Del 2
Forslag til endringer i kommunehelsetjenesteloven
7 Forslag til endringer i kommunehelsetjenesteloven § 5-2 om tilskudd fra staten
7.1 Bakgrunnen for endringsforslaget til § 5-2
Lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) er endret en rekke ganger. Bestemmelsen om tilskudd fra staten i § 5-2 er endret flere ganger, sist i 1993 og 1994. I forbindelse med den siste endringen oppsto det feil i bestemmelsen fordi det ikke ble tatt hensyn til den foregående endringen. Det må foretas en ny lovendring for å fastsette hvordan § 5-2 skal lyde. Bestemmelsen må endres slik at ordlyden blir i samsvar med lovgivers intensjoner og den faktiske situasjon. Samtidig foreslås en justering for å øke bestemmelsens informasjonsverdi samt opphevelse av en unødvendig del av bestemmelsen.
Forslaget til endring i kommunehelsetjenesteloven § 5-2 har ikke vært på alminnelig høring idet det anses åpenbart unødvendig, jf. utredningsinstruksen punkt 5.4. Forslaget innebærer ingen endringer i rettstilstanden. Saken har vært forelagt Kommunal- og regionaldepartementet som ikke hadde merknader.
7.2 Nærmere om feilen i kommunehelsetjenesteloven § 5-2
Etter lovendringer vedtatt i 1985, 1987 og 1990 lød kommunehelsetjenesteloven § 5-2 slik:
Ǥ 5-2. (Tilskudd fra staten)
Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til helsetjenesten. Tilskuddet inngår i det samlede rammetilskuddet til kommunenes helse- og sosialtjeneste.
Tilskuddet fordeles til kommunene etter regler gitt av Kongen.
Departementet kan sette nærmere vilkår for utbetaling av tilskudd til den enkelte kommune.
Departementet kan ved forskrift bestemme at privatpraktiserende innen helsetjenesten i kommunene kan søke dekning fra trygdekontoret etter de forskrifter og takster som gjelder i medhold av lov om folketrygd.
Departementet fastsetter formen for oppgjør mellom kommunene og staten.»
Ved lov 11. juni 1993 nr. 90 om endringar i lover som gjeld inntektssystemet for kommunane og fylkeskommunane ble kommunehelsetjenesteloven § 5-2 første ledd endret, andre og tredje ledd opphevet og fjerde og femte ledd rykket opp som nytt andre og tredje ledd. Saken ble fremmet av Kommunal- og arbeidsdepartementet ved Ot.prp. nr. 105 (1992-93) Om endringar i lover som gjeld inntektssystemet for kommunane og fylkeskommunane.
Paragrafens ordlyd ble etter dette:
Ǥ 5-2. (Tilskudd fra staten)
Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter. Tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene etter regler gitt av Kongen.
Departementet kan ved forskrift bestemme at privatpraktiserende innen helsetjenesten i kommunene kan søke dekning fra trygdekontoret etter de forskrifter og takster som gjelder i medhold av lov om folketrygd.
Departementet fastsetter formen for oppgjør mellom kommunene og staten.»
Lovendringen trådte i kraft 1. januar 1994.
Ved lov 15. juli 1994 nr. 53 om endringer i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover ble § 5-2 endret på nytt. Realiteten i denne endringen var at man føyde til en ny bestemmelse om særskilt tilskudd til fengselshelsetjenesten. Dette fremgår av forarbeidene, jf. Ot.prp. nr. 60 (1993-94) Om lov om endringer i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover og Innst. O. nr. 65 (1993-94). Tilføyelsen ble tatt inn som et nytt tredje punktum i første ledd.
Lovutkast og lovvedtak var utformet slik:
«§ 5-2 (Tilskudd fra staten) første og andre ledd skal lyde:
Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til helsetjenesten. Tilskuddet inngår i det samlede rammetilskuddet til kommunenes helse- og sosialtjeneste. Til de berørte kommuner yter dessuten staten årlig et særskilt tilskudd til fengselshelsetjenesten, jfr. § 1-3.
Tilskuddenefordeles til kommunene etter regler gitt av Kongen.»
Den nye bestemmelsen i første ledd tredje punktum var satt i kursiv for å markere hva som er endret.
Ved innarbeidelse av lovendringen i § 5-2 (slik den lød etter endringene ved lov 11. juni 1993 nr. 90) fikk § 5-2 følgende ordlyd:
«Staten yter årlig rammetiskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til helsetjenesten. Tilskuddet inngår i det samlede rammetilskuddet til kommunenes helse- og sosialtjeneste. Til de berørte kommuner yter dessuten staten årlig et særskilt tilskudd til fengselshelsetjenesten, jfr. § 1-3.
Tilskuddene fordeles til kommunene etter regler gitt av Kongen.
Departementet fastsetter formen for oppgjør mellom kommunene og staten.»
Det er dermed oppstått feil i første ledd ved at lovteksten i første og andre punktum (som ikke skulle endres) er gjengitt slik den lød før endringen ved lov 11. juni 1993 nr. 90.
Andre ledd er gjengitt med den ordlyd det hadde før endringen ved lov 11. juni 1993 nr. 90, men slik at det første ordet «Tilskuddet ...» er endret til «Tilskuddene ...». Dette ordet er markert med kursiv. Endringen i andre ledd var ment som en konsekvens av tilføyelsen i første ledd tredje punktum, idet første ledd etter endringen ville omhandle to ulike typer tilskudd.
Dette medførte at bestemmelsen i andre ledd om at tilskuddet fordeles etter regler gitt av Kongen, som ble opphevet ved lovendringen i 1993, utilsiktet ble gjeninnført. Samtidig er forskriftshjemmelen vedrørende trygderefusjon, som ved lovendringen i 1993 var blitt andre ledd, utilsiktet fjernet.
Lovendringen trådte i kraft 1. januar 1995.
Ot.prp. nr. 60 (1993-94) punkt 4.5 og den særskilte merknad til § 5-2 samt kursivbruken viser at intensjonen kun var å føye til en bestemmelse om særskilt tilskudd til fengselshelsetjenesten. Det er intet som tyder på at man tilsiktet å gjeninnføre de bestemmelser som var endret/opphevet ved lovendringen i 1993, eller oppheve forskriftshjemmelen om trygderefusjon som samtidig var blitt andre ledd.
Departementet antar at følgende ordlyd i § 5-2 ville være mest i samsvar med lovgivers intensjoner når man ser endringene i 1993 og 1994 i sammenheng:
Ǥ 5-2. (Tilskudd fra staten)
Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter. Tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene etter regler gitt av Kongen. Til de berørte kommuner yter dessuten staten årlig et særskilt tilskudd til fengselshelsetjenesten, jfr. § 1-3.
Departementet kan ved forskrift bestemme at privatpraktiserende innen helsetjenesten i kommunene kan søke dekning fra trygdekontoret etter de forskrifter og takster som gjelder i medhold av lov om folketrygd.
Departementet fastsetter formen for oppgjør mellom kommunene og staten.»
7.3 Departementets vurdering og forslag
7.3.1 Generelt
Departementet foreslår at kommunehelsetjenesteloven § 5-2 endres slik at de beskrevne feil korrigeres. Bestemmelsen foreslås endret slik at den blir mer i samsvar med lovgivers formodede intensjoner og den faktiske situasjon. Departementet foreslår også at bestemmelsens ordlyd justeres noe av pedagogiske hensyn og at siste ledd går ut fordi bestemmelsen er unødvendig. Forslaget innebærer ikke realitetsendringer.
I de neste punktene redegjøres det nærmere for departementets forslag til ny ordlyd i første og andre ledd samt opphevelsen av tredje ledd.
7.3.2 Nærmere om første ledd
Ordlyden i § 5-2 første ledd første og andre punktum var før lovendringen i 1993 og er (utilsiktet) etter lovendringen i 1994:
«Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til helsetjenesten. Tilskuddet inngår i det samlede rammetilskuddet til kommunenes helse- og sosialtjeneste.»
Ordlyd i samsvar med lovendringen i 1993 var som følger:
«Staten yter årlig rammetilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter. Tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene etter regler gitt av Kongen.»
Sistnevnte ordlyd er den som gjenspeiler den faktiske situasjon når det gjelder statens tilskudd til kommunene. Tilskuddet til delvis dekning av kommunenes utgifter til kommunehelsetjenesten inngår i et samlet rammetilskudd. Kommunene er ikke bundet til å bruke midlene innen særskilte sektorer. Departementet foreslår derfor at første ledd endres slik at første og andre punktum igjen får den ordlyd som ble vedtatt i 1993. Tilføyelsen om tilskudd til fengselshelsetjenesten som ble vedtatt i 1994, blir stående uendret som tredje punktum.
7.3.3 Nærmere om andre og tredje ledd
Departementet legger til grunn at bestemmelsen «Tilskuddene fordeles til kommunene etter regler gitt av Kongen.» kom inn i annet ledd ved en feil i 1994 etter at en tilsvarende bestemmelse ble opphevet i 1993. Bestemmelsen er unødvendig etter dagens ordning. For så vidt gjelder rammetilskuddet tas det (i samsvar med ordlyden i lovendringen i 1993) inn i første ledd andre punktum at tilskuddet fordeles etter regler gitt av Kongen. For det særskilte tilskuddet til fengselshelsetjenesten, jf. første ledd tredje punktum, er det ikke behov for en slik regel. Departementet foreslår derfor at bestemmelsen går ut.
Ved lovendringen i 1993 rykket tidligere fjerde og femte ledd opp som nytt andre og tredje ledd. Disse hadde følgende ordlyd:
«Departementet kan ved forskrift bestemme at privatpraktiserende innen helsetjenesten i kommunene kan søke dekning fra trygdekontoret etter de forskrifter og takster som gjelder i medhold av lov om folketrygd.
Departementet fastsetter formen for oppgjør mellom kommunene og staten.»
Ved lovendringene i 1994 ble andre ledd ved nevnte inkurie erstattet av en bestemmelse som tilsvarte det tidligere andre ledd.
Bortsett fra visse tekniske justeringer er ordlyden i de siterte bestemmelser identisk med ordlyden i fjerde og femte ledd da loven ble vedtatt i 1982. Justeringene består i at «Kongen» er byttet ut med «Departementet» i begge ledd, og at «folketrygden» er byttet ut med «staten» i siste ledd.
Det ligger to odelstingsproposisjoner til grunn for kommunehelsetjenesteloven. Dette er Ot.prp. nr. 36 (1980-81) og Ot.prp. nr. 66 (1981-82), begge med korttittel «Helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene».
Bakgrunnen for den opprinnelige utformingen av de siterte bestemmelsene fremgår av Ot.prp. nr. 36 (1980-81) der det ble forutsatt at kommunene skulle overta det fulle finansieringsansvaret for allmennlege- og fysioterapitjenestene fra folketrygden. Kommunene ville få kompensasjon for utgiftene ved at folketrygdens refusjonsutgifter ble lagt inn i rammetilskuddet til kommunehelsetjenesten. Trygden skulle likevel av praktiske grunner utbetale stykkprisrefusjoner til yrkesutøverne, men med full dekning fra kommunene i ettertid.
I Ot.prp. nr. 66 (1981-82) fremmet man forslag til en annen finansieringsordning. Folketrygden/staten beholdt et delansvar for finansieringen av tjenestene gjennom refusjonstakster (på et lavere nivå enn tidligere) og et nytt fastlønnstilskudd til kommuner med fastlønte leger og fysioterapeuter. Et beløp tilsvarende reduksjonen i trygdens utgifter ble overført til rammetilskuddet som kompensasjon for kommunenes utgifter til et fast årlig driftstilskudd til privatpraktiserende og nettoutgiftene til fastlønte yrkesutøvere. Denne ordningen ble innført. Ordlyden i de omtalte lovbestemmelsene ble imidlertid ikke justert.
Det er ikke gitt noen forskrift i medhold av den siterte hjemmelen til å bestemme at privatpraktiserende innen helsetjenesten i kommunene kan søke dekning fra trygdekontoret. Et omfattende regelverk med detaljerte bestemmelser om refusjon fra folketrygden er fastsatt i og i medhold av folketrygdloven. Derunder følger det av forskrifter med hjemmel i folketrygdloven at trygdekontoret kan inngå avtale med privatpraktiserende leger, tannleger, psykologer, fysioterapeuter m.fl. om direkte oppgjør med trygden. Dette innebærer at pasienten kun betaler egenandel mens refusjonsbeløpet betales direkte til den privatpraktiserende i stedet for at pasienten betaler fullt honorar og mottar refusjon fra trygden. Det er inngått slike avtaler kollektivt og individuelt. Forutsetningen er at den privatpraktiserende driver praksis hvor behandling berettiger til trygderefusjon, jf. krav om driftsavtale for leger, psykologer og fysioterapeuter og overgangsordninger i denne forbindelse. Fra innføring av fastlegeordningen vil kravet for leger være at det er inngått en fastlegeavtale mellom legen og kommunen.
En bestemmelse tilsvarende det opprinnelige fjerde ledd, som ble andre ledd ved lovendringen i 1993, men som utilsiktet gikk ut ved lovendringen i 1994, vil etter departementets vurdering være uten egentlig betydning i dag. Det den ville gi hjemmel for å bestemme er fastsatt i medhold av folketrygdloven. Det er ikke grunn til å gjeninnføre en slik forskriftshjemmel i kommunehelsetjenesteloven. I tillegg til at det er unødvendig, vil det kunne være noe villedende med en slik ubenyttet forskriftshjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Departementet vil derfor ikke foreslå en ren gjeninnføring av bestemmelsen som utilsiktet ble fjernet i 1994.
Departementet er imidlertid av den oppfatning at det har en viss informasjonsverdi å ha noe om trygderefusjon i kommunehelsetjenesteloven § 5-2. Bestemmelsen står i et kapittel som heter «Om utgiftene», og bestemmelsens overskrift er «Tilskudd fra staten». Trygderefusjon utgjør en vesentlig del av finansieringen av kommunehelsetjenester. Dersom det ikke fremgår noe om trygderefusjon i kapittel 5 «Om utgiftene» blir bildet av finansieringen svært ufullstendig.
For å bedre informasjonsverdien foreslår departementet derfor at det som § 5-2 andre ledd tas inn en henvisning til folketrygdloven og de regler som er fastsatt i medhold av denne. Dette innebærer ingen realitetsendringer.
Når det gjelder tredje ledd (det opprinnelige femte ledd) er dette som nevnt utformet med tanke på en ordning som aldri ble vedtatt, men som innebar et oppgjør mellom kommunene og folketrygden i form av tilbakebetaling fra kommunene av takstbeløp utbetalt av trygdekontorene til privatpraktiserende helsepersonell. Som sådan er bestemmelsen således uaktuell. I Ot.prp. nr. 66 (1981-82) er det imidlertid henvist til denne bestemmelsen i forbindelse med tilskudd fra folketrygden til kommunene for fastlønte leger og fysioterapeuter.
Det er fastsatt i folketrygdloven § 5-21 at trygden yter fastlønnstilskudd som delvis skal dekke kommunens utgifter til fast ansatte leger og fysioterapeuter. I forbindelse med fastlegereformen endres finansieringssystemet for leger slik at alle leger med fastlegeavtale (både ansatte og privatpraktiserende) vil utløse trygderefusjon. For fastlønte leger ansatt i kommune vil refusjonsbeløpene tilfalle kommunen. Ordningen med fastlønnstilskudd for leger vil utgå, men ordningen vil bestå for fysioterapeuter. I tråd med dette er det vedtatt endringer i folketrygdloven som trer i kraft samtidig med fastlegeordningen, jf. lov 14. april 2000 nr. 33 om endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og i visse andre lover (fastlegeordningen).
Forskrift 13. juli 1984 nr. 3658 om fastsetting og utbetaling av folketrygdens tilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til helsetjenesten er fastsatt i medhold av kommunehelsetjenesteloven § 5-2 uten nærmere angivelse av hvilke ledd som hjemler de ulike bestemmelser i forskriften. Bestemmelsene i forskriftens § 3, § 4 og § 5 omhandler fastlønnstilskudd. Det må antas at disse er hjemlet i det opprinnelige femte ledd, nå tredje ledd. Bestemmelsene i forskriftens § 1 og § 2 om utbetaling av rammetilskudd er helt uaktuelle i dag etter endringen i inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene i 1993-94.
Som følge av ovennevnte endringer i fastlønnstilskuddsordningen tar departementet sikte på å oppheve forskrift 13. juli 1984 nr. 3658 om fastsetting og utbetaling av folketrygdens tilskudd til delvis dekning av kommunenes utgifter til helsetjenesten. Forskrift om fastlønnstilskudd for fysioterapeuter vil bli fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 5-21.
På denne bakgrunn vil § 5-2 siste ledd være uten betydning fra den tid nevnte forskrift oppheves, sannsynligvis fra den tid fastlegeordningen trer i kraft. Planlagt ikrafttredelse er 1. juni 2001. Departementet foreslår at bestemmelsen i § 5-2 siste ledd oppheves.
Nærmere tidspunkt for ikrafttredelse av opphevelsen av kommunehelsetjenesteloven § 5-2 siste ledd bør fastsettes av Kongen. De øvrige endringene i § 5-2 bør tre i kraft straks.
7.4 Økonomiske og administrative konsekvenser
Endringene i kommunehelsetjenesteloven § 5-2 har ingen økonomiske eller administrative konsekvenser. Lovendringene innebærer ingen realitetsendringer, men retter opp feil oppstått ved et tidligere lovvedtak og gjør bestemmelsen mer informativ samt fjerner en unødvendig regel. Den nye ordlyden er mer i overensstemmelse med lovgivers intensjoner og den faktiske situasjon enn den nåværende ordlyd som blant annet gjenspeiler et system som ble forandret i 1993-94.