8 Kriterier for prioritering av folkehelsetiltak

Utvalget viser til anbefalingen i kapittel 6 om at verdigrunnlaget for folkehelstiltak bør baseres på det overordnete verdigrunnlaget for offentlig politikk. Med utgangspunkt i denne anbefalingen peker utvalget på et sett av prinsipper og hensyn som bør ligge til grunn for utvikling av kriterier og konkrete råd for prioriteringer:

• sammenlikning og prioritering på tvers av tiltak og sektorer

• åpenhet om begrunnelser

• vurdering av samlet nytte av tiltak opp mot de samlede kostnadene

• målet om å redusere sosiale helseforskjeller

• hensynet til autonomi

Utvalget legger vekt på at rammene for prioritering må ta hensyn til at prioritering skjer på tvers av sektorer, og at åpenhet og offentlig debatt har stor betydning for å opprettholde tillit i befolkningen, og legge grunnlaget for gode beslutninger.

Med dette som utgangspunkt anbefaler utvalget følgende kriterier for prioritering av folkehelsetiltak: nytte, kostnad, fordeling og autonomi. Det er lagt til grunn at prioritering av folkehelsetiltak gjøres med utgangspunkt i et samfunnsperspektiv, og for statlige tiltak innenfor rammen av utredningsinstruksen. Utvalget foreslår at kriteriene forankres i folkehelseloven ved justeringer i formålsparagrafen.

Utvalget viser til at det i dag finnes et mangfold av mål, prinsipper og til dels kriterier i lovverk og instrukser og veiledninger, men at det er behov for en samlende struktur. De fire kriteriene er ment å gi en felles og lett tilgjengelig innramming. Kriteriene skal også bidra til å rette opp svakheter der eksisterende veiledning har mangelfull drøfting av avveininger knyttet til autonomi, både for tiltak på kommunalt og statlig nivå.

I dette kapittelet beskrives først eksisterende krav og retningslinjer for vurdering av folkehelsetiltak og helsekonsekvenser, og hvordan offentlige tiltak generelt vurderes og prioriteres. Videre drøfter utvalget behovet for å etablere egne kriterier for folkehelsetiltak, og legger fram et konkret forslag til hvordan disse kan utformes.

8.1 Prioritering av folkehelsetiltak i dag

Politiske beslutninger dreier seg om fordeling av byrder og goder. Tjenester ytes og stønader tildeles for innbyggerne. Godene må finansieres og byrdene fordeles gjennom verdimessige avveininger og politiske prioriteringer. Reguleringer som forbyr eller påbyr visse typer atferd, innebærer også en fordeling av byrder og goder, og er på samme måte et resultat av verdimessige avveininger.

Rammene for slike verdimessige avveininger kan i noen tilfeller være presist angitt i lover. Folketrygdloven bestemmer i detalj hvem som har rett til alderspensjon, og til hvor mye. Alle verdimessige avveininger om for eksempel minstenivå er bestemt på forhånd ved at Stortinget har fastsatt prioriteringsregler ved presise lovformuleringer. I andre tilfeller vil utmålingen av tjenester og ytelser i større grad være basert på skjønnsmessige vurderinger. Tjenester etter sosialtjenesteloven skal være «forsvarlige». Pasienter og brukere har rett til «nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen». Nærmere operasjonalisering er i noen tilfeller avklart i lovens forarbeider, ved domstolbeslutninger eller ved avklaring i et klageorgan, for eksempel Statsforvalteren. I mange tilfeller vil standardkravene for tjenester utvikle seg over tid, i takt med faglig utvikling.

Andre tiltak vil i mindre grad være forhåndsbestemt ut fra lover eller standarder. Store beslutninger om utvikling av infrastruktur, som veier eller jernbanestrekninger, er beslutninger som ikke følger av lovreguleringer, men må fattes av politiske organer. Forvaltningens ansvar er å legge til rette for at slike demokratisk baserte beslutninger gjøres på et informert grunnlag. Det forutsetter informasjon om konsekvensene av ulike valg, tilsiktede og utilsiktede, positive og negative, og for befolkningen som helhet og fordelt på ulike grupper.

Politiske prioriteringer skjer også gjennom utvikling av nytt regelverk eller eksisterende regelverk knyttet til tjenester, ytelser eller andre reguleringer. Legitimiteten ivaretas ved forankring i folkevalgte organer, det være seg kommunestyre, fylkesting eller Stortinget. Forvaltningens oppgave er å legge til rette for informerte beslutninger om slike regler for prioritering av samfunnets ressurser, det vil si å fordele byrder og goder.1

Kort oppsummert vil presise føringer i lovbestemmelser og annet regelverk være et effektivt virkemiddel for å styre fordelingen av goder og byrder på et område. Kriterier som beskriver hvordan hensyn skal ivaretas, gjerne fastslått i lovs form, kan også virke styrende. Det vil imidlertid generelt være behov for veiledning om hvordan kunnskap skal anvendes, og hvordan virkninger skal avveies. Utvalget har dette perspektivet som utgangspunkt for vurderingene av og anbefalingene om å forbedre styringssystemet for prioritering av folkehelsetiltak.

8.1.1 System for prioritering av folkehelsetiltak

Lov og forskrift

Det er mange lover som har som formål å ivareta sentrale folkehelsehensyn. Et eksempel er folketrygdloven som i § 1 (formålsparagrafen) både skal bidra til økonomisk trygghet, utjevning av inntekt og levekår, og gi hjelp til selvhjelp. Dernest er det en mengde lover som direkte regulerer atferd og produkter som kan påvirke folks helse (som alkoholloven og strålevernloven). Videre finnes det forskrift om helse og miljø i barnehager, skoler og skolefritidsordninger og byggeforskrifter som har integrert helsehensyn i krav til lysforhold og utsyn.

Folkehelseloven setter opp generelle mål for folkehelsearbeidet i kommunene, hvilke hensyn som må vurderes, og prosesser for slike. Sentralt står målet om å fremme folkehelsen og bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller.2 Folkehelseloven bygger på et premiss om at det må gjøres avveininger mellom helsehensyn og andre viktige samfunnshensyn. Det er understreket at dette ikke betyr at helsekonsekvensene skal tillegges større vekt enn andre viktige samfunnsmessige hensyn (Prop. 90 L (2010–2011), s. 73).

Veiledning

Sentrale myndigheter gir veiledning om folkehelsetiltak både på statlig og kommunalt nivå. Helsedirektoratets veileder fra 2024, Virkninger på helse og livskvalitet i utredninger og samfunnsøkonomiske analyser – temaveileder til utredningsinstruksen, legger samfunnsperspektivet til grunn, og bygger på prinsippene og hovedtilnærmingen i utredningsinstruksen. Om målsettinger for politikkutformingen sies det blant annet:

«Målformuleringene skal være rettet mot målgruppene en ønsker å endre situasjonen for og eventuelle påvirkninger for samfunnet.» (s. 13)

Veilederen viser til at de nasjonale rammene for folkehelsearbeidet blant annet innebærer:

«[D]e fem grunnleggende prinsipper for folkehelsearbeid; utjevne sosiale helseforskjeller, «helse i alt vi gjør/helse i all politikk», bærekraftig utvikling, føre-var-prinsippet og medvirkning (Prop. 90 L, 2010–2011 (regjeringen.no)).» (s. 13)

Veilederen gir videre konkrete råd om hva en bør få fram som grunnlag for en beslutning når helseeffekter skal vurderes, både forventede positive og negative virkninger, direkte og indirekte.3 Det vektlegges å utrede hvordan strukturelle faktorer vil kunne virke inn på vilkårene for gode helse og livskvalitet. Det vises til at virkninger skal ses på i et livsløpsperspektiv, hvordan tiltaket påvirker personer i ulike aldre og livsomstendigheter. Veilederen inneholder også en del råd om virkninger for ulike grupper og håndtering av dette. Det legges blant annet vekt på at en ved utforming av tiltak må være bevisst at noen grupper i samfunnet kan bli påvirket av tiltaket i større grad enn andre, eller på en annen måte, enn det som i utgangspunktet var tiltenkt.

Helsedirektoratet har også utgitt veiledere for lokale folkehelsetiltak. Veileder i systematisk folkehelsearbeid (Helsedirektoratet, 2020) gir blant annet veiledning om kommunenes ansvar for å ha oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer, slik at kommuner får et tydelig bilde av lokale helseutfordringer i den enkelte kommune. Veilederen omtaler kommunens ansvar for å fremme befolkningens helse.

Videre har Helsedirektoratet en veileder for Lokalt folkehelsetiltak – veiviser for kommunen (Helsedirektoratet, 2023b) som består av noen overordnede prinsipper for utformingen av tiltak. Prinsippene går ut på at det trengs brede, befolkningsrettede strategier – tiltak som når alle – i tillegg til tiltak som er spesifikt rettet mot høyrisikogrupper. Høyrisikostrategier alene vil ikke være tilstrekkelige. Videre må tiltak rettes mot alle ledd i årsakskjeden som fører til sosial ulikhet i helse. Ikke minst er det viktig med innsats rettet mot grunnleggende, sosiale årsakene til helseforskjeller.

Rådene bygger på det som omtales som forebyggingsparadokset. Tiltak rettet mot store befolkningsgrupper har ofte lav forventet effekt for den enkelte. Men antallet personer som påvirkes, er så stort at den samlede effekten blir større enn ved spissede tiltak rettet mot høyrisikogrupper med færre individer. Det vil si at den største effekten på befolkningsnivå oppnås ved universelle strategier og tiltak som treffer bredt.

Veilederen for lokale folkehelsetiltak omfatter områdene: alkohol, fysisk aktivitet, seksuell helse, tobakk, ernæring, bolig, arbeid, økonomi og psykisk helse og livskvalitet. På hvert område gis det konkret veiledning med råd, praktisk informasjon om tiltaksutforming og begrunnelse, både ut fra faglige vurderinger og aktuelt regelverk. Boks 8.1 viser hvordan råd om tiltak mot tobakksbruk er utformet.

Veiviseren i lokalt folkehelsearbeid veileder om og oppmuntrer til folkehelsearbeid, men den legger i begrenset grad vekt på hvilke avveininger som bør gjøres ved en prioritering, og hvilke prinsipielle vurderinger som bør gjøres for tiltak som berører den enkeltes autonomi.

8.1.2 Utredningsinstruksen for tiltak i staten

Alle tiltak som vurderes gjennomført av staten eller på oppdrag for statlige forvaltningsorganer, skal utredes i tråd med krav fastsatt i utredningsinstruksen. Instruksen gjelder ikke for kommunesektoren. Den er en intern instruks fastsatt av Kongen i statsråd, som i utgangspunktet bare har rettslig betydning internt i forvaltningen. Det betyr at lover og forskrifter som regulerer krav til beslutninger, går foran utredningsinstruksen. Dette kan være aktuelt for krav til beslutninger innen helsetjenesten, for eksempel når det gjelder prioriteringskriterier som kan være direkte regulert i lov og forskrift.

Utredningsinstruksen har fastsatt minimumskrav til utredninger i form av seks spørsmål som skal besvares. Se omtale av kravene i boks 8.2. Hovedformålet med spørsmålene er at det skal gjøres en vurdering av hva som er problemet, hvordan det kan løses, og hva som er konsekvensene av alternative tiltak. Kravene til grundighet og omfang i vurderingene avhenger av hvor omfattende tiltaket er (forholdsmessighet). For tiltak som forventes å gi vesentlige nytte- og kostnadsvirkninger, skal det gjennomføres en samfunnsøkonomisk analyse.

Utredningsinstruksen skal styrke det faglige grunnlaget for anbefalinger som gis inn i den politiske prosessen. Ifølge veilederen til utredningsinstruksen er hovedregelen at det tiltaket som vurderes å gi størst samlede positive virkninger i forhold til samlede negative virkninger for samfunnet, skal anbefales. Dette gir et konsekvensetisk utgangspunkt for vurderingene. Ved revisjonen av utredningsinstruksen høsten 2024 ble det tilføyd at instruksen skal legge til rette for «tilstrekkelig utredning av forholdet til Grunnloven og Norges folkerettslige forpliktelser, herunder menneskerettighetene» (Endring i utredningsinstruksen, 2024).

Utredningsinstruksen stiller også krav om å vurdere om et tiltak reiser prinsipielle spørsmål. I veilederen står det at hvis et tiltak har virkninger som kommer i konflikt med ett eller flere prinsipper, kan utredningen måtte konkludere med at tiltaket ikke kan gjennomføres, uansett hvilken positiv verdi det ellers måtte ha.

Beskrivelsen av prinsipielle spørsmål i utredningsinstruksen legger opp til at det kan være absolutte begrensninger for tiltak, for eksempel rettigheter, og at en ikke utelukkende skal vektlegge konsekvenser.

8.1.3 Bruk av økonomiske analyser i beslutningssituasjoner

Utredningsinstruksen stiller krav om at samfunnsøkonomiske analyser skal gjennomføres når et tiltak forventes å ha vesentlige virkninger. Slike analyser gir et metodisk rammeverk for å avveie nytte- og kostnadsvirkninger gjennom tallfesting og verdsetting der det er mulig og rimelig, og synliggjøre, beskrive og vurdere konsekvenser som ikke kan prissettes (ikke-prissatte virkninger). Samfunnsøkonomiske analyser som gjøres på tvers av sektorer og beslutningsnivåer, kan bidra til mer lik håndtering av virkninger på tvers av sektorer.

Det finnes flere typer økonomiske analyser, og hvilken analyseform man velger vil kunne påvirke muligheten til å vurdere tiltakets samfunnsøkonomiske lønnsomhet. I økonomiske analyser er det rom for å vurdere virkninger når prissatte størrelser ikke er tilgjengelige eller ønskelige. Denne formen for samfunnsøkonomisk analyse kalles for kostnadsvirkningsanalyse. Det følger av Finansdepartementets rundskriv R-109/2021 at kostnadsvirkningsanalyser ikke gir grunnlag for å rangere tiltakene etter samfunnsøkonomisk lønnsomhet, men at informasjon likevel kan være verdifull for beslutningstakerne.

Når de sentrale nyttevirkningene vurderes systematisk som ikke-prissatte virkninger, vil slike analyser i praksis utgjøre en nytte-kostnadsanalyse med ikke-prissatte nyttevirkninger. I slike tilfeller kan det vurderes om en likevel har tilstrekkelig faglig grunnlag for å rangere tiltak etter lønnsomhet.4

For at samfunnsøkonomiske analyser på en hensiktsmessig måte skal kunne legge til rette for politiske verdivalg, er det viktig å forstå hvordan analysene utformes og hvordan de er ment å inngå i et beslutningsgrunnlag. Se boks 8.3 for en drøfting av hvordan samfunnsøkonomiske analyser er tilpasset, for å bidra til gode demokratiske beslutninger.5

Økonomiske og andre faglige analyser kan ha forskjellig betydning i ulike beslutningssituasjoner. Ekspertgruppen som gjennomgikk perspektiv i prioritering, vurderte hvordan beslutningssituasjonen er i vanlig utredningsarbeid, og hvordan den kan være i helsetjenesten:

«Rammeverket for utredning i offentlig sektor er lagt opp slik at analysene kan bidra til et best mulig informasjonsgrunnlag for beslutningstageren, uavhengig av beslutningstagerens politiske og etiske syn. […] Generelt vil prioriteringen av hvilke prosjekter som skal gjennomføres, gjøres av demokratisk ansvarlige politikere i en politisk prosess i etterkant av utredningen og gi utslag på for eksempel kommune- eller statsbudsjettet. Det betyr at analysen fungerer som en beslutningsstøtte, med formål om å bidra til en god og opplyst beslutning. Det kan føre til at prosjekter som er lønnsomme […] ikke nødvendigvis vil bli prioritert fordi beslutningstakeren vektlegger andre hensyn […].»

(Ekspertgruppen om perspektiv i prioritering, 2024, s. 71)

Det er også mulig å avklare prioriteringskriterier på forhånd, slik at de danner en beslutningsregel for forvaltningen. Beslutninger kan da tas direkte av forvaltningen på bakgrunn av analyser som viser hvorvidt et tiltak tilfredsstiller kriteriene. Da må det være lovregler eller ordninger som gir hjemmel for tildeling av ytelser, gitt at analyser viser at kriteriene er tilfredsstilt. Dermed blir slike analyser ikke lenger beslutningsstøtte for politiske beslutninger, men direkte beslutningsverktøy. Et eksempel på dette er systemet for opptak av legemidler på blå resept i folketrygden. Gitt at legemiddelet gir tilstrekkelig helsegevinst opp mot ressursbruk og vurdert ut fra alvorlighet, har Direktoratet for medisinske produkter fullmakt til å inkludere et legemiddel på blå resept. Denne forhåndsbestemte fullmakten innebærer også at en kan pådra økte utgifter knyttet til dette legemiddelet, innenfor en ramme på 100 millioner kroner årlig.

8.2 Videreutvikling av prioriteringsverktøy

Folkehelsearbeidet må synliggjøre hvilke effekter tiltak har på helse, uavhengig av sektor. Arbeid for å fremme folkehelse krever bredde i tilnærmingene. Det betyr at gevinster og kostnader ved et tiltak må forstås bredt. Samtlige virkninger, både tilsiktede og utilsiktede, må klarlegges og telle med i vurderingene. Tiltak som fremmer folkehelsen, vil for eksempel også kunne ha positive virkninger for utdanningsfeltet og arbeidslivet mer generelt.

I arbeidet med prioritering av folkehelse er ikke helse den eneste verdien som det skal tas hensyn til. I et samfunnsperspektiv må alle forhold og verdier inngå i en samlet avveining. Et uttalt mål for folkehelsearbeidet er å prioritere tiltak som kan utjevne sosial ulikhet i helse, med andre ord de helseforskjellene som er sosialt skapt, urettferdige og mulig å gjøre noe med (Prop. 90 L (2010–2011)).

Eksisterende mål og veiledninger ivaretar viktige hensyn i folkehelsearbeidet, og vektlegger brede vurderinger. En utfordring er likevel at rammeverket for prioriteringer blir uoversiktlig og for lite tydelig, og at det kan være viktige hensyn som ikke – eller i varierende grad – blir ivaretatt. Det er forskjellige tilnærminger for tiltak på kommunalt nivå og på statlig nivå. Selv om folkehelseloven gjelder både for stat og kommune, blir det forskjeller i veiledninger og retningslinjer for arbeid med tiltak som påvirker folkehelsen. Mens statlige tiltak har en veileder med utgangspunkt i utredningsinstruksen, blir veiledning om lokalt folkehelsearbeid gitt i form av egne veiledere fra Helsedirektoratet. Videre har veiledere, både for statlige tiltak og lokale tiltak, mangler knyttet til veiledning og råd om vektlegging av autonomi og verdien av å bestemme over eget liv og egen helse.

8.2.1 Kriterier for folkehelsearbeid

Utvalget foreslår egne kriterier for folkehelsearbeid for å fange opp de brede og langsiktige hensynene som bør ligge til grunn for dette arbeidet. Utvalget legger til grunn et samfunnsperspektiv for tiltak innen folkehelsearbeidet, ut fra et mål om å fremme både nåtidig og framtidig folkehelse, og foreslår følgende kriterier:

• Nytte: Tiltakenes effekt på folkehelsen, faktorer som påvirker folkehelsen, og annen samfunnsnytte. Et tiltaks prioritet øker i tråd med forventet nytte av tiltaket.

• Kostnad: Tiltakenes ressursbruk og andre samfunnskostnader. Et tiltaks prioritet øker jo mindre kostnader og ressurser tiltaket krever.

• Fordeling: Fordeling av tiltakenes nytte og kostnad på ulike grupper. Et tiltaks prioritet øker i tråd med tiltakets utjevning av sosiale helseforskjeller.

• Autonomi: Begrensninger som tiltakene legger på den enkelte. Et tiltaks prioritet reduseres jo mer begrensende tiltaket er.

Bruken av kriterier som et verktøy for prioritering av tiltak er inspirert av prioriteringssystemet i helsetjenesten. I helsetjenesten er det, gjennom en langvarig prioriteringsdebatt, blitt etablert egne kriterier som gjelder prioriteringer, både på statlig og kommunalt nivå: nyttekriteriet, ressurskriteriet, og alvorlighetskriteriet. I figur 8.1 vises en sammenlikning av kriterier for prioriteringer av folkehelsetiltak som det foreslås av utvalget, og kriteriene for prioritering av helsetjenester.

Etter utvalgets vurdering ser kriteriene for helsetjenesten ut til å ha bred aksept innenfor et verdimessig og faglig fellesskap i helsetjenesten. Klinisk medisin og medisinsk etikk har utviklet seg slik at personer med mest alvorlig sykdom, blir høyest prioritert, jf. alvorlighetskriteriet. På den annen side påpekte ekspertgruppen om tillit til prioriteringer (2024) at det finnes forskning og erfaring som tilsier at helsepersonell har for lite kunnskap om og kompetanse innen prioritering. Spesielt gjelder det spesifikk kunnskap om prioriteringskriterier og prosesser og gode strategier for praktisk prioriteringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten.

Norheim (2018) har argumentert for at det er behov for et mer enhetlig prioriteringssystem for folkehelsearbeidet, og at kriteriene for prioritering bør klargjøres. Han viser til at kriteriene nytte og ressursbruk i helsetjenesten er godt etablert og godt begrunnet, og de er også egnet for prioritering mellom folkehelsetiltak. Videre argumenterer han for at alvorlighetskriteriet ikke er så egnet for prioriteringer innen folkehelse. Han peker på en spenning mellom populasjonsetikk som vektlegger statistiske liv, og tradisjonell individrettet medisin og etikk som vektlegger risiko og høy alvorlighetsgrad:

«En forenklet forståelse av alvorlighetskriteriet, ett av våre tre kriterier for prioritering, kan trekke i samme retning. Jo mer alvorlig syk og jo nærmere døden en pasient er, jo høyere prioritet skal hun eller han ha. Fra et folkehelseperspektiv kan ikke dette være riktig.»

Ifølge Norheim kan det på denne bakgrunn være hensiktsmessig å reformulere det tredje kriteriet i tråd med målet i folkehelseloven om reduksjon av sosial ulikhet i helse, men samtidig beholde oppbyggingen og den underliggende logikken. Norheim foreslår at de tre kriteriene for prioritering innen folkehelsearbeidet kan være nytte, ressursbruk og velferden for de dårligst stilte.

Utvalget er enig med Norheim i at det er behov for et mer enhetlig prioriteringssystem for folkehelsearbeidet. Et alternativ til å formulere et sett med nye kriterier som Norheim foreslår, kan være å styrke eksisterende veiledning om avveiningene som kreves for å vurdere nytte, kostnader, fordelingsvirkninger og prinsipielle hensyn ved bruk av de samme kriteriene. Utvalget mener imidlertid at denne strategien ikke vil gi tilstrekkelig tyngde på tvers av forvaltningsnivåer, eller klarhet for den videre utviklingen av prioriteringsarbeidet for folkehelse.

Kriteriene utvalget anbefaler, nytte, kostnad, fordeling og autonomi, er utdypet under punkt 8.2.3. Som Norheim legger utvalget vekt på reduksjon av sosial ulikhet i helse, men foreslår kriteriet uttrykt som fordeling, heller enn hensyn til de dårligst stilte. I tillegg legger utvalget til et kriterium til, nemlig autonomi. Utvalget gjør først en vurdering av hensikten med kriteriene og i hvilken grad de kan være viktige for å gi et mer helhetlig og konsistent grunnlag for folkehelseprioriteringer.

8.2.2 Vurdering av behovet for kriterier

Utvalgets vurdering er at utvikling av et oversiktlig sett med kriterier kan øke forståelsen av hva som bør inkluderes i et beslutningsgrunnlag for prioritering. Målet er å vise at et beslutningsgrunnlag ikke trenger å være komplekst, fagspesifikt eller ressurskrevende.

Ved utvikling av nye kriterier for folkehelsetiltak vil det være viktig å skille kriteriene tydelig fra helsetjenestens kriterier. Kriteriene for folkehelsetiltak tar utgangspunkt i et samfunnsperspektiv, mens kriteriene i helsetjenesten har et såkalt utvidet helsetjenesteperspektiv. Det betyr at for folkehelsetiltak omfatter «nytte» alle positive virkninger på velferd i samfunnet, og «kostnad» omfatter alle typer samfunnskostnader. I helsetjenesten omfatter «nytte» kun helseeffekt og «ressurs», i hovedsak kostnader på sektorens budsjetter. Å etablere kriterier tilpasset folkehelseprioriteringer, kan bidra til å framheve forskjellen mellom prioritering i helsetjenesten og det tverrsektorielle folkehelsearbeidet.

Utvalget ønsker at kriteriene skal fungere som et bindeledd mellom fagmiljø innen helsesektoren og andre sektorer. Folkehelsearbeid retter innsatsen mot hele befolkningen eller befolkningsgrupper, ikke mot enkeltindividers helse. Videre legger utvalget vekt på at et felles kriteriesett for kommunale og statlige tiltak vil øke mulighetene for helhetlige vurderinger og bidra til sammenlikning på tvers av forvaltningsnivåene. I tillegg er det lagt vekt på å operasjonalisere kriteriene på en måte som legger til rette for bruk på tvers av sektorer. Kriteriene er derfor utformet nært opp til utredningsinstruksens krav.

Innholdet i kriteriene er i stor i grad hentet fra formålsparagrafen i folkehelseloven og veilederen fra Helsedirektoratet (2024a). Kriteriene skal fungere som bindeleddet mellom ulike lover og veiledninger på området. Utvalget mener det vil ha en verdi å gi prioriteringer en ny forankring som favner på tvers av kommunale og statlige tiltak, og framheve noen aspekter som i dag ikke har en tydelig plass i etablerte veiledere.

Det nye med kriteriene er at autonomi framheves som et sentralt hensyn. Utvalget ønsker å øke bevisstheten om prinsipielle spørsmål knyttet til enkeltmenneskers autonomi, sist aktualisert med inngripende smitteverntiltak under pandemien. Denne type problemstillinger er, etter utvalgets vurdering, ikke tilstrekkelig drøftet verken i veilederen fra Helsedirektoratet eller i utredningsinstruksen (Helsedirektoratet, 2024a; Utredningsinstruksen, 2016).

Figur 8.2 illustrerer hvordan kriteriene kan arbeides med og ses i sammenheng med utredningsinstruksens krav i form av seks spørsmål. Kriteriene gir en struktur til spørsmål 3 og 4. Selv om instruksen kun gjelder for statlige tiltak, er framgangsmåten og spørsmålene relevante i et prioriteringsarbeid på alle nivåer. Ved vurdering av folkehelsetiltak bør også utgangspunktet være å vurdere alternative tiltak for å løse en definert folkehelseutfordring. I rangeringen av mulige tiltak rettet mot et problem, er kriteriene ment å fungere som støtte og «huskeregel» ved utarbeidelse av beslutningsgrunnlag.

Det er et ønske å koordinere beslutningsgrunnlag på tvers av sektorer, hvor alle har det samme samfunnsperspektivet. Dersom målet med skolefrukt er bedre skoleprestasjoner, bør ikke metoden for å lage et beslutningsgrunnlag være annerledes enn om hovedmålet var bedre helse og livskvalitet i befolkningen.

Utvalget vil peke på at et sett med kriterier ikke vil endre praksis alene, men må virke sammen med andre etablerte virkemidler på folkehelseområdet. Utvalget foreslår at kriteriene lovfestes. Det vil være nødvendig å vurdere hvordan dette samspillet mellom virkemidler vil fungere, og hvilke systemer, regler og insentiver som må være plass, for at kriteriene faktisk blir tatt i bruk.

Utvalget foreslår at kriteriene forankres i folkehelseloven, som grunnlag for prioriteringer, ved justeringer i formålsparagrafen, § 1, forslag til utvidelse fra utvalget kursivert:

«Formålet med denne loven er å bidra til en bærekraftig samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder livskvalitet og gode sosiale og miljømessige forhold og og som utjevner sosiale helseforskjeller. Kriteriene – nytte, kostnader, fordeling og autonomi skal ligge til grunn for arbeidet.

Loven skal bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som direkte eller indirekte kan ha negativ innvirkning på helsen og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade og lidelse.

Loven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Loven skal legge til rette for et langsiktig, systematisk og kunnskapsbasert folkehelsearbeid.»

Norheim (2018) foreslo også nye mål for folkehelsearbeidet; 1) maksimere helse i hele befolkningen, 2) fordele helse mer rettferdig, og 3) respektere enkeltmenneskers frihet og medbestemmelse. De to første delmålene er begrenset av det tredje. Utvalget viser til at folkehelseloven sammen med kriteriene dekker mye av innholdet i forslaget. Målet om å fremme folkehelse og utjevne sosiale helseforskjeller kommer tydelig fram i formålsparagrafen i folkehelseloven, og gir et godt grunnlag for de foreslåtte kriteriene. Kriteriene fanger også opp Norheims forslag til mål om å respektere enkeltmenneskers frihet og medbestemmelse

8.2.3 Nærmere om innholdet i kriteriene

I det følgende skisserer utvalget nærmere innholdet i kriteriene slik at de kan brukes og forstås på en hensiktsmessig måte. Kriteriene kan både brukes til prioritering av og mellom folkehelsetiltak. En kortversjon av kriteriene er presentert i figur 8.3.

De fire kriteriene skal ses under ett og i relasjon til hverandre. Det skal gjøres en samlet vurdering, og det er ingen forhåndsdefinert vekting av enkeltkriterier.

Vurdering av tiltak innen folkehelsearbeidet skal ha et samfunnsperspektiv. Det betyr at kriteriene nytte, ressurs, fordeling og autonomi har et annet innhold på folkehelseområdet enn de ville hatt i et helsetjenesteperspektiv. Når kriteriene vurderes i et samfunnsperspektiv, er det ikke nødvendigvis sektorens budsjett som er rammen for prioriteringene. Spørsmålet blir heller om samfunnets samlede nytte kan økes, dersom ressursene fordeles på en annen måte.

Nyttekriteriet

Nyttekriteriet omfatter tiltakets effekt på befolkningens helse, faktorer som påvirker folkehelsen og annen samfunnsnytte. Et tiltaks prioritet øker i tråd med forventet nytte av tiltaket, alt annet likt. Hensikten med nyttekriteriet er å få oversikt over alle de positive sidene ved ulike tiltak. Nyttekriteriet omfatter en vurdering av hvordan og hvor mye det forventes at befolkningens (eller målgruppens) helse og livskvalitet vil bli påvirket av tiltaket over livsløpet.

Nyttekriteriet belyser

• hvordan alternative tiltak er ment å virke på helse og livskvalitet (årsaksforhold eller en årsakskjede)

• hvor stor effekt som forventes, herunder antall berørte og påvirkning på hver berørte (omfang)

• hvor sikre tiltakenes virkninger er og kilder til usikkerhet (beskrivelse av usikkerhet)

• hvordan tiltakene påvirker personer i ulike aldre og livsomstendigheter (livsløpsperspektiv)

• forventet varighet av tiltakenes virkninger (tidsaspekt)

Avhengig av beslutningssituasjon, ressurser til rådighet og typen tiltak kan virkningene under nyttekriteriet beskrives på ulike måter. Folkehelsetiltak vil ofte virke mer indirekte på helse og livskvalitet enn tiltak i helsetjenesten. Når tiltak virker indirekte, gjennom for eksempel å påvirke strukturelle vilkår, vil årsakskjeden være lengre og inneholde mer usikkerhet. Da oppstår det utfordringer med tallfesting, og det vil være variasjon i utfallsmål. Nyttekriteriet inneholder derfor ikke en fastsatt og universell måleenhet.

Der det er hensiktsmessig, kan virkninger på folkehelsen måles i QALYs (Helsedirektoratet, 2024a). I andre tilfeller kan for eksempel «forventet reduksjon i sukkerinntak» eller «forventet reduksjon i mobbing» være en indikator for å svare ut tiltakets virkning på helse og livskvalitet. Der endepunktet ikke er befolkningens helse og livskvalitet, bør det etterstrebes andre effektmål som er sammenliknbare på tvers av tiltak innenfor et innsatsområde.

Nyttekriteriet kan omfatte flere enn én virkning. Et tiltak kan både ha en klar helseeffekt gjennom for eksempel økt fysisk aktivitet som kan gi redusert sykelighet, og samtidig påvirke andre dimensjoner av livskvalitet, som trivsel, ensomhet, og mestring. Utover dette kan tiltaket ha annen samfunnsnytte, i form av redusert forurensing, økt arbeidsdeltakelse, bedre skoleprestasjoner, mindre kriminalitet med mer. Alle positive samfunnsvirkninger ved tiltaket skal belyses under nyttekriteriet.

Kostnadskriteriet

Kostnadskriteriet inkluderer tiltakets ressursbruk og andre samfunnskostnader. Et tiltaks prioritet øker jo mindre kostnader og ressurser tiltaket krever, alt annet likt. Hensikten med kostnadskriteriet er å få oversikt over alle de negative sidene ved tiltakene.

Kostnadskriteriet skal belyse alle direkte og indirekte samfunnskostnader som utløses av tiltaket. Det vil si direkte ressurser som er involvert i gjennomføring av tiltaket, og indirekte kostnader som inkluderer alle tilleggskostnader som oppstår i alle relevante sektorer. Folkehelsetiltak skal vurderes ut fra et samfunnsperspektiv, og det betyr at kostnader i alle sektorer er relevante. For eksempel kan en indirekte samfunnskostnad av tilrettelegging for mer friluftsliv være forsøpling og skader på naturmiljøet, hvis trafikken på turstiene øker.

Kostnader av et tiltak kan inkludere ressursbruk som innkjøp, administrasjon, tidsbruk og arbeidskraft – enten lønnet eller ulønnet. Ved indirekte virkninger på samfunnets ressurser er det ofte krevende å kvantifisere effekten. Formålet er å synliggjøre og konkretisere hva disse mulige virkningene er, og legge til rette for at de kan vurderes systematisk.

Fordelingskriteriet

Fordelingskriteriet omfatter fordeling av tiltakets nytte og kostnad på ulike grupper. Et tiltaks prioritet øker i tråd med tiltakets bidrag til utjevning av sosiale helseforskjeller, alt annet likt. Hensikten med fordelingskriteriet er å belyse hvordan hensynet til sosial ulikhet kan vektlegges i en beslutning.

Fordelingskriteriet innebærer at det må beskrives hvordan virkninger på helse og livskvalitet forventes fordelt i befolkningen, det vil si hvilke grupper som påvirkes mest, og hvordan tiltaket forventes å påvirke sosial ulikhet i helse. Det krever en belysning av om det er ulikhet i hvilke grupper som får nytte av tiltaket, og om det er ulikhet i hvilke grupper som bærer kostnadene. Flere skillelinjer er relevante å undersøke, slik som sosioøkonomi, etnisitet, kjønn og geografi.

Under fordelingskriteriet er det også relevant å vurdere om tiltaket kan bidra til å utjevne faktorer som påvirker helsen.

«I befolkningen er det noen grupper/personer som har dårligere helse og/eller livskvalitet enn befolkningen for øvrig. Vi vet for eksempel at personer med dårligere levekår, kortere utdanning og lavere inntekt statistisk sett har dårligere helse og livskvalitet og lever kortere enn gjennomsnittet. Slike sosiale ulikheter i helse danner mønster av en gradient gjennom hele befolkningen. I geografiske områder med opphopning av dårlige levekår og dårlige bo- og nærmiljøforhold kan andelen personer med dårligere helse og livskvalitet være større enn i andre områder. I arbeidet med å identifisere berørte grupper er det derfor viktig å se på sosioøkonomisk situasjon og levekår i vurdering av virkninger for helse og livskvalitet for disse gruppene, enten virkningene er direkte (for eksempel på psykisk helse) eller indirekte (for eksempel strukturelle forhold).»

(Helsedirektoratet, 2024a)

Folkehelsetiltak er befolkningsrettede, og har som mål å nå hele eller deler av befolkningen. Selv om tiltaket er rettet mot alle, kan det være årsaker til at noen grupper påvirkes mer enn andre. Andre folkehelsetiltak kan være rettet mot spesifikke befolkningsgrupper med forhøyet risiko, hvorav noen vil få bedre effekt av tiltaket enn andre:

«I utforming av tiltak må en være bevisst og oppmerksom på at noen grupper i samfunnet kan bli påvirket av tiltaket i større grad eller på en annen måte enn det som i utgangspunktet var tiltenkt. For eksempel kan tiltak iverksettes på arenaer som ikke er tilgjengelig for alle, eller at tiltaket krever spesiell kunnskap eller ressurser som ikke er likt tilgjengelig for alle i befolkningen.»

(Helsedirektoratet, 2024a)

Autonomikriteriet

Autonomikriteriet gjelder begrensninger som tiltaket legger på den enkelte. Et tiltaks prioritet reduseres jo mer begrensende tiltaket er, alt annet likt. Hensikten med autonomikriteriet er å belyse i hvilken grad tiltaket begrenser enkeltmenneskets frihet, valgmuligheter, og medbestemmelse, og hvordan hensynet til autonomi bør vektlegges i en samlet beslutning.

Dersom et foreslått tiltak innebærer inngrep som begrenser individets medbestemmelse over eget liv, må beslutningsgrunnlaget inneholde en redegjørelse som drøfter om tiltakets samlede verdi for samfunnet kan rettferdiggjøre belastningen for den enkelte. Dette vil være en skjønnsmessig vurdering som kan avhenge av kontekst og kulturell aksept, men som det likevel er viktig å begrunne.

Vurderingen bør drøfte om tiltaket kan utformes slik at enkeltpersoner har mulighet til å avstå fra tiltaket, og om eventuelle begrensninger bør rette seg mot spesifikke grupper eller hele befolkningen. Det bør også vurderes om tiltaket primært har som formål å forhindre skade for andre, eller å beskytte det enkelte individet selv mot skade. Dersom hensikten er å beskytte andre, må det redegjøres for hvorfor det er legitimt å innføre begrensninger på individets frihet. En slik vurdering vil blant annet avhenge av hvor direkte og alvorlig skaden er. Dersom målet er å beskytte den enkelte, må det begrunnes hvorfor det er nødvendig å forebygge slik skade – for eksempel om det skyldes manglende informasjon eller andre forhold som tilsier at individet trenger beskyttelse.

Tiltakets varighet og belastning over tid er også en relevant størrelse. Vurderinger av hvor inngripende et tiltak er, kan endre seg over tid. Noen tiltak, som inngripende smitteverntiltak under pandemien, kan oppleves som mer belastende jo lenger de varer – mens andre tiltak, som regulering av røyking i det offentlige rom, har ført til tilpasning, og er blitt etablert som en bredt akseptert sosial norm.

8.2.4 Nærmere om hensynet til fordeling og bruk av fordelingsvekter

Hensynet til fordeling er i stor grad vektlagt i eksisterende verdigrunnlag og veiledning. Formålet med folkehelseloven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Et viktig spørsmål er om det bør fastsettes hvilke sosiale forskjeller som bør utjevnes, og hvilken vekting slike fordelingshensyn eventuelt bør ha.

Utgangspunktet i utredningsinstruksen og i rundskriv om samfunnsøkonomiske analyser er at fordelingsvirkninger skal beskrives på en måte som lar det være opp til den politiske prosessen å avklare hvilken betydning fordelingsvirkningene skal ha.

Vekting av fordelingsvirkninger vil kreve at det spesifiseres nærmere hvilke sosiale helseforskjeller som skal utjevnes, og hvordan dette hensynet skal vektes i sammenheng med det generelle målet om å fremme folkehelsen.

Norheim (2018) har hensynet til de dårligst stilte som et tredje kriterium.6 Formuleringen fanger opp hensynet til redusert ulikhet i helse ved at det klargjøres at de dårligst stilte skal ha ekstra prioritet. Indikatoren for hvilken gruppe som er dårligst stilt, bør, ifølge Norheim, prinsipielt være samlet velferd, men kan avhenge av sammenhengen. Det kan være en indeks for sosioøkonomisk status, levekår, inntekt, utdanning, bosted eller grad av marginalisering.

Spørsmålet er om det er mulig å klargjøre hva som skal prioriteres når en skal utjevne sosiale helseforskjeller. I proposisjonen til folkehelseloven (Prop. 90 L (2010–2011)) sies det blant annet:

«En hovedutfordring i folkehelsearbeidet er å gjøre noe med de helseforskjellene som er sosialt skapt, urettferdige og mulig å gjøre noe med. Dersom folkehelsen måles som gjennomsnittstall, tilsløres disse ulikhetene. Det er derfor departementets vurdering at det er nødvendig med en definisjon av folkehelse som eksplisitt tar inn over seg prinsippet om utjevning.»

Det er altså ikke alle helseforskjeller som søkes utjevnet, men de som er sosialt skapt, urettferdige og mulig å gjøre noe med. Med denne avgrensingen av fordelingsmålene vil det være krevende å sette opp forhåndsdefinerte indikatorer som kan vektes sammen på tvers av ulike effektmål, og som vil være bredt akseptert.7 Men også uten forhåndsdefinerte fordelingsvekter har det like fullt stor informasjonsverdi å kvantifisere fordelingsvirkningene av et tiltak langs ulike sosioøkonomiske dimensjoner.

En utfordring ved et mål om å utjevne sosiale helseforskjeller er at noen kan argumentere for at deler av disse forskjellene kan sies å være den enkeltes eget ansvar, som samfunnet ikke bør ha som ambisjon å utjevne. Spørsmålet er om enhver helseforskjell som kommer til uttrykk hos individer eller på gruppenivå, bør gi grunnlag for tiltak. Denne diskusjonen knytter an til spørsmålet om hvilken form for likhet som bør etterstrebes. I Norheim-utvalget drøftes det slik:

«Rettferdig fordeling innebærer normalt likhet i fordeling av noe. Hva dette «noe» er, varierer, f.eks. kan det være antall år gratis utdanning eller antall gode leveår. Et viktig prinsipielt skille går mellom likhet i muligheter og likhet i resultat. På andre områder innenfor velferdsstaten har det vært større politisk enighet omkring like muligheter enn resultatlikhet, mens det for helsesektoren også er naturlig å vektlegge resultatlikhet med hensyn til fordeling av gode leveår. Forskjell i gode leveår vil ofte være et tegn på forskjell i mulighet for gode leveår, for eksempel et tegn på forskjeller i oppvekstvilkår.»

(NOU 2014: 12, s. 25)

I Prop. 90 L (2010–2011) sies dette om faktorer som skaper sosiale helseforskjeller:

«Faktorer som påvirker helse – positiv[t] eller negativt – og som er sosialt ulikt fordelt bidrar til å skape sosiale helseforskjeller. Det kan gjelde både levevaner, fysiske faktorer som luftforurensning og sosiale miljøfaktorer eller levekår som boligsosiale forhold, utdanning, inntekt og arbeid.» (s. 106)

Det kan være nærliggende å knytte deler av forskjeller i gode leveår til forskjeller i mulighet for gode leveår, for eksempel luftforurensing og boligsosiale forhold. Men spørsmålet er om det rimelig å knytte alle forskjeller, også forskjeller i levevaner, til slike forskjeller i mulighet. Er det rimelig å forutsette at alle usunne valg stort sett skyldes uheldige strukturelle forhold?

Lars Svendsen argumenterer for at det ikke bør være et mål å utjevne alle forskjeller:

«[Man kan finne] en høyere forekomst av en helseskadelig aktivitet i en gitt gruppe i befolkningen. Imidlertid betyr dette ikke i seg selv at dette er en type atferd som bør forhindres fordi den er ufrivillig. Sosiale mønstre er ikke ensbetydende med sosial determinisme. Sosiale mønstre i helsefremmende og -reduserende atferd har ingen umiddelbare implikasjoner for hvorvidt atferden bør endres eller er mindreverdig. Et medlem av en gruppe som statistisk har svakere helse vil ikke nødvendigvis ønske seg livet til et medlem av en gruppe med bedre helse.»

(Svendsen, 2016, s. 5)

Det er store forskjeller i helse mellom ulike sosiale grupper, og det er et viktig mål for folkehelsepolitikken å bidra til å utjevne sosiale helseforskjeller som er sosialt skapt, urettferdige og mulig å gjøre noe med. Det finnes ulike syn på det gode liv som legger begrensninger på virkemiddelbruk, og hvordan tiltak bør prioriteres. Det er videre vanskelig å tenke seg at en kan utvikle klare og kvantitative mål på hvordan fordelingshensyn kan ivaretas. Desto viktigere er det å gi en grundig vurdering av hvordan tiltak kan ha ulike virkninger for ulike sosiale grupper. Mange tiltak vil fort kunne bidra til å forsterke sosiale helseforskjeller fordi ressurssterke grupper lettest vil ta i bruk en del tilbud.

Utvalget anbefaler at det ikke etableres en fastsatt fordelingsvekting, men at fordelingskriteriet skal belyses og vurderes sammen med de resterende kriteriene. Vurderingen av fordelingsvirkninger bør bidra til et transparent og nøytralt grunnlag for prioriteringsbeslutninger, uten normative føringer. Fordelingskriteriet skal legge til rette for en åpen og tilgjengelig prioriteringsprosess hvor de normative valgene tas politisk.

8.3 Anbefaling om kriterier for prioritering

Utvalget viser til at mandatet etterlyser en mer enhetlig prioritering på tvers av sektorer og bedre nasjonale beslutningsprosesser. Utvalgets vurdering at det også er utfordringer med forskjellige tilnærminger for tiltak på kommunalt nivå og på statlig nivå. Selv om folkehelseloven gjelder både på statlig og kommunalt nivå, blir veiledningene og retningslinjene for arbeid med tiltak som påvirker folkehelsen, ulike. Mens statlige tiltak har en veileder som tar utgangspunkt i utredningsinstruksen, blir veiledning om lokalt folkehelsearbeid gitt i form av egne veiledninger fra Helsedirektoratet. Videre har eksisterende veiledninger mangelfull drøfting av avveininger knyttet til autonomi, både for tiltak på kommunalt og statlig nivå.

Utvalget foreslår på bakgrunn av dette følgende prioriteringskriterier for folkehelsearbeid: nytte, kostnad, fordeling og autonomi. De fire kriteriene bygger på eksisterende veiledning og lovverk, og er ment å gi en felles og tilgjengelig innramming. Formålet er å øke forståelsen av hva som bør inkluderes i et beslutningsgrunnlag, og vise at dette ikke trenger å være komplekst, fagspesifikt eller ressurskrevende. Utvalget foreslår at kriteriene innarbeides i folkehelseloven.