7 Kunnskapsgrunnlaget for prioritering

I dette kapittelet drøfter utvalget hva som er tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag, hvor det er størst behov for å styrke kunnskapsutviklingen, hvordan kunnskapsgrunnlaget kan videreutvikles, og hva som kan gjøres for at kunnskapen i større grad tas i bruk i prioriteringsbeslutninger. Utvalget gjennomgår videre kravene til kunnskapsgrunnlaget i ulike beslutningssituasjoner, og drøfter om det bør stilles særskilte krav til kunnskapsgrunnlag for folkehelsetiltak.

7.1 Hvilken type kunnskap er det behov for?

Godt folkehelsearbeid bygger på kunnskap om helsen i befolkningen, hva som påvirker helsen, og hvilke tiltak som gir bedre folkehelse. Folkehelsearbeidet handler om å svekke det som medfører helserisiko, og styrke det som bidrar til bedre helse. Kunnskap om påvirkningsfaktorer og folkehelsetiltak varierer i kvalitet og omfang. I mange tilfeller vil beslutningstakere ønske bedre kunnskap, men må beslutte og gjennomføre tiltak under usikkerhet. Dette gjelder særlig for forebyggende tiltak på befolkningsnivå, hvor effekter først kan måles etter lengre tid. Under koronapandemien ble behovet for rask tilgang til slik kunnskap satt på spissen, og det var krevende å skaffe godt beslutningsgrunnlag for nye tiltak og tiltak som ble endret flere ganger på kort tid.

Det er nødvendig å ha kunnskap om helsetilstanden i befolkningen, om påvirkningsfaktorer og folkehelseutfordringer nasjonalt og lokalt, og om forskjeller mellom ulike grupper i befolkningen. For å vurdere situasjonen og utviklingen over tid, er det behov for et langsiktig kunnskapsarbeid, og det er nyttig å kunne sammenlikne med kunnskap fra andre land. Kunnskapen er nødvendig for å lage lokale folkehelseoversikter og nasjonale beskrivelser av folkehelseutfordringer, og for å besvare utredningsinstruksens første spørsmål: Hva er problemet, og hva vil vi oppnå?

Selv om det er mye tilgjengelig kunnskap om påvirkningsfaktorer, helseutfall og sykdomsbyrde, kan det likevel være vanskelig å få et godt bilde av de viktigste utfordringene som kan påvirkes gjennom folkehelsetiltak. Kunnskapen er i mange tilfeller fragmentert, og med sammensatte utfordringer kreves brede vurderinger på tvers av fag- og politikkområder.

For å kunne prioritere og ta beslutninger om strategier og tiltak, er det også nødvendig med kunnskap om tiltakene, hvordan de virker, og å kjenne til hvilke tiltak som er tilgjengelige. Det er behov for mer dokumentasjon om effekt av tiltak og tiltakspakker, og hva som kreves for vellykket gjennomføring. Men praktiske, metodiske, juridiske og etiske grunner kan gjøre det krevende å dokumentere virkningen av befolkningstiltak.

Det er også behov for bedre veiledning til kommunene om hvordan lokale tiltak kan utformes, gjennomføres og evalueres.

7.1.1 Kunnskap om folkehelseutfordringer

Problembeskrivelsen er avgjørende for å vurdere hva staten eller kommunen skal prioritere i folkehelsearbeidet. Tradisjonelt har det vært produsert mye kunnskap om årsaker og risikoforhold og om utbredelse av problemet. I det systematiske folkehelsearbeidet skal kommunen identifisere og vurdere lokale folkehelseutfordringer (Folkehelseloven, 2011; Forskrift om oversikt over folkehelsen, 2012). Oversiktsarbeidet danner grunnlaget for å foreslå og vurdere tiltak og for videre oppfølging i kommunens plan- og budsjettarbeid. I forarbeidene til folkehelseloven går det fram at målet med helseoversiktene er at de er plan- og styringsrelevante, slik at de kan legges til grunn for arbeidet med kommunal planstrategi. Det innebærer blant annet at viktige utfordringer er identifisert, og at konsekvenser, påvirkningsfaktorer og årsaksforhold, så langt som mulig, er identifisert og vurdert (Prop. 90 L (2010–2011), s. 107).

Kunnskap om helsetilstand, sykdomsbyrde og årsakssammenhenger er grunnlaget for å foreslå, utrede og beslutte statlige tiltak der målet er bedre helse i befolkningen. Kunnskapen om utfordringene har stor betydning for å avgrense, utrede og prioritere tiltak. Hvilke kunnskapsgrunnlag som skal prioriteres, og hvordan kunnskapen gjøres tilgjengelig og presenteres, har stor betydning for vurderingen av de samlede folkehelseutfordringene og for hvordan innsatsområder prioriteres.

Folkehelseutfordringer kategoriseres ikke bare som sykdomsgrupper eller skader, men kan også dreie seg om levevaner, miljøfaktorer og helsetjenester, mer bakenforliggende faktorer som sosioøkonomiske forhold, oppvekstsvilkår og sosiale nettverk, og helsetrusler. Utfordringene spenner altså fra sykdomsbyrde som kan tilskrives sykdom eller skade, til komplekse og sammensatte samfunnsproblemer, og til kjemiske, biologiske og andre helsetrusler som kan føre til sykdom og skade.

I det globale sykdomsbyrdeprosjektet beregnes sykdomsbyrden av over 350 sykdommer og skader og 88 risikofaktorer. Analysene bygger på tilgjengelig informasjon om forekomst, varighet og alvorlighetsgrad av tilstandene i befolkningen. I Norge finnes det sykdomsbyrdedata på nasjonalt nivå og fylkesnivå. En styrke ved sykdomsbyrdeprosjektet og oversiktene som lages, er at beregningene følger standardiserte metoder, og at tallene kan sammenliknes mellom land, på tvers av sykdomsgrupper, og over tid. Oversiktene har også svakheter og mangler. Oversiktene fanger ikke opp den potensielle sykdomsbyrden fra sykdommer som holdes under kontroll. For eksempel gjør det løpende arbeidet med smittevern at sykdomsbyrden av smittsomme sykdommer er begrenset i Norge. Oversiktene er også preget av at de særlig bygger på sykdommer som regnes som årsaker til død. For mange ikke-dødelige sykdommer og risikofaktorer er datagrunnlaget svakere og mer usikkerhet. Prosjektet gir ikke nyanserte tall på sosioøkonomiske forskjeller innad i land, og har ikke informasjon om andre former for byrder og samfunnskostnader ut over helsetap.

Kostnadene som folkehelseutfordringer påfører samfunnet, kan brukes til å belyse omfanget av et problem. Helsedirektoratet har kartlagt kostnadene knyttet til sykdomsbyrde, helsetjenester og produksjonstap i Norge, og i desember 2024 kom en rapport med oversikt over helserelaterte samfunnskostnader for ulike sykdomsgrupper (Helsedirektoratet, 2024b). Utgangspunktet er helseutfall ved sykdom og ulykker. Oversikten fra Helsedirektoratet er først og fremst nyttig for å rangere nasjonale folkehelseutfordringer. Den gir også bedre kunnskap om hvor og på hvilken måte ulike grupper av helseutfordringer fører til kostnader for samfunnet. Det er vanskelig å bryte denne typen kunnskap ned på lokalt nivå. Oversikten gir også bare et stillbilde av en situasjon, og gir i mindre grad veiledning til hvilke problemer som bør ha størst prioritet når tiltak skal prioriteres. Oversikten gir ikke kunnskap om hvor stor del av sykdomsbyrden og samfunnskostnaden som kan reduseres gjennom tiltak. Den gir heller ikke kunnskap om sykdomsbyrden og samfunnskostnader som unngås gjennom etablerte folkehelsetiltak og beredskapsarbeid. Det er utviklet et eget målesystem for objektiv og subjektiv livskvalitet i befolkningen i Norge. Statistisk sentralbyrå har kartlagt livskvalitet med spørreskjema i den nasjonale livskvalitetsundersøkelser fra 2020 (Statistisk sentralbyrå, 2024b) og som en modul i fylkeshelseundersøkelsene fra 2019 (Folkehelseinstituttet, u.å.). Spørreskjemaet har hovedvekt på subjektiv livskvalitet, som overlapper med psykisk helse, og handler om hvordan livet oppleves for den enkelte. Objektiv livskvalitet overlapper med levekår (som bolig, utdanning, arbeid og inntekt), og dreier seg om sentrale sider ved livssituasjonen, som helsetilstand og funksjonsevne, frihet, trygghet, fellesskap og selvutvikling. Regjeringen la i juni 2025 fram en nasjonal livskvalitetsstrategi, med mål om å legge til rette for utjevning av sosiale forskjeller i livskvalitet (Regjeringen, 2025a).

Folkehelseinstituttet utgir Folkehelserapporten med kunnskap og statistikk om folkehelse i Norge. Gjennom folkehelseprofilene får kommunene støtte til det lokale oversiktsarbeidet (Helsedirektoratet, u.å.a). I folkehelseprofilene gjengis statistikk for 34 indikatorer innenfor flere kategorier (befolkning, oppvekst og levekår, miljø, skader og ulykker, helserelatert atferd og helsetilstand). Dette er kvantitativ og målbar kunnskap, også omtalt som instrumentell kunnskap av Fosse og Oldeide (2025).

I kommunenes folkehelseoversikt må imidlertid statistikk og kunnskap også vurderes etter lokale forhold og den aktuelle konteksten. Kommunene har tilgang til ulike datakilder og gjør egne analyser. I tillegg samles erfaringsbasert kunnskap, som Fosse og Oldeide (2025) kaller interaktiv kunnskap. Mange kommuner etterlyser imidlertid veiledning om hvordan de ulike formene for kunnskap skal vektlegges i arbeidet med folkehelseoversikter. Hvordan kunnskapen om folkehelseutfordringer formidles, har betydning for hvordan problemene vurderes både nasjonalt og i lokale sammenhenger. Folkehelseprofiler gir et bilde som bygger på tilgjengelige og målbare data. I rapporter fra Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet og i folkehelsemeldingen er omtalen av indikatorer, påvirkningsfaktorer og innsatsområder delt inn på ulike måter. Utfordringer er i liten grad beskrevet helhetlig og i sammenheng, og inndelingen og beskrivelsene av utfordringer er i liten grad begrunnet eller knyttet opp til mål på sykdomsbyrde og samfunnskostnader.

I den reviderte folkehelseloven er også statens ansvar for å ha oversikt over helse og livskvalitet i befolkningen tydeliggjort gjennom kravet til at Helse- og omsorgsdepartementet «skal fastsette de nasjonale folkehelseutfordringene som grunnlag for en samordnet og helhetlig nasjonal folkehelsepolitikk».

7.1.2 Kunnskap om effekten av tiltak

Utvalget mener at forventningene og kravene til kunnskapsgrunnlag for bredden av folkehelsetiltak ikke kan være lik kravene til dokumentasjon som gjelder for behandlingstiltak og diagnostikk i helsetjenesten, både på grunn av tiltakenes karakter og at det i mange tilfeller tar lang tid å se resultater på helseutfall. Tiltakene kan være rettet mot påvirkningsfaktorer langt bak i sammensatte årsakskjeder, eller mot enkelte risikofaktorer som er direkte knyttet til helseutfall.

Det er stor variasjon i type tiltak på folkehelseområdet. Tiltakene omfatter alt fra screening og vaksineprogrammer til forebyggende og helsefremmende tiltak, både innenfor og utenfor helsesektoren. Eksempler på tiltak utenfor helsesektoren er blant annet regulering og prisvirkemidler på alkohol og tobakksområdet, trafikksikkerhetstiltak i samferdselssektoren og tiltak rettet mot bakenforliggende forhold som arbeid, inntekt og oppvekstsvilkår. I vid forstand inkluderer folkehelsearbeidet også helsekonsekvensvurderinger av tiltak som ikke har bedre folkehelse som formål, men som kan ha konsekvenser for helsen. Eksempler finnes både lokalt i fritidstilbud og utvikling av nærområder, på fylkesnivå i undervisningssektoren og nasjonalt i større infrastrukturprosjekter og regulatoriske krav, som i Byggteknisk forskrift (2017).

Usikkerheten om effekt øker med lengre og usikre årsakskjeder. Dette er en utfordring som det er umulig å unngå. Det betyr ikke at tiltak langt bak i årsakskjeden er uaktuelle, men de må vurderes og grunngis i lys av usikkerheten om effekten og mekanismene.

Et sentralt spørsmål er hvilke endepunkter som kan bruke som grunnlag for å vurdere effekt av folkehelsetiltak, særlig om effekten kan vurderes ved å se på endring i påvirkningsfaktorer for helse, for eksempel røyking, kosthold og fysisk aktivitet, eller om helseeffekter bør dokumenteres i form av endring i sykelighet og dødelighet.

I veileder om virkninger på helse og livskvalitet i utredninger og samfunnsøkonomiske analyser anbefales det å bruke QALY (kvalitetsjusterte leveår) eller DALY (helsetapsjusterte leveår) som indikatorer for å måle virkninger på helse og livskvalitet i slike analyser, og at måleinstrumentet EQ-5D brukes for helserelatert livskvalitet (Helsedirektoratet, 2024a). Disse måleenhetene egner seg for å vurdere virkninger av tiltak med korte årsakskjeder, men fungerer dårligere når virkningene er sammensatte og indirekte, slik som virkningen av trygge bomiljøer på ungt utenforskap eller nedsatt livskvalitet. I oppsummeringen av erfaringer med kunnskapsstøtte for folkehelsearbeidet i England ble det pekt på at kostnadsvirkningsanalyser kan være bedre egnet for å vurdere sammensatte tiltak med brede virkninger, se kapittel 5.4.2.

I mange tilfeller er kunnskapen om årsak og virkning på endepunkter som dødelighet og livskvalitet begrenset når konkrete tiltak skal vurderes. I slike tilfeller er det aktuelt å bruke andre mellomliggende endepunkter, for eksempel endring av atferd, oppslutning eller påvirkning fra en risikofaktor, som et indirekte mål på effekten i form av redusert dødelighet eller bedre livskvalitet. Det er for eksempel nyttig å måle om tiltak for økt fysisk aktivitet endrer antall personer som er fysisk aktive, eller hvor aktive de er. Siden det er en sterk og dokumentert sammenheng mellom generell fysisk aktivitet og effekt på helse, kan det være tilstrekkelig å vurdere om et slikt tiltak har effekt på fysisk aktivitet i befolkningen, heller enn forekomst av hjerteinfarkt eller andre helseeffekter. Om det for eksempel anlegges gåsoner rundt en skole, kan endring i barnas fysiske aktivitet være et effektmål for tiltaket.

I evidensbasert medisin blir kunnskap om effekt rangert etter kvalitet. Randomiserte kontrollerte studier (loddtrekningsforsøk) og systematiske oppsummeringer av slike studier gir den høyeste kvaliteten på dokumentasjon av effekter. Slike studier gir mindre usikkerhet og mindre risiko for at det er andre årsaker til effektene som måles. Mange folkehelsetiltak er i sin natur slik at det er vanskelig å gjennomføre eksperimenter. Det kan være en lang tidsforsinkelse fra tiltaket settes i verk og til effekter kan måles, eller det kan være nødvendig å inkludere store grupper i befolkningen for å måle effekter. Det kan være etiske, juridiske og økonomiske hindre som begrenser slike studier. Grunnleggende menneskerettigheter, Grunnloven og den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK) setter klare begrensninger for inngripende forsøk og utprøvinger. Særlig vil personvernet og kravet om informert samtykke sette begrensninger for helseforskning. Det er heller ikke gode markedsmekanismer eller insentiver for å gjennomføre kostbare loddtrekningsstudier i regi av privat sektor.

Etter utvalgets vurdering er det også en risiko for at oppmerksomheten dreies mot individrettede livsstilsintervensjoner heller enn brede befolkningsrettede tiltak, dersom kunnskapskriteriene fra evidensbasert medisin overføres direkte til folkehelsearbeidet. Dette omtales ofte som «lifestyle drift» (Williams & Fullagar, 2019). Denne risikoen kan øke dersom både krav til forskningsmetode og samfunnsøkonomiske vurderinger trekker i samme retning.

Mange folkehelsetiltak er kontekstavhengige, og effektstudier kan ha begrenset overføringsverdi til andre deler av landet, andre land og andre befolkningsgrupper. Et eksempel er tiltak og tiltakspakker rettet mot sammensatte folkehelseutfordringer, slik som ungt utenforskap. Erfaringen fra den tidligere kunnskapsenheten for folkehelsetiltak ved det britiske National Institute for Health and Care Excellence (NICE) peker på betydningen av å bedømme og vurdere dokumentasjonen av tiltakenes virkninger. Se omtale i kapittel 5.4.2. God lokalkunnskap og kunnskap om konteksten er avgjørende for å vurdere kunnskapsgrunnlaget.

Ofte er det enklere å skaffe dokumentasjon av høy kvalitet og overføringsverdi om effekt av tiltak som er rettet mot enkeltstående påvirkningsfaktorer med direkte virkning på helseutfall. Et eksempel er kunnskap fra randomiserte kliniske studier av vaksineeffekt. Effekten av et vaksinasjonstiltak er imidlertid også avhengig av hvordan tiltaket gjennomføres, for eksempel om tilbudet er gratis og lett tilgjengelig, og hvordan målgruppen stiller seg til tiltaket, inkludert hvilken kunnskap de har om risiko og effekt, og hvordan de opplever behovet.

Utvalget framhever at det er behov for mer kunnskap om tiltak, særlig tiltak rettet mot sammensatte utfordringer. Også i disse tilfellene er det nyttig å gjennomføre kontrollerte forsøk på samfunnsnivå, legge til rette for naturlige eksperimenter og gjøre effektevaluering av tiltak.

Når sammenhengen mellom risikofaktor og sykdomsutfall er godt dokumentert, er det en logisk slutning at sykdom kan forebygges ved å fjerne eller redusere risikofaktoren. For eksempel kan smittespredning stoppes ved å isolere syke personer, slik at de unngår kontakt med andre. Men for forhold der årsakssammenhengene er mer sammensatte og de tilsiktede virkningene mer nyanserte, er det behov for mer kunnskap. Kunnskap om at munnbind er en effektiv barriere for dråper fra nese og munn, kan brukes til å anta at munnbind begrenser dråpesmitte. Men denne slutningen kan ikke trekkes videre til å si at et råd eller krav til hele befolkningen om å bruke munnbind vil være et effektivt tiltak for å begrense smitte. Virkningen av tiltaket når det settes i verk, vil påvirkes av brukerfeil, grad av etterlevelse og eventuelle andre atferdsendringer som kan skje samtidig med bruk av munnbind. I dette eksempelet vil det derfor også være behov for kunnskap fra studier der munnbind er prøvd ut i befolkningen.

På folkehelsefeltet kan observasjonsstudier og registerdata gi kunnskap om risikofaktorer, årsakssammenhenger og virkninger av tiltak. Med tilgang til gode datakilder kan kohort- og kasus-kontrollstudier gi resultater av høy kvalitet. En viktig kunnskapskilde for beslutninger under pandemien var beredskapsregisteret BeredtC19. Registeret ble basert på opplysninger som allerede var samlet inn i helsetjenesten, i lovbestemte helseregistre og medisinske kvalitetsregistre, og i administrative registre med opplysninger om den norske befolkningen. Langsiktig datainnsamling er av stor verdi for å bygge kunnskapsgrunnlag om folkehelsetiltak. Erfaringene med Beredt-C19 illustrerer hvordan data som er samlet inn med ulike formål, kan brukes til å få ny kunnskap om risikoforhold og effekt av folkehelsetiltak.

Med koronapandemien og dagens geopolitiske situasjon som bakteppe er behovet for kunnskapsberedskap aktualisert. Folkehelseinstituttet har anbefalt åtte viktige egenskaper ved kunnskapssystemet som bør være på plass for å håndtere kommende pandemier og andre typer kriser (Meld. St. 15 (2022–2023)). Kort oppsummert anbefaler Folkehelseinstituttet at kunnskapssystemet

1. må kunne betjene lokalt, regional, nasjonalt og internasjonalt nivå

2. må sikre effektivt tverrsektorielt samarbeid

3. trenger ekspertise på medisin og helse, andre naturvitenskaper, samfunnsvitenskap og humanistiske vitenskaper

4. trenger både forskere, administrasjon, ledelse og kommunikasjonsfolk

5. må skaffe kunnskap om hvordan sykdomsbyrde og tiltak rammer ulikt

6. må være en integrert del av arbeidet mellom kriser

7. må produsere og dele kunnskap som er faglig uavhengig

8. må være en del av det samme systemet som håndterer andre kriser

I 2022 opprettet regjeringen en tverrdepartemental kjernegruppe for bedre kunnskapssystem for håndtering av kriser (Regjeringen, 2023). Se boks 7.2.

For å skaffe kunnskap om virkninger i framtiden, kan framskrivninger, simuleringer og modellering være aktuelle metoder. Modellering kan være aktuelt for å få et mål på effekten av et tiltak, eller for å få kunnskap om hva som ville vært sannsynlig utvikling, dersom vi ikke hadde innført et tiltak. Modeller bygger på en rekke forutsetninger, blant annet kunnskap om virkninger. Jo mer sikker kunnskap som bygges inn i modellen, desto mer presis informasjon vil den gi. Modellering kan altså ikke i seg selv løse problemet med mangel på kunnskap. Men slike framtidsscenarioer er attraktive for folkehelsearbeidet, som i sin natur handler om tiltak med virkninger ofte langt fram i tid.

Oppfølging og evaluering av tiltak kan gi kunnskap om ønskede og uønskede virkninger av tiltak. Evalueringer kan være rettet mot effekt og virkning, eller prosess og gjennomføring. Begge former for kunnskap er verdifulle for å videreutvikle og tilpasse tiltak. Kunnskap fra oppfølgingsstudier og evaluering kan også gi kunnskapsgrunnlag for beslutninger om å innføre tiltak i andre grupper eller områder. De nasjonale helseregistrene i Norge gjør det mulig å følge en rekke helseutfall før og etter at folkehelsetiltak settes i verk. Folkehelseinstituttets senter for evaluering av folkehelsetiltak ble etablert i 2018. Senteret gjennomfører og gir råd og veiledning om evalueringer.

7.2 Krav til kunnskap og beslutningsgrunnlag i staten og kommunesektoren

Utredningsinstruksen setter krav til hva som er et tilstrekkelig grunnlag for å vurdere og beslutte tiltak i staten. Veileder til utredningsinstruksen beskriver behovet for gode beslutningsgrunnlag (Direktoratet for forvaltning og økonomistyring, 2024b):

«Gode beslutningsgrunnlag bidrar til at politikere og andre beslutningstakere får kunnskapsbaserte, gjennomsiktige og sammenlignbare beslutningsgrunnlag når de skal vurdere ulike tiltak.»

Kravet til utredningen er relativt – jo større virkninger, jo mer omfattende bør en utredning være. Utredningen skal være så omfattende og grundig som nødvendig for å gi et godt beslutningsgrunnlag. I veilederen pekes det på tre vurderingspunkter for omfang:

• om tiltaket reiser viktige prinsipielle spørsmål

• hvor vesentlige man forventer at virkningene av tiltakene blir

• hvor mye tid man har til rådighet

I tillegg er det aktuelt å vurdere tilgangen på relevant kunnskap, hvor komplekst problemet og tiltaket er, hvor stor investering tiltaket krever, usikkerhet om framtidige virkninger, hvor irreversibelt tiltaket er, og om tiltaket er kontroversielt og omstridt. Dersom tiltaket har vesentlig nytte eller kostnadsvirkninger, skal det gjøres en samfunnsøkonomisk analyse. Utredningsinstruksen legger et samfunnsperspektiv til grunn, og utredninger skal inkludere virkninger på alle relevante sektorer.

I kommunesektoren setter kommuneloven krav om at saker som er lagt fram for folkevalgte organer, skal være forsvarlig utredet. Framstillingen av saken må inneholde de sentrale faktiske og juridiske forutsetningene for vurderingen. I tillegg skal det juridiske grunnlaget være tilstrekkelig utredet. Hvor omfattende utredningen skal være, er avhengig av en konkret vurdering av blant annet sakens omfang, kompleksitet og tidsaspektet (Prop. 46 L (2017–2018)). Det er også et krav om konsekvensutredning av planer og tiltak, blant annet for å vurdere vesentlige virkninger for miljø og samfunn, og for befolkningens helse og helseforskjeller i befolkningen.

Folkehelseloven setter også krav til kunnskapsgrunnlag og prosess. Det første steget i det systematiske folkehelsearbeidet, å skaffe oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne, handler om problembeskrivelsen og omfanget av problemet. Gjennom å fastsette overordnede mål og strategier for folkehelsearbeidet som er egnet til å møte de utfordringer kommunen står overfor, må kommunen vurdere hvilke tiltak som er relevante. Folkehelseloven setter ikke spesielle krav til kvaliteten eller til omfanget av kunnskapsgrunnlaget.

Det er egne prosesskrav for regulering av tiltak gjennom lov og forskrift. Disse er generelt regulert i forvaltningsloven både for statlige og lokale reguleringer. Videre kan det være særlige prosesskrav i særlovgivning. I nasjonale reguleringer skal utredningsinstruksen følges. Det er generelt krav om offentlig høring av forslag til endringer før de besluttes. Tiltak som gjennomføres med hjemmel i lov og forskrift, må følge de kravene som følger av hjemmelen. Et eksempel er smittevernlovens grunnleggende krav til smitteverntiltak (smittevernloven § 1-5).

Etter folkehelseloven § 22 skal statlige myndigheter i sin virksomhet vurdere konsekvenser for befolkningens helse der det er relevant. Det gjelder blant annet ved innføring av tiltak. I staten skal utredninger følge utredningsinstruksen. Utredningsinstruksen gjelder også ved lov- og forskriftsarbeid. Alle spørsmålene vil imidlertid ikke være like relevante og kreve like grundige vurderinger i alle tilfeller og på alle stadier i lov- og forskriftsprosessen.

Både i kommunesektoren og i staten er kravet til kunnskapsgrunnlaget for beslutninger avhengig av den aktuelle saken. Ofte er det ikke tilstrekkelig kunnskap om problemet, hvilke alternative tiltak som er aktuelle og gjennomførbare, eller om alle virkninger av tiltakene. I noen tilfeller kan det likevel være riktig og nødvendig å beslutte og gjennomføre tiltak under usikkerhet, mens det i andre tilfeller vil være riktig å la være. Når usikkerheten i et kunnskapsgrunnlag vurderes, står valget mellom to alternativer:

1. Å ikke handle (utsette beslutningen) på grunn av usikkerhet fordi en ikke kan ta sjansen på tiltakets uante konsekvenser. Utsettelse kan gi tid til læring og forbedre kunnskapsgrunnlaget.

2. Å handle til tross for usikkerhet fordi en ikke kan ta sjansen på å vente. Gjennomføring kan gi læring hvis effekten evalueres, og slik forbedre kunnskapsgrunnlaget til andre liknende anledninger.

I slike vurderinger med stor vitenskapelig usikkerhet kan føre var-prinsippet komme til anvendelse. Dette er et av de grunnleggende prinsippene for folkehelseloven, og er nærmere omtalt i Prop. 90 L (2010–2011). Erfaringer fra pandemihåndteringen viste at prinsippet kan brukes og vektlegges på ulike måter i vurderinger, og at det bør brukes med varsomhet i beslutningsprosessen. Hva som til enhver tid er akseptabel risiko, er også avhengig av normer og verdier, og er en del av forholdsmessighetsvurderingen. Det er derfor den konkrete vurderingen av utvikling i usikkerhet og konsekvenser over tid som må være avgjørende, og vurderingen må dokumenteres i beslutningsgrunnlaget.

7.3 Videreutvikle det nasjonale kunnskapssystemet

På folkehelseområdet er kunnskapsutviklingen i hovedsak finansiert gjennom offentlig finansiering, internasjonale organisasjoner og private stiftelser, mens kunnskap om behandling og diagnostikk i stor grad er drevet frem av helseindustri og næringsinteresser. Kunnskap om folkehelseutfordringer, årsakssammenhenger og folkehelsetiltak drives fram av universitets- og høyskolesektoren, i helsesektoren og i kommunene. Det er få økonomiske insentiver eller markedsmekanismer for å utrede og vurdere tiltak med folkehelse som formål. I en ideell prioritering er det ønskelig med flere alternativer som er tilstrekkelig utredet, for å sammenlikne fordeler, ulemper og en samlet avveiing av virkningene og samfunnsøkonomiske effekter. Dette fører til et gap mellom tilgjengelig kunnskap og analyser på den ene siden, og forventningen om kunnskap for å utrede og prioritere tiltak på den andre.

7.3.1 Prioritere kunnskapsutvikling om effekt av folkehelsetiltak

Det er behov for mer kunnskap om effekt av tiltak, fordelingsvirkninger av tiltak og kostnadsvirkninger av aktuelle tiltak i et samfunnsperspektiv. Kunnskapsutvikling må prioriteres. Det er verken mulig å gjennomføre loddtrekningsforsøk for alle aktuelle tiltak eller å utføre samfunnsøkonomiske analyser for alle alternativer.

For mange folkehelsetiltak kan kunnskap om utfall på mellomliggende utfall (for eksempel antall personer som har deltatt i økt fysisk aktivitet) være et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag når man ikke har informasjon om det siste, harde, endepunktet (f.eks. hjerteinfarkt).

En anbefaling fra Rege-gruppen (2022) var å gjøre flere eksperimentelle studier, se boks 7.2. Det er allerede mulig å gjøre enkelte forsøk av denne typen, blant annet med hjemmel i forsøksloven. Det bør imidlertid vurderes insentivordninger for å gjennomføre flere slike studier. Det bør også legges til rette for slike studier gjennom juridiske endringer. Rege-gruppen anbefalte at det opprettes en veiledningstjeneste for slike studier, med utgangspunkt i et nasjonalt kompetansemiljø. I forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 2025 (Prop. 146 S (2024–2025)) er det bevilget midler til Statistisk sentralbyrå til å opprette en veiledningstjeneste for forsøk i offentlig forvaltning. Tjenesten skal legge til rette for planlegging av forsøk gjennom veiledning om de særlige praktiske, metodiske, juridiske og etiske spørsmål forsøk i offentlig forvaltning kan reise. Helse- og omsorgsdepartementet har foreslått endringer i helseforskningsloven for å legge til rette for at det i enkelte situasjoner kan gjennomføres studier uten samtykke fra hver enkelt som berøres.

Evaluering bør være et krav for større tiltak, og bør brukes systematisk for utvalgte lokale tiltak. Å legge til rette for god evaluering henger tett sammen med utformingen av tiltaket. Evalueringer må planlegges i forkant, blant annet for å kunne dokumentere situasjonen før tiltaket innføres. I Helsetilsynets landsomfattende tilsyn med systematikk i arbeidet med å fremme barn og unges psykiske helse ble det påpekt at tiltak som settes i verk, bør evalueres for å sikre at utviklingen går i riktig retning, og at tiltakene er ressurseffektive (Helsetilsynet, 2025). Helsetilsynet anbefaler også at Helsedirektoratet

«[…] vurderer å tydeliggjøre evalueringens plass i det systematiske folkehelsearbeidet.»

I forslag til endringer i folkehelseloven er det foreslått en ny bestemmelse om at store nasjonale folkehelsetiltak bør effektevalueres. Kommunene bør også ha tilgang til råd og veiledning om hvordan det systematiske folkehelsearbeidet skal evalueres, og hvordan evalueringene kan brukes i egen kommune og i erfaringsutveksling med andre kommuner.

7.3.2 Bedre kunnskap om folkehelseutfordringer

God kunnskap om folkehelseutfordringer er avgjørende for prioriteringsarbeidet. Det er nødvendig å ha kunnskap om årsakssammenhenger, påvirkningsfaktorer og sykdomsbyrde, og om hvordan utfordringene er fordelt i befolkningen. De største utfordringene og påvirkningsfaktorene endrer seg langsomt. Helseovervåking og sykdomsbyrdestudier bidrar til kunnskap om helsetilstanden i befolkningen og om sannsynlig utvikling i årene som kommer. Kunnskapen gir et grunnlag for å beskrive og rangere innsatsområder for folkehelsearbeidet både nasjonalt og lokalt. Oversikten fra løpende overvåking og registerdata gir ikke tilstrekkelig kunnskap, og må suppleres med studier av livskvalitet og helseundersøkelser, slik som fylkeshelseundersøkelser og større kohortstudier.

Selv om mye er kjent om utfordringer og påvirkningsfaktorer, mener utvalget at det er behov for å skaffe ny og mer inngående kunnskap, særlig om sammensatte samfunnsutfordringer. Arbeidet med å analysere og beskrive årsakssammenhenger og påvirkningsfaktorer må drives videre, blant annet ved å legge til rette for at registerdata kan brukes raskere og enklere for å identifisere folkehelseutfordringer. Beredskapsregisteret Beredt C19 viste at informasjon som samles inn i flere sektorer, kan brukes til å gi ny kunnskap. Utvalget viser videre til det pågående arbeidet med å vurdere hvordan analyseinfrastrukturene for sensitive data ved Universitetet i Oslo, NTNU og Universitet i Bergen kan videreutvikles til en nasjonal infrastruktur. Arbeidet er omtalt i Meld. St. 14 (2024–2025) Sikker kunnskap i en usikker verden, og i brev fra Kunnskapsdepartementet til de tre universitetene (Kunnskapsdepartementet, 2025). Målet er å legge til rette for bedre utnyttelse av norske helsedata.

Befolkningsundersøkelser og kohortstudier utfyller kunnskapen fra registre og løpende overvåking. Informasjon fra befolkningsundersøkelser og kartleggingsundersøkelser bør også være tilgjengelig for å sammenstille med registerdata. Tromsøstudien, SAMINOR og HUNT-studien er eksempler på store befolkningsstudier. Det bør utarbeides en strategi for langsiktig finansiering av slike studier og for bedre samordning, bruk og tilgjengeliggjøring av informasjon fra studiene.

Det er også behov for mer kunnskap om hvordan risikofaktorer spiller sammen og fører til folkehelseutfordringer, og hvordan positive faktorer spiller sammen og fremmer helse. Folkehelsetiltak har primært som mål å redusere risikoen for folkehelseutfordringer, ikke å fjerne årsaken. Et sentralt spørsmål er om tiltakene som besluttes, er rettet mot de riktige risikofaktorene, særlig i arbeidet med sammensatte folkehelseproblemer. Det er også behov for andre studier for å få kunnskap om hvordan påvirkningsfaktorer og bakenforliggende årsaker virker sammen.

7.4 Ta kunnskapen i bruk

Til tross for god kunnskap om både folkehelseutfordringer og aktuelle tiltak, kan det være vanskelig for beslutningstakere å få tak i informasjonen og bruke den i beslutninger. Kommunene etterspør kunnskap om folkehelseutfordringer og om effekt av tiltak (Riksrevisjonen, 2015; Helsetilsynet, 2025). De ønsker særlig kunnskap om lokale forhold og kunnskap som er relevant i lokal kontekst. En rapport som er utarbeidet på oppdrag fra utvalget, viser til at regionale og lokale myndigheter synes det er vanskelig å skaffe til veie informasjon som grunnlag for å prioritere påvirkningsfaktorer der det er størst mulighet for ønskede resultater og kostnadseffektive tiltak (Hofstad, 2025).

Utvalget mener at arbeidet med å tilgjengeliggjøre og ta kunnskapen i bruk både nasjonalt og lokalt, må utvikles videre. Utvalget foreslår at kunnskapen som finnes og er tilgjengelig, brukes bedre. Utvalget foreslår ikke nye metodekrav eller standarder for kunnskapsgrunnlag, men er opptatt av at usikkerhet om virkninger må synliggjøres.

Utvalget foreslår at Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet utvikler sine rapporter videre, slik at de viktigste folkehelseutfordringene kommer tydelig fram, og at det gis en oversikt over effektive tiltak. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene må omtales og brukes til å vurdere tiltakene etter kriteriene nytte, kostnad, fordeling og autonomi.

Kommunesektoren har behov for veiledning og beslutningsstøtte for å finne kunnskap, ta den i bruk i beslutninger og gjennomføre evalueringer. Støtten til kommunene bør også omfatte hjelp til å gjøre lokale vurderinger i kommunenes egen kontekst. Det bør etableres et slik veiledningstilbud, med én dør inn. Folkehelseinstituttet har etablert et tilbud om kunnskaps- og beslutningsstøtte for kommunene, som er tilgjengelig på helsebiblioteket.no. Konseptet er i utvikling, og målet er å bidra med relevant informasjon på utfordringer og spørsmål knyttet til en prioritering eller beslutning. Tilbudet er forankret i Folkehelseinstituttets klynge for vurdering av tiltak, og bygger videre på et tilbud om minimetodevurderinger. Aktiviteten er i hovedsak rettet mot helse- og omsorgstjenesten, men det er også eksempler på støtte til folkehelsetiltak, for eksempel samarbeidet med bydel Østensjø i Oslo om fysisk aktivitet i den voksne befolkningen, se boks 7.4.

7.5 Anbefaling om kunnskapsutvikling

Utvalget anbefaler å prioritere kunnskapsutvikling og insentiver for kunnskapsproduksjon om effekt av tiltak, for eksempel gjennom tildeling av forskningsmidler og prioritering av ressurser til fagmiljøer som arbeider med kunnskapsstøtte for evaluering av folkehelsetiltak og effekt av folkehelsetiltak. Utvalget anbefaler at det legges større vekt på at forskningsmetoder og effektmål må tilpasses folkehelsetiltakenes karakter, og at kunnskapsutvikling om effekt av tiltak må inkludere effekter langs hele årsakskjeden. Det kan ikke kreves det samme nivået på kunnskap, og det kan være behov andre typer metoder for brede og sammensatte befolkningsrettede tiltak, enn for tiltak med mer individrettede intervensjoner og utfall. Utvalget anbefaler at faglige vurderinger av kunnskapen og konteksten tiltaket skal virke i, dokumenteres og vektlegges i beslutningsgrunnlaget. Utvalget foreslår også at kostnadsvirkningsanalyser vurderes for å beskrive samfunnsøkonomiske konsekvenser av tiltak, men peker på at nytte-kostnadsvurderinger som er sammenliknbare på tvers av tiltak, bør foretrekkes der det er mulig.

Det bør stilles krav til evaluering av større nasjonale tiltak, slik Stortinget har vedtatt gjennom endringer i folkehelseloven, og gjennomføring av tiltak bør i større grad kobles til prosess- og følgeevaluering. Flere lokale tiltak bør evalueres, og det bør gjennomføres flere forsøk og naturlige eksperimenter. Utvalget mener at det bør legges til rette for flere forsøk på folkehelseområdet, og støtter Rege-gruppens anbefalinger om å etablere et kompetansemiljø i forvaltningen som kan veilede om forsøk, og at det legges bedre til rette for forsøk gjennom regelverket.

Utvalget anbefaler at det etterspørres en mer helhetlig og sammenhengende beskrivelse av folkehelseutfordringer, og tydeligere prioriteringer i faglige anbefalinger om virkemidler og tiltak. Utvalget foreslår at Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet utvikler og vedlikeholder en oversikt over effektive nasjonale og lokale tiltak eller tiltakspakker. Utvalget foreslår at en vurdering av kunnskapens kvalitet, gjennomførbarhet og forventet virkning i den aktuelle konteksten inngår oversikten. Det kan også være aktuelt å etablere en tverrsektoriell gruppe med etater og fagmiljøer for å gi arbeidet med utvikling av oversikter og vurderinger av aktuelle tiltak en større bredde.

Utvalget anbefaler å videreutvikle og forbedre etablerte systemer for å dokumentere og ta i bruk kunnskap om folkehelseutfordringer. Utvalget viser til at de nasjonale registrene fra 1. januar 2024 er samlet hos Folkehelseinstituttet, og mener at det gir et stort potensial for å forbedre systemet for innsamling, tilgjengeliggjøring og utnyttelse av data fra helseregistrene og befolkningsundersøkelsene. Utvalget anbefaler at de viktigste befolkningsundersøkelsene sikres en mer forutsigbar finansiering. Utvalget støtter også det pågående arbeidet med å utvikle en nasjonal analyseinfrastruktur for sensitive data, basert på eksisterende analyseinfrastrukturer ved Universitetet i Oslo, NTNU og Universitet i Bergen.

Videre legger utvalget vekt på at Folkehelseinstituttets kunnskapsproduksjon og faglige rådgivning om årsakssammenhenger, påvirkningsfaktorer og sykdomsbyrde er avgjørende, både for det nasjonale og det lokale folkehelsearbeidet. Utvalget anbefaler å styrke den operative veiledningen til kommunesektoren fra Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet, i samarbeid med KS og andre aktører. Det bør være én vei inn til veiledning og faglige råd om tolkning og vurdering av lokale folkehelseutfordringer, lokal tilpasning av tiltak og om evaluering av tiltak.