folkehelsearbeidet og kriterier for prioritering (Norheim, 2018). Målene knyttet til forventet levealder ble foreslått endret til helsejustert levealder for å fange opp kronisk sykdom. Norheim foreslo følgende mål for prioritering: 1) maksimere helse i hele befolkningen, 2) fordele helse mer rettferdig, og 3) respektere enkeltmenneskers frihet og medbestemmelse. De to første delmålene er begrenset av det tredje. Norheim viste til at de to første målene er forenlige med folkehelseloven og tidligere folkehelsemeldinger, og at det tredje er aktuelt for vår moderne velferdsstat, men bør drøftes og presiseres. Videre foreslo Norheim tre kriterier for prioritering av folkehelsetiltak: nytte, ressursbruk og velferden for de dårligst stilte. Ifølge forslaget bør kriteriene vurderes samlet og avveies mot hverandre, på samme måte som kriteriene som benyttes i spesialisthelsetjenesten. Norheim skisserte også et system for åpne beslutningsprosesser med brukermedvirkning og etablering av en enhet for evaluering av folkehelsetiltak, gjerne etter modell av bestillerforum for Nye metoder.

Utredningen fra Blankholm-utvalget (NOU 2018: 16) drøftet det forebyggende og helsefremmende arbeidet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og viste til helsestasjons- og skolehelsetjenesten som et eksempel på en tjeneste der forebygging utgjør en vesentlig del av innhold og faglig målsetting. Tjenesten skal bidra til å skape et godt oppvekstmiljø gjennom tiltak for å styrke foreldrene, fremme barn og unges lærings- og utviklingsmiljø og bidra til et godt arbeidsmiljø i skolen. Utvalget drøftet prinsipper for prioritering av forebyggende tiltak, og viste til at det forebyggende arbeidet i kommunene har et bredere mål enn helse, og at effektene treffer ut over helse- og omsorgssektoren. Utvalget mente at dette måtte reflekteres i de prinsippene som skal ligge til grunn for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten.

Blankholm-utvalget drøftet videre om skillet som Meld. St. 34 (2015–2016) gjør mellom behandlende og forebyggende tiltak i tjenesten og folkehelsetiltak, også er relevant for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten. Utvalget mente at det er naturlig at kommunene vurderer den samlede ressursbruken på tvers av sektorer når prioritering av tiltak og tjenester vurderes, og skriver:

«Utvalget mener derfor at det er relevant å ta hensyn til ressursbruk og eventuelt ressursbesparelser i andre sektorer enn helse- og omsorgssektoren når ressursbruk/besparelse kan knyttes direkte til tiltak i helse- og omsorgssektoren. Snarere enn å skille mellom et samfunnsperspektiv og et helsetjenesteperspektiv, vil utvalget mene at det for de kommunale tjenestene er riktigere å skille mellom et samfunnsperspektiv og et bredt tjenesteperspektiv. Et slikt tjenesteperspektiv må omfatte alle tjenester som direkte påvirkes av tiltaket under vurdering, altså mer enn bare helse- og omsorgstjenester.» (s. 100)

På bakgrunn av dette mente Blankholm-utvalget at det skillet som gjøres mellom behandling og forebyggende tiltak i tjenesten på den ene siden, og folkehelsetiltak på den andre har gyldighet for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten. Utvalget mente imidlertid at begrepet «behandlingstiltak» burde erstattes med «helse- og omsorgstiltak».

I Meld. St. 19 (2018–2019) ble problemstillingen om prioritering av folkehelsetiltak tatt opp igjen, men vurderingene og anbefalingene i notatet fra Norheim ble ikke fulgt opp. Det skulle imidlertid gjennomføres en utredning av retningslinjer til støtte for prioritering på folkehelseområdet. Med henvisning til prioriteringsarbeidet i helsetjenesten ble det vist til behovet for å avklare hva som skal være styrende for valg av befolkningsrettede forebyggende tiltak. Det ble videre vist til at prioriteringsprinsipper har liten nytte hvis de ikke tas i bruk, og at det derfor bør vurderes hvordan et beslutningssystem bør innrettes og etableres. I denne stortingsmeldingen ble det også tatt initiativ til å utarbeide en veileder til utredningsinstruksen om vurderinger av virkninger på helse i utredninger og samfunnsøkonomiske analyser. I 2024 publiserte Helsedirektoratet veilederen Virkninger på helse og livskvalitet i utredninger og samfunnsøkonomiske analyser – temaveileder til utredningsinstruksen. Veilederen bygger på utredningsinstruksen og er basert på et samfunnsperspektiv. Se omtale av det nasjonale systemet for å følge opp folkehelsepolitikken i kapittel 4.2.

Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga – Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar ble det vist til at helseproblemer og for tidlig død har store samfunnskostnader, og at folkehelsepolitikken og beslutninger om folkehelsetiltak må bli bedre, slik at ressursene blir utnyttet så effektivt som mulig. I meldingen blir det pekt på behovet for å utrede og klargjøre verdigrunnlaget for og den prinsipielle tilnærmingen til beslutningsprosesser i det brede folkehelsearbeidet. Målet er et mer effektivt folkehelsearbeid og en mer helhetlig tilnærming til tiltak på folkehelseområdet gjennom å utvikle en prinsipiell tenkning og etablere systematiske og transparente beslutningsprosesser. Dette skal ifølge meldingen skje med utgangspunkt i et samfunnsperspektiv og innenfor rammen av utredningsinstruksen. Det går fram av meldingen at regjeringen vil sette ned et offentlig utvalg for å klargjøre verdigrunnlaget, beslutningsarenaer og kunnskapsgrunnlaget for vurderinger og beslutninger om folkehelsetiltak.

I et samfunnsperspektiv skal i prinsippet all samfunnsnytte og all ressursbruk trekkes inn i vurderingen, og utredningsinstruksen har som kriterium at samlet nytte skal veies opp mot samlet kostnad. Det kan i tillegg tas hensyn til fordeling eller prinsipielle spørsmål. På folkehelseområdet er det særlig hensynene til ulikhet i helse, jf. folkehelselovens formål, og avveiningen mellom individets frihet og hensynet til befolkningens helse som er relevante. Se drøftingen i kapittel 6 Verdigrunnlaget for folkehelsetiltak.

5.4 Prioriteringsarbeid i andre land og internasjonale organisasjoner

Kunnskap og arbeid med folkehelse i andre land kan i utgangspunktet være relevant for de fleste delene av utvalgets mandat, som inkluderer både beslutningsarenaer og beslutningsprosesser, kunnskapsgrunnlag og verdier og verdivurderinger relatert til folkehelse. I dette kapittelet presenterer utvalget eksempler på prioriteringsarbeid i andre land og internasjonale organisasjoner, og tilgjengelige verktøy for støtte for prioritering i folkehelsearbeid.

5.4.1 Oversikt over kunnskapsstatus

Det er krevende å få oversikt over prioriteringsarbeid spesifikt for folkehelse i andre land. Utvalgets inntrykk er at forskningsfeltet er uoversiktlig og preget av overlappende begrepsbruk, både når det gjelder hva som legges i prioritering i folkehelsesammenheng, men også hva som faller innenfor, og omtales som folkehelse og folkehelsetiltak.

Utvalget har ikke funnet eksempler på helhetlige systemer for prioritering av folkehelsearbeid i andre land.5 Utvalget finner i liten grad oppsummert kunnskap om hvordan prioriteringsbeslutninger gjøres, både lokalt og på statlig nivå. Beslutninger og beslutningsprosesser på folkehelseområdet henger tett sammen med landenes politiske system, og med formelle rammer som plassering av ansvar og myndighet, oppgavedeling mellom ulike forvaltningsnivåer, utforming av helsesystemet og tradisjoner knyttet til reguleringer. Det er forskjeller når det gjelder i hvilken grad autonomi og helsehensyn vektlegges på viktige områder som ruspolitikk og avgiftspolitikk. Det er lite tilgjengelig forskning om variasjoner i slik politikk og konsekvenser av dette for helse.

Flere av disse betraktningene er gjenkjennbare fra en tilsvarende gjennomgang i Blankholm-utvalgets arbeid. Utvalget viste til ulik organisering av tjenestene, kompleksiteten i primærhelsetjenester, manglende åpenhet og eksplisitte prioriteringskriterier som mulige forklaringer på at det manglet tilgjengelig forskning.

Variasjonen i organiseringen av folkehelsesystemer og manglende beskrivelser av systemene begrenser overføringsverdien mellom land. Det er likevel viktige elementer fra enkeltland og arbeidet til internasjonale organisasjoner som om bør informere og inspirere arbeid med å styrke prioriteringer på folkehelseområdet i Norge. Dette inkluderer verktøy for å støtte prioritering av tiltak, portaler og oversikter som oppsummerer og gir oversikt over «beste praksis», sykdomsbyrdeanalyser med mer. Det foreligger også forslag til kriterier som er relevante for prioriteringsdiskusjoner innen folkehelse.

Eksempler fra det internasjonale kunnskapsgrunnlaget

Det finnes viktige fellestrekk når det gjelder prioritering på folkehelseområdet, selv om litteraturen er sprikende. Det er flere kriterier og verdier som går igjen i litteraturen, og i eksempler fra enkeltland. Det gjelder verdier som rettferdig fordeling, solidaritet og autonomi, kriterier for å vurdere tiltak og tilnærminger som kostnader og effekt, sykdomsbyrde, fordeling og aksept for tiltaket i befolkning og politikk, og kvaliteter på prosesser som åpenhet, medvirkning og ansvarlighet. Disse dimensjonene finnes også igjen på tvers av føringer for folkehelsearbeidet i Norge, blant annet i lov om folkehelsearbeid, retningslinjer for folkehelsearbeid og målene for det norske folkehelsearbeidet som omfatter både leveår, livskvalitet og fordeling av helse.

En systematisk oversiktsartikkel fra 2023 gir en relevant oversikt over kriterier som er brukt for prioritering innen folkehelse, og hvilke kriterier som blir lagt til grunn for å vurdere om et gitt folkehelsetiltak bør evalueres (Atwal, 2023). Forfatterne identifiserte mer enn 300 ulike kriterier fra 40 studier. Studiene ble identifisert gjennom søk etter kombinasjoner av «public health» og «prioritisation». Kriteriene ble kategorisert i 16 domener. Domenene sykdomsbyrde, sosiale hensyn, helseeffekt av intervensjon og gjennomførbarhet gikk igjen i flest studier. I enkeltstudier som var tydeligere innrettet mot rammeverk for prioritering, er i tillegg «budsjetthensyn» oftere inkludert. Det ble kun identifisert en studie som omhandler kriterier for å vurdere hvilke tiltak som bør evalueres. Forfatterne konkluderer med at det foreligger få studier som er spesifikt innrettet mot prioriteringer på dette området, det er lite kunnskap om hvordan evaluering av folkehelsetiltak prioriteres, og det er betydelige hull i det internasjonale kunnskapsgrunnlaget om prioriteringsarbeid rettet mot folkehelse.

Verdens helseorganisasjon gav i 2016 ut en egen veileder for å støtte planlegging og utvikling av helsesystemene på nasjonalt nivå (Kadandale, 2018). Veilederen er tydelig på at det er behov for nasjonale helsesystemer som dekker langt mer enn individbaserte helsetjenester, og inkluderer tverrsektorielt arbeid, folkehelse og forebygging i anbefalingene. I veilederen beskrives «prioritering basert på kriterier» som en egen aktivitet som bygger på en situasjonsanalyse, og som gjøres før konkret planlegging og ressursallokering (Kadandale, 2018, kap. 4). Veilederen omtaler forskjellen mellom å prioritere mellom ulike helseutfordringer og å prioritere mellom ulike løsninger eller tiltak, men fastholder at kriterier for prioritering kan være relevante for begge prioriteringssituasjoner. Omtalen av prioriteringssystemer skiller ikke tydelig mellom folkehelsearbeid og individrettede helsetjenester. Veilederen foreslår følgende fem kriterier for prioritering: 1) sykdomsbyrde, 2) tiltakets effekt, 3) kostnader, 4) aksept, og 5) rettferdighet. Det er imidlertid ikke tydelig diskutert eller problematisert i hvilken grad disse kriteriene er egnet for både individrettede helsetjenester og det brede folkehelsearbeidet.

5.4.2 Eksempler fra ulike land

Sverige og Danmark

Sveriges overordnede nasjonale mål for folkehelsearbeidet er å skape samfunnsmessige forutsetninger for god og likeverdig helse i hele befolkningen, og å eliminere de påvirkbare helseforskjellene innen en generasjon. Folkehelsearbeidet tar utgangspunkt i at helse i befolkningen oppstår gjennom samspill mellom samfunn og individ, og at faktorer som påvirker helse, henger sammen og er gjensidig forsterkende gjennom hele livsløpet. Det er definert åtte målområder med særlig stor betydning for helse og levekår: oppvekst, kunnskap, arbeid, inntekt, bolig, levevaner, deltakelse, og helsetjenester (Folkhälsomyndigheten, 2025).

Det overordnede folkehelsepolitiske målet og de åtte målområdene beskrives som det folkehelsepolitiske rammeverket, vedtatt av Riksdagen i 2018. Rammeverket tydeliggjør hele samfunnets ansvar for å gjennomføre folkehelsepolitikken. De åtte målområdene omfatter de fleste sektorer og gjelder for statlige myndigheter, regioner og kommuner. For hvert av målene er det definert egne indikatorsett for å vurdere utvikling og måloppnåelse. Innsatsen har som mål at helseforskjellene mellom ulike grupper i samfunnet skal fjernes innen 2048. Det pågår et utredningsarbeid om å supplere dette oppfølgingssystemet med helseøkonomiske analyser. Det er Socialdepartementet i Sverige som har bestilt en utredning som skal:

«[…] analysera och lämna förslag på hur nuvarande system för uppföljning av folkhälsopolitiken kan kompletteras med ett hälsoekonomiskt ramverk för att kunna beskriva och analysera samhällskostnaderna för olika påverkbara riskfaktorer för ohälsa samt genomföra hälsoekonomiska utvärderingar av folkhälsopolitiska insatser.»

Utredningsarbeidet skal gjennomføres innen 31. oktober 2025 (Sveriges Riksdag, 2024).

Helsesystemet i Sverige styres gjennom tre politiske nivåer. På nasjonalt nivå styres folkehelse gjennom lover, reguleringer, veiledning og økonomiske rammer og tildelinger. Regioner og kommuner skal prioritere innsats basert på befolkningens behov, med ressursene de har til rådighet (Janlöv et al., 2023).

Sverige har også jobbet med å utvikle kriterier og etiske rammeverk for prioritering i helsetjenestene over tid, og forankret dette i tre hovedprinsipper: Menneskeverdprinsippet, behovs- og solidaritetsprinsippet og kostnadseffektivitetsprinsippet. Det er ikke umiddelbart tydelig i hvilken grad disse kriteriene eksplisitt legges til grunn for prioritering, om de korresponderer med arbeidet som setter retning for folkehelsearbeidet, om dette er en relevant og diskutert problemstilling i svensk kontekst, eller om helsetjenesten og folkehelsearbeidet er ansett som helt separate prioriteringsarenaer.

De svenske målene for folkehelsearbeidet blir beskrevet som ambisiøse og gjennomarbeidet, men med utfordringer knyttet til implementering (Martini & Davesne, 2024).

Helsesystemet i Danmark har også viktige fellestrekk med det norske. Folkehelsearbeidet i Danmark er omtalt i en gjennomgang av det danske helsesystemet (Birk et al., 2024). Folkehelsearbeidet foregår dels i regi av kommunene og dels i regi av regionalt og statlig nivå. Kommunenes oppgaver knyttes til helsefremmende og forebyggende arbeid, lokalt oversiktsarbeid og samarbeid med regionalt nivå. Kommunene får statlig støtte til arbeidet, men må selv gjøre prioriteringer ut fra egne behov og ressurser. Statlig nivå sørger for nasjonale screeningprogrammer, befolkningsdata og smittevern, og regionale helsetjenester skal blant annet gi kunnskapsstøtte til kommunene.

Alle nivåer har oppgaver knyttet til helseberedskap, oversikt og miljørettet helsevern. Det forebyggende arbeidet på kommunenivå støttes gjennom nasjonale kunnskapsbaserte tiltakspakker om sentrale temaer. Tilgangen på slike tiltakspakker er også omtalt som en støtte til lokal prioritering av de utvalgte temaene (Birk et al., 2024). Det pågår nå arbeid for å etablere en folkehelselov for Danmark, blant annet ut fra et ønske om å styrke prioritering av folkehelsearbeidet.

Det finnes i tillegg arbeid fra andre land enn Sverige og Danmark som kan inspirere og informere arbeidet med å styrke prioriteringsarbeidet for folkehelse i Norge.

Strukturert prioriteringsprosess med bred involvering (Skottland)

Skottland lanserte egne prioriteringer for folkehelsearbeid i 2018 (Christie, 2018). Utviklingsarbeidet gikk over flere trinn, men ble gjennomført som en strukturert prosess over kort tid, og med bred involvering (Sumpter et al., 2022). I det første trinnet ble det lagt vekt på å finne hva som ville være et egnet nivå eller detaljeringsgrad for å definere prioriteringer. Det ble definert tre overordnede kategorier for prioriteringsspørsmål på første nivå:

• 1) risikofaktorer (herunder helseatferd og tilstander som gir risiko)

• 2) sosioøkonomiske eller miljørelaterte påvirkningsfaktorer

• 3) faktorer på system og tjenestenivå

Skottland valgte å ikke la spesifikke sykdommer inngå som en av disse dimensjonene, blant annet for å unngå fagspesifikk terminologi og sikre mulighet for bred involvering utenfor helsesystemet.

Potensielle folkehelseutfordringer innenfor disse dimensjonene ble diskutert og vurdert etter utvalgte kriteriespørsmål som fanget opp ulike aspekter:

• Er faktoren en viktig trussel mot folkehelsen?

• Er det mulig å gjøre noe med faktoren?

• Er det vilje til å gjøre noe med faktoren?

I siste ledd av prosessen ble bredt sammensatte grupper bedt om å rangere faktorene gjennom en serie strukturerte skåringsrunder. En ekspertgruppe som fulgte hele prosessen, landet deretter på en endelig rangering og seks vedtatte prioriteringer for Skottland. Public Health Scotland ble også etablert med ansvar for å støtte implementering og videre utviklingsarbeid (Sumpter et al., 2022). Det ble også definert et sett med verdier som skal ligge til grunn for arbeidet:

• redusere ulikheter (reducing inequalities)

• forebygging og tidlig intervensjon (prevention and early intervention)

• rettferdighet, likeverd og likebehandling (fairness, equity and equality)

• samarbeid og deltakelse (collaboration and engagement)

• styrking av enkeltmennesker og lokalsamfunn (empowering people and communities)

• kunnskap, dokumentasjon og innovasjon (intelligence, evidence and innovation)

Modellen ble lansert like før koronapandemien, som har utfordret implementeringen. Prosessen som førte fram til prioriteringene er interessant som et eksempel på en tilnærming til å fastsette overordnede prioriteringer av tema, gjennom bred deltakelse, involvering av interessenter og en trinnvis, strukturert prosess. Tilnærmingen fremstår mindre relevant for å støtte prioritering mellom ulike tiltak.

Utvikling av kunnskapsstøtte og lokale prioriteringsprosesser (England)

Den nasjonale organiseringen av folkehelsearbeidet i England har vært omstrukturert flere ganger. Det lokalpolitiske nivået (local community) har imidlertid hatt en viktig rolle i folkehelsearbeidet over tid, med selvstendig ansvar for å prioritere innen egen budsjettramme. Hvordan disse prioriteringene gjøres er dermed viktig for arbeidet med prioriteringer innen folkehelseområdet i England.

Det er utviklet flere verktøy for å støtte det lokale prioriteringsarbeidet. Det er imidlertid lite kunnskap om bruk og nytte av verktøyene. Et unntak er en evaluering av et prioriteringsrammeverk utviklet av (nå oppløste) Public Health England. Dette verktøyet skulle gi støtte og struktur til prioriteringsdiskusjoner og bedre oversikt over hvor det var behov for å oppskalere innsatsen, men også finne områder der innsats kunne reduseres (Public Health England, 2019). Rammeverket inneholder en detaljert beskrivelse og prosessflyt for analysen. Det inneholdt også et skjema for å støtte selve analysearbeidet og veiledning for de neste stegene etter at prioriteringen var fullført (Public Health England, u.å.). Verktøyet legger dermed opp til en omfattende prosess. Evalueringen (basert på intervjuer av tidlige brukere) tyder på at verktøyet ble oppfattet som nyttig, både for å tydeliggjøre kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsdiskusjoner og bidra til bedre diskusjoner mellom de involverte interessentene. Tidsbruk, behovet for veiledning og mangler ved kunnskapsgrunnlaget som trengs for god bruk av rammeverket, ble vurdert som viktige hindringer for praktisk bruk.

Som del av National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ble det etablert et eget Centre for Public Health Excellence (CPHE) for å utvikle kunnskapsstøtte for folkehelsearbeidet. Bakgrunnen, utviklingen og etter hvert avsluttingen av senteret er beskrevet av Kelly (2025). Senteret videreutviklet systemene for kunnskapsoversikter, analyse og økonomiske evalueringer spesifikt for folkehelse. Tilnærmingen er presentert i en egen retningslinje, som inkluderer en grundig beskrivelse av det konseptuelle grunnlaget som et eget vedlegg (National Institute for Health Care Excellence, 2012). Et viktig mål for arbeidet var å utvikle metoder for kunnskapsoppsummeringer som var tilpasset kompleksiteten i folkehelsearbeidet. Selv om arbeidet og utviklingen ble gjort noen år tilbake i tid, er flere av grunnproblemstillingene gjeldende og trolig relevante for arbeid med styrking av kunnskapsgrunnlaget for folkehelse også fremover.

En oppsummering av erfaringene legger blant annet vekt på at kunnskapsutvikling for brede folkehelsetiltak («oppstrøms») krever en annen tilnærming enn spissede intervensjoner («nedstrøms») (Kelly, 2025).Behovet for bredde får konsekvenser for arbeidet med kunnskapsgrunnlaget. Blant annet blir det pekt på behov for flere tilnærminger til helseøkonomisk analyse, med «cost consequence analysis» (kostnadsvirkningsanalyse) som et viktig supplement til nytte-kostnadsanalyser. Krav til kunnskapsgrunnlaget kan påvirke hvilken kunnskap som utvikles og legges til grunn som beslutningsgrunnlag. En for snever metodisk innretning der kun nytte-kostnadsanalyser aksepteres kan gjøre enkelttiltak og individrettede tiltak for dominerende. Det ble også lagt vekt på at styrken i dokumentasjonen ikke er ensbetydende med nytten av et tiltak i praksis. Kunnskap om kontekst og vurderinger er derfor viktig, men vanskelig å standardisere.

Erfaringene fra England er også er et godt eksempel på at kunnskapen og politikken ikke alltid lar seg forene (Atkinson & Sheard, 2025). Erfaringene fra England er godt dokumentert og tilgjengeliggjort, og gir gode bidrag til videreutvikling av kunnskapssystemet for folkehelse i Norge.

Målstyring og indikatorarbeid (Belgia)

Mange land bruker mål og indikatorer for å styre innsats. Belgia er et eksempel med en etablert kontinuerlig prosess for å følge opp mål for helsesystemet: Belgian Health Systems Performance Assessment (HSPA)(Obyn, 2017). «Mål» blir omtalt som sentralt for å styre, prioritere, forplikte og følge utviklingen i helsesystemet, og arbeidet med å sette mål følges opp av et system for å følge utviklingen gjennom indikatorer. De overordnede målene for arbeidet er å forbedre befolkningens helse og redusere helseulikhet, altså både nivå og fordeling. «God helse» uttrykkes både som levealder og livskvalitet. Arbeidet fokuserer på hele helsesystemet – helsetjenester, forebygging og helsefremming. Betydningen av determinanter utenfor helsesystemet og tverrsektorielt arbeid blir vektlagt, men inngår ikke som del av HSPA-arbeidet.

Valg av indikatorer synes å reflektere pragmatiske vurderinger av relevans, tilgjengelighet, data, og hensyn til det totale omfanget av hele indikatorsettet. Det er foreslått at videreutvikling av systemet bør inkludere arbeid med hvilke prioriteringer som ligger bak mål og indikatorer, samt prosesser for å sikre en bredere involvering av interessenter i prioriteringsarbeidet (Obyn, 2017).

Kriterier for prioritering (USA)

Helsesystemet og folkehelsearbeidet i USA har i mindre grad overføringsverdi til Norge. Det er likevel verdt å nevne arbeidet med «Healthy People 2030», som er et statlig rammeverk for folkehelsearbeid i USA. Rammeverket beskriver overordnete målbilder, indikatorer og sammenlikningsgrunnlag for folkehelsearbeid på de ulike forvaltningsnivåene.

En ekspertkomité fikk som mandat å utvikle kriterier som skal legges til grunn for å velge helseindikatorer. En rapport om prosessen med å identifisere disse kriteriene går gjennom tidligere kriterier, og hvordan disse er blitt utviklet siden 1999. Etter Healthy People 2030 skal mål og valg av indikatorer vurderes langs fire kriterier:

1. sykdomsbyrde (public health burden)

2. omfanget av helseforskjeller (magnitiude of the health disparity)

3. utviklingstrekk og trender (sentinel and bellwether)

4. potensial for å iverksette tiltak (actionability)

Det første kriteriet gjelder sykdomsbyrde, supplert med et krav om også å vurdere byrde dersom nåværende praksis (for eksempel vaksinering) skulle opphøre. Det andre handler om i hvilken grad måloppnåelse vil bidra til mindre helseulikhet. Det tredje gjelder i hvilken grad en indikator kan gi viktig informasjon for å snu en negativ utvikling eller rette innsatsen mot grupper med forhøyet risiko. Det fjerde kriteriet omhandler kunnskapsgrunnlag og kostnad-nytte-forhold ved aktuelle intervensjoner og gjennomførbare tiltak (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019). Arbeidet er ett av få eksempler på dokumentert arbeid for å etablere et kriteriesett for prioritering innen folkehelse.

5.4.3 Verktøy fra internasjonale organisasjoner

Verdens helseorganisasjon (WHO), Organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD) og EU legger til rette for kunnskapsdeling basert på prinsippet om å spre beste praksis-modeller. Overføringsverdi og forutsetninger for vellykket implementering inngår som del av kunnskapsgrunnlaget og argumentasjonen for hvorfor tiltak eller tiltakspakker anses som beste praksis. Denne tilnærmingen gir dermed viktig kunnskapsstøtte for prioriteringer.

Verdens helseorganisasjon (WHO)

Verdens helseorganisasjon har sitt eget rammeverk for å dele beste praksis (World Health Organization, 2024). Arbeidet inngår som del av organisasjonens globale handlingsplan for å forebygge og redusere ikke-smittsomme sykdommer. Oversikten inkluderer både enkeltstående intervensjoner og mer omfattende tiltakspakker. Verdens helseorganisasjon omtaler tiltakene som «best buys», og dette henviser til vurderinger av effekt, kostnad og implementerbarhet. Det legges vekt på kostnadseffektivitet som et viktig kriterium. Samtidig presiseres betydningen av ikke-økonomiske hensyn, slik som:

«[…] effectiveness and health impact, acceptability, sustainability, scalability, health equity, ethics, multisectoral actions, training needs, suitability of existing facilities, and monitoring[...] Furthermore, consideration should be given to the need to implement a combination of population-wide policy interventions and interventions at the level of the individual.» (s. 4)

Oversikten over enkelttiltak og tiltakspakker er ment som inspirasjon og teknisk informasjon til folkehelsearbeid i hvert enkelt land. Tiltakene rettes i hovedsak mot risikofaktorer som er sentrale på tvers av en rekke enkeltsykdommer og sykdomsgrupper, som tobakksbruk, høyt forbruk av alkohol, usunt kosthold og inaktivitet. Oversikten inneholder også kunnskapsgrunnlag for tiltak og tiltakspakker mot spesifikke sykdommer og sykdomsgrupper, blant annet vaksinasjon, screening og individrettet behandling. Formålet med dokumentet er å presentere en meny av kostnadseffektive tiltak for å støtte medlemslandenes arbeid med å prioritere den nasjonale innsatsen for å forebygge og kontrollere ikke-smittsomme sykdommer.

Verdens helseorganisasjon har etablert et eget kriteriesett som skal støtte vurderinger:

1. sykdomsbyrde (burden of the health issue)

2. tiltakets effekt (effectiveness of the intervention)

3. kostnad (cost of the intervention)

4. aksept (acceptability of the intervention)

5. rettferdighet (fairness)

OECD

OECD har en egen veileder som beskriver beste praksis innen folkehelsearbeid (OECD, 2022a). Prioriteringer og utvelgelse av de viktigste problemstillingene og tiltakene er et gjennomgående tema. OECDs vinkling og omtale av prioriteringer går lenger i retning av å gi råd om hva som skal til for å få gjennomslag i politiske beslutningsprosesser. Tilsvarende beste praksis-tilnærming er også brukt for mer spesifikke problemområder, som for eksempel kosthold (OECD, 2022b). OECD gjør omfattende analyser av store folkehelseproblemstillinger og hvilke konsekvenser disse kan ha for samfunnet og økonomien. Et eksempel på dette er en omfattende rapport om samfunnskostnaden ved kreftsykdommer (Limb, 2024; OECD, 2024). Samfunnskostnadene ved kreftsykdommer gir et viktig grunnlag for prioriteringsdiskusjoner i folkehelsearbeid og forebygging. OECD analyserer også innsatsfaktorer i folkehelsearbeidet mellom land (Gmeinder et al., 2017).

OECD har også etablert et eget sett med kriterier som skal støtte vurderinger av beste praksis (OECD, 2022a):

1. virkningsgrad (effectiveness)

2. effektivitet (efficiency)

3. fordeling (equity)

4. kunnskapsgrunnlag (evidence-base)

5. dekningsgrad (extent of coverage)

Kriteriene berører altså både spørsmål om effekt og ressursutnyttelse, fordeling, styrken i kunnskapsgrunnlaget og dekningsgrad.

EU

EU har en egen nettressurs med oversikt over beste praksis og lovende tilnærminger innen en rekke folkehelseutfordringer: Best practices Portal (Stepien et al., 2022). Beste praksis blir definert som:

«a relevant policy or intervention implemented in a real life setting which has been favourably assessed in terms of adequacy (ethics and evidence) and equity as well as effectiveness and efficiency related to process and outcomes.»

I tillegg omtales «promising practices» som:

«a policy measure which has already been implemented in a real-life setting, and which may serve as inspiration for others, but which has not yet been implemented on a large scale and/or has not yet been fully evaluated.»

Nettressursen er et bidrag til å samle og tilgjengeliggjøre kunnskap for utveksling av praksis. Det er oppnevnt et rådgivende ekspertråd som skal støtte de faglige vurderingene. Målene for arbeidet er å

• redusere økonomisk og sosial sykdomsbyrde

• styrke nasjonale helse- og velferdssystemer

• legge til rette for økonomisk vekst og produktivitet gjennom helse i arbeidsstyrken

Innsats for å nå disse målene skal bidra til å møte FNs bærekraftsmål og målene til Verdens helseorganisasjon. Det er etablert tematiske undergrupper, og nettressursen samler publikasjoner, veiledere, faktaark og andre ressurser som kunnskapsgrunnlag. Nettressursen er også en portal for å finne publikasjoner og andre nettressurser.

5.4.4 Relevansen for det norske prioriteringsarbeidet

Det er vanskelig å konkludere tydelig hvordan prioriteringer innen folkehelse gjøres i andre land. Flere land (som Norge) jobber strukturert med mål og indikatorsystem uten at det er tydelig hvordan disse systemene omsetter resultatene i tydelige prosesser for prioriteringer. Prosessene rundt «Healthy people 2030» i USA er et relevant unntak der det er gjort eksplisitte vurderinger av hvilke kriterier som legges til grunn for å velge ut helseindikatorer.

Å lage et godt system for prioriteringer av folkehelsetiltak som brukes aktivt og genererer ny kunnskap, er et omfattende arbeid for et enkeltland. Dette er et argument for å bygge på og bidra i arbeidet som gjøres gjennom internasjonalt samarbeid og i regi av internasjonale organisasjoner, særlig EU, Verdens helseorganisasjon, OECD. Samarbeidet gjør at landene kan få oversikt over tilgjengelige tiltak og tilnærminger som er forsøkt, og det enkelte land kan få inspirasjon til å utvikle egne tiltak. Oversiktene kan også gi kunnskap om tiltakene, evalueringer og effektspørsmål. For nasjonale tiltak kan sammenlikninger over tid og mellom land gi viktig kunnskap, selv om det kan være metodisk utfordrende.

Egne oppsummeringsartikler og utvalgets inntrykk bekrefter at det er mangler i det internasjonale kunnskapsgrunnlaget for prioriteringer i folkehelse. Arbeidet som nå avviklede Public Health England gjorde med å utvikle et egnet format for oppsummeringer og analyse til støtte for folkehelsearbeid, kan gi viktig inspirasjon til videreutvikling av slikt arbeid for Norge. Erfaringene er godt dokumentert og tilgjengelige.