Del 2
De enkelte kapitler i loven

4 Lovens formål og virkeområde

4.1 Lovens formål

4.1.1 Gjeldende rett

Sykehusloven og lov om psykisk helsevern innledes begge med et kapittel som heter «Formål og organisasjon». Kapitlene inneholder imidlertid ingen bestemmelse om lovens formål eller mål for de helsetjenester som drives. Kapitlene omhandler lovenes saklige virkeområde og krav til planlegging etc. I kommunehelsetjenesteloven § 1-2 og tannhelsetjenesteloven § 1-2 er det inntatt bestemmelser om helsetjenestens formål.

4.1.2 Høringsnotatet

Høringsnotatet foreslo en bestemmelse som beskriver lovens formål. Lovens formål er særlig å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade lidelse og funksjonshemming, bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet, bidra til et likeverdig tjenestetilbud, bidra til at ressursene utnyttes best mulig, bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset pasientenes behov og bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasientene.

4.1.3 Høringsinstansenes syn

Flere av høringsinstansene uttrykker støtte til å lovfeste en formålsbestemmelse om å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemming. Enkelte instanser bl.a. Norsk sykepleierforbund, mener imidlertid at forebyggende arbeid som mål for spesialisthelsetjenesten ikke er kommet klart nok frem i lovutkastet. Et par sykehus uttaler at det er positivt at krav til kvalitet er satt opp som et mål, mens det av Norges Handikapforbund påpekes at pasientenes opplevelse av livskvalitet må trekkes inn. Forbundet uttaler:

«I lovutkastet vises det til total kvalitetsledelse (TKL) som metode for å oppnå ønskede resultater. Det som foreslås målt er administrasjonens og systemets behov for måling av egen kvalitet innenfor de systemer som måles. Det er nødvendig at pasientenes opplevelse av livskvalitet hentes inn i et slikt målesystem. Vi viser til Lønning II utvalgets utredning, NOU 1997: 18 Prioritering på ny! Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste,hvor servicemål for helsetjenesten er listet opp.»

Forbundet uttaler videre at det bør delta en representant for bruker/pasientorganisasjonene i kvalitetsutvalgene.

«Vi kan ikke støtte dette prinsippet om at det er de økonomiske ressurser som alene legges til grunn. Like viktig som kostnytte perspektivet, må helsetjenestens effektivitet også måles ut fra graden av oppnådde resultater i livskvalitetsperspektiv for pasienten, slik dette måles i en pasientorientert TKL-metode.»

4.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Det fremgår av § 1-1 nr 1 at ett av lovens formål er å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade lidelse og funksjonshemming. For å oppnå dette vil helsetjenesten ta i bruk en rekke virkemidler, som f eks undersøkelse, behandling, habilitering, rehabilitering, forebygging og pleie og omsorg. Det har vært en diskusjon om pleie, omsorg og forebygging er oppgaver for spesialisthelsetjenesten. Hverken pleie og omsorg eller forebygging er primæroppgaver for spesialisthelsetjenesten. Likevel skal det ytes pleie og omsorg i forbindelse med behandling av den enkelte pasient. Det er dessuten en forutsetning at spesialisthelsetjenesten bruker sin kompetanse til forebyggingsarbeid både individuelt overfor den enkelte pasient og generelt gjennom veiledning av kommunehelsetjenesten.

I § 1-1 nr 2 foreslås kvalitet som et sentralt formål. Begrepet kvalitet knytter seg til en vurdering av produkters eller tjenesters egenskaper, om produktet eller tjenesten er i samsvar med spesifikasjonene eller de krav som stilles. Kvaliteten på varer, gjenstander eller fysiske produkter kan sikres både gjennom styring av produksjonsprosessen og ved etterfølgende kontroll, korreksjon og reparasjon. Kvaliteten på tjenester derimot, kan bare sikres gjennom styring av produksjonsprosessen. Dette skyldes at tjenester ikke kan lagres, kontrolleres og repareres før levering. Tjenester produseres alltid samtidig med at de leveres.

I prinsippet er det tre typer krav som stilles til helsetjenesten. Det er krav fra myndighetene, fra helsetjenesten selv eller dens eiere og fra brukerne. Myndighetskravene er krav stilt i lover, forskrifter, godkjenningsdokumenter, m v. Krav fra helsetjenesten selv eller eierne, kan være en forsterkning av myndighetskravene eller andre krav som ledelse eller eiere fastsetter. Brukerkravene vil være individuelle og mangfoldige. Det ligger ikke i kvalitetsbegrepet at alle brukere må få sine individuelle krav innfridd for at tjenestene skal ha riktig kvalitet. Tjenesteyter må kartlegge de ulike individuelle krav brukerne har, og selv avgjøre administrativt eller politisk hvilke av disse kravene som skal innfris og gis status som brukerkrav. Brukerne bør imidlertid tas med på råd, og så langt det er forsvarlig og økonomisk mulig bør brukernes synspunkter tillegges betydelig vekt.

Å ta hensyn til hvilke erfaringer den enkelte bruker eller pasient har, vil derfor være en sentral del av en kvalitetsprosess. Kvalitet er imidlertid ikke det samme som det maksimalt beste for den enkelte pasient.

Ett av denne lovs formål er således å bidra til at tjenestens kvalitet sikres gjennom at det stilles krav til de forskjellige nivåer i helsetjenesten. Eksempelvis stilles det krav til tjenesteyterne på alle nivåer om forsvarlig virksomhetsutøvelse, jf § 2-3. Helsetjenesten har dessuten plikt til å etablere internkontroll for virksomheten, jf tilsynsloven § 3. Myndighetenes krav vil alltid være minimumskrav, men ved at kvalitet er et uttalt formål presiseres at tjenesteyterne bør tilstrebe å fastsette egne kvalitetskrav som går lenger enn de minimumskrav regelverket stiller. Myndighetenes plan for innføring av internkontroll og kvalitet i helsetjenesten er nærmere beskrevet i heftet «Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten» (IK-2482).

I § 1-1 nr 3 foreslås et likeverdig tjenestetilbud som ett av lovens formål. Helsetjenester er knappe goder som fordeles mellom individer og grupper i samfunnet.

Et likeverdig tjenestetilbud foreligger når personer som etterspør helsetjenester har samme mulighet til å skaffe seg helsetjenester uavhengig av bosted, økonomi, sosial status, alder, kjønn, etnisk tilhørighet m v.

Tilbudslikhet i relasjon til pasientenes bosted er en målsetting for norsk helsevesen. Tilbudet av helsetjenester har alltid vært dårligere i utkantstrøk enn i sentrale deler av landet. I særlig grad gjelder dette for spesialisthelsetjenestene. Å oppnå fullstendig likhet mellom personer i Oslo og Finnmark i denne sammenheng er ikke realistisk. Myndighetene arbeider imidlertid for å redusere dagens forskjeller. En godt utbygd ambulansetjeneste og ambulerende spesialisthelsetjeneste kan f eks bidra til å fremme denne målsettingen. Det samme gjelder tiltak for å stimulere spesialister m v til å etablere seg utenfor de sentrale deler av landet.

I lovforslaget foreslås flere bestemmelser som skal sikre et likeverdig tjenestetilbud. Etablering av regionale helseutvalg skal for eksempel bidra til å sikre et likeverdig tilbud innenfor regionen.

I § 1-1 nr 4 oppstilles best mulig utnyttelse av ressursene som ett av lovens formål.

Med dette siktes det grovt sagt til graden av målrealisering i forhold til ressursinnsatsen. Et tiltak betegnes gjerne som mer effektivt enn et annet hvis målet nås med mindre omkostninger i form av anvendt tid, personellinnsats, utgifter, uheldige bivirkninger m v. Effektivitetsbegrepet vil således variere med målsettingen. Effektivitet har lenge blitt fremhevet som et mål for helsetjenesten i Norge, men har i liten grad kommet til uttrykk i lovgivningen.

Lovforslagets kapittel 5 inneholder bestemmelser om samarbeid og om planlegging som vil kunne bidra til en mer effektiv ressursutnyttelse. Endringer i helsetjenestens organisering og finansiering kan også gi effektivitetsgevinster. Rammefinansieringssystemet, som ble innført i 1980, hadde effektivisering som en viktig målsetting, likeledes er systemet med innsatsstyrt finansiering et forsøk på å øke effektiviteten.

I § 1-1 nr 5 foreslås tilpasning til pasientenes behov som et mål.

Etterspørselen etter helsetjenester reflekterer ikke nødvendigvis det reelle behovet for slike tjenester, bl a fordi etterspørselen vil avhenge av hva som faktisk tilbys. Tjenester som ikke tilbys vil ofte ikke bli etterspurt, selv om det er behov for dem. Omvendt vil tjenester som kan tilbys, ofte også bli etterspurt selv om det reelle behovet kan være lite.

§ 1-1 nr 5 må ses i sammenheng med andre regler i lovforslaget som angir virkemidler for å få til tilpasning av tilbudet til pasientenes behov. I § 2-8 pålegges eier av helseinstitusjoner å gi videre den informasjon som befolkningen og pasienter behøver for å kunne ivareta sine rettigheter etter helselovgivningen. Det siktes her f eks til at det skal redegjøres for ventetidssituasjonen ved sykehuset. § 5-1 annet ledd gir hjemmel for å påby samarbeid «når det finnes påkrevet for å ivareta pasientinteresser eller nasjonale interesser innen helsetjenesten».

Målet om behovstilpasning har videre en nær sammenheng med pasientrettighetene som reguleres i eget lovforslag. I forslaget til lov om pasientrettigheter er det videre nedfelt en rekke bestemmelser som har betydning for målet om behovstilpasning, bl a pasientens rett til medvirkning, rett til vurdering og fornyet vurdering, rett til valg av sykehus og retten til informasjon.

I § 1-1 nr 6 er sikring av tjenestetilbudets tilgjengelighet for pasientene presisert som ett av formålene med lov om spesialisthelsetjenester.

Tilgjengelighetsbegrepet har flere dimensjoner:

• Geografisk tilgjengelighet. Helsetjenestene er mest tilgjengelig for brukere som befinner seg i nærheten.

• Tilgjengelighet i tid. Helsetjenester som kan nås døgnet rundt er mer tilgjengelige enn de som bare kan benyttes et visst antall timer per dag. Lang ventetid for behandling er også et tilgjengelighetsproblem.

• Sosial tilgjengelighet. Det tenkes da på at ulike befolkningsgrupper (høy- og lavstatusgrupper, samer, innvandrere m v) i ulik grad vil føle barrierer av f eks kulturell og religiøs art i sin kontakt med helsevesenet.

• Fysisk tilgjengelighet. For funksjonshemmede kan den fysiske tilgjengeligheten til behandlingsstedet eksempelvis være et betydelig problem.

Lovforslaget inneholder bestemmelser som skal gjøre helsetjenesten mer tilgjengelig for pasientene. Blant annet vil etableringen av de regionale helseutvalg og utarbeiding av regionale helseplaner bidra til at pasienter innenfor regionen får samme tilgang på helsetjenester.

De rettigheter pasienter får i lov om pasientrettigheter, vil også kunne bidra til at helsetjenesten blir mer tilgjengelig. Det vises blant annet til retten til fritt sykehusvalg og retten til vurdering og fornyet vurdering.

For at lovens samlede formål skal kunne oppfylles, må tjenestetilbudet også for den samiske befolkning gis en utforming og en kvalitet som imøtekommer denne gruppens behov.

I utgangspunktet er de formålene som er oppstilt i § 1-1 likeverdige. Det betyr at ingen av målene kan neglisjeres eller gis en særstilling. Bestemmelsen gir altså ingen retningslinjer med hensyn til at det ene skal prioriteres foran det annet. Formålsbestemmelsen angir imidlertid de overordnede siktemålene som de andre bestemmelsene i loven skal bidra til å oppfylle. Lovens enkelte formålsbestemmelser vil tjene som tolkningsmoment for de øvrige bestemmelsene i loven, og som veiledning ved skjønnsutøvelsen.

4.2 Lovens virkeområde

4.2.1 Gjeldende rett

Forslaget til lov om spesialisthelsetjenesten m m skal erstatte dagens sykehuslov og de organisatoriske bestemmelsene i lov om psykisk helsevern. Disse lovene inneholder ingen bestemmelse om stedlig virkeområde.

Når det gjelder det saklige virkeområdet så er dette definert gjennom sykehusloven § 1 og lov om psykisk helsevern § 1. Her angis hvilke institusjoner og helsetjenester lovene gjelder for. Sykehusloven § 1 gir Kongen fullmakt til å bestemme at også andre institusjoner enn de som er nevnt skal omfattes av loven.

4.2.2 Høringsnotatet

Den saklige avgrensningen av lovens virkeområde er i utkastet knyttet til begrepet spesialisthelsetjeneste. Utkastet inneholder ingen legaldefinisjon av begrepet, men definerer det negativt til å være de helsetjenester som kommunen ikke plikter å yte, samt de tjenester som ikke omfattes av lov om tannhelsetjenesten. Staten, fylkeskommunen og private angis som tjenesteytere som omfattes av lovens bestemmelser.

Utkastet tar utgangspunkt i at loven skal gjelde for riket. Etter høringsnotatets fjerde ledd kan Kongen bestemme om, og i hvilken grad, loven skal gjelde for Svalbard og Jan Mayen.

4.2.3 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstansene er positive til at spesialisthelsetjenesten ikke legaldefineres, og at departementet får hjemmel til å bestemme innholdet i begrepet generelt eller i det enkelte tilfelle. Statens helsetilsyn støtter forslaget med enkelte presiseringer. Kommunenes Sentralforbund støtter forslaget og finner det i likhet med flere andre høringsinstanser avklarende at departementet vil avgjøre i gråsonetilfeller. Den norske lægeforening uttaler:

«Legeforeningen vil påpeke at det er relativt store gråsoner mellom kommunal og fylkeskommunal plikt til å yte helsetjenester og således hva som skal være dekket av denne lov. I kommunehelsetjenesten oppleves at stadig flere oppgaver overføres fra sykehus til primærhelsetjenesten fordi at den medisinsk-teknologiske utvikling og den generelle samfunnsutvikling har gjort dette mulig. Legeforeningen ser derfor at oppgavefordeling mellom kommune og fylkeskommune stadig vil endre seg, og oppgavefordelingen vil også være ulik fra det ene sykehus til et annet. Lovens innhold og forskrifter må derfor ikke bli så rigid at den hindrer en naturlig oppgavefordeling mellom de to forvaltningsnivåene i tråd med utviklingen».

Flere høringsinstanser uttrykker imidlertid tvil med hensyn til om den foreslåtte negative definisjon av spesialisthelsetjeneste er klar nok. Den norske Jordmorforening uttaler:

«Jordmortjenesten bør spesifiseres inn under lovens virkeområde, da verken pleie- og omsorgstjenesten eller legespesialisthelsetjenesten omfatter denne. Jordmødre har selvstendig profesjonsansvar hva enten virksomheten utøves i eller utenfor institusjon, og dette bør reflekteres i formulering i kapitlet om lovens virkeområde».

Fylkeslegen i Sør-Trøndelag uttaler:

«Innholdet av den helsetjeneste den enkelte kommune til enhver tid tilbyr er imidlertid forskjellig fra kommune til kommune. Derfor vil også innholdet i spesialisthelsetjenesten variere fra sted til sted, og dette blir etter vår mening uheldig.»

Finnmark fylkeskommune uttaler:

«Det vil kunne oppstå problemer i enkeltsaker hvor departementet fatter avgjørelse om hva som skal regnes som spesialisthelsetjeneste. Slike avgjørelser vil kunne være enkeltvedtak i henhold til forvaltningsloven, jf forvaltningsloven § 2. Dersom en avgjørelse er et enkeltvedtak vil dette utløse krav til klagebehandling til overordnet myndighet. Spørsmålet om klage er ikke behandlet i høringsutkastet selv om man i departementets vurdering bruker begrepet enkeltvedtak.».

4.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

4.2.4.1 Lovens saklige virkeområde

Departementet foreslår at lovens virkeområde ikke lenger skal knyttes til bestemt oppregnede institusjoner og tjenester slik som etter dagens sykehuslov og lov om psykisk helsevern. Bakgrunnen for dette er dels at ansvarsfordelingen mellom fylkeskommunene og kommunene nødvendigvis vil forandre seg over tid, blant annet på grunn av den medisinske utvikling og endring i organisering av helsetjenesten. Det er flere grunner til at tjenester er blitt definert som et fylkeskommunalt ansvar. Ofte har begrunnelsen vært en kombinasjon av at tjenestene forutsetter et befolkningsgrunnlag av en viss størrelse og at det dreier seg om tjenester som forutsetter en viss grad av spesialisert kompetanse og utstyr.

Lovens saklige virkeområde er definert gjennom begrepet spesialisthelsetjenesten. Begrepet svarer ikke til et presist medisinsk begrep. Spesialisthelsetjenesten er en samlebetegnelse på den type helsetjenester som man ikke har funnet det hensiktsmessig å legge ansvaret for på det kommunale nivå. Til tross for at begrepet spesialisthelsetjeneste ikke naturlig omfatter alle de tjenester fylkeskommunen er pliktig til å yte, og vil kunne sies å omfatte noen av de tjenester som kommunene yter, har departementet kommet til at det likevel er det begrepet som nærmest beskriver de tjenester loven omfatter.

I praksis vil begrepet omfatte de tjenester fylkeskommunen er pliktig til å yte etter gjeldende sykehuslov m v og lov om psykisk helsevern.

Fremdeles vil således i utgangspunktet sykehus, sykestuer, fødehjem, spesialsykehjem, kliniske legespesialisttjenester, kliniske psykologtjenester, medisinske laboratorier, røntgeninstitutt, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m v være fylkeskommunenes ansvar, slik det i dag fremgår av sykehusloven. Loven vil også omfatte de tjenester som i dag er oppregnet i lov om psykisk helsevern § 1. Det er altså ved lovendringen i seg selv ikke ment å gjøre endringer i fylkeskommunens ansvar. Bestemmelsen legger imidlertid opp til at det i mindre grad vil være obligatorisk å yte spesialisthelsetjenester ved å etablere bestemte institusjoner. En flytting av oppgaver mellom nivåene vil fortsatt forutsette et budsjettvedtak i Stortinget. Departementet gis imidlertid i § 1-2 tredje ledd hjemmel til i tvilstilfelle å avgjøre hva som er spesialisthelsetjeneste.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med fylkeskommunens ansvar etter § 2-1 for å sørge for at befolkningen innenfor fylket tilbys spesialisthelsetjenester. Enkelte sentrale oppgaver for fylkeskommunen er der spesielt nevnt.

Loven gjelder også for spesialisthelsetjenester som faktisk ytes av staten og private med eller uten avtale med fylkeskommunen. Loven stiller krav til private og statlige tjenesteytere blant annet om forsvarlig tjenesteyting, jf § 2-3.

Begrunnelsen for å gi departementet hjemmel til å bestemme innholdet av begrepet spesialisthelsetjeneste i det enkelte tilfelle eller generelt i forskrift, er særlig to viktige hensyn. For det første gir den departementet en mulighet til å skjære igjennom i konkrete konfliktsituasjoner. For det andre vil den medisinske utvikling gi mulighet for nye behandlingsmetoder som kan gjøre det hensiktsmessig å klargjøre ansvaret for visse oppgaver. Ved at departementet i det enkelte tilfelle eller i forskrift kan bestemme innholdet av spesialisthelsetjenesten, har man derfor fått en hjemmel som er fleksibel, samtidig som man har fått en mulighet til å løse de tilfeller der det i praksis er tvil om en tjeneste er kommunens eller fylkeskommunens ansvar.

Departementet vil for eksempel kunne anvende ovennevnte hjemmel til å bestemme at spesialisthelsetjenesten har et ansvar for pasienter som er avhengig av spesialisert behandling eller pleie for å kunne bo hjemme. Dersom spesialisthelsetjenesten for eksempel yter eller bidrar til å yte dialysebehandling, smerteteambehandling eller hjemmerespirator, vil man oppnå at mange flere pasienter enn i dag kan unngå institusjonsopphold og fortsette å bo hjemme.

Ett av de mest omtalte områder der det er tvil om ansvarsfordeling, er ansvaret for utskrivningsklare pasienter i sykehus. Etter gjeldende regler er det i prinsippet klart at kommunene har ansvaret for disse. Det har imidlertid vært uklarheter vedrørende kriteriene for utskrivning, og det har heller ikke ligget noen klar sanksjonsmulighet i forhold til det tilfellet at kommunen ikke har fulgt opp sitt ansvar. Det skal med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 5-1 første ledd utarbeides forskrifter med kriterier for når en pasient skal anses utskrivningsklar. Det legges også opp til at kommunene skal få rimelig tid på seg til å overta ansvaret for slike pasienter før betalingsplikten inntrer. Forskriften trer i kraft 1. januar 1999.

Et annet felt hvor det har vært betydelig uklarhet, gjelder forholdet til pasientene i de fylkekommunale langtidsinstitusjonene. Dette gjelder somatiske spesialsykehjem, psykiatriske sykehjem, ettervernshjem, langtidspensjonater og private forpleiningssteder. Problemene rundt ansvarsfordelingen mellom fylkeskommune og kommune er belyst i NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner. Utredningen foreslår store endringer når det gjelder ansvaret for pasientene i disse institusjonene. Det foreslås bl a at frivillig innlagte i fylkeskommunale langtidsinstitusjoner og dagpasienter i psykiatriske langtidsinstitusjoner overføres til kommunene etter 12 måneder. Det foreslås videre at den psykiatrisk privatpleie avvikles som fylkeskommunal spesialisthelsetjeneste og at ansvaret for pasientene overføres til kommunene. Dette arbeidet er fulgt opp i St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudeneog vil videre bli fulgt opp i en stortingsmelding om rehabilitering som vil bli fremmet høsten 1998. Det vises til egen omtale av privatpleien i kap 9.

Departementet kan benytte § 1-2 annet ledd til å bestemme hva som er spesialisthelsetjeneste generelt eller i det enkelte tilfelle. En slik avgjørelse vil være en tolkning av loven og dermed ikke nødvendigvis et enkeltvedtak eller en forskrift. Det må imidlertid vurderes konkret om det er et vedtak som faller inn under definisjonen i forvaltningsloven § 2. Dersom det er et enkeltvedtak vil vedtaket være gjenstand for klage etter forvaltningsloven kap VI og Kongen i Statsråd vil være klageinstans.

4.2.4.2 Lovens stedlige virkeområde

Gjeldende sykehuslov og lov om psykisk helsevern gjelder ikke for Svalbard og Jan Mayen. Særskilte regler om helsetjenestetilbudet for befolkningen på Svalbard er imidlertid fastsatt i Bergverksordningen for Spitsbergen (Svalbard) 7. august 1925 § 31 og § 32, forskrift om læge og sundhetsforholdene på Svalbard 15. juni 1928 nr 3357, forskrift om arbeidsgivers plikt til å yde sykepleie m v og om arbeidsgivers ansvar ved ulykker på Svalbard 5. juli 1928 nr 3356 og 11. oktober 1929 nr 3280 samt forskrift om sykehjelp på Svalbard 6. mars 1981 nr 8867. Bakgrunnen for at gjeldende fastlandslovgivning ikke er gjort gjeldende for disse øyområdene, er at geografiske og befolkningsmessige forhold medfører at fastlandslovgivningen ikke helt ut passer.

Høringsnotatet la i samsvar med gjeldende rett opp til at spesialisthelsetjenesteloven i utgangspunktet ikke ble gjort gjeldende for øyområdene, men at Kongen kan bestemme at deler av loven skal gjelde eller fastsette særskilte regler for områdene.

Justisdepartementet viser i sin høringsuttalelese til at det følger av lov om Svalbard 17. juli 1925 nr 11 § 2 annet ledd, jf første ledd, at offentligrettslige regler ikke gjelder for Svalbard uten når det er særskilt fastsatt og at det for tiden utarbeides en generell stortingsmelding for Svalbard. Justisdepartementet viser videre til at det fremgår av lov om Jan Mayen 27. februar 1930 nr 2 § 2 at lover og forskrifter av offentligrettslig karakter ikke gjelder på Jan Mayen hvis dette ikke er særskilt fastsatt. Justisdepartementet foreslår at § 1-2 fjerde ledd formuleres slik:

«Kongen gir forskrifter om lovens anvendelse på Svalbard og Jan Mayen, og kan fastsette særlige regler under hensyn til de stedlige forhold».

Departementet foreslår at lovteksten endres i samsvar med Justisdepartementets forslag. Dette innebærer ingen endring i realiteten i forhold til forslaget i høringsnotatet når det gjelder Svalbard og Jan Mayen. Lovens virkeområde blir således «i riket». Svalbard og Jan Mayen omfattes i utgangspunktet ikke av loven, men reglene kan gis anvendelse der etter forskrifter fastsatt av Kongen. Kongen kan i tillegg fastsette særlige regler under hensyn til stedlige forhold. Loven gis også anvendelse på kontinentalsokkelen etter Kongens bestemmelse. Det vises for øvrig til de spesielle merknadene til bestemmelsen i del IV.

5 Ansvarsfordeling og generelle oppgaver

Kapittel 2 samler bestemmelser om fordeling av ansvar for de ulike helsetjenester. Kapitlet inneholder også bestemmelser som stiller krav til tjenesteyterne om forsvarlig tjenesteyting. Bestemmelsen i sykehusloven § 9a som gir staten mulighet til å styre oppgavefordeling mellom sykehus og bruk og anskaffelse av avansert medisinsk utstyr, er videreført i § 2-4. Det er videre inntatt bestemmelser om ventelisteregistrering, om plikt for fylkeskommunene til å utarbeide individuelle planer, samt om opplæring, etterutdanning og videreutdanning og informasjonsplikt.

Etter sykehusloven § 14 skal alle helseinstitusjoner ha et styre. Denne bestemmelsen ble i høringsnotat med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten ikke foreslått videreført. Formålet med bestemmelsen om obligatoriske styrer er å høyne kvaliteten på styring og oppfølging mellom eier og helseinstitusjonen. Det har ikke utviklet seg noen ensartet praksis for bruken av styrer, hverken når det gjelder sammensetning, ansvar og fullmakter eller for selve praktiseringen av styringsdialogen. Departementet foreslår heller ikke sykehuslovens bestemmelse videreført, og viser til at det i utgangspunktet bør være eier og ledelse som bestemmer sykehusets organisatoriske løsninger. Det bør derfor vises tilbakeholdenhet med gjennom lov å gi pålegg om bruk av bestemte organisatoriske løsninger. Dette bidrar til å skape en klarere ansvarssituasjon. Det bør tilligge eier å bestemme opplegget for styring og oppfølging av helsetjenesten, herunder om det skal etableres styrer. Departementet vil framheve at bruk av styrer i seg selv gir liten garanti for kvalitet i styring og oppfølging av helseinstitusjonene. Det vil eventuelt være den rolle som det enkelte styret gis, rekruttering av styremedlemmer og den styringspraksis som velges i forhold til det enkelte styret, som avgjør om styret vil understøtte det ansvar som eier har. Ved at eier står fritt til å velge hvordan styringen av helseinstitusjoner bør legges opp, markeres det helhetlige ansvaret eier har for å finne løsninger som er tilpasset den enkelte virksomhet.

5.1 Fylkeskommunens ansvar for visse helsetjenester

5.1.1 Gjeldende rett

Sykehusloven § 2 første ledd, jf § 1 første ledd pålegger fylkeskommunen å sørge for planlegging, utbygging og drift av; sykehus, sykestuer, fødehjem, spesialsykehjem, sykehoteller, klinisk lege- og psykologspesialisttjenester, medisinske laboratorier og røntgeninstitutter, ambulansetjeneste og medisinsk nødmeldetjeneste. Tilsvarende inneholder lov om psykisk helsevern § 2 første ledd, jf § 1 bestemmelser som pålegger fylkeskommunen å sørge for planlegging, oppføring og drift av; psykiatrisk sykehus, psykiatrisk klinikk og poliklinikk, psykiatrisk institusjon for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjon og ettervernshjem, psykiatrisk sykehjem, annen psykiatrisk institusjon og psykiatrisk vern i privat forpleiningssted. Sett i sammenheng angir disse bestemmelsene fylkeskommunens viktigste lovhjemlede oppgaver innen somatikk og psykiatri. Fylkeskommunens ansvar er således i dagens lovgivning definert gjennom opplisting av hva slags institusjoner de er pliktige til å drive. Det fremgår videre av sykehusloven § 4 jf § 23 og bestemmelsene om private forpleiningssteder i lov om psykisk helsevern § 1 nr 2 jf kapittel IV, at fylkeskommunen kan inngå avtale med private om løsning av de oppgaver de er pålagt. Fylkeskommunene kan videre samarbeide med andre fylkeskommuner, jf sykehusloven § 2 annet ledd og lov om psykisk helsevern § 2 annet ledd.

I sykehusloven § 3 og lov om psykisk helsevern § 2 er det gitt forskriftsbestemmelser som gir mulighet til å regulere godkjenning, planlegging, utbygging, endring, drift og tilsyn av spesialisthelsetjenester. Forskriftsbestemmelsene er generelt formulert og gir staten stor mulighet til å stille krav til innhold og organisering av spesialisthelsetjenestene. Bestemmelsene gjelder også for tjenester utenfor institusjon. I medhold av disse bestemmelsene, er det i praksis gitt detaljerte forskrifter om organisering og innhold av forskjellige spesialisthelsetjenester, særlig innenfor psykiatrien.

5.1.2 Høringsnotatet

Høringsnotatets forslag til bestemmelse i § 2-1 er i utgangspunktet en videreføring av gjeldende rett. I forhold til bestemmelsene i sykehusloven og lov om psykisk helsevern er det imidlertid brukt en annen lovgivningsteknikk. Oppgavene er i utkastets § 2-1 første ledd knyttet til virksomheten istedenfor til de ulike institusjonstypene. Det vil si at i stedet for å angi hvilke institusjoner som fylkeskommunen skal drive, så angis de tjenester fylkeskommunen er ansvarlig for å sørge for et tilbud av.

De fleste institusjoner og tjenester som er nevnt i sykehusloven § 1 og lov om psykisk helsevern § 1 omfattes av utkastets § 2-1 første ledd. Den store samlebetegnelsen er «spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon». Uttrykket omfatter virksomhet som utøves av spesialister innen somatikk og psykiatri uansett om den skjer i eller utenfor institusjon.

Utkastet legger opp til at fylkeskommunen i likhet med gjeldende rett kan løse sine oppgaver gjennom å inngå avtale med private tjenesteytere.

Utkastets tredje ledd gir departementet hjemmel til å stille krav til tjenester som omfattes av loven i forskrift. Det er i motivene understreket at bestemmelsen i utgangspunktet skal benyttes til å stille funksjonskrav til tjenestene.

Departementet foreslo i høringsnotatet en egen bestemmelse (§ 2-2) om at fylkeskommunen har ansvar for å dekke befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp. Det ble foreslått en endring i forhold til gjeldende rett ved at alle sykehus og fødehjem ikke lenger skulle ha plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, men kun de institusjoner eller avdelinger som fylkeskommunen utpekte. Dagens system innenfor psykiatrien ble foreslått videreført, og forslaget gikk således ut på at fylkeskommunen skulle utpeke minst en institusjon med plikt til straks å motta psykiatriske pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp.

5.1.3 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstansene uttrykker seg positivt med hensyn til at fylkeskommunens ansvar er uttrykt ved å angi de tjenester fylkeskommunen plikter å yte, i motsetning til at ansvaret defineres gjennom hvilke institusjoner fylkeskommunene er pliktige til å drive. Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«KS støtter forslaget om å knytte fylkeskommunenes ansvar for spesialisthelsetjenesten til selve tjenestene og tjenestenes innhold, istedenfor å liste opp bestemte institusjoner eller knytte det til volum og kostnader. Det er foreslått en forskriftshjemmel som stiller krav til tjenester. KS er betenkt over forskriftens generelle utforming, men forutsetter at forskriftens innhold vurderes i det enkelte tilfelle».

Oppland fylkeskommune uttaler:

«Det har vært et problem at man har vært tvunget til å la nye tiltak og institusjonstyper gå inn under gamle begreper. Ett eksempel her er distriktspsykiatriske sentra, som lovmessig hittil har vært forankret i lov om psykisk helseverns bestemmelser om sykehjem. Forslaget om å knytte fylkeskommunens ansvar til tjenester og ikke opprettelse av bestemte institusjoner, støttes derfor».

Norges Handikapforbund uttaler:

«Nødvendig samhandling i helsetjenesten stiller helsetjenesten overfor store utfordringer på en lang rekke felt. Blant annet er det nødvendig at ansvar og oppgavefordeling tydeliggjøres og at alle parter kjenner sitt og andres ansvar. I de følgende kommentarer berører vi en del av disse. I denne sammenheng vil vi peke på to forhold:

1. Inntil kommunenes tilbud om helsetjenester er blitt mer helhetlig, må spesialisthelsetjenesten i det enkelte tilfellet vurdere hvorvidt pasienten kan få et faglig forsvarlig tilbud i kommunehelsetjenesten før vedkommende skrives ut av sykehus.

2. For å oppnå et tilfredsstillende og helhetlig tilbud til pasienten er det nødvendig at departementet setter i gang arbeid med det mål å samordne kommunehelsetjenesteloven og lov om sosiale tjenester».

Flere fylkesleger påpeker at medisinsk laboratorie- og røntgentjenester bør utgå som eget punkt i lovteksten fordi de er en del av spesialisthelsetjenesten.

Statens helsetilsyn påpeker at fylkeskommunens ansvar ved kjøp av tjenester fra andre, særlig når det gjelder feilbehandling, må drøftes nærmere.

Det er delte meninger blant høringsinstansene om forslaget om å begrense plikten til å yte øyeblikkelig hjelp til de institusjoner/avdelinger som fylkeskommunen utpeker. Forslaget støttes av Statens helsetilsyn, Kommunenes Sentralforbund, en del fylkeskommuner og kommuner. Det pekes på at ordningen gir en bedre utnyttelse av kapasiteten ved sykehusene. Norsk sykepleierforbund uttaler:

«NSF støtter lovforslaget med de intensjoner som ligger i St meld nr 24 Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste, jf Innst S nr 237 (1996-97). NSF mener det er viktig å styrke elektiv virksomhet i sykehusene, samtidig som befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp ikke svekkes. Nødvendig akuttberedskap av kvalifisert helsepersonell må sikre kvalitativt og kvantitativt helsetilbud innen den akuttmedisinske kjede til lokalbefolkningen via alternative løsninger som blant annet en styrking av bil-, sjø- og luftambulansen».

Enkelte sykehus, kommuner og pasientforeninger støtter ikke forslaget. Namdal sykehus uttaler:

«Innenfor visse geografiske og kommunikasjonsmessige forutsetninger kan en begrensning av antall institusjoner med akuttberedskap være forsvarlig (sentrale områder i Østlandet og Sør-Norge), men for store områder av vårt land vil en slik omlegging innebære en utvikling som svekker tilgjengelighet og målsetning om tilbudslikhet i tjenestene. En sentralisering av akuttberedskapen for spesialiserte tjenester vil også kunne ha en forsterkende negativ effekt på utdanningsmulighetene ved, og rekrutteringen til lokalsykehusene («lakse-effekten»), og samtidig gi overslag til den allerede svake rekrutteringen til primærhelsetjenesten i store deler av distriktsNorge.»

5.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

5.1.4.1 Generelt om fylkeskommunens ansvar

I dagens sykehuslov og lov om psykisk helsevern er det foretatt en opplisting av hvilke institusjoner og virksomheter fylkeskommunen har plikt til å tilby befolkningen. Dette er en lovgivningsteknikk som binder fylkeskommunen til å tilby tjenester i bestemte organisatoriske former. Departementet vurderer det slik at denne systematikken kan hindre fleksible og hensiktsmessige løsninger og også hindre en ønsket utvikling mot at tjenester tilbys i andre organisatoriske former.

Opplistingen av institusjoner i sykehusloven og lov om psykisk helsevern er derfor forlatt, og ansvaret er i lovforslaget § 2-1 definert gjennom angivelse av tjenester fylkeskommunen er ansvarlig for å sørge for at befolkningen tilbys. Dette innebærer ingen endring i oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåer, men er en måte å beskrive denne på, som gir større frihet til å tilpasse løsning av oppgavene til det reelle behov.

Fylkeskommunens ansvar er definert gjennom begrepet «spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon». Som det fremgår av merknadene til § 1-2 svarer ikke spesialisthelsetjeneste til noe klart og entydig begrep. Med den ansvarsfordeling det i dag er mellom fylkeskommunene og kommunene, finner departementet imidlertid at spesialisthelsetjeneste er en god samlebetegnelse for de fleste av de tjenester fylkeskommunen har ansvar for. Majoriteten av de virksomhetene fylkeskommunen i dag driver, både innenfor psykiatri og somatikk, vil naturlig falle inn under dette begrepet.

Departementet vurderer det slik at denne løsning best stimulerer den medisinske og samfunnsøkonomiske utvikling man har sett de senere år. Tendensen har f eks gått i retning av at stadig flere tjenester ytes poliklinisk. Slike endringer i virksomheten vil lettere kunne fanges opp med den lovteknikk som foreslås. Etablering av distriktspsykiatriske sentra er også et eksempel på en ny ordning som naturlig faller inn under begrepet «spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon», og som dermed lettere vil innpasses i den systematikk lovforslaget bygger på.

Departementet finner imidlertid at enkelte tjenester bør spesifiseres nærmere i selve lovteksten.

Somatiske og psykiatriske sykehustjenester utgjør en sentral del av det tilbud av spesialisthelsetjenester som befolkningen ytes. Departementet finner således at denne tjenesten bør fremgå av selve lovbestemmelsen. Etter forslaget fremgår det derfor av lovbestemmelsen at fylkeskommunen skal sørge for at befolkningen tilbys sykehustjenester. Det vises til merknadene til § 3-8 når det gjelder en nærmere beskrivelse av sykehusenes oppgaver.

Departementet mener videre at ansvaret for å sørge for et tilbud av medisinske radiologiske tjenester og laboratorietjenester bør fremgå av selve lovteksten.

Enkelte av de tjenester fylkeskommunen plikter å sørge for, faller ikke naturlig inn under begrepet «spesialisthelsetjeneste». Av annet ledd i bestemmelsen fremgår det derfor at fylkeskommunen også skal sørge for ambulansetjeneste med bil eller båt og medisinsk nødmeldetjeneste.

Fylkeskommunen «skal sørge for» at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester. I dette ligger det at fylkeskommunen skal planlegge og organisere tilbudet av tjenester som nevnt ovenfor, slik at befolkningens behov for tjenestene blir dekket.

Fylkeskommunen kan inngå avtale med andre tjenesteytere, jf pkt 2.1.4.3. Det vises i denne forbindelse også til bestemmelsen i § 5-1 første ledd som gir fylkeskommunene hjemmel til å inngå samarbeidsavtaler med kommuner, andre fylkeskommuner og/eller staten for å ivareta sitt ansvar.

Det fylkeskommunale ansvaret for å sørge for et forsvarlig tilbud av spesialisthelsetjenester kan ikke overlates til andre. Hvordan fylkeskommunen skal oppfylle sitt ansvar for å sørge for et tilbud vil fremgå av den regionale helseplanen, jf § 5-3, med de oppfølgingsplaner fylkeskommunen finner nødvendig.

Fylkeskommunen skal således sørge for et spesialisthelsetjenestetilbud for den befolkningen som er registrert bosatt eller har sitt faste oppholdssted i fylket, jf § 6-5.

Etter lovforslagets § 1-2 vil departementet generelt, eller i det enkelte tilfelle, kunne bestemme hva som er spesialisthelsetjeneste. Med hjemmel i denne bestemmelsen vil departementet kunne avklare tilfeller hvor det er tvil om det er fylkeskommunens eller kommunens ansvar å yte en tjeneste til befolkningen eller enkeltpasienter. Det vises for øvrig til merknadene til § 1-2.

5.1.4.2 Spesielt om akuttmedisinsk beredskap

Dagens ordning der mange sykehus har en omfattende akuttberedskap, binder opp ressurser både økonomisk og i forhold til nødvendig vaktberedskap for flere grupper helsepersonell. Dette skjer på bekostning av disponible ressurser til elektiv virksomhet. Mange av dagens sykehus mangler dessuten ressurser til en forsvarlig beredskap innenfor alle fagområder. Dette skyldes problemer med rekruttering av spesialister og at sykehusene i mange tilfeller ikke har et tilstrekkelig volum på tjenesten innen visse spesialiserte fagfelt eller sjeldne sykdomstilfeller.

I St meld nr 24 (1996-97) ble blant annet spørsmål vedrørende organisering av akuttberedskap og etablering av spesialsykehus drøftet. Om reduksjon i det totale antall sykehus med heldøgns akuttberedskap og etablering av spesialsykehus uttalte Sosialkomiteens flertall i innstillingen (Innst S nr 237 (1996-97)) at:

«...denne modellen i hovedtrekk kan være en fordel for pasienter i sentrale strøk av landet der det er kort og/eller sikker og væruavhengig transport til nærmeste sykehus med full akuttberedskap. Flertallet er derimot usikre på om modellen er ønskelig eller mulig å gjennomføre i Nord- Norge eller store deler av Vestlandet og indre deler av Østlandet.»

Videre uttaler komiteen at

«...lokal-sykehusene med en tilfredsstillende akuttberedskap har sin berettigelse fortsatt, og komiteen vil derfor ikke støtte noe forslag om nedleggelse av lokalsykehus. Komiteen aksepterer imidlertid at i områder hvor lokalsykehusene ligger rimelig tett, vil det kunne være fornuftig å benytte noen av disse sykehusene til mer planlagt behandling med en sykehusmodell som i meldingen kalles spesialsykehus. Komiteen vil i denne sammenheng bemerke at en i vurderingen av hvor mange og hvilke lokalsykehus som skal få en slik tilleggsoppgave, nemlig å drive mer planlagt behandling, bør en ta betydelig hensyn til geografi, avstand, vær- og føreforhold.»

Ifølge vedlegg 1 til St meld nr 24 var det i 1996 55 av totalt 74 somatiske sykehus som hadde øyeblikkelig hjelp funksjoner både innen kirurgi og indremedisin. 9 av institusjonene hadde øyeblikkelig hjelp funksjon innen enten indremedisin eller kirurgi og 11 institusjoner hadde ikke øyeblikkelig hjelp funksjon.

Departementettok i høringsnotatet konsekvensen av behovet for å frigjøre ressurser til elektiv behandling, ved å foreslå at alle sykehus ikke lenger skulle ha plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Det ble dessuten foreslått at fylkeskommunen skulle ha ansvar for å utpeke de institusjoner eller avdelinger som skulle ha slik plikt. Plikten og retten til å yte øyeblikkelig hjelp følger av dagens sykehuslov § 6. Det kan imidlertid ikke utledes av dagens regleverk noe direkte krav til fylkeskommunene eller sykehusene når det gjelder organisering av en beredskap for å oppfylle befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp.

Etter høringsrunden, og på bakgrunn av akuttberedskapsutvalgets innstilling, har departementet kommet til at det bør skilles klarere i lov mellom krav til organisering av akuttmedisinsk beredskap og plikten og retten til øyeblikkelig hjelp.

Noen sykehus har bemanning, utstyr og kompetanse til å ferdigbehandle alle pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Andre sykehus vil kun ha forutsetninger for å ferdigbehandle en liten gruppe av disse pasientene, og noen sykehus vil bare ha forutsetninger for å motta, undersøke og gi livreddende og/eller stabiliserende behandling til øyeblikkelig hjelp pasientene.

Departementet er kommet til at alle sykehus bør ha plikt til å motta pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp for livreddende og/eller stabiliserende behandling. Dersom pasienten har behov for ytterligere behandling for å avverge den akutte situasjonen, må pasienten eventuelt videresendes til det sykehus som har akuttfunksjon innenfor det aktuelle området.

I praksis innebærer dette at det i områder der sykehusene ligger tett, bør skje en seleksjon av øyeblikkelig hjelp pasienter i den forstand at de, dersom det er forsvarlig, sendes direkte til det sykehus som har akuttberedskap innenfor det aktuelle fagområdet. Dette sykehuset vil ha plikt til å motta og behandle pasienten. Blir pasienten imidlertid feilsendt eller av andre grunner innlagt på et sykehus uten beredskap på det aktuelle området, bør dette sykehuset likevel ha plikt til å gi den behandling som er mulig i forhold til den tilgjengelige bemanning, kompetanse og utstyr.

Departementet foreslår på bakgrunn av dette en endring av lovteksten i forhold til det som følger av høringsnotatet. Det foreslås at fylkeskommunen etter § 2-1 skal organisere en akuttberedskap for å dekke befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp. Det følger av § 2-3 at tilbudet skal være forsvarlig. På denne måten fremgår det av lovforslaget at fylkeskommunen har plikt til å sørge for en forsvarlig organisering av en akuttmedisinsk beredskap. Hvor omfattende beredskap det enkelte sykehus skal ha, vil variere blant annet ut fra de faglige krav som vil bli gitt i forskrifter med hjemmel i § 2-1 fjerde ledd og den funksjonsfordeling som følger av den regionale helseplanen, jf § 5-3.

Det foreslås videre i § 3-1 en videreføring av sykehusloven § 6 med redaksjonelle og språklige endringer som pålegger alle sykehus og fødestuer en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Denne bestemmelsen regulerer innholdet i øyeblikkelig hjelp plikten i forhold til den enkelte pasient og pasientens rett til øyeblikkelig hjelp. Det vises til § 3-1 når det gjelder en nærmere omtale av innholdet i plikten.

5.1.4.3 Om adgangen til å inngå avtaler

Det fremgår av lovforslaget § 2-1 første ledd at fylkeskommunens oppgave etter loven er å sørge for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester. Spesialisthelsetjenesten er i dag i all hovedsak drevet i regi av fylkeskommunene. Departementetlegger til grunn at spesialisthelsetjenestene også i fremtiden i det vesentligste vil drives av fylkeskommunene. Lovforslaget endrer ikke ved dette. Det følger imidlertid av § 2-1 tredje ledd at fylkeskommunen, som i dag, kan inngå avtaler med andre tjenesteytere for å oppfylle sin plikt etter første ledd. Selv om fylkeskommunen inngår avtale med andre tjenesteytere, vil fylkeskommunen fortsatt ha det overordnede ansvar etter § 2-1 første ledd for å sørge for et forsvarlig helhetlig tilbud.

Fylkeskommunen kan for det første inngå avtaler med andre tjenesteytere i den offentlige helsetjenesten. I dagens helsevesen er det hensiktsmessig at forskjellige sykehus spesialiserer seg på visse tjenester, og bruker denne kompetansen til også å betjene pasienter som ikke hører hjemme i fylket. Det er derfor ønskelig at fylkeskommunene gjør avtaler seg imellom om behandling av visse pasientgrupper både ut i fra faglige og økonomiske betraktninger. Bestemmelsen må således ses i sammenheng med forslaget i § 5-1 hvor det ytterligere presiseres at den offentlige helsetjeneste kan samarbeide om å løse oppgaver etter loven, og § 5-2 hvor det fremgår at det i hver helseregion skal etableres et regionalt helseutvalg for samarbeid om tjenestene.

Det følger også av bestemmelsen at fylkeskommunen kan inngå avtale med private tjenesteytere. De private tjenesteyterne vil i likhet med de offentlige ha et ansvar for at helsetjenestene er forsvarlige, jf lovforslagets § 2-3. I likhet med de offentlige vil også de private tjenesteyterne være underlagt tilsyn fra fylkeslegene og Statens helsetilsyn, jf tilsynsloven §§ 1 og 2.

Det følger videre av lovforslaget § 4-1 at alle sykehus må godkjennes og at departementet i forskrift kan bestemme at også andre helseinstitusjoner eller helsetjenester må godkjennes. Departementet kan også gi forskrift om at vesentlige endringer i virksomhet som allerede er godkjent må godkjennes. Dette vil gi helsemyndighetene innsyn i og kontroll med utviklingen av nye helsetilbud og endring av eksisterende.

Det følger videre av lovforslagets § 5-3 at de regionale helseutvalg skal utarbeide regionale helseplaner for spesialisthelsetjenesten på vegne av fylkeskommunene i regionen. I den regionale helseplanen må det redegjøres for det planlagte helsetilbudet i regionen i forhold til behovet for spesialisthelsetjenester. Når fylkeskommunen inngår avtale om omfattende kjøp av tjenester fra offentlige eller private tjenesteytere, skal dette derfor fremgå av den regionale planen. Sosial- og helsedepartementet vedtar de regionale helseplanene, jf lovforslaget § 5-3. Departementet vil således ta stilling til slike avtaler i sin behandling av planen.

Det følger av § 5-5 at departementet fastsetter rammer for nye spesialistlegestillinger for institusjoner og tjenester som inngår i den regionale helseplanen. Rammene tildeles de enkelte regionale helseutvalgene som foretar en videre fordeling til fylkeskommunene i regionen. Private tjenesteytere som inngår avtale med fylkeskommuner om større leveranser av tjenester, vil derfor omfattes av bestemmelsen om fordeling av legespesialister i § 5-5.

Når det gjelder avtaler med private tjenesteytere av mindre omfang, vil disse ikke omfattes av den regionale helseplanen. Private tjenesteytere uten driftsavtale, vil i disse tilfellene ikke omfattes av den foreslåtte bestemmelsen om legefordeling, jf § 5-5. Departementet kan derfor ha et behov for å sikre at fylkeskommunene ikke undergraver legefordelingordningen ved å inngå avtaler med private som ikke faller inn under den foreslåtte hjemmel til fordeling av legespesialister. I de tilfeller fylkeskommunens avtale innebærer etablering av ny virksomhet eller en vesentlig endring av godkjent virksomhet, vil departementet i forskrift kunne kreve at virksomheten må godkjennes, jf § 4-1. Departementet vil i godkjenningen kunne sette som vilkår at det ikke opprettes andre legespesialiststillinger i virksomheten enn dem som fordeles gjennom det regionale helseutvalg, § 5-5. Det vises til nærmere omtale under pkt 4.1.4.

Departementet har ikke funnet grunnlag for å pålegge bostedsfylket noen særskilt undersøkelsesplikt i de tilfeller fylkeskommunen inngår avtale med offentlige eller private tjenesteytere i Norge. Departementet legger i lovforslaget heller ikke opp til at bostedsfylket skal ha ansvar for mangler ved tjenester som ytes fra helseinstitusjoner som eies av andre offentlige eller private instanser. Dette ansvaret vil i henhold til de ulike lovbestemmelsene, hvile på virksomhetene som yter helsetjenestene og deres eiere.

Fylkeskommunene må imidlertid gjennom eventuelle avtaler med andre tjenesteytere, sikre at de har den nødvendige handlefrihet til å gjennomføre tiltak som er vedtatt i den regionale helseplanen, jf lovforslagets § 5-3.

Departementet har vurdert om det i tilfeller der fylkeskommunen kjøper tjenester fra, eller henviser pasienter til behandling i utlandet gjennom lov og forskrifter, burde nedfelles særskilte regler om dette. Det kan være aktuelt å regulere:

• hvilke institusjoner som det kan inngås avtale med,

• hvilke krav som skal stilles til disse institusjonene og

• om, og i tilfelle hvilke, undersøkelser og oppfølgingsaktiviteter som fylkeskommune eller fylkeskommunens helseinstitusjoner må utføre i forhold til den aktuelle utenlandske helseinstitusjonen.

Departementet mener at det ikke bør lages et særskilt regelverk for disse tilfellene. Departementet har lagt vekt på at de fleste landene som det vil være aktuelt å kjøpe tjenester fra, har god nasjonal kvalitetssikring, og at en supplerende norsk kontroll antakelig i liten grad ville høyne kvalitet og sikkerhet ved tjenestene.

På den annen side mener departementet at hensynet til helhet tilsier at ikke fylkeskommunene bør unndras et hvert ansvar for tjenester som ytes av utenlandske helseinstitusjoner. Dette vil særlig gjelde i de tilfeller der fylkeskommunen har spilt en aktiv rolle for å gjøre bruk av tilbudet fra den utenlandske helseinstitusjonen. Like klar vil ikke situasjonen være i de tilfeller der pasienten har vært den aktive part for å bringe fram tilbudet. Men heller ikke her vil det være et entydig bilde, fordi vurderingen bør påvirkes av hvilke alternative tilbud som foreligger fra fylkeskommunen. Fylkeskommunene vil ha et kontroll- og oppfølgingsansvar knyttet til kjøp av tjenester fra andre. Når fylkeskommuner gjør bruk av utenlandske helseinstitusjoner for å dekke tilbud som de er ansvarlige for, forutsettes det at det er vurdert at det aktuelle landet har bestemmelser som ivaretar sikkerheten. Departementet legger til grunn at det bør foreligge særskilte holdepunkter dersom det skal forventes at fylkeskommunen iverksetter supplerende vurderinger og oppfølgingstiltak i forhold til den enkelte helsetjeneste. Departementet vil følge med på og fortløpende vurdere behovet for særskilte tiltak og reguleringer på dette området.

5.1.4.4 Organisering av fylkeskommunale helseinstitusjoner - fylkeskommunens styring

Lovforslaget inneholder ingen pålegg om hvilke organisasjonsformer som kan anvendes for de fylkeskommunale institusjonene som yter spesialisthelsetjenester.

I dag er det vanlig at f eks sykehus er organisert som en juridisk integrert del av den fylkeskommunale forvaltningen. Sykehusloven regulerer ikke valg av organisatoriske løsninger for de offentlige helseinstitusjonene. Dette lovforslaget vil i utgangspunktet heller ikke være til hinder for at fylkeskommunen kan velge å organisere sine helseinstitusjoner på annen måte. Det har vært pekt på at valg av tilknytningsform kan påvirke forutsetningene for fylkeskommunens oppfyllelse av sine forpliktelser etter dette lovforslag og annen lovgivning. Dette gjelder f eks eierens mulighet for å kunne utøve en styring som sikrer at tjenesteyterne opptrer i samsvar med de vedtak som fattes gjennom de regionale helseplanene, jf lovforslaget § 5-3. Departementetvil her først og fremst vise til at den enkelte fylkeskommune må velge tilknytningsformer som sikrer en styringsposisjon i forhold til helseinstitusjonene som gjør dem i stand til å oppfylle sine forpliktelser i henhold til lovverket. Endring i organiseringen av fylkeskommunale helseinstitusjoner vil i enkelte tilfeller anses som en vesentlig endring av virksomheten som forutsetter ny godkjenning.

I denne forbindelse vil departementet videre vise til at regjeringen i september 1998 nedsatte et utvalg som skal vurdere tilknytningsformer for de offentlige sykehusene. En av de problemstillinger utvalget skal behandle, er om det bør settes rammer for valg av tilknytningsformer for de offentlige sykehusene. Fristen for arbeidet er satt til mars 1999. Departementet vil, etter at utvalget har avgitt sin innstilling, vurdere om det foreligger behov for en ytterligere regulering av dette og eventuelt komme tilbake med forslag til endringer i lovverket.

5.1.4.5 Om forskrifter

I § 2-1 fjerde ledd er det inntatt en bestemmelse som gir departementet adgang til å stille krav til spesialisthelsetjenestene og de øvrige tjenester som omfattes av loven. Sykehusloven § 3 inneholder relativt vide fullmakter til Kongen når det gjelder å stille krav til de tjenester som omfattes av loven. For eksempel kan det med hjemmel i § 3 tredje ledd gis normer for bemanning av helseinstitusjoner og stilles krav til kvalifikasjoner for de enkelte stillinger.

Departementetsforslag legger opp til at det kan stilles krav til tjenestene, både private og offentlige. Det tas i første rekke sikte på å kunne stille funksjonskrav til tjenestene og ikke detaljkrav. Med funksjonskrav menes krav til f eks hvilke funksjoner et sykehus eller en tjeneste skal ha. Et funksjonskrav til en akutt avdeling kan for eksempel være at den på heldøgnsbasis skal kunne foreta både bløtkirurgi og ortopedi. Hvilke krav et slikt funksjonskrav stiller til utstyr og bemanning for at tjenesten skal utføres forsvarlig, blir det opp til det enkelte sykehus eller den enkelte fylkeskommunen å avgjøre. At departementet i første rekke skal kunne stille funksjonskrav, innebærer at det i utgangspunktet ikke skal stilles krav til hvordan funksjonene oppfylles.

Bestemmelsen er imidlertid etter sin ordlyd ikke begrenset til kun å gjelde funksjonskrav, og det kan i gitte tilfeller være behov for å stille tradisjonelle og detaljerte krav til tjenestenes innhold og organisering. Det vises til Stortingets behandling av St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annnen spesialisthelsetjeneste kap 4.4.3/4.4.6. Stortinget sluttet seg til forslaget i meldingen om at departementet skal kunne gi forskrifter som stiller faglige krav til spesialisthelsetjenesten som et virkemiddel for å sikre en mer effektiv prosess når det gjelder endring av sykehusstruktur, bl a i forhold til akuttberedskap. Som en oppfølging av Stortingets behandling av meldingen, oppnevnte departementet i september 1997 akuttberedskapsutvalget som har utredet faglige krav til den akuttmedisinske kjede beredskapen. Utvalget avga sin innstillingen den 24. juni d å NOU 1998: 9 «Hvis det haster» er sendt på høring med høringsfrist den 1. januar 1999. Bestemmelsen gir også departementet adgang til å stille faglige krav til den akuttmedisinske beredskap som foreslått i NOUen.

For nærmere redegjørelse angående bestemmelsen vises til de spesielle merknadene.

5.2 Statens ansvar for luftambulansetjenesten

5.2.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 2 første ledd og § 1 første ledd nr 4, ligger ansvaret for planlegging, utbygging og drift av luftambulansetjenesten hos staten. Det sies videre i bestemmelsen at planleggingsansvaret skal utøves i samarbeid med fylkene, og tjenesten skal innlemmes i det respektive fylkets helseplan. Bestemmelsen sier ingenting om tjenestens kvalitet eller kvantitet. Sykehusloven § 4 fjerde ledd inneholder særskilte bestemmelser om at fly- eller helikopterselskaper som utøver luftambulansetjeneste må ha nødvendig konsesjon, ha avtale med staten og være tatt med på fylkets helseplan dersom utgifter til driften skal godtgjøres av staten. Videre fremgår det av bestemmelsen at avtaler om luftambulansetjenesten ikke kan overdras.

Gjeldende rett regulerer ikke uttrykkelig statens ansvar for de øvrige statlige helsetjenestene, f eks tjenester som ytes av statlige sykehus.

5.2.2 Høringsnotatet

Bestemmelsen om statens ansvar for visse helsetjenester tar for luftambulansetjenestens del utgangspunkt i gjeldende rett. Det er i forslaget presisert at ansvaret for å sørge for luftambulansetjeneste ligger i departementet, for på denne måten å få klarere frem hvilken instans i staten det er som har ansvaret. Det er presisert at departementet kan inngå avtaler med offentlige eller private ambulanseutøvere for å løse oppgaven. Bestemmelsen om at ambulanseutøverne ikke kan overdra sine avtaler videreføres ikke i forslaget.

5.2.3 Høringsinstansenes syn

Svært få høringsinstanser kommenterer denne bestemmelsen. Fylkeslegen i Hordaland mener statens ansvar for helseberedskap og hjelpemiddelsentralene bør tas med i bestemmelsen.

Møre og Romsdal fylkeskommune etterlyser en nærmere drøftelse av problemstillinger knyttet til statens dobbeltrolle.

5.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementetforeslår i § 2-2 en videreføring av gjeldende rett når det gjelder statens ansvar for luftambulansetjenesten med enkelte presiseringer. Ved endringer i sykehusloven vedtatt 1. mars 1985 som trådte i kraft 1. januar 1986, ble fylkeskommunene gjort ansvarlig for planlegging, utbygging og drift av ambulansetjenester med unntak av luftambulansetjenesten som ble lagt til staten. Det er inngått avtaler med private fly- og helikopterselskaper om drift av luftambulansetjenesten.

Departementet har nedsatt et utvalg som har vurdert den fremtidige organisering av luftambulansetjenesten. Utvalget avga sin innstilling 29. mai 1998. NOU 1998: 8 «Luftambulansetjenesten i Norge» er sendt på høring med høringsfrist 1. januar 1999. Eventuelle endringer når det gjelder ansvar for og organisering av luftambulansetjenesten vil måtte vurderes og eventuelt fremlegges for Stortinget etter at luftambulanseutvalgets utredning og forslag har vært på høring. Departementet finner derfor ikke grunn til å forskuttere denne prosessen ved på dette tidspunkt å vurdere og eventuelt foreslå endringer i lovbestemmelsen.

Justisdepartementet uttaler i sin høringsuttalelse:

«I merknadene til utkastets § 2-3 uttales det at ansvaret for luftambulansetjenesten etter gjeldende rett er lagt til staten, mens plikten etter utkastet er lagt til departementet. Dette harmonerer ikke så godt med overskriften i utkastet § 2-3: «Statens ansvar for visse helsetjenester». Selve bestemmelsen legger imidlertid plikten på departementet. Vi foreslår at bestemmelsens overskrift presiseres, eller at forholdet omtales på en annen måte i motivene. Vi foreslår for øvrig at uttrykket «visse helsetjenester» i bestemmelsens tittel erstattes med «luftambulansetjenesten», siden dette så vidt vi kan se er den eneste helsetjenesten som omtales i bestemmelsen»

Plikten foreslås lagt til staten som etter sykehusloven §§ 1 og 2, og ikke til departementet slik som i høringsnotatet. Dette fordi departementet er kommet til at ansvaret plasseres tydelig nok når det legges til staten. Departementet er dessuten enig i Justisdepartementets innvendinger mot bestemmelsen slik den var formulert i høringsnotatet, og foreslår at overskriften i bestemmelsen endres slik at det klart fremgår at det er statens ansvar for luftambulansetjenesten som reguleres i bestemmelsen.

Det fremgår av bestemmelsen at departementet kan inngå avtale med «offentlige og private» ambulanseutøvere. Bestemmelsen må ses i sammenheng med fylkeskommunens ansvar for å tilby befolkningen ambulansetjeneste og nødmeldetjeneste etter § 2-1. Bestemmelsen må videre ses i sammenheng med kap 5 om samarbeid om spesialisthelsetjenesten og utarbeiding av regionale helseplaner. Det vises til St meld nr 24 (1996-97), hvor etablering av en akuttmedisinsk beredskap er drøftet. Det uttales på s 45:

«Ambulansetjenesten i regionen må organiseres som et nettverk, der både bil, båt og luftambulanse ses på som en helhetlig tjeneste; tilpasset den regionale sykehusstrukturen.».

Staten tilbyr i dag en rekke spesialiserte tjenester som det ut i fra økonomiske og organisatoriske grunner er hensiktsmessig å legge til nasjonale enheter. Staten har ansvar for disse tjenestene som eier. Fylkeskommunene betaler alltid gjestepasienttakster for tjenestene når pasientene henvises til en statlig institusjon eller tjeneste. Departementetkan ikke se at det utgjør noe stort problem at staten på denne måten er produsent av helsetjenester som fylkeskommunen er pliktig til å tilby befolkningen. De tjenester som staten til enhver tid tilbyr, må imidlertid drives med tilsvarende krav til forsvarlighet som gjelder for fylkeskommunens tjenester. Dette fremgår av bestemmelsen om forsvarlig tjenesteyting i § 2-3.

5.3 Forsvarlighet

5.3.1 Gjeldende rett

Gjeldende lovgivning pålegger ikke helsetjenesten en uttrykkelig plikt til forsvarlig tjenesteyting. Et slikt krav er imidlertid blitt innfortolket i og med at sykehusloven § 18 og lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) § 5 gir Statens helsetilsyn hjemmel til å gripe inn overfor blant annet uforsvarlige forhold. I tilsynsloven § 5 slås fast at dersom virksomhet innenfor helsetjenesten drives på en uheldig eller uforsvarlig måte «.. kan Statens helsetilsyn gi pålegg om å rette forholdene.» I forarbeidene er dette betegnet som «en generell adgang for Helsedirektoratet til direkte å gripe inn i virksomhet som drives på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller ... på annen måte er uheldig eller uforsvarlig» (Ot prp nr 33 (1983-84) om lov om statlig tilsyn med helsetjenestens 9). Et krav om at tjenesteytingen skal være forsvarlig kan også utledes av erstatningsretten, strafferetten og ulovfestede regler. I helsepersonellovgivningen fremgår kravet om forsvarlig yrkesutøvelse eksplisitt for noen grupper, jf legeloven, tannlegeloven og jordmorloven. Det er imidlertid lagt til grunn at kravet gjelder generelt for alle grupper helsepersonell.

5.3.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten ble det foreslått en bestemmelse som uttrykkelig påla de forskjellige ledd i spesialisthelsetjenesten en plikt til forsvarlighet. Det ble foreslått en tredelt bestemmelse.

I § 2-4 første ledd ble foreslått at staten skal sørge for forsvarlig planlegging, organisering, utbygging, drift og vedlikehold av statlige helsetjenester.

I annet ledd ble foreslått en tilsvarende bestemmelse når det gjelder fylkeskommunale helsetjenester.

I tredje ledd ble foreslått at andre som yter helsetjenester som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven skal utøve sin virksomhet forsvarlig. Det framgår av premissene at det med «andre» menes alle offentlige og private tjenester som omfattes av loven.

5.3.3 Høringsinstansenes syn

De få høringsinstansene som uttaler seg til denne bestemmelsen, støtter forslaget om å presisere kravet til forsvarlighet i en egen lovbestemmelse. Statens helsetilsyn uttaler blant annet:

«En svakhet ved dagens lov er at kravet til forsvarlighet kun indirekte fremgår av loven. Det er viktig at det nå tydeliggjøres at all virksomhet som faller inn under loven skal drives forsvarlig. Vi mener at det i de spesielle motivene under omtalen til bestemmelsens tredje ledd er foretatt viktige presiseringer som burde gjelde for alle nivåene. Det bør også presiseres at det følger av forsvarlighetskravet å påse at det enkelte helsepersonell er kvalifisert for de oppgaver som pålegges. Rutiner som sørger for en forsvarlig kommunikasjon er også viktig i denne sammenheng. Norge har som kjent gjennom EØS-avtalen forpliktet seg til å godkjenne enkelte helsepersonellgrupper uten å vurdere innholdet i utdanningen.»

Sanderud sykehus uttaler at det er viktig at plikten til forsvarlighet legges til sykehuseier og ledelse fordi forsvarlighet ofte handler om ressurser.

Flere høringsinstanser påpeker at innholdet i begrepet forsvarlighet bør presiseres i merknadene.

5.3.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

5.3.4.1 Innledning

At de tjenester som ytes skal være forsvarlige er et helt sentralt element i helsetjenestenes rettslige rammebetingelser. Departementetmener derfor at dette bør komme direkte til uttrykk i en egen lovbestemmelse og ikke bare fremkomme indirekte slik som etter gjeldende rett. Departementet opprettholder derfor forslaget fra høringsnotatet om at plikten til forsvarlig tjenesteyting bør komme direkte frem i en egen lovbestemmelse. Formålet med å foreslå en slik bestemmelse er imidlertid ikke å foreta vesentlige endringer av innholdet i den eksisterende forsvarlighetsnormen.

Departementet har kommet til at bestemmelsen bør gis en enklere form enn foreslått i høringsnotatet, og foreslår følgende ordlyd: «Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige».

Bestemmelsen innebærer blant annet en presisering av eieres og lederes ansvar for at den tjeneste pasienten blir tilbudt eller mottar, er forsvarlig. Med det innhold som bestemmelsen er gitt, finner departementet det ikke nødvendig med et direkte pålegg om at planlegging, utbygging, organisering, drift og vedlikehold skal være forsvarlig slik som foreslått i høringsnotatet. Den foreslåtte generelle forsvarlighetsbestemmelsen vil innebære et krav om at slike funksjoner må innrettes på måter som gjør at forsvarlighetsnormen etterleves.

I tillegg til denne generelle bestemmelsen, inneholder lovforslaget og gjeldende lovgivning flere bestemmelser som nettopp har som formål å understøtte forsvarlighetskravet, f eks pålegget om å ha kvalitetsutvalg, pålegget om i visse tilfeller å utpeke medisinskfaglige rådgivere og pålegget om å utøve internkontroll. Det er dessuten i loven foreslått en bestemmelse som pålegger helsetjenesten å sørge for den opplæring, videre- og etterutdanning som er nødvendig for at helsepersonell kan utøve sin virksomhet forsvarlig. Forsvarlighetsnormen er også presisert ved at det spesielt er pålagt en plikt til å sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystemer. Det vises også til bestemmelsen i forslaget til lov om helsepersonell § 16 der det stilles krav om at virksomheter som yter helsehjelp skal organiseres på en slik måte at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Bestemmelsen i § 2-3 vil gjelde for hele lovens virkeområde, slik det framgår av § 1-2. Det vil si at bestemmelsen gjelder for de statlige, fylkeskommunale og eventuelt andre offentlige og private virksomheter som yter tjenester som omfattes av loven.

Eiere og ledere har et generelt ansvar for at tjenestenes drift gjennomføres innenfor lovfastsatte rammer. Det vil således være eiere av og ledere i helsetjenesten, som har ansvar for å gjennomføre de tiltak som er nødvendige for at tjenestene som tilbys eller ytes er forsvarlige. I stor grad vil det ligge innenfor styringsretten å velge hvilke tiltak som skal gjennomføres.

Når det gjelder innholdet i forsvarlighetsnormen, må bestemmelsen ses i sammenheng med den individuelle forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven § 4. Den rettslige betydningen av bestemmelsene er blant annet knyttet opp til den tilsynsrolle som er tillagt fylkeslegene og Statens helsetilsyn.

Uforsvarlige disposisjoner som tjenester og helsepersonell foretar vil kunne gi grunnlag for krav, tiltak eller oppfølging i forhold til andre rettslige institutter, slik som f eks spørsmål om erstatningsansvar og straffeansvar. Slike spørsmål må imidlertid vurderes med utgangspunkt i det enkelte mulige rettsgrunnlag for å gjøre erstatnings- eller straffeansvar gjeldende, og det gås ikke nærmere inn på dette her.

Departementet vil nedenfor kommentere følgende forhold:

• det nærmere innholdet i forsvarlighetsnormen i § 2-3,

• forsvarlighetskravet og forholdet til organisering av tjenestene,

• spørsmålet om medisinskfaglig ansvar bør reguleres særskilt i de nye helselovene.

5.3.4.2 Generelt om innholdet i forsvarlighetsnormen i § 2-3

Bestemmelsen om at helsetjenesten som tilbys eller ytes skal være forsvarlig, innebærer et krav til at innholdet i tjenesten skal være i samsvar med en minstestandard. Forskjellige organisatoriske løsninger kan således velges når innholdet i den tjenesten pasienten blir tilbudt, eller mottar, er i samsvar med den minstestandarden som forsvarlighetskravet angir. Denne standarden vil variere i forhold til hvilken type tjeneste det dreier seg om. I merknadene til lov om helsepersonell § 4 omtales de elementer som påvirker innholdet i den individuelle plikten til forsvarlighet. Det markeres at det vil være ulike normer knyttet til de ulike fag og profesjoner, og at normene også vil være i endring blant annet på grunn av utviklingen i fagenes metoder og utviklingen av ny teknologi. På samme måte som når det gjelder forsvarlighetskravet for det enkelte helsepersonell, vil innholdet i tjenestenes plikt til forsvarlig tjenesteyting måtte fastsettes i det enkelte tilfelle og i forhold til de foreliggende omstendigheter. Plikten til forsvarlig tjenesteyting gjelder for alle typer spesialisthelsetjenester, men innholdet vil variere i forhold til hvilken type tjeneste det dreier seg om. Det vil være forskjell på hvilke krav forsvarlighetsnormen stiller til tjenestene som tilbys eller ytes av et sykehus og til for eksempel innholdet i de tjenester som tilbys eller ytes av et mindre helsesenter.

For å sikre at innholdet i tjenesten er forsvarlig, må ulike komponenter være til stede. Eier og ledelse må sørge for at utstyret er i orden, at personellet har tilstrekkelig kompetanse, at ansvarsforhold er avklart, at forsvarlige vaktordninger er etablert m v. Forsvarlighetskravet innebærer således også et krav til forsvarlig organisering av virksomheten, og vil blant annet innebære at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle den plikt til forsvarlig yrkesutøvelse som påligger dem.

Forsvarlighetsnormen i § 2-3 har således et mer helhetlig utgangspunkt enn forsvarlighetsbestemmelsen i helsepersonelloven. Situasjonsbetingede eller subjektive forhold kan medføre at involvert helsepersonell ikke anses å ha overtrådt forsvarlighetsbestemmelsene, med de sanksjonstiltak som dette kan utløse. I slike tilfeller vil likevel den forsvarlighetsnorm som i § 2-3 er knyttet til selve institusjonen og helsetjenesten kunne anses overtrådt.

Virksomhetenes tjenesteyting skjer ofte gjennom samarbeid og samhandling mellom helsepersonell, ofte fra ulike profesjoner og fag. En viktig side av tjenestenes, det vil si eieres og lederes, forsvarlighetsforpliktelse, vil være at det gjennomføres tiltak som i tilstrekkelig grad sikrer at det i samhandlingssituasjonene ikke skjer feil som kommer pasienten til skade eller ulempe.

Det er ikke mulig å gi uttømmende retningslinjer om hva som er nødvendige og riktige tiltak. Behovene for tiltak må i stor grad vurderes konkret i forhold til hvilken type oppgaver det gjelder. Aktuelle tiltak vil være utforming av instrukser og delegering av fullmakter med sikte på at prosedyrene skal være klare og at ansvarsforholdene mellom de involverte skal være godt avklart.

Et viktig spørsmål er knyttet til ressursproblematikk. Det vil si i hvilken grad § 2-3 også kan innebære et pålegg til eiere og ledere om å tildele nødvendige ressurser for de aktuelle oppgavene. Departementets utgangspunkt er at ressurstildelinger er politiske prioriteringsspørsmål. Tilsyns- og rettssystemet bør derfor vise tilbakeholdenhet med å overprøve politisk besluttede prioriteringer. På den annen side vil det nasjonalt og internasjonalt utvikles oppfatninger om hva som er gode og akseptable faglige standarder, f eks at det er bredt faglig anerkjente og dokumenterte oppfatninger om hvilket utstyr og hvilke metoder som bør anvendes. Departementet legger til grunn at forsvarlighetsnormen også inkluderer at tjenestene følger med i den faglige utviklingen, og at feil som skyldes at det ikke er tatt i bruk nye anerkjente metoder eller teknologi etter omstendighetene kaninnebære brudd på forsvarlighetsnormen. Dette medfører at dersom eier først velger å tilby en tjeneste, innebærer bestemmelsen at tjenesten må være i samsvar med den minstestandard som forsvarlighetskravet angir. Den nye bestemmelsen tilsikter ikke å foreta endringer av eksisterende rettsforståelse på dette punktet.

Hvilke tiltak som er nødvendig å iverksette for at tjenesten ikke lenger skal være uforsvarlig, vil det være opp til eier og ledelse av den enkelte tjeneste å avgjøre. Dersom den tjeneste som ytes er uforsvarlig og det er nødvendig med økt ressursinnsats for å bringe tjenesten i samsvar med forsvarlighetskravet, må imidlertid eier eller ledelse forutsettes å bevilge de nødvendige ressurser, eller foreta de nødvendige omprioriteringer, for at tilstanden skal opphøre.

Av kravet til at de tjenester som ytes skal være forsvarlige, følger det således et minimumskrav til hvilken standard tjenestene skal ha. Både helsetjenesten og tilsynsmyndighetene bør imidlertid arbeide for et høyere ambisjonsnivå enn dette. Helsetilsynet påpekte i sin høringsuttalelse at «allment aksepterte faglige normer» bør ha en sentral plass i fastleggingen av forsvarlighetsnormen. Dette begrepet fremgår i dag av tilsynsloven § 3 første ledd som lyder:

«Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift».

Begrepet er ikke brukt andre steder i gjeldende regelverk.

Departementetforeslo i høringsnotatet at en internkontrollbestemmelse ble tatt inn i lov om spesialisthelsetjenesten og foreslo samtidig endringer i tilsynsloven § 3. En av de endringer som ble foreslått var å ta ut begrepet «allment aksepterte faglige normer» av internkontrollbestemmelsen. Begrunnelsen for dette var først og fremst at begrepet «allment aksepterte faglige normer» har bidratt til å skape tvil om forholdet mellom internkontroll som et instrument for å sikre etterlevelse av krav gitt i lov og forskrift, og andre krav som rettes mot virksomheten. Statens helsetilsyn sluttet seg til dette forslaget i sin høringsuttalelse.

Det er imidlertid i tiden som er gått siden høringsnotatet var på høring, blitt reist atskillig tvil om hvordan begrepet «allment aksepterte faglige normer» er å forstå. Det er i praksis blitt koblet til en diskusjon om hvilken rolle tilsynsmyndighetene har og bør ha. Departementet ser det slik at tilsynsmyndighetene har og bør ha flere roller. På den ene side bør de føre kontroll med at de krav som Stortinget gjennom lovgivning har lagt på helsetjenesten blir etterlevd i praksis. Disse kravene er minimumskrav som uansett skal etterleves. På den annen side bør tilsynsmyndigehetene gjennom sin rådgivnings- og veiledningsrolle bidra til at helsetjenesten arbeider mot en høyere standard enn de minimumskrav lovgivningen pålegger dem å etterleve.

Statens helsetilsyn og fylkeslegene har de senere år nedlagt et betydelig arbeid for å klargjøre sine forskjellige roller både i forhold til enkeltsaker og i forhold til tilsyn generelt. Flere interne prosjekter i Helsetilsynet er nylig avsluttet eller vil bli avsluttet i løpet av 1998. Helsetilsynet har dessuten på oppdrag fra departementet, utarbeidet et utkast til forskrift om internkontroll som foranlediger vurdering av lovendringer. Etter departementets oppfatning bidrar det regelverk som i dag regulerer tilsynsmyndighetenes virksomhet, til å skape uklarhet om tilsynsmyndighetenes forskjellige roller. Departementet ser det derfor slik at det er behov for en gjennomgang av regelverket om tilsyn og internkontroll. Departementet vil i 1999 ta initiativ til en slik gjennomgang. Det skal understrekes at det i dette arbeidet ikke tilsiktes endringer som forandrer den uavhengighet som fylkeslegene og Statens helsetilsyn i dag har i sin tilsynsvirksomhet. Departementet vil på bakgrunn av dette ikke på det nåværende tidspunkt foreslå endringer i tilsynsloven slik som foreslått i høringsnotatet, men komme tilbake til dette og eventuelle andre lovendringer når utredningen er gjennomført.

5.3.4.3 Spesielt om forsvarlighetskravet i § 2-3 og forholdet til organisering av tjenestene

Utgangspunktet i gjeldende rett er at eier/arbeidsgiver står fritt til å organisere virksomhetene innenfor de rettslige rammer som finnes. Departementet tar utgangspunkt i dette, og legger til grunn at det vil være et ansvar for den enkelte virksomhet, med et overordnet ansvar for eier og ledelse, å finne fram til organisatoriske løsninger som gjør virksomheten i stand til å oppfylle forsvarlighetskravet og andre krav som myndigheter og eiere stiller. Departementet legger vekt på at enkelte virksomheters oppgaver og oppgaveløsning representerer et betydelig mangfold, der man kan risikere at gjennomgående regler om organisatoriske forhold ikke i tilstrekkelig grad tar hensyn til dette mangfoldet. Dersom det gjennom lov på mange områder gis pålegg om organisatoriske løsninger som virksomhetene må velge, kan dette skape uklarhet om eiers og leders helhetlige ansvar, og det kan også på en uheldig måte svekke styringsautoriteten.

I vurderingen av hvilke pålegg om organisatoriske løsninger som bør gis i lovs form, legger departementet også vekt på at kommuneloven er basert på at kommunesektoren selv skal ha stor frihet til å velge organisatoriske løsninger. Det vises dessuten til tilsynsloven § 3 som pålegger enhver som yter helsetjeneste å etablere internkontrollsystemer for virksomheten og å sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Denne bestemmelsen pålegger eier og ledelse et generelt ansvar for at de organisatoriske forhold er slik at myndighetskrav kan oppfylles.

Departementet har på bakgrunn av dette, søkt å begrense lovbaserte inngrep på det organisatoriske området. På enkelte områder har imidlertid departementet kommet til at det for å sikre en forsvarlig tjenesteyting bør gis pålegg om bestemte organisatoriske løsninger. Som det framgår av denne proposisjonen og av forslaget til helsepersonellov, har departementet funnet dette riktig særlig på følgende områder:

• pålegg om at det på alle organisatoriske nivåer i sykehus skal være en ansvarlig leder, og pålegget om at det i visse tilfeller skal utpekes medisinskfaglige rådgivere (§ 3-9)

• bestemmelsen om pasientansvarlig lege (§3-7)

• bestemmelsen i forslaget til lov om helsepersonell § 4 om at ved samarbeid mellom lege og annet helsepersonell, tar legen beslutninger i medisinske spørsmål ved undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

Departementets begrunnelse for å foreslå de enkelte bestemmelsene framgår av de generelle og spesielle merknadene. Helsetjenestens organisatoriske løsninger må altså velges innenfor rammene av disse bestemmelsene.

Departementet har ikke funnet at det bør foreslås ytterligere nye reguleringer av organisatoriske forhold med det siktemål å bidra til å sikre at de tjenester som ytes er forsvarlige. Det vises i denne forbindelse til omtalene nedenfor om medisinskfaglig forsvarlighet og til kapittel 3.9 om ledelse. Departementet legger således til grunn at eier og ledelse, naturligvis i tilstrekkelig styringsdialog med de respektive faglige ansvarlige, skal gis ansvaret for valg av de organisatoriske løsningene.

Departementet viser i denne sammenheng til NOU 1997:2 Pasienten først ! Ledelse og organisering i sykehus. Utvalget skisserer retningslinjer som bør prege organiseringen av sykehus, men utvalget tilrår at sentrale myndigheter skal vise tilbakeholdenhet med å pålegge bruk av bestemte organisatoriske løsninger. Typer organisasjonsfaglige problemstillinger som således ikke særskilt reguleres i den foreslåtte loven er:

• spørsmålet om inndelingen i organisatoriske enheter primært bør skje ut fra faglige spesialiteter, eller om det bør legges større vekt på å lage organisatoriske enheter som dekker det samlede behandlingsopplegget for de aktuelle sykdommene

• spørsmålet om i hvilken grad det er tilrådelig å etablere organisatoriske enheter ut fra pleie- og omsorgskriterier.

Dette betyr naturligvis ikke at enhver organisatorisk løsning, inklusive hvilke løsninger som velges i forhold til de to skisserte problemstillingene, vil være i samsvar med de krav som helselovgivningen stiller. Tjenestenes organisatoriske løsninger må i tilstrekkelig grad legge til rette for, og understøtte, de krav som helselovene setter. I så henseende står forsvarlighetsbestemmelsen i dette lovforslaget (§ 2-3) og i forslaget til lov om helsepersonell (§ 4) sentralt. Når det gjelder i hvilken grad organisatoriske forhold kan vektlegges ved godkjenning av sykehus etter dette lovforslaget § 4-1, vises det til denne bestemmelse med premisser.

5.3.4.4 Spesielt om behovet for særlig regulering av det medisinskfaglige ansvar

I tilknytning til arbeidet med hvilke rammer lovgivningen bør gi for ledelse og organisering i helsetjenesten, framheves ofte betydningen av at det er tilstrekkelig klarhet om medisinskfaglige ansvarsforhold for å sikre forsvarlig virksomhet. Departementet vil særlig vise til:

• Stortingets vedtak 19. desember 1995 om enhetlig ledelse. Det markeres i vedtaket at det må være klare ansvarslinjer og at den som innehar det medisinskfaglige ansvaret også må ha nødvendig myndighet.

• Statens helsetilsyn har i flere høringsuttalelser tatt opp viktigheten av at det er tilstrekkelig klarhet om faglig ansvar, herunder medisinskfaglig ansvar. Dette gjelder høringsuttalelsen til NOU 1997: 2 Pasienten først! og høringsuttalelsene til høringsnotatene om helsepersonellov og spesialisthelsetjenestelov.

Den norske lægeforeningmener i høringsuttalelsene til NOU 1997: 2 og til høringsnotatene med utkast til lov om helsepersonell og spesialisthelsetjenesten, at det er behov for en mer markert regulering av medisinskfaglig ansvar enn hva de to høringsnotatene legger opp til. Legeforeningen framhever at gjeldende lovgivning, blant annet ved legeloven § 16 tredje ledd og § 25, etablerer en slik posisjon for det medisinskfaglige ansvaret. Legeforeningen fremhever videre at lovforslagene slik de foreligger i høringsnotatene, har flyttet mye av reguleringene fra medisinskfaglige til helsefaglige forhold, og at dette ikke i tilstrekkelige grad klargjør det medisinskfaglige ansvaret og myndigheten knyttet til dette ansvaret.

Departementethar på denne bakgrunn vurdert om det i loven bør innarbeides en gjennomgående bestemmelse om hvem som skal ha det medisinskfaglige ansvaret. Departementet har ikke funnet at en slik reguleringsform er en tjenlig vei å gå. I denne vurderingen er det blant annet lagt vekt på at en slik bestemmelse, på grunn av mangfoldet i helsetjenestens oppgaver og oppgaveløsning, vil måtte gis en generell utforming.

Mangfoldet i helsetjenesten kommer kanskje klarest frem i forholdet mellom de ulike medisinske spesialiteter. Å utarbeide bestemmelser som regulerer ansvars- og fullmaktsforhold mellom for eksempel røntgenlege, kirurg og anestesilege, vil være svært vanskelig.

Problemstillingen er ikke fullt så komplisert når det gjelder forholdet mellom leger og andre fag- og profesjonsgrupper, selv om mange av disse profesjonsgruppene representerer høy og spesialisert kompetanse. Det kan imidlertid risikeres at generelt utformede regler ikke i tilstrekkelig grad klarer å ta opp i seg de kompliserte samhandlingsmønstrene som er nødvendige for en forsvarlig tjenesteyting, og at de derfor i verste fall like mye kan bidra til uklarhet som klarhet om ansvarsforhold. En slik bestemmelse vil dermed kunne få begrenset veiledningsverdi i mange praktiske arbeidssituasjoner.

Det er imidlertid viktig både av hensyn til kvaliteten i tjenesteytingen og tilliten til denne i befolkningen, at det er tilstrekkelig klarhet om medisinskfaglige forhold og at helsepersonell med medisinskfaglig ansvar har de nødvendige fullmakter. Departementets utgangspunkt er at det er et ansvar for eier og ledelse å etablere organisatoriske strukturer og systemer som sikrer at forsvarlighetsplikten og andre lovpålagte krav ivaretas. Flere bestemmelser i lovforslagene og gjeldende lovgivning, understreker dette ansvaret. Det følger for eksempel av tilsynsloven § 3, at enhver som yter helsetjeneste, skal etablere internkontrollsystemer for virksomheten, og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. Forslaget til lov om helsepersonell § 16 fastslår at virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Ett av de forhold som må vurderes etter disse bestemmelsene, er om det er nødvendig for å oppfylle lovpålagte plikter og krav, at det etableres medisinskfaglige ansvars- og styringsposisjoner.

Samtidig er det departementets oppfatning at lovverket bør inneholde bestemmelser som i tilstrekkelig grad markerer og klargjør medisinskfaglige ansvars- og fullmaktsforhold. I forslagene til helselover, er det derfor foreslått et knippe av bestemmelser som tilsikter å gi denne klargjøringen. Spørsmålet om særskilt regulering av medisinskfaglige forhold, vil oppstå både i forhold til lov om helsepersonell og i forhold til tjenestelovgivningen. Vurderingene som foretas i dette lovforslaget, må derfor ses i sammenheng med de løsninger som er valgt i forslaget til lov om helsepersonell. Når der gjelder en nærmere begrunnelse for de løsninger som der er valgt, vises det til proposisjonen som omhandler den loven.

De foreslåtte bestemmelsene kommer altså som et supplement til de generelle bestemmelser i tilsynsloven § 3 og helsepersonelloven § 16. Viktige bestemmelser i så henseende er:

• Helsepersonelloven § 4 som fastslår at når leger samarbeider med annet helsepersonell, er det legen som skal ta beslutninger i medisinske spørsmål ved undersøkelse og behandling av den enkelte pasient.

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 annet ledd som fastslår at der kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere.

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 som fastslår at departementet i forskrift kan gi bestemmelser om pasientansvarlig lege. Som det framgår av merknadene, er denne bestemmelsen ikke ment direkte å regulere legers ansvars- og fullmaktsforhold, men bestemmelsen vil kunne understøtte det helhetlige ansvaret som leger har i forhold til diagnose og behandling.

5.4 Departementets hjemmel til å gi bestemmelser om sykehusenes oppgaver, anskaffelser av utstyr m m

5.4.1 Gjeldende rett

Sykehusloven § 9a gir departementet fullmakt til å treffe enkeltvedtak og til å gi forskrifter angående oppgaver og oppgavefordeling mellom sykehus, anskaffelse og bruk av medisinskteknisk utstyr ved sykehus og bruk av metoder for undersøkelse og behandling ved sykehus.

Begrepet «bestemmelser» omfatter forbud, påbud, tillatelser og vilkår. Departementet kan gi bestemmelser overfor det enkelte sykehus og generelle bestemmelser, jf uttrykkene «enkeltvedtak» og «forskrift». Bestemmelsen gir ikke hjemmel til å regulere f eks bruk av medisinskteknisk utstyr eller bruk av metoder for undersøkelse i forhold til behandlingen av den enkelte pasient.

Bestemmelsen gjelder også for psykiatriske institusjoner etter sykehusloven § 1 fjerde ledd.

I medhold av sykehusloven § 9a er det gitt forskrifter som gir departementet myndighet til å plassere landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og kompetansesenter funksjoner til bestemte sykehus og å angi hva som er regionale funksjoner.

5.4.2 Høringsnotatet

Høringsnotatets forslag til bestemmelse tar sikte på å videreføre bestemmelsen i sykehusloven § 9a i sin helhet. Det er imidlertid presisert i forarbeidene at § 2-4 nr 1 kan benyttes til å bestemme oppgaver for og oppgavefordeling mellom alle sykehus, altså også lokalsykehus.

I sykehusloven § 9a heter det imidlertid innledningsvis at departementet «ved enkeltvedtak og forskrift» kan gi bestemmelser. I høringsnotatets forslag heter det at departementet «ved forskrift eller i det enkelte tilfelle» kan gi bestemmelser. Begrunnelsen for dette er at forvaltningsloven gir detaljerte bestemmelser om enkeltvedtak. Hvorvidt individuelle pålegg, avgjørelser m v som treffes av departementet i medhold av § 2-4 er «enkeltvedtak», bør det således tas stilling til i det konkrete tilfellet ut fra kriteriene i forvaltningsloven § 2.

I § 2-4 nr 4 er det foreslått innført en hjemmel for departementet til å gi bestemmelser om markedsføring av tjenester, også forbud mot visse former for markedsføring.

5.4.3 Høringsinstansenes syn

Kommunenes Sentralforbund og en del fylkeskommuner går i mot utvidelsen av bruken av bestemmelsen i dagens sykehuslov § 9a. Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«KS uttalte i sin tid til § 9a i sykehusloven at bruken av denne bestemmelsen måtte begrenses til høyspesialiserte tjenester slik også praksis har vært. KS kan ikke se at det foreligger behov for å utvide bruken av denne hjemmelen slik departementet uttrykker, og går imot dette».

Vestfold fylkeskommune uttaler:

«Vestfold fylkeskommune er av den oppfatning at forskriftshjemler ikke bør innføres på områder som gjelder den detaljerte organiseringen av helsetjenesten. Departementets adgang til å gi bestemmelser i medhold av § 2-6 bør videre begrenses til bestemmelser av overordnet nasjonal karakter. En slik begrensning vil gi den enkelte fylkeskommune og region nødvendig handlefrihet lokalt og regionalt».

Statens helsetilsyn er enig i at bestemmelsen kan nyttes på ikke-høyspesialisert medisin. Aker sykehus uttaler at bestemmelsen er viktig for styring av de mer kostnadskrevende og kompetansekrevende funksjoner.

Fylkeslegen i Oslo mener at § 2-6 nr 4 om markedsføring av tjenester ikke passer inn, og burde vært tatt inn i en egen lovbestemmelse.

5.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Bestemmelsen i sykehusloven § 9a er viktig for å kunne gi en overordnet styring i et ellers desentralisert og regionalisert helsevesen. Bakgrunnen for at bestemmelsen ble innført var blant annet at departementet så et behov for å styre hvilke behandlingstilbud innen spesialisthelsetjenesten som skulle ytes, og hvordan spesialiserte tilbud skulle fordeles mellom sykehusene. Bestemmelsen har til nå kun vært benyttet for å styre lands- og regionfunksjoner, jf forskrift 4. mai 1991 om lands- og regionfunksjoner.

I høringsnotatet ble det foreslått at bestemmelsens virkeområde skulle utvides slik at bestemmelsen ikke bare i unntakstilfelle kunne benyttes i forhold til medisin som ikke er høyspesialisert. Kommunenes Sentralforbundog flere fylkeskommuner gikk i høringen i mot en utvidelse av bruksområde for bestemmelsen.

Bestemmelsen må for det første ses i sammenheng med § 5-3 tredje ledd om at departementet skal vedta de regionale helseplanene.

Spørsmål om hensiktsmessig fordeling av oppgaver mellom institusjoner vil være sentralt i den regionale helseplanleggingen. Departementet vil, ved behandlingen av den regionale helseplanen, kunne sikre at det foretas nødvendig fordeling av også lokale funksjoner.

Videre vil departementet ved å kunne stille krav til tjenester indirekte påvirke fordelingen av lokale funksjoner mellom institusjoner.

Departementet vil på denne bakgrunn ikke foreslå at bruksområdet for bestemmelsen utvides, men foreslår at bestemmelsen i samsvar med gjeldende rett fortrinnsvis skal nyttes til høyspesialisert medisin og kun unntaksvis benyttes i forhold til lokalsykehusene.

Departementet viderefører forslaget fra høringsnotatet der det ble foreslått gitt hjemmel for departementet til å gi forskrifter om markedsføring av tjenester. Bestemmelsen tilsvarer ny bestemmelse i lov om helsepersonell § 13, men vil i spesialisthelsetjenesteloven gjelde for tjenester som omfattes av den loven. Dette innebærer at reglene rettes mot tjenesteyter, uavhengig av hva slags personell som forestår markedsføringen.

Utviklingen innenfor kosmetisk kirurgi og den økende kommersialisering, har vist et større behov for å kunne gi regler om markedsføring av tjenester, og dermed å beskytte pasientene mot markedsføring som kan være villedende eller uetisk. Markedsføring av helsepersonells virksomhet skal som et utgangspunkt alltid holde seg innenfor rammen av kravet til forsvarlighet, også med tanke på det bilde publikum danner seg av tjenesten gjennom markedsføringen. Dette gjelder annonsering og markedsføring av enhver art og i ethvert medium.

Markedsføring av helsetjenester bør være nøktern og ikke inneholde opplysninger som kan villede pasientene. I vurderingen av hva som er villedende skal det blant annet legges vekt på om markedsføringen kan bidra til å utnytte befolkningens mangelfulle kunnskap, eksempelvis om det er et misforhold mellom tilbudet slik det fremgår av markedsføringen, påregnelig resultat og eventuelle bivirkninger. Markedsføringen skal heller ikke på utilbørlig måte, søke å svekke tilliten til den allmenne helsetjenesten. I vurderingen av om noe er uetisk skal det legges vekt på om markedsføringen har en form eller et budskap som kan virke støtende eller krenkende.

5.5 Ventelisteregistrering og prioriteringskriterier

5.5.1 Gjeldende rett

Sykehusloven § 12 siste ledd gir departementet hjemmel til å gi forskrifter om fylkeskommunens plikt til å føre ventelister og om «at fylkeskommunen skal søke å skaffe registrerte pasienter innenfor visse prioriterte pasientgrupper helsehjelp i annen fylkeskommune, i statens sykehus eller i Oslo kommune, dersom bostedsfylkeskommunen ikke kan yte helsehjelp innen en frist som fastsettes av departementet.» I § 12 siste ledd nr 3 gis departementet også hjemmel til å gi forskrifter om utgiftsfordelingen. Forskrift om ventelister med seks måneders behandlingsgaranti ble gitt 25. juli 1990.

Departementet fastsatte ved kgl res 27. juni 1997 en ny forskrift om ventetidsgaranti som erstattet forskriften av 1990. Denne trådte i kraft 1. juli 1997. I forskriften fremgår nye generelle prioriteringskriterier, med det siktemål at de mest alvorlig syke skal få behandling innen tre måneder fra henvisning er mottatt på sykehuset. Videre ble det innført en vurderingsgaranti på 30 dager. Fylkeskommunen har etter forskriften ansvar for å skaffe behandling ved annen institusjon dersom tre månedersfristen ikke blir overholdt. Pasienten selv kan også skaffe behandling annet sted dersom ikke behandling blir tilbudt innen tre måneder.

5.5.2 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Bestemmelsen om vurderingsgarantien foreslås rettighetsfestet i pasientrettighetsloven, jf Ot prp nr 12 (1998-99) Om lov om pasientrettigheter § 2-1. Det vises til denne for nærmere omtale av departementets vurderinger og forslag.

Departementet vil i tillegg videreføre hjemmelen til å gi forskrift om ventelisteregistrering og fylkeskommunens ansvar for å skaffe pasienter helsehjelp. Videreføring av dagens forskrift om ventetidsgaranti er en del av et samlet opplegg for å sikre pasienten økt og likeartet tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten som er foreslått i Ot prp nr 12 (1998-99) Om lov om pasientrettigheter. Forslaget om videreføring av ventetidsgarantien må derfor vurderes i sammenheng med forslagene i nevnte proposisjon om rett til vurdering, rett til fornyet vurdering og rett til fritt sykehusvalg. Departementet har derfor valgt å gi en samlet fremstilling av forslagene der.

Forslaget til forskriftshjemmel er i hovedsak en videreføring av gjeldende rett. I forslaget til forskriftshjemmel er imidlertid fylkeskommunenes ansvar for å skaffe helsehjelp til prioriterte pasienter presisert. Etter forskrift 27. juni 1997 om ventetidsgaranti § 8 kan garantipasient selv skaffe behandling ved annen offentlig institusjon, hvis den institusjon pasienten er henvist til ikke tilbyr behandling innen 3 måneder. Departementet vil således i hjemmelsbestemmelsen også presisere at departementet har hjemmel til å gi forskrift om pasientens rett til selv å skaffe behandling ved annen institusjon. I denne forbindelse bør det imidlertid minnes om at forslaget i pasientrettighetslov om rett til fritt sykehusvalg vil gi både prioriterte og ikke prioriterte pasienter en rett til å skaffe helsehjelp ved sykehus utenfor fylket. Retten til fritt sykehusvalg vil i tillegg ikke være avhengig av at behandling ikke er tilbudt pasienten i bostedsfylket. Bestemmelsen vil imidlertid ha selvstendig betydning i de tilfeller hvor helsehjelpen ytes av spesialister med driftsavtaler.

Etter hjemmelsbestemmelsen vil forskriften kunne rette seg både mot selve institusjonen og fylkeskommunen for så vidt gjelder ventelisteregistreringen. Ansvaret for å skaffe plass annet sted påhviler fylkeskommunen. I praksis vil imidlertid institusjonen bistå også med å skaffe plass annet sted.

Etter § 6-6 skal behandlings- og forpleiningsutgifter dekkes av pasientens bostedsfylke. Bestemmelser i forskrift om bostedsfylkets plikt til å betale, vil således bli overflødige etter lovens ikrafttreden.

5.6 Om individuelle planer

5.6.1 Innledning og gjeldende rett

Dagens lovgivning inneholder ingen lovpålagt plikt for tjenesteytere til å utarbeide planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester.

Det har vært en stadig tilbakevendende kritikk at kronisk syke ikke får et koordinert og langsiktig tilbud fra helsetjenesten, eller et helhetlig tilbud på tvers av etater og sektorer. Kritikken har blant annet vært uttalt i forhold til psykiatriske pasienter og overfor personer med omfattende behov for rehabilitering. Både svensk og dansk lovgivning har regler om behandlingsplan.

5.6.2 St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudet, jf Innst S nr 258 (1996-97)

I behandlingen av St meld nr 25 (1996-97) sluttet Stortinget seg til at det bør innføres en lovpålagt plikt for kommunene til å utarbeide koordinerte og individuelt tilpassede planer for mennesker med langvarige og sammensatte behov, og ba departementet ta dette med i forslaget til pasientrettighetslov. Komiteen uttaler:

«Når det gjelder spesialisthelsetjenesten, vil komiteen vise til Innst S nr 237 (1996-97) og merknadene om styrking av pasientenes stilling.»

Det uttales videre i Innst S nr 258 (1996-97):

«Komiteen vil samtidig understreke at den gruppe dette forslaget omhandler, også vil ha behov for oppfølging fra spesialisthelsetjenesten. Individuelle planer må derfor utformes i samarbeid mellom 1.- og 2.- linjetjenesten og beskrive nødvendige tiltak på begge forvaltningsnivå. Et slikt samarbeid om individuelle planer vil også styrke samarbeid mellom 1. og 2. linjen, og samarbeidet mellom ulike kommunale etater, et samarbeid som i dag svikter mange steder, og som er nødvendig for at det skal kunne etableres gode tjenestetilbud for den enkelte.»

5.6.3 Høringsnotatet

I høringsnotatet med utkast til lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern er det tatt inn en bestemmelse om behandlingsplan (§ 4-1). I høringsnotat med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten ble det foreslått en bestemmelse i § 2-8 som påla spesialisthelsetjenesten en plikt til å utarbeide behandlingsplaner for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, samt en plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere om planen. Det ble dessuten foreslått en lovendring i lov om kommunehelsetjenesten som påla kommunehelsetjenesten tilsvarende plikter. I høringsnotatet med utkast til lov om pasientrettigheter ble det foreslått at pasienter skulle ha en rett til å få utarbeidet en plan, men altså ingen rett i forhold til innholdet i planen.

5.6.4 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene ble spesielt bedt om å komme med innspill når det gjaldt dette forslaget om å innføre plikt til å utarbeide planer i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. De fleste er positive til forslaget, men flere påpeker at det er behov for en avgrensning av pasientgruppen og behov for at en instans pålegges hovedansvar for utarbeidelse av planen.

Kommunenes Sentralforbund uttaler blant annet:

«Utarbeiding av individuell behandlingsplan vil møte pasientenes behov for effektiv, systematisk og forutsigbar behandling og på en langt bedre måte enn ventetidsgarantien, utgjøre et prioriteringsverktøy i helsetjenesten»

Stokmarknes sykehus uttaler at slike planer regelmessig blir utarbeidet for de enkelte pasienter i dag. De gode erfaringene med dette er at gjennomføringen av behandlingen blir mer oversiktlig for alle ledd i behandlingskjeden, mens de mindre gode erfaringene er at det krever betydelig arbeidsinnsats og tidsbruk.

Norsk Sykepleierforbund uttaler:

«Ved å forskriftsfeste en lovpålagt plikt der tjenesteyterne må utarbeide individuelle behandlingsplaner for pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester, mener NSF at dette vil bidra til å styrke samarbeidet mellom 1. og 2. linjetjenesten. Å styrke dette samarbeidet er en nødvendighet for å sikre kvaliteten og resultatoppnåelsen i helsetilbudet til disse pasientene. NSF mener at det er viktig med et ensartet begrepsbruk for 1. og 2. linjetjenesten, og at begge forvaltningsnivåene bruker begrepet; individuelle behandlingsplaner. NSF støtter videre at en instans ikke kan utarbeide en samlet og koordinert plan for den andre.»

De pasientorganisasjoner som har uttalt seg om forslaget støtter dette.

Norsk Revmatikerforbund uttaler:

«Dette forslaget ønsker vi velkommen. Erfaring viser at hvis et behandlingsopplegg skal lykkes, må ulike fagpersoner, avdelinger og etater samarbeide. Dette må være et koordinert samarbeid fra spesialistnivå til kommunehelsetjenestenivå».

Flere av høringsinstansene uttaler at man bør benytte et annet begrep enn behandlingsplan for å få klart frem at også rehabilitering m v omfattes. Statens helsetilsyn uttaler om dette:

«Helsetilsynet vil i den forbindelse foreslå at ordet «behandlingsplan» erstattes med «plan» i lov om spesialisthelsetjeneste § 2-8. Det er etter vår oppfatning behov for en bestemmelse om plikt for spesialisthelsetjenesten til å utarbeide individuelle planer også i forbindelse med andre av spesialisthelsetjenestens oppgaver enn behandling. Vi tenker her (bl a) på medisinsk habilitering og rehabilitering.».

Det påpekes dessuten at utarbeiding av planer kan bli ressurskrevende, og at forslaget først bør prøves ut for noen klart definerte pasientgrupper. Fylkeslegen i Nordland mener at bestemmelsen ikke bare bør ivareta samordning innenfor helsetjenesten, men også samordning mellom helse- og sosialtjenesten.

5.6.5 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

5.6.5.1 Generelt om individuelle planer

Forslaget om individuelle planer er begrunnet i hensynet til grupper som på tross av store behov, blir gående uten tilfredsstillende tilbud. Personer som trenger tjenester over lengre tid, som har behov for koordinerte tjenester fra flere etater og som ikke selv er i stand til å ivareta sitt behov for tjenester, trenger særskilt oppmerksomhet og særskilte tiltak fra tjenesteyterne. Dette vil blant annet dreie seg om psykiatriske langtidspasienter, psykisk utviklingshemmede, en del fysisk funksjonshemmede med rehabiliteringsbehov og andre kronisk syke. Bestemmelsen om individuelle planer har som formål å få til en mer langsiktig og helhetlig tenkning i forhold til pasienter som har behov for tjenester av et visst omfang.

Forslaget om individuelle planer ble første gang omtalt i St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Departementet mener at utarbeiding av individuelle planer er et egnet virkemiddel også for andre pasientgrupper.

I kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten vil det imidlertid ikke være hensiktsmessig å kreve at det skal utarbeides planer for alle pasienter som behandles, slik som foreslått for mennesker under psykisk helsevern. Det vil være en rekke pasienter som kun er innom helsetjenesten på grunn av enkeltstående lidelser. Å innføre en plikt til å utarbeide individuelle planer for alle pasienter som har kontakt med helsetjenesten, vil etter departementets oppfatning føre til unødig byråkratisering og en uheldig vridning av ressursbruken i helsetjenesten. Plikten bør derfor begrenses til de pasienter som har behov for langvarig og koordinerte tjenester, og dette er foreslått som vurderingstema i lovforslagene. Planlegging og koordinering av tilbudet til denne gruppen er viktig, men en mangel i dagens helsetjeneste. Selv om å innføre en slik plikt på kort sikt vil medføre noe økt ressursbruk, legger departementet til grunn at forslaget på lengre sikt vil føre til et bedre, mer effektivt og forutsigbart tilbud til disse pasientene.

De pasientgrupper som faller inn under ordningen vil ofte ha behov for tjenester fra både kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det har lenge vært behov for en bedre samordning av tilbudet til denne gruppen pasienter både innenfor kommunen, på tvers av forvaltningsnivåene, og mellom ulike etater og sektorer. Departementet foreslår derfor at både kommunehelsetjenesten og fylkeskommunene pålegges plikt til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud.

Man kunne tenke seg at en instans, f eks kommunehelsetjenesten, skulle ha ansvar for å utarbeide en samlet og koordinert plan. En instans kan imidlertid ikke planlegge innholdet i tjenestetilbudet for den andre, eller binde opp deres ressursbruk.

Det foreslås derfor at planene skal utarbeides av hver tjeneste. Det pålegges en plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere, slik at tilbudet til pasientene planlegges og koordineres med helhetlig tenkning som målsetting. Planen vil således være et virkemiddel for tjenesteyterne for å få til planlegging, samarbeid og koordinering innenfor og på tvers av forvaltningsnivåene.

Flere av de pasientgrupper som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, vil også ha behov for sosiale tjenester. Departementet har derfor vurdert å foreslå en tilsvarende plikt innført i lov om sosiale tjenester. Departementet er imidlertid kommet til at ordningen i første omgang bør begrenses til å gjelde helsetjenester.

I høringsnotatet med utkast til lov om pasientrettigheter ble det foreslått at det skulle lovfestes en rett for de aktuelle pasienter til å få utarbeidet en plan. Forslaget innebar en rett for pasientene til å få utarbeidet en plan, men ingen rett til selve innholdet i planen. Retten til å få utarbeidet en individuell plan vil bli en vag og uklar rettighet, blant annet fordi innholdet i planene vil være svært forskjellig alt ettersom hvilke tiltak den aktuelle pasienten har behov for. Å innføre en rett til individuelle planer vil dessuten kunne medføre risiko for økt byråkratisering. Departementet er, på bakgrunn av ovenstående, kommet til at å innføre en rett som foreslått i høringsnotatene på det nåværende tidspunkt, kan føre til forventninger som i dagens personellsituasjon ikke kan innfris. Å innføre en slik rett vil også kunne innebære misforståelser med hensyn til hva retten går ut på. Departementet vil vurdere å komme tilbake til spørsmålet når man får mer erfaring med ordningen, herunder hvor mange mennesker som vil ha behov for en individuell plan. De øvrige pasientrettigheter som foreslås lovfestet i lov om pasientrettigheter vil imidlertid gjelde også for denne gruppen.

Den individuelle planen gir således ikke pasientene større rett til de tjenester den beskriver enn det som følger av lovgivningen ellers. Den individuelle planen er heller ikke et vedtak som kan påklages. Det følger av dette at pasienten i utgangspunktet ikke kan klage over at det ikke er utarbeidet en individuell plan eller at han/hun ikke får de ønskede tilbud. At plikten til å utarbeide individuelle planer overholdes, vil imidlertid falle inn under Statens helsetilsyns og fylkeslegenes generelle tilsyn.

Pasientene bør medvirke til utarbeidelse av planen, slik at de får et aktivt forhold til den. Taushetsplikten setter grenser for i hvilken grad det kan utveksles opplysninger om enkeltpasienter på tvers i behandlingssystemet. En plan skal derfor ikke utarbeides uten den enkelte pasients informerte samtykke. Pasienten må informeres om hva utarbeiding av en plan innebærer, og om hvilke tjenesteytere som dermed får tilgang til opplysninger om vedkommende. Ved utarbeiding av individuelle planer må nødvendige hensyn også tas til pasientens etniske og kulturelle bakgrunn.

Flere høringsinstanser har påpekt at «behandlingsplan» er et lite dekkende begrep. For å få klarere frem at planen også skal omfatte tjenester som f eks rehabilitering/habilitering foreslår departementet at begrepet individuelle planer benyttes.

For å kunne gi veiledning om og for å begrense plikten, foreslås det en hjemmel for departementet til å kunne gi nærmere bestemmelser om hvilke pasientgrupper som omfattes og om planens innhold. Departementet vil også vurdere å benytte blant annet veiledning og erfaringsformidling som tiltak for å bidra til at denne ordningen fungerer etter hensikten.

5.6.5.2 Individuelle planer i kommunehelsetjenesten

Departementet foreslår som nevnt ovenfor, en endring i lov om kommunehelsetjenesten der kommunehelsetjenesten pålegges plikt til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Kommunen får derved en plikt til å kartlegge behovet for kommunale helsetjenester for pasienter med langvarige og sammensatte behov. Eksempler på pasientgrupper som planplikten kan gjelde for er multihandikappede barn, alvorlig fysisk funksjonshemmede, enkelte psykiatriske pasienter og pasienter med langvarige rehabiliteringsbehov.

Planens innhold og omfang vil variere alt etter behovet for hjelp og tilbudet av helsetjenester som kommunen plikter å yte. Plikten til å utarbeide planer er begrenset til tilbud fra forskjellige deler av kommunehelsetjenesten. Kommunen vil også ha plikt til å samarbeide med andre ved utforming av planen for å bidra til at pasienten får et helhetlig tilbud. Planleggingen vil f eks kunne innebære å ta stilling til hvilken form for oppfølging pasienten trenger over tid fra helsetjenesten i kommunen for å kunne fungere i sitt hjemmemiljø. Et barn med flere alvorlige sykdommer som er sterkt pleietrengende kan f eks ha behov for:

• at kommunen utarbeider en individuell plan bl a for hjemmesykepleiens daglige oppfølging og pleie, helsestasjonens tilbud og primærlegens medisinske behandling,

• at kommunen samarbeider med fylkeskommunen om den individuelle planen for jevnlig oppfølging fra spesialisthelsetjenesten og/eller

• at kommunen samarbeider med andre kommunale etater som skoleetaten når det gjelder undervisning, og sosialtjenesten når det gjelder støttekontakter og avlastningstiltak.

Som det fremgår av eksemplet ovenfor, vil det i mange tilfeller være et behov for at kommunehelsetjenesten samarbeider med andre tjenesteytere for å kunne bidra til at pasienten får et helhetlig tilbud av tjenester. Departementet foreslår derfor også at kommunen pålegges en plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere.

Plikten påhviler kommunehelsetjenesten uten at det tas stilling til hvilken del av kommunehelsetjenesten som skal utarbeide planen. Kommunen bestemmer selv hvilken instans innenfor tjenesten som skal ha denne oppgaven. Den tjeneste som har hovedansvaret for den aktuelle pasienten vil være et naturlig utgangspunkt. Det kan være hjemmesykepleien dersom pleieoppgavene står sentralt, eller kommunelegetjenesten om det er den medisinske behandling som er viktigst.

5.6.5.3 Individuelle planer i spesialisthelsetjenesten

Det foreslås innført en tilsvarende plikt som for kommunehelsetjenesten i lov om spesialisthelsetjenesten m m. Det er i utgangspunktet opp til tjenesteyterne å avgjøre hvilke pasienter som utløser plikten. Det vil måtte foretas en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle. At pasientens behov skal være langvarig, innebærer at pasienter som f eks er innlagt i sykehus for en operasjon, uten at det er behov for rehabilitering eller annen oppfølging etterpå, ikke vil omfattes av plikten.

Heller ikke vil det være aktuelt å utarbeide planer for pasienter som kun er innom en avdeling i et sykehus uten at det er behov for tjenester fra flere avdelinger eller tjenesteytere innenfor spesialisthelsetjenesten. Pasienter som etter forslaget vil utløse en plikt for spesialisthelsetjenesten til å utarbeide en plan, vil f eks være kronisk syke med behov for tjenester fra flere avdelinger i et sykehus, eventuelt rehabilitering og deretter oppfølging fra kommunehelsetjenesten.

Ett eksempel på pasienter som kan ha behov for tjenester fra flere avdelinger på sykehus og andre spesialiserte tjenester, kan være barn med ryggmarksbrokk. Barnet vil kunne ha behov for tjenester blant annet innenfor:

• nevrologi,

• ortopedi,

• gastroenterologi og/eller

• habilitering/rehabilitering.

I tillegg vil barnet ha behov for tjenester fra kommunehelsetjenesten og andre etater.

Ett annet eksempel kan være slagpasienter, som har behov for medisinsk behandling av grunnlidelsen og som i tillegg kan ha behov for trening, oppfølging i forhold til kognitive problemer, eventuelt psykiske problemer og logopedisk behandling.

Planen skal ut fra en kartlegging av behovet til den enkelte, beskrive hvilke spesialisthelsetjenester som er aktuelle og omfanget av disse. Planens innhold og omfang vil således variere avhengig av hvor omfattende og langvarige tjenester vedkommende tilbys. I og med at plikten først utløses for de pasientgrupper som har behov for tjenester over en viss tid, og fra forskjellige tjenesteytere, vil imidlertid planen alltid måtte ha et visst omfang.

Planen skal videre beskrive samarbeidet med andre helse- og sosialtjenester. Bakgrunnen for dette er at de pasienter det dreier seg om i stor utstrekning vil være avhengig av tilbud fra kommunens helse- og sosialtjeneste både før, under og etter oppholdet i spesialisthelsetjenesten. Det vises til forslaget om å innføre en tilsvarende plikt i kommunehelsetjenesteloven som er beskrevet ovenfor.

I høringsnotatet med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten, ble det foreslått at pliktsubjekt skulle være «helsetjenester som omfattes av loven». Forslaget innebar at også private spesialisthelsetjenester ble pålagt en plikt til å utarbeide planer. Departementeter kommet til at for de pasientgrupper det her dreier seg om, vil det offentlige helsevesen være den sentrale tjenesteyter. Det foreslås derfor at plikten til å utarbeide planer bør pålegges fylkeskommunen. Hvilken tjeneste som skal utarbeide planen i det enkelte tilfelle, vil variere etter hvilket tilbud den enkelte får. For en pasient som henvises fra kommunehelsetjenesten til utredning, diagnostisering og behandling i et sykehus, vil den pasientansvarlige lege eller avdeling kunne være aktuell.

5.7 Opplæring, etterutdanning og videreutdanning

5.7.1 Gjeldende rett

Bestemmelsen i lovforslagets § 2-7 om opplæring, etterutdanning og videreutdanning er ny i forhold til gjeldende rett. Tilsvarende bestemmelse finnes ikke i dagens sykehuslov eller dagens lov om psykisk helsevern. Opplæring, etter- og videreutdanning for helsepersonell reguleres imidlertid i en rekke bestemmelser i andre lover og avtaler. Profesjonslovgivningen inneholder regler om visse grupper helsepersonells plikt til å utøve forsvarlig virksomhet, jf lov 13. juni 1980 nr 42 om leger § 25 (legeloven), lov 13 juni 1980 nr 43 om tannleger § 25 (tannlegeloven) og lov 26 april 1985 nr 23 om jordmødre (jordmorloven) § 3 om krav til forsvarlig virksomhet. Disse bestemmelsene er tolket slik at leger, tannleger og jordmødre plikter å holde seg faglig ajour dersom dette kan sies å være en forutsetning for forsvarlig yrkesutøvelse. Lov 19. november 1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) har i §§ 6-1 og 6-2, bestemmelser som gir kommunene ansvar for opplæring, etterutdanning og videreutdanning av kommunens helsepersonell. Videre har kommunen og i noen tilfeller fylkeskommunen, etter lov 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester m v (sosialtjenesteloven) §§ 2-3 og 2-4, ansvaret for nødvendig opplæring av sosialtjenestens personell. Lov 28 mai 1976 nr 35 om voksenopplæring (voksenopplæringsloven)§ 3-5 regulerer det kommunale, fylkeskommunale og statlige ansvar for voksenopplæringen, som bl a omfatter opplæring og utdanning av helsepersonell. Retten til etterutdanning og videreutdanning er dessuten regulert i en rekke avtaler mellom partene i arbeidslivet.

5.7.2 Høringsnotatet

Høringsnotatet tok utgangspunkt i at det skal være en sammenheng mellom de bestemmelser som gjelder for opplæring, etterutdanning og videreutdanning i primærhelsetjenesten og de som gjelder for spesialisthelsetjenesten. Det ble således foreslått en bestemmelse som påla eier av helseinstitusjon å sørge for at helsepersonellet ved institusjonen ble gitt slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevet for å utøve sin virksomhet forsvarlig.

Utkastets § 2-9 tilsvarte langt på vei bestemmelsene i kommunehelsetjenestelovens §§ 6-1 og 6-2 og i tannhelsetjenestelovens § 6-1, selv om paragrafen avviker språklig og redaksjonelt fra disse bestemmelsene. Bestemmelser om nødvendig opplæring, etterutdanning og videreutdanning er således ikke noe nytt innenfor helsesektoren. Utkastets § 2-9 vil medføre at personellet innenfor somatisk og psykiatrisk helsetjeneste i statlige, fylkeskommunale og private institusjoner, kommer i en situasjon som tilsvarer den personellet i tannhelsetjenesten og kommunehelsetjenesten lenge har vært i.

5.7.3 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstanser som uttaler seg om bestemmelsen er positive til at eier av helseinstitusjon pålegges et ansvar for å sørge for opplæring, etter-og videreutdanning av helsepersonell.

Kommunenes Sentralforbund mener imidlertid prinsipielt at det ikke skal tas inn egne bestemmelser i særlov som gjelder generelt for kommunesektoren. KS uttaler:

«Videre vil vi påpeke at bestemmelsen om opplæring, etterutdanning og videreutdanning, § 2-9, bør utgå da det er arbeidsgivers plikt å sørge for at virksomheten utøves forsvarlig og at alle ansatte har tilfredsstillende kompetanse».

Statens helsetilsyn uttaler:

«Helsetilsynet finner det positivt at institusjonseier ved bestemmelsen pålegges et ansvar for å sørge for at helsepersonell gis den opplæring som er nødvendig for at personellets faglige kvalifikasjoner skal være tilstrekkelige for å kunne yte forsvarlig helsetjeneste».

Den norske lægeforening uttaler blant annet:

«Det er ikke tilstrekkelig understreket at arbeidsgiver har et særlig ansvar for den som er under videreutdanning, for senere å kunne inneha en stilling som f eks overlegestilling».

Aker sykehus, Divisjon psykiatri uttaler blant annet:

«Det er positivt at eier av helseinstitusjon gis en slik plikt. Vi håper at de forskriftene som etter hvert kommer, vil pålegge fylkeskommunen et ansvar for alle yrkesgrupper. I psykiatrien har bevilgninger og rammevilkår gjort det svært vanskelig mange steder å opprettholde en tilfredsstillende standard på opplæring, etterutdanning og videreutdanning»

5.7.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Den generelle samfunnsutviklingen har økt behovet for utdanning, oppdatering og utvikling av kunnskap for den enkelte arbeidstager. Utviklingen i medisinsk teknologi og den kontinuerlige moderniseringen av helsetjenesten, medfører dessuten et stadig økende krav til helsepersonell om faglig oppdatering og kompetanseendring. Det stilles i større grad krav om at helsetjenesten tilpasser seg befolkningens behov. Dette medfører blant annet krav om endringer i organisering av og funksjonsfordeling i helsetjenesten. En slik utvikling kan også føre til endringer i oppgaver, for og kompetansekrav til, personalet.

Departementets forslag innebærer at eier av virksomhet som yter spesialisthelsetjenester pålegges en plikt til å sørge for at ansatt helsepersonell får den opplæring, videreutdanning og etterutdanning som er nødvendig for å kunne utføre sin virksomhet forsvarlig.

En bestemmelse om plikt for arbeidsgiver til å sørge for opplæring m v er viktig av flere grunner.

For det første har opplæring av helsepersonell betydning for helsetjenestens kvalitet. Lovens § 2-3 stiller krav om at helsetjenestene som ytes skal utøves forsvarlig. Bestemmelsen i § 2-7 presiserer dette generelle kravet til forsvarlighet for så vidt gjelder eventuelle behov for opplæring, etterutdanning og videreutdanning. Departementet vurderer personellets kvalifikasjoner til å være av så sentral betydning for kvaliteten på den tjeneste pasienten mottar, at ansvaret er nedfelt i en egen bestemmelse.

Etter lov om kommunehelsetjenesten, lov om sosiale tjenester og lov om tannhelsetjenesten er også, som nevnt, ansvar for opplæring m v av personellet lovregulert. Et viktig argument for å foreslå en tilsvarende plikt i spesialisthelsetjenesteloven er således også å bringe harmoni i regelverket og å unngå vilkårlig forskjellsbehandling av de forskjellige deler av helse- og sosialtjenesten. Uten en plikt som foreslått, vil opplæringstilbudet til den enkelte kunne være avhengig av hvor man arbeider, eller hvilken fagorganisasjon man tilhører. En lovfestet plikt for eier til å sørge for at helsepersonell får påkrevet opplæring m v, vil sikre likebehandling av de forskjellige helsepersonellgrupper.

I NOU 1991: 7 Spesialisthelsetjenesten m m ble det foreslått å legge en tilsvarende plikt til helseinstitusjonen, med den begrunnelse at institusjonen er nærmest til å vurdere hvilke tiltak som bør iverksettes. Departementet ser det imidlertid som viktig å fastholde prinsippet om at plikten til å sørge for opplæring og utdanning er et eieransvar. Et annet forhold er at eier i praksis sannsynligvis vil ha nytte av virksomhetens kompetanse på dette området. Å legge plikten på eier av virksomhet som yter helsetjenester, er også i samsvar med tilsvarende bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.

Eier av virksomhet som yter helsetjenester pålegges å sørge for at helsepersonellet gis den «opplæring, etterutdanning og videreutdanning» som er påkrevet for at virksomheten kan utøves forsvarlig. Begrepet opplæring er vidt og omfatter formidling av såvel praktiske som teoretiske kunnskaper. Etterutdanning forutsetter en helsefaglig grunnutdanning. Etterutdanning brukes gjerne om ajourføring, oppfriskning, supplering og komplettering av de kunnskaper og ferdigheter vedkommende tidligere ervervet gjennom sin helsefaglige grunnutdanning. Med begrepet videreutdanning siktes det som regel til formidling av kunnskaper og ferdigheter som gir helsepersonellet kvalifikasjoner på et høyere nivå enn grunnutdanningen. En plikt for eier til å sørge for, eller legge til rette for opplæring m v, vil først inntreffe dersom det er nødvendig for å sikre en forsvarlig virksomhetsutøvelse. Utviklingen i helsetjenesten er slik at den krever et fleksibelt personell som kan brukes til forskjellige oppgaver. En forutsetning for å flytte en sykepleier fra en kirurgisk avdeling til en barneavdeling, vil kunne være at vedkommende får videreutdanning i pediatri. Først dersom eier velger å benytte personell som ikke har de nødvendige kvalifikasjoner til bestemte oppgaver, utløses en videreutdanningsplikt.

Når det gjelder en nærmere presisering av begrepene «opplæring», «etterutdanning» og «videreutdanning» vises det til de spesielle merknadene.

Det heter i bestemmelsen at eiere av virksomhet som tilbyr helsetjenester, skal sørge for at helsepersonellet gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning «som er påkrevet for...». Dette er gjort for å klargjøre at dette ikke er en bestemmelse som tar sikte på å gi helsepersonellet som sådan et rettskrav, men en presisering av en av de plikter som følger av plikten til forsvarlighet. Med bakgrunn i begrensningen som følger av at opplæring, etterutdanning og videreutdanning skal gis i den grad det er påkrevet for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig, bør ikke bestemmelsens økonomiske og praktiske konsekvenser bli for store.

5.8 Om informasjon

5.8.1 Innledning

Bestemmelsen i § 2-8 første ledd pålegger eiere av helseinstitusjoner plikt til å gi befolkningen informasjon som er nødvendig for at disse skal kunne ivareta sine rettigheter. Bestemmelsen i § 2-8 annet ledd pålegger eier av helseinstitusjoner plikt til å gi den informasjon de har krav på etter lov om pasientrettigheter § 3-2 siste ledd. Det foreslås tilsvarende plikter for det enkelte helsepersonell i lov om helsepersonell. Etter internkontrollbestemmelsen i tilsynsloven § 3, vil tjenesten ha et ansvar for å etablere systemer slik at også blant annet helsepersonells plikter etter helsepersonelloven blir oppfylt.

5.8.2 Gjeldende rett

I dagens sykehuslov finnes ingen bestemmelser som pålegger eier av helseinstitusjoner en tilsvarende plikt som den som foreslås i dette lovforslaget. Dagens lovgivning pålegger imidlertid enkelte grupper helsepersonell informasjonsplikt overfor pasienter, jf f eks legeloven § 25 tredje ledd som pålegger leger å informere pasienter om deres helsetilstand og behandling. Det er videre enkelte bestemmelser i særlovgivningen som omhandler plikt til å informere pasienter, bl a lov 13. juni 1975 nr 50 om svangerskapsavbrudd (abortloven) § 2, lov 3. juni 1977 nr 57 om sterilisering (steriliseringsloven) § 5 og flere bestemmelser i lov 5. august 1994 nr 56 om medisinsk bruk av bioteknologi.

Se for øvrig om gjeldende rett med hensyn til helsepersonells informasjonsplikt i forslag til ny lov om helsepersonell og pasienters rett til informasjon i forslag til ny lov om pasientrettigheter.

5.8.3 Høringsnotatet

I høringsnotatet ble det i § 2-10 foreslått en bestemmelse som påla eier av helseinstitusjoner plikt til å informere pasienter og befolkningen for øvrig om forhold som er nødvendig for at de skal kunne ivareta sine interesser. Informasjonsplikten gjelder både generell informasjon om behandlingsmuligheter og tilbud, og individuell informasjon som pasienter har behov for for å kunne ivareta sine interesser. Tilsvarende rett for pasientene var foreslått i høringsnotat med utkast til lov om pasientrettigheter.

5.8.4 Høringsinstansenes syn

De fleste høringsinstansene støtter forslaget. Kommunenes Sentralforbund mener imidlertid at det i lovutkastet foreslås bestemmelser som generelt er ivaretatt i kommuneloven. Den Norske Jordmorforening støtter forslaget, men påpeker at innholdet må presiseres nærmere i forskrift da lovteksten er for rundt formulert og derved kan bli for lite forpliktende. Statens helsetilsyn påpeker at det bør fremgå av lovteksten at informasjon skal gis uavhengig av anmodning fra pasienten, når det foreligger fare for at pasienten er påført betydelig skade. Helsetilsynet finner det dessuten betenkelig at informasjonsplikten kun er knyttet til betydelig skade.

De pasientforeninger som har uttalt seg om spørsmålet støtter forslaget. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke uttaler at de er positive til forslaget. Norges Handikapforbund viser til sine uttalelser til lov om helsepersonell og lov om pasientrettigheter og foreslår at betydelig strykes i lovteksten.

5.8.5 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

På bakgrunn av dagens situasjon i helsevesenet og med tanke på nye ordninger som skal innføres, som f eks rett til fritt sykehusvalg, ser man at enkeltpasienter og befolkningen generelt, i dag har et økende behov for informasjon om helsevesenet. Potensialet som ligger i bruk av informasjonssystemer har i liten grad blitt utnyttet for å imøtekomme dette økende behovet. Anvendelse av IT i tilknytning til behandlingskvalitet og tilgjengelighet til medisinske tjenester har ikke vært et prioritert område, og de spredte tilbud som i dag finnes er forbeholdt et fåtall brukere.

Det er en målsetning at pasienten skal få større muligheter til innsyn og kunnskap om bl a behandlingsmuligheter og behandlingstilbud. Informasjonsteknologi kan bli et viktig hjelpemiddel til å skaffe pasienter og befolkningen tilgang til generell informasjon om helsefaglige tilbud, behandlingsopplegg og kvalitetssikring av medisinske og administrative rutiner i helsesektoren. Pasientene bør gis økt kunnskap, innsikt, medvirkning og kontrollmulighet i forhold til helsetjenesten.

Departementethar i samarbeid med SINTEF/UNIMED igangsatt flere prosjekter for å forbedre formidling av informasjon om helsetjenesten - både til helsetjenestens brukere og de som har ansvaret for å styre den. Ett av disse prosjektene har som siktemål å forbedre det informasjonsmessige grunnlaget for pasientenes valg av sykehus.

Gjennom retten til fritt å velge sykehus er pasientens stilling i prinsippet styrket vesentlig. Evaluering av et prøveprosjekt i Helseregion II viser imidlertid at meget få brukte retten til å velge det sykehuset som kan gi hjelpen raskest. Undersøkelsen konkluderer med at realisering av det effektiviseringspotensialet som ligger i retten til fritt sykehusvalg stiller store krav til det informasjonsmessige grunnlaget for pasientens valg, og ordningen stiller også krav til den henvisende lege - vanligvis primærlegen. For å bidra til dette har departementet startet et utviklingsprosjekt med siktemål å tilrettelegge ventetidsinformasjon for primærleger og pasienter, slik at de som trenger behandling på sykehus får hjelp til å finne fram til det sykehuset som kan gi det raskeste tilbudet. Prosjektet gjennomføres av SINTEF/UNIMED i samarbeid med Det regionale informasjonskontoret i Helseregion II.

Analyser av ventelistedata har vist at slike data vanligvis har lav prediksjonsverdi mht hvor snart en ny pasient kan bli behandlet ved det enkelte sykehus. Gjennom analyser av samhandlingen mellom primærleger og sykehus, og studier av pasientforløpet for de viktigste og vanligste pasientgruppene som venter på behandling ved norske sykehus, vil «Fritt sykehusvalg»-prosjektet utvikle et informasjonsgrunnlag som gir bedre prediksjonsverdi.

For å mobilisere primærlegen som pasientens rådgiver, kreves at relevant informasjon gjøres tilgjengelig. Innholdsmessig skal dette hensynet ivaretas ved at den informasjon som formidles er slik tilrettelagt - innholdsmessig og strukturelt - at beslutninger kan treffes raskest mulig. Rent teknisk er dette hensynet søkt ivaretatt i prosjektet ved utvikling av et nettbasert formidlingssystem mot legenes arbeidsstasjoner, som oppfyller alle krav til datasikkerhet, og samtidig gjør legens merarbeid ved bruk av ventetidsinformasjon ubetydelig. En foreløpig versjon av dette systemet prøves ut ved et mindre antall legesentre i helseregion II i løpet av høsten 1998. Etter evaluering og revisjon vil det tilrettelegges for en bredere implementering i løpet av første kvartal 1999.

Som et virkemiddel for å sette befolkningen bedre i stand til å ivareta sine rettigheter i forhold til helsetjenesten, foreslår således departementet at eier pålegges en plikt til å gi befolkningen generell informasjon som er nødvendig for at befolkningen blant annet skal kunne vurdere det tilbud de forskjellige tjenester har.

Pasienter skal, som nevnt i henhold til lov om pasientrettigheter, ha rett til vurdering, fornyet vurdering og rett til fritt sykehusvalg. For at pasientene skal kunne benytte seg av sine rettigheter, er det en forutsetning at det gis informasjon om de tilbud, ventelister, kvalitetsindikatorer o l som gjelder for de enkelte tjenestene. Den informasjon som eier skal bringe videre til befolkningen, vil således være helseinformasjon av generell karakter som er nødvendig for at pasientene skal kunne ivareta sine rettigheter etter pasientrettighetsloven. Det er en forutsetning at informasjonens form og innhold gis i forhold til pasientenes forutsetninger. Dette gjelder generelt, og særlig i forhold til pasienter med en annen etnisk eller kulturell bakgrunn. Det vises til omtale av dette i Ot prp 12 (1998-99) Om lov om pasientrettigheter.

Etter gjeldende rett har noen grupper helsepersonell plikt til å gi pasienter tilstrekkelig informasjon slik at pasienten kan gi et informert samtykke til undersøkelse og behandling. Dette videreføres i forslag til lov om helsepersonell ved at helsepersonell som yter helsehjelp får plikt til å gi pasienten tilstrekkelig informasjon i forbindelse med undersøkelse, utredning og behandling. Helsepersonelloven pålegger også den som yter helsehjelp å sørge for å gi informasjon hvis det er grunn til å tro at pasienten kan få, eller kan ha fått, betydelige skader som følge av helsehjelpen. Etter departementets oppfatning er det helsepersonell som yter, eller har ytet helsehjelp, i de aller fleste tilfeller nærmest til å informere pasienten. Eier og ledelse av tjenestene som sådan vil uansett ha et ansvar for å etablere systemer og rutiner som gjør det mulig for helsepersonell å oppfylle sine lovpålagte plikter på en hensiktsmessig måte, jf tilsynsloven § 3.

I visse tilfeller kan det imidlertid være behov for at helsetjenesten som sådan har en informasjonsplikt. Dette kan være tilfellet når behandlingen av den enkelte pasient er avsluttet, og det for eksempel er oppstått skader som følge av en behandlingsmetode som er benyttet i forhold til et stort antall pasienter. Å oppspore en slik pasientgruppe vil kreve en systematisk tilnærming og en ressursbruk som tilsier at helseinstitusjonen, og ikke bare det enkelte personell, bør stå ansvarlig for at nødvendig informasjon faktisk blir gitt. En del saker de siste årene har tydeliggjort behovet for å pålegge helseinstitusjoner en informasjonsplikt som ikke utelukkende er knyttet til pasientens behov for informasjon om sin helsetilstand og behandling. For å ivareta sine interesser vil pasienter etter at behandlingen er avsluttet, kunne ha behov for informasjon om skader, bivirkninger og komplikasjoner. Som eksempel kan nevnes en sak der en rekke brystkreftopererte pasienter ikke var informert om at de under strålebehandling sannsynligvis var påført til dels betydelige skader.

Slike opplysninger vil pasienten kunne ha behov for av flere grunner. For det første kan pasienten ha behov for opplysninger for å få en reell mulighet til å få foretatt ny vurdering, utredning eller behandling av skadene o l som er oppstått. For det andre kan pasientene ha behov for opplysninger for å iverksette andre tiltak som f eks å søke erstatning.

Dersom det foreligger muligheter for at pasienten er påført betydelige skader, skal informasjon etter forslaget i utgangspunktet gis uavhengig av anmodning fra pasienten. Hvor langt informasjonsplikten går vil bero på en skjønnsmessig vurdering hvor det bl a tas hensyn til hvor lang tid som har gått og hvor krevende det vil være å oppspore pasienten.

Eier av helseinstitusjonen har plikt til å gi slik informasjon som pasienten har rett til å motta etter forslag til lov om pasientrettigheter § 3-2. Når det gjelder det nærmere innhold i plikten, vises det derfor til Ot prp nr 12 (1998-99) Om lov om paisentrettigheter.

6 Særlige plikter og oppgaver

Kapittel 3 inneholder bestemmelser om særlige plikter og oppgaver i helseinstitusjon. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp videreføres med samme materielle innhold som etter sykehusloven § 6. Kapitlet inneholder også blant annet bestemmelser om journal- og informasjonssystemer, om pasientansvarlig lege, sykehusenes oppgaver og ledelse i sykehus.

6.1 Øyeblikkelig hjelp

6.1.1 Innledning

Bestemmelsen i § 3-1 om sykehus og fødestuers plikt til å yte øyeblikkelig hjelp må sees i sammenheng med bestemmelsen i § 2-1 om fylkeskommunenes plikt til å organisere en akuttberedskap for å sørge for at befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp blir dekket.

6.1.2 Gjeldende rett

Sykehusloven § 6 inneholder i dag en bestemmelse om øyeblikkelig hjelp. Etter denne bestemmelsen påhviler det sykehus og fødehjem en plikt til straks å motta en pasient når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen kan gi er påtrengende nødvendig. Bestemmelsen er tolket slik at den også gir pasientene en rett til øyeblikkelig hjelp. Selv om bestemmelsen bare sier at man plikter «å motta» en pasient, fortolkes den slik at den også inneholder en behandlingsplikt. Institusjonen plikter å yte den helsehjelp som er nødvendig for å avverge akutt fare, men har ikke plikt til å ferdigbehandle pasienten, og kan overføre pasienten til et annet sykehus når det ikke lenger foreligger en akutt fare. Avgjørende for når hjelp er «påtrengende nødvendig» er om man utfra alminnelig forsvarlig medisinsk skjønn i det enkelte tilfellet, kommer til at det dreier seg om et tilfelle der det er akutt fare for liv eller for alvorlig nedsettelse av funksjonsevnen og at rask hjelp er nødvendig for å avverge denne faren. Plikten retter seg både mot private og offentlige sykehus og fødehjem. Bestemmelsen i sykehusloven er tolket slik at den pålegger et ledelses- og systemansvar. Bestemmelsen innebærer ikke en plikt for sykehuset til å rykke ut og hente pasienter inn til sykehusene for innleggelse og behandling. Statens helsetilsyn er etter bestemmelsen i § 6 tredje ledd gitt myndighet til å frita institusjoner fra plikten til øyeblikkelig hjelp.

Den enkelte lege, tannlege og jordmor har også et ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp, jf legeloven § 27, tannlegeloven § 27 og jordmorloven § 5.

I henhold sykehusloven § 1 siste ledd gjelder bestemmelsen om øyeblikkelig hjelp også for psykiatriske institusjoner som nevnt i lov om psykisk helsevern § 2 siste ledd. Her er det gitt en bestemmelse om at hver fylkeskommune skal opprette og drive minst en psykiatrisk avdeling med plikt til å motta pasienter etter sykehusloven § 6.

6.1.3 Høringsnotatet

Høringsnotatets forslag i § 3-1 legger opp til en videreføring av gjeldende rett når det gjelder innholdet i øyeblikkelig hjelp plikten.

Realitetsendringer er ikke tilsiktet i forhold til sykehusloven § 6, jf lov om psykisk helsevern § 2 sjette ledd, men det er foretatt en del språklige og redaksjonelle endringer. Dette er dels gjort for å klargjøre og modernisere bestemmelsene i § 6 og dels for å harmonisere dem med de tilsvarende bestemmelsene i legeloven § 27 og jordmorloven § 5.

I høringsnotatet ble det imidlertid foreslått den endring i forhold til gjeldende rett at plikten ikke skulle omfatte alle sykehus og fødestuer, men kun de som fylkeskommunen utpekte. Høringsinstansene ble spesielt bedt om å komme med innspill i forhold til innholdet i øyeblikkelig hjelp plikten.

6.1.4 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene er delt i synet på om det er behov for presisering av øyeblikkelig hjelp begrepet i lovtekst. Kommunenes Sentralforbund mener det er unødvendig med en presisering av begrepet i lovtekst. Statens helsetilsyn uttaler:

«Det er viktig at begrepet øyeblikkelig hjelp ikke uthules. Forslaget til bestemmelse er etter vår oppfatning dekkende. Graden av hast er avhengig av sykdommens art og alvorlighetsgrad, og kan utledes slik av forslaget til lovtekst.»

Flere fylkeskommuner og fylkesleger uttaler at det er behov for presisering av innholdet i øyeblikkelig hjelp begrepet enten i lovtekst eller retningslinjer.

Nittedal kommune uttaler:

«Gjennom årene har begrepet «øyeblikkelig hjelp» blitt et begrep som befolkningen forstår innholdet av. En har ikke tro på at en komplisert definisjon av begrepet i lovteksten vil være til noe praktisk nytte.»

Enkelte høringsinstanser påpeker at det fremdeles bør stilles krav om at institusjonen eller avdelingen har «forvisset seg» om at nødvendig hjelp kan ytes annet sted, i stedenfor «vet» slik som foreslått i høringsnotatet.

6.1.5 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

6.1.5.1 Innholdet i plikten til å yte og retten til å motta øyeblikkelig hjelp

Departementetforeslår ikke vesentlige endringer med hensyn til innholdet i plikten til å yte øyeblikkelig hjelp.

Dagens sykehuslov har blitt tolket slik at den også gir pasienter i øyeblikkelig hjelp situasjoner en rett til den hjelp som situasjonen krever. Departementet har vurdert om en slik rett bør fremgå av selve lovbestemmelsen, men har kommet til at retten følger klart av at sykehusenes og fødestuenes plikt til å yte øyeblikkelig hjelp videreføres. For pasientene innebærer dette en rett til å bli mottatt og eventuelt behandlet på sykehuset eller fødestuen. Når den akutte skaden er behandlet, kan pasienten utskrives selv om det er behov for oppfølging. Det betyr at pasienten etter at øyeblikkelig hjelp situasjonen er opphørt, ikke lenger har en sterkere rett enn andre pasienter.

Etter gjeldende rett er det både i profesjonslovene og i sykehusloven og lov om psykisk helsevern benyttet samme begrep for å beskrive innholdet i øyeblikkelig hjelp plikten. I lovene er således utgangspunktet for om plikten inntrer eller ikke, om den hjelp som kan gis etter de foreliggende opplysninger er «påtrengende nødvendig». Med hjemmel i lov om psykisk helsevern § 2 er det gitt en egen forskrift om øyeblikkelig hjelp.

Etter helsepersonelloven har det enkelte helsepersonell plikt til å yte øyeblikkelig hjelp når hjelpen er påtrengende nødvendig. Denne plikten må sees i sammenheng med den plikt alle borgere er pålagt etter straffeloven § 387 til å yte øyeblikkelig hjelp når noen er i «øyensynlig eller overhengende livsfare». Også helsepersonell ansatt i en virksomhet som faller inn under lov om spesialisthelsetjenesten vil således ha plikt til å yte øyeblikkelig hjelp til de pasienter som er innlagt eller møter opp. Dette innebærer en plikt til å yte den hjelp som er mulig på bakgrunn av den enkeltes kunnskap og ferdigheter. Den plikt det enkelte sykehus vil ha etter spesialisthelsetjenesteloven, innebærer imidlertid en plikt til å motta, undersøke og eventuelt behandle disse pasientene så langt det er mulig ut fra tilgjengelig bemanning, kompetanse og utstyr.

«Påtrengende nødvendig» innebærer et visst skjønn. I en vurdering av om hjelpen er påtrengende nødvendig legges det bl a vekt på om det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand. At hjelpen må være «påtrengende nødvendig» innebærer således at det skal ganske mye til før plikten inntrer.

Som det fremgår ovenfor har flere høringsinstanser uttalt at det er behov for en presisering av øyeblikkelig hjelp plikten, mens andre har ment at dette er unødvendig.

I følge en rapport fra Samdata Sykehus utgjorde antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i 1996 over 60% av alle innleggelser i sykehus. Dette viser at øyeblikkelig hjelp plikten i noen sammenhenger tolkes meget vidt, og at det derfor etter departementets oppfatning er behov for presiseringer av innholdet av plikten. Dette kan gjøres ved å ta inn mer spesifikke kriterier i selv lovteksten, i forarbeidene eller i forskrifter til loven. En presisering i selve lovteksten vil imidlertid gjøre lovbestemmelsen meget vanskelig tilgjengelig. «Påtrengende nødvendig» er dessuten et godt innarbeidet begrep som bør videreføres.

Departementet er derfor kommet til at det i lovens motiver bør presiseres nærmere hvilke helsetilstander som utløser en plikt for sykehuset eller fødestuen til å yte øyeblikkelig hjelp.

Som et alminnelig utgangspunkt kan man si at øyeblikkelig hjelp plikten bl a vil omfatte situasjoner der det oppstår et akutt behov for undersøkelse og eventuelt behandling for å:

• gjenopprette og/eller vedlikeholde de vitale funksjoner,

• forhindre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom,

• gi adekvat smertebehandling ved svære smertetilstander av kortvarig art.

Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp er således ment å skulle fange opp situasjoner som krever livreddende innsats eller innsats for å avverge alvorlig helseskade.

Øyeblikkelig hjelp plikten har i praksis fått et videre innhold enn dette. Presiseringen ovenfor innebærer derfor en innsnevring av plikten i forhold til dagens praksis. Den innebærer imidlertid ingen endring av det rettslige innholdet i plikten i forhold til sykehusloven § 6.

Flere høringsinstanser har påpekt at man fortsatt bør benytte begrepet «forvisset seg om» at hjelp kan ytes av andre, slik som etter gjeldende rett. Departementet har på denne bakgrunn vurdert spørsmålet, men er kommet til at «vet» er et mer moderne uttrykk som ikke innebærer realitetsendring. Det vises for øvrig til de spesielle merknadene til bestemmelsen.

Med det skillet som er understreket i proposisjonen mellom krav til organisering av en forsvarlig akuttberedskap og retten og plikten til øyeblikkelig hjelp, finner departementet ikke grunn til å videreføre den adgang Statens helsetilsyn i dag har til å gi dispensasjon fra plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Alle sykehus og fødestuer vil ha plikt til å motta pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, men dette innebærer ikke et krav til å organisere en beredskap.

Bestemmelsen i sykehusloven § 6 fjerde ledd om at den faglig ansvarlige kan straffes med bøter eller fengsel ved forsømmelse av plikten til å yte øyeblikkelig hjelp foreslås ikke videreført. Bakgrunnen for dette er blant annet at departementet finner det mer hensiktsmessig at eventuelle overtredelser av plikten til å yte øyeblikkelig hjelp påtales av det organ som er satt til å føre tilsyn med at helselovgivningen overholdes. Et sykehus´ overtredelse av denne plikten egner seg etter departementets oppfatning i utgangspunktet bedre for vurdering av helsemyndighetene enn av domstolene. Det vil ofte kunne dreie seg om kompliserte faglige mekanismer som leder til et lovbrudd. Departementet er klar over at flere andre lover som pålegger tjenesteytere plikter er straffesanksjonert. Lov om spesialisthelsetjenesten retter seg imidlertid i første rekke mot statlige og fylkeskommunale tjenesteytere. Departementet er kommet til at straff i utgangspunktet ikke vil være et egnet styringsmiddel i denne sammenheng. På den annen side vil et sykehus´ brudd på straffebud nedfelt i lovgivningen for øvrig, etter en konkret vurdering, kunne medføre straff etter bestemmelsene i straffeloven §§ 48 a og 48 b om foretaksstraff. Straffeloven §§ 48 a og 48 b tar sikte på å omfatte de tilfelle der det ikke kan konstateres skyld hos noen enkeltperson, men hvor det objektive gjerningsinnhold i bestemmelsen er overtrådt. Bestemmelsene vil kunne ramme såkalte anonyme og kumulative feil. Etter forslag til lov om helsepersonell § 66 kan det enkelte helsepersonell straffes for grovt uaktsomme eller forsettlige overtredelser av plikter i lov om helsepersonell. Dette gjelder også plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Etter en konkret vurdering antas det således at foretaksstraff i straffeloven §§ 48 a og 48 b, vil kunne komme til anvendelse dersom en pasient ikke får den hjelp vedkommende har krav på for eksempel i en øyeblikkelig hjelp situasjon.

Departementet foreslår dessuten å videreføre forslaget om en egen forskriftshjemmel om innholdet i plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Det er med hjemmel i lov om psykisk helsevern gitt forskrift om øyeblikkelig hjelp som gir veiledning om hvilke tilstander som utløser plikt til å yte øyeblikkelig hjelp overfor psykiatriske pasienter. Departementet mener at det fremdeles er behov for å si noe om dette i forskrift, særlig innenfor psykiatrien.

6.1.5.2 Adressat for plikten til å yte øyeblikkelig hjelp

Etter gjeldende rett har alle somatiske sykehus og fødehjem en plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Departementetforeslo imidlertid i høringsnotatet å legge plikten til de helseinstitusjoner eller avdelinger i slik institusjon som fylkeskommunen utpeker. Departementet har kommet til at sykehus og fødehjems plikt til å yte øyeblikkelig hjelp etter sykehusloven § 6 likevel bør videreføres. Fødehjem foreslås imidlertid erstattet med fødestuer, fordi det er dette begrepet som i dag benyttes. Forslaget innebærer at alle sykehus og fødestuer fremdeles vil ha plikt til å motta, undersøke og eventuelt behandle pasienter som har behov for øyeblikkelig hjelp. Bakgrunnen for denne endringen i forhold til forslaget i høringsnotatet, er særlig at departementet mener det er behov for å skille klarere mellom plikten og retten til øyeblikkelig hjelp og krav til organisering av en beredskap. Forslaget i høringsnotatet var først og fremst begrunnet i at det er uhensiktsmessig at ethvert sykehus og enhver fødestue skal bygge opp en akuttberedskap. Det vises til pkt 2.1.4.2 om den nærmere begrunnelse for dette. Plikten til å yte øyeblikkelig hjelp innebærer altså ikke i seg selv noen plikt til å ha en akuttberedskap. Hvis sykehuset først får en pasient som har behov for øyeblikkelig hjelp, og sykehuset kan yte slik hjelp, bør det etter departementets mening også ha plikt til å yte denne hjelpen.

Etter lov om psykisk helsevern er det fylkeskommunens ansvar å opprette og å drive minst en psykiatrisk avdeling med plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Departementet finner ikke grunn til å endre prinsippet om at den enkelte fylkeskommune skal sørge for at minst en avdeling/institusjon er i stand til å kunne yte øyeblikkelig hjelp til psykiatriske pasienter. Departementet finner imidlertid ikke lenger grunn til å stille krav om at fylkeskommunen selv må opprette og drive institusjonen eller avdelingen. I likhet med de prinsipper som ellers gjelder, vil fylkeskommunen kunne inngå avtaler med andre også om drift av institusjoner og avdelinger som kan motta psykiatriske pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. Det vil altså være slik at alle sykehus og fødestuer har en plikt til å motta og behandle somatiske pasienter, mens det for psykiatriske pasienter vil være den institusjon/avdeling fylkeskommunen bestemmer som skal yte øyeblikkelig hjelp.

6.2 Om journal- og informasjonssystemer

6.2.1 Gjeldende rett

Journalføringsplikten reguleres i deler av helsepersonellovgivningen. Sykehusloven § 3 siste ledd gir myndighet til å gi forskrifter om «godkjenning, planlegging, utbygging, drift og tilsyn av legespesialisttjenester og de øvrige tjenester som er nevnt i § 1 første ledd». Dette gjelder blant annet sykehus. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient er gitt med hjemmel i den generelle bestemmelsen i sykehusloven § 3 og legeloven §§ 43 og 46. Forskriften etablerer ikke utrykkelig noen plikt for virksomheten eller institusjonen som sådan, men forutsetter nærmest at det foreligger en slik plikt. Videre har man bestemmelser i personregisterloven som berører journalføring.

6.2.2 Høringsnotatet

Departementetforeslo i høringsnotatet en bestemmelse som pålegger helseinstitusjoner en uttrykkelig plikt til å sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige. Det ble også foreslått en videreføring av hjemmel for departementet til å gi forskrifter om drift, innhold og opprettelse av journal- og informasjonssystemer.

6.2.3 Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som har kommentert bestemmelsen.

Kommunenes Sentralforbund støtter forslaget, men mener ansvaret må legges til institusjonseier. Statens helsetilsyn påpeker at det bør presiseres

«at institusjonen som hovedregel kun bør ha en journal for hver pasient (visse modifikasjoner må kunne gjøres bl a av hensyn til taushetsplikten). Hvis ulike avdelinger eller grupper helsepersonell fører separat pasientdokumentasjon kan dette gå ut over pasientsikkerheten. Helsetilsynet mener at det bør klargjøres i forskrift hvem som skal ha det overordnede ansvar for journalen.»

Datatilsynet uttaler:

«Datatilsynet har forståelse for at helsevesenet føler behov for å sikre informasjonsbehandlingen relatert til spesialisthelsetjenesten. Det er en selvfølgelighet at sikkerheten reguleres, og reguleres godt, sett ut fra de uhyre sensitive opplysninger det her dreier seg om. Det er imidlertid uheldig at sikkerheten i helsevesenet skal reguleres av helsevesenet selv og ikke av en uavhengig instans. Dersom sikkerheten reguleres av den utøvende part selv, vil det kunne oppstå mistillit i systemet og stilles spørsmål om sikkerheten er vektlagt godt nok ved f eks vurderinger i forbindelse med effektivitet/kostnadsbesparinger. Og videre: «I den grad det skal settes egne bestemmelser for edb-sikkerhet i helsetjenesten ser Datatilsynet det formålstjenlig å samle disse bestemmelsene i en lov, f eks i ny lov om helseregistre, og således utelate § 3-2 fra lov om spesialisthelsetjenesten. Dette vil sikre et så ensartet regelverk på området som mulig, samt at tilsyn og kontroll kan føres på en tillitsvekkende måte».

6.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

I forslaget til helsepersonellov kapittel 8 foreslås det regler om dokumentasjonsplikt, herunder om plikt til journalføring og nærmere regler om journalen. Bestemmelsene suppleres av forslaget til § 5-1 i pasientrettighetsloven om rett til journalinnsyn. Det dreier seg om regler knyttet til den enkelte journal og ikke om system for journalføring.

Departementet ser det som viktig at den enkelte helseinstitusjon pålegges en plikt til å etablere forsvarlige journal- og informasjonssystemer og foreslår en egen lovbestemmelse om dette i § 3-2. En slik plikt kan strengt tatt utledes av den generelle plikt til forsvarlig virksomhet i § 2-3. Når det gjelder journal- og informasjonssystemer står imidlertid helsevesenet overfor så store utfordringer at departementet har funnet det viktig å understreke helseinstitusjonenes og ledelsen i den enkelte institusjon sitt ansvar for å etablere forsvarlige journal- og informasjonssystemer. Institusjonen må tilrettelegge forholdene slik at bl a kravet til informasjonssikkerhet ivaretas.

Informasjonssikkerhet er basert på to utfyllende mål;

• Alle nødvendige og adekvate opplysninger om pasienten skal være tilgjengelig for de som behandler pasienten, når opplysningene trengs.

• Informasjonen oppbevares og håndteres på en sikker måte som sikrer at fortrolighet og diskresjon bevares og at taushetsbestemmelsene overholdes.

Det må stilles krav om at også informasjonsbehandlingen er forsvarlig. Den raske utviklingen innen informasjonsteknologi, ikke minst med de mulighetene som gis gjennom moderne kommunikasjonsverktøy i form av sykehusinterne nettverk og nettverk nasjonalt og internasjonalt, nødvendiggjør dette.

Den informasjonsmengde som finnes om hver enkelt pasient er raskt økende pga stadig flere og bedre diagnostiserings-, utrednings- og behandlingsmuligheter. Økt bevissthet omkring og krav til gode og utfyllende journalsystemer gjør det nødvendig med elektroniske journal-systemer også i sykehus (i primærhelsetjenesten har elektroniske journaler (EDB-journal) vært i bruk i mange år allerede). Bare ved å bruke elektroniske lagrings- og dokumentasjonssystemer kan den nødvendige informasjonen om hver enkelt pasient sikres og samtidig være tilgjengelig for de som trenger den.

Kravene til mer rasjonell pasientbehandling, kortere ventetider og økt tempo (flere pasienter, flere undersøkelser, kortere liggetid), kombinert med kunnskapseksplosjonen innen medisin, forutsetter betydelig økt bruk av moderne informasjonsteknologi.

Pasientadministrative systemer i sykehus er i hovedsak allerede elektroniske (EDB-baserte). Det er imidlertid behov for å ruste opp også disse, bl a for å få full integrering av alle ulike bestillingssystemer i sykehus og mellom sengeavdeling og poliklinikker. Det er også nødvendig å få til enhetlig praksis for tilbakemelding om timer, ventetider og praktiske avtaler til pasienter og til henvisende leger. Moderne informasjonsteknologi gjør det mulig også å holde rede på og å ha komplett oversikt over pasientforespørsler og henvisninger. I dag må pasienter ofte kontakte den enkelte avdelingen for å få vite hvor i systemet «deres» søknad befinner seg. Kravene til informasjon til pasienter (jf § 2-8) nødvendiggjør avanserte datasystemer til pasientadministrasjon. Sykehusenes pasientadministrasjon er gradvis utviklet over årtier, mens moderne kunnskaper om logistikk og planlegging ut fra logistikk-data er i bruk i liten grad.

Den medisinske journal holder i dag en ujevn standard ved norske sykehus. Journalen mangler ofte opplysninger for å kunne fastslå om en pasient er behandlet på en forsvarlig måte. Det er mangel på koordinering mellom de som trenger opplysninger om pasienten i forbindelse med behandlingen. Manglende journalkvalitet er også et gjennomgående trekk i det materialet Statens helsetilsyn mottar i forbindelse med klagebehandling. I mange tilfeller vil dårlig journalkvalitet med manglende opplysninger påvirke utfallet av en klage i negativ retning for den som påklager.

Undersøkelser fra både Norge og Danmark viser at en relativt liten del av den tiden helsepersonell er på arbeid benyttes til direkte pasientbehandling eller pleie. Erfaring viser at IT på flere områder kan frigjøre helsepersonells tid til pasienten (til behandling, pleie, omsorg eller annet pasientrettet arbeid). Et eksempel er tilgjengelighet til pasientjournalen, hvor dagens situasjon på sykehusene preges av at mye tid går med til å finne frem og rent faktisk lete etter papirjournalene. Dårlige systemer for pasientjournalene er også et problem i forhold til taushetsplikten. For å være i bedre stand til å ivareta hensynet til helsepersonells taushetsplikt, er man avhengig av at systemer for pasientjournalene er sikret i større grad enn de er i dag.

Pasientjournalen utgjør det mest sentrale informasjons- og kommunikasjonsverktøy for helsepersonell i den daglige pasientbehandlingen. Samtidig danner informasjonen i journalene et viktig grunnlag for helsetjenesteforskning, klinisk forskning, kvalitetssikring, internkontroll og opplæring. Sist, men ikke minst, er journalen også et juridisk dokument som oppsummerer alle relevante hendelser m m i forbindelse med behandling og pleie av pasienten. Journalen bør være et juridisk dokument med svært høy etterrettelighet som basis for pasientenes innsynsrett og som bevismateriale i klage, erstatning og straffesaker.

En pasient vil ofte være innom flere avdelinger (og flere behandlere) ved et sykehus eller annen institusjon. Dagens lovgivning regulerer ikke klart hvorvidt den enkelte pasient skal ha en journal ved den enkelte avdeling eller en journal som er felles for hele institusjonen. Det er ønskelig å legge til rette for at det kun skal finnes èn journal for hver pasient. Videre er det ønskelig å legge til rette for at viktige opplysninger er tilgjengelige der de trengs og når det er behov for dem, innenfor de begrensninger personvernhensynet setter. Det vises også til forslag til lov om helsepersonell § 39. Det følger av denne bestemmelsen at det i helseinstitusjoner skal utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for at den enkelte journal blir et hensiktsmessig verktøy.

På bakgrunn av ovenstående finner departementetdet viktig å understreke i en egen lovbestemmelse helseinstitusjonens ansvar for å sørge for at de rutiner og systemer som etableres når det gjelder journal og informasjonssystemer er forsvarlige.

Når det gjelder spørsmålet om hvem som skal være pliktsubjekt etter bestemmelsen, har departementet vurdert det slik at det er mest hensiktsmessig at den enkelte helseinstitusjon har ansvar for å etablere forsvarlige journal- og informasjonssystemer.

Departementet foreslår videre en forskriftshjemmel i bestemmelsens annet ledd. Dagens journalforskrift (forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989) er hjemlet i sykehusloven § 3 i tillegg til legelovens bestemmelser. Det er viktig at en forskrift med krav til innhold, oppbevaring, adgang til, innsyn i, retting m v av journal fortsatt også kan stille krav til institusjonen som sådan og ikke bare til det enkelte helsepersonell.

Det er et særlig behov for regulering av elektronisk journalføring. Dette er blant annet påpekt av Kompetansesenteret for IT i helsevesenet (KITH). Både i forbindelse med utarbeidelsen av veilederen «Pasientjournalen» og ved arbeidet med revisjon av journalforskriften har tverrfaglige grupper, nedsatt av Statens helsetilsyn, pekt på en rekke sentrale sider ved bruk av EDB. Departementet arbeider også med disse problemstillingene. Ved bruk av elektronisk databehandling endrer journalen på mange måter karakter. Det oppstår nye spørsmål med hensyn til sikkerhet, tilgjengelighet, oppbevaring m m, og helseinstitusjonenes utfordringer når det gjelder utvikling av gode systemer blir mer tydelige. Departementet foreslår derfor en egen bestemmelse om dette. Forskriftsbestemmelsen i § 3-2 tredje ledd er i samsvar med forslag til lov om helsepersonell § 46. Spørsmål rundt krav til elektronisk journalføring hører dels inn under helsemyndighetenes og dels inn under Datatilsynets myndighetsområde. En utvikling av regelverket når det gjelder systemenes sikkerhet må baseres på et samarbeid mellom de forskjellige etatene. Forskriftene må derfor utarbeides i samarbeid med Datatilsynet og inneholde krav som er harmoniserte i forhold til bl a «Retningslinjer for informasjonssikkerhet ved behandling av personopplysninger». Særlig sentralt vil det da være å stille krav til de pasientadministrative systemene på sykehus.

Departementet arbeider med disse problemstillingene i forbindelse med utarbeiding av forslag til lov om helseregistre og elektronisk behandling av helseopplysninger. Denne vil bli fremlagt for Stortinget i løpet av 1999. Arbeidet med forslag til lov om helseregistre og elektronisk behandling av helseopplysninger vil kunne medføre at det foreslås endringer i den bestemmelsen som her er foreslått. Departementet finner det imidlertid allerede nå riktig å ta inn bestemmelser som gjør det mulig å regulere disse forholdene i forskrift. Som en del av dette utredningsarbeidet vil departementet også utrede hvilke krav som bør stilles til pasientadministrative systemer.

6.3 Meldeplikt ved personskade

6.3.1 Gjeldende rett og bakgrunn for lovforslaget

Bestemmelsen som ble foreslått i høringsnotatet § 3-3 var en oppfølging av sykehusloven § 18 a:

«Helseinstitusjon som omfattes av denne loven skal straks gi skriftlig melding til fylkeslegen om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Departementet kan gi forskrift om innsendelse av og nærmere innhold i melding som nevnt i første ledd».

Statens helsetilsyn har i høringen kommet med forslag til endringer i bestemmelsen. Forslagene ble innarbeidet i et eget høringsnotat som Sosial- og helsedepartementet sendte på høring den 27. april 1998, med høringsfrist den 26. juni s å.

Det ble foreslått endringer i tidspunktet for når melding skal gis. Etter gjeldende rett og i det opprinnelige høringsnotatet skal helseinstitusjon som omfattes av loven straks skal gi skriftlig melding til fylkeslegen. Tidspunktet ble foreslått endret til snarest mulig.

Det ble også foreslått endringer i skadebegrepet. Etter gjeldende rett og i det opprinnelige høringsnotatet er det betydelig personskade som voldes på pasient som er gjenstand for melding. Departementet foreslo imidlertid at også hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade skal være meldepliktige.

6.3.2 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene er delte i synet på om meldeplikten bør utvides til også å omfatte forhold som kunne ha medført betydelig skade. En del høringsinstanser mener at meldeplikten ved denne utvidelsen vil bli mer uklar.

Dette gjelder bl a en del sykehus. Rikshospitaletuttaler:

«Rikshospitalet er svært skeptisk til en slik utvidelse av skadebegrepet. Oppfatningen er at det vil være vanskelig å håndtere dette i praksis. Korrigerende tiltak som hindrer betydelig skade er en del av det daglige arbeid i sykehus. Meldeplikt for slike hendelser vil være umulig å definere, enn si å håndtere administrativt».

De fleste fylkeskommunene støtter utvidelse av meldeplikten. Troms fylkeskommune går imot forslaget om utvidelse av meldeplikten. Fylkeskommunen påpeker behovet for samordning av den foreslåtte utvidelse av meldeplikten og de meldinger som i dag sendes i til Meldesentralen i Statens helsetilsyn. Buskerud fylkeskommune uttaler at utvidelsen neppe vil medføre vesentlige økonomiske og administrative konsekvenser. Det samme uttaler flere fylkesleger. Fylkeslegen i Oslo understreker «behovet for å få tilsendt de alvorligste meldingene omgående - særlig der hvor politiet og media involveres». Den samme fylkeslege uttaler videre:

«Fylkeslegen mottar i dag også meldinger om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade, og forslaget vil ikke medføre noen stor realitetsendring»

Statens helsetilsyn påpeker at meldepliktens virkeområde bør utvides til også å omfatte ikke bare institusjoner, men også annen virksomhet som yter helsetjeneste etter loven.

Kommunenes Sentralforbund støtter forslaget om endringer i meldeplikten, men understreker at meldeplikten til fylkeslegen også bør omfatte arbeidsgiver som ansvarlig for tjenesten.

6.3.3 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementetforeslår enkelte endringer i institusjoners plikt til å melde betydelige personskader til fylkeslegen etter sykehusloven § 18 a. I høringsnotatet ble gjeldende rett foreslått videreført. Statens helsetilsyn utredet imidlertid i mellomtiden, på oppdrag fra departementet, hvilke endringer som bør gjøres i bestemmelsen. De endringer som foreslås i bestemmelsen tar blant annet sikte på å bringe meldeplikten i samsvar med den praksis som har utviklet seg.

Ved lov 30. april 1992 ble den någjeldende § 18 a tilføyd i sykehusloven. Bakgrunnen for forslaget var blant annet å gi fylkeslegene et grunnlag for tilsyn generelt og for å følge med i hvordan kvalitetsarbeidet drives i helsetjenesten. Det vises til Ot prp nr 33 (1991-92) Om lov om endringer i lov 19. juni 1969 nr 57 om sykehus m v og i visse andre lover.

Meldinger som omfattes av denne plikten sendes også på eget skjema til Meldesentraleni Statens helsetilsyn. Meldesentralenmottar og registrerer meldingene i en nasjonal database, gir tilbakemelding til institusjonene og publiserer statistikk, samledata og oversiktsartikler i Melderevyenog i en egen årsrapport.

Den viktigste endringen som nå foreslås er en utvidelse av meldeplikten til også å omfatte hendelser som kunne hamedført betydelig skade. En slik utvidelse av meldeplikten må ses på som en viktig del av institusjonens internkontroll. Helsetilsynet påpeker at det eksisterer en usikkerhet vedrørende forståelsen av kriteriene for når meldeplikten inntrer. Av ordlyden i sykehusloven § 18 a følger det at betydelige skader som «voldes på pasient» skal meldes. Uttalelser i forarbeidene til loven (Ot prp nr 33 1991-1992) tyder imidlertid på at man har ment og også fange opp tilfeller som kunne ha medført betydelig skade. Det heter under pkt 2.3:

«Meldeplikten utløses i forslaget av hendelser som har medført eller kunne ha medført betydelig personskade».

Av Helsetilsynets rundskriv til bestemmelsen fremgår det også at det ikke skal ses hen til hvilke konsekvenser hendelsen faktisk fikk. Etter Helsetilsynets vurdering er det viktig å fjerne disse uklarhetene.

Departementeter enig i dette og viser til at det ofte er tilfeldig hvorvidt en hendelse medfører betydelig skade eller ikke. Det vises også til at formålet med meldeplikten først og fremst er å avklare hvorfor et uhell eller nesten-uhell skjedde, for så å forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen, slik at pasienter dermed ikke risikerer å bli utsatt for skade. Et velfungerende kvalitetssystem vil legge vekt på å fange opp avvikshendelser uansett hva resultatet av handlingen eller unnlatelsen blir. Dersom det gis feil blodtype til pasienter, vil for eksempel resultatet kunne bli svært forskjellig. Hvis en pasient med blodtype A gis blodtype O, vil dette i de fleste tilfeller være ufarlig. Hvis derimot en pasient med blodtype 0 gis blodtype A, vil dette kunne medføre at pasienten dør. Slike hendelser bør fanges opp, både av institusjonen selv og tilsynsmyndigheten, uavhengig av hvilke skader pasienten eventuelt påføres. For å unngå at tilsvarende hendelser får konsekvenser for pasienter i fremtiden, vil det være viktig å fange dette opp tidlig og å iverksette korrigerende tiltak.

Flere høringsinstanser påpeker at innholdet i meldeplikten blir mer uklart med den endring som er foreslått. Også dagens meldeplikt er imidlertid blitt praktisert svært forskjellig. Det er derfor et åpenbart behov for veiledning om hvordan meldeplikten skal forstås og forskriftshjemmelen i dagens sykehuslov § 18 a bør derfor, etter departementets oppfatning, videreføres.

Enkelte høringsinstanser påpeker at forhold som kunne ha medført betydelig skade allerede i dag meldes til Meldesentraleni Statens helsetilsyn. Som en følge av at slike forhold nå blir meldepliktige etter denne loven bør meldingene samordnes slik at man ikke får et tosporet system, men at fylkeslegene blir adressat for meldingene. Det vil kunne være aktuelt å opprette en nasjonal database og å iverksette elektroniske ordninger hvor slike meldinger sendes via fylkeslegen til Meldesentralen.

Departementet finner at meldeplikten bør ligge på helseinstitusjonene slik som etter gjeldende rett. Begrunnelsen for dette er at det vil kunne skape uklarhet i ansvarsforholdene hvis staten/fylkeskommunen eller andre innføres som pliktsubjekt. Hensynet til helhet i loven ivaretas ved at det er helseinstitusjon som omfattes av loven som er meldepliktig. Også privat institusjon vil dermed omfattes av bestemmelsen. Departementet viser til Helsetilsynets høringsuttalelse og finner at det bør innføres en hjemmel for departementet til å bestemme at også andre virksomheter enn bare helseinstitusjoner som omfattes av loven, skal ha meldeplikt etter bestemmelsen.

Når det gjelder forslagene om endring av tidspunkt ser departementet det problem som blant annet fylkeslegen i Oslo påpeker, nemlig at tilsynsmyndigheten i de tilfeller hvor det er oppstått betydelig skade kan ha et behov for å motta melding umiddelbart. Departementet mener likevel at det i de fleste tilfeller vil være mest hensiktsmessig at det tidsmessig gis rom for intern saksbehandling i institusjonen før melding sendes. Det understrekes at ansvaret for at eventuelle avvik rettes og at slike hendelser brukes til forbedringstiltak først og fremst ligger på institusjonen og ikke hos tilsynsmyndigheten. Det vil imidlertid i forskrift kunne gis bestemmelser om hvordan «snarest mulig» skal forstås og det vil da være mulig å differensiere tidspunkt etter hva slags typetilfeller det dreier seg om. Sverige har en tilsvarende meldeplikt i § 5 i lagen om tillsyn över hälso- og sjukvården (Lex Maria). Etter denne bestemmelsen skal meldinger gis snarest eller senest innen 2 måneder fra da hendelsen inntraff. Dette vil kunne være retningsgivende for utarbeiding av nærmere bestemmelser i Norge.

Det vises forøvrig til tilsvarende meldeplikt for det enkelte helsepersonell i forslag til lov om helsepersonell § 38.

6.4 Kvalitetsutvalg

6.4.1 Gjeldende rett

Sykehusloven § 18 b pålegger helseinstitusjoner som omfattes av loven plikt til å opprette kvalitetsutvalg som en del av den internkontroll institusjonene er pliktige til å føre. Det presiseres i bestemmelsen at utvalgene kan innhente opplysninger uten hinder av taushetsplikt. Departementet kan med hjemmel i bestemmelsens annet ledd gi forskrift om kvalitetsutvalgenes arbeid, om informasjon til pasienter og om habilitet for utvalgets medlemmer.

6.4.2 Høringsnotatet

Bestemmelsen er en videreføring av gjeldende rett. Sykehusloven ble endret ved lov 30. juli 1992 nr 101 og § 18 b ble da tilføyet. Departementet foreslo i høringsnotatet ingen endringer i bestemmelsen. Det ble således vist til Ot prp nr 43 (1991-92) Om lov om endringer i lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten og i enkelte andre lover.

6.4.3 Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som har uttalt seg om bestemmelsen.

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«Når det gjelder bestemmelsen om kvalitetsutvalg strider denne mot kommunelovens prinsipp om frihet til organisering av egen administrasjon, administrativ myndighet og oppgaver lagt til enkeltpersoner. Dersom siktemålet med bestemmelsen er å sikre at virksomheten kan skje uten hinder av taushetspliktbestemmelsene, kan bestemmelsen etter vår mening formuleres slik: «Personale som utpekes til å utføre internkontroll etter § 2-5 ved den enkelte institusjon, kan uten hinder av lovbestemt taushetsplikt kreve enhver opplysning som er nødvendig for å utføre internkontrollen».

Statens helsetilsyn uttaler:

«Bestemmelsen er en videreføring av sykehusloven § 18 b. Det bør utformes forskrift som presiserer virksomhetenes plikt til å drive internkontroll og avvikshåndtering, også i forhold til mindre alvorlige avvik.»

Fylkeslegen i Buskerud påpeker at det bør utarbeides forskrift og at begrepet «betydelig skade» må samordnes med de andre lovforslagene som bl a benytter begrepet «vesentlig skade».

6.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Bestemmelsen om plikt til å opprette kvalitetsutvalg i sykehusloven § 18 b foreslås videreført. Det er varierende hvor langt helsetjenesten er kommet i implementeringen av internkontroll. Departementetvil utarbeide en forskrift om internkontroll som presiserer denne plikten og stiller krav til hva internkontrollen skal inneholde. Forskriften vil samordnes med andre forskrifter om internkontroll gitt med hjemmel i annet lovverk. En slik forskrift vil gi bedre veiledning med hensyn til hvilke krav internkontrollen skal oppfylle. Å ha et system for å behandle og lære av avvik vil være en sentral del av en internkontrollprosess. Departementet finner likevel at det fremdeles bør stilles krav i lov om at helseinstitusjonene har kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalgene er en viktig del av helseinstitusjonenes kvalitetssikringsarbeid.

6.5 Om helseinstitusjoners deltakelse i undervisning og opplæring

6.5.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 8 skal sykehus eller annen helseinstitusjon, etter bestemmelse av Kongen, delta i undervisning og praktisk opplæring av medisinsk- og annet personell ved helseinstitusjonen. Denne bestemmelsen gjelder også for institusjoner som går inn under lov om psykisk helsevern, jf sykehusloven § 1 fjerde ledd. Bestemmelser om sykehusenes plikt til å motta helsepersonell til opplæring er gitt ved kgl res 22. august 1975. Der fastsettes en plikt for sykehus til å motta «...medisinske kandidater, jordmødre, fysioterapeut- (mensendieck)- kandidater og fra 1. januar 1979 uteksaminerte sykepleiere, i turnustjeneste...». Etter bestemmelsens annet ledd kan Statens helsetilsyn i tvilstilfelle avgjøre hva som forstås med medisinsk personell.

6.5.2 Høringsnotatet

Departementetforeslo en videreføring av sykehuslovens bestemmelse om helseinstitusjoners deltagelse i undervisning og opplæring av helsefaglig personell som er ved institusjonen primært av utdannelsesmessige grunner. I departementets forslag ble det foretatt en utvidelse i forhold til gjeldende rett, ved at også opplæring av helsefaglige elever, lærlinger og studenter er omfattet av bestemmelsen. Bestemmelsen om at Statens helsetilsyn kan avgjøre hva som skal anses som helsepersonell etter denne bestemmelsen, jf sykehusloven § 8 annet ledd, videreføres ikke.

6.5.3 Høringsinstansenes syn

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«Pålegget om å delta i undervisning av lærlinger, elever og studenter er en utvidelse i forhold til dagens lovgivning. Det er viktig at denne plikten praktiseres slik at hensyn til kapasitet og utnyttelse av fagpersonalet på institusjonen ivaretas på en god måte».

Flere fylkeskommuner uttaler at kravene til opplæring må tilpasses den virksomhet institusjonen driver.

Vestfold fylkeskommune uttaler:

«Ved en utvidelse av plikten til å ta imot personer under utdanning slik dette framgår av § 3-5, må det understrekes at spesialisthelsetjenestens institusjoner ikke først og fremst er utdanningsinstitusjoner. Ved vurderingen av plikten til å ta imot personer under utdanning må det tas hensyn til kapasiteten ved den enkelte institusjon og den konkrete relevansen den enkelte utdanning har i forhold til institusjonens virksomhet.»

Akademikernes Fellesorganisasjon uttaler:

«AF er skeptisk til å innføre en generell plikt som pålegger spesialisthelsetjenesten ytterligere krav om veiledning og opplæring, og viser i den forbindelse til den utvidede definisjon av helsepersonell som foreslås i høringsnotatet om lov om helsepersonell. Det bør vurderes hvilke helsepersonellgrupper som har behov for opplæring innen spesialisthelsetjenesten.»

Norsk sykepleierforbund uttaler:

«NSF støtter endringsforslaget, men må her presiserer at ved siden av å sikre studentene praksisplasser må kvalitet i praksisstudiene vektlegges i sterkere grad. Antall praksisplasser må vurderes ut fra tilgjengelige ressurser i praksis.»

Universitetet i Oslo, Medisinsk fakultet uttaler:

«Det er også foreslått en utvidelse i forhold til gjeldende lov ved at også opplæring av helsefaglige elever, lærlinger og studenter blir omfattet av bestemmelsen. Fakultetet vil sterkt understreke betydningen av at det legges inn mer ressurser for å sikre at disse aspekter ved lovbestemmelsen ledsages av ressurser».

6.5.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Helseinstitusjoner deltar i dag aktivt i opplæring av helsepersonell. Etter sykehusloven § 8 er det «medisinsk og annet personell» som institusjonene plikter å delta i undervisning av. Departementetforeslår en utvidelse av gruppen til også å omfatte «helsefaglige elever, lærlinger, studenter, turnuskandidater og spesialister». Bakgrunnen for denne utvidelsen er at stadig flere grupper helsepersonell er avhengig av å få deler av sin opplæring ved institusjoner i spesialisthelsetjenesten.

Departementet foreslår en endring av lovens ordlyd i forhold til gjeldende rett og forslaget i høringsnotatet. Bakgrunnen for endringen er først og fremst at sykehusloven har en noe gammelmodig og uklar tekst, som bør moderniseres. Bakgrunnen er dessuten at bestemmelsen bør harmoniseres med den tilsvarende bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 6-1. Det ble i Ot prp nr 66 (1981-82) Om lov om helsetjenesten i kommunene (helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene)lagt opp til en harmonisering mellom kommunehelsetjenesteloven og den gjeldende sykehuslov. Kommunehelsetjenesteloven ble imidlertid gitt en mer moderne form.

Det fremgår således nå klart av bestemmelsen at helseinstitusjoner skal delta i undervisning og opplæring av helsefaglige elever m v. Departementet kan gi nærmere bestemmelser om innholdet i undervisningen og opplæringen, herunder hvilke grupper som skal ansees som helsefaglig elever. Departementet ønsker med dette å tydeliggjøre at det gjennom forskrifter kan stilles krav til kvaliteten på opplæring og undervisning. Departementet kan i forskrift også gi nærmere regler om omfanget av plikten til å delta i undervisning og opplæring.

6.6 Særlige plikter i forbindelse med barns institusjonsopphold

6.6.1 Gjeldende rett

Med hjemmel i dagens sykehuslov § 3 tredje ledd har Sosialdepartementet fastsatt en forskrift om barn på sykehus (forskrift 7. september 1988 nr 746 om barn på sykehus).Forskriften tar først og fremst sikte på å regulere og styrke barns rettigheter ved innleggelse på somatiske sykehus. Den inneholder bestemmelser om barns rettigheter og sykehusenes plikter i forbindelse med sykehusopphold. Avdelinger og barnestuer der barn legges inn skal utformes og utstyres etter barns behov. Barn skal ikke legges på rom med voksne som kan virke skremmende på dem. Forskriften har bestemmelser om barnets rett til aktivisering/stimulering og undervisning under oppholdet og om barnets og foreldrenes rett til informasjon. Barnet har rett til å ha minst en av foreldrene hos seg under hele oppholdet. Foreldrene skal få tilbud om overnatting på sykehuset, fortrinnsvis i nærheten av barnet. Dersom dette ikke er mulig og foreldrene er tilreisende, skal sykehuset dekke utgifter til hotell eller pensjonat. Når sykehuset innkaller foreldre for å være hos barn eller for informasjon eller nødvendig opplæring, skal sykehuset dekke foreldrenes reiseutgifter.

6.6.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått en bestemmelse i § 3-6 som ga departementet hjemmel til å gi forskrifter om helseinstitusjoners særlige plikter i forhold til barns institusjonsopphold og om dekning av pårørendes utgifter til mat, reise og overnatting.

6.6.3 Høringsinstansenes syn

Det er svært få høringsinstanser som uttaler seg om bestemmelsen.

Barneombudetmener imidlertid at barne- og ungdomsavdelinger skal være åpne for alle under 18 år, og at det må differensieres mellom barn i forskjellige aldre. Barneombudet uttaler videre at § 3-6 er en forskriftshjemmel som er svært lite nyansert og at det ikke kommer frem hvilket forhold denne bestemmelsen skal ha til dagens forskrift om barn. Barneombudet mener videre at det burde vært foretatt en kritisk vurdering av dagens situasjon for å kunne bedre forholdene for barn.

Den Norske Kreftforening støtter forslaget om å pålegge helseinstitusjonene visse plikter i forbindelse med barns opphold i institusjon, og uttaler:

«Vi mener det bør gis hjemler som nevnt for å fastsette regler om dekning av foreldres eller andre nære pårørendes utgifter til reise, overnatting og mat når de på grunn av barns sykdom oppholder seg store deler av døgnet på sykehus. Dette vil ha stor betydning for barn med alvorlige og kroniske lidelser, for eksempel kreftsyke barn, som er hyppig innlagt i sykehus, og der det er av stor betydning for barnets trygghet, sikkerhet og utvikling at foreldrene er tilstede».

6.6.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Med bakgrunn i ønsket om å ivareta barns særlige behov ved institusjonsopphold, er det foreslått en bestemmelse som gir adgang til å pålegge helseinstitusjoner visse plikter i forbindelse med barns opphold ved institusjonen. Bestemmelsen tar sikte på å gi hjemmel for en videreføring av forskrift om barn på sykehus, gitt med hjemmel i sykehusloven, § 3, som er beskrevet i pkt. 3.6.1. Bestemmelsen må ses i sammenheng med reglene som er foreslått i lov om pasientrettigheter, om barns særlige rettigheter under opphold i helseinstitusjoner. Forslaget til pasientrettighetslov §§ 6-2 til 6-4 gir bestemmelser om barns rett til aktivitet, stimulans og undervisning og barns rett til å ha foreldre hos seg under institusjonsoppholdet.

Den foreslåtte bestemmelsen i § 3-6 gir departementet hjemmel til bl a å fastsette regler om dekning av foreldres eller andre nære pårørendes utgifter til reise, overnatting og mat når de, på grunn av barnets sykdom, oppholder seg store deler av døgnet på sykehuset. Departementetfinner det rimelig at denne type utgifter dekkes av sykehuset. Foreldrene vil ofte ta del i omsorgen for barnet og gjøre en betydelig innsats som i stor grad avlaster sykehusets personale. Departementet finner det derfor urimelig at de pårørende påføres økonomisk merbelastning som en følge av barnets sykehusopphold. Hjemmelen er først og fremst tenkt brukt for å gi regler om dekning av utgifter for foreldre med barn som har lange og/eller hyppige sykehusopphold. For denne gruppen foreldre kan ekstrautgiftene representere betydelige beløp.

Det vises for øvrig til de spesielle merknadene til § 3-6.

6.7 Pasientansvarlig lege m m

6.7.1 Innledning

Bestemmelsen i § 3-7 gir departementet hjemmel til å fastsette regler om innføring av en ordning med pasientansvarlig lege og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. Bestemmelsen har sin bakgrunn i et forslag gitt i NOU 1997: 2 Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus(Steineutvalget). Steineutvalget foreslo lovfesting av en ordning med pasientansvarlig lege. Videre har en del sykehus allerede etablert ordninger med pasientansvarlig sykepleier. Utvalget anbefaler at det arbeides videre med dette.

6.7.2 Gjeldende rett

Dagens lovgivning inneholder ingen bestemmelser om pasientansvarlig lege eller slike ordninger for andre grupper helsepersonell som tilsvarer den foreslåtte bestemmelsen i § 3-7.

6.7.3 NOU 1997: 2 Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus

Som et av flere tiltak for å bedre koordineringen innad i sykehus, og kontakten mellom pasient og sykehus, foreslo Steineutvalget at det, med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven, burde innføres en ordning med pasientansvarlig lege. Denne legen skulle ha ansvaret for planleggingen av pasientens opphold i sykehuset og skulle også være pasientens faste kontaktpunkt i medisinskfaglige spørsmål under sykehusoppholdet. Det ble betonet at det sentrale i ordningen er at pasienten får et fast kontaktpunkt og at de mange praktiske spørsmålene må finne sin løsning innenfor denne rammen. Avdelingsoverlegen ved de kliniske avdelingene ble forutsatt å ha ansvaret for den konkrete utformingen innenfor den enkelte avdeling.

Utvalget begrunnet forslaget med mange pasienters behov for å ha enlege å forholde seg til under sykehusoppholdet. Sykehusorganisasjonen kan virke stor og uoversiktlig for pasientene. Mengden av transaksjoner i sykehuset kan virke forvirrende for pasienter som ikke selv kjenner sykehusets organisasjon og struktur. For mange kan dette gi en følelse av avmakt og uklare forestillinger om hvem som har ansvaret for behandlingen. Utvalget anså det derfor viktig å innføre et klart definert forankringspunkt for den enkelte pasient.

Utvalget tilrådde videre å innføre en ordning med pasientansvarlig sykepleier for pleietjenestene på sengepostene. Intensjonen med ordningen er at pasienten i størst mulig grad må ha en bestemt sykepleier å forholde seg til som sitt faste kontaktpunkt. Den pasientansvarlige sykepleieren vil ha en koordinerende funksjon i forhold til de tjenester pasienten får under et opphold på en sengepost, som ikke naturlig hører inn under pasientansvarlig leges koordinerende ansvar. Utvalget viste for øvrig til at det ved en rekke sengeposter allerede er utviklet ordninger som på mange måter fyller intensjonen med pasientansvarlig sykepleier. Utvalget gikk ikke inn på spørsmålet om hvordan ordningen praktisk burde utformes, men mente at dette burde avgjøres av den som har det sykepleiefaglige ansvaret i avdelingen. Utvalgets flertall foreslo ikke at denne ordningen burde lov- eller forskriftsfestes. Ett medlem tilrådde at også denne ordningen burde forskriftsfestes og vurderes innarbeidet i spesialisthelsetjenesteloven.

6.7.4 Høringsnotatet

Departementetsluttet seg i høringsnotatet til Steineutvalgets forslag om å etablere en ordning med opprettelse av faste navngitte kontaktpersoner for pasienter under sykehusopphold. Kontaktpersonen ble blant annet forutsatt å ha ulike oppgaver i forhold til koordinering og kommunikasjon. Departementet endret betegnelsen i forhold til utvalgets innstilling fra henholdsvis pasientansvarlig lege og sykepleier til pasientkontakt. Dette ble gjort for å skille den foreslåtte ordningen fra reglene om legers behandlingsansvar og andre helsepersonells ansvar for sin fagutøvelse. Det faglige ansvaret for pasientens behandling var ikke ment å legges til vedkommende kontaktperson, men på den som foretar behandlingen.

Departementet tilrådde at reguleringen av det nærmere innholdet av denne ordningen med pasientkontakt burde gjøres i forskrift og foreslo derfor en fullmaktsbestemmelse som gav adgang til å pålegge en slik ordning og å gi nærmere regler om ordningens innhold.

6.7.5 Høringsinstansenes syn

Forslaget om innføring av en ordning med pasientkontakt ble i høringsrunden kommentert av mange høringsinstanser. De fleste instansene er positive til forslaget. Endel instanser peker imidlertid på at ordningen kan bli vanskelig å praktisere, bl a på grunn av vaktordninger, deltidsjobber, møtedeltagelse m m, og at ordningen vil være ressurskrevende. Det er delte meninger blant høringsinstansene om ordningen bør forskriftsfestes eller om det bør være opp til det enkelte sykehus å avgjøre om det vil innføre en slik ordning. Det er også delte oppfatninger med hensyn til om pasientkontakten bør være den behandlingsansvarlige lege/sykepleier eller om dette bør være en annen person. Noen av instansene som støtter forslaget viser til positive erfaringer med den tilsvarende ordningen med primærsykepleier.

Den norske lægeforeninguttaler følgende om forslaget:

«Legeforeningen finner det påfallende at lovutkastet ikke følger opp Steineutvalgets innstilling om å lovregulere en ordning med pasientansvarlig lege. Steineutvalget beskrev at oppgavene til pasientansvarlig lege ville bli å koordinere undersøkelse og behandling, planlegging og kommunikasjon i forhold til pasient, pårørende, primærhelsetjeneste og eventuelt andre institusjoner, dersom henvisning blir nødvendig. Legeforeningen mener at en ordning med pasientansvarlig lege vil bidra til at ansvarsforholdene blir mer oversiktlige og at pasientene føler seg trygge på hva som skal skje under sykehusoppholdet. Ordningen må innebære at samme hvor pasienten befinner seg på sykehuset så vet pasienten hvem som er hans/hennes pasientansvarlige lege.

Legeforeningen vil foreslå at ordningen med pasientansvarlig lege innføres ved alle sykehusavdelinger og at departementet gir en nærmere beskrivelse av oppgaver og funksjonsområde. Det vises til Legeforeningens uttalelse til forslag til felles helsepersonellov. Lov om spesialisthelsetjenesten regulerer de viktigste og mest spesialiserte legetjenester. Det må være et ufravikelig krav at loven klart understreker det medisinske ansvaret som legen har og hvilke over-/underordningsforhold som følger av det.»

Statens helsetilsynuttaler følgende til forslaget i høringsnotatet:

«Begrepet pasientkontakt er benyttet for å skille den foreslåtte ordningen fra reglene om legers behandlingsansvar og annet helsepersonells ansvar for sin fagutøvelse, jf helsepersonelloven. Vi finner i denne sammenheng grunn til å vise til vår uttalelse til helsepersonelloven, der vi har tatt opp uklarheter vedrørende behandlingsansvarlig helsepersonell. En viktig innvending var i den forbindelse at legens behandlingsansvar ikke var klart plassert i loven.

Departementet har valgt å endre begrepsbruken i forhold til Steineutvalget. Utvalget foreslo en ordning med pasientansvarlig lege/sykepleier. Det uttales i høringsnotatet at pasientkontakten kan være samme person som pasientansvarlig lege eller sykepleier. Vi er bekymret for at det i en situasjon hvor dette ikke er samme person, kan oppstå uklarheter med hensyn til oppgavefordeling mellom dem. Etter Helsetilsynets syn er det derfor viktig at det nærmere innholdet i begrepene utredes før det innføres en ordning med pasientkontakt.»

Kommunenes Sentralforbund uttaler seg til lovutkastet generelt at det er i strid med intensjonen i kommuneloven og gjennomgangen av særlovene. De peker bl a på at det er mange forslag som omhandler virkemiddelbruk og intern organisering, f eks forslaget om pasientkontakt.

6.7.6 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementeter enig med Steineutvalget i at det er behov for å styrke bl a sykehusenes koordinering i forhold til pasientene og å gi pasientene et klart forankret kontaktpunkt gjennom hele oppholdet. Departementet slutter seg til utvalgets forslag om å innføre en ordning med pasientansvarlig lege/sykepleier og foreslår en bestemmelse som gir departementet fullmakt til å gi regler om innføring av slike ordninger. Departementet har funnet det riktig å bruke betegnelsen pasientansvarlig lege/sykepleier om ordningen fordi denne betegnelsen synes mer dekkende for ordningens innhold. Departementet vil likevel understreke skillet mellom denne ordningen og reglene om legers og andre helsepersonells faglige ansvar for sin yrkesutøvelse. Ordningen regulerer ikke det faglige ansvaret for pasientens behandling. Dette ansvaret er regulert i forslag til lov om helsepersonell. Ordningen er først og fremst tenkt innført i sykehus. Dersom tilsvarende behov gjør seg gjeldende i andre virksomheter, åpner imidlertid bestemmelsen også for at departementet kan gi regler om dette.

Formålet med den foreslåtte ordningen er å gjøre situasjonen lettere for pasienten under sykehusoppholdet. Ved å gi pasienten en fast kontaktperson ønsker en å oppnå en større følelse av trygghet hos pasienten og å redusere faren for avmaktsfølelse. Det er også lagt vekt på at større trygghet hos pasienten kan virke positivt på resultatet av behandlingen, og at ordningen vil kunne medføre en bedre kontinuitet i oppfølgingen av pasienten og således øke kvaliteten av arbeidet som gjøres. Innføringen av ordningen med pasientansvarlig lege vil også kunne bidra til en bedre kommunikasjon mellom sykehuset og pasienten og dennes pårørende, og mellom sykehuset og primærhelsetjenesten.

For sykehus og andre tilsvarende virksomheter der flere fagpersoner og ulike faggrupper er involvert og samarbeider om behandlingen av samme pasient, vil det oppstå et behov for å koordinere dokumentasjonen og informasjonen til pasienten og dennes pårørende. Helsepersonell som yter helsehjelp skal etter forslag til lov om helsepersonell § 10, innenfor sitt fagområde gi pasienten den informasjon som er nødvendig for at pasienten kan gi et informert samtykke til undersøkelse og behandling. I helseinstitusjoner skal det etter denne bestemmelsen pekes ut en person som skal gi den nødvendige informasjon til den enkelte pasient. Forslaget tar sikte på å hindre at informasjonen gir pasienten et uklart og forvirrende bilde av egen helsetilstand. Etter forslaget til helsepersonellov § 39 skal helsepersonell som yter helsehjelp føre journal. For at journalen skal fungere som et godt og hensiktsmessig arbeidsverktøy, må det foretas en koordinering. Det er derfor foreslått at det i helseinstitusjoner, for den enkelte journal, skal pekes ut en person som skal ha det overordnede beslutningsansvar for journalen, herunder journalens innhold. Departementet antar at det i de fleste tilfeller vil være naturlig og hensiktsmessig at disse oppgavene legges til den person som er utpekt som pasientansvarlig lege.

Den pasientansvarlige legen skal være pasientens kontakt med sikte på at det skjer en koordinering som ivaretar pasientens interesser. En av oppgavene til den pasientansvarlige legen kan også være å gi tilbakemeldinger til aktuelle ledelsesnivåer og samarbeidende aktører om erfaringer som kan brukes som grunnlag for å vurdere forbedringer av systemer, holdninger og driftsopplegg i sykehuset.

Departementet vil legge vekt på at ordningen gjennomføres innenfor praktiske og fornuftige rammer, bl a i forhold til vaktordninger. Det vil blant annet innebære at pålegget om pasientansvarlig lege ikke vil bli gitt for tilfeller der behovet anses for å være lite, og ordningen lett kan føre til unødig byråkratisering. Likeledes vil det i noen tilfeller, bl a i tilknytning til øyeblikkelig hjelp innleggelser, kunne gå noe tid før det er hensiktsmessig å peke ut en pasientansvarlig lege. Departementet vil imidlertid understreke at helhetlig informasjon og nødvendig kommunikasjon i forhold til pasient og pårørende i en slik innledende periode må bli ivaretatt på annen måte, jf også helsepersonelloven §§ 10 og 39.

Departementet har funnet det riktig å åpne for at det også kan gis forskrifter om innføring av tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell, for eksempel pasientansvarlig sykepleier. Formålet med en tilsvarende ordning for pleietjenesten, er at pasientene i størst mulig grad skal ha en bestemt sykepleier å forholde seg til som sitt faste kontaktpunkt. Tilsvarende ordninger er allerede innført ved en rekke sykehus, og flere av høringsinstansene viser til positive erfaringer med slike ordninger.

Departementet legger vekt på at den enkelte virksomhet og de ansvarlige på det medisinskfaglige området, innenfor rammen av det som er ordningens formål, bør gis stor frihet til å finne fram til hensiktsmessige praktiske ordninger. Departementet vil understreke at ordningene med pasientansvarlig lege og pasientansvarlig sykepleier ikke er ment å brukes for å gi pålegg om hvordan den enkelte virksomhet, den enkelte avdeling eller post konkret skal ordne sine interne drifts, ansvars- og fullmaktsforhold. Departementet legger til grunn at ordningen med pasientansvarlig lege i seg selv vil legge et press på at nødvendig koordinering skjer, og at oppfølging av pasient og informasjon og kommunikasjon skjer innenfor en helhetlig ramme. Blant annet må det antas at pasientansvarlig lege i mange tilfeller vil være utpekt som behandlingsansvarlig lege. På pleiesiden vil det antagelig bare være helt unntaksvis at ikke den utpekte pasientansvarlige sykepleieren også er tillagt det interne koordineringsansvaret i forhold til pasienten.

6.8 Sykehusenes oppgaver

6.8.1 Innledning

I denne bestemmelsen fastslås fire av sykehusenes viktigste oppgaver; pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende. Bakgrunnen for bestemmelsen er bl a Steineutvalgets anbefaling i sin innstilling.

6.8.2 Gjeldende rett

Bestemmelsen om sykehusenes oppgaver er ny i forhold til gjeldende rett. Dagens sykehuslov inneholder ingen tilsvarende bestemmelse som regulerer sykehusenes hovedoppgaver.

6.8.3 NOU 1997:2 Pasienten først ! Ledelse og organisering i sykehus

Sykehusene har tradisjonelt blitt oppfattet å ha tre hovedoppgaver; behandling av pasienter, utdanning og forskning. Behandling av pasienter inkluderer da også diagnostisk arbeid, pleie og omsorg og rehabilitering.

Steineutvalget foreslo at det i spesialisthelsetjenesteloven ble tatt inn en helhetlig bestemmelse der sykehusenes ulike oppgaver systematisk framgikk og foreslo å fastsette sykehusenes tre hovedformål i lovens formålskapittel. Utvalget la vekt på at en slik markering av bredden i sykehusenes oppgaver ville gi sykehusledelsene et klarere grunnlag for å ta et helhetlig ansvar for resultatene som skal oppnås innenfor alle tre oppgaveområdene.

6.8.4 Høringsnotatet

Departementetfulgte i høringsnotatet opp Steineutvalgtets forslag om å lovfeste sykehusenes hovedoppgaver. I tillegg til de tre angitte oppgavene fra Steineutredningen fant departementet grunn til å ta med en fjerde hovedoppgave for sykehusene; opplæring av pasienter og pårørende.

6.8.5 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene var i all hovedsak positive til forslaget om å lovfeste sykehusenes hovedoppgaver, inklusiv den utvidelse som ble foretatt i høringsnotatet, ved at også opplæring av pasienter og pårørende ble tatt med blant hovedoppgavene. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke uttalte for eksempel:

«LHL er spesielt glad for at punktet om opplæring av pasienter og pårørende er tatt inn i loven som en av de fire oppgavene sykehusene særlig skal ivareta. Pasienter og pårørende har et stort behov for opplæring og har lenge etterlyst et større engasjement fra sykehusene i den forbindelse. Det er å håpe at den foreslåtte lovbestemmelsen vil føre til at denne oppgaven nå blir tatt alvorlig og at pasienter og pårørende får den opplæring de har behov for.»

Endel av høringsinstansene har etterlyst medisinsk rehabilitering, forebygging og pleie og omsorg som en av sykehusenes oppgaver. For eksempel uttaler Rådet for funksjonshemmede:

«Rådet foreslår tilføyning til lovteksten hvor medisinsk rehabilitering nevnes som oppgave. Under beskrivelsen av sykehusets oppgaver er det å forebygge sykdom, skade og helsesvikt heller ikke berørt. Sykehusene bør medvirke til å løse samfunnsoppgaver som forebyggende helsearbeid og bidra med informasjon og kunnskapsformidling. Sykehusene bør som en del av spesialisthelsetilbudet kunne tilby spesialisert medisinsk rehabilitering. Sykehusene bør også ha ansvar for å utføre pleie- og omsorgsoppgaver, for eksempel ved terminalpleie der pleie i eget hjem eller sykehjem ikke egner seg.»

Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo uttalte:

«Fakultetet ser ... en fare i at bestemmelsen blir oppfattet som en ikke plikt bestemmelse. Departementet er av den mening at det snarere blir en angivelseav de viktigste formålene ved institusjonen sykehus, og ikke en konkretisering av forskning, utdanning og opplæring som integrerte nødvendige elementer i sykehusenes virksomhet. Fakultetet har derfor problemer med tolkningen av hvor langt Departementet vil gå, spesielt fordi det anføres at hvorvidt og i hvilken grad det enkelte sykehus skal ha oppgaver med hensyn til forskning, utdanning og opplæring, blir opp til myndighetene og sykehuseieren og avgjøre.»

6.8.6 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementethar funnet det riktig å foreslå en bestemmelse om sykehusenes hovedoppgaver, selv om en slik bestemmelse i den grad den fremhever enkelte av sykehusenes oppgaver uten å angi alle, kan tenkes å få uheldige virkninger. Departementet mener at det bidrar til oversiktlighet, og at det også gir et ryddig utgangspunkt for den interne styringen i sykehus, at hovedoppgavene angis i loven.

Bestemmelsen angir fire oppgaver som sykehusene «særlig» skal ivareta. Bestemmelsen er ikke ment å gi noen uttømmende liste over alle sykehusenes oppgaver og er heller ingen pliktbestemmelse som angir at ethvert sykehus i fremtiden må bruke en del av sine ressurser på f eks forskning. Bestemmelsen er snarere en angivelse av de viktigste formålene ved institusjonen sykehus. Det er også viktig å påpeke at begrepet pasientbehandling i denne forbindelse er ment å omfatte alle sykehusets aktiviteter vedrørende undersøkelse, behandling, pleie og omsorg og rehabilitering. Når det gjelder begrunnelsen for hvorfor en ikke har funnet å angi forebygging og rehabilitering som selvstendige oppgaver, vises forøvrig til de generelle merknadene til formålsbestemmelsen i § 1-1 nr 1.

Formålet med bestemmelsen er videre å synliggjøre forskning, utdanning og opplæring som integrerte nødvendige elementer i sykehusenes virksomhet. I hvilken grad det enkelte sykehus skal ha oppgaver med hensyn til forskning, utdanning og opplæring blir opp til myndigheter og sykehusets eiere å avgjøre.

Departementet har i tillegg til de tre hovedoppgaver som er nevnt i Steineutvalgets innstilling, funnet grunn til å ta med i bestemmelsen en fjerde hovedoppgave for sykehusene opplæring av pasienter. Særlig i forhold til kronisk syke er dette et viktig område for sykehus.

Omlag en fjerdedel av den norske befolkning har en alvorlig kronisk lidelse. Av disse har noen flere kroniske sykdommer. Mennesker med kronisk sykdom må leve med denne resten av livet. Stadig flere mennesker får sykdommer som ikke kan helbredes eller fjernes. Disse må til daglig treffe kvalifiserte og tildels livsviktige vurderinger og avgjørelser om egen tilstand og behandling. Like viktig som god medisinsk behandling er derfor god opplæring og mestring av sykdommen. Mangel på opplæring er like alvorlig som mangel på medisiner og gode behandlingsformer. Opplæring er en forutsetning for mestring av livet som kronisk syk og for å hindre forverring av sykdommen og utvikling av alvorlige komplikasjoner. Man vet fra forsøk at astmatikere som læres opp til mestring av sin sykdom har bedret sin livskvalitet betydelig. Antall innleggelser og konsultasjoner på sykehus ble sterkt redusert og legemiddelforbruket ble justert. Likeledes vet en at diabetikere som er opplært til å mestre sin sykdom gjennom god blodsukkerkontroll kan hindre utvikling av blindhet, nyreskade, sirkulasjonsforstyrrelser og amputasjon. Halvparten av alle dagens amputasjoner skyldes komplikasjoner av sykdommen diabetes. For alle med kronisk sykdom innebærer kunnskap og mestring en kilde til bedret livskvalitet. Ikke bare er helsegevinsten viktig, men også kontrollen pasienten gjenvinner over eget liv.

Opplæringstilbudet til kronisk syke må baseres på tverrfaglig kunnskap og innsats fra flere grupper av helsepersonell, ofte fra flere spesialiteter som; leger, sykepleiere, fysioterapeuter, ernæringsfysiologer, fotpleiere, psykologer m fl. Opplæringstilbudet må også inkludere ansatte i kommunehelsetjenesten når dette er nødvendig og ønskelig, jf spesialisthelsetjenestens plikt til veiledning. Mange kronisk syke opplever i dag at terskelen fra kommunehelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten er for høy, at de først henvises når komplikasjoner oppstår. Også samarbeid med pasientorganisasjoner vil være aktuelt. Pasientorganisasjoner kan i mange tilfeller besitte erfaring og kompetanse som er verdifull for opplæringsformålet.

Videre er kunnskapsrike pasienter den beste garanti for sikring av kvalitet på helsetjenestene, fordi de både har vurderingskompetanse og kan formulere sine interesser og ønskemål for behandlingen.

Økt innsats og utvikling av et godt opplæringstilbud til pasienter med kroniske sykdommer vil i tillegg til å øke pasienters livskvalitet, også gi helseøkonomiske gevinster ved en friskere og tryggere pasientbefolkning.

I tilknytning til bestemmelsen om sykehusenes hovedoppgaver, har departementet vurdert om det også burde foreslås en bestemmelse om sykehusenes «virksomhetsidé». En presis og felles forståelse av sykehusenes «virksomhetsidé» kan etter departementets vurdering bidra til at aktivitetene blir bedre rettet inn mot virksomhetens målsetning og til å bedre samarbeidet mellom medarbeidere fra de ulike profesjonsgruppene. Departementet har ikke funnet det hensiktsmessig å foreslå en slik bestemmelse, men vil likevel komme med enkelte synspunkter på hva som må betraktes som sykehusenes «virksomhetsidé».

Sykehusenes «virksomhetsidé» og rolle må sees i lys av helsetjenestens helhetlige oppbygging. Befolkningens eget ansvar for sin helse, forebyggende tiltak og primærhelsetjenestens rolle som førstelinjetjeneste er viktige elementer i denne helheten, sammen med spesialisthelsetjenesten. Det sentrale ved sykehusenes rolle er at de skal dekke behovet for tjenester som det utfra sin karakter ikke er hensiktsmessig eller mulig at primærhelsetjenesten yter. Dette vil særlig være tjenester som krever medisinskfaglig spesialkompetanse, tverrfaglig samarbeid eller store ressurser.

Sykehusenes organisasjonsstruktur og systemer, interne ansvars- og fullmaktsposisjoner og medarbeidernes holdninger må utvikles med utgangspunkt i sykehusenes «virksomhetsidé» og rolle i den samlede helsetjenesten.

Det må legges til rette for at beslutninger fra den medisinskfaglige spesialistkompetansen tydeliggjøres i sykehusorganisasjonen. Det er primært denne kompetansen pasientene oppsøker når de kommer til sykehuset. Da er det viktig at sykehusets organisatoriske løsninger og samspillet mellom de ulike profesjonsgruppene legger til rette for at denne medisinskfaglige spesialistkompetansen fullt ut blir benyttet til beste for pasientene. Departementet vil understreke at valget av løsninger, innenfor de generelle rammebetingelser som lovverket fastsetter, må tilligge sykehusene. Se i denne sammenheng også omtalen under pkt. 2.3, der det nærmere drøftes i hvilken utstrekning spørsmål om medisinskfaglig ansvar og fullmakter bør reguleres gjennom lov og forskrifter og bestemmelsen i § 3-9 om medisinskfaglige rådgivere.

Departementet vil på den andre siden framheve at fokuseringen på den rolle som medisinskfaglige forhold har i sykehus ikke må svekke forståelsen av sykehusene som i utpreget grad en teamorganisasjon. Sykehus har etter hvert utviklet seg til kunnskapsvirksomheter som består av mange faggrupper med ulike spesialkompetanser, der oppgaveløsningen i stor utstrekning skjer i form av samarbeid mellom ulike faggrupper. Gode sykehustjenester vil være et resultat av kvalifisert samhandling basert på gjensidig respekt og forståelse for hverandres betydning for sluttresultatene. Alt arbeid som utføres av annet helsepersonell enn leger, er ikke å anse som delegert legevirksomhet eller arbeid utført som leges medhjelper. En slik forståelse ville gi et uriktig bilde av sykehusorganisasjonens karakter og virkemåte, og i beste fall innebære konstruerte ansvarsposisjoner. Det følger av kravet til forsvarlighet at helsepersonellet skal utføre sitt arbeid i henhold til det enkelte fagets forsvarlighetsstandarder. Helsepersonellet utfører sitt arbeid på selvstendig faglig grunnlag og har et personlig ansvar i henhold til dette. Denne erkjennelsen er viktig av hensyn til likeverdet mellom sykehusets ulike yrkesgrupper. Selvstendighetsperspektivet som her er påpekt, må imidlertid ikke føre til at helsepersonell løsriver seg fra det helhetlige behandlings- og oppfølgingsopplegget for den enkelte pasient og unndrar seg den nødvendige koordinering og styring som må skje i regi av legespesialister med nødvendig kompetanse. Det følger av de ulike profesjonenes forsvarlighetsstandarder at de må respektere fagets begrensninger, og at de må tilpasse seg samarbeid med andre faggrupper. For øvrig vises i denne forbindelse til bestemmelsen i forslaget til lov om helsepersonell § 4 om helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. Bestemmelsen presiserer helsepersonellets plikt til å innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og til å samarbeide med annet helsepersonell. Det fremgår også av bestemmelsen at det er leger som i konkrete behandlingssituasjoner tar beslutninger i medisinske spørsmål, når de samarbeider med annet helsepersonell.

6.9 Ledelse i sykehus

6.9.1 Innledning

Bestemmelsen i § 3-9 fastsetter et krav om enhetlig ledelse i sykehus og om medisinskfaglige rådgivere som skal utpekes i enkelte tilfeller. Spørsmålet om avdelingsledelse i sykehus er kontroversielt og har vært gjenstand for flere offentlige utredninger. I Steineutvalgets innstilling gis en kort oppsummering av konklusjonene fra disse utredningene.

6.9.2 Gjeldende rett

Gjeldende lovgivning inneholder ingen generelle bestemmelser som regulerer hvorvidt flere personer kan være ledere for organisatoriske enheter i sykehus. Fylkeskommunene og staten har som sykehuseier en stor grad av styringsrett på dette området.

Etter sykehusloven § 3 tredje ledd andre punktum og lov om psykisk helsevern § 2 har Kongen hjemmel til i forskrift å fastsette krav til kvalifikasjoner for de enkelte stillinger ved henholdsvis somatiske og psykiatriske sykehus. For psykiatriske sykehus er det med hjemmel i lov om psykisk helsevern § 2 gitt en forskrift (forskrift 3. desember 1978) som fastsetter at avdelinger i psykiatriske institusjoner skal ledes av en lege med psykiatrisk spesialistkompetanse.

6.9.3 NOU 1997: 2 Pasienten først ! Ledelse og organisering i sykehus

Steineutvalget ble nedsatt i april 1996 for å utrede organisasjons- og ledelsesforhold internt i sykehus. Utvalget ble i mandatet bedt om å kartlegge de viktigste problemene ved dagens organisasjons- og ledelsesstruktur i sykehus og å foreslå tiltak som kunne bidra til å forbedre disse funksjonene. Vurderingene skulle foretas med utgangspunkt i «Pasienten først»-retningslinjene.

En av årsakene til at utvalget ble nedsatt var en mangeårig diskusjon i norsk helsevesen om såkalt delt ledelse i kliniske avdelinger. De aller fleste norske sykehus har valgt å ha et delt og felles lederansvar i avdelingene, normalt delt mellom lege og sykepleier (såkalt «enhetlig todelt ledelse» eller lignende betegnelser). En av utvalgets problemstillinger var om denne ledelsesmessige løsningen var hensiktsmessig, eventuelt om det også gjennom lov burde pålegges at organisatoriske enheter i sykehus skal ledes av en ansvarlig leder.

I departementets oppnevning ble utvalget bedt om å legge til grunn følgende vedtak fattet av Stortinget under budsjettbehandlingen for 1996:

«Stortinget ber Regjeringen sørge for at ledelse i sykehus legger til grunn et enhetlig ledelsesansvar på alle nivåer. Administrativ ledelseskompetanse skal være et krav. Det må også være klare ansvarslinjer, slik at den som innehar det medisinskfaglige ansvaret også har nødvendig myndighet.»

Utvalget framhevet ledelsesfunksjonens betydning for at sykehuset skal fylle sin rolle og nå sine mål. Betydningen av at ledere har fullmakter som er tilpasset deres ansvar ble framhevet, og likeledes ble behovet for holdningsendringer framhevet. Ledere, og også den samlede sykehusorganisasjonen, må på en bedre måte erkjenne det samlede ansvar som er knyttet til lederfunksjonen, slik som ansvar for den organisatoriske enhetens resultater og kvalitet, personalansvar for alle medarbeidere og ansvar for at det utvikles godt arbeidsmiljø og en organisasjonskultur som er tilpasset oppgavene som skal løses. Likeledes ble det framhevet det ansvar som lederen har til å ta initiativ til og å gjennomføre nødvendige endringsprosesser.

I spørsmålet om enhetlig ledelse anbefalte et samlet utvalg at det på alle nivå i sykehus må være en person som er leder. Utvalget begrunnet dette med at ledelse handler om å ta et helhetlig ansvar for en gitt virksomhet, og at dette sikres på en best mulig måte når ledelsesansvaret på en entydig måte kan relateres til en person. Utvalget mente at det ved todelt (eller flerdelt) ledelse kunne oppstå gråsoner i ansvarsfordelingen, enten fordi det er vanskelig å trekke et entydig nok skille i ansvarsdelingen, eller fordi man unngår bestemte problemstillinger som kan virke truende på forholdet mellom de som deler ledelsesansvaret. Utvalget uttaler videre at det som en del av avdelingsledelsesfunksjonen bør gjøres bruk av tverrfaglige ledergrupper, der en er avdelingsleder. Dette begrunnes med at slike ledergrupper vil sikre at de viktigste faggruppene bidrar i et fellesskap om å finne løsninger som på en best mulig måte bidrar til at avdelingens overordnede mål nås. Når det gjelder hvem som bør delta i slike lederteam uttaler utvalget at det i utgangspunktet er ønskelig å involvere de personer som har et faglig systemansvar ved avdelingen.

Utvalget vurderte også om prinsippet om enhetlig ledelse og en leder bør fastsettes i lovverket. Utvalgets flertall (11 av 12) tilrådde at enhetlig ledelse burde pålegges ved lov og forskriftsbestemmelse. Tilrådingen ble begrunnet med at innføring av enhetlig ledelse er en forutsetning for å kunne få en utvikling i retning av de lederroller utvalget mener at det er viktig å få innført ved norske sykehus. Lov og forskriftsfesting framheves som et virkemiddel som kan gi dette den nødvendige gjennomslagskraft og også som et viktig tiltak for å løse opp i en fastlåst situasjon. Ett medlem i utvalget framhevet at det bør tilligge sykehuseierne selv å bestemme organiseringen av sin virksomhet og gikk i mot at det ved lov eller forskrift skulle gis pålegg om enhetlig ledelse.

Utvalgets tilrådinger om en leder gjelder for alle sykehus; det vil si både for somatiske og psykiatriske sykehus. Av tidsmessige grunner utredet utvalget ikke spørsmålet om det burde gjøres endringer i de særskilte reguleringene for psykiatriske sykehus. Utvalget fremmet i samsvar med dette heller ikke forslag om opphevelse eller endringer i forskriften 3. desember 1978 om avdelingsledelse i psykiatriske institusjoner.

6.9.4 Høringsnotatet

I høringsnotatet til lov om spesialisthelsetjenesten foreslo departementet en bestemmelse som fastsetter et krav om enhetlig ledelse ved sykehus. Etter denne bestemmelsen skal sykehus organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivå.

Videre foreslo departementeten fullmaktsbestemmelse i tråd med gjeldende rett, som gav hjemmel til å stille krav til ledernes kvalifikasjoner. På bakgrunn av kompleksiteten i sykehusenes virksomhet fant departementet at det ikke var hensiktsmessig å foreslå et generelt krav til kompetanse for ledelse av sykehusavdelinger. Departementet anså at det i utgangspunktet burde være opp til det enkelte sykehus i samarbeid med sykehuseier, å avgjøre hvilken kompetanse en leder skal ha. Den foreslåtte fullmakten var tenkt brukt dersom dette skulle vise seg å være påkrevd for spesielle typer avdelinger.

6.9.5 Høringsinstansenes syn

Bestemmelsen om ledelse i høringsnotatet ble i høringsrunden i første rekke kommentert av Kommunenes Sentralforbundog et stort flertall av fylkeskommunene. Av disse gikk samtlige i mot forslaget om å gi departementet hjemmel til å fastsette krav til kvalifikasjoner til lederne, og de aller fleste gikk også imot lovfesting av enhetlig ledelse. Det framheves at en slik lovregulering bryter med fylkeskommunenes frihet til å organisere sin virksomhet. Det påpekes også at et lovfestet krav om enhetlig ledelse kan fungere som en bremsekloss for alternative og bedre organisatoriske løsninger i framtiden.

Statens helsetilsyn påpekte at forslaget til lov om helsepersonell ytterligere forsterker behovet for en klar organisering og ansvarsplassering på alle nivå i sykehus. Dette forutsetter en definert leder på alle nivå. Helsetilsynet mente at det er uheldig dersom det legges opp til at kun det administrative ansvaret skal kunne reguleres.

Den norske lægeforeningstøtter forslaget. Diakonhjemmets sykehus uttaler at det bør være opp til den enkelte sykehuseier å organisere sin virksomhet og viser til at alternative organiseringer mange steder har gitt bra resultater. Sanderud sykehusetterlyser en nærmere vurdering av psykiatriens spesielle forhold når det gjelder ledelse.

6.9.6 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

6.9.6.1 En ansvarlig leder på alle nivåer

Klare ansvarsforhold er en viktig premiss for at sykehus skal oppfylle kravet til forsvarlighet og sykehusets øvrige målsettinger.

Kravet til klare ansvarsforhold er særlig viktig i sykehusvesenet, ikke minst fordi en ansvarspulverisering kan ha store konsekvenser for den enkelte pasient. En ansvarlig leder på alle nivåer er et prinsipp som gjelder i de aller fleste virksomheter. Dette er viktig bl a for å ivareta et helhetlig ansvar. Det kan derfor synes som et paradoks at man innenfor sykehusvesenet, hvor klare ansvarsforhold er spesielt viktig, i svært stor grad har etablert todelt ledelse. For å påvirke utviklingen i riktig retning, finner departementet det nødvendig å gi et lovpålegg om at alle sykehus skal ha en leder på de ulike organisatoriske nivåene. Når departementet har valgt å tilrå en lovregulering på dette punktet, har det i sine vurderinger blant annet lagt vekt på en klar tilråding fra Statens helsetilsyn. Helsetilsynet mener lovfesting bør benyttes for å sikre tilstrekkelig klar organisering og ansvarsplassering. Departementet har derimot ikke valgt, slik som Helsetilsynet tilrår, å innarbeide en særskilt forskriftshjemmel. Men det er i forhold til høringsnotatet innarbeidet flere bestemmelser i selve loven. Likeledes legger departementet vekt på at hele Steineutvalget tilrådde at sykehus burde praktisere prinsippet om en ansvarlig leder. Et stort flertall i utvalget mente videre at lov eller forskriftsregulering er nødvendig på dette området for å løse opp i en fastlåst situasjon.

Departementet vil likevel bemerke at en del sykehus framhever at de gjennom ordninger med ulike former for todelt ledelse, har funnet fram til gode organisatoriske løsninger. Noen av disse sykehusene mener et lovpålegg kan føre til at utviklede kvaliteter, f eks i forhold til samarbeid mellom ulike profesjons- og faggrupper, kan gå tapt. Departementet har merket seg disse synspunktene. Departementet finner det uheldig dersom lovpålegget fører til at etablerte og gode samarbeidsopplegg må brytes opp. Det legges derfor vekt på at den foreslåtte bestemmelsen fortsatt skal gi mulighet til å praktisere ulike samarbeidsformer innad i sykehusets organisatoriske enheter. Departementet mener bestemmelsen ikke vil være til hinder for at sykehus gis stor fleksibilitet til å velge ledelsesformer, f eks gjennom bruk av ledergrupper og gjennom måten disse organiseres og arbeider på. Departementet har vurdert om loven bør inneholde en unntaks- eller dispensasjonsbestemmelse, men har kommet til at dette vil kunne svekke forslaget. Man risikerer at de sykehus der behovet er størst for endringer i de interne organisatoriske og ansvarsmessige forholdene lettest orienterer seg mot unntaks-eller dispensasjonsbestemmelsene.

Bestemmelsen innebærer at det for alle organisatoriske enheter innen sykehusene må pekes ut en person som i siste omgang bærer det helhetlige ansvaret for enheten. Bestemmelsen retter seg inn mot organisatoriske enheter som i henhold til sykehusets struktur og beslutningssystem er tillagt forvaltningen av nærmere angitte ressurser, herunder personalressurser. Det mest typiske av slike enheter vil være; klinikk (blokk eller lignende), avdeling eller tilsvarende og seksjoner, men bestemmelsen vil også gjelde for andre utskilte organisatoriske enheter som er gitt den administrative forvaltningen av personell- og andre ressurser. Departementet vil framheve at ansvaret som den enkelte lederen har, er et helhetlig ansvar som innebærer at både aktivitetene og resultatene er i henhold til de rammer som følger av lov og forskrifter, herunder forsvarlighetskravet. Departementet bruker i denne sammenheng betegnelsen administrativt ansvar.

Departementet vil således framheve at det ansvar som forutsettes å tilligge en leder med et slikt administrativt ansvar også inkluderer at det faglige arbeidet skjer i henhold til mål og rammer som myndigheter og sykehuseier har fastsatt.

Utgangspunktet om at administrativt ansvar også inkluderer de faglige elementene, har modifikasjoner. Som i alle andre organisasjoner som benytter ulike former for fagpersonell og eksperter, vil ledelsen som oftest ikke ha bredde og dybde i sin kompetanse som gjennomgående gjør det faglig forsvarlig å gripe styringsmessig inn i medarbeidernes faglige oppgaveløsning. I et sykehus der ledelsens ukvalifiserte inngripen i faglige spørsmål eventuelt kan føre til skade eller ulempe for pasienten, er det naturligvis særlig viktig at dette ikke skjer. Det normale vil naturligvis være at en kvalifisert ledelse tar hensyn til dette og ikke uten nødvendig faglig kompetanse eller forankring griper inn i medarbeidernes faglige forhold. I gjeldende helselovgivning er det flere bestemmelser som regulerer faglige medarbeideres ansvars-, fullmakts- og autonomiposisjon, nettopp ut fra et siktemål om å gi dem en tilstrekkelig sterk posisjon til å svare på pasientbehov ut fra faglige kriterier. Departementet har vurdert i hvilken grad slike bestemmelser også bør innarbeides i den nye helselovgivningen. Vurderingene har bl a skjedd ut fra en oppfatning om at omfattende bruk av slike bestemmelser kan svekke og gjøre lederposisjonene uklare og dermed redusere effekten av den ansvarsklarhet som tilsiktes oppnådd gjennom lovpålegget om en leder. Når det gjelder ivaretagelsen av helsearbeideres faglige selvstendighet vises det til forslag til ny lov om helsepersonell § 4 første ledd, som pålegger alt helsepersonell å utvise forsvarlighet i all tjenesteyting. Som det framgår av premissene, innebærer bestemmelsen at arbeidsgiver eller andre ikke kan instruere helsepersonell til å utføre handlinger som er i strid med forsvarlighetsnormen.

Det er departementets oppfatning at ovenstående bestemmelse i praksis ikke svekker ledelsesautoriteten til ledere i administrative lederstillinger. Det følger av forslaget til spesialisthelsetjenestelov § 2-3 at det er et ledelsesansvar at sykehuset yter forsvarlige helsetjenester. Denne plikten forutsetter at arbeidet legges opp slik at helsepersonellet kan yte sitt arbeid under rammebetingelser som gjør det mulig å oppfylle de faglige forsvarlighetskravene. Det vises til omtalen av § 2-3.

Departementet mener at det er viktig at sykehusene som i dag har todelt ledelse, gis tilstrekkelig tid til omleggingen, slik at de kan vurdere hvilke øvrige systemtilpasninger og holdningsutvikling som bør være gjennomført før omleggingen settes i verk. Departementet viser her til påpekningen fra Steineutvalget om at det for mange sykehus vil være snakk om vesentlig annerledes lederroller enn hva som til nå har vært praktisert. Ut fra slike forhold foreslo utvalget at sykehusene skulle gis en tidsfrist på to år til å gjennomføre endringen. Departementet mener at denne forutsetningen er viktig og vil legge opp til at sykehusene gis mulighet for minst ett års forberedelse fra loven vedtas til omleggingen skal være gjennomført. Det vises i den forbindelse til bestemmelsen i § 9-2 som åpner for å fastsette delvis ikrafttredelse.

Departementet viser videre til at det blant annet er den spesielle historiske situasjonen som dels begrunner forslaget om lovpålegg om prinsippet om en leder. Departementet mener på denne bakgrunn at det etter en periodes praktisering av prinsippet bør foretas en evaluering av erfaringene, med sikte på å vurdere om det fortsatt er behov for å opprettholde lovpålegget.

6.9.6.2 Medisinskfaglige rådgivere

Lovforslaget legger til rette for og bygger på den administrative ledelsens ansvar, herunder forutsetningen om at en ansvarlig ledelse vil etablere tilstrekkelig styringsdialog med medisinskfaglige grupper der lederen selv ikke har den nødvendige faglige kompetanse. Departementethar imidlertid kommet fram til at det bør tas inn ytterligere en bestemmelse som skal bidra til å sikre at forsvarlighetskravet oppfylles. Det er derfor foreslått en bestemmelse i annet ledd som sier at når kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere.

Departementet understreker at bestemmelsen er gitt en utforming som ikke gjør det til et absolutt krav å peke ut medisinskfaglige rådgivere på alle nivå. Det er departementets syn at et absolutt krav kunne føre til unødig byråkratisering av sykehusorganisasjonen. Plikten er begrenset til å gjelde i de tilfeller og innen de fagområder der dette er nødvendig for at tjenestene som ytes skal være forsvarlige. Også når en lege er utpekt som leder for en organisatorisk enhet, kan situasjonen være at lederen ikke dekker alle de medisinskfaglige områdene som inngår i enhetens oppgaveløsning. Her vil ofte organisasjonsløsningen bidra til ansvarsklarhet, f eks ved at en avdeling er inndelt i seksjoner som dekker de ulike spesialitetene innenfor området. I tillegg vises det til at det ofte vil eksistere aksepterte faglige normer for hva som er funksjons- og ansvarsområdet for de enkelte fagene og for hvordan samarbeidet mellom fagene skal utøves. Bestemmelsen som er tatt inn i § 3-9 tilsikter ikke å endre på denne situasjonen. Departementet antar at nettopp disse forholdene tilsier at det i relativt begrenset grad vil være behov for å peke ut særskilte medisinskfaglige rådgivere.

Bestemmelsen er særlig rettet inn mot de tilfeller der leder ikke har medisinskfaglig kompetanse. Flere av høringsinstansene framhever betydningen av at ledelsesbeslutninger i stor grad kan påvirke forutsetningene for den faglige oppgaveløsningen. Det er derfor viktig at disse treffes på et tilstrekkelig kvalifisert faglig grunnlag. Ofte vil dette bli ivaretatt gjennom organisatoriske løsninger, ved at viktige medisinskfaglige områder er etablert som egne enheter og ved at lederne for disse enhetene inngår i den aktuelle ledergruppen. Her vil det naturligvis vært et ansvar for lederne for de ulike faglige områdene at relevante forhold bringes inn før beslutninger treffes. Bestemmelsen om medisinskfaglige rådgivere forutsetter at leder vurderer om hensynet til forsvarlig tjenesteytelse gjør at det formelt bør utpekes medisinskfaglige rådgivere som vil gi råd til ledelsen om forhold som angår de aktuelle medisinske fagområdene. I en slik vurdering skal det legges avgjørende vekt på om en slik formalisering av rådgiverfunksjonene er nødvendig av hensyn til kravet til tjenesteytelsens forsvarlighet.

Bestemmelsen er ikke begrenset til å gjelde enkelte særskilte organisatoriske nivåer i sykehuset. Den gjelder for alle typer organisatoriske enheter der det er aktuelt å ha ledelser som ikke dekker kompetansen til de involverte medisinske fagområdene.

Rådgiveren skal ikke ha beslutningsmyndighet, men skal sørge for at de medisinskfaglige premissene foreligger før ledelsesbeslutninger treffes. Dette kan være aktuelt både i tilknytning til budsjett- og virksomhetsplanlegging, ved behandling av andre ressursspørsmål, ved etablering av organisasjonsløsninger eller systemer, ved vurdering av hvilken kompetanse som skal stilles m v. Dette er således en rådgivningsrolle i forhold til ledelsen. Det er ikke lagt til grunn at den medisinskfaglige rådgiveren skal ha en rådgivningsfunksjon i forhold til individuell pasientbehandling.

Departementet vil understreke at leder må utøve skjønn når det skal besluttes på hvilke områder det skal utpekes medisinskfaglige rådgivere. Tiltaket er ikke nødvendig dersom lederens kompetanse, organisering, systemer og kompetanseforhold for øvrig sikrer at de nødvendige medisinskfaglige råd trekkes inn i beslutningsprosessene. Det skal likevel påpekes at bestemmelsen i de tilfeller hensynet til forsvarlighet gjør det nødvendig, fastsetter en plikt til å peke ut en slik rådgiver.

6.9.6.3 Kvalifikasjonskrav til leder

Departementetforeslår en hjemmel (§ 3-9 første ledd andre setning) for departementet til i unntakstilfelle å stille kvalifikasjonskrav til lederen. Dette er i samsvar med forslaget i høringsnotatet. Det ble der foreslått at departementet i tråd med gjeldende rett ble gitt hjemmel til å stille kvalifikasjonskrav til ledere etter første ledd. Høringsinstansene var delte i sitt syn på behovet for en slik hjemmel.

Sosialkomiteen uttalte under behandlingen av forslaget i Dokument nr 8: 70 (1997-98) om enhetlig ledelse ved sykehus, jf Innst S nr 161 (1997-98), at:

«Komiteen mener toppledelsen og eieren av det enkelte sykehus skal ha nødvendig myndighet til å ta ansvar for de krav som skal stilles til avdelingslederens kompetanse. Komiteen mener at avdelingsledelsens autoritet er knyttet til at lederen har klar reell ledelseskompetanse og nødvendig innsikt i den virksomhet han har ledelsesansvar for. Dette innebærer at lederen av en avdeling må ha både nødvendige personlige egenskaper, relevant ledererfaring og aller helst formell lederkompetanse. Sykehusledelsen og sykehuseieren bestemmer krav til lederens kvalifikasjoner og tar beslutning om avdelinger som eventuelt skal ledes av den som også har det medisinsk-faglige ansvaret».

Departementet finner ikke å ville foreslå et generelt krav til kompetanse for ledere av sykehusavdelinger. Departementet mener at det i utgangspunktet bør være opp til det enkelte sykehus i samarbeid med sykehuseier å avgjøre hvilken kompetanse en leder skal ha. Departementet har imidlertid likevel funnet det riktig å opprettholde forslaget fra høringsnotatet om at departementet i unntakstilfeller kan stille kvalifikasjonskrav til ledere. Den foreslåtte fullmakten er utelukkende tenkt brukt dersom dette skulle vise seg å være påkrevd for spesielle typer avdelinger eller dersom utviklingen skulle tilsi at det er behov for å kunne stille denne type sentrale krav. Bestemmelsen vil dermed fungere som en «sikkerhetsventil».

7 Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester

7.1 Godkjenning av helseinstitusjoner og helsetjenester

7.1.1 Gjeldende rett

Det følger av sykehusloven § 3 første ledd, jf § 1, at sykehus, sykestuer, fødehjem, spesialsykehjem, sykehoteller, medisinske laboratorier og røntgeninstitutt og rekonvalesenthjem skal godkjennes.

Videre følger det av § 2 i lov om psykisk helsevern, jf samme lov § 1 at psykiatriske sykehus, psykiatriske klinikker og poliklinikker, psykiatrisk institusjoner for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjoner og ettervernshjem, psykiatriske sykehjem og andre psykiatriske institusjoner skal godkjennes.

Kravet til godkjenning gjelder både private og offentlige institusjoner.

Det foreligger etter dagens regler ingen retningslinjer for hvilke hensyn som skal vektlegges ved avgjørelsen av godkjenningsspørsmålet. Godkjenningen skal sikre at den faglige og byggetekniske standard er tilfredsstillende. I hvilken grad det også kan legges vekt på helsepolitiske hensyn har vært mer omdiskutert. Departementet og Statens helsetilsyn har imidlertid lagt til grunn at avgjørelsen av søknader om godkjenning kan baseres på såvel helsepolitiske som helsefaglige vurderinger. Eidsivating lagmannsrett har i en dom av 23. oktober 1992 lagt til grunn at overordnede helsepolitiske hensyn ligger innenfor formålet med godkjenningsbestemmelsen, og at det derfor kan legges vekt på slike hensyn ved vurderingen av om godkjenning skal gis.

7.1.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten foreslås det å opprettholde godkjenningsordningen for sykehus. Det foreslås at departementet skal ha hjemmel til å bestemme at også andre typer institusjoner og helsetjenester skal være gjenstand for godkjenning. Videre foreslås det at departementet i forskrifter kan gi bestemmelser om godkjenning av vesentlige bygningsmessige eller funksjonsmessige endringer av institusjoner og om godkjenning av vesentlige endringer av helsetjenesters innhold.

I den foreslåtte bestemmelsen understrekes det at helsepolitiske hensyn og forsvarlighetshensyn kan vektlegges ved vurderingen av søknader om godkjenning. Det fremgår av kommentarene til forslaget at retningslinjene ikke er ment å være uttømmende.

Det foreslås videre en bestemmelse om at det kan knyttes slike vilkår til godkjenningen som finnes påkrevet for å sikre oppfyllelse av loven og bestemmelser gitt i medhold av den.

7.1.3 Høringsinstansenes syn

Få av høringsinstansene har uttalt seg om forslaget om å opprettholde ordningen med godkjenning av institusjoner og helsetjenester. De som uttaler seg er i utgangspunktet positive til videreføringen av kravet til godkjenning av sykehus.

Statens helsetilsyn uttaler i høringen:

«Det bør derfor stilles spørsmål ved om helsemyndighetene skal ha noen godkjenningsordning for de bygningsmessige løsningene, eller om slik godkjenning bør legges til et organ med tilstrekkelig kompetanse, f eks Statsbygg. Vi slutter oss således til departementet i at det kan være hensiktsmessig at råd innhentes fra andre instanser enn Helsetilsynet/fylkeslegene når det gjelder de bygningstekniske sidene i en slik sak. Vi forutsetter at Helsetilsynets helsefaglige vurderinger fortsatt vil stå sentralt dersom man beholder godkjenning som et krav i denne type saker.

Det kan reises spørsmål om det i relasjon til Helsetilsynets ansvarsområde kunne være tilstrekkelig å godkjenne tjenestens organisering, og således ha et skille mellom bygningsmessige og helsefaglige forhold.»

Videre blir det uttalt av Statens helsetilsyn:

«Etter vår vurdering er det viktig at det gis bestemmelser om godkjenning av enkelte viktige institusjonstyper som gir omfattende tilbud, f eks dagkirurgiske enheter. Vi slutter oss således til at det kan gis forskrift om godkjenning av andre institusjoner enn sykehus.»

7.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementet foreslår i samsvar med høringsnotatet at en opprettholder en godkjenningsordning for helseinstitusjoner. Det er imidlertid foretatt enkelte endringer i bestemmelsens ordlyd.

Det er, etter departementets oppfatning, behov for statlig godkjenning i tilknytning til utbygging av institusjonshelsetjenesten. Godkjenningsordninger er et statlig styringsmiddel som kan bidra til å fremme en rasjonell utnyttelse av de samlede ressurser innen helsevesenet. Behovet for godkjenning av helseinstitusjoner gjør seg særlig gjeldende for private institusjoner som ikke er tatt med i planer for spesialisthelsetjenesten, se § 5-3. I Ot prp nr 59 (1992-93) Om tilpasning av særlovgivningen til ny kommunelov - s 93, ble det fremhevet at godkjenningsordningen også kan bli et viktig styringsverktøy for staten i forbindelse med EØS-avtalen, fordi avtalen kan øke muligheten for etablering av kommersielle helseinstitusjoner i Norge.

Behovet for en godkjenningsordning som statlig styringsverktøy vil også kunne gjøre seg gjeldende i andre forbindelser. Forsikringsselskaper tilbyr i dag operasjonsforsikringer som dekker utgifter ved operasjon utført på private sykehus i Norge eller i utlandet. Salg av private operasjonsforsikringer vil kunne skape et større marked for private helsetjenester og kan skape en sterkere todeling av helsevesenet. I den grad vi får en omfattende utvikling av denne type forsikringsbaserte tilbud hvor man baserer seg på norske helsetjenester, kan konsekvensene bli at fagfolk det er knapphet på trekkes bort fra det offentlige tilbud. Dette kan igjen svekke befolkningens tilgang til de helsetjenester som omfattes av det offentlige tilbudet. Det vil derfor etter departementets oppfatning være viktig å sikre statlige styringsmuligheter for eventuelt å begrense en slik utvikling. På denne måten vil man kunne bidra til en rettferdig fordeling av helsetjenester.

En godkjenningsordning gir mulighet til å kontrollere omfanget av bl a opprettelse av helseinstitusjoner eller utvidelse av virksomheten ved institusjoner som ikke inngår i det offentlige tilbud og som vil kunne trekke f eks personellressurser ut av det offentlige helsetilbudet.

Krav til godkjenning av institusjoner vil i tillegg være av betydning for å unngå etablering av helseinstitusjoner som ikke oppfyller kravene til forsvarlighet.

Det fremgår av sykehusloven § 3, jf § 1 og § 15, og lov om psykisk helsevern § 2, jf § 1, hvilke institusjoner som skal godkjennes. Sykehus vil ofte yte svært avanserte helsetjenester som stiller høye krav til institusjonen. Sykehus er svært ressurskrevende institusjoner både når det gjelder personell og utstyr. Behovet for å sikre forsvarlig virksomhet og å styre ressurser vil således gjøre seg spesielt gjeldende ved etablering og endring av sykehusvirksomhet. Departementet bør derfor ikke stå fritt til å bestemme om godkjenning av slike institusjoner skal kreves. Det bør således følge av loven at sykehus må godkjennes.

Det utvikles stadig nye institusjonstyper som det kan foreligge behov for å regulere gjennom en godkjenningsordning. St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudenepeker på at det er uheldig å lovfeste hvilke institusjonstyper som fylkeskommunene skal sørge for et tilbud av, jf lovforslaget § 2-1. Grunnen er at dette kan virke konserverende og legge føringer på fylkeskommunene som bidrar til å hindre utviklingen av nye tjenestetilbud i takt med behovene og den faglige utviklingen. Av disse grunner foreslås det at den nye loven om spesialisthelsetjenesten m m skal hjemle fylkeskommunenes ansvar for et tilbud av spesialisthelsetjenester generelt, uten å nevne bestemte institusjonstyper. Statens behov for å påvirke utformingen av tjenestetilbudet i hensiktsmessig retning kan ivaretas på andre måter enn ved en oppregning av institusjonstypene i loven.

Departementet har på denne bakgrunn foreslått en bestemmelse i § 4-1 annet ledd som gir departementet hjemmel til å fastsette i forskrift hvilke helseinstitusjoner som må godkjennes. I tillegg til den alminnelige godkjenningsordningen av helseinstitusjoner i lov om spesialisthelsetjenesten m m foreslår departementet i lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykiatriloven) en egen godkjenningsordning for institusjoner som kan etablere tvungent psykisk helsevern.

Det foreslås også at departementet i forskrift kan bestemme at enkelte helsetjenester må godkjennes. Dette er begrunnet i at helsetjenesten i sterkere grad organiseres slik at den ikke er knyttet til en enkelt helseinstitusjon, men er ambulerende. Virksomheten vil således ikke naturlig omfattes av godkjenningsordningen for helseinstitusjoner. Det kan imidlertid være et behov for at også enkelte slike tjenester, både av hensyn til forsvarlighet og på grunn av helsepolitiske prioriteringer, bør godkjennes.

Myndigheten til å godkjenne sykehus er lagt til departementet. Når det gjelder f eks spørsmål om de medisinskfaglige krav er ivaretatt ved virksomheten, vil det kunne være hensiktsmessig å innhente råd fra andre instanser. I de tilfeller de helsepolitiske hensyn ikke er et sentralt vurderingstema i spørsmålet om det skal gis godkjenning, kan det være aktuelt å delegere myndigheten videre til f eks Statens helsetilsyn.

Staten bør etter departementets oppfatning bare kobles inn som godkjenningsmyndighet i de tilfeller hvor det skjer større endringer i virksomheten. Ved en vesentlig endring i virksomhet som har godkjenning kan det kreves ny godkjenning.

Departementet foreslår i likhet med høringsnotatet en hjemmel for departementet til å gi forskrift om godkjenning av vesentlige endringer i godkjent virksomhet, f eks vesentlige endringer i kapasiteten eller tjenestetilbudet i virksomheten. Dersom en godkjent virksomhet organiseres på en ny måte, f eks et fylkeskommunalt sykehus omdannes til et aksjeselskap, vil dette i enkelte tilfeller også kunne være en vesentlig endring i virksomheten. Omdanningen av virksomheten til et aksjeselskap kan blant annet innebære en vesentlig endring av fylkeskommunens styringsmuligheter i forhold til virksomheten. Det vil i denne sammenheng være sentralt hvordan vedtektene til selskapet er utformet og hvilke avtaler som er inngått mellom fylkeskommunen og selskapet.

I noen tilfeller vil også salg av hele eller deler av virksomhet innebære en vesentlig endring av virksomheten. Dette kan f eks være tilfelle ved salg av aksjer i et fylkeskommunalt eid selskap til private. Formålet med privat virksomhet vil kunne være et helt annet enn det formål som ligger til grunn for den fylkeskommunale virksomhet. Et salg av aksjer i et fylkeskommunalt selskap til private kan derfor i vesentlig grad påvirke driften av virksomheten. Det vil således være viktig for de sentrale myndigheter å kunne ta stilling til slike endringer gjennom godkjenningsordningen.

Departementet har i samsvar med høringsnotatet latt det fremgå av forslaget til lovtekst hvilke hensyn som kan vektlegges ved vurderingen av søknaden. Det fremgår av forslaget til bestemmelse at både samfunnsmessige og faglige hensyn kan vektlegges i denne vurderingen. I tillegg kan det legges vekt på om tjenesten eller institusjonen er tatt inn på den regionale helseplanen og om tjenestene som ytes pasienten synes forsvarlige.

Et relevant samfunnsmessig hensyn vil være om etableringen bidrar til en rimelig geografisk fordeling av den type tjeneste søknaden gjelder, og om det er behov for denne tjenesten. Det vil videre være et relevant hensyn om virksomheten etter en vurdering av de samlede ressurser innebærer en hensiktsmessig utnyttelse av disse.

Det fremgår av bestemmelsen at oppregningen av hensyn som kan vektlegges ikke er uttømmende. Avgjørelsen av om godkjenning skal gis er overlatt til departementets frie skjønn. De domstolskapte reglene om myndighetsmisbruk vil imidlertid sette skranker for departementets skjønn.

I § 4-1 siste ledd er departementet gitt adgang til å knytte slike vilkår til godkjenningen som er påkrevet for å sikre at lovens bestemmelser oppfylles. En viss adgang til å stille vilkår følger av uskrevne forvaltningsrettslige regler, men departementet har i likhet med forslaget i høringsnotatet funnet det hensiktsmessig å presisere adgangen til å stille vilkår. Departementet vil f eks i godkjenningen kunne sette som vilkår at det ikke opprettes andre legespesialiststillinger i virksomheten enn dem som fordeles gjennom det regionale helseutvalg, jf § 5-5.

8 Samarbeid innen den offentlige helsetjenesten og legefordeling

8.1 Samarbeid innen den offentlige helsetjenesten

8.1.1 Gjeldende rett

Sykehusloven § 2 annet ledd og lov om psykisk helsevern § 2 annet ledd inneholder bestemmelser om samarbeid mellom fylkeskommunene om oppgaver pålagt i disse lover. Det følger videre av bestemmelsene at Kongen kan påby slikt samarbeid for å sikre helsetjenesten i enkelte områder. Etter sykehusloven § 2 annet ledd tredje punktum kan Kongen også gi bestemmelser om samarbeid mellom fylkeskommuner og statlige institusjoner og tjenester. Tilsvarende bestemmelse er ikke gitt i lov om psykisk helsevern.

Bestemmelser om samarbeid innen den offentlig helsetjenesten følger i tillegg av kommunehelsetjenesteloven § 1-4 femte ledd og § 1-5, tannhelsetjenesteloven § 6-3 og lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene § 5.

Etter kommuneloven § 27 kan to eller flere fylkeskommuner, to eller flere kommuner eller en eller flere kommuner og en eller flere fylkeskommuner opprette et styre til løsning av felles oppgaver. Styret kan gis myndighet til å treffe avgjørelser vedrørende drift og organisering av virksomheten. Kongen kan gi pålegg om opprettelse av slikt styre.

8.1.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet til lov om spesialisthelsetjenesten foreslås det i § 5-1 en bestemmelse om offentlig samarbeid som bygger på gjeldende bestemmelser i sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Den foreslåtte bestemmelsen er imidlertid utvidet til å gjelde samarbeid med staten og kommuner i tillegg til andre fylkeskommuner. Bestemmelsen regulerer samarbeid om oppgaver fylkeskommunen er pålagt i lov. Videre gjelder bestemmelsen kun samarbeid innen den offentlige helsetjenesten.

Etter bestemmelsen i høringsnotatets § 5-1 annet ledd kan Kongen generelt eller i det enkelte tilfelle påby slikt samarbeid. Vilkårene for å gi bestemmelser om samarbeid og innholdet i slik samarbeidsavtale er at avtalen er påkrevet for å ivareta pasientens interesser eller nasjonale interesser innen helsetjenesten.

I høringsnotatet ble det videre foreslått en hjemmel for Kongen til å bestemme at statlige institusjoner eller tjenester skal ta del i et samarbeid etter kommunelovens § 27.

8.1.3 Høringsinstansenes syn

Vestfold fylkeskommune uttaler:

«Under forutsetning av at departementets uttalelse om forståelsen av forskriftshjemmelsens ordlyd «når det finnes påkrevet for å ivareta pasientenes -- eller nasjonale interesser--», vil en hjemmel som den foreliggende være akseptabel.»

Tilsvarende uttalelser fra Troms fylkeskommune, Rogaland fylkeskommune, Finnmark fylkeskommune og Oppland fylkeskommune.

Stavanger kommune uttaler:

«Et nært samarbeid mellom brukerne/primærhelsetjenesten/kommunene med fylkeskommunen og spesialisthelsetjenester er nødvendig for å utvikle både øyeblikkelig hjelptjenestene og spesialisttilbudet forøvrig.»

Norges Handikapforbund uttaler:

«De lovutkast som er lagt fram har som en av sine målsetninger å bedre samarbeidet mellom helsetjenestens ulike nivåer. All erfaring tilsier at dette er nødvendig.»

Norges Handikapforbundforeslår at innledningen til denne paragrafen skal være «Fylkeskommunene skal inngå avtale med...»

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«Vi vil peke på at dersom det i særlov blir gitt hjemmel for å bestemme at statlige organer skal ta del i et samarbeid, er det ikke lenger snakk om et samarbeid etter kommuneloven, men opprettelse av et særlovsorgan. Henvisninger til kommuneloven må i såfall tas bort.»

Finnmark fylkeskommune gir en tilsvarende uttalelse til bestemmelsen.

For øvrig er det få høringsinstanser som uttaler seg om bestemmelsen.

8.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementetsforslag til bestemmelse er i samsvar med forslaget i høringsnotatet, bortsett fra at departementet ikke har foreslått en hjemmel for Kongen til å bestemme at statlige institusjoner eller tjenester skal ta del i et samarbeid etter kommuneloven § 27.

Dagens organisering av helsetjenesten stiller store krav til samarbeid både på tvers av fylkesgrenser, mellom fylkeskommuner og kommuner og mellom fylkeskommuner og statlige tjenester for å sikre en bedre utnyttelse av ressursene. Behovet for samarbeid er fremhevet i St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjenesteog St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste.

Etter lovforslaget § 5-1 første ledd kan fylkeskommunen frivillig inngå samarbeid både på tvers av forvaltningsnivåer og fylkesgrenser. Forslaget åpner for samarbeid generelt eller innen enkelte områder. Det vil ofte være hensiktsmessig at de samarbeidende partene inngår en samarbeidsavtale, hvor samarbeidet reguleres nærmere. Fylkeskommunen vil imidlertid ikke være forpliktet til å formalisere samarbeidet ved en slik avtale.

Norges handikapforbund har uttalt at det bør lovreguleres at fylkeskommunene skal inngå avtale om samarbeid. Departementet er av den oppfatning at en slik generell plikt vil kunne medføre stor usikkerhet med hensyn til hva plikten til samarbeid innebærer. Departementet har blant annet av denne grunn ikke foreslått en slik generell plikt. For å sikre at fylkeskommunen inngår samarbeid med andre innen den offentlige helsetjenesten, når dette er påkrevet for å ivareta pasientenes eller nasjonale interesser innen helsetjenesten, er det imidlertid foreslått at Kongen skal ha hjemmel til å pålegge et samarbeid. Med hjemmel i denne bestemmelsen kan Kongen videre gi nærmere bestemmelse om innholdet av samarbeidet. Hensynet til det lokale selvstyret tilsier imidlertid at bestemmelsen nyttes med betydelig varsomhet.

Det følger av forslagets § 5-2 at fylkeskommunene skal etablere regionale helseutvalg. Dettte samarbeidet pålegges således ikke av Kongen med hjemmel i § 5-1 annet ledd.

I høringsnotatet var det foreslått en hjemmel for Kongen til å bestemme at statlige institusjoner eller tjenester skal ta del i et styre etablert etter kommuneloven § 27. Det ble i denne forbindelse vist til de samordningsproblemer i hovedstadsområdet som det regjeringsoppnevnte hovedstadsutvalget i sin innstilling, en påpekte. Det kunne av denne grunn være behov for at også statlige institusjoner tar del i et samarbeid etter kommuneloven § 27 for å samordne ressursene i dette området. For å løse noen av de samordningsproblemer som foreligger i hovedstadsområdet ble det i NOU 1997:12 Grenser til besvær. Lokaldemokrati og forvaltning i hovedstadsområdet.foreslått at Oslo og Akershus plasseres i samme helseregion. Stortinget vedtok under behandlingen av St meld nr 24 at Regjeringen skulle utrede og legge fram forslag om en ny inndeling av helseregion 1 og helseregion 2, der det forutsettes at Oslo og Akershus tilhører samme helseregion. I St meld nr 37 (1997-98) Ett sted må grensen gå. Om ny inndeling av helseregioner på Sør-Østlandethar departementetframlagt forslag om en ny regioninndeling i dette området. I sistnevnte melding er det uttalt på side 26:

«Betingelsene for integrasjon av regionsykehustjenestene vil i utgangspunktet endres grunnleggende ved ny regioninndeling alene. Staten er, som eier av Rikshospitalet og Radiumhospitalet som stiftelse, ikke formell part i det regionale helseutvalget. Samordningsbehovene knyttet til regionsykehustjenestene i Oslo som ikke direkte fanges opp av en inndeling av helseregionen, må følges opp ved supplerende tiltak i etterkant av et vedtak om ny inndeling av helseregionene.»

Videre er det uttalt på side 37:

«Departementet legger vekt på at det med basis i den koordineringen som vil skje innad i de to helseregionene og mellom regionene også bør settes i gang et arbeid for å oppnå en hensiktsmessig koordinering mellom regionsykehusene. Det legges ikke opp til endringer som vil innebære at sykehusenes karakter på vesentlig måte forandres. Imidlertid er det et mål å etablere en institusjonell ordning som kan sørge for en kontinuerlig og systematisk gjennomgang av funksjoner, funksjonsfordelinger og samarbeidsmåter innen regionsykehustjenestene for å gi mulighet for en mer pasientrettet og bedre utnyttelse av regionsykehusenes ressurser. Departementet vil ta kontakt med Oslo kommune for å invitere til og for å avklare opplegg for en slik ordning.

...

Departementet legger for øvrig opp til at arbeidet skal skje gjennom drøftinger og samarbeid mellom parter som har en likeverdighet i egenskap av sykehuseiere. Departementet vil i statsbudsjettet for 1999 orientere om oppfølgingen så langt og om planene for det videre arbeidet i forhold til samordning av regionsykehustjenester på Sør-Østlandet.»

Departementetvil på nåværende tidspunkt ikke foreslå en egen hjemmel for samarbeidet i hovedstadsområdet, men avvente en eventuell regulering av dette til modellen for et slikt samarbeid er nærmere avklart.

8.2 Regionalt samarbeid

8.2.1 Gjeldende rett

I Ot prp nr 48 (1997-98) Om lov om endringer i sykehusloven og lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid) fremmet departementet forslag om en ny § 2 a i sykehusloven og lov om psykisk helsevern. Lovforslaget ble vedtatt den 16. juni 1998 og vil tre i kraft den 1. januar 1999.

Det følger av sykehusloven § 2 a og lov om psykisk helsevern § 2 a at Riket skal inndeles i helseregioner. Kongen bestemmer hvilke fylkeskommuner som utgjør en helseregion.

Fylkeskommunene som utgjør en helseregion skal etablere et regionalt helseutvalg for samarbeid om tjenester og institusjoner som nevnt i § 1. Det regionale samarbeidet bygger etter denne bestemmelsen ikke på frivillighet fra fylkeskommunenes side. Samarbeidet er formalisert og fylkeskommunen står ikke fritt til å trekke seg fra et slikt samarbeid.

Samarbeidet skal omfatte institusjoner og tjenester nevnt i sykehusloven § 1. Sykehus, sykestuer, fødehjem, spesialsykehjem, sykehoteller, kliniske legespesialisttjenester, kliniske psykologtjenester, medisinske laboratorier, røntgeninstitutt, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste og rekonvalesenthjem vil således omfattes av samarbeidet.

I lov om psykisk helsevern er det i § 2 a en likelydende bestemmelse. Psykiatrisk forvern, psykiatrisk ettervern, undersøkelse, behandling eller pleie i psykiatriske sykehus, psykiatriske klinikker og poliklinikk, psykiatrisk institusjon for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjon og ettervernshjem, i psykiatrisk sykehjem, annen psykiatrisk institusjon og psykiatrisk vern i privat forpleiningssted omfattes således av det regionale samarbeidet.

Etter § 2 a femte ledd i sykehusloven og § 2 a femte ledd i lov om psykisk helsevern kan departementet i forskrift gi bestemmelser om de regionale helseutvalgs oppgaver. De oppgaver som det regionale helseutvalg pålegges å løse etter den foreslåtte bestemmelsen innebærer ikke at det regionale helseutvalg får overført instruksjonsmyndighet over fylkeskommunene.

I kommuneloven § 27 er det videre gitt bestemmelser om interkommunalt eller interfylkeskommunalt samarbeid. Etter bestemmelsen kan to eller flere fylkeskommuner, to eller flere kommuner, eller en eller flere kommuner og en eller flere fylkeskommuner opprette et styre til løsning av felles oppgaver. Styret kan gis myndighet til å treffe avgjørelser vedrørende drift og organisering av virksomheten. Kongen kan gi pålegg om opprettelse av slikt styre.

8.2.2 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementet legger frem forslag om en videreføring av § 2 a i sykehusloven og § 2 a i lov om psykisk helsevern om regionalt samarbeid.

Etter lovforslagets § 5-2 første ledd deles riket inn i helseregioner.

Etter § 5-2 annet ledd pålegges fylkeskommunene som utgjør en helseregion å etablere et regionalt helseutvalg for samarbeid om spesialisthelsetjenesten.

Det er videre i samsvar med § 2 a ledd femte ledd foreslått i § 5-2 tredje ledd at departementet i forskrift kan gi bestemmelser om de regionale helseutvalgs oppgaver. Det vises til departementets merknader i Ot prp nr 48 (1997-98) Om lov om endringer i sykehusloven og lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid).

8.3 Regionale helseplaner

8.3.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 2 a som trer i kraft 1. januar 1999, plikter de regionale helseutvalg, på vegne av fylkeskommunene, å utarbeide forslag til regionale helseplaner. I den regionale helseplan må det fremgå hvilke institusjoner den enkelte fylkeskommunen er ansvarlig for. Det følger videre av § 2 a tredje ledd i sykehusloven og tilsvarende bestemmelse i lov om psykisk helsevern at departementet kan gi nærmere bestemmelser i forskrift om innhold og utforming av de regionale helseplanene. Det er departementet som skal vedta de regionale helseplanene. Det følger av dette at departementet kan nekte å slutte seg til en framlagt regionalplan. Videre kan departementet også gjøre endringer i planen. I forarbeidene til § 2 a i sykehusloven og tilsvarende i lov om psykisk helsevern er det understreket at departementet må være varsom med å benytte sin myndighet til å gjøre endringer i planen, for ikke å undergrave det ansvar som påligger det regionale helseutvalg for å utarbeide regionale helseplaner. Det uttales videre at i de tilfeller det foreligger enighet mellom fylkeskommunene må departementet være særlig tilbakeholden med å gjøre endringer i planen.

8.3.2 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementets forslag til § 5-3 er utformet i samsvar med § 2 a i sykehusloven og § 2 a i lov om psykisk helsevern. De regionale helseutvalg plikter, på vegne av fylkeskommunene, å utarbeide forslag til regionale helseplaner.

Videre er det foreslått at departementet kan gi nærmere bestemmelser i forskrift om innhold og utforming av de regionale helseplanene. I samsvar med sykehusloven § 2 a og lov om psykisk helsevern § 2 a skal departementet vedta den regionale helseplanen. Det vises for øvrig til departementets merknader i Ot prp nr 48 (1997-98) Om lov om endringer i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern (Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid).

8.4 Tvist om utgiftsfordeling

8.4.1 Gjeldende rett

Det fremgår av sykehusloven § 2 fjerde ledd og lov om psykisk helsevern § 2 fjerde ledd at i mangel av minnelig overenskomst avgjør Kongen med bindende virkning for partene tvist mellom to eller flere fylkeskommuner om fordeling av utgifter ved samarbeid etter samme bestemmelse annet ledd. Bestemmelsen forutsetter at en av partene tar initiativ til å forelegge saken for Kongen. Det følger videre av bestemmelsen at Kongen kan bestemme at tvisten skal avgjøres av en nemnd og gi nærmere bestemmelser om dette.

8.4.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten er det foreslått bestemmelser om tvist om utgiftsfordeling i tilknytning til samarbeidsavtale. Det heter at tvist «om utgiftsfordeling i tilknytning til samarbeidsavtale som nevnt i §§ 5-1 og 5-2 kan, hvis partene er enige om det, bringes inn for departementet som med endelig virkning kan fastsette utgiftsfordelingen». Myndigheten til å avgjøre tvisten er lagt til departementet. Etter bestemmelsen må partene være enige om å bringe utgiftsfordelingen inn for departementet. Tvisten avgjøres med «endelig virkning». Det foreslås videre at «avtale hvor staten er part» ikke kan bringes inn for departementet.

8.4.3 Høringsinstansenes syn

Svært få høringsinstanser har uttalt seg om denne bestemmelsen.

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«Det framgår av lovutkastet at partene må være enige om å bringe saker inn til departementet vedrørende tvist om utgiftsfordeling. Vi antar at partene vil lage prosedyre for en slik situasjon, og at det vil være de få, og bare viktige prinsipielle sakene som bringes inn.»

Nordland fylkeskommune støtter forslaget, men uttaler at det må være knyttet til prinsipielle saker og at det må lages «kjøreregler».

8.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementethar i likhet med forslaget i høringsnotatet ikke funnet det hensiktsmessig å gi detaljerte regler om voldgift og megling slik som følger av kommunehelsetjenesteloven §§ 6-4 og 6-5, men overlater spørsmålet om slike ordninger til partene.

Etter gjeldende rett kan tvister om fordeling av utgifter bringes inn ved initiativ fra en av partene. I høringsnotatet ble det imidlertid foreslått at det må foreligge enighet mellom partene om at tvisten skal bringes inn for departementet. I en tilspisset situasjon kan det være vanskelig for partene å komme til enighet om spørsmålet om å bringe saken inn for departementet. Vilkåret om at partene er enige om å trekke departementet inn i saken kan således forhindre at dette i praksis blir et reelt alternativ. Formaliseringen av det regionale helseutvalg og et sterkere regionalt samarbeid må antas å aktualisere behovet for enkle tvisteløsningsmekanismer. Det vil derfor være uheldig at adgangen til å bringe denne type tvister inn for departementet snevres inn i forhold til gjeldende rett.

Departementet har derfor etter nærmere vurderinger kommet til at det ikke bør foreligge et vilkår om enighet for at tvisten kan bringes inn til departementet, men at dette i samsvar med gjeldende rett kan gjøres etter initiativ fra en av partene.

I samsvar med forslaget i høringsnotatet har departementet foreslått at tvister hvor staten er part, ikke kan bringes inn for departementet for tvisteløsning. Bakgrunnen for dette er at det ikke er ønskelig at staten er både avtalepart og tvisteløsningsorgan i samme sak. I slike saker må partene løse tvisten på annen måte, f eks ved voldgift.

8.5 Regulering av legemarkedet

8.5.1 Innledning

For å sikre en bedre nasjonal fordeling av leger, har departementeti Ot prp nr 4 (1998-99) Om lov om endringer i folketrygdloven og i enkelte andre lover (samleproposisjon høsten 1998)foreslått en ny ordning for regulering av legemarkedet. Ordningen er foreslått lovregulert i sykehusloven og kommunehelsetjenesteloven. Forslaget innebærer en sterkere overordnet statlig styring. Departementet kan hvert år fastsette overordnede rammer for hvor mange nye legestillinger og avtalehjemler som kan opprettes innen kommunehelsetjenesten og innen spesialisthelsetjenesten. Den nye ordningen er foreslått å tre i kraft fra 1. januar 1999 og skal erstatte dagens regulering gjennom Legefordelingsavtalen og Stillingsstrukturavtalen (se nedenfor under 5.5.2). Høsten 1997 ble det etter en kartlegging, klart for partene i ULS-avtalene at det var opprettet et større antall ikke godkjente legestillinger, og at ULS-avtalene ikke førte til den ønskede og avtalte regulering av legemarkedet. Kommunenes Sentralforbund og Oslo kommune sa etter dette opp avtalene med virkning fra 1. januar 1999. På bakgrunn av dette gjennomførte departementet drøftinger med partene om en skisse til ny reguleringsordning. Ordningen som er foreslått i Ot prp nr 4 (1998-99), er basert på resultatet av disse drøftingene.

Departementet foreslår å videreføre forslaget til ny bestemmelse i sykehusloven om reguleringen av legemarkedet i lov om spesialisthelsetjenesten m m.

8.5.2 Dagens regulering av legemarkedet

Legeknapphet har lenge vært et velkjent problem i norsk helsevesen, og ulike reguleringstiltak har vært gjennomført for å bøte på dette problemet. I 1989 inngikk Kommunenes Sentralforbund (KS), Oslo kommune og Den norske lægeforening (Dnlf) en avtale om tiltak for å bedre legedekningen i utkantstrøk, (Legefordelingsavtalen). Avtalen er senere tiltrådt av staten. Etter denne avtalen skal det ikke opprettes nye legestillinger uten at det er innhentet tillatelse til dette fra et partssammensatt utvalg. Denne funksjonen ivaretas nå av Utvalg for Legestillinger og Stillingsstruktur (ULS). ULS-utvalget er sammensatt med leder oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet og representanter fra KS, Oslo kommune og Dnlf. Avtalen omfatter alle kommunale, fylkeskommunale og statlige legestillinger, inklusive avtalehjemler for allmennpraktiserende leger og spesialister. Avtalen omfatter også stillinger innen private institusjoner som inngår i fylkenes helseplaner.

I 1985 inngikk staten, KS, Oslo kommune og Dnlf en avtale om legers tilsetting i utdanningsstillinger, Stillingsstrukturavtalen. Formålet med avtalen er bl a å sikre tilstrekkelig kapasitet og god kvalitet i spesialistutdanningen og å sikre en rimelig geografisk fordeling av legespesialister. Avtalen forvaltes av ULS-utvalget.

8.5.3 Høringsnotatet

Departementetsendte den 9. juli 1998 ut på høring et forslag til ny ordning for regulering av legemarkedet. Ordningen ble for stillinger og avtalehjemler innen spesialisthelsetjenesten foreslått regulert gjennom en ny bestemmelse i sykehusloven. Denne bestemmelsen gav departementet hjemmel til hvert år å fastsette rammer for antall nye legestillinger og avtalehjemler som kan opprettes innen hver enkelt helseregion, fordelt på ulike medisinske spesialiteter. Departementet skulle etter forslaget i første omgang fastsette rammer for hver enkelt helseregion. Den videre fordeling på hver enkelt fylkeskommune ble det forutsatt at de respektive fylkeskommunene foretok gjennom de regionale helseutvalg. I høringsnotatet varslet departementet at det i utgangspunktet ikke ønsket å knytte sanksjonsordninger til ordningen, men at departementet ved eventuelle vedvarende og grove overtredelser ville vurdere økonomiske sanksjoner.

8.5.4 Høringsinstansenes syn

Forslaget om en sentral regulering av legemarkedet støttes i all hovedsak av høringsinstansene. Enkelte sykehus stiller spørsmål ved om denne type reguleringstiltak er et godt og egnet virkemiddel for å bedre fordelingen av leger.

Oslo kommuneser nødvendigheten av en nasjonal fordeling av leger og støtter forslaget. De understreker imidlertid at fordelingen må skje slik at forsvarlig og god legedekning også opprettholdes i sentrale strøk av landet. Videre påpeker kommunen behovet for ytterligere styrking av utdanningskapasiteten og økning i spesialistutdanningen, særlig innenfor noen rekrutteringssvake fagområder, som f eks psykiatrien. Oslo kommune uttaler videre:

«Oslo kommune vil hevde at økt utdanningskapasitet gjerne i andre deler av landet enn i Oslo, bedre organisering og bruk av eksisterende ressurser, samt positive rekrutteringsfremmende tiltak som bygger på frivillighet og fri utleiepolitikk av utenlandske leger, er bedre egnede virkemidler enn den foreslåtte regulering.»

Forslaget om å tildele rammer til de enkelte helseregionene som foretar den videre fordeling, støttes i hovedsak av høringsinstansene. Enkelte sykehus uttaler imidlertid at den statlige fordeling burde skje direkte til fylkeskommunene.

8.5.5 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

8.5.5.1 Regulering av opprettelse av nye stillinger/ avtalehjemler

Staten har et overordnet ansvar for å sikre befolkningen nødvendig tilgang på leger. Dagens legemarked er uoversiktlig, og vi har en mangelfull samlet statistikk over leger og legestillinger og avtalehjemler. Selv om utdanningskapasiteten er økt og det foregår en aktiv rekruttering av leger fra utlandet, er det stor mangel på leger både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Et fritt legemarked vil sannsynligvis forsterke den eksisterende skjevfordelingen, slik at det er behov for en fortsatt regulering av legemarkedet. Departementetforeslår derfor å videreføre i lov om spesialisthelsetjenesten m m den ordning som i Ot prp nr 4 (1998-99) er foreslått lovregulert i sykehusloven.

Etter dette forslaget er departementet gitt adgang til å fastsette en ramme en gang pr år for antall nye stillinger som kan opprettes det påfølgende året innen hver enkelt helseregion, fordelt på de enkelte medisinske spesialiteter. Rammene vil bygge på innrapporterte behov for nye stillinger fra de regionale helseutvalg og statens sykehus. Rammene gjelder stillinger innen de institusjoner og tjenester som inngår i de regionale helseplanene, og antall nye hjemler for avtale om drift av privat spesialistpraksis som kan opprettes innen den enkelte helseregion. Antall nye stillinger og avtalehjemler skal angis i form av en samlet ramme. Departementet skal ikke foreta fordelingen mellom stillinger og avtalehjemler. Antall nye stillinger innen statlige institusjoner og tjenester skal inngå som en del av rammene til de respektive helseregioner. Bestemmelsen om rammer for de statlige tjenestene er tatt med for å gi et helhetlig bilde av den foreslåtte ordningen, selv om departementet som eier av disse tjenestene har myndighet til å fastsette slike bestemmelser uten særskilt hjemmel i lov. Statens sykehus er bl a regionsykehus i helseregion 2. Rammer for stillinger til statens sykehus må derfor sees i sammenheng med rammen til denne regionen og drøftes med det regionale helseutvalg i region 2, selv om staten formelt ikke er part i dette utvalget. Den videre fordeling av stillinger og avtalehjemler skal foretas av de regionale helseutvalg. Dette gjelder også stillinger til de statlige institusjonene og tjenestene.

I henholdt til ny forskrift om spesialistutdanning for leger m m som trer i kraft fra 1. januar 1999, har departementet opprettet Nasjonalt råd for spesialistutdanning for leger (NR). NR er et rådgivende organ for departementet i overordnede spørsmål om spesialistutdanningen for leger. Rådet består av representanter for staten, kommunesektoren, helseregionene, universitetene, Den norske lægeforeningen samt en representant for pasientene. NR skal gi departementet råd om dimensjonering av de enkelte medisinske spesialiteter ved departementets årlige fastsettelse av rammer for antall nye stillinger.

Departementet vil i forbindelse med fastsettelsen av rammene også gi førigner når det gjelder antall utdanningsstillinger som må opprettes. Hvis dette ikke følges opp av helseregionene vil departementet kunne benytte hjemmelen i § 3-5.

8.5.5.2 Reaksjoner ved eventuelt overtredelser

Erfaringer fra dagens ULS-ordning viser at det er behov for muligheter for å reagere ved brudd på ordningen. SINTEF NIS skriver i sin evalueringsrapport at mangelen på reaksjonsmuligheter er fremhevet av mange av aktørene som en avgjørende svakhet ved ordningen. De fleste av aktørene mener ordningen ikke fungere effektivt. Mange mener muligheter for reaksjoner ved brudd er nødvendig eller ønskelig. Departementetønsker i utgangspunktet ikke å sette i verk reaksjoner ved overtredelse av de fastsatte rammene, men ser behovet for å kunne vurdere dette dersom det skulle vise seg å bli nødvendig. Ved vedvarende og grove overtredelser vil departementet derfor vurdere økonomiske reaksjoner. Disse vil kunne rettes mot fylkeskommunene i form av trekk i tilskudd knyttet til den innsatsstyrte finansieringsordning og overfor kommuner i form av tilbakekallelse av tilskudd eller refusjoner. Reaksjonstiltak overfor den enkelte lege vil ikke bli satt i verk.

9 Finansiering

Alle bestemmelsene om finansiering av spesialisthelsetjenesten er samlet i kapittel 6. De fleste bestemmelsene i kapitlet er en videreføring av gjeldende rett. Det følger imidlertid av lovforslaget § 6-3 at tilskudd til bygging av helseinstitusjoner også skal omfatte psykiatriske sykehus. I samsvar med Stortingets behandling av St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste er det videre foreslått at funksjonstilskuddet til regionsykehus og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner (§ 6-4) skal gå direkte til sykehuset. I kapitlets siste bestemmelse § 6-9, er det foreslått en hjemmel for departementet til å gi forskrifter om egenbetaling ved manglende oppmøte til avtalt time ved poliklinikk, hos klinisk legespesialist og hos spesialist i klinisk psykologi. Det er videreført adgang til å gi forskrift om bortfall av egenandel ved forsinkelser i poliklinikk. Hjemmelen er utvidet til også å gjelde forsinkelser hos klinisk legespesialist og spesialist i klinisk psykologi.

9.1 Ansvaret for utgiftene

9.1.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 10 første ledd første punktum og tilsvarende bestemmelse i lov om psykisk helsevern § 14 påligger det eier av en helseinstitusjon å utrede utgiftene til planlegging, oppføring, utvidelse, ombygging og innredning av institusjonen. Fylkeskommunen utreder etter § 10 første ledd annet punktum utgifter for kommunal helseinstitusjon som inngår i den fylkeskommunale helseplan. Det samme gjelder utgifter til planlegging og organisering av de øvrige spesialisthelsetjenester som omfattes av sykehusloven.

Det følger av sykehusloven § 12 første ledd at fylkeskommunen også skal dekke utgifter til drift av de institusjoner og tjenester som inngår i den fylkeskommunale helseplan og ved private forpleiningssteder som er knyttet til sykehus. Tilsvarende regler er gitt i lov om psykisk helsevern § 16 første ledd. Det fremgår imidlertid av sistnevnte bestemmelse at det ved gjennomføring av psykisk helsevern også skal dekkes andre utgifter.

9.1.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet § 7-1 er det foreslått en bestemmelse som i det vesentligste er i samsvar med gjeldende rett. Det er den som eier en institusjon eller annen virksomhet som omfattes av loven, som skal dekke utgiftene til planlegging, utbygging, drift, vedlikehold og endring av institusjonen eller tjenestene. I bestemmelsens annet punktum fremgår det imidlertid at andre enn eier kan dekke utgiftene helt eller delvis etter bestemmelser i kapitlet.

Det er i bestemmelsens annet ledd foreslått at fylkeskommunen skal yte årlige tilskudd til dekning av utgifter til drift og vedlikehold ved private institusjoner og tjenester som i henhold til regional helseplan er fylkeskommunens ansvar. Videre følger det av annet punktum i den foreslåtte bestemmelsen at utgifter til privat praksis som drives i henhold til avtale med fylkeskommunen, skal dekkes etter nærmere avtale mellom den privatpraktiserende og fylkeskommunen.

9.1.3 Høringsinstansenes syn

Det er svært få høringsinstanser som har uttalt seg om bestemmelsen.

Statens helsetilsyn uttaler: «Det er uttalt at fylkeskommunen etter bestemmelsen ikke kan holdes ansvarlig for utgifter ved private institusjoner som overstiger de tilskudd som ytes. Det er uklart hvem som i såfall skal stå ansvarlig for å yte de nødvendige midlene til en privat institusjon, som står i fare for å måtte begrense sitt tilbud, der institusjonen i henhold til den regionale helseplanen er fylkeskommunens ansvar. Dette bør presiseres.»

Regionsykehuset i Tromsø uttaler:

«Fordeling av plikter og ansvar ovenfor institusjoner som betjener flere oppdragsgivere enn den fylkeskommunale eier (eks regionsykehus), er ikke omtalt. Dette er en mangel. Dagens uklarheter vedr. manglende systemansvar overfor denne type institusjoner blir ikke klarere via den foreliggende lovtekst.»

9.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementets forslag samsvarer i all hovedsak med utkastet i høringsnotatet, men bestemmelsens annet ledd er omformulert.

Det er den eier av helseinstitusjonen eller virksomhet som omfattes av loven som i utgangspunktet er ansvarlig for utgiftene knyttet til institusjonen eller virksomheten, jf lovforslagets § 6-1 første ledd.

Av lovforslagets § 6-1 annet ledd fremgår det at fylkeskommunen skal dekke godkjente utgifter til drift og vedlikehold av private institusjoner som i henhold til den regionale helseplanen er fylkeskommunens ansvar. Fylkeskommunen vil etter bestemmelsen ikke kunne holdes ansvarlig for utgifter til drift og vedlikehold av private institusjoner som overstiger det godkjente budsjett, med mindre fylkeskommunen har særskilt godkjent slike overskridelser. Fylkeskommunen har i utgangspunktet ikke instruksjonsmyndighet overfor private institusjoner og vil ikke i samme grad som når det gjelder egne institusjoner ha kontroll over ressursbruken. Det er derfor viktig at fylkeskommunens økonomiske ansvar begrenses til de tilfeller hvor fylkeskommunen har godkjent utgiftene. Departementet vil i denne forbindelse vise til bestemmelsen i § 6-1 første ledd, hvor det fremgår at det er institusjonens eier som i utgangspunktet er ansvarlig for utgiftene knyttet til institusjonen. Det følger av dette at det vil være institusjonens eier som er ansvarlig for å dekke utgifter som ikke er godkjent av fylkeskommunen.

9.2 Tilskudd til fylkeskommunen

9.2.1 Bakgrunn

Etter sykehusloven § 11 første ledd og lov om psykisk helsevern § 15 skal staten yte årlige rammetilskudd til delvis dekning av fylkeskommunens utgifter. Tilskuddet fordeles gjennom inntektssystemet for kommunene og fylkeskommunene etter regler Kongen gir. Etter sykehusloven § 11 tredje ledd kan departementet kreve seg forelagt budsjett, regnskap og andre opplysninger om virksomhet i fylkeshelsetjenesten. I lov om psykisk helsevern § 15 annet ledd er det gitt en tilsvarende bestemmelse.

Rammefinansieringsordningen ble vedtatt 1. juni 1979, og trådte i kraft i 1980 (Ot prp nr 1 (1978-79) Om lov om endringer i lov av 19. juni 1969 om sykehus m v og i andre lover, i forbindelse med forslag om ny finansieringsordning for helseinstitusjoner).Finansieringen erstattet det tidligere kurpengesystemet. Ressurstildelingen fra statens side ble endret slik at fylkenes faktiske driftsutgifter til sykehus m v ikke lenger var grunnlaget for tildeling av penger. I stedet fikk fylkeskommunene tildelt en årlig sum, en såkalt rammebevilgning. Størrelsen på rammebevilgningen skulle fastsettes av staten på basis av «nøytrale» behovskriterier, bl a befolkningens størrelse og alderssammensetning. Formålet med rammefinansieringen var å fremme effektivitet, desentralisering og geografisk utjevning.

Den 1. januar 1986 ble det innført et nytt inntektssystem for fylkeskommunene, jf NOU 1979:44 Nytt inntektssystem for fylkeskommunene, og Ot prp nr 48 (1984-85) Om endringer i lover vedrørende inntektssystemet for kommuner og fylkeskommuner.En rekke overførings- og refusjonsordninger ble avviklet. I stedet ble det innført en ordning med et generelt driftstilskudd og noen få sektorvise rammetilskudd. Tilskuddene skal i henhold til dette inntektssystemet utbetales samlet til den enkelte fylkeskommune.

De resterende sektorvise rammetilskuddene ble i 1993 fjernet og erstattet med et utgiftsutjevnende tilskudd for fylkeskommunene, se Ot prp nr 105 (1992-93) Om endringer i lover som gjeld for kommunane og fylkeskommunane. Adgangen til å sette vilkår ved tilskuddet ble samtidig fjernet. De generelle rammetilskudd fordeles etter objektive kriterier. Staten legger ingen bindinger på fylkeskommunen for hvordan midlene skal brukes. Formålet med rammetilskuddet er å sette fylkeskommunen i stand til å gi befolkningen de tjenester de har krav på.

I St meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styringforeslo regjeringen at rammefinansiering fortsatt skulle utgjøre hoveddelen av finansieringsgrunnlaget for somatiske sykehus. Ved behandlingen av meldingen sluttet stortingsflertallet seg til dette. I dagens finansieringssystem utgjør således rammetilskudd fra staten den viktigste finansieringskilden for sykehus. Ved Ot prp nr 105 (1992-93) ble adgangen til å sette vilkår for rammetilskuddet fjernet fra loven. Det foreligger i dag ikke adgang til å gjøre bruk av sanksjoner i forbindelse med tildeling av rammetilskudd.

Fylkeskommunene dekker i gjennomsnitt omlag æ av driftsutgiftene til sykehus via de frie inntektene (rammetilskudd og skatter).

De statlige overføringene til fylkeskommunene til dekning av utgifter til helsetjenesten skjer i tillegg ved tilskudd til spesielle behandlingsprogram, dvs ved øremerkede midler. Øremerkede tilskudd er i motsetning til rammetilskuddet, tilskudd som er direkte rettet inn mot helse- og sykehussektoren. Begrunnelsen for denne type tilskudd er å stimulere til økt aktivitet eller omstilling på utpekte områder.

Innsatsstyrt finansiering er innført for somatiske sykehus fra 1. juli 1997. Ordningen er en blandingsmodell som ivaretar positive sider ved dagens rammefinansieringssystem, samtidig som elementet av aktivitetsbasert finansiering utvides. Finansieringen er basert på DRG-systemet (Diagnose Relaterte Grupper). Innsatsstyrt finansiering baseres på at fylkeskommunen har eier- og driftsansvar for sykehus. Refusjonene vil således gå til fylkeskommunene.

Finansieringsordningen innebærer at staten vil refundere antall pasientbehandlinger (behandlet med innleggelse) med en aktivitetsbasert andel, differensiert på ulike pasientgrupper i henhold til DRG-klassifiseringen. Tidligere ble bare behandling uten innleggelse (poliklinikk) gjenstand for en slik refusjon.

Den aktivitetsbaserte refusjonsandelen er i statsbudsjettet for 1999 fortsatt 45% av full DRG-pris.

9.2.2 Høringsnotatet

Høringsnotatet foreslo å videreføre dagens bestemmelse om rammetilskudd.

I § 7-2 tredje ledd fremgår det at Staten kan yte aktivitetsavhengige tilskudd eller tilskudd til bestemte formål til delvis dekning av fylkeskommunenes utgifter til helsetjenesten. Det er videre foreslått at departementet kan gi nærmere forskrifter om utbetaling av tilskudd som nevnt i tredje ledd og kan kreve seg forelagt budsjett, regnskap og andre opplysninger om drift av spesialisthelsetjenester.

9.2.3 Høringsinstansenes syn

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«KS har merket seg at statens rett til å drive helsepolitikk gjennom øremerking av ressurser slås fast. KS kan vanskelig se noe behov for «av rent pedagogiske årsaker» å ta inn i loven statens adgang til fritt å gi aktivitetstilskudd, tilskudd til bestemte formål m m. For det første er det unødvendig og for det andre kan det være uheldig på sikt å knesette dagens aktuelle finansieringsordninger i lovs form.»

Statens helsetilsyn uttaler:

«Planlegging av nødvendig omfang og forsvarlig drift av spesialisthelsetjenesten i fylkeskommunen er avhengig av et forutsigbart finansieringssystem. Slik planlegging må av hensyn til personell og utstyrsanskaffelser, som regel ha et perspektiv på flere år. I den grad departementet finner det ønskelig å benytte øremerkede midler, må det ligge en forutsigbarhet i at midlene vil bli gitt over et definert tidsrom (antall år) som gjør det mulig å planlegge rasjonell drift i forhold til formålet.»

Norsk Psykiatrisk forening og Nordland psykiatriske sykehus peker i sine høringsuttalelser også på viktigheten av langsiktige tilskudd, slik at man får grunnlag for skikkelig planlegging og forutsigbarhet.

Norges Handikapforbund uttaler:

«Norges Handikapforbund er opptatt av at finansieringsformen til spesialisthelsetjenesten ikke må utformes slik at den binder opp finansieringen til en spesiell form. Spesialisthelsetjenesten har mange oppgaver. Finansieringsformen må være slik at den er hensiktsmessig utfra de oppgaver og ulike behov som behandlingsformen skal dekke. NHF mener blant annet DRG ikke er egnet som finansieringsform i forbindelse med rehabilitering. I lovteksten må det gis rom for ulike finansieringsformer.»

For øvrig er det få høringsinstanser som har uttalt seg til bestemmelsen.

9.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementetsforslag i § 6-2 første ledd viderefører dagens bestemmelser om rammefinansiering. Bestemmelsen er identisk med bestemmelsene i sykehusloven § 11 første ledd første punktum og lov om psykisk helsevern § 15 første ledd første punktum.

Stortinget har vedtatt å innføre innsatsstyrt finansiering for somatiske sykehus, jf Innst S nr 27 (1996-97). Innsatsstyrt finansiering består av en blanding av rammetilskudd og aktivitetsavhengige tilskudd. Videre finansieres både somatikken og psykiatrien ved hjelp av øremerkede midler, dvs tilskudd til bestemte formål. Slike tilskudd utgjør således i dag en vesentlig del av den statlige finansieringen av helsetjenesten. For at loven skal gi et riktigere uttrykk for hvordan staten finansierer helsetjenesten, mener departementet at denne type tilskudd bør fremgå av lovbestemmelsen.

I bestemmelsens tredje ledd fremgår det at staten kan yte aktivitetsavhengige tilskudd eller tilskudd til bestemte formål. Det fremgår således av bestemmelsen at staten ikke er forpliktet til å yte slike tilskudd. Bestemmelsen vil derfor ikke knesette dagens finansieringsform, slik som uttalt av Kommunenes Sentralforbund.

Departementetvil presisere at staten står fritt til å redusere størrelsen på rammetilskuddet etter første ledd for å finansiere tilskudd etter tredje ledd. Det er, etter departementets oppfatning, fortsatt behov for en hjemmel til å kunne kreve utlevert budsjett, regnskap og andre opplysninger om drift av fylkeskommunale helsetjenester. Departementet har således foreslått å videreføre denne hjemmelen.

9.3 Tilskudd til bygging av sykehus

9.3.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 10 annet ledd skal staten refundere 50% av utgiftene til amortisasjon og renter for ³/₄ deler, dvs 37,5% av godkjente kostnader for byggearbeider ved sykehus som inngår på fylkeskommunenes plan. I kgl res 21. februar 1986 er det fastsatt forskrift om refusjon av godkjente kostnader til amortisering og renter med hjemmel i sykehusloven § 10 annet ledd. Det følger av § 3 i forskriften at kostnader til amortisering ved nybygg og/eller ombygging av sykehus og til utstyr i forbindelse med slik nybygging eller ombygging skal godkjennes av Sosial- og helsedepartementet for at disse gir et grunnlag for refusjon fra staten. Godkjenningen skjer etter § 4 i forskriften på bakgrunn av endelig byggeregnskap. Søknad om godkjenning av endelig byggeregnskap sendes departementet. Det følger imidlertid av samme bestemmelse at departementet kan bestemme ved store nybygg/ombygginger at hel eller delvis refusjon kan gis fra et tidligere tidspunkt på grunnlag av foreløpig regnskap. Departementet kan også godkjenne refusjonen for byggetrinn enkeltvis.

Etter gjeldende rett skal staten ikke refundere utgifter til bygging av psykiatriske sykehus.

9.3.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått å videreføre bestemmelsen i sykehusloven om statlig refusjon av utgifter til amortisasjon og renter av godkjente kostnader for byggearbeider ved sykehus som inngår i helseplanen. Utkastet innebærer imidlertid en endring for psykiatriske sykehus' vedkommende, i det disse blir foreslått likestilt med de somatiske sykehus. Videre er det foreslått at statlig refusjon også skal ytes til amortisasjon og renter av godkjente kostnader for byggearbeider ved sykehotell tilknyttet sykehus som inngår i regional helseplan.

I utkastet til bestemmelse i høringsnotatet fremgår ikke størrelsen på tilskuddet. Det er en endring fra gjeldende rett.

9.3.3 Høringsinstansenes syn

De fylkeskommunene som har uttalt seg til bestemmelsen har i all hovedsak vært positive til utvidelsen av kapitalrefusjonen til å omfatte sykehotell og psykiatriske sykehus.

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«KS stiller seg positiv til at refusjon til bygging av sykehus utvides til også å omfatte psykiatriske sykehus og sykehotell. Vi hadde gjerne sett at utvidelsen kunne gjelde distriktspsykiatriske sentra, DPS, for å stimulere til byggingen av disse.»

Vest-Agder fylkeskommune uttaler:

«Reglene for kapitalrefusjon ved bygging av sykehus er utvidet til også å gjelde psykiatriske sykehus og sykehotell. Ordningen er ikke foreslått å omfatte andre institusjoner. De senere års satsing på etablering av distriktspsykiatriske sentra som selvstendige lokale behandlingsenheter innen psykiatrien har vært en ønskelig utvikling. Det vil etter lovutkastets regler ikke bli stimulert til bygging av distriktspsykiatriske sentra dersom disse faller utenfor sykehusdefinisjonen.

...

Det uttales at utvidelsen av tilskuddsordningen til også å omfatte psykiatriske sykehus og sykehotell vil få ikke uvesentlige økonomiske konsekvenser, og at man for å unngå økte statlige kostnader vil redusere rammetilskuddet tilsvarende. Fylkesrådmannen finner denne uttalelsen underlig. Det er vanskelig å forstå hvordan utvidelsen av ordningen skal kunne ha noen reell funksjon uten at dette skal føre til økte statlige kostnader....»

Av de ni fylkeskommunene som har uttalt seg om bestemmelsen har åtte av disse gitt tilsvarende uttalelser. I tillegg har to sykehus, Norsk Psykiatrisk forening og Helseregion 2 kommet med lignende uttalelser.

For øvrig har svært få uttalt seg om bestemmelsen.

9.3.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Det finansielle ansvarsprinsipp og behovet for et oversiktlig statlig tilskuddssystem er argumenter mot å opprettholde refusjonsordningen for bygging av sykehus. Bygging eller ombygging av sykehus krever imidlertid svært omfattende investeringer. Departementetforeslår derfor å videreføre dagens regel om tilskudd til bygging av sykehus i § 6-3. Stortinget uttalte ved behandlingen av St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet - Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene og St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste at finansieringsordningene for somatiske og psykiatriske sykehusavdelinger måtte stilles likt (Innst S nr 258 og 237). Utvidelsen av refusjonsordningen vil i praksis gjøre den totale finansieringsordningen mer nøytral i forhold til fylkeskommunenes avveining av nytte og kostnader for de enkelte tjenester. I tillegg kan utvidelsen av ordningen stimulere til satsing også på psykiatriske tilbud knyttet til sykehus. Departementet foreslår således i samsvar med høringsnotatet at dagens refusjonsordning for nybygg og ombygning av sykehus utvides til også å omfatte psykiatrien.

Det er imidlertid utviklet en rekke forskjellige institusjonstyper innen psykiatrien for døgn-, dag- og poliklinisk behandling, i form av psykiatriske sykehjem, distriktspsykiatriske sentre, frittstående poliklinikker ettervernshjem o l. Flere høringsinstanser har i høringsrunden uttalt at refusjonen til bygging av sykehus burde omfatte bygging av frittstående psykiatriske enheter som bygges ut til erstatning for tidligere tilbud ved de psykiatriske sykehus; dette for å forhindre en uønsket vridning i planleggingen i retning av for stor grad av sykehusbaserte psykiatriske tilbud.

Stortinget har sluttet seg til departementets forslag i opptrappingsplanen for psykisk helse 1999-2006 om at det skal ytes direkte tilskudd til kapitalutgifter for institusjoner innen psykiatrien som ikke omfattes av kapitalrefusjonsordningen. Dette skal stimulere til økt satsing på også andre typer institusjoner innen psykiatrien.

Departementet har derfor ikke funnet grunn til å utvide kapitalrefusjonsordningen til å gjelde andre frittstående psykiatriske enheter enn sykehus.

I forbindelse med at Stortinget vurderte spørsmålet om utvidelse av dagens refusjonsordning til også å omfatte psykiatrien, ønsket komiteen også ta med sykehoteller, jf Innst S nr 237 (1996-97).

Dette er begrunnet med at «sykehoteller har vist seg å være mer kostnadseffektive enn pasientopphold i «vanlige» sykehussenger. Satsing på utbygging av sykehoteller viser seg å være god samfunnsøkonomi». (Innst S nr 237 (1996-97)). Departementet er enig i at det bør stimuleres til bruk av sykehotell. Det er imidlertid etter departementets mening behov for en nærmere gjennomgang av den generelle finansieringen av sykehotell og finansieringen av pasientopphold i ordinære hotell. Departementet vil derfor komme tilbake til dette spørsmålet i forbindelse med budsjettet for år 2000.

For å ivareta statens behov for løpende å kunne vurdere tilskuddets størrelse er størrelsen på tilskuddet ikke tatt inn i lovbestemmelsen, men det er foreslått at Kongen gis hjemmel til å gi forskrift om beregning og utbetaling av dette tilskuddet.

9.4 Tilskudd til regionsykehus

9.4.1 Gjeldende rett og bakgrunn for lovforslaget

Etter sykehusloven § 12 tredje ledd og lov om psykisk helsevern § 16 annet ledd skal staten gi tilskudd til eieren av universitetsklinikk til dekning av de merutgifter undervisning av de medisinske studenter medfører. Det følger videre av sykehusloven § 12 annet ledd at staten gir tilskudd til drift av regionsykehus.

Inntil 1991 mottok fylkeskommunene universitetsklinikktilskudd til dekning av de merutgifter fylkeskommunene hadde ved at de var ansvarlig for drift av universitetsklinikk. I tillegg til universitetsklinikktilskuddet ble det innført egne tilskudd til finansieringen av spesielle funksjoner ved regionsykehusene. Gjennom en egen gjestepasientsubsidieringsordning bidro staten økonomisk til å delfinansiere regionsykehusenes mottak av gjestepasienter, basert på antall kurdøgn.

Fra 1991 ble flere tilskuddsordninger samlet og regionsykehustilskuddet innført. Tidligere universitetsklinikkavtaler ble opphevet, og det ble innført normerte kurdøgnpriser for gjestepasientoppgjørene. Regionsykehustilskuddet omfatter to tilskudd; funksjonstilskuddet og basistilskuddet. Funksjonstilskuddet erstattet det tidligere universitetsklinikktilskuddet, mens basistilskuddet erstattet den tidligere ordningen med gjestepasientsubsidiering ved regionsykehus. Basistilskuddet tildeles fylkene etter objektive kriterier.

Gjennom funksjonstilskuddet yter staten et bidrag til sykehusenes kostnader til spesialiserte funksjoner som landsfunksjoner, flerregionale funksjoner, regionfunksjoner, kompetansesentra, forskning og undervisning. Universitetenes utgifter til undervisning av medisinske studenter finansieres imidlertid hovedsakelig av et annet tilskudd som bevilges over budsjettkapitlene til universitetene via Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementet.

Basistilskuddet er en grunnfinansiering som har til hovedhensikt å styrke regionsykehusene og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner. Basistilskuddet har ikke vært knyttet til spesielle funksjoner eller organisatoriske enheter, og det har ikke vært knyttet rapporteringskrav til denne delen av regionsykehustilskuddet.

En arbeidsgruppe som har vurdert regionsykehustilskuddet avsluttet sitt arbeid i juni 1998. Gruppens arbeid har tatt utgangspunkt i daværende regjerings forslag til ny praktisering av regionsykehustilskuddet i St meld nr 24 (1996-97) « Tilgjengelighet og faglighet» og Stortingets behandling i Innst S nr 237 (1996-97). Formålet med gruppens arbeid har vært å komme fram til en konkret anbefaling vedrørende utforming av regionsykehustilskuddet rettet mot regionsfunksjoner, flerregionale funksjoner, landsfunksjoner, forskning og undervisning ved sykehusene. Det er et mål at disse funksjonene og områdene styrkes og at finansieringen blir mer treffsikker og reduserer uheldige tilpasninger ved sykehusene.

Arbeidsgruppen som har vurdert regionsykehustilskuddet er enig i at det både fra departementet, fylkeskommunene og universitetene har vært utvist en for dårlig oppfølging av regionsykehustilskuddet, og at oppfølgingen må bli bedre. Rapporten foreslår at det fra fylkeskommunene kreves en særskilt rapportering på hvilke tiltak hvert fylke har iverksatt for å fremme samarbeidet med universitetene om universitetsfunksjonene. Det er skissert en ny utforming av tilskuddet og foreslått etablert et formalisert samarbeidsorgan ved hvert regionsykehus mellom sykehus/sykehuseier og universitetet.

Departementet legger i St prp nr 1 (1998-99) opp til følgende inndeling av regionsykehustilskuddet fra 1999:

1. Tilskudd til basiskostnader (infrastrukturtilskudd)

2. Tilskudd til spesialiserte funksjoner (tilskudd til pasientbehandling)

3. Tilskudd til forskning

4. Tilskudd til undervisning.

9.4.2 Høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å videreføre ordningen med at staten yter tilskudd til regionsykehus. Det ble imidlertid foreslått at funksjonstilskuddet skulle ytes direkte til regionsykehuset og sykehus med universitetsklinikkfunksjoner og ikke som tidligere til eier av institusjonen. Basistilskuddet skulle imidlertid fortsatt gå til eier av institusjonen.

9.4.3 Høringsinstansenes syn

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«KS mener det er uheldig at en her forholder seg til virksomheten direkte og ikke til eier. Prinsipielt mener vi at funksjonstilskuddet til regionsykehus må gå til fylkeskommunen.»

Statens helsetilsyn uttaler:

«Det kan være vanskelig i et sykehusbudsjett å finne rom for forskning, utdanning og undervisning/informasjon. Det kan lett oppstå ulikheter i sykehuseiers vektlegging av disse områdene. En drøfting i motivene av behovet for å synliggjøre i budsjettene ressurser til forskning og undervisning, vil fokusere på disse viktige arbeidsoppgaver for det enkelte sykehus og i de regionale helseplaner, og kan ligge som en premiss i rammefinansieringssystemet.»

Norges Forskningsråd uttaler:

«Forskningsrådet vil spesielt fremheve og gi sin tilslutning til at:

...

3) undervisnings- og forskningsoppgavene skal gjøres synlige ved at midlene til dette kanaliseres direkte til sykehusene - dette bør imidlertid følges opp med krav til sykehusene om å utarbeide forsknings- og undervisningsplaner.»

Den norske lægeforening uttaler:

«Lovforslaget inneholder en sterkere presisering enn tidligere av hva statlig tilskudd til regionsykehus skal gå til. Nytt er det videre at det er lagt inn en bestemmelse om økte statlige midler til høyt spesialiserte behandlingsfunksjoner.

Som legeforeningen mange ganger har påpekt har regionsykehusenes funksjonstilskudd bare delvis blitt brukt til sitt formål. Legeforeningen vil derfor påpeke behovet for at det i regionsykehusenes budsjetter og regnskap klart fremgår hvordan midlene planlegges brukt og hvordan de faktisk er blitt benyttet.»

Den norske Jordmorforening mener at tilskudd til dekning av merutgifter ved utdanning og forskning samt veiledning må sikres alle utdanningsgrupper med behov for veiledning. Oppgaven er «meget krevende hva enten dette foregår i region- eller fylkessykehus. Likebehandling i tilskuddsordningen må sikres, likeledes at midlene går til det formål de er tiltenkt. Det bør kreves rapport for bruk av midlene.»

Akademikernes Fellesorganisasjon har gitt en lignende uttalelse. Norske fysioterapeuters forbund uttaler også at regionsykehusene må redegjøre for sin bruk av midlene.

Det er få andre høringsinstanser som har gitt uttalelser om utkastet til denne bestemmelsen.

9.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

En forutsetning for tildeling av funksjonstilskuddet er at det faktisk benyttes til det fastsatte formål. En kritikk av dagens funksjonstilskudd har vært manglende kunnskap om sykehusenes bruk av regionsykehustilskuddet, bl a som følge av problemer i forhold til regionsykehusenes og fylkenes tilbakemelding om bruken av tilskuddet. Departementetantar at det ved å tildele funksjonstilskuddet direkte til regionsykehusene, kan være lettere å få til en bedre økonomisk rapportering og resultatrapportering for bruken av tilskuddet ved regionsykehusene enn om tilskuddet tilfaller fylkeskommunene. Man vil også i større grad få synliggjort hvor store midler som tildeles regionsykehusene til finansiering av konkrete funksjoner og oppgaver, og ansvaret for at disse funksjonene fylles på en tilfredsstillende måte knyttes i sterkere grad enn i dag til den institusjon som skal utføre dem.

Problemet med manglende oversikt over bruken av midlene er imidlertid et felt som må løses ved en bedre utforming av betingelser og resultatkrav knyttet til tildelingen av tilskuddet, kombinert med en utvikling av et tilbakemeldings- og rapporteringssystem ved regionsykehusene. Stortinget sluttet seg i behandlingen av St meld nr 24 (1996-97) til forslaget om at midlene til undervisning og forskning kanaliseres direkte til sykehusene. Departementet foreslår således i § 6-4 en bestemmelse i tråd med dette.

Basistilskuddet er i motsetning til funksjonstilskuddet en grunnfinansiering som ikke er rettet mot særskilte funksjoner eller organisatoriske enheter ved regionsykehusene. For å sikre at midlene blir gjenstand for en helhetlig vurdering og prioritering bør dette tilskuddet, etter departementets oppfatning, fortsatt gå til institusjonens eier.

Det vises for øvrig til Sosial- og helsedepartementets forslag i St prp nr 1 (1998-99) om ny utforming av tilskuddsordningen.

9.5 Pasientens bostedsfylke

9.5.1 Gjeldende rett

Hva som skal anses som en pasients bostedskommune reguleres i dag i h h v sykehusloven § 12 niende ledd og lov om psykisk helsevern § 17. Ordlyden i de to bestemmelsene er tilnærmet identiske, bortsett fra at lov om psykisk helsevern bruker uttrykket «den sinnslidende» der sykehusloven taler om «pasienten». Som bostedskommune regnes den kommune der pasienten har sitt hjem eller det faste oppholdssted, dersom pasienten ikke har noe hjem. For pasienter som oppholder seg i institusjon eller privat forpleiningssted hvor oppholdsutgiftene helt eller delvis dekkes av det offentlige, skal forholdene på den tid vedkommende ble mottatt i institusjon eller forpleiningssted legges til grunn. Inntil et barn fyller 16 år har det samme bostedskommune som foreldrene. Ved tvilstilfeller avgjør departementet hvor en pasient har bostedskommune eller oppholdskommune.

9.5.2 Høringsnotatet

Utkastet til bestemmelse i høringsnotatet er i hovedsak i samsvar med gjeldene rett. Bostedsfylket regnes som det fylket der pasienten har sin bopel. Hvis pasienten ikke har fast bopel skal det fylket hvor pasienten har sitt faste oppholdssted regnes som bostedsfylke.

For pasienter som oppholder seg i institusjon eller privat forpleiningssted hvor oppholdsutgiftene helt eller delvis dekkes av det offentlige etter denne loven, skal forholdene på den tid pasienten ble henvist til institusjonen eller forpleiningsstedet legges til grunn.

Barn under 16 år har samme bostedsfylke som sine foreldre eller den av sine foreldre barnet lever hos eller senest levde hos. Barn som fyller 16 år under opphold i institusjon eller privat forpleiningssted hvor oppholdsutgiftene helt eller delvis dekkes av det offentlige etter denne loven, skal ved fortsatt opphold ha samme bostedsfylke som ved fylte 16 år.

I siste ledd av bestemmelsen er det foreslått at departementet i tvilstilfelle avgjør hvor en pasient har bostedsfylke.

9.5.3 Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som har uttalt seg om utkastet til denne bestemmelsen.

Rådet for funksjonshemmede uttaler:

«Rådet mener det er uheldig at psykiatriske pasienter som har levd lenge i institusjon og som har gamle bostedsbånd til oppvekstkommuner andre steder i landet, ikke skal kunne få godkjent nåværende oppholdskommune som bosted. Rådet ønsker ikke at den gamle ordningen for bostedsbånd skal fortsette.»

Fylkeslegen i Hordaland mener at det av loven eller forskrift må fremgå at en person har rett til å velge bostedskommune og dermed også bostedsfylke på fritt grunnlag, uavhengig av hvor vedkommende bodde da pasienten ble opptatt i institusjon eller privat forpleining. Det foreligger lignende uttalelse fra Statens eldreråd.

Barneombudet påpeker at det er nødvendig med en regulering av sykehustilgangen for barn under delt omsorg. Barn bør kunne benytte helsetjenestene i begge foreldres hjemfylker.

Oppland psykiatriske sykehus uttaler at man burde forholde seg til folkeregisterets data for å forhindre gråsoneproblemer.

Diakonhjemmets sykehus uttaler at det burde ha vært tatt med entydige bestemmelser om bostedsfylke for studenter og skoleelever.

9.5.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementetforeslår i § 6-5 å videreføre dagens regler, men med enkelte mindre endringer som hovedsakelig er av språklig karakter og av mindre betydning for bestemmelsens materielle innhold.

Departementet har i samsvar med gjeldende rett foreslått at forholdene på den tid pasienten ble mottatt i institusjon eller forpleiningssted legges til grunn for spørsmålet om pasientens bostedsfylke, når pasienten oppholder seg i institusjon eller privat forpleiningssted som finansieres av det offentlige.

Enkelte høringsinstanser har uttalt at pasienten som er innlagt på en institusjon bør kunne velge bosted uavhengig av bostedsfylket da pasienten ble innlagt.

Bestemmelsen om pasientens bostedsfylke er knyttet til hvilken fylkeskommune som skal ha betalingsansvaret for pasient innlagt i institusjon eller forpleiningssted under selve oppholdet.

Hvis pasienten under oppholdet kan velge fylkeskommunen der institusjonen ligger som bostedsfylke, ville dette innebære at fylkeskommunen som mottar pasienten også overtar det økonomiske ansvaret for denne pasienten. Dette kan medføre at fylkeskommunen ikke ønsker å tilby pasienter som ikke er bosatt i fylket opphold i institusjonen. Departementet har av den grunn ikke endret dagens bestemmelse om hvilken fylkeskommune som er betalingsansvarlig ved institusjonsopphold.

Det må imidlertid understrekes at bestemmelsen ikke er til hinder for at pasienten endrer bosted når denne er utskrevet fra institusjonen. Dersom en utskrevet pasient ønsker å flytte til et annet sted og har behov for kommunale sosial- og/eller helsetjenester vil spørsmålet om betalingsansvar for disse tjenestene ikke reguleres av bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven, men av kommunehelsetjenesteloven og/eller sosialtjenesteloven bestemmelser. En kommune kan ikke på bakgrunn av denne bestemmelsen nekte å ta imot en pasient som kommer fra en fylkeskommunal institusjon med den begrunnelse at pasientens opprinnelige hjemstedskommune er ansvarlig for å tilby pasienten kommunale sosial- og/eller helsetjenester og dekke kostnadene ved disse. Dersom personen flytter til en annen fylkeskommunal institusjon vil imidlertid bestemmelsen gjelde slik at det fremdeles er pasientens opprinnelige bostedsfylke som er økonomisk ansvarlig.

Barneombudet har uttalt at det er nødvendig med en regulering av sykehustilgangen for barn under delt omsorg. Også i disse tilfellene vil det være den fylkeskommune barnet anses bosatt i som er ansvarlig for tilbudet av spesialisthelsetjenester. En endring av dette prinsippet vil kunne medføre uklarhet i spørsmålet om hvem som har ansvaret for å yte tjenesten og for å dekke utgiftene. Departementet har derfor ikke foreslått en endring på dette punkt.

9.6 Refusjonskrav mot pasientens bostedsfylke

9.6.1 Gjeldende rett

Ved innføringen av rammefinansiering ble det nødvendig å etablere en økonomisk oppgjørsmåte for de tilfeller hvor pasienter ble behandlet utenfor bostedsfylket eller i en statlig eller statlig finansiert institusjon. Rammefinansieringsordningen forutsetter at vertsfylket får full kompensasjon for helsetjenester som ytes gjestepasientene. Som en konsekvens av dette er det innført et gjestepasientoppgjør for gjestepasienter, dvs pasienter som behandles utenfor eget fylke eller i statlig eller statlig finansiert institusjon.

Etter sykehusloven § 12 femte og sjette ledd skal pasientens bostedsfylke refundere forpleiningsutgifter for pasienter som behandles i annen fylkeskommune eller ved statlige institusjoner eller ved institusjoner hvor staten dekker driftsutgifter. Kongen er gitt hjemmel til å gi forskrifter om beregning av forpleiningsutgifter og kan fastsette refusjonssatsene for en eller flere grupper av institusjoner. Det fremgår av sykehusloven § 12 femte ledd siste punktum at det ved beregning av refusjonskrav fra universitetsklinikken skal føres fradrag med den andel av utgiftene som tilskuddet til universitetsklinikkfunksjoner (dvs funksjonstilskudd) utgjør.

I lov om psykisk helsevern § 16 tredje og fjerde ledd er det gitt en tilsvarende bestemmelse om gjestepasientoppgjør ved behandling av psykiatriske pasienter i andre fylkeskommuner enn bostedsfylket eller i statlig eller statlig finansiert institusjon. Bestemmelsen avviker imidlertid fra bestemmelsen i sykehusloven ved at det i tillegg til forpleiningsutgifter kan kreves dekket andre utgifter til gjennomføring av det psykiske helsevern. Departementet har hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om beregning av forpleiningsutgifter og kan herunder fastsette refusjonssatser for en eller flere grupper av institusjoner. Det er i tillegg gitt en bestemmelse om at det ved beregning av refusjonskrav fra universitetsklinikk skal gjøres fradrag med den andel av utgiftene som tilskuddet til universitetsklinikkfunksjoner (dvs funksjonstilskuddet) utgjør.

Det fremgår av sykehusloven § 12 første ledd tredje punktum at utgifter til laboratorie- og røntgentjenester skal dekkes av pasientens bostedsfylke bare på grunnlag av avtale mellom bostedsfylke og laboratoriene og røntgeninstituttene som inngår i fylkeskommunal plan. Videre skal fylkeskommunen etter denne bestemmelsen gjøre kjent de laboratorier og røntgeninstitutter som den har inngått avtale med. Departementet er videre gitt hjemmel til å gi bestemmelser om finansieringsordninger av denne type tjenester.

Sykehusloven § 12 tolvte ledd fikk ved lov 27. mars 1998 et nytt punkt 4 som gir departementet hjemmel til å gi forskrifter om at bostedsfylkeskommunen skal betale utgifter til sykehusbehandling i utlandet som finansieres etter folketrygdloven § 5-22 annet ledd, i samme utstrekning som om behandlingen hadde funnet sted ved sykehus i Norge. Lovendringen trår i kraft 1. januar 1999.

9.6.2 Høringsnotatet

Utkastet til bestemmelse i høringsnotatet er hovedsakelig i samsvar med gjeldende rett.

I høringsnotatet foreslås det at statens og fylkeskommunens behandlings- og forpleiningsutgifter skal dekkes av pasientens bostedsfylke. Det samme gjelder utgifter til behandling og forpleining som ytes av andre tjenesteytere etter avtale med pasientens bostedsfylke eller etter bestemmelser gitt i medhold av denne loven. Til gjennomføring av psykisk helsevern dekkes også andre utgifter av bostedsfylket.

Videre er det foreslått at pasientens bostedsfylke skal dekke utgifter til sykehusbehandling i utlandet som finansieres etter folketrygdloven § 5-22, i samme utstrekning som om behandlingen hadde funnet sted ved sykehus i Norge.

Det er videre foreslått i høringsnotatet at departementet gis hjemmel til å gi forskrift om beregning av de nevnte utgifter og kan herunder fastsette samme refusjonssatser for en eller flere grupper av institusjoner. Det skal ved beregningen av refusjonskrav fra regionsykehus tas hensyn til den andel av utgiftene som regionsykehustilskuddet utgjør.

I samsvar med gjeldende rett foreslås det at pasientens bostedsfylke dekker utgifter til laboratorie- og røntgentjenester bare på grunnlag av avtale mellom bostedsfylket og medisinske laboratorier eller røntgeninstitutt. Det følger videre av utkastet til bestemmelse at fylkeskommunen plikter å bekjentgjøre hvilke medisinske laboratorier og røntgeninstitutt den har avtale med. Departementet er videre gitt hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om finansieringen av laboratorie- og røntgentjenester, herunder overgangsordninger.

9.6.3 Høringsinstansenes syn

Det er svært få høringsinstanser som har uttalt seg om bestemmelsen.

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«KS vil bemerke at innføringen av en betalingsforpliktelse for utenlandsbehandling er en ny forpliktelse for fylkeskommunene. En slik forpliktelse understreker behovet for klare og stramme kriterier og en håndtering av utenlandsbehandling som ikke kommer i strid med det økonomiske ansvarsprinsipp.

Når det gjelder § 9-2 og hjemmel til å gi forskrifter for å oppfylle internasjonale avtaler, anser KS at staten må ta vesentlig del av det økonomiske ansvaret. De økonomiske konsekvenser av eventuelle forskrifter må grundig utredes.»

Diakonhjemmets sykehus uttaler:

«I og med at også de private institusjoner har «behandlings- og forpleiningsutgifter» bør det her brukes betegnelsen «Spesialisthelsetjenestens institusjoners behandlings- og forpleiningsutgifter...».

Norsk bioingeniørforbund uttaler:

«Bestemmelsen om at utgifter til laboratorie- og røntgentjenester bare dekkes av bostedsfylket dersom fylkeskommunen har avtale med det aktuelle laboratorium, medfører ekstra kontrollarbeid for det enkelte laboratorium. For pasientene medfører bestemmelsen at prøver kan bli returnert, og prøveresultatene bli unødvendig forsinket. I verste fall kan det resultere i behov for ny prøvetaking. NOBI mener derfor at denne bestemmelsen bør fjernes da den medfører unødvendig byråkrati, og kan være til hinder for en effektiv behandling og oppfølging av pasienter.»

Universitetet i Tromsø mener bestemmelsen må sees i sammenheng med § 6-10 og forslagene i pasientrettighetsloven og uttaler:

«En serie pasienter som det ut fra alminnelige norske kriterier ikke var rimelig å prioritere vil kanskje selv finne veien til forskjellige sykehus og sende regningen tilbake til fylkeskommunen.»

9.6.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Enkelte høringsinstanser har uttalt at gjestepasientordningen er et hinder for at pasientene får behandling der det faglig og praktisk er mest hensiktsmessig, og at ordningen med å knytte oppgjøret til pasientens opprinnelige bosted derfor burde tas opp til revisjon. Det har vært hevdet at gjestepasientordningen medfører vridningseffekter ved at fylkeskommunen ser seg bedre tjent med å behandle gjestepasienter enn pasienter bosatt i fylkeskommunen. Videre har det blitt hevdet at pasienter ikke sendes til behandling i andre fylkeskommuner eller i statlige institusjoner fordi dette, på grunn av gjestepasientordningen, resulterer i økte utgifter for fylkeskommunen. Gjestepasientordningen kan således være til hinder for god pasientflyt.

En oppgjørsordning er en nødvendig konsekvens av at det fylkeskommunale ansvar for å tilby sykehustjenester er knyttet til fylkets egne innbyggere. Departementetmener at de uheldigste utslagene av oppgjørsordningen vil fjernes ved at det i lov om pasientrettigheter § 2-3 foreslås at pasienten skal ha rett til å velge på hvilket offentlig sykehus behandling skal foretas. Til tross for den kritikk som har vært reist mot ordningen finner departementet det nødvendig å opprettholde en ordning med oppgjør mellom fylkeskommunene og foreslår således en videreføring av dagens regler. Rammefinansieringen forutsetter en økonomisk oppgjørsmåte for de tilfeller pasienter blir behandlet i annen fylkeskommune enn bostedsfylket eller i en statlig eller statlig finansiert institusjon.

Departementet finner det hensiktsmessig at det i § 6-6 første ledd annet punktum presiseres at fylkeskommunen har det økonomiske ansvar i de tilfeller denne benytter andre tjenesteytere for å oppfylle oppgaver etter loven, jf lovforslaget § 2-1 tredje ledd.

I høringsnotatet ble det foreslått at fylkeskommunen skulle dekke utgiftene ved behandling som følge av bestemmelser gitt i medhold av loven. Det ble i den forbindelse vist til EØS-avtalens vedlegg VI (Rådsforordning (EØF) nr 1408/71) artikkel 22 nr 1 bokstav c som er inkorporert i norsk rett ved forskrift 25. april 1997 nr 384. Rikstrygdeverket er etter bestemmelsen ansvarlig for at utenlandsk tjenesteyter får dekket sine utgifter når en person har rett til behandling i utlandet fordi det foreligger et vesentlig avvik fra normal ventetid i Norge for den aktuelle type behandling sett i forhold til vedkommendes diagnose. For å unngå uønskede vridningseffekter ved at Rikstrygdeverket belastes disse utgiftene, mens fylkeskommunene sparer utgifter ved at pasienten sendes ut, har departementet i samsvar med høringsnotatet foreslått en fylkeskommunal refusjonsplikt i slike tilfeller.

Departementet foreslår å videreføre bestemmelsen om fylkeskommunal refusjon av utgifter ved sykehusbehandling i utlandet som finansieres av folketrygden etter folketrygdloven § 5-22, som ble vedtatt den 12. mars 1998 og trer i kraft 1. januar 1999. Fylkeskommunen skal dekke utgiftene til behandling i samme utstrekning som om behandlingen hadde skjedd i Norge, dvs etter den ordinære oppgjørsordningen. Begrunnelsen for den foreslåtte bestemmelsen er at fylkeskommunen ville belastes utgiftene ved behandling av pasienten hvis denne ikke var sendt til behandling i utlandet på trygdens regning.

Departementet foreslår at den gjeldende hjemmel til å beregne takstene for oppgjøret mellom fylkeskommunene og mellom fylkeskommunene og staten videreføres i § 6-6 tredje ledd. I § 6-6 fjerde ledd videreføres også bestemmelsene om finansiering av laboratorie- og røntgentjenester.

9.7 Dekning av utgifter vedrørende pasient som ikke har bosted i riket

9.7.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 12 sjuende ledd og lov om psykisk helsevern § 16 femte ledd skal folketrygden dekke utgifter til forpleining for personer som ikke har bosted i Norge, men som er trygdet i henhold til folketrygdloven. Folketrygden dekker videre utgiftene for personer som ikke omfattes av folketrygdloven, men som er stønadsberettiget i henhold til gjensidighetsavtale om sosial trygghet med annet land. Pasienter som ikke er bosatt i Norge og som ikke får dekket utgiftene av folketrygden etter nevnte regler, må dekke sine egne utgifter. Hvis pasienten ikke selv kan dekke utgiftene til forpleining vil utgiftene måtte belastes regnskapet til den institusjon som har behandlet pasienten.

9.7.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet foreslår departementet at pasient som ikke har bosted i riket selv skal dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene. Dersom pasienten ikke kan dekke utgiftene selv, skal de dekkes av vedkommende helseinstitusjon eller tjenesteyter.

Folketrygden skal etter utkastet dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene for pasient som ikke har bosted i riket, dersom vedkommende er trygdet etter folketrygdloven eller stønadsberettiget i henhold til gjensidighetsavtale med annen stat.

9.7.3 Høringsinstansenes syn

Hordaland fylkeskommune uttaler at 1 ledd 2 setning i bestemmelsen bør endres til:

«Dersom pasienten ikke kan dekke utgiftene selv, skal helseinstitusjonene eller tjenesteyterne få dem refundert av staten.»

Tilsvarende uttalelse fra Sogn og Fjordane fylkeskommune.

Bestemmelsen er i liten grad kommentert av andre høringsinstanser.

9.7.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

I § 6-7 har departementetforeslått å videreføre gjeldende rett når det gjelder betaling for pasienter som ikke har bosted i Norge. Pasient som ikke har bosted i riket skal dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene selv. Dersom pasienten ikke er i stand til det, skal utgiftene dekkes av vedkommende tjenesteyter. Departementet har ikke foreslått at det etableres en ordning med statlig betalingsansvar i de tilfeller pasienten skal betale selv og ikke er i stand til det, slik som foreslått av to av fylkeskommunene. Med en slik statlig refusjon vil institusjonen ikke ha tilstrekkelig insentiv til å kreve inn beløpet fra pasienten. Videre ville det foreligge en fare for at institusjonene behandler pasienter som ikke har krav på behandling i Norge og som ikke selv kan dekke utgiftene fordi institusjonen likevel får dekket sine omkostninger.

I lovforslaget er plikten til å dekke behandlingsutgiftene i slike tilfeller ikke begrenset til offentlige institusjoner, slik som var foreslått i NOU 1991:7 Spesialisthelsetjenesten m m. Etter departementets oppfatning kan en slik bestemmelse åpne for at staten må dekke de påløpte utgifter ved behandling av pasient i privat institusjon i de tilfeller pasienten ikke er bosatt i landet og ikke selv kan betale. Departementet har derfor ikke funnet grunnlag for å gjøre unntak for private institusjoners plikt til å dekke utgiftene ved behandling av pasienter som ikke er bosatt i Norge og som ikke selv kan betale.

Departementets forslag til lovbestemmelse er i samsvar med høringsnotatet utvidet i forhold til gjeldende rett slik at den også omfatter helsetjenester som ikke ytes ved en institusjon. Dette er begrunnet i behovet for å avklare ansvaret for utgiftene når helsetjenesten ikke utføres ved en institusjon.

Folketrygden skal etter forslaget dekke utgiftene for pasient som ikke har bosted i riket, men som er trygdet etter folketrygdloven eller stønadsberettiget etter gjensidighetsavtale med annet land. Dette er i samsvar med gjeldende rett.

9.8 Dekning av utgifter til kontrollkommisjonenes virksomhet

9.8.1 Gjeldende rett

Etter lov om psykisk helsevern § 20 skal staten utrede en del nærmere angitte utgifter som påløper for kontrollkommisjonen. Utgiftene som skal dekkes er all godtgjørelse til medlemmene av kontrollkommisjonene og til nødvendig kontorhold for kommisjonen. Videre skal godtgjørelse til vitner og oppnevnte sakkyndige samt betaling for forkynnelser og tilsigelser dekkes.

Av bestemmelsens annet ledd følger det at departementet kan fastsette godtgjørelser til medlemmene av kontrollkommisjonen og til nødvendig kontorhold. Det følger videre av bestemmelsen at departementet kan treffe bestemmelser om nødvendig kontorhold for kommisjonene.

9.8.2 Høringsnotatet

Departementet forslår i høringsnotatet at staten i samsvar med gjeldende rett skal dekke utgiftene til kontrollkommisjonenes virksomhet. Departementet er gitt hjemmel til å bestemme i forskrift hvilke utgifter som skal dekkes.

9.8.3 Høringsinstansenes syn

Bestemmelsen er ikke særlig kommentert av høringsinstansene.

9.8.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementetviderefører gjeldende bestemmelser om statlig ansvar for utgiftene til kontrollkommisjonen i § 6-8. Begrunnelsen for å opprettholde dagens kontrollsystem med kontrollkommisjoner og videre en nærmere beskrivelse av disses oppgaver, myndighet, saksbehandling og sammensetning er gitt i Ot prp nr 11 (1998-99) Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykiatriloven) kap 10.

9.9 Pasienters egenbetaling

9.9.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 12 ellevte ledd og lov om psykisk helsevern § 16 sjette ledd kan departementet bestemme i forskrift hva pasienter skal betale for poliklinisk behandling ved institusjon som omfattes av bestemmelsen. Med hjemmel i blant annet nevnte bestemmelser er det gitt regler om egenandeler ved legehjelp som utføres poliklinisk ved helseinstitusjoner på fylkeskommunal helseplan og ved statlige helseinstitusjoner, jf forskrift fastsatt ved Kongelig resolusjon 20. desember 1991 med endringer.

Med hjemmel i nevnte bestemmelse i sykehusloven er det videre vedtatt en forskrift 2. juli 1997 som medfører at pasienten ikke skal betale egenandel dersom behandling, undersøkelse eller kontroll ved offentlig poliklinikk er forsinket med mer enn en time etter avtalt tid. Forskriften trådte i kraft 1. september 1997.

I forskrift 2. juli 1997 er det gitt bestemmelser om egenandeler ved behandling hos privatpraktiserende lege. Det fremgår av merknadene til takstene at pasienten kan avkreves konsultasjonshonorar for bestilt time som ikke benyttes, dvs at pasienten uteblir uten varsel eller avbestiller senere enn 24 timer før avtalt tid.

Flere helseregioner har besluttet at pasienter skal ha rett til å velge offentlig sykehus innen helseregionen. Det følger imidlertid av folketrygdloven § 5-16 annet ledd at folketrygden kun dekker reiseutgifter til det nærmeste stedet der helsetjenesten kan gis. Pasienten må selv dekke reiseutgifter som overstiger utgiftene ved å reise til det nærmeste behandlingsstedet, når denne velger et annet sykehus.

9.9.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet foreslås det at departementet kan gi forskrift om pasienters betaling for poliklinisk behandling ved institusjon, hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi, herunder fritak for betaling ved forsinket behandling, undersøkelse eller kontroll.

Videre er det foreslått at departementet kan gi forskrift om pasienters betaling for bestilt time ved poliklinikk, hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi som ikke benyttes.

Departementet har etter utkastet i høringsnotatet også hjemmel til å gi forskrift om bostedsfylkets adgang til å bestemme at pasienter som oppholder seg i langtidsinstitusjoner helt eller delvis skal dekke 25 prosent av behandlings- og forpleiningsutgiftene, når dette etter pasientens økonomiske kår finnes rimelig. Det fremgår av utkastet at det ikke kan tas refusjon i kontantytelser som pasienten oppebærer etter folketrygden og heller ikke i midler som skriver seg fra slike ytelser.

Hvis det ikke kan påvises noe bosted for pasienten, treffes beslutningen om eventuell betaling av den fylkeskommune der institusjonen ligger. Fylkeskommunens avgjørelse kan klages inn for fylkesmannen.

I høringsnotatetene for spesialisthelsetjenesteloven og lov om pasientrettigheter ble reiseutgiftene ved fritt sykehusvalg foreslått delt i tre på henholdsvis pasienten, folketrygden og fylkeskommunen. Det ble på denne bakgrunn foreslått en hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven for å gi forskrifter om pasientens dekning av reiseutgifter ved valg av sykehus etter pasientrettighetsloven. Videre ble pasientens bostedsfylke pålagt et delvis ansvar for å dekke reiseutgiftene ved valg av sykehus etter pasientloven.

9.9.3 Høringsinstansenes syn

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon uttaler:

«FFO mener egenbetaling representerer en urettferdig særbeskatning av funksjonshemmede som er avhengig av helse-, pleie- og omsorgstjenester og mener derfor at egenbetaling ikke bør innbefattes i loven.»

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke uttaler om departementets hjemmel til å fastsette forskrifter om betaling for ikke benyttet avtalt time:

«En ordning med betaling for ubenyttede timer må ha en frist for avbestilling og det må være enkelte grunner for å ikke møte opp som må godtas f eks sykdom hos en selv eller nær familie, ulykke på veien etc. Ordningen vil antagelig kunne bli vanskelig og kostbar å administrere.»

Landsforbundet for utviklingshemmede og pårørende uttaler:

«Vår gruppe, som sikkert alle andre, utsettes stadig for ombestemmelser fra tjenesteyternes side; f eks endring av timeavtale når det gjelder poliklinikk og innleggelser. Det gjelder også for våre at de ikke makter å stille opp. Timer som av slik grunn ikke benyttes bør ikke bli en «straff» overfor brukere og/eller foreldre i form av egenbetaling.»

Den Norske Kreftforening uttaler også at bestemmelsen kan ramme de sykeste pasientene. Landsforbundet mot stoffmisbruk mener det bør tas hensyn til unnskyldelige grunner. Norsk Psykologforening uttaler likeså at reglene bør være fleksible slik at det kan gjøre unntak dersom pasienten er for syk til å møte opp.

Norges fibromyalgiforbund uttaler:

«Det må komme klart frem at pasienten har fritak for betaling ved forsinket behandling/undersøkelse eller kontroll, når denne er mer enn 1 time forsinket. Vi har ingen innvendinger mot at pasienten må betale for bestilt time som ikke benyttes. Her må det gis skriftlig beskjed til pasienten om at de må betale for ikke avbestilt time.

Til disse 2 punkter må administrasjonen pålegges at de har en plikt til å informere pasienten om dette skriftlig.»

Norsk Pensjonistforbund er prinsipielt i mot egenandeler, men anser ikke egen betaling ved manglende oppmøte å omfattes av begrepet egenandel og uttaler:

«Norsk Pensjonistforbund finner det derfor ikke urimelig om det innføres en ordning som foreslått i lovutkastet, og at denne ordningen gjelder alle.»

Statens eldreråd går imidlertid imot innføring av betalingsplikt for ikke benyttet time og stiller spørsmål ved behovet for en slik ordning.

Av de ni sykehusene som har uttalt seg er syv av disse positive til utkastet.

Statens helsetilsyn slutter seg til forslaget. Flere av fylkeslegene som uttaler seg uttrykker imidlertid bekymring for at ordningen med betaling ved ikke benyttet time vil medføre høye administrasjonskostnader og at dette kanskje ikke vil stå i sammenheng med gevinsten av ordningen.

Åtte fylkeskommuner som har uttalt seg om bestemmelsen om egenbetaling er alt overveiende positive til forslaget om at departementet kan gi bestemmelser om at pasienten må betale for ikke benyttet avtalt time. Flere av kommunene som har uttalt seg om bestemmelsen har støttet forslaget.

Norsk sykepleieforbund uttaler:

«NSF mener at skal det drives mer effektivt må det stilles strengere krav både til helsepersonell og pasientene.

Støtter forslaget om frafall av egenandel ved forsinkelser og at pasienten må betale for ikke benyttet time. Manglende fremmøte medfører dårlig ressursutnyttelse, ledig kapasitet selv med lange ventelister, merarbeid og tap av inntekter.»

Norsk bioingeniørforbund støtter også dette forslaget.

Når det gjelder departementets forslag om å videreføre hjemmelen om pasientens betaling ved opphold i langtidsinstitusjoner påpeker Norges Handikapforbund at egenbetalingen har økt betydelig de siste årene og uttaler:

«På bakgrunn av dette finner NHF å anbefale at det i loven ikke antydes en % av utgifter, men gir departementet mulighet til å gi forskrifter vedrørende betaling ved opphold i slike institusjoner.»

Den norske lægeforening påpeker behovet for å likestille langtidsopphold ved somatiske og psykiatriske institusjoner med hensyn på pasientenes dekning av 25 % av behandlings- og forpleiningsutgiftene.

Kommunenes Sentralforbund går imot forslaget om at fylkeskommunen skal ha et delvis ansvar for dekning av reiseutgifter i forbindelse med fritt sykehusvalg. Det uttales videre:

«Det savnes en drøfting av ledsager problematikk og hvordan reiseutgifter til relevant pårørende skal dekkes. KS stiller dessuten spørsmål om hensiktsmessigheten av å ha ulike ordninger for dekning av pasienters reiseutgifter, og at fylkeskommunen blir trukket inn på et område der folketrygden har betalingsansvaret. Forslaget vil bety økt byråkrati rundt oppgjørsordninger for syketransport og kan ikke være til pasientens beste. Syketransport bør fortsatt være folketrygdens ansvar selv når pasienten reiser noe lengre enn i dag.»

Flere fylkeskommuner uttaler at reiseutgiftene ved fritt sykehusvalg bør deles mellom pasienten og folketrygden.

Norges handikapforbund anbefaler at § 7-9 pkt 4 nyanseres slik at det ikke medfører merutgifter for pasienten i de tilfeller valg av sykehus er gjort på grunn av manglende kapasitet eller kvalitet ved sykehus som normalt skulle foreta behandlingen.

9.9.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementetviderefører i § 6-9 nr 1 hjemmelen i sykehusloven § 12 ellevte ledd og lov om psykisk helsevern § 16 sjette ledd til å gi forskrifter om pasienters betaling for poliklinisk behandling ved institusjon. I departementets forslag § 6-9 nr 1 er forskriftshjemmelen i tillegg utvidet til å omfatte legespesialister og spesialister i klinisk psykologi som ikke er knyttet til en institusjon.

Med hjemmel i sykehusloven § 12 ellevte ledd er det 2. juli 1997 vedtatt forskriftsendring som innebærer at pasienten ikke skal betale egenandel ved forsinkelse på over en time ved undersøkelse/behandling eller kontroll i offentlig poliklinikk. Forskriftsendringen er begrunnet i at en del pasienter opplever å måtte vente urimelig lenge for å få behandling i offentlig pliklinikk. Ventetider har åpenbart uheldige konsekvenser for pasienten, f eks i forhold til jobb, skole og barnepass. Det kan oppfattes respektløst at det foreligger store forsinkelser og lang ventetid. Forskriftsendringen er et incitament for offentlige poliklinikker til å planlegge virksomheten bedre, samtidig som pasienten i sterkere grad vil kunne forvente at undersøkelse/behandling eller kontroll skjer som planlagt. Hvis forventningen ikke innfris, vil pasienten få en form for økonomisk kompensasjon.

Departementet har i § 6-9 nr 1 videreført og presisert departementets adgang til å gi forskrift om fritak for betaling ved forsinkelser. Etter departementets oppfatning vil de samme argumenter som er anført for å gi forskrift om at pasienten skal slippe å betale egenandel ved forsinkelser i offentlig poliklinikk, også tale for en tilsvarende ordning ved forsinkelser hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi som ikke er knyttet til en institusjon. Departementet har derfor foreslått å utvide hjemmelen slik at den også gir departementet adgang til å gi forskrifter om at pasienter ikke skal betale egenandel ved poliklinisk behandling/undersøkelse eller kontroll hos legespesialist eller spesialist i klinisk psykologi som ikke er knyttet til en institusjon.

Etter gjeldende rett kan privatpraktiserende leger krever konsultasjonshonorar for avtalt time som ikke benyttes, jf forskrift 2. juli 1997 nr 1 kapittel II, merknad A2. Det foreligger ikke en tilsvarende hjemmel til å kreve betaling når pasienten ikke møter opp til avtalt time ved offentlige poliklinikker eller hos offentlig klinisk legespesialist og spesialist i klinisk psykologi. Manglende oppmøte av pasienter til avtalte timer medfører at virksomheten ikke får utnyttet sine ressurser på en effektiv måte. I tillegg innebærer manglende oppmøte til avtalt time et bortfall av inntekter for virksomheten. Departementet er av den oppfatning at det bør foreligge en hjemmel til å kreve betaling av pasienten også i de tilfeller pasienten ikke møter opp til avtalt time ved offentlig poliklinikk eller hos offentlige kliniske legespesialister og spesialister i klinisk psykologi. Dette vil være et incitament for pasienten til å holde sin avtale. Departementet har derfor i § 6-9 nr 2 foreslått en hjemmel til å regulere pasienters betaling for bestilt time ved poliklinikk, hos legespesialist og spesialist i klinisk psykologi som ikke benyttes. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med hjemmelen til å bestemme at pasienten ikke skal betale ved forsinkelser etter § 6-9 nr 1.

Flere høringsinstanser har påpekt at det bør åpnes for unntak og at det må være en viss fleksibilitet ved at det kan være unnskyldelige grunner til at pasienten ikke møter opp. En unntaksregel vil innbære at det i mange tilfeller må vurderes om det foreligger en gyldig grunn for manglende oppmøte. Dette kan medføre at ordningen blir vanskelig å praktisere. Departementet vil imidlertid vurdere spørsmålet om det skal gjøres unntak i forbindelse med utarbeidelse av en forskrift.

Departementet foreslår videre en bestemmelse i § 6-9 nr 3 som gir departementet hjemmel til å gi forskrift om bostedsfylkets adgang til å kreve betaling fra pasienter som oppholder seg i langtidsinstitusjoner. Bestemmelsen er en videreføring av gjeldende bestemmelser i sykehusloven § 12 åttende ledd og lov om psykisk helsevern § 16 sjuende ledd.

I høringen har flere høringsinstanser uttalt seg negativt til en tredeling av reiseutgiftene ved valg av sykehus etter pasientrettighetsloven slik departementet foreslo i høringsnotatet med utkast til spesialisthelsetjenestelov. Departementet har blant annet på bakgrunn av høringsuttalelsene kommet til at reiseutgiftene skal deles mellom folketrygden og pasienten. Det er i Ot prp nr 12 (1998-99) Om lov om pasientrettigheter foreslått en hjemmel til å gi forskrift om folketrygdens dekning av reiseutgifter ved valg av sykehus etter forslag til lov om pasientrettigheter § 2-3. I den grad reiseutgiftene ikke dekkes av folketrygden, vil utgiftene dekkes av pasienten. Departementet har derfor ikke funnet grunn til å foreslå en egen bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven om pasientens dekning av reiseutgifter ved valg av sykehus etter pasientrettighetsloven § 2-3. Det vises til omtalen av reiseutgifter i Ot prp nr 12 (1998-99) Om lov om pasientrettigheter.

10 Taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt

Kapittel 7 inneholder bestemmelser om taushetsplikt, opplysningsplikt og veiledningsplikt. Bestemmelsene er i hovedsak en videreføring av gjeldende rett. Det er videre i § 7-4 foreslått en bestemmelse som pålegger helsepersonell ansatt i offentlig finansiert virksomhet som yter helsetjenester, veiledningsplikt i forhold til kommunehelsetjenesten. Sykehusloven § 17 a og b og lov om psykisk helsevern § 21 a og b inneholder bestemmelser som pålegger helsepersonell opplysningsplikt i forhold til henholdsvis sosialtjenesten og barnevernstjenesten. Disse foreslås ikke videreført i denne lov, men foreslås tatt inn i lov om helsepersonell. For en nærmere omtale vises til Ot prp nr 13 (1998-99) Om lov om helsepersonell§§ 32 og 33, med merknader. De øvrige endringer som er foretatt i forhold til gjeldende rett er av språklig og redigeringsmessig karakter.

Departementet foreslo i høringsnotatet § 8-2 en bestemmelse som gav departementet adgang til å pålegge sykehus å utlevere bestemte personentydige data til departementet uten hinder av taushetsplikten. Bestemmelsen skulle gjøre det mulig for departementet å utvide Norsk pasientregister (NPR) til også å omfatte personentydige data fra landets sykehus. Data fra NPR brukes som verktøy for styring, planlegging og finansiering av helsevesenet. De fleste andre nordiske land har tilsvarende registre til bruk for myndighetene i styring, planlegging og finansiering av helsevesenet. Departementet arbeider med forslag til lov om helseregistre. De problemstillinger som reises i forbindelse med endring av NPR til også å omfatte personentydige data, har naturlig sammenheng med generell helseregisterproblematikk. Departementet har derfor kommet til at spørsmålet bør fremlegges for Stortinget sammen med forslag til lov om helseregistre og elektronisk behandling av helseopplysninger.

10.1 Taushetsplikt

10.1.1 Innledning

Taushetsplikten i helsetjenesten begrunnes gjerne med ønsket om å beskytte pasienters og brukeres personlige forhold. At det blir bevart taushet om personlige forhold anses som en grunnleggende forutsetning for et tillitsforhold mellom pasienten og helsetjenesten. Ingen bør i utgangspunktet la være å oppsøke helsevesenet av redsel for at opplysninger skal komme på avveie. I en del tilfeller vil dessuten samfunnet ha en egeninteresse i at pasienter oppsøker helsetjenesten, for eksempel der pasienten har smittefarlige sykdommer eller der det er nødvendig med behandling for å forebygge uførhet på grunn av alvorlige sykdommer. Et annet viktig hensyn er at pasienten ikke bør unnlate å gi den informasjon som er nødvendig for å iverksette en forsvarlig behandling av redsel for at opplysninger blir bragt videre til andre.

Taushetsplikten bør på den annen side ikke hindre et hensiktsmessig og nødvendig samarbeid mellom helsepersonell eller forskjellige etater, eller hindre en utveksling av opplysninger som av andre grunner bør skje.

Ut fra en avveining av de forskjellige hensyn, er det både i forslag til lov om helsepersonell og i forvaltningsloven gitt enkelte unntak fra taushetsplikten. Det vises til Ot prp nr 13 (1998-99) Om lov om helsepersonell når det gjelder en nærmere redegjørelse for hvilke taushetspliktregler som gjelder for helsepersonell.

10.1.2 Gjeldende rett

Bestemmelser om forvaltningsmessig taushetsplikt er inntatt i sykehusloven § 16. Bestemmelsen fastslår at alle som arbeider i helseinstitusjoner som omfattes av loven, har taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13 til § 13 e. Det følger av sykehusloven § 1 at dette også gjelder for institusjoner som omfattes av lov om psykisk helsevern.

Taushetsplikten reguleres dermed av et tosporet system. Helsepersonellet som arbeider i helseinstitusjoner som faller inn under loven, vil ha taushetsplikt både etter profesjonslovene og etter forvaltningsloven. I praksis vil den profesjonsbestemte taushetsplikten bli lagt til grunn fordi den går lenger enn den forvaltningsmessige taushetsplikten. Bestemmelsen har derfor først og fremst hatt selvstendig betydning for ansatte som ikke har taushetsplikt etter profesjonslovgivningen.

Da sykehusloven ble endret ved lov 16. mai 1986 nr 21 og henvisningen til forvaltningsloven kom inn i loven, var det blant annet fordi man fant at forvaltningsloven var mer egnet til å regulere taushetsplikt i forhold til rent administrative saker, enn f eks legeloven som er så direkte rettet inn mot pasientbehandling.

10.1.3 Høringsnotatet

I høringsnotatet § 8-1 foreslås i hovedsak en videreføring av gjeldende rett.

Det ble imidlertid foreslått at taushetsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven også skulle omfatte opplysninger om fødested, fødselsdato og personnummer, statsborgerforhold, sivilstand, yrke, bopel og arbeidssted som i utgangspunktet er unntatt fra forvaltningslovens taushetspliktregler i § 13 annet ledd.

I høringsnotatet foreslås også at det skal gjøres visse innskrenkninger i adgangen til å utlevere opplysninger til andre forvaltningsorganer etter forvaltningsloven § 13 nr 5 og 6.

Det foreslås videre i fjerde ledd at den samme rettsstridsreservasjonen som følger av legeloven § 31, skal gjelde i forhold til ansatte som har taushetsplikt etter forvaltningsloven.

10.1.4 Høringsinstansenes syn

Den norske lægeforening påpeker at lovforslagene sett i sammenheng skaper uklarhet med hensyn til hvem som skal styre informasjonsprosessen omkring pasientopplysninger. Legeforeningen mener at dette ansvaret fremdeles bør legges på legen.

Flere høringsinstanser er skeptiske til de foreslåtte unntakene fra taushetsplikten for administrativt personale. Statens helsetilsyn uttaler:

«For øvrig stiller vi spørsmål ved behovet for en slik vidtgående hjemmel til denne gruppe personell, og vi påpeker videre at vi finner det betenkelig at enhver som utfører tjeneste eller arbeid for helseinstitusjoner som omfattes av loven, gis et slikt unntak fra taushetsplikt. Bestemmelsen forutsetter en konkret skjønnsmessig vurdering av alle relevante forhold, noe vi vanskelig kan se at alle grupper vil ha forutsetning for å gjøre».

Den norske advokatforening uttaler:

«Advokatforeningen stiller seg skeptisk til at administrativt personale i helseinstitusjoner skal gis et ekstraordinært unntak, særlig hensett til at forslaget er fremmet uten at det foreligger noen nærmere begrunnelse av behovet for et slikt unntak».

Advokatforeningen uttaler videre når det gjelder sammenhengen i bestemmelsen:

«Til de forannevnte kommenterte forslag finner Advokatforeningen på mer prinsipielt grunnlag grunn til å be departementet vurdere sammenhengen mellom på den ene siden å foreslå begrensninger i unntakene som følger av forvaltningsloven § 13 b nr 5 og 6, mens utvalget på den annen side foreslår utvidelse m h t rettsstridsreservasjonen.»

10.1.5 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Lovforslagets bestemmelser om taushetsplikt bygger på nåværende lovgivning, og viderefører således at forvaltningslovens regler om taushetsplikt gjelder for det personell som utfører tjeneste eller arbeid for helseinstitusjon. De fleste ansatte i spesialisthelsetjenesten vil falle inn under definisjonen av helsepersonell og dermed ha taushetsplikt etter helsepersonelloven. Når det likevel foreslås en videreføring av gjeldende rett ved at forvaltningslovens taushetspliktregler skal gjelde for ansatte i spesialisthelsetjenesten, er det fordi det vil være en gruppe ansatte som faller utenfor helsepersonellovens taushetspliktregler. I helseinstitusjoner vil det f eks være en administrasjon som kommer i kontakt med forskjellige data om pasientene, blant annet i de pasientadministrative systemene. Taushetsplikten foreslås således å gjelde for enhver som utfører tjeneste eller arbeid for helseinstitusjon.

Departementet foreslår å utvide taushetspliktens anvendelsesområde i forhold til hva som følger av forvaltningsloven § 13 annet ledd. Det er i forvaltningsloven § 13 bestemt at taushetsplikten ikke gjelder opplysninger om fødested, fødselsdato og personnummer, statsborgerforhold, sivilstand, yrke, bopel og arbeidssted, med mindre slike opplysninger røper et klientforhold eller andre forhold som må anses som personlige. Departementet foreslår at taushetsplikten også bør omfatte slike «nøytrale» opplysninger som nevnt i forvaltningsloven § 13 annet ledd. Dette er i samsvar med de taushetspliktregler som gjelder i medhold av blant annet lov 13. desember 1991 nr 81 om sosiale tjenester § 8-8.

Utvidelse av taushetsplikten for sosiale tjenester ble vurdert i Ot prp nr 2 (1985-86) Om lov om endringer i bestemmelser i særlovgivningen om taushetsplikt (tilpassing til forvaltningsloven). Begrunnelsen for å utvide taushetspliktens anvendelsesområde i sosialtjenesten var først og fremst at klienter ellers kunne bli redde for å oppsøke denne tjenesten, og man viste spesielt til at straffeprosessloven § 230 innebærer en opplysningsplikt til politiet om en klients bopel, dersom politiet fra før hadde kjennskap til klientforholdet. I lov om sosiale tjenester § 8-8 annet ledd er det tatt det forbehold at «Opplysning om en klients oppholdssted kan likevel gis når det er klart at det ikke vil skade tilliten til sosialtjenesten eller institusjonen å gi slik opplysning». Dette forbeholdet ble tatt inn under henvisning til at opplysning om en klients oppholdssted kan være av vital betydning for enkeltpersoner eller offentlige myndigheter som har behov for å komme i kontakt med klienten. Ved lovendring 16. mai 1986 ble det foretatt en tilpasning av taushetspliktbestemmelsene i sykehusloven og lov om psykisk helsevern til tilsvarende bestemmelser i forvaltningsloven. Når det ikke ble foretatt de samme endringer i forvaltningslovens taushetspliktregler for helsetjenesten som for sosialtjenesten, antar departementet at begrunnelsen særlig var at de fleste ansatte i helsetjenesten vil ha yrkesmessig taushetsplikt, og at denne er strengere enn taushetsplikten etter forvaltningsloven. I sykehus vil det imidlertid være slik at det administrative personalet som har taushetsplikt etter forvaltningsloven administrerer systemer som nettopp inneholder opplysninger om pasientens bopel etc. Departementet kan derfor ikke se at det er reelle grunner til å ha forskjellige regler for sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten. De samme hensyn som ligger bak innskrenkninger i taushetsplikten etter lov om sosiale tjenester gjør seg etter departementets oppfatning gjeldende i forhold til helsetjenesten. Departementet opprettholder derfor forslaget fra høringsnotatet om at taushetsplikten også skal omfatte de opplysninger som er nevnt i forvaltningsloven § 13 annet ledd. Departementet mener imidlertid at det også i dette lovforslaget bør tas et forbehold når det gjelder pasientens oppholdssted. Også når det gjelder pasienter vil enkeltpersoner og myndigheter kunne ha behov for å vite hvor pasienten oppholder seg, og det bør derfor kunne gis opplysning om dette hvis det ikke skader tilliten til spesialisthelsetjenesten. Dette er nytt i forhold til høringsnotatet.

Forvaltningsloven § 13 b nr 5 regulerer adgangen til å gi opplysninger til andre forvaltningsorganer. Bestemmelsen åpner for å gi opplysning om en persons forbindelse med organet og om avgjørelser som er truffet og ellers slike opplysninger som det er nødvendig å gi for å fremme avgiverorganets oppgaver etter lov, instruks eller oppnevningsgrunnlag.

Forvaltningsloven § 13 b nr 6 regulerer adgangen til å anmelde eller gi opplysninger om lovbrudd til påtalemyndigheten eller vedkommende kontrollmyndighet. Slik adgang foreligger enten det er ønskelig av allmenne omsyn eller når forfølging av lovbruddet har naturlig sammenheng med avgiverorganets oppgaver.

Etter den tidligere nevnte gjennomgang av taushetspliktreglene i Ot prp nr 2 (1985-86) ble det oppstilt to alternative tilleggsvilkår for at disse unntakene skal kunne komme til anvendelse i lov om sosiale tjenester. Disse vilkårene er at:

«Opplysninger til andre forvaltningsorganer, jf forvaltningsloven § 13 b nr 5 og 6, kan bare gis når det er nødvendig for å fremme sosialtjenestens eller institusjonenes oppgaver eller for å forebygge vesentlig fare for liv eller alvorlig skade for noens helse», jf lov om sosiale tjenester § 8-8 tredje ledd. I endring til folketrygdloven som trådte i kraft 1. mai 1997, er det i § 21-9 tatt inn de samme begrensninger som i lov om sosiale tjenester.

Som det fremgår av disse bestemmelsene er altså adgangen til å gi opplysninger til andre forvaltningsorganer, herunder politiet, innskrenket til de tilfeller hvor det ville fremme tjenestens oppgaver eller for å forebygge vesentlig fare m v.

Etter departementets oppfatning er det behov for å innskrenke adgangen til å gi opplysninger til andre forvaltningsorganer i forhold til det som følger av forvaltningsloven § 13 b nr 5 og 6 også for spesialisthelsetjenesten. Bakgrunnen er særlig at det bør vernes om pasientenes tillitsforhold til helsevesenet, og det bør ikke skapes frykt for at opplysninger skal komme videre til f eks politiet eller andre forvaltningsorganer. På den annen side finner departementet det viktig å understreke at det er nødvendig med samarbeid mellom for eksempel et sykehus og politiet. Et slikt samarbeid bør imidlertid ikke skje på bekostning av pasienters tillit til sykehuset. Departementet finner derfor at behovet for samarbeid og utveksling av opplysninger er godt nok ivaretatt ved at det kan gjøres når det fremmer spesialisthelsetjenestens oppgaver eller for å forebygge vesentlig fare for liv eller helse.

I høringsnotatet § 8-1 fjerde ledd ble det foreslått tatt inn en rettsstridsreservasjon, det vil si en hjemmel til å gjøre unntak fra taushetsplikten dersom tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å meddele opplysninger som er underlagt taushetsplikt. Bakgrunnen for forslaget var først og fremst å bringe harmoni i regelverket. I forslaget til ny lov om helsepersonell er det foreslått en tilsvarende bestemmelse, jf § 23. Departementet er imidlertid enig med de høringsinstanser som stiller spørsmål ved behovet for en slik hjemmel for det personell det dreier seg om i lov om spesialisthelsetjenesten. Departementet er videre enig med Statens helsetilsyn i at det administrative personalet sjelden vil ha alle de opplysninger som er nødvendige for å kunne foreta den helhetlige og skjønnsmessige vurdering det er lagt opp til. Departementet viderefører derfor ikke dette forslaget fra høringsnotatet.

10.2 Opplysningsplikt overfor tilsynsmyndighetene

10.2.1 Innledning

Tilsynsmyndigheten er avhengig av informasjon for å kunne utøve sin virksomhet i henhold til lov, forskrift og instruksjon. De er avhengig av at helsetjenesten utleverer opplysninger når de ber om det, og at opplysninger kan gis av eget tiltak.

Det meste av den informasjon som finnes i helsetjenesten vil være taushetsbelagt også i forhold til de myndigheter som fører kontroll med at tjenester utøves i samsvar med myndighetskravene. Både i konkrete klage- og tilsynssaker, og under utøvelse av virksomhetstilsyn, vil tilsynsmyndighetene måtte komme i berøring med i utgangspunktet taushetsbelagt informasjon.

10.2.2 Gjeldende rett

De gjeldende regler om opplysningsplikt overfor tilsynsmyndighetene gir en kasuistisk oppregning av hvem som har opplysningsplikt etter anmodning fra Statens helsetilsyn: «Styret for en helseinstitusjon, de enkelte styremedlemmer, den ansvarlige leder og enhver lege ved institusjonen foruten ansvarlig leder for øvrige helsetjenester som fylkeskommunen er ansvarlig for...»

Sykehusloven § 17 første ledd benytter uttrykket «øvrige helsetjenester som fylkeskommunen er ansvarlig for» for å uttrykke at opplysningsplikten ikke bare knytter seg til virksomhet innen institusjonshelsetjenesten.

Sykehusloven § 17 første ledd uttrykker hva det skal gis opplysninger om ved uttrykket «de opplysninger om virksomheten og om de enkelte pasienter som anses nødvendig for at Statens helsetilsyn kan føre overordnet tilsyn med institusjoner og tjenester i samsvar med reglene i § 3.»

Sykehusloven § 17 annet ledd gir også en rett til å gi opplysninger som nevnt uten at det foreligger anmodning fra tilsynsmyndigheten.

Siste ledd i bestemmelsen gir Statens helsetilsyn adgang til å forelegge opplysninger for sakkyndige leger. Sykehusloven § 17 gjelder også for institusjoner under psykisk helsevern, jf sykehusloven § 1 fjerde ledd.

10.2.3 Høringsnotatet

Høringsnotatet § 8-3 inneholder bestemmelser om at alle som utfører tjeneste eller arbeid som angår helsetjenester som omfattes av loven, har plikt til å gi opplysninger til tilsynsmyndighetene; Statens helsetilsyn og fylkeslegene. Utkastet inneholder bestemmelser både om opplysningsplikt og opplysningsrett. Bestemmelsen er stort sett i samsvar med gjeldende rett i sykeshusloven § 17, jf § 1 fjerde ledd. Det er imidlertid foreslått at kretsen av opplysningspliktige avgrenses på en ny måte i utkastet. Det er også gjort visse endringer med hensyn til hvilke opplysninger som omfattes, i det det etter utkastet kan gis enhver opplysning som tilsynsmyndigheten finner nødvendig. Det er videre foretatt den endring i forhold til gjeldende rett at det følger av bestemmelsens tredje ledd at tilsynsmyndigheten kan forelegge opplysninger for enhver sakkyndig, og altså ikke bare leger som nå. Tredje ledd gir dessuten tilsynsmyndigheten hjemmel til å forelegge opplysninger for departementet uten hinder av taushetsplikt. I fjerde ledd er det tatt inn en bestemmelse som pålegger den som mottar opplysninger taushetsplikt.

10.2.4 Høringsinstansenes syn

Det er svært få høringsinstanser som kommenterer bestemmelsen. Kommunenes Sentralforbund påpeker at det burde vært lovregulert en tilsvarende opplysningsplikt til arbeidsgiver. Statens helsetilsyn uttaler blant annet:

«I bestemmelsens fjerde ledd fremgår det at innskrenkningene i den forvaltningsmessige taushetsplikt etter § 8-1 tredje ledd også skal gjelde for tilsynsmyndigheten. Dette vil etter vår oppfatning medføre en uheldig innskrenking i tilsynsmyndighetens adgang til å politianmelde lovbrudd man blir gjort kjent med i tilsynssammenheng»

10.2.5 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

For å kunne utføre sine oppgaver er tilsynsmyndighetene avhengige av at helsetjenesten gir opplysninger når de ber om det, at helsetjenesten kan ta opp forhold med tilsynet av eget tiltak, at tilsynsmyndigheten gis adgang til virksomheten ved utøvelse av tilsyn og at saker kan forelegges for sakkyndige til vurdering. Departementet foreslår derfor å videreføre dagens bestemmelse i sykehusloven § 17, som nettopp regulerer disse forhold, med noen endringer.

Kretsen av opplysningspliktige er avgrenset på en ny måte i lovforslaget i forhold til dagens kasuistiske oppregning. Enhver som utfører tjeneste eller arbeid som angår helsetjenester som omfattes av loven, har etter anmodning fra tilsynsmyndighetene opplysningsplikt. I forhold til gjeldende rett betyr det en viss utvidelse av kretsen av opplysningspliktige. Bestemmelsens virkeområde er dermed tydeligere avgrenset, men innebærer bare i begrenset grad realitetsendring. Siden opplysningsplikten etter lovforslaget knyttes til «helsetjenester som omfattes av denne loven» er det imidlertid på det rene at også private virksomhetsutøvere har opplysningsplikt overfor tilsynsmyndighetene etter lovforslaget. Etter lovforslaget vil for eksempel privatpraktiserende spesialister utenfor institusjon ha opplysningsplikt når tilsynsmyndighetene anmoder om visse opplysninger. Etter gjeldende rett har bare visse personer ved private helseinstitusjoner opplysningsplikt. Leger har imidlertid opplysningsplikt etter dagens legelov og dette er videreført for alle grupper helsepersonell i forslag til lov om helsepersonell § 30.

Lovforslaget avviker fra gjeldende rett ved at både Statens helsetilsyn og fylkeslegen nevnes som tilsynsmyndigheter. I praksis vil det ikke være behov for å delegere til andre enn fylkeslegen.

Lovforslagets regel avgrenser hva det skal gis opplysning om på en annen måte enn bestemmelsen i sykehusloven. I lovforslagets § 7-2 første ledd heter det at den som er pliktig til å gi opplysning skal gi «enhver opplysning» som tilsynsmyndighetene «finner nødvendig for å kunne utføre sine oppgaver i medhold av lov, forskrift eller instruks». Kommunenes Sentralforbund tar i sin høringsuttalelse opp spørsmålet om det bør innføres en tilsvarende opplysningsplikt til arbeidsgiver. Det vises til at det i forslaget til lov om helsepersonell er foreslått unntak fra taushetsplikten i forhold til bl a ledelsen. Departementet antar at det er dette som er mest aktuelt og viser ellers til forvaltningslovens regler når det gjelder utveksling av opplysninger innen et organ. Departementet viser ellers til at det vil være opp til arbeidsgiver å gi instrukser om hvordan informasjonsflyten skal gå, så lenge taushetsplikten ikke er til hinder eller ansatte har en selvstendig opplysningsplikt. Selv i tilfeller der ansatte har en selvstendig opplysningsplikt bør tilsynsmyndigheten henvende seg til arbeidsgiver og saken i første omgang gå tjenestevei. Dersom overordnede ikke foretar seg noe, skal opplysningene likevel gis videre til tilsynsmyndigheten. Dette vil imidlertid i utgangspunktet ikke gjelde i klagesaker mot det enkelte helsepersonell. I slike tilfeller må kommunikasjonen kunne gå direkte mellom tilsynsmyndigheten og den enkelte.

Det er også foreslått en opplysningsrett til tilsynsmyndigheten. Rett til å gi opplysninger vil den enkelte ha dersom det er grunn til å anta at det er nødvendig for å fremme tilsynsorganets oppgaver etter lov, forskrift eller instruks. Departementet finner at opplysningsretten bør være generell og gjelde uansett om taushetsplikt følger av lov, forskrift eller instruks.

Departementet foreslår videre at tilsynsmyndighetenes adgang til å forelegge opplysninger for sakkyndige uten hinder av taushetsplikt, bør gjelde generelt, og ikke bare i forhold til leger slik som etter gjeldende rett. Det er også tatt inn en bestemmelse i tredje ledd om at tilsynsmyndigheten kan forelegge opplysninger for departementet uten hinder av taushetsplikt. Hovedregelen vil være at tilsynsmyndighetene gir departementet generelle orienteringer uten taushetsbelagte opplysninger. Det kan imidlertid unntaksvis tenkes tilfeller hvor det foreligger behov for å orientere departementet i konkrete saker hvor det vil være vanskelig å ikke samtidig utlevere taushetsbelagte opplysninger.

Departementet foreslo i høringsnotatet § 8-3 fjerde ledd at de som mottar opplysninger også har taushetsplikt etter lovforslaget. Statens helsetilsyn påpeker i sin høringsuttalelse at dette får den konsekvens at det innføres begrensninger også i tilsynsmyndighetenes adgang til å gi opplysninger videre til andre forvaltningsorganer. Virkningen er utilsiktet. De aktuelle mottakere av opplysninger etter bestemmelsen er tilsynsmyndighetene, departementet og sakkyndige. Tilsynsmyndighetene og departementet vil ha taushetsplikt etter forvaltningsloven. Sakkyndige som blir forelagt opplysninger fra tilsynsmyndighetene vil kunne pålegges taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13 b annet ledd. Departementet er derfor kommet til at å regulere taushetsplikt særskilt for mottakere av opplysninger etter denne bestemmelse er unødvendig, og viderefører derfor ikke forslaget fra høringsnotatet.

10.3 Meldinger om helsepersonells virksomhet

10.3.1 Bakgrunn

Det foreligger etter dagens regler ingen generell plikt for fylkeskommunen til å motta og registrere meldinger om helsepersonells virksomhet og sende disse videre til et sentralt register.

Statistikken for personell og vakanser lider av store mangler. Det foreligger bl a ikke en samlet oversikt over helsepersonell og stillingsbehov registrert ved innmelding av ledige stillinger. Særlig er statistikk over personell og vakanser i den private sektoren mangelfull.

10.3.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet med utkast til lov om helsepersonell § 21 ble helsepersonell i privat virksomhet pålagt en plikt til å gi melding til fylkeskommunen og kommunen om sin virksomhet. I høringsnotatet med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten ble det foreslått en bestemmelse i § 8-4 som påla fylkeskommunen å motta og registrere disse meldingene. Det ble også foreslått en forskriftshjemmel.

10.3.3 Høringsinstansenes syn

Det er ingen høringsinstanser som kommenterer forslaget.

10.3.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

En forutsetning for at staten skal kunne gi gode styringssignaler til helsetjenesten er at den har et godt beslutningsgrunnlag. En god oversikt over de helsepersonellressursene som er tilgjengelige eller nødvendige, vil i denne forbindelse være av avgjørende betydning. Regjeringen har derfor i Handlingsplan for helse- og omsorgspersonell 1998-2001 foreslått å etablere en personellstatistikk bygget på statens og kommunenes lønns- og personalsystemer og rapporter fra private helsevirksomheter.

På bakgrunn av de behov som foreligger for bedre registrering av helsepersonells virksomhet, er det i forslag til lov om helsepersonell § 18 foreslått en bestemmelse om at autorisert helsepersonell i privat virksomhet skal gi melding til kommune eller fylkeskommune om sin virksomhet. Det er videre i annet ledd foreslått at departementet «i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om hvilke opplysninger som skal gis, når disse skal gis, hvordan de skal registreres og at opplysningene videreformidles til et sentralt register». Den foreslåtte bestemmelsen regulerer fylkeskommunens plikt til å motta og registrere disse meldingene. Det fremgår av bestemmelsen at fylkeskommunen dessuten vil ha en plikt til å registrere meldinger om helsepersonell som er ansatt i den offentlige spesialisthelsetjenesten. I § 7-3 annet ledd er departementet gitt en hjemmel som tilsvarer bestemmelsen i § 18 annet ledd i forslag til lov om helsepersonell.

10.4 Veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten

10.4.1 Gjeldende rett

Sykehusloven og lov om psykisk helsevern har ikke bestemmelser om veiledningsplikt.

10.4.2 Høringsnotatet

Høringsnotatet foreslår en bestemmelse i § 8-5 som pålegger helsepersonell som er ansatt i offentlige helseinstitusjoner eller som mottar tilskudd fra fylkeskommunen til sin virksomhet, en veiledningsplikt i forhold til kommunehelsetjenesten.

Bakgrunnen for bestemmelsen er det behov kommunehelsetjenesten vil ha for råd og veiledning for å kunne yte pasientene en helsetjeneste av forsvarlig standard.

Plikten påligger helsepersonell, og ikke andre ansatte i helseinstitusjonen. Privat helsepersonell som ikke mottar tilskudd omfattes ikke av plikten.

Veiledningsplikten er begrenset til å gjelde helsemessige forhold. Plikten er videre begrenset til at veiledningen må være påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse oppgaver den er pålagt i lov eller forskrift. Plikten må ses i sammenheng med veiledningsplikten i forvaltningsloven § 11.

10.4.3 Høringsinstansenes syn

Departementet ba høringsinstansene spesielt om kommentarer til forslaget. Forslaget støttes av nesten alle høringsinstanser som uttaler seg om bestemmelsen. Dette gjelder både fylkeskommuner, kommuner, pasientorganisasjoner og fagorganisasjoner. Enkelte av instansene uttaler imidlertid at informasjonsflyten bør være gjensidig og at kommunehelsetjenesten bør pålegges en tilsvarende plikt til å gi informasjon til spesialisthelsetjenesten. Flere høringsinstanser uttaler også at plikten vil medføre økt ressursbruk på bekostning av andre oppgaver.

Norske fysioterapeuters forbund uttaler:

«Mange forhold tilsier at dette er nødvendig, fordi

• kommunehelsetjenesten er avhengig av pasientinformasjon for å yte forsvarlige tjenester

• pasientene utskrives/videresendes tidligere enn før til oppfølging i kommunehelsetjenesten. Som eksempel kan nevnes at det i det pågående arbeidet med rehabiliteringsplaner i kommunen er nettopp kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten etterspurt

• mange «gråsone»-pasienter kan forbli lenge i primærhelsetjenesten, mens tilstanden kvalifiserer til ivaretakelse på et nivå som er på grensen av kommunehelsetjenestens tilbud og kompetanse

• nytt utstyr og nye diagnostiserings- og behandlingsmetoder muliggjør at helsehjelp kan ytes på lavere nivå. Hva som er spesialisthelsetjenestens og hva som er kommunehelsetjenestens ansvar, må vurderes fortløpende

• en helhetlig ivaretakelse av pasienter må skje gjennom et horisontalt og vertikalt samarbeid i et tverrfaglig perspektiv».

Den Norske Kreftforening uttaler:

«Vi ser det som en fordel at veiledningsplikt blir hjemlet i egen forskrift. Mange avdelinger på sykehusene er så spesialiserte og behandlingen så komplisert at en ikke kan forvente at alt helsepersonell er oppdatert på alle behandlingsområder. Det er derfor viktig at det blir nedlagt i forskrift at de som har spesialkunnskaper på ulike områder har plikt til å formidle denne kunnskapen til andre for å ivareta pasientenes behandlingsopplegg, trygghet og sikkerhet. Eksempel her kan være kreftpasienter som har vært innlagt på sykehus for innstilling av smertebehandling og blir utskrevet til hjemmetjenesten med smertepumpe tilknyttet epiduralkateter. For å ivareta pasientenes sikkerhet og trygghet er det da viktig at hjemmetjenesten får veiledning i bruk av dette utstyret fra de som sitter med ekspertisen. I dag kan denne veiledningen være svært avhengig av enkeltpersoners velvilje til veiledning og pasientenes trygghet, og behandlingsresultat kan som følge reduseres.»

Statens helsetilsyn uttaler blant annet:

«Helsetilsynet stiller spørsmål ved om bestemmelsen skal forstås som et unntak fra taushetsplikten, og etterlyser i så måte en nærmere redegjørelse for dette».

Flere høringsinstanser påpeker videre at det bør gis veiledning om forståelsen av bestemmelsen i forskrift.

10.4.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementet foreslår i § 7-4 en bestemmelse som pålegger helsepersonell ansatt i offentlige helseinstitusjoner eller som mottar tilskudd fra fylkeskommunen, en veiledningsplikt i forhold til kommunehelsetjenesten.

Behovet for veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten øker. Helsetjenesten blir stadig mer spesialisert og utviklingen går fort. Dette stiller i økende grad krav om faglig oppdatering til alle deler av helsetjenesten. Den medisinskteknologiske utvikling medfører at helsehjelp i større grad kan ytes nær pasientens bosted, og det er en uttalt politikk at pasienter bør behandles på lavest mulig nivå. En forutsetning for at kommunehelsetjenesten skal kunne ta i bruk medisinsk utstyr og andre behandlingsmetoder i hjemmet eller nær pasientens bosted, er at de får den nødvendige veiledning. For pasientene vil det bety økt sikkerhet og trygghet. For samfunnet betyr det at man sparer ressurser ved at antall sykehusinnleggelser kan reduseres. Målsettingen med å innføre en veiledningsplikt er å bidra til å skape en helhetlig helsetjeneste, og å motvirke at grensesnittet mellom to samhandlende linjer blir en flaskehals, med ressurssløsing og kvalitetsbrudd som konsekvens.

Når departementet har kommet til at det bør være en lovpålagt plikt for helsepersonell i den offentlige spesialisthelsetjenesten å gi veiledning til kommunen, er det fordi departementet mener at dette er en oppgave som bør prioriteres. På den annen side mener departementet at det ikke bør gis konkrete føringer med hensyn til hvordan plikten skal oppfylles. Det bør være opp til den enkelte fylkeskommune og kommune i samarbeid å finne frem til de ordninger som er hensiktsmessige i forhold til lokale forhold.

Den plikt til veiledning som departementet foreslår, gjelder både i forhold til enkeltpasienter som kommunen har eller overtar ansvaret for, og i forhold til kommunehelsetjenestens generelle lovpålagte oppgaver.

I forhold til den enkelte pasient vil spesialisthelsetjenesten ha plikt til å gi den veiledning som er nødvendig for at pasienten kan få forsvarlig helsehjelp. Bestemmelsen må ses i sammenheng med at både fylkeskommunen og kommunen foreslås pålagt en plikt til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester og en plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere om tilbudet til disse pasientene, se pkt 2.6. Bestemmelsene er tenkt som virkemidler for å få til en bedre samhandling mellom nivåene.

Det foregår allerede i dag en utstrakt veiledning fra spesialisthelsetjenesten i forhold til enkeltpasienter. Sykehus sender etter endt opphold epikrise til primærlegen som gir veiledning om hvordan pasienten skal følges opp i kommunen. Primærleger søker råd hos spesialister for eksempel i situasjoner hvor det er spørsmål om øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus. Å innføre en veiledningsplikt i forhold til enkeltpasienter vil derfor i stor grad være en lovfesting av en praksis som allerede foregår. Det vil imidlertid innebære en synliggjøring av denne oppgaven i spesialisthelsetjenesten, og foranlediger således at det legges til rette for at helsepersonell faktisk kan oppfylle denne lovpålagte plikten. Veiledningsplikten vil være begrenset til den informasjon som er nødvendig for at enkeltpasienter kan få et forsvarlig tilbud fra kommunen, og innebærer ikke at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for pasientene i kommunen. Plikten medfører heller ikke et generelt unntak fra de taushetspliktregler som gjelder. I den grad utveksling av opplysninger er nødvendig for at den helsehjelp som ytes til enkeltpasienter er forsvarlig, vil imidlertid unntak fra taushetsplikten i forslaget til ny lov om helsepersonell § 25 kunne komme til anvendelse.

Bestemmelsen er generelt formulert og vil også gjelde mer systematisk veiledning.

Det bør være opp til spesialisthelsetjenesten selv å avgjøre hvordan veiledningen kan systematiseres. Det stilles derfor i loven krav om at kommunehelsetjenesten skal veiledes i den grad det er nødvendig for å oppfylle lovpålagte krav, men ikke om hvordan dette bør gjennomføres i praksis.

Departementet er kjent med at det flere steder i landet er gjennomført forskjellige prosjekter for å få til et bedre samarbeid mellom de to nivåene, blant annet med sikte på å utnytte hverandres ressurser og kompetanse.

Det er for eksempel utarbeidet standard henvisningsskjema og det arbeides flere steder med å utarbeide felles prosedyrepermer for spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

Forsøk viser at det er relativt enkelt å stimulere allmennleger til kontakt med andrelinjen. Det er derimot vanskeligere å få for eksempel sykehusleger til å vende seg mot førstelinjen. Ved å innføre en veiledningsplikt ønsker departementet å bidra til å styrke og systematisere samhandlingen mellom de to nivåene i helsetjenesten.

Det er mange måter å operasjonalisere en slik samhandling på. I Danmark har man innført en ordning med «praksiskonsulenter». Ordningen består i at allmennleger er tilknyttet en sykehusavdeling noen dager per måned. De fungerer da som kommunikasjons- og informasjonskanaler mellom leger i de to linjene. Forsøk med tilsvarende ordninger har vært gjennomført i Norge, med gode resultater. Man kunne også tenke seg ordninger der sykehusleger er fysisk til stede i kommunene for å vurdere pasienter sammen med lege og sykepleier, eller ordninger hvor man etablerer felles klinikker. Samvær og diskusjoner om relevante og vanlig forekommende allmennmedisinske problemstillinger som ofte fører til henvisning fra allmennlege til sykehuslege, kan også føre til at færre pasienter blir henvist til spesialisthelsetjenesten og at henvisningene blir mer relevante og målrettede. Tilsvarende ordninger kan skapes for andre grupper helsepersonell.

I St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene foreslår departementet å videreføre arbeidet med å heve den faglige kompetansen i de kommunale helse- og sosialtjenester når det gjelder psykiske lidelser. Den foreslåtte veiledningsplikten må også ses i sammenheng med denne målsetningen. Veiledningsplikten vil kunne fungere som en formalisert kommunikasjonskanal mellom nivåene. Gjennom å inneha den nødvendige informasjon og kompetanse om forebygging, behandling og rehabilitering av psykiske lidelser, vil kommunehelsetjenesten, etter departementets oppfatning, kunne bli bedre i stand til å håndtere situasjoner som medfører store faglige utfordringer innenfor kommunens ansvarsområde.

Det er imidlertid viktig å understreke at veiledningsplikten ikke medfører endringer i den gjeldende ansvarsfordeling mellom fylkeskommunen og kommunen. Hvis det er aktuelt at kommunen skal utføre oppgaver som hører inn under fylkeskommunenes ansvar, må dette avtales særskilt.

Veiledningsplikten er begrenset i og med at spesialisthelsetjenesten kun er pliktig til å gi den veiledning som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne oppfylle sine plikter etter lov og forskrift.

Råd og veiledning skal gis av helsepersonell, jf definisjonen i forslaget til lov om helsepersonell § 3. For eksempel vil tilbudet til mennesker med psykiske lidelser være svært sammensatt, og mange yrkesgrupper og profesjoner tar del i det kliniske arbeidet innen psykiatrien. Veiledning omkring forhold som har innvirkning på fysisk og psykisk helse, vil kunne kreve andre typer kompetanse enn den helsepersonell med autorisasjon har. Definisjonen av helsepersonell gitt i helsepersonelloven § 3 vil omfatte alt personell i helsetjenesten som yter helsehjelp. Også personell som ikke er autorisert helsepersonell, men som arbeider i den offentlige del av spesialisthelsetjenesten, vil således etter omstendighetene kunne omfattes av veiledningsplikten. Innenfor psykiatrien vil dette for eksempel kunne gjelde sosionomer, kliniske pedagoger, omsorgsarbeidere og barnevernspedagoger som deltar i det kliniske arbeidet. Ansatte i spesialisthelsetjenesten som ikke faller inn under definisjonen av helsepersonell, faller imidlertid utenfor loven. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med den generelle veiledningsplikt for ansatte i offentlig virksomhet som følger av forvaltningsloven § 11.

I prinsippet omfattes både veiledning som spesialisthelsetjenesten gir av eget tiltak og veiledning etter anmodning fra kommunehelsetjenesten av lovbestemmelsen. Som nevnt er det imidlertid bare opplysninger som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter loven som omfattes. Det betyr at forhold som kommunen er like nær eller nærmere til å orientere seg om, ikke vil utløse en plikt for spesialisthelsetjenesten.

Veiledningsplikten gjelder «helsemessige forhold». Dette innebærer at plikten omfatter ethvert tiltak som angår pasienters fysiske eller psykiske helse. Begrensning av plikten ligger imidlertid i at plikten kun omfatter slik veiledning som er nødvendig for at kommunehelsetjenesten kan løse oppgaver pålagt i lov eller forskrift.

Flere høringsinstanser har påpekt behovet for å kunne gi nærmere veiledning om hvordan plikten skal forstås i forskrift. Utviklingen vil kunne vise at det er behov for å avgrense plikten nærmere, og det vil da kunne være behov for å gi veiledning om omfanget i en forskrift til lovbestemmelsen. Departementet foreslår derfor en hjemmel til i forskrift å gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold.

11 Sanksjoner

11.1 Pålegg

11.1.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 18 kan Statens helsetilsyn gi påbud om å rette mangler dersom helseinstitusjon eller fylkeskommunale tjenester drives på en måte som må antas å ha skadelige følger for pasientene eller deres omgivelser, eller på annen uforsvarlig måte. Sykehusloven § 18 gir også Helsetilsynet hjemmel til om nødvendig å fatte vedtak om stenging av institusjon.

Andre sanksjoner kan Statens helsetilsyn i dag ikke iverksette i forhold til spesialisthelsetjenester som drives i strid med lov eller forskrift.

Bestemmelsen om påbud har vært lite brukt.

11.1.2 Generelt om tilsyn og sanksjoner

Statens helsetilsyn og fylkeslegene er med hjemmel i lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) tildelt forskjellige oppgaver når det gjelder tilsyn, råd og veiledning i forhold til helsetjenesten. Når det gjelder tilsyn med virksomheter som yter helsetjenester, skal dette i hovedsak foregå etter internkontrollprinsippet, jf tilsynsloven § 3. Den enkelte virksomhet har ansvar for at driften skjer i samsvar med de materielle krav i lov og forskrifter. Virksomhetene skal dokumentere dette gjennom sitt internkontrollsystem.

Statlig tilsyn er i følge « Forvaltningspolitisk redegjørelse av februar 1994» «myndighetenes utadrettede aktivitet for å påse at lover og forskrifter overholdes». Oppfølging i forhold til virksomheter som drives i strid med myndighetenes krav er en viktig del av dette. Oppfølgingen skjer normalt ved at tilsynsmyndighetene påpeker de aktuelle avvik fra myndighetskravene, og at virksomhetene deretter iverksetter nødvendige korrigerende tiltak for å sørge for at driften kommer i lovlige former.

I enkelte tilfeller, hvor avvikene er av en viss alvorlighetsgrad, og hvor det er sannsynlig at korrigerende tiltak ikke vil bli iverksatt innen rimelige frister, kan Statens helsetilsyn gi påbud om retting av forholdene, jf tilsynsloven § 5, sykehusloven § 18 og kommunehelsetjenesteloven § 6-3 tredje ledd. Påbudshjemlene har vært lite brukt. Dette har sammenheng med at forholdene har blitt utbedret innen rimelig tid.

Statens helsetilsyn og fylkeslegene har siden bestemmelsen om internkontroll i tilsynsloven § 3 trådte i kraft, endret metodikk for utøvelse av tilsyn. Man har i større grad gjennomført tilsyn etter internkontrollprinsippet og forsøkt å samordne metodikken med andre tilsynsmyndigheter.

11.1.3 Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som har uttalt seg om denne bestemmelsen.

Møre og Romsdal fylkeskommuneog Kommunenes Sentralforbund støtter forslaget, men går imot at myndigheten til å gi pålegg kan delegeres til fylkeslegene. Det understrekes av Statens helsetilsyn, Den norske lægeforeningog Fylkeslegen i Hordaland at det er behov for adekvate og effektive sanksjonsmuligheter. Helsetilsynet mener på bakgrunn av dette at det bør gis hjemmel til å ilegge tvangsmulkt i påbudssituasjonen og til å gi nærmere bestemmelser om fastsettelse og beregning av tvangsmulkt.

Statens helsetilsyn uttaler videre:

«Bestemmelsen i høringsnotatet § 9-1 gir en viss innskrenkning i påleggsadgangen ved at vilkårene kun knyttes til forhold som er i strid med bestemmelse gitt med hjemmel i loven eller forskrift gitt med hjemmel i denne og som antas å kunne ha skadelige følger for pasienter. Forhold som dekkes av alternativet «annen uforsvarlig måte» i sykehusloven § 18 foreslås tatt ut. Dette er etter Helsetilsynets oppfatning uheldig».

11.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Departementet foreslår i § 8-1 i hovedsak en videreføring av sykehusloven § 18. Selv om påleggsmyndigheten i någjeldende lov ikke har vært benyttet ofte, er det etter departementets vurdering nødvendig at tilsynsmyndighetene fortsatt har mulighet til å gi helsetjenesten pålegg om å rette forhold som er i strid med regelverket, og som antas å kunne ha skadelige følger for pasientene. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med plikten til internkontroll etter tilsynsloven § 3. Departementet antar at behovet for å kunne gi pålegg er forsterket etter at tilsynsmyndighetene har rettet sitt tilsyn mer inn mot helsetjenestens internkontroll, og dermed om tjenesten selv kontrollerer at virksomheten drives i samsvar med de krav myndighetene stiller.

For å få tydeligere frem at pålegg skal benyttes når helsetjenesten drives i strid med regelverket, er dette uttrykkelig tatt inn i forslaget til lovtekst. For i tillegg å understreke at ikke ethvert regelverksbrudd er tilstrekkelig til at påleggsmyndigheten kan benyttes, er det satt et ytterligere vilkår om at driften i tillegg må antas å kunne ha skadelige følger for pasientene. Alternativet etter dagens sykehuslov § 18 «på annen uforsvarlig måte» er dermed foreslått tatt ut av lovbestemmelsen. Bakgrunnen for dette er at det i lovforslagets § 2-3 fastslås at helsetjenester som tilbys eller ytes skal være forsvarlige. Et brudd på denne forsvarlighetsstandarden vil dermed være et brudd på regelverket og vil kunne medføre pålegg, dersom de øvrige vilkår er oppfylt.

Det kreves altså ikke at driften faktisk har hatt skadelige følger for pasientene. Om pålegg skal gis eller ikke, må bero på et konkret skjønn. Når det kreves at regelverksbruddet må antas å kunne ha skadelige følger for pasientene, innebærer ikke dette at det må dokumenteres at det faktisk kan ha det. Det må være tilstrekkelig at tilsynsmyndigheten antar at dersom driften fortsetter på samme måte, vil det kunne ha skadelige følger for pasientene. «Skadelige følger» omfatter både fysisk og psykisk skade. Det vil således være opp til Statens helsetilsyns skjønn om påleggsmyndigheten skal benyttes. I en slik vurdering skal det også legges vekt på om det er åpenbart og dokumentert at regelverksbruddet skyldes forhold utenfor adressatens herredømme som for eksempel mangel på helsepersonell.

Departementet finner dessuten ikke grunn til å svekke tilsynsmyndighetenes sanksjonsmulighet, ved å ta ut adgangen til å gi pålegg om å stenge institusjon, selv om denne aldri har vært brukt.

Departementet foreslår i likhet med gjeldende rett at myndigheten til å gi pålegg legges til Statens helsetilsyn. Etter departementets mening bør imidlertid Statens helsetilsyn kunne delegere myndigheten til fylkeslegene. Dette er i samsvar med gjeldende rett.

Departementet foreslår også at det skal gis en frist i pålegget for når forholdene skal være rettet.

I lovforslaget § 8-1 tredje ledd er det tatt inn saksbehandlingsregler. Det vises til merknaden til bestemmelsen når det gjelder den nærmere tolkning av disse.

Fylkeslegen i Oslotar i sin høringsuttalelse opp behovet for samordning av den foreslåtte bestemmelse med påbudshjemmelen i tilsynsloven § 5. Departementet viser til at det er et behov for en gjennomgang av regelverket når det gjelder tilsyn og internkontroll, og at dette vil bli satt i gang i 1999. Det vises til pkt 2.3.1 hvor det er redegjort nærmere for dette.

11.2 Tvangsmulkt

11.2.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 18 og tilsynsloven § 5 kan Statens helsetilsyn gi påbud til helseinstitusjon eller fylkeskommunale tjenester dersom disse drives på en måte som må antas å ha skadelige følger for pasientene eller deres omgivelser, eller på annen måte er uheldig eller uforsvarlig. Helsetilsynet kan også om nødvendig stenge institusjonen. Statens helsetilsyn har gitt mindre enn 10 varsler om påbud, og bare en gang har det vært fattet formelt vedtak om påbud.

Andre sanksjoner kan ikke Helsetilsynet i dag iverksette i forhold til spesialisthelsetjenester som drives i strid med lov eller forskrift.

11.2.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet med utkast til lov om spesialisthelsetjenesten som ble sendt på høring 21. august med frist 21. november 1997, ble det ikke foreslått en styrking av Statens helsetilsyns sanksjonsmuligheter.

Noen høringsinstanser, bl a Statens helsetilsyn,tok opp spørsmålet om innføring av hjemmel for tvangsmulkt i sin høringsuttalelse til høringsnotatet. Helsetilsynet viser til at utviklingen i de siste 2- 3 år har medført et stadig økende behov for å gi varsel om eventuell bruk av påbudshjemmelen og uttaler:

«Det må antas at det vil kunne oppstå situasjoner hvor påbud må gis. Det må videre antas at det vil kunne oppstå situasjoner hvor påbud ikke etterkommes. I et slikt perspektiv må det uten videre kunne hevdes at Helsetilsynets sanksjonsmidler er utilstrekkelige. Dagens adgang til å stenge institusjoner er ikke et adekvat sanksjonsmiddel i denne forbindelse.

Statens helsetilsyn anser at det foreligger et reelt behov for adekvate sanksjonsmidler mot virksomheter som driver i strid med helselovgivningens bestemmelser. Dagens situasjon, hvor den myndighet som fører tilsyn med sykehusenes pasientrettede virksomhet er en av de få statlige tilsynsmyndigheter som mangler adekvate sanksjonsmidler, gir i tillegg en svært dårlig signaleffekt».

Departementet sendte 27. april 1998 på høring med frist 26. juni 1998 et utkast til lovbestemmelse som gir Statens helsetilsyn myndighet til å ilegge spesialisthelsetjenesten tvangsmulkt dersom frist for retting som er fastsatt i pålegg oversittes. Bestemmelsene er ikke foreslått tatt inn i ny lov om spesialisthelsetjenesten m m.

11.2.3 Høringsinstansenes syn

Flere av høringsinstansene er skeptiske til at det skal innføres myndighet for Statens helsetilsyn til å ilegge helsetjenesten tvangsmulkt når frist om retting satt i pålegg oversittes. En del av disse høringsinstansene påpeker at dersom årsaken til at et pålegg ikke følges opp er forhold som adressaten ikke har herredømme over, vil det virke urimelig og mot sin hensikt å ilegge bot. Kommunenes Sentralforbund og enkelte andre høringsinstanser kan heller ikke se at det er et reelt behov for en slik sanksjonshjemmel på helseområdet.

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«KS går i mot forslaget om å gi Statens helsetilsyn hjemmel til å ilegge tvangsmulkt når frist for pålegg oversittes. Forslaget om tvangsmulkt vil i det alt vesentligste være rettet mot offentlig virksomhet. KS ser det som grunnleggende at forholdet mellom offentlige myndigheter bygges på gjensidig tillit. Å etablere en hjemmel for tvangsmulkt oppfatter vi som en underkjenning av tilliten til fylkeskommunen som institusjonseier og ansvarlig offentlig myndighet».

Og videre:

«KS vil også peke på at en innføring av tvangsmulkt kan føre til «svarteperspill» mellom staten og fylkeskommunen, idet spesialisthelsetjenesten er avhengig av statlige overføringer. Dersom driftssituasjonen ved sykehusene oppfattes som utilfredsstillende, kan det like gjerne være et resultat av manglende statlige overføringer, av manglende legehjemler/helsepersonell, som av fylkeskommunal feilprioritering».

Den norske lægeforening støtter i utgangspunktet at tvangsmulkt innføres som sanksjonsmiddel, på tross av at de mener at begrunnelsen er noe mangelfull. De finner at tvangsmulkt vil være

«et adekvat og effektivt sanksjonsmiddel, som kan virke både preventivt og gi den forventede signaleffekt.»

11.2.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Sosialkomiteen uttalte i forbindelse med behandlingen av budsjettet for 1998 følgende:

«Komiteen ser behovet for å utvide og styrke Statens helsetilsyns sanksjonsmuligheter ved brudd på sykehusloven og ber departementet vurdere dette».

Dersom Statens helsetilsyn hadde hatt sterkere sanksjonsmidler ville dette kunne virket preventivt. Vissheten om at virkemidlene fantes ville antagelig medføre at forholdene ble rettet opp før tvangsmulkt ble anvendt. En slik myndighet ville sannsynligvis derfor bare blitt benyttet i sjeldne tilfeller.

På den annen side kan det hevdes at myndighetene må ha tillit til at når helsetjenesten får et pålegg fra tilsynsmyndigheten, innretter de seg etter det uten at det er nødvendig å følge opp med bøter. Brudd på regelverket kan dessuten skyldes forhold som ligger utenfor fylkeskommunens og sykehusets kontroll, f eks mangel på helsepersonell.

Som nevnt ovenfor er mange av høringsinstansene svært skeptiske til at det skal innføres myndighet for Statens helsetilsyn til å ilegge helsetjenesten tvangsmulkt når frist om retting satt i pålegg oversittes. Det påpekes av en del av disse at dersom årsaken til at et pålegg ikke følges opp er forhold som adressaten ikke har herredømme over, vil det virke urimelig og mot sin hensikt å ilegge bot.

Departementet har vurdert hensyn for og mot å styrke Statens helsetilsyns sanksjonsmuligheter. I lys av høringsuttalelsene har departementet kommet til at det ikke foreslås en hjemmel til å vedta tvangsmulkt på det nåværende tidspunkt. Departementet vil imidlertid følge utviklingen nøye og løpende vurdere behovet for en slik hjemmel.

12 Forskjellige bestemmelser, lovens ikrafttredelse og endringer i andre lover m m

12.1 Oppfyllelse av internasjonale overenskomster

12.1.1 Gjeldende rett

Etter sykehusloven § 20 og lov om psykisk helsevern § 24 kan Kongen gi nærmere regler til gjennomføring av nevnte lover.

12.1.2 Høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått en hjemmel for Kongen til å gi forskrifter i den utstrekning det er nødvendig for å oppfylle internasjonal overenskomst.

12.1.3 Høringsinstansenes syn

Det er kun Kommunenes Sentralforbund som kommenterer denne bestemmelsen. Det uttales at staten må ta en vesentlig del av det økonomiske ansvaret og at de økonomiske konsekvenser av eventuelle forskrifter må utredes grundig.

12.1.4 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Sykehusloven § 20 og lov om psykisk helsevern § 24 hjemler forskrift 25. april 1997 nr 384 om inkorporasjon av EØS-avtalens vedlegg VI (Rådsforordning (EØF) nr 1408/71 og Rådsforordning (EØF) nr 574/712). Departementet finner det nødvendig å opprettholde en hjemmel til å gi forskrifter til utfylling av loven for å kunne oppfylle internasjonale overenskomster, jf § 9-1. De økonomiske konsekvenser vil utredes i forbindelse med eventuelle nye forskrifter.

12.2 Pasienter i privat forpleining

12.2.1 Gjeldende rett

Fylkeskommunene er i dag ansvarlige for ordningen med pasienter i privat forpleining etter bestemmelsen i lov om psykisk helsevern 28. april 1961 nr 2 § 1, jf § 2. I medhold av lovens § 10 kan pasienter overføres til privat forpleining uten formell utskriving. Pasienter som er overført etter § 10 står fremdeles under direkte tilsyn av det sykehus eller den klinikk som har overført vedkommende. I medhold av § 11 kan privat forpleining også komme i stand på andre måter enn ved overføring etter § 10. Slik etablering av privatpleie var mer aktuelt tidligere, hvor forpleiningen kunne gjennomføres under tilsyn fra distriktslegen. Med hjemmel i § 2 i samme lov er det gitt nærmere bestemmelser i forskrift om gjennomføringen av privat forpleining og om oppfølging av pasienter under forpleiningen. Det fylkeskommunale ansvaret kommer til uttrykk gjennom at det opprettes en forpleiningskontrakt mellom fylkeskommunen og forpleieren, samt at det er fylkeslegen som har det overordnede ansvar for tilsyn med privatpleien.

12.2.2 Høringsnotatet og høringsinstansenes syn

Privat forpleining som deltjeneste ble i høringsnotatet omtalt under pkt 1.2 om lovens virkeområde. Her fremgår det at spesialisthelsetjenesteloven også er ment å skulle omfatte de tjenester som i dag er oppregnet i lov om psykisk helsevern § 1. Under departementets vurderinger påpekes at det har vært betydelig uklarhet når det gjelder forholdet til pasienter i de fylkeskommunale langtidsinstitusjonene, herunder pasienter i privat forpleining.

Høringsinstansene har ikke spesielt kommentert situasjonen for psykiatriske pasienter i privat forpleining.

12.2.3 Sosial- og helsedepartementets vurderinger

Privat forpleining av sinnslidende er av innhold en ren pleie- og omsorgstjeneste. Denne formen for tjeneste skiller seg ut fra totalomsorg på institusjon ved at graden av pleie og omsorg som ytes er lavere. I NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjoner og i St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudetfremgår at ansvaret for den gruppen av pasienter som befinner seg i privatforpleining bør overføres til kommunene. I Innst S nr 258 (1996-97) slutter Sosialkomiteèn seg til prinsippet om overføring av ansvaret til kommunene som en del av deres alminnelige ansvar for pleie- og omsorgstjenesten. En samlet komitè uttaler imidlertid på side 15 i innstillingen:

«Komiteèn mener derfor at Stortinget må vente med å ta stilling til en overføring av ansvaret gjennom lovendring inntil tjenestetilbudet i kommunene er blitt bedre.»

Man kunne tenke seg at en overføring av ansvaret fra fylkeskommunalt til kommunalt nivå skjedde gjennom vedtagelse av en spesialisthelsetjenestelov uten spesielle bestemmelser om privatforpleining. På denne måten ville privatpleien falle bort som obligatorisk deltjeneste under spesialisthelsetjenesten slik at lovgivningen på kommunalt nivå ville komme til anvendelse overfor pasientenes pleie- og omsorgsbehov. En slik overføring vil imidlertid etter departementets oppfatning ikke sikre gruppen av pasienter som i dag har opphold i privatforpleining tilstrekkelig pleie og omsorg fra ikrafttredelsen av spesialisthelsetjenestelov frem til det kommunale tjenestetilbudet er etablert på en tilfredsstillende måte. Departementet er også av den oppfatning at en overføring gjennomført etter en slik modell vil kunne medføre uklarheter med henblikk på hvilken kommune som er ansvarlig for den enkelte pasient.

Den overordnede målsetningen ved en overføring av ansvar må etter departementets oppfatning være at omsorgsfunksjonen for denne gruppen av pasienter videreføres og ivaretas på en tilfredsstillende måte på kommunalt nivå. Det vil videre være en målsetning at fastlegging av ansvar skjer uten at spesielle kommuner kommer i en vanskelig økonomisk situasjon som følge av en overføring av ansvar fra fylkeskommunalt til kommunalt nivå. I tillegg til finansielle virkemidler gjennom overføringer fra fylkeskommunale til kommunale rammer, bør kommunene gis valgfrihet når det gjelder utformingen av innholdet i den pleie- og omsorgstjeneste som ytes. I mange tilfeller vil det beste tilbudet trolig bestå i at pasienten fortsatt får bo på forpleiningsstedet. Det vil også være naturlig å gi pasienten en valgfrihet når det gjelder hvilken kommune vedkommende ønsker å bosette seg i. For å sikre at ansvar overføres samtidig som omsorgsfunksjonen videreføres, må man gjennom rammebetingelser sikre at fylkeskommunene og kommunene samarbeider.

På denne bakgrunn foreslår departementet en tilføyelse i lovforslaget i forhold til høringsutkastet. Departementet foreslår en overgangsbestemmelse i kapittel 9 om videreføring av privatpleien som fylkeskommunal deltjeneste i en overgangsperiode.

Forslaget til spesialisthelsetjenestelov inneholder ingen institusjonskatalogisering. Dette betyr at fylkeskommunene i prinsippet står fritt til å etablere de institusjonstyper og tjenester man finner nødvendig for å sørge for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, jf forslaget § 2-1. Når fylkeskommunene ikke lenger pålegges å sørge for planlegging, utbygging og drift av spesielle institusjoner og tjenester, kan fylkeskommunen finne det mer hensiktsmessig å tilby tjenester gjennom drift av èn institusjonstype eller tjeneste på bekostning av en annen. Departementet mener man bør unngå at pasienter som i dag befinner seg i privat forpleining blir plassert i fylkeskommunale totalomsorgsinstitusjoner under spesialisthelsetjenesten. Pasienter som i dag befinner seg i privat forpleining har for det alt vesentlige bare behov for pleie- og omsorgstjenester. En overflytting av denne pasientgruppen til institusjoner under den spesialiserte helsetjenesten, vil mest sannsynlig føre til at mange pasienter utskrives etter kort tid og blir et kommunalt ansvar før kommunene er i stand til å yte et tilfredsstillende tilbud. Bestemmelsens første ledd slår derfor fast at fylkeskommunene plikter å opprettholde privatforpleining som omhandlet i lov 28. april 1961 nr 2 om psykisk helsevern som en deltjeneste under spesialisthelsetjenesten. Bestemmelsen er ment som en overgangsbestemmelse og kan oppheves ved overgangsperiodens utløp uten at opphevelsen får vesentlig betydning for lovens systematikk for øvrig. Departementet kan ikke anslå hvor lang en slik overgangsperiode bør være på det nåværende tidspunkt. Det er imidlertid klart at en opphevelse av bestemmelsen ikke kan skje før kommunene er i stand til å gi pasienter som i dag befinner seg i privat forpleining et tilstrekkelig pleie- og omsorgstilbud.

For de pasienter som ved ikrafttredelsen befinner seg under tvungent psykisk helsevern i privat forpleining, må hjemmelsgrunnlaget for bruk av tvang avklares i forhold til reglene i forslaget til psykiatrilov før forpleiningsforholdet kan fortsette under tvang. Vilkårene for tvangsretensjon innen det psykiske helsevernet vil bli noe endret når psykiatriloven trer i kraft. Tvangsinnleggelse og tilbakeholdelse av pasienter som har en alvorlig sinnslidelse, kan etter den nye loven ikke gjennomføres på bakgrunn av at pasienten vil lide overlast uten etablering av psykisk helsevern. På den annen side er det presisert i psykiatriloven at det alternative farevilkåret også omfatter nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller helse. På denne måten vil enkelte pasienter som i dag befinner seg under tvungent vern på grunnlag av overlastkriteriet, etter ikrafttredelsen av psykiatriloven kunne holdes tilbake under tvang på grunnlag av farekriteriet. § 9-3 annet ledd inneholder en bestemmelse som skal sikre at opphold ved privat forpleiningssted under tvang har det nødvendige lovgrunnlag. Bestemmelsen medfører at grunnlaget for tvungent psykisk helsevern i hvert enkelt tilfelle må vurderes i og med ikrafttredelsen av forslaget til psykiatrilov § 3-3 og § 3-9. Tvungent psykisk helsevern kan med andre ord ikke vedvare etter ikrafttredelsen på grunnlag av tvangsvilkårene i dagens lov.

I tredje ledd gis Kongen i statsråd hjemmel til å gi nærmere bestemmelser i forskrift om gjennomføringen av den private forpleiningen, herunder bruk av forpleiningskontrakter og ansvar for den medisinske oppfølgingen av pasientene i overgangsperioden. I denne sammenhengen vil det etter departementets oppfatning være hensiktsmessig med en videreføring av forskriftene som gjelder i dag, gitt i medhold av lov om psykisk helsevern § 2. Som et ledd i en slik videreføring vil departementet vurdere behovet for revidering av forskriftene blant annet når det gjelder bestemmelsene om godkjenning av forpleiningssted, den medisinske oppfølging av pasientene og opprettelse av nye forpleiningskontrakter.