6 Verdigrunnlaget for folkehelsetiltak

Verdigrunnlaget for den norske folkehelsepolitikken er forankret i utviklingen av den moderne velferdsstaten og tanken om å sikre alle like muligheter gjennom universelle velferdsordninger, utdanning og helsetjenester.1 Det er i stor grad enighet om de overordnede målene for folkehelsepolitikken på tvers av politiske skillelinjer. Målene er forankret i folkehelseloven og har med noen justeringer og endringer i vektlegging vært varige over tid. At målene har vært stabile over tid, har vært en styrke for arbeidet.

Behovet for å klargjøre verdigrunnlaget for folkehelsearbeidet er en av tre hovedproblemstillinger i mandatet. Utvalget drøfter i dette kapittelet hvordan verdigrunnlaget for folkehelsetiltak bør klargjøres og anvendes. Verdigrunnlaget i Grunnloven er sentralt. Videre utgjør menneskerettighetskonvensjonene som Norge har sluttet seg til, og som er nedfelt i Grunnloven, et verdigrunnlag for all offentlig politikk.

Utvalget vurderer også verdigrunnlaget for folkehelsetiltak opp mot verdigrunnlaget for helsetjenesten. Utvalget har vurdert om det, som for helsetjenesten, er behov for et eget verdigrunnlag for folkehelsearbeidet utover det som følger av det generelle verdigrunnlaget. Et felles verdigrunnlag for tiltak som gjennomføres på et område eller en sektor, kan bidra til å sette rammer for arbeidet, gi bedre sammenheng mellom tiltakene, gi en retning for prioritering og øke legitimiteten både til lovgivning og til ressursbruk. Samtidig kan verdigrunnlag stamme fra ulike verdimessige tradisjoner og ulike politiske ideologier som kan være vanskelig å forene. I noen tilfeller kan det være vanskeligere å bli enige om begrunnelser for et tiltak ut fra verdigrunnlaget enn om de konkrete tiltakene.2

Folkehelsetiltak reiser noen viktig verdispørsmål som handler om forholdet mellom målet om å fremme helse og hensynet til individuell frihet og autonomi. I Meld. St. 15 (2022–2023) Folkehelsemeldinga – Nasjonal strategi for utjamning av sosiale helseforskjellar er dette trukket fram som en viktig problemstilling, og det er vist til at det kan være forskjeller i verdivurderinger mellom folkehelsetiltak og helsetjenester:

«Medan prioritering i helsetenesta hovudsakleg er knytt til behov for helsehjelp, vil prioritering av folkehelsetiltak også gjelde tiltak som enkelmennesket ikkje har bedd om. Avgjerder om folkehelsetiltak kan derfor innebere andre verdivurderingar enn i helsetenesta.»(s. 114)

Selv om folkehelsetiltak ikke er etterspurt av den enkelte, kan det likevel være viktig å prioritere fordi tiltakene gir stor nytte på befolkningsnivå. Mye viktig folkehelsearbeid for å bedre folks levekår og legge til rette for sunne levevaner reiser ikke særlige verdimessige utfordringer. På disse områdene er utfordringene i hovedsak knyttet til kunnskapsgrunnlaget og behov for å prioritere effektive tiltak. Men for noen folkehelsetiltak er det behov for utdypende verdivurderinger av forholdet mellom individers rett til autonomi, det vil si retten til å bestemme over eget liv, og hensynet til befolkningens helse. Utvalget gir en grundig drøfting av dette i avsnitt 6.2.

På bakgrunn av drøftingen av behovet for et eget verdigrunnlag og problemstillinger knyttet til autonomi, peker utvalget avslutningsvis på et sett av prinsipper som bør ligge til grunn i videre arbeid med prioriteringer av folkehelsearbeid.

6.1 Vurdering av behovet for et eget verdigrunnlag

I dette kapittelet drøfter utvalget om det er behov for et eget verdigrunnlag for folkehelsearbeidet, ut over det som følger av det generelle verdigrunnlaget.

6.1.1 Kilder til verdigrunnlaget

Verdigrunnlaget i Grunnloven er grunnleggende for all offentlig politikk. Videre utgjør menneskerettighetskonvensjonene som Norge har sluttet seg til, en sentral del av dette verdigrunnlaget. I folkehelsesammenheng er menneskerettighetene særlig relevant for problemstillinger knyttet til rett til helse og rett til autonomi. Det er også relevant å se hen til hvordan verdigrunnlaget er formulert for helsetjenesten.

Grunnloven

I Grunnloven § 2 er verdigrunnlaget formulert slik:

«Verdigrunnlaget forblir vår kristne og humanistiske arv. Denne Grunnlov skal sikre demokratiet, rettsstaten og menneskerettighetene.»

Dette er det overordnede verdigrunnlaget for nasjonen Norge og dermed grunnleggende for ulike sektorers verdigrunnlag. For ulike sektorer kan det imidlertid være spesielle forhold som trekkes inn, som nærmere spesifiserer verdigrunnlaget. Myndighetene har etter Grunnloven § 92 plikt til å respektere og sikre menneskerettighetene, slik de er nedfelt i Grunnloven og bindende traktater.

Menneskerettighetene

I FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter artikkel 12 er det uttrykt en rett for enhver til den høyest oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk (Menneskerettsloven, 1999, vedlegg 4, art. 12). Det innebærer for konvensjonspartene, det vil si også Norge, en plikt til å fremme barns sunne utvikling, miljøhygienetiltak, kontrollere epidemier og trygge legebehandling. Dette gir en menneskerettslig forpliktelse til å fremme folkehelse. Konvensjonen gir også forpliktelser til å sikre rettigheter som har stor betydning for å oppnå god helse, som sosial trygghet, utdanning og arbeid.

Andre menneskerettslige forpliktelser kan legge begrensninger på virkemiddelbruken, særlig den som innebærer tvangsinngrep.

I utgangspunktet er handlingsrommet for den demokratiske prosessen større når politikkområdet kjennetegnes av at det ikke er konsensus om bruk av restriksjoner i ulike land. Fraværet av europeisk konsensus kan for eksempel være et argument for en bredere skjønnsmargin for staten, jf. Norges institusjon for menneskerettigheter (2023). Det gjelder i noen grad folkehelsepolitikken3, og det betyr at det blir et viktig spørsmål hvilken vekt vi som samfunn ønsker å legge på individuell frihet og autonomi. Verdigrunnlaget vil på dette punktet være åpent for ulike demokratiske utfall. Utvalget drøfter avveiningene mellom autonomi og målet om å fremme helse i kapittel 6.2.

Verdigrunnlaget for helsetjenesten

Verdigrunnlaget for helsetjenesten uttrykkes i ulike lovgrunnlag og formuleringer i stortingsmeldinger. Det er uttrykt slik i Meld. St. 34 (2015–2016):

«Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet. Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester. Like tilfeller skal behandles likt. En rettferdig fordeling innebærer i tillegg at samfunnet er villig til å prioritere høyere de som har størst behov for helsetjenester. Samtidig må dette sees i sammenheng med hva som gir mest mulig helse i befolkningen over tid. Helsetjenesten er videre del av en bred sosial forsikringsordning for befolkningen, og borgerne skal motta likeverdige tjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosial status, alder, kjønn, tidligere helse mv.» (s.11)

Ut fra dette er det særlig fem forhold som kjennetegner verdigrunnlaget for helsetjenesten, slik det er definert i sitatet over:

• en begrunnelse i menneskets ukrenkelige egenverdi uavhengig av ulike kjennetegn

• et mål om likeverdig tilgang til tjenester og likebehandling

• et fordelingsmål om å prioritere de som har størst behov

• et mål om å maksimere helse i befolkningen over tid4

• en del av en bred sosial forsikringsordning

I samme stortingsmelding blir det lagt til grunn et utvidet helsetjenesteperspektiv på prioriteringer. Med utvidet helsetjenesteperspektiv menes at en, i tillegg til effekter innen helsetjenesten og den enkelte pasient, tar med helseeffekter for pårørende og tidskostnader for den enkelte pasient. Perspektivet avgrenser hvilke konsekvenser og verdier som skal inngå i avveiningene, og det har over tid vært diskutert om helsetjenesteperspektivet eller et samfunnsperspektiv skal legges til grunn for prioriteringene i helsetjenesten. Se omtalen av arbeidet med prioritering i helsetjenesten i kapittel 5.

6.1.2 Verdier og prinsipper for folkehelsearbeidet

Både folkehelsearbeid og helsetjenesten har som mål å fremme befolkningens helse basert på de grunnleggende verdiene i velferdsstaten om å bidra til like muligheter og gode levekår for alle. Det er likevel forskjeller i vektlegging og avveininger mellom folkehelsefeltet og helsetjenesten.

Det er særlig to forhold som kjennetegner målet for folkehelsearbeidet:

• En skal påvirke samfunnsutviklingen slik at den fremmer folkehelse på tvers av sektorer, og der konsekvenser for hele samfunnet kan inngå (et samfunnsperspektiv).

• En skal utjevne sosiale helseforskjeller.

I forarbeidene til folkehelseloven (Prop. 90 L (2010–2011)) defineres sosiale helseforskjeller som forskjeller som følger sosiale skiller (som inntekt, utdanning, kjønn mv.). Målet er å gjøre noe med de helseforskjellene som er sosialt skapt, urettferdige og mulig å gjøre noe med.

Folkehelseloven har følgende formålsformulering i § 1 første ledd:

«Formålet med denne loven er å bidra til en bærekraftig samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder livskvalitet, gode sosiale og miljømessige forhold og utjevner sosiale helseforskjeller.»

Når livskvalitet tas med som et formål for folkehelsetiltak, vil en kunne få et noe bredere formål for folkehelsetiltak enn for helsetjenesten. Det er likevel gjort en avgrensing i folkehelseproposisjonen (Prop. 82 L (2024–2025)) ved at livskvalitet etter folkehelseloven omfatter livskvalitet som direkte eller indirekte har betydning for befolkningens helse. Det er ikke gjort et skille mellom hva som er direkte effekter, og hva som er indirekte effekter. Videre er det understreket at grunnleggende komponenter i livskvalitet, som frihet, trygghet og fellesskap, som alle påvirker helse, omfattes av livskvalitetsbegrepet etter folkehelseloven. Det går fram av formålsparagrafen at målet også er å fremme gode sosiale og miljømessige forhold.

I forarbeidene til folkehelseloven vises det til noen grunnleggende prinsipper som kan være rettesnor for utforming av ny lovgivning og annet regelverk, for tolkning av lover og regler og ved skjønnsutøvelse i lovanvendelsen (Prop. 90 L (2010–2011), s. 47). Det vises til følgende prinsipper for folkehelsearbeid:

1. utjevning av sosiale helseforskjeller

2. «helse i alt vi gjør» (Health in All Policies)

3. bærekraft

4. føre var-prinsippet

5. medvirkning

Hensynene som ligger til grunn i prinsippene, blir vurdert i utvalgets drøftinger, direkte eller indirekte. Prinsipp 1 fanger opp målet om å bidra til sosial utjevning som er sentralt i folkehelsearbeidet. Prinsipp 2 kan knyttes til målet om å fremme folkehelsen gjennom arbeid i og på tvers av alle sektorer med et langsiktig mål. Dette er i tråd med tilnærmingen i et samfunnsperspektiv, som ligger til grunn for utvalgets mandat.5 Prinsipp 3 kom inn i folkehelseloven fra 2025. Bærekraftig samfunnsutvikling er et viktig fundament for tverssektorielt arbeid for folkehelse. Prinsipp 4 om føre var handler om å håndtere usikkerhet om konsekvenser ved vurderinger av å sikre eller fremme folkehelse. Prinsipp 5 om medvirkning er viktig i folkehelsearbeid – både når det gjelder å utvikle gode levekår, og i de tilfellene der en vurderer å innføre tiltak som legger restriksjoner på atferd.

Bjørn Hofmann (2023) har analysert forskjellene mellom etikkgrunnlaget for helsetjenesten og for folkehelsearbeid. Han viser til at folkehelsearbeidet har flere aktører, bredere mål og flere hensyn å ta:

«Derfor er også folkehelseetikken mer omfattende enn den medisinske etikken – blant annet med flere etiske prinsipper.»

Hofmann peker på at mens medisinsk etikk kan spores tilbake til de hippokratiske tekster, og har eksistert som et eget fag i over 50 år, er folkehelseetikken bare 20 år gammel. Men han peker samtidig på at politikken har styrt folkehelsearbeid lenge før folkehelseetikk ble et begrep. Ut fra Hofmanns analyse kan en si at helsetjenestens verdigrunnlag i noen grad er preget av sektorens egne verdier, mens folkehelsetiltak i større grad har vært en del av de politiske avveiningene som må gjøres i og på tvers av ulike sektorer.

Prioriteringskriteriene for helsetjenesten er styrt av et utvidet helsetjenesteperspektiv der konsekvenser vurderes innenfor helsetjenesten. Begrunnelsen for dette perspektivet har gjerne vært at det følger av helsetjenestens egne og mer spesifikke verdigrunnlag. Slik trenger det ikke være. I 2024 nedsatte Helse- og omsorgsdepartementet en ekspertgruppe med mandat å vurdere om dagens utvidede helsetjenesteperspektiv fortsatt bør ligge til grunn for prioriteringer i helse- og omsorgstjenestene, eller om et bredt samfunnsperspektiv – eller elementer av dette – bør benyttes. Ekspertgruppen om perspektiv i prioriteringer (2024) åpnet opp for at det er mulig å legge et samfunnsperspektiv til grunn der det er relevant, uten at det kommer i konflikt med helsetjenestens verdigrunnlag. I Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle fastholdes et utvidet helsetjenesteperspektiv, samtidig som det åpnes opp for et bredere perspektiv i saker med store budsjettkonsekvenser som legges fram for Stortinget.

Formålet og prinsippene for folkehelsearbeidet er bredere enn formålet og verdigrunnlaget for helsetjenesten. Tiltakenes effekter på helse må synliggjøres, uavhengig av sektor, og knyttes til samfunnsutviklingen utover helsesektoren. Lovproposisjonen om folkehelseloven gir et dekkende perspektiv på folkehelsearbeidet i kommunesektoren:

«Å fremme folkehelse innen de oppgaver og med de virkemidler kommunesektoren er tillagt, vil innebære at lokal utvikling, planlegging, forvaltning og tjenesteyting skal synliggjøre eventuelle positive og negative helsekonsekvenser av tiltak, og at det gis et ansvar for å vektlegge helsehensynene i vurderingene av tiltakene. Dette betyr ikke at helsekonsekvensene skal tillegges større vekt enn andre viktige samfunnsmessige hensyn. Det vil for eksempel være behov for veier og samferdsel selv om noen vil bli utsatt for støy. Samtidig vil klargjøring av helsekonsekvenser bidra til at en finner best mulige løsninger og avbøtende tiltak der det er nødvendig.»

(Prop. 90 L (2010–2011), s. 73)

Når verdigrunnlaget skal utvikles og operasjonaliseres på bakgrunn av dette, må følgende hensyn ivaretas: Verdigrunnlaget må ta høyde for og legge til rette for at vurderinger av tiltak vil gjøres av aktører i ulike sektorer med ulik fagbakgrunn (ikke bare helsepersonell) og ulike politiske syn. Verdigrunnlaget og prioriteringskriterier og metoder som tar utgangspunkt i dette, må legge til rette for å sammenlikne og prioritere på tvers av tiltak og sektorer.

Verdigrunnlagene for helsetjenesten og folkehelsetiltak har til felles et mål om å fremme helse. En viktig forskjell er at helsetjenesten tilbyr tjenester rettet mot enkeltindivider, mens folkehelsearbeidet har som mål å påvirke samfunnsutviklingen gjennom tiltak rettet mot hele eller deler av befolkningen.

I helsetjenesten er det et mål om likeverdig tilgang til tjenester, uavhengig av sosiale kjennetegn, samtidig som det er en spesifikk vekting eller prioritering av visse helsetilstander, nemlig de med størst behov. Det betyr i praksis at jo mer alvorlig en tilstand er – alt annet likt – desto høyere prioritet gis den, og desto større ressursbruk kan aksepteres. Målet for folkehelsearbeidet er å fremme helse på befolkningsnivå, og samtidig bidra til å utjevne sosiale helseforskjeller. Oppmerksomheten er rettet mot effekten av tiltak på helseforskjeller som følger sosiale skillelinjer, ikke nødvendigvis likeverdig tilgang til tjenester. Og siden fokuset er på samfunnsutvikling, inngår avveininger av folkehelseeffekter i beslutninger på alle samfunnsområder og ut fra mer generelle mål for samfunnsutviklingen. For noen tiltak i folkehelsearbeidet forutsettes ikke frivillighet. Det gjelder for eksempel befolkningsrettede tiltak som reguleringer og avgifter for å begrense tilgjengeligheten til helseskadelige produkter eller helseskadelig atferd.

Utvalget legger vekt på at dette er kjennetegn som må tas hensyn til ved utforming av et verdigrunnlag for folkehelsearbeidet. Utvalgets vurdering er at et mer spesifikt verdigrunnlag med tilhørende prinsipper er mulig innenfor en spesifikk sektor, men vil være mer krevende å utforme som grunnlag for samfunnsutviklingen generelt. Utvalget anbefaler at verdigrunnlaget for folkehelsearbeidet baseres på velferdsstatens verdier, samtidig som det ivaretar målet om å utjevne sosiale helseforskjeller.6 Se også nærmere vurderinger av og forslag til kriterier for prioritering av folkehelsetiltak som er tilpasset bruk på tvers av sektorer i kapittel 8.

6.2 Nærmere om autonomi og folkehelsetiltak

I folkehelsemeldingen reises det noen viktige verdispørsmål som handler om forholdet mellom målet om å fremme helse og hensynet til individuell frihet og autonomi (Meld. St. 15 (2022–2023)). Mye viktig folkehelsearbeid for å bedre folks levekår og legge til rette for sunne levevaner reiser ikke utfordringer knyttet til autonomi. Men problemstillingen treffer en grunnleggende spenning når det gjelder tiltak som legger restriksjoner på atferd, og som dermed ikke er basert på frivillighet. Et sentralt skille er om slike tiltak er begrunnet med å forebygge helseskader for andre, eller helseskader som den enkelte først og fremst påfører seg selv.

6.2.1 Folkehelsetiltak er ikke alltid frivillig

Folkehelsetiltak er kjennetegnet ved at de er rettet mot hele eller deler av befolkningen, for eksempel regler for salg av alkohol eller tobakk. I mange tilfeller vil slike tiltak ikke være basert på frivillighet eller samtykke. Det gjør at slike tiltak skiller seg fra øvrige folkehelsetiltak og tiltak i helsetjenesten, som i hovedsak tilbyr helsehjelp til personer som selv søker og/eller ønsker behandling. Tilbudet om helsetjenester er basert på et ønske om behandling og et informert samtykke der frivillighet er hovedregelen.7

Folkehelsetiltak er ofte basert på frivillighet, for eksempel ulike tiltak for å bedre barns oppvekstvilkår, bomiljøer, tilbud om tilrettelegging for fysisk aktivitet eller kostholdsrådgivning. Det kan være nyttig å tenke på folkehelsetiltak i bred forstand, som alle tiltak som påvirker folks helse, og forhindrer sykdom og ulykker. Tiltakene vil i større eller mindre grad legge rammer for hvordan livet kan leves. Folkehelsetiltak omfatter alt fra tiltak for å utjevne sosiale forskjeller til tiltak for å legge til rette for atferd som fremmer helse. Tiltak som legger til rette for helsefremmende aktivitet, som tilrettelegging for fysisk aktivitet, vil ikke begrense, men heller øke befolkningens valgmuligheter. Andre tiltak innebærer ulike former for reguleringer eller innskrenkninger i befolkningens valgmuligheter.8 Boks 6.1 viser eksempler på områder der det er nødvendig å veie hensynet til befolkningens helse opp mot enkeltmenneskers autonomi.

Tiltak som regulerer eller påvirker atferd for å redusere et problem, kan deles inn etter hvor inngripende de er, på en skala fra myke til harde tiltak. Tiltakene kan innebære frivillige valg på bakgrunn av pedagogiske tiltak, som informasjon om hva som er helsefremmende ernæring og aktivitet. Mykere styringstiltak kan også være «dulting», det vil si å legge til rette for «sunne» valg ved enklere tilgjengelighet og eventuelt gjennom bruk av økonomiske insentiver («gulrot»). Ved hardere tiltak vil folk påføres styring, begrensninger på handlingsalternativer eller negative insentiver («pisk»). Aktuelle eksempler er avgifter knyttet til ernæring og nytelsesmidler som alkohol og tobakk. De hardeste tiltakene har form av påbud og forbud. Forbud mot bruk av narkotiske stoffer er et omdiskutert eksempel, mens reseptplikt for mange legemidler er mindre omdiskutert.

I denne sammenheng kan det være nyttig å skille mellom tiltak som virker uavhengig av atferdsendringer hos individer, og tiltak som virker gjennom påvirkning på atferd. Tiltak mot forurensing (som forbud mot bly i bensin) er gunstig for befolkningens helse, uavhengig av atferdsrespons.9 Diskusjon om denne type tiltak vil i større grad være et spørsmål om hvor kostbare de er, enn om de er et inngrep i folks frihet.

Boks 6.2 viser en intervensjonstrapp som kan beskrive en skala fra frivillige til mer og mer bruk av tvangsbaserte virkemidler for å påvirke atferd.

Intervensjonstrappen fanger ikke opp alle tiltak som kan bidra til bedre folkehelse. Generell innsats for bedring av levekår og utjevning av inntektsmuligheter som er viktige deler av folkehelsearbeidet, er vanskelig å plassere i en modell som vist i boks 6.2.

Den europeiske menneskerettsdomstolen gir medlemsstatene en videre skjønnsmargin der det ikke er europeisk konsensus om tiltak. Det er betydelige forskjeller mellom de europeiske landenes bruk av og avveininger knyttet til en del reguleringer som begrunnes med hensyn til folkehelse. Norge har brukt reguleringer og restriksjoner for å dempe bruk av tobakk og alkohol i større grad enn en del andre europeiske land. I boks 6.3 omtales en indeks som er satt opp for å sammenlikne omfanget av slike virkemidler mellom land, og er utviklet med en meget klar politisk agenda. Utvalget har ikke gjort en selvstendig vurdering av metodebruk og klassifiseringer. Selv om regulering på noen områder brukes mer i Norge enn i andre land, er hensynet til frihet og individuelle valg også vektlagt i Norge. Når det for eksempel gjelder vaksinasjon, vektlegges frivillighet både ut fra prinsipp og ut fra at det bidrar til legitimitet og oppslutning.

Et generelt utgangspunkt både i folkehelsepolitikk og annen politikkutforming er at jo hardere virkemidler som brukes, desto større må kravene til begrunnelse være for at virkemidlene skal kunne rettferdiggjøres, eller være akseptable. Begrunnelsen må både sannsynliggjøre at hensikten med tiltaket oppnås, og at den er legitim. Det vil innebære at jo høyere et tiltak befinner seg på intervensjonstrappen (boks 6.2), desto bedre må de begrunnes, siden det øker grad av tvingende endringer av rammer for valg. Nivå 4 kan beskrives som «dulting», og er en kategori der en opprettholder valgfrihet ved mulighet for å velge usunt ut fra egne verdier, samtidig som en gjør det lettere å velge det sunneste alternativet.

Tiltakene vil kunne kombineres og justeres over tid. Sosiale normer formes av reguleringene, og når slike normer er godt etablert, for eksempel at det er sosialt uakseptabelt å røyke i offentlige rom, kan normene erstatte regulering som forbyr røyking. På den annen side kan normer og holdninger igjen endre seg hvis de ikke opprettholdes gjennom formelle regler.

Utvalget har som utgangspunkt at autonomi og rett til å følge egne livsmål er en viktig verdi også i folkehelsepolitikken. Store deler av folkehelsetiltakene legger til rette for nettopp dette ved å bygge opp under gode levekår og mulighet for ulike valg. Slik styrkes og myndiggjøres folk til autonomi og mestring av eget liv. Men det kan også være konflikter mellom hensynet til autonomi og noen folkehelsetiltak. Det er ikke nok å peke på at et tiltak virker, det vil si reduserer sykdomsbyrden eller bedrer folkehelsen i samfunnet. Det er også nødvendig å vurdere om tiltakene ivaretar autonomi og valgfrihet i tilstrekkelig grad. Det må gis gode rammer for vurderinger av tiltak som hindrer skade for andre, og tiltak som hindrer skade for den enkelte, se kapittel 6.2.4 og 6.2.5.

6.2.2 Vektlegge konsekvenser eller prinsipper?

Skillet mellom konsekvensetikk og pliktetikk er en sentral distinksjon innen etisk teori, som også representerer sentrale skillelinjer innen politisk filosofi. Ut fra en konsekvensetisk tilnærming er etikk, og dermed også politikk, et spørsmål om å vekte gode konsekvenser av tiltak opp mot kostnadene, og anbefale det som gir størst netto nytte. Pliktetikk vektlegger at det kan være skranker for tiltak, ut over spørsmål om å maksimere gode konsekvenser.10

I veilederen til utredningsinstruksen beskrives hva som skal vurderes under spørsmål 5 – Hvilket tiltak anbefales, og hvorfor? – slik (Direktoratet for forvaltning og økonomistyring, u.å.b):

«Som en hovedregel bør man anbefale det tiltaket som vurderes å gi størst samlede positive virkninger i forhold til samlede negative virkninger for samfunnet.»

Dette er et konsekvensetisk utgangspunkt for vurderingene. Men utredningsinstruksen stiller også krav om at en må vurdere om et tiltak reiser prinsipielle spørsmål. I veilederen sies det at hvis:

«[…] et tiltak har virkninger som kommer i konflikt med ett eller flere prinsipper, kan utredningen måtte konkludere med at tiltaket ikke kan gjennomføres, uansett hvilken positiv verdi det ellers måtte ha.»

Beskrivelsen av prinsipielle spørsmål i utredningsinstruksen legger opp til at det kan være absolutte begrensninger for tiltak, for eksempel rettigheter som sier at en ikke utelukkende skal vektlegge konsekvenser. Dette innebærer at utredningsinstruksen åpner for pliktetiske skranker. Slike skranker kan også legge begrensninger på folkehelsetiltak. Ut fra begrepsbruken i utredningsinstruksen vil utvalget terminologisk skille mellom konsekvensorienterte og prinsipporienterte tilnærminger til vurdering av offentlige tiltak. I det følgende drøftes forholdet mellom tiltak begrunnet med virkning på folkehelsen opp mot et prinsipp om individuell autonomi.

6.2.3 Skillet mellom skade for andre og skade for den enkelte

Debatten om begrensninger eller skranker for offentlige inngrep for å maksimere helse – eller gode konsekvenser mer generelt – tar gjerne utgangspunkt i et sitat fra J. S. Mill (1806–1873):

«[T]he only purpose for which power can be rightfully exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others. His own good, either physical or moral, is not a sufficient warrant. He cannot rightfully be compelled to do or forbear because it will be better for him to do so, because it will make him happier, because, in the opinion of others, to do so would be wise, or even right. […] In the part which merely concerns himself, his independence is, of right, absolute. Over himself, over his own body and mind, the individual is sovereign.»

(Mill, 1859/1984, s. 78)

Mill tegner et skarpt skille mellom det som staten kan regulere, det vil si det som har konsekvenser for andre, og det som staten ikke har rett til å regulere, det vil si det som har konsekvenser bare for den enkelte. Denne tilnærmingen kan være et utgangspunkt for statlig politikk, det vil si at så lenge den enkelte ikke skader andre enn seg selv, bør den enkeltes frihet ikke reguleres av staten.

Mills prinsipp for statsmaktens grenser kan i utgangspunktet virke rimelig. Det fordrer imidlertid nærmere avklaring av hva som regnes inn under «å skade andre». Her er det mange vanskelige avgrensinger. Skal bare «fysiske» effekter telle, eller kan det åpnes opp for at skade også kan innbefatte effekt av krenkelser eller fornærmelser?11 Hvis en legger opp til et vidt skadebegrep, vil det åpne opp for svært mange statlige inngrep for å beskytte folkehelsen. Hvor langt ansvaret strekker seg for effektene av den enkeltes handlinger, er drøftet nærmere i kapittel 6.2.4.

Begrepet offentlig paternalisme kan brukes om situasjoner der myndighetene overstyrer eller griper inn i den enkeltes valgfrihet for å oppnå det myndighetene mener er i den enkeltes egeninteresse, mot den enkeltes egen vilje. En kan skille mellom myk paternalisme som innebærer å midlertidig hindre noen i skadelig atferd, hvis en er usikker på om den er frivillig, og hard paternalisme som vil overprøve atferd, uavhengig av om den er frivillig eller ikke (Svendsen, 2016, s. 8).

Hard paternalisme er ut fra Mills grunnprinsipp et uakseptabelt grunnlag for statlige tiltak. Statens oppgave er å hindre skade som mennesker påfører andre. I språkbruken til økonomisk teori vil dette være å begrunne tiltakene ut fra deres eksterne virkninger, også kalt eksternaliteter.

Mill forsvarer «myk paternalisme» ved å forsvare regulering av atferd som bare skader den enkelte, når atferden er utilstrekkelig informert i en eller annen forstand. Han mener for eksempel at en person som er i ferd med å krysse en utrygg bro, kan stoppes når han ikke kjenner til faren, og det ikke er tid til å advare ham (Mill, 1859/1984, s. 165).12

6.2.4 Nærmere om å regulere skade for andre

Bruk av virkemidler og tiltak for å hindre skade på andre er en sentral oppgave for det offentlige. Det er gjennomgående lettere å begrunne tiltak som hindrer skade for andre, enn tiltak som kun har som mål å hindre skade som den enkelte påfører seg selv. Tiltak som regulerer passiv røyking eller setter fartsgrenser, vil regulere atferd som skader andre direkte. Slike tiltak vil ofte være uproblematiske å begrunne, forutsatt at de har effekt. Samtidig åpner argumentet om å hindre skade for andre opp for andre mer indirekte måter å begrunne bruk av tvingende tiltak. Det er derfor viktig å vurdere premisser for og konsekvenser av begrunnelser som baseres på «skade for andre». I dette avsnittet drøftes særlig utfordringer med argumenter knyttet til velferdsstatens økonomi, og utfordringer knyttet til indirekte virkninger og lange årsakskjeder. Tiltak for å kunne løse kollektive avmaktsproblemer (se nedenfor), er mindre problematiske, og er viktige verktøy for å kunne ivareta befolkningens helse.

Krav om å ha førerkort for å kjøre bil og promillegrenser i trafikken er eksempler på tiltak som hindrer skade både for den enkelte og skade for andre. Reguleringer av våpenbruk er et annet eksempel. Mange smitteverntiltak under pandemien ble begrunnet med å hindre smittespredning og dermed hindre skade for andre.

Innstrammingen i tobakkskadeloven i 2004, som forbød røyking på serveringssteder, kunne begrunnes med at den hindret passiv røyking, og sikret et røykfritt arbeidsmiljø, jf. Ot.prp. nr. 23 (2002–2003) Om lov om endringer i tobakksskadeloven (innføring av forbud mot røyking på serveringssteder mv.). Senere innstramminger, som røykfrie inngangspartier til helseinstitusjoner fra 2013 og røykfrie barnehager og skoler fra 2014, har en mindre direkte kobling til å unngå skade for andre. I Prop. 55 L (2012–2013) Endringer i tobakkskadeloven (bevillingsordning mv.) er røykfrie inngangspartier både begrunnet med at tobakksrøyk utendørs kan være plagsomt og helsefarlig, og at helseinstitusjoner bør gå foran som et godt eksempel.

Argumentet om å hindre skade for andre kan utformes på flere måter og i større eller mindre grad være diskutable. I det følgende drøftes ulike varianter av denne type argumenter.

Argumentet om velferdsstatens økonomi

Argumentet om velferdsstatens økonomi innebærer at kostnader som er en konsekvens av den enkeltes atferd, anses som skade på andre fordi kostnadene dekkes gjennom felles velferdsordninger. Argumentet hviler på en forutsetning om at når vi som samfunn har besluttet at behandling av skader og sykdom skal finansieres av fellesskapet, så kan vi stille krav til hvordan medlemmene i velferdsstaten tar vare på helsen. Ifølge dette argumentet er det rett og rimelig at fellesskapet kan regulere helseskadelig atferd som fører til behandlingsutgifter, for eksempel ved å heve avgiftene på røyk og alkohol eller gjennom påbud om bruk av hjelm ved motorsykkelkjøring.

Argumentet hviler på to premisser:

• Personer som lever usunt, er en økonomisk belastning for dem som lever sunt: Dette er ikke umiddelbart enkelt å avklare. Det er usikkert om røykere over livsløpet koster velferdsordningene mer enn dem som ikke røyker. Røykere som gruppe vil leve kortere, og kan dermed både spare helse- og omsorgstjenester for utgifter i alderspensjonsperioden og motta pensjon i færre år.13

• Forbud eller bruk av tvang er eneste mulige virkemiddel for å håndtere konsekvenser for andre: Ønsket om å bevare individuell frihet, kombinert med prinsippet om å ikke belaste velferdsstaten, kunne løses gjennom krav til ekstra forsikring for risikoatferd, for eksempel forsikring for å kjøre motorsykkel uten hjelm eller for risikosport i vanskelig tilgjengelig terreng.

Argumentet om de økonomiske belastningene for velferdsstaten ved livsførsel som øker sykdom og skade, er alene ikke et godt grunnlag for reguleringer. Avgifter på helseskadelig atferd fordi den skal finansiere behandling av sykdom som den enkelte kunne unngått, kan forsterke sosiale forskjeller dersom atferden er mest utbredt hos dem med kort utdanning eller lav inntekt. Å se på røykernes tidlige død – før de rekker å ta ut mange år med pensjon – som en gevinst for ikke-røykere, vitner om en lite raus holdning til fellesskapets medlemmer. Vi ønsker dem ikke døde.14

Utvalget mener i utgangspunktet at argumenter knyttet til velferdsstatens økonomi bør anvendes med varsomhet. Det kan imidlertid ha større relevans dersom det justeres og knyttes nærmere til ikke bare økonomiske konsekvenser for samfunnets medlemmer. Hvis atferd som er risikofylt, fører til et press på samfunnet om å stille opp, økonomisk og/eller på andre måter, kan dette begrunne regler som begrenser slik atferd. Eksempler kan være farefull basehopping eller liknende som kan medføre fare for redningsmannskapene som stiller opp – ofte basert på frivillig innsats.

Argumentet om indirekte virkninger15

I en del tilfeller vil det være en avveining mellom reguleringer og andre tiltak som enten retter seg mot hele befolkningen, eller mer målrettet mot høyrisikogrupper. Mange folkehelseutfordringer kan være knyttet til store grupper av befolkningen med lav eller moderat risiko.16 I vurderingen av om det er aktuelt å regulere folks handlefrihet gjennom å pålegge hele befolkningen en begrensning i handlingsvalg eller mer målrettede strategier, må det gjøres en avveining mellom den forventede effekten på populasjonsnivå og verdsettingen en av den enkeltes autonomi, særlig for dem som ikke er i en særlig risikogruppe.

For noen helseproblemer kan det også være en kausal sammenheng mellom gjennomsnittsforbruket i en befolkning og storforbruk. Gjennomsnittsforbruket kan være lite helseskadelig, men via ulike mekanismer økes storforbruket, noe som kan ha store helsekonsekvenser. Et høyt gjennomsnittsforbruk av for eksempel kaker, brus eller energidrikk vil gi økt tilgjengelighet, som igjen kan øke storforbruket. Et høyt gjennomsnittsforbruk kan også øke storforbruket ved å flytte normer. Antakelig vil det være slik at normer for servering av brus eller kaker smitter mellom bekjente, og påvirker hva som blir norm for offentlige arrangementer. Tradisjonen med å servere kaffe til gjester heller enn sukkerholdig drikke, og sjelden kaker til frokostarrangementer i arbeidslivet, er hverdagslige eksempler på mekanismer som både kan redusere gjennomsnittsforbruket og storforbruket.

Det kan derfor være argumenter for å innrette politikken ut fra et mål om å påvirke gjennomsnittsforbruket ved for eksempel å bruke avgifter og dermed påvirke også det mest skadelige storforbruket. Videre bygger argumentet på et normativt ansvar for koblingen mellom gjennomsnittsforbruk og storforbruk. Argumentet mot slike resonnementer er at en kobling mellom gjennomsnittsforbruk og storforbruk er en indirekte virkning som en bør være forsiktig med å legge til grunn. Indirekte virkninger av atferd som virker gjennom flere ledd, for eksempel at bruk hos rollemodeller kan skape sosiale normer, er vanskelig å forsvare med resonnementer om atferd som skader andre. Slik argumentasjon vil kunne begrunne svært mange typer inngrep, og føre til et skråplan som kan undergrave et ideal om et samfunn som verdsetter autonomi og mulighet for å velge sitt eget liv.17

Utvalget vil peke på at de indirekte virkningene ikke er hovedbegrunnelsen for forslag om avgift på for eksempel sukker. Avgifter kan gi en direkte virkning på forbruket. En liten endring i sukkerforbruket i hele populasjonen kan ha en langt større samlet effekt enn tiltak rettet mot individer i høy risiko, jf forebyggingsparadokset. Utvalget mener at bruk av harde virkemidler rettet mot indirekte virkninger som får skadelige konsekvenser for andre, bør brukes med forsiktighet. Utvalget avviser imidlertid ikke bruk av virkemidler rettet mot slike indirekte virkninger. Omfanget av skadelig storforbruk av alkohol, som også skader oppvekstsvilkårene for mange barn og unge, kan for eksempel påvirkes av regulering av tilgangen for gjennomsnittsforbrukeren. Det kan derfor være grunnlag for en slik tilnærming hvis det er særlige tungtveiende interesser som må beskyttes.

Argumentet om å løse et kollektivt avmaktsproblem

Mange offentlige tiltak er begrunnet ut fra et mål om å løse kollektive avmaktsproblemer. Problemet handler om situasjoner der alle er best tjent med at alle avstår fra visse handlinger, heller enn at alle gjennomfører slike handlinger. Problemer oppstår fordi det for den enkelte vil lønne seg å ikke avstå fra handlingene, hvis resten av gruppen avstår.18 En annen måte å beskrive problemet på er at den som ikke samarbeider, blir en gratispassasjer. Å løse et slikt dilemma ved å tvinge fram den kollektivt beste løsningen, er en viktig begrunnelse for bruk av statsmakt.

Regulering av arbeidstid eller sikkerhetstiltak på arbeidsplasser er eksempler på tiltak som bidrar til den kollektivt beste løsningen. En enkelt arbeidsgiver kan se seg tjent med å ikke ha så strenge regler for arbeidstid eller sikkerhetskrav. Fleksibilitet kan gi et konkurransefortrinn og bidra til at arbeidsgiver vinner flere anbud. Samtidig kan arbeidsgiveren mene at det vil være til det beste for samfunnet, hvis alle blir hindret i å konkurrere på forhold som blant annet arbeidstid og sikkerhetskrav.

Mill (1848/1985) aksepterte at offentlige myndigheter kunne regulere arbeidstid. Han mente at slike tiltak ikke var å overkjøre folks preferanser, men å sikre oppfyllelse av en felles oppfatning av det felles beste. Det vil imidlertid ikke alltid være tilfelle. Det finnes noen reguleringer som kan endre konkurranseforholdene og bidra til at enkeltes interesser blir ivaretatt, og andres interesser blir neglisjert. Det avgjørende vil være om det er en felles preferanse for den kollektive løsningen, for eksempel vil for begrensende reguleringer av arbeidstid ikke nødvendigvis være i alles interesse.

Å begrunne folkehelsetiltak ut fra at det kan løse et kollektivt avmaktsproblem og hindre gratispassasjerer, kan ha vid anvendelse. Et interessant eksempel er intensjonsavtalen mellom dagligvarebransjen og helsemyndighetene om et sunnere kosthold, blant annet med tiltak for å gjøre matvarer sunnere (Helsedirektoratet, 2025a). Tiltak for å redusere salt i matvarer kan beskrives som en felles enighet om å redusere saltforbruket.19

Resonnementet kan utvides ut fra samme logikk, slik at tiltak mot bruk av alkohol og narkotika begrunnes som tiltak mot gratispassasjeratferd, fordi mange rusbrukeres liv er basert på at andre holder samfunnet i gang. Videre kan tiltak mot stigmatisering og gruppepress begrunne offentlige reguleringer ut fra tilsvarende logikk.20 En kan tenke seg å regulere bruk av moteklær eller luksusforbruk blant ungdom for å realisere en felles interesse om å unngå gruppepress. Det vil imidlertid være å trekke begrunnelsen om å overvinne kollektiv avmakt relativt langt.

Tiltak for å løse kollektive avmaktsproblemer for å hindre skade på andre, er viktige verktøy for å fremme folkehelsen. Samtidig vil det være nødvendig å vurdere i hvilken grad den kollektive løsningen samstemmer tilstrekkelig med fellsesskapets interesser, og om effekten av tiltaket står i forhold til virkemidlene som trengs for å realisere løsningen.

6.2.5 Nærmere om å regulere skade for den enkelte

Et mulig utgangspunkt for regulering av atferd kan være at statens oppgave kun er å sikre informasjon om hva som fremmer og svekker folks helse, gjøre informasjonen tilgjengelig og ellers la det være opp til den enkelte å bestemme egen atferd ut fra et opplyst informasjonsgrunnlag. En person kan stoppes på vei ut på en utrygg bro, ut fra en oppfatning om at det ikke er sikkert at personen vet at broen er farlig. Men med en slik svært begrenset tilnærming til hva som er statens oppgave, stopper offentlige myndigheters intervensjonsrett når informasjonen er gitt.

Et slikt utgangspunktet kan begrunne plikt for produsenter til å oppgi innholdet i produkter, men kan ikke begrunne forbud mot skadelige ingredienser i produkter. Videre kan det begrunne ordninger som sikrer at bruk av legemidler skjer etter at helsepersonell har gitt informasjon om virkning av legemidlene, men uten at helsepersonellet trenger å godkjenne bruken – det blir opp til den enkeltes valg. Det kan begrunne reseptplikt for legemidler som finansieres av folketrygden, men ikke reseptplikt for legemidler som finansieres av den enkelte.

Videre vil det samme utgangspunktet kunne begrunne at offentlige myndigheter opplyser om de gunstige effektene ved å bruke hjelm og setebelter i bil. Siden dette er et trafikksikkerhetstiltak som først og fremst beskytter den enkelte, og ikke hindrer skade for andre, kan det brukes som argument for at staten ikke bør regulere hjelmbruk eller setebeltebruk.

I Norge, som i mange andre land, er det innført en rekke regler og ordninger som begrenser folks handlefrihet, ofte med den begrunnelse at de skal beskytte mot konsekvensene av egne valg, det vil si paternalistiske begrunnelser. Det gjelder for eksempel påbud om bruk av motorsykkelhjelm, setebelter i bil og flytevest i båt som er begrunnet med å regulere skade for den enkelte. Spørsmålet er hvordan disse reglene er begrunnet. Et forhold som må vurderes, er på hvilket informasjonsgrunnlag den enkeltes atferd er basert. Det vil videre ikke være slik at samme krav til frivillighet må legges til grunn i alle situasjoner der tiltaket har som formål å regulere skade for den enkelte. Aksept for paternalisme kan øke dersom konsekvensene av fravær av tiltak er tilstrekkelig alvorlige, som for eksempel stor sannsynlighet for død og alvorlig skade. Skillet mellom uakseptabel paternalisme og akseptabel paternalisme avhenger også av hvorvidt den aktuelle autonomien som skal beskyttes, er tilstrekkelig viktig for den enkeltes livsmål. Påbud om bruk av bilbelte og motorsykkelhjelm vil forebygge mange dødsfall i trafikken, og de færreste vil oppfatte et påbud som et stort inngrep i individers autonomi. Synet på denne typen regulering kan variere over tid og være påvirket av kulturelle forskjeller.

Argumentet om å beskytte barn og unge

Retten til å handle ut fra egen vilje eller autonomt kan vurderes ut fra krav til kunnskap, krav til rasjonalitet og krav til autonom dannelse av mål og verdier. Avhengig av alder og problemstilling kan barn og unge mangle forutsetninger for å gjøre godt informerte og selvstendige valg. Det er i mange sammenhenger lagt til grunn at vektlegging av autonomi i større grad slår inn etter økende alder. Det er vanlig med aldersgrenser for bruk og kjøp av varer og tjenester, men de er stadig under diskusjon.

Aldersgrenser for kjøp av tobakk, elektroniske sigaretter uten nikotin og alkohol er satt til 18 år. Det diskuteres innstramminger i bruk av sosiale medier for ungdom etter alder, og aldersgrense for energidrikk har vært på høring våren 2025. Begrepet paternalisme er knyttet til at noen, ofte staten, påtar seg en foreldrerolle (farsrolle) overfor voksne i et samfunn. Voksne har rett til å bli behandlet som voksne, men barn og unge kan og bør i større grad beskyttes av staten ved restriktive tiltak.

I Grunnloven § 104 sies det at: «[v]ed handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn.» Å ta vare på barn og ungdoms framtid ved gode beskyttelsestiltak er et viktig grunnlag for offentlig politikk generelt, og vil være sentralt i en folkehelsepolitikk. Vektlegging av hensynet til barnets beste er tatt inn i kommunens ansvar med endringene i folkehelseloven § 4.

Reguleringer rettet mot barn og unges atferd eller tilgang til produkter som kan påvirke helsen, forutsetter at tiltakene kan gjennomføres effektivt. Videre er det viktig at atferden som reguleres, har negative helseeffekter av betydning, enten for den enkelte eller i det minste for samfunnet samlet sett. Dette begrenses imidlertid også av at barn og unge får økte rettigheter knyttet til avgjørelser i eget liv, etter hvert som de blir eldre.

Argumentet om manglende frivillighet i valg som er tatt i ungdommen, kan ha en videre bruk. Vaner og avhengigheter som etableres i ungdommen, kan være vanskelige å reversere, og de kan vare hele livet og forme helsen gjennom livsløpet.21

Avhengighet etablert i ungdomstiden kan dermed også brukes som et argument for å legge restriksjoner på bruk av tobakk, også for voksne. Tiltak rettet mot voksnes røykevaner begrunnes med at de er et resultat av tidligere etablert avhengighet, og ikke et resultat av avveininger om livsvalg som det er verdt å beskytte.22

Argumentet om manglende vektlegging av framtidige konsekvenser

Begrepet «eksternaliteter» er introdusert tidligere i kapittelet som et argument som kan begrunne avgifter for å bidra til samfunnets beste. I Særavgiftsutvalget (NOU 2007: 8) introduseres et begrep om «internaliteter» definert som

«Fremtidige konsekvenser av dagens handlinger som individet ønsker – men ikke selv evner – å ta hensyn til.»

(ibid. vedlegg, s. 141)

Internaliteter blir, i tillegg til eksternaliteter, også brukt til å begrunne avgifter.23 Særavgiftsutvalget trekker fram to forhold som kan ligge bak slike internaliteter:

«Hyperbolsk tidsdiskontering. Måten to gitte perioder vektes opp mot hverandre endres systematisk ettersom tiden går. Konsekvensen er at man «vingler» og bryter planene man legger.

Ustabile preferanser og/eller valgevne. Individet er ute av stand til å forutse de preferansene han eller hun vil bruke til å vurdere alternativer med i fremtiden, eller individet er uenig med disse fremtidige preferansene: En eks-røyker undervurderer stadig hvor sterkt røykesuget kommer til å bli når han drar på fest.»

(NOU 2007: 8, s. 142)

Mot dette kan det gjerne hevdes at folk må kunne ha de preferansene de ønsker, og at det å ombestemme seg og verdsette nåtiden høyt framfor framtiden, ikke er irrasjonelt i seg selv og trenger ikke korrigering. Det er likevel verdt å understreke at hyperbolsk diskontering og ustabile preferanser er noe annet enn generell kortsynthet som kan være konsistent over tid. Hyperbolsk diskontering gir inkonsistente, vinglete valg.24

Kostnader ved atferd som det ikke er tatt hensyn til, kan generelt være en begrunnelse for reguleringer for å sikre at de blir vektlagt opp mot nytten ved atferd. Det kan gjelde både virkninger for andre (eksternaliteter som røyk påført av andre) og virkninger for den enkelte som ikke blir tatt hensyn til (internaliteter som kortsynt helseskadelig atferd).

Argumentet om behovet for selvbinding

Valg som kan påvirke egen helse og velferd i framtiden, påvirkes av hvilke muligheter en har. Med lav inntekt og der en i stor grad tvinges til å leve fra hånd til munn, kan en ikke forvente ressurskrevende atferd som bidrar til god helse på lang sikt. En velferdsstat som har som ambisjon å utjevne sosiale helseforskjeller, må ha inntektssikringsordninger og velferdstiltak som bidrar til at den enkelte kan planlegge og gjøre livsvalg ut fra en lengre tidshorisont.

I tillegg til slike strukturelle rammebetingelser er det i moderne økonomisk og psykologisk forskning også oppmerksomhet på psykologiske mekanismer som bidrar til valg som ikke tilfredsstiller vanlige krav til rasjonelle og velinformerte valg. Mest kjent er boka Thinking fast and slow fra 2011 av psykologen Daniel Kahneman. Han beskriver mennesket som å ha to former for tankeprosesser; en kortsynt som tenker raskt og ut fra forhåndsprogrammerte valg som kan bryte med vanlige rasjonalitetskrav, og en tankeprosess som bruker mer tid, og har større mulighet for å ivareta langsiktige hensyn. Det er også mulig å se på livet og mennesket som en kamp mellom to «selv», et kortsynt og et langsiktig selv.25

Det langsiktige og saktetenkende selvet kan ønske å temme sitt kortsynte jeg. En kan tenke seg at det langsiktige selvet allierer seg med omverdenen for å vinne over det kortsynte selvet. En kan involvere omverdenen ved for eksempel å annonsere planer om mer trening overfor venner og familier, for å øke fallhøyden hvis en ikke gjennomfører planen.26

Begrepet «selvbinding» eller «forhåndsbinding» som brukes for å beskrive prosesser der en forplikter seg selv, er ofte illustrert gjennom historien om sjøkapteinen Odyssevs. Han skulle seile forbi sirenene som var vakre og farlige kvinnelige skapninger som lokket sjømenn med sin fortryllende sang til å seile på grunn. Odyssevs ville likevel høre denne sangen, og for å unngå å seile på grunn, lot han seg binde til masten av sine sjøfolk som ble instruert til å ignorere eventuelle senere ønsker fra ham om å bli satt fri. Å binde seg til masten er nå blitt et fast uttrykk for forhåndsbinding.

En mulighet som særlig er utviklet av Richard Thaler og Cass Sunstein (2021) er å utvikle offentlige reguleringer slik at de støtter opp under behov for selvkontroll og langsiktige interesser. En kan utforme folks valgmuligheter slik at det fornuftige valget blir det som er lett å ta. En «nudges» eller «dultes» til å ta det mest fornuftige valget.

Selv om hovedregelen er å ikke forby tiltak, er det mulig å tenke seg å innføre direkte hindringer for visse valgmuligheter. Dette vil være en form for kollektiv selvbinding eller selvpaternalisme.27 Våre rasjonelle nåtidspreferanser prøver å forhindre at ens framtidige preferanser vil la seg friste til helseskadelig atferd – og innretter offentlige reguleringer med det for øye.

Offentlige tiltak kan generelt begrunnes med at de er innrettet for å styrke det langtidsplanleggende selvet. En kan påvirke de langsiktige preferansene direkte ved informasjonstiltak som viser hvor ille det kan gå, hvis en er kortsynt. En forutsetning må være at informasjonen er korrekt, og ikke manipulerende.28

Kortsynte preferanser kan begrenses gjennom å påvirke valgarkitekturen, det vil si gjennom å påvirke hva som er lett å velge, og hva som krever mer innsats.29 Offentlige myndigheter kan gå enda lenger og direkte forby visse handlingsvalg, for eksempel gjennom reseptplikt på medisiner og begrensning på åpningstider for salg av alkohol.

Vårt demokratiske system kan beskrives som et opplegg der innbyggerne velger representanter til å ivareta vårt felles beste. Det kan sies at det bygger på et ideal om at velgerne skal være reflekterte, og ikke være drevet av stemningsbølger. Innbyggerne har da tillit til og en forventning om at myndighetene utformer regler og praktiske ordninger som gjør at det langsiktige selvet blir rimelig ivaretatt. Det inkluderer forbrukerlovgivning som skal sikre at produkter ikke er helseskadelige, regler for hvilke tilsetningsstoffer som kan brukes i mat, og regler for reseptplikt for medisiner. Det blir ikke vurdert som tilstrekkelig kun med informasjonsplikt for produsenter av varer.30

En utfordring for denne tilnærmingen til offentlig politikk er at den kan oppfattes som en fullmakt for – og kanskje også en plikt til – å regulere all atferd som er helseskadelig. Lars Svendsen skriver i en kritikk av Nuffield Council, jf. intervensjonsstigen:

«Problemet er at man simpelthen forutsetter at alle borgere har en så grunnleggende interesse av å ha best mulig helse at dette gir grunn til å tro at usunne valg stort sett vil være uttrykk for ufrihet, forårsaket av kunnskapsløshet, uheldige sosiale forhold etc.»

(Svendsen, 2016, s. 5)

Det vil være slik at noen – kanskje ganske mange – vil mene at livet leves best når det ikke bare leves sunt og farefritt, og som derfor vil være motstander av at staten innfører restriksjoner på livsstil og farefull atferd.31 Det ses på som et kjennetegn på et fritt samfunn at folk får lov til å handle dumt og i strid med egne interesser. Det vekker sterke følelser hvis en formynderisk stat griper inn i for mange livsvalg. Samtidig vil andre tenke at det er praktisk og til hjelp med en politikk som bidrar til å gjøre livet lettere å leve, og hindre unødig skade. Dette må også ses i lys av betydelig reklamepress (som en form for dulting) for usunne varer eller adferd fra næringslivsaktører. Det er få som ønsker å gå bort fra restriksjoner på tilsetningsstoffer, eller generelt er motstandere av reseptordninger for legemidler. Her vil det være behov for mange avveininger, som bør belyses på en transparent måte.

Prinsippet om likebehandling ved utforming av offentlige restriksjoner

Prinsippet om likebehandling er et hensyn som må tas ved utforming av offentlige tiltak. Vaner og laster varierer mellom grupper. Restriksjoner på visse typer produkter og visse typer atferd kan treffe ulike grupper ulikt. Spørsmålet er om det bør være slik at restriksjonsnivået som fellesskapet legger på oss, bør være avhengig av skadenivå og ikke andre forhold.

Svendsen (2016, s. 11) viser til det grunnleggende kravet hos Aristoteles om at like tilfeller bør behandles likt, og ulike tilfeller relevant ulikt. Hvis en «skal behandle to rusmidler ulikt, må det finnes en relevant forskjell mellom dem, først og fremst i form av skadevirkninger generelt og helserisikofaktorer spesielt» (Svendsen, 2016, s. 11). Hvis cannabis er mindre farlig enn alkohol, er det da feil å ikke legalisere cannabis? Tilsvarende forskjellsbehandling av stoffer kan også finnes når det gjelder snus som har høy avgift når farenivå sammenliknes med sigaretter, og tilsvarende for e-sigaretter med nikotin som det er forbudt å selge.32

Det brukes som argument for å ha forskjellige terskler for ulike rusmidler – og dermed tillate alkohol og forby cannabis – at bruk av cannabis vil komme på toppen av alkoholbruken, og dermed øke skadenivået samlet i samfunnet. Tilsvarende kan en hevde at selv om bruk av e- sigaretter eller snus er mindre skadelig enn å røyke, og i tillegg bidrar til at mange vil skifte fra det mest skadelige (røyking) til det mindre skadelige (e-sigaretter), vil det befeste bruk av skadelig nikotin i samfunnet, og på lang sikt øke sykdomsbyrden. Disse sammenhengene er noe som eventuelt vil måtte begrunnes empirisk. Et renere normativt argument kunne være at alkohol er en del av vår kultur, og vi som kultur må ha lov til å særbehandle «våre» rusmidler.

E-sigaretter kom på markedet i en situasjon der et reguleringsregime allerede var på plass, og gjorde det mulig å forby introduksjonen. Vanlig tobakksbruk ble etablert i en situasjon der det ikke fantes et helsebegrunnet reguleringsregime. Hvis sigaretter ble introdusert i dag, ville de antakelig ikke blitt tillatt solgt. Det er mulig å argumentere for at status quo-regelverk har en viss normativ forrang på grunn av de allerede eksisterende bindingene og vanene som er knyttet opp til etablert livsstil og forbruk.33

Dette er krevende avveininger som vil avhenge av både empiriske sammenhenger – som hvor skadelig bruk er – og av normative vurderinger, som bør løftes fram i den offentlige debatten om reguleringer.

6.2.6 Utvalgets vurdering av autonomi

Utvalget har i denne delen av utredningen inngående drøftet forholdet mellom målet om å fremme helse i befolkningen og hensynet til autonomi. Utvalget mener at det er behov for en systematisk gjennomtenkning av slike forhold ved utforming av tiltak som skal fremme befolkningens helse.

Problemstillingen treffer en grunnleggende spenning ved at store deler av folkehelsearbeidet rettes mot hele eller grupper av befolkningen, og kan dermed ikke i alle tilfeller baseres på frivillighet. Mye viktig folkehelsearbeid for å bedre folks levekår og legge til rette for sunne levevaner, reiser ikke utfordringer knyttet til autonomi. Men i tilfeller der tiltakene legger begrensninger på enkeltmenneskers handlefrihet, er det behov for en klargjøring av hvilke verdier og prinsipper som bør ligge til grunn når hensynet til befolkningens helse og den enkeltes rett til å bestemme over egne valg kan komme i konflikt. Utvalget vil understreke at begrensninger i individers handlefrihet må begrunnes godt.

Utvalget mener hensynet til autonomi bør være en integrert del av beslutningsprosessene på folkehelseområdet. Utvalget tar ikke stilling til konkrete eksempler på tiltak som begrenser autonomi i urimelig grad, men drøfter først og fremst hvordan ulike hensyn og argumenter kan klargjøres, og hvordan de kan inngå i helhetlige vurderinger av tiltak.

Avveininger mellom felleskapets beste og den enkeltes frihet er gjenkjennelig også fra andre politikkområder. Folkehelsearbeidet må også her bygge på det samme generelle verdigrunnlaget som annen offentlig politikk.

Utvalget tar utgangspunkt i skillet mellom skade for andre og skade for den enkelte. Dette skillet bidrar ofte til å klargjøre problemstillinger, men er i seg selv ikke tilstrekkelig til å avklare om et offentlig inngrep er akseptabelt eller ikke. Særlig behovet for å beskytte barn og unge vil være en viktig begrunnelse. Vurderingen må baseres på avveininger mellom ulike hensyn. Både nytte, kostnader og hvilke grupper som får kostnader og nytte, og hensynet til den enkeltes autonomi bør inngå i vurderingen.

Det er flere forhold som bør vurderes når en avveier om verdien av et tiltak kan rettferdiggjøre inngrep i individers autonomi:

• om tiltaket er nødvendig for nå målene, eller om mindre inngripende virkemidler er vurdert

• om tiltaket er rettet mot å hindre skade for andre, eller skade for den enkelte

• om tiltaket er effektivt og basert på rimelige årsaksmekanismer

• om tiltaket er ment å hindre atferd der individet har sviktende informasjon eller andre begrensning for å ivareta egne interesser

• om tiltaket er rettet inn mot å hindre alvorlige utfall som død eller alvorlig sykdom

• om tiltaket griper inn i viktige livsinteresser eller utgjør mer trivielle begrensninger på individers handlingsfrihet

• om tiltaket er rettet mot barn og ungdom eller mot voksne

• om tiltaket er utformet slik at det ivaretar hensynet til likebehandling av ulike typer folkehelseutfordringer

Avveiningene bør gjøres ut fra de konkrete utfordringene, og det vil neppe være mulig å utarbeide varige og forhåndsprogrammerte regler for hvordan avveiningene bør gjøres. Men gjennom refleksjon og tydelige vurderinger og begrunnelser legges det et grunnlag for bedre beslutninger.

Det er store variasjoner i Europa, mellom Europa og USA og over tid når det gjelder hvordan autonomi og individuell frihet vektes, og hva som teller som et inngrep i folks frihet.34 Slike variasjoner kan tilsi at det er handlingsrom for oss som politisk felleskap til å utvikle vår egen politikk med våre egne avveininger – for å kunne ivareta viktige verdier og prinsipper knyttet til autonomi.

Det vil være en sammenheng mellom autonomi og individuell frihet og ansvar. Når staten ikke hindrer risikofylt atferd, vil det være flere tilfeller der individer skader seg, eller blir syke. Det forhindrer imidlertid ikke at velferdsstaten stiller opp med helsetjenester og økonomisk støtte, uavhengig av om skaden eller sykdommen i en viss forstand kan anses som selvforskyldt eller ikke. Dette er en kvalitet ved velferdsstaten som bør beholdes, uavhengig av hvordan autonomi og frihet vektes.

6.3 Åpenhet og medvirkning

Åpenhet og medvirkning er prinsipper for beslutninger som bidrar til legitimitet og tillit. Norheim (2018) skriver om prioritering av folkehelsetiltak:

«Gode beslutningsprosesser må tydeliggjøre hvordan de håndterer særskilt utfordrende etiske og politiske sider ved beslutningene, som for eksempel ivaretagelse av personlig frihet.» (s. 16)

Norheim foreslår at åpne beslutningsprosesser med brukermedvirkning bør tilfredsstille fire betingelser:

1. Åpenhet: Beslutninger om prioriteringer skal være offentlige, og begrunnelsene skal være offentlig tilgjengelige.

2. Relevans: Begrunnelsene skal være relevante. Det vil si at de må hvile på faglig dokumentasjon, grunner og prinsipper som alle parter – administratorer, eksperter, pasienter og medborgere – kan akseptere som relevante for å avgjøre hvordan forskjellige behov for helsetjenester kan tilfredsstilles for hele befolkningen, gitt ressursknapphet.

3. Klageadgang og korreksjon: Det bør finnes mekanismer for klager og kritikk av avgjørelser hvor det er uenighet om beslutninger, inkludert mulighet for å revidere beslutninger i lys av ny dokumentasjon eller nye argumenter.

4. Regulering og institusjonalisering: Det bør være offentlig eller frivillig regulering av de mekanismer og prosedyrer som sikrer at de tre foregående krav blir oppfylt.

Medvirkning er et av de grunnleggende prinsippene for folkehelsearbeid, jf. Prop. 90 L (2010–2011). Prinsipper for åpenhet og medvirkning i helsetjenesten er beskrevet i stortingsmeldinger og i ekspertgrupperapporten om åpenhet og tillit. I Meld. St. 21 (2024–2025) Helse for alle – Rettferdig prioritering i vår felles helsetjeneste, som ble lagt fram våren 2025, legges det vekt på de samme betingelsene som er foreslått av Norheim (2018).

Prinsippet om åpenhet innebærer at informasjon om kunnskapsgrunnlag, vurderinger og begrunnelser for beslutninger er tilgjengelig og forståelig. Det er krav om åpenhet i regelverk, slik som forvaltningsloven og offentleglova, og i prosessbeskrivelser. Prinsippet om åpenhet gjelder for alle beslutningsprosesser.

Medvirkning innebærer at de som berøres av en beslutning, har mulighet til å gi innspill og bli hørt i beslutningsprosessen. Medvirkning skal gi mulighet for at de som berøres blir hørt i problemvurderingen og kan påvirke valg, utforming og evaluering av tiltak. Plikten til å samhandle med sivilsamfunn i folkehelsearbeidet uttrykkes gjennom folkehelselovens bestemmelse om kommunens plikt til å legge til rette for samarbeid med frivillig sektor. Samarbeidet må baseres på likeverdighet. Mange frivillige organisasjoner kan bidra til medvirkning fra de ulike gruppene de representerer. Åpenhet i beslutningsprosesser bidrar til etterprøvbarhet, og gir mulighet for klager og kritikk. En viktig forutsetning for medvirkning er at de som berøres, har kunnskap om beslutningsprosessene, og at befolkningen har god helsekompetanse.

Kunnskapen som inngår i et beslutningsgrunnlag, bør formidles og presenteres på en objektiv og nøytral måte. Det må være åpenhet om kilder og kunnskapen som brukes i grunnlaget, og om usikkerhet i kunnskapen. Det må også være åpenhet om hvordan kunnskapen er vurdert.

6.4 Anbefaling om verdigrunnlaget for folkehelsetiltak

Utvalget viser til at de overordnede målene for folkehelsepolitikken er å fremme folkehelse og utjevne sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet er befolkningsrettet, og inkluderer virkemidler og tiltak på tvers av samfunnssektorer. Det betyr av det er nødvendig å synliggjøre hvilke effekter ulike tiltak har på helse, uavhengig av sektor.

Utvalget vil understreke at folkehelsepolitikken må ha et langsiktig perspektiv. Det er en sentral del av verdigrunnlaget å legge til rette for god folkehelse nå og for senere generasjoner. Det kan kreve ekstra oppmerksomhet og innsats å sikre prioritet også for tiltak som først og fremst gir resultat i framtiden.

For å fremme folkehelsen er det nødvendig med en bred tilnærming, der nytte – i vid forstand – klarlegges og tillegges vekt i vurderingene. Tiltak som fremmer folkehelsen, vil for eksempel kunne ha positive virkninger for utdanningsfeltet og produksjonslivet mer generelt. Helse er ikke den eneste verdien som skal tas hensyn til. I et samfunnsperspektiv må alle forhold og verdier inngå i en helhetlig avveining der den samlede nytten veies opp mot kostnadene.

En sentral forutsetning vil være å klarlegge hvilke forhold som påvirker folkehelsen i størst grad, både positivt og negativt. Hvilke problemer vil en søke å løse ved aktive tiltak? Hvilke problemer vil en søke å unngå når tiltak som fremmes med annet formål enn bedring av helsen, vurderes? Særlig kan det være viktig å vurdere hva som skal til for å løse problemer som rammer sosialt skjevt.

Utvalget vil framheve at begrunnelser og argumenter for tiltak må dokumenteres. Samfunnstiltak som ivaretar hensynet til folkehelsen, kan dermed videreutvikles i en offentlig debatt der ulike hensyn blir klarlagt og avveid. Dette bidrar til å bygge tillit. Utvalget vil framheve at åpenhet om kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for tiltak, er et avgjørende prinsipp for folkehelsetiltak. Kunnskapen bør presenteres på en balansert måte, basert på fakta. I tiltak som har som mål å påvirke individuelle valg, bør det legges til rette for at den enkelte kan ta informerte beslutninger.

Det må legges til grunn at hensynet til individuell frihet og autonomi legger begrensninger på utformingen av offentlig politikk. Målet om å fremme folkehelse og fordele helsen mer rettferdig, må bygge på respekt for enkeltmenneskers frihet og medbestemmelse.

Inngrep i folks frihet som har elementer av tvang, krever sterkere begrunnelse og dokumentasjon av effekt. Begrunnelsen må klargjøre hvorvidt tiltaket skal bidra til å hindre skade for andre, og/eller skade for den enkelte. Folkehelsetiltak som er av lite inngripende karakter, bør ha lavere krav til begrunnelse og dokumentasjon. Det må gjøres en avveining mellom helseeffekter og andre verdier, herunder vekten av individuell frihet og autonomi. Synet på hvor inngripende et tiltak er, kan variere over tid og mellom land.

Utvalget anbefaler at det legges til grunn et verdigrunnlag for folkehelsetiltak som er basert på det overordnete verdigrunnlaget for offentlig politikk. Med utgangspunkt i denne anbefalingen peker utvalget på et sett av prinsipper og hensyn som bør ligge til grunn for utvikling av kriterier og konkrete råd for prioriteringer:

• sammenlikning og prioritering på tvers av tiltak og sektorer

• åpenhet om begrunnelser

• vurdering av samlet nytte av tiltak opp mot de samlede kostnadene

• målet om å redusere sosiale helseforskjeller

• hensynet til autonomi

Utvalget legger vekt på at rammene for prioritering må ta hensyn til at prioritering skjer på tvers av sektorer, og at åpenhet, medvirkning og offentlig debatt har stor betydning for å opprettholde tilliten i befolkningen, og legge grunnlaget for gode beslutninger.

Utvalget foreslår et sett av kriterier som ivaretar disse hensynene, jf. kapittel 8.