Del 4
Merknadene til de enkelte bestemmelsene

19 Merknader til de enkelte bestemmelsene

Lov om folketrygd (folketrygdloven)

Til § 5-24 a andre ledd bokstav c

Det presiseres at departementet i forskrift kan sette vilkår om forhåndsgodkjenning for stønad etter § 5-24 a. Etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 8 nr. 2 bokstav a er det adgang til å kreve forhåndsgodkjenning for helsehjelp som krever planlegging for å sikre at det i det aktuelle landet foreligger et tilstrekkelig, varig og balansert tilbud av behandling av høy kvalitet, eller å styre omkostningene og unngå sløsing av økonomiske, tekniske og menneskelige ressurser. Videre må helsehjelpen enten innebære sykehusinnleggelse over natten eller bruk av høyt spesialisert og kostnadskrevende medisinsk infrastruktur eller medisinsk utstyr. Videre følger det av artikkel 8 nr. 2 bokstav b, at det også kan kreves forhåndsgodkjenning for helsehjelp som utgjør en særlig risiko for pasienter eller befolkning. Artikkel 8 nr. 2 bokstav c åpner dessuten for at det kan kreves forhåndsgodkjenning for helsehjelp som ytes av en tjenesteyter som i det enkelte tilfelle kan gi foranledning til alvorlig og konkret bekymring når det gjelder helsehjelpens kvalitet og sikkerhet.

En forhåndsgodkjenning må etter pasientrettighetsdirektivet artikkel 8 nr. 1 begrenses til det som er nødvendig og rimelig i forhold til formålet med restriksjonen. Krav om forhåndsgodkjenning vil bare være aktuelt i forbindelse med refusjon av utgifter til helsehjelp som omtales som ”sykehusbehandling”, jf. punkt 14 og 15.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)

Til § 5-3 første ledd

Betalingsplikten for pasienter som ikke har bosted i riket etter første ledd videreføres uten endringer. Pasienter som ikke er bosatt i riket har som hovedregel plikt til å betale behandlings- og forpleiningsutgiftene. Unntakene følger av bestemmelsens andre og tredje ledd. Pasienter fra andre EØS-land som mottar behandling i Norge etter direktivets regler omfattes av første ledd.

Første ledd nytt andre punktum innebærer at behandlende helseinstitusjon eller tjenesteyter ved planlagt spesialisthelsetjeneste kan kreve dokumentasjon for at pasienten kan dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene. Adgangen til å kreve dokumentasjon for betalingsevne knytter seg til planlagt behandling. Pasienter som oppholder seg i Norge med behov for øyeblikkelig hjelp eller helsehjelp som ikke kan vente, jf. forskrift 16. desember 2011 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket §§ 3, 4 og 5, vil etter spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 også kunne ha plikt til å betale utgiftene til helsehjelpen selv. I slike tilfeller vil pasienten ha krav på å motta den aktuelle helsehjelpen, og det vil derfor ikke være adgang til å nekte pasienten behandling i de tilfeller pasienten ikke kan fremlegge dokumentasjon på betalingsevne.

Første ledd nytt tredje punktum innebærer at vedkommende helseinstitusjonen eller tjenesteyter skal sørge for at pasienten mottar en spesifisert regning som viser hvilke ytelser pasienten har mottatt og hvilken pris som er beregnet for ytelsene. En spesifisert regning vil være dokumentasjon for utgifter pasienten har hatt og vil i en del tilfeller kunne være dokumentasjon i forbindelse med refusjonskrav som pasienten kan ha for eksempel mot trygdelandet, i de tilfeller pasienten omfattes av en forsikrings- eller trygdeordning i EØS-området, eller mot et forsikringsselskap. Regningen må spesifiseres slik at den er egnet som dokumentasjon i forbindelse med et eventuelt refusjonskrav.

I nytt fjerde ledd er det foreslått at departementet gis hjemmel til å fastsette forskrift om beregning av behandlings- og forpleiningsutgifter som er nevnt i først ledd.

Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)

Til § 2-1 b Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Andre ledd første punktum gir pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Begrepet ”nødvendig helsehjelp” skal tolkes slik at det gir krav på nødvendig helsehjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell helsefaglig vurdering av behov. Det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig helsehjelp. Omfang og nivå må derfor vurderes konkret. Det avgjørende må være pasientens behov ut fra en helsefaglig vurdering.

Pasienten skal tildeles en rett til nødvendig helsehjelp dersom en helsefaglig vurdering tilsier at vedkommende pasient har et behov for spesialisthelsetjenester. Det er følgelig ikke pasientens egen oppfatning av behov som skal avgjøre om vedkommende har en rett eller ikke, men en konkret individuell helsefaglig vurdering av behov.

Selv om en pasient har et rettskrav på ”nødvendig helsehjelp” fra spesialisthelsetjenesten betyr ikke det at vedkommende i utgangspunktet har krav på en bestemt type tjeneste eller helsehjelp på et bestemt nivå. Dersom en pasient har krav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er det sykehuset som må vurdere, og i utgangspunktet beslutte, hva slags helsehjelp som skal tilbys, ut fra det tilbud og de ressurser som foreligger.

Det ligger i kravet til ”nødvendig helsehjelp” at det også må foreligge et rimelig forhold mellom kostnadene ved utredning eller behandling og den forbedring av pasientens helsetilstand den eventuelle helsehjelpen forventes å gi. Det innebærer at helsehjelpen skal være dokumentert effektiv, og det skal foreligge vitenskaplig dokumentasjon for at pasientens tilstand kan forbedres som følge av behandling i spesialisthelsetjenesten. Det skal videre være et rimelig forhold mellom kostnadene og den forbedring av pasientens helsetilstand behandling forventes å gi. Det ligger med andre ord innebygd en kost/nytte-vurdering i vurderingen av hva som er å anse som ”nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten”. Dette kravet er nærmere spesifisert i prioriteringsforskriften.

Spesialisthelsetjenesten står imidlertid ikke helt fritt. Formålsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven er utgangspunktet, og det skal tas hensyn til pasienten ønsker og synspunkter. Forsvarlighetskravet innebærer også at dersom en bestemt type tjeneste er eneste alternativ for å yte et forsvarlig tilbud til pasienten, har vedkommende pasient også et rettskrav på den bestemte tjenesten.

Spesialisthelsetjeneste er ikke definert i helselovgivningen, men er en samlebetegnelse på den type helsetjenester som ikke er lagt til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Skillet mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan være flytende. Det avgjørende er imidlertid at tjenestenivåene samarbeider slik at pasienten får god og forsvarlig helsehjelp. Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd om nødvendig helsehjelp i kommunen og § 2-1 b andre ledd må ses i sammenheng. Spesialisthelsetjenesten og kommunen må ut fra forsvarlighetskravet vurdere sin plikt til å yte den hjelp som pasienten har behov for. Ved en konkret henvendelse fra en pasient, kan verken spesialisthelsetjenesten eller kommunen avvise pasienten med den begrunnelse at man ikke har ansvaret for den tjenesten pasienten har behov for. Det vil si at dersom en pasient oppsøker den kommunale helse- og omsorgstjenesten, må pasienten vurderes. Dersom kommunen ikke kan gi pasienten forsvarlige helse- og omsorgstjenester, må pasienten henvises videre. Dette vil gjelde tilsvarende for spesialisthelsetjenesten. I et konkret tilfeller hvor pasienten ikke har fått oppfylt de rettigheter som følger av lovgivningen, vil klage- og/eller tilsynsmyndighetene måtte vurdere ut fra de konkrete omstendighetene hvilket nivå som ikke har oppfylt sitt lovpålagte ansvar.

Det at skillet mellom rettighetspasienter og pasienter med behov for helsehjelp oppheves, innebærer ikke at hvilke pasienter som skal få helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal endres. Endringen ligger i at pasienter som i dag kun vurderes til å ha et behov for helsehjelp, men ikke en rett, skal gis en rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Lovendringen innebærer følgelig ikke at flere skal få behandling i spesialisthelsetjenesten enn i dag.

Det følger av andre ledd andre punktum at spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal settes iløpet av vurderingsperioden, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Av tredje punktum fremgår det at fristen skal settes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Det innebærer at alle pasienter skal få en konkret frist for når helsehjelpen senest skal settes i gang. Det er viktig å understreke at fristen ikke bare gjelder behandling, men også utredning. Hvorvidt man har krav på frist til utredning eller behandling avhenger av om pasientens tilstand er avklart eller uavklart. Det må derfor skilles mellom pasienter med avklart og uavklart helsetilstand. Dersom man i løpet av vurderingsfristen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, kommer frem til hva slags behandling pasienten har behov for, vil pasientens tilstand anses som avklart. Fristen skal da settes til når behandling senest skal gis, og den individuelle fristen vil være oppfylt når helsehjelp i form av behandling er påbegynt. I de tilfellene hvor pasientens helsetilstand ikke avklares i løpet av vurderingsfristen, vil aktuell helsehjelp være utredning. Fristen skal da settes til når utredning senest skal igangsettes, og fristen vil være oppfylt når helsehjelp i form av utredning er igangsatt før fristen er gått ut.

Det er viktig å understreke at for at fristen skal være oppfylt, må en reell utredning eller behandling være påbegynt. Fristen oppfylles for eksempel ikke ved å sette opp en time for dialog med pasienten. Fristen relaterer seg til når helsehjelpen skal igangsettes, enten i form av utredning eller behandling. Når helsehjelpen igangsettes skal pasienten, selv om det ikke settes juridiske frister for det videre forløp, ha et forsvarlig pasientforløp. Det innebærer at det ikke er anledning til å innkalle en pasient før fristen går ut, men så la pasienten vente uforsvarlig lenge på videre utredning eller behandling. Forsvarlighetskravet gjelder hele pasientforløpet, slik at selv om det ikke er lovregulerte frister for forløpet etter oppstart, skal pasienten utredes og behandles innen forsvarlig tid.

Fristen skal settes på grunnlag av en konkret helsefaglig vurdering av den enkelte pasient. Pasienten har rettskrav på at det fastsettes en frist og spesialisthelsetjenesten får en korresponderende plikt til å fastsette fristen. Den fristen som fastsettes er avgjørende for når pasienten kan kreve oppfyllelse av den materielle rettigheten. Fristen kan ikke settes til et senere tidspunkt enn når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten gis nødvendig helsehjelp.

Dersom det skulle vise seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt, for eksempel fordi helsetilstanden har forverret seg, følger det av kravet til forsvarlighet at pasienten skal ha helsehjelp på et tidligere tidspunkt.

Nytt andre ledd fjerde punktum er en videreføring av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd siste setning.

Til § 2-2 Rett til vurdering

Bestemmelsen har to hovedformål. For det første skal den sikre at spesialisthelsetjenesten raskt vurderer og prioriterer henvisningene slik at alvorlig syke sikres rask behandling. For det andre skal den sikre at det gis en rask tilbakemelding til pasient og fastlege om resultatet av vurderingen.

I bestemmelsen brukes begrepet ”spesialisthelsetjenesten”. Med det menes den hel-offentlige spesialisthelsetjenesten. Private med avtale, som for eksempel avtalespesialister, er følgelig ikke omfattet av begrepet i denne sammneheng.

I første ledd første punktum gis pasienter en rett til å få informasjon innen 10 virkedager etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt henvisningen, om vedkommende pasient har rett til nødvendig helsehjelp eller ikke. Det innebærer at spesialisthelsetjenesten innen 10 virkedager skal ha foretatt en vurdering basert på henvisningen av om pasienten har behov for videre utredning eller behandling. Retten til vurdering gjelder enhver pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten. Første ledd andre punktum presiserer at vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen.

Det fremgår av første ledd tredje punktum at pasienten har rett til raskere vurdering enn 10 virkedager, ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom. Grensen mellom øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp er ikke alltid klar, men pasienter skal prioriteres ut fra en helsefaglig vurdering av alvorlighets- og hastegrad. Det innebærer at pasienter som henvises med mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, skal prioriteres raskere enn pasienter hvor henvisningen tilsier at tilstanden er mindre alvorlig.

I første ledd fjerde punktum fremgår det at dersom pasienten vurderes til å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang. Det innebærer at når spesialisthelsetjenesten skal svare på en henvisning, er det to muligheter. For det første kan pasienten få beskjed om at vedkommende er vurdert til ikke å ha rett til nødvendig helsehjelp. I et slikt tilfelle skal pasienten i svarbrevet informeres om sine klagemuligheter, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. For det andre kan pasienten få beskjed om at vedkommende er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I brevet til pasienten, skal det da opplyses om tidspunkt for når pasienten skal møte opp, og innen hvilken frist pasienten senest skal få helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a andre ledd. Tidspunktet for oppmøte skal i de tilfeller hvor det er mulig, være en dato og klokkeslett (time). Tidspunktet det informeres om bør i alle tilfeller ikke overskride et tidsintervall på en uke.

Det innebærer at pasienten i samme svarbrev vil få to tidspunkter å forholde seg til. Det er imidlertid avgjørende at det kommer frem at det første tidspunktet er det tidspunktet pasienten fysisk skal møte opp til enten utredning eller behandling, og at det andre tidspunktet er en juridisk frist som innebærer at hvis denne oversittes har pasienten krav på utredning eller behandling uten opphold. Det vises til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 som pålegger spesialisthelsetjenesten å gi informasjon som er tilpasset mottagernes individuelle forutsetninger.

Det fremgår av andre ledd at tidspunktet for oppstart av utredning eller behandling skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd. Dette for å tydeliggjøre at det ikke er anledning til å planlegge et pasientforløp som er uforsvarlig. På samme måte tydeliggjøres det i andre punktum at dersom spesialisthelsetjenesten må endre tidspunktet som er formidlet til pasienten, skal det umiddelbart gis et nytt tidspunkt til pasienten, men dette kan ikke settes etter at fristen for når helsehjelp senest skal gis er gått ut. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke er i stand til å finne et tidspunkt innenfor fristen, skal HELFO umiddelbart kontaktes, jf. § 2-1 b fjerde ledd.

Tredje ledd er en videreføring av gjeldende rett, og gir spesialisthelsetjenesten en plikt til å opplyse pasienten om klageadgang, klagefrist og den nærmere fremgangsmåte ved å klage.

Fjerde ledd fastsetter en plikt for spesialisthelsetjenesten til å gi den samme informasjonen som pasienten får etter første og andre ledd, også til henvisende instans. I mange tilfeller skal pasienten tilbake til den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter endt behandling i spesialisthelsetjenesten. Det er blant annet derfor viktig at den instansen som har henvist pasienten, som gjerne er fastlegen, er informert om hva som er status for vedkommende pasient i spesialisthelsetjenesten.

I femte ledd er det foreslått at spesialisthelsetjenesten uten hinder av taushetsplikten kan gi nødvendige helseopplysninger til HELFO for å sikre at pasienten får helsehjelp innen forsvarlig tid. Det er kun helseopplysninger som er nødvendige for at HELFO kan ta kontakt med pasienten og formidle et alternativt tilbud som kan utleveres med hjemmel i denne bestemmelsen. Bestemmelsen skal bidra til å sikre at alle pasienter får et tilbud innen forsvarlig tid.

Sjette ledd gir departementet mulighet til å fastsette forskrift om hvor konkret tidspunktet for oppstart utredning eller behandling etter første ledd skal være, og at visse pasientgrupper skal ha rett til vurdering raskere enn 10 virkedager.

Til § 2-4 første ledd

Endringen innebærer at retten til fritt sykehusvalg også skal omfatte private radiologiske institusjoner som har avtale med et regionalt helseforetak. Det innebærer at pasienter fritt kan velge mellom institusjoner som tilbyr radiologi innenfor det offentlige helsevesenet, og at de private radiologiske institusjonene som har avtale med et regionalt helseforetak vil komme på listen på www.frittsykehusvalg.no.

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

Til § 11-2 andre ledd

Det følger av bestemmelsen at departementet i forskrift kan stille krav om at det utstedes spesifiserte regning. En spesifisert regning inneholder blant annet informasjon om hvilke ytelser pasienten har mottatt og hvilken pris som er beregnet for ytelsene. Se også merknadene til spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 første ledd.