2 Bakgrunn
Tobakksrøyking er den viktigste enkeltårsaken til sykdom og tidlig død i Norge. Om lag 5000 nordmenn dør årlig av røyking (Global Burden of Disease 2019). I tillegg er røyking sosialt skjevfordelt og den største enkeltfaktoren for sosiale helseforskjeller her i landet.
Røykingen har imidlertid blitt kraftig redusert over tid. Denne positive utviklingen har ikke skjedd av seg selv, men skyldes en rekke tobakksforebyggende tiltak opp igjennom årene. De siste årene har imidlertid en rekke nye produkttyper kommet på det internasjonale markedet, slik som e-sigaretter, produkter med oppvarmet tobakk og nikotinprodukter uten tobakk.
Barn og unge er særlig sårbare for skadevirkningene fra tobakksvarer og andre nikotinprodukter. Det er et mål å forebygge at barn og unge begynner å bruke tobakksvarer og utvikler nikotinavhengighet. Departementet anser det som en stor utfordring at snusbruken blant unge i Norge er svært høy, og det kommer stadig nye tobakks- og nikotinprodukter på markedet som kan appellere til unge.
Norge har i dag et forbud mot import og salg av e-sigaretter og gjenoppfyllingsbeholdere med nikotin. Det må derfor antas at svært få unge i Norge i dag har tilgang til e-sigaretter med nikotin. E-sigaretter med nikotin vil imidlertid bli lovlige i Norge når tobakksdirektivet trer i kraft her. Dette betyr at tilgjengeligheten til slike produkter vil øke betraktelig, også for unge. I EU-kommisjonens rapport fra 2021 om anvendelsen av tobakksdirektivet, heter det at stadig flere unge i EU bruker e-sigaretter og at dette gir grunn til bekymring. Ut fra målet om å hindre at unge begynner med e-sigaretter, må det derfor vurderes tiltak rettet mot denne målgruppen.
Departementet ønsker med dette lovforslaget å hindre oppstart av bruk av e-sigaretter blant unge. I denne proposisjonen foreslår derfor departementet to tiltak knyttet til regulering av e-sigaretter; forbud mot karakteristisk aroma og krav til standardisert innpakning. Begrunnelsen er et ønske om sterkere beskyttelse av unge mot nikotinavhengighet og helseskader forbundet med bruk av e-sigaretter. Tiltakene skal redusere varenes tiltrekning på barn og unge. Tiltakene vil likevel ikke hindre voksne etablerte røykere fra å velge overgang til e-sigaretter som et skadereduserende middel.
2.1 Helserisiko ved bruk av e-sigaretter
Folkehelseinstituttet oppsummerte i 2022 helserisikoen ved bruk av e-sigaretter i rapporten Helseskadelige effekter ved bruk av e-sigaretter: En paraplyoversikt og toksikologisk evaluering. De konkluderte med følgende negative helseeffekter:
«Sammensetning og eksponering av e-sigarettaerosoler
Flere skadelige kjemikalier samt ulike metaller/sporstoffer er identifisert i e-sigarettaerosoler. Den store variasjonen i e-sigaretter, både når det gjelder typer og væsker som brukes, samt hvordan selve inhaleringen foregår, gjør den individuelle eksponeringen svært variabel og det er vanskelig å forutsi hvor mye man får i seg av mulig helseskadelige stoffer.
Luftveissykdommer (utenom kreft)
Systematiske oversikter indikerer at bruk av e-sigaretter er assosiert med lokal irritasjon i luftveiene, økt hoste samt astma. Studier på mennesker, dyr og in vitro studier indikerer at e-sigaretter med nikotin kan påvirke biomarkører som: i) bronkokonstriksjon, ii) nedsatt hosterefleks, iii) redusert slimhinnetransport, iv) betennelse og v) redusert motstand mot bakterie- og virusinfeksjoner. En vedvarende effekt av slike parametere på luftveiene er ikke bare knyttet til astma, men også kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Bruk av e-sigaretter representere derfor en risiko for utvikling av luftveissykdommer og kan føre til forverring av allerede oppstått luftveissykdom.
[.] EVALI-utbruddet [hovedsakelig i USA] viser hvordan bruk av nye produkter kan gi uforutsette helseskader; og at enheten kan gi helseskader ved at den brukes til å inhalere andre stoffer enn det de opprinnelig er ment for.
Hjerte- og karsykdommer
De systematiske oversiktene viste at bruk av e-sigaretter hos mennesker og eksponering av dyr for e-sigarettaerosol kan føre til effekter knyttet til aktivering av det sympatiske nervesystemet, oksidativt stress og betennelses reaksjoner, endotelial dysfunksjon og blodplate-aktivering. Dette er sentrale mekanismer knyttet til økt risiko for hjerte- og karsykdommer (CVD). For nye nikotin-brukere kan bruk av e-sigaretter øke risikoen for utvikling av CVD, og det kan bidra til økt risiko for mer alvorlige utfall etter kardiovaskulære hendelser. Vår samlede evaluering er at bruk av e-sigaretter kan utgjøre en økt risiko for CVD. Dette underbygges av funn knyttet til bruk av snus, nyere litteratur og en mekanistisk forståelse av hvordan ulike forbindelser i sigarettrøyk kan påvirke CVD.
Psykiske lidelser
Flere studier har vist en sammenheng mellom mental helse og økt bruk av nikotinprodukter. Årsaksfaktorene som ligger til grunn for sammenhengen er ikke kjente. Det er mulig at en felles genetisk og miljømessig sårbarhet er involvert. Det er rapportert at ungdom med psykiske problemer har større sannsynlighet for å begynne med e-sigaretter, noe som støtter hypotesen om «selvmedisinering» i stedet for en årsakssammenheng. På den annen side indikerer studier som fant at e-sigarettbruk var assosiert med depressive symptomer at mental helse kan påvirkes av e-sigarettbruk. Både studier på mennesker og dyreforsøk indikerer økt risiko for utvikling av avhengighet og varige endringer i kognitiv funksjon ved nikotineksponering i ungdomsårene. Effekter av nikotin under hjerneutvikling støtter at nikotin kan påvirke utvikling av psykiske lidelser som depresjon og angst samt ADHD. Det er imidlertid for tidlig å konkludere at det er en direkte årsakssammenheng.
Uønskede utfall ved graviditet, på mor, foster og nyfødt
Resultatene fra den systematiske oversikten om bruk av e-sigaretter under svangerskap, effekt på foster og nyfødt var spesifikt knyttet til fødselsvekt og liten for svangerskapsalderen (SGA), og effekten var usikker. Den kombinerte kunnskapen basert på økt risiko for uønskede graviditetsutfall assosiert med sigaretter samt røykfri tobakksbruk, in vivo studier som viser skadelige effekter av nikotin og nikotinholdige produkter på fosterutviklingen og mekanistisk forståelse som underbygger toksiske effekter av nikotin på morkaken og barnet i fosterlivet, indikerer at bruk av nikotinholdige e-sigaretter under graviditet utgjør en helserisiko for mor og barn.
Ikke-maligne orale sykdommer
Bruk av e-sigaretter kan gi ulike symptomer fra munnhulen, i tillegg kan bruk forårsake skader på munnslimhinnen. Selv om det er lite resultater fra oppfølgingsstudier på bruk av e-sigaretter angående tannkjøttsykdom (periodontal sykdom) og peri-implantat sykdom (betennelse i relasjon til tannimplantater), tyder de resultatene man har på at det kan være en assosiasjon mellom e-sigarettbruk og slike sykdommer.
Kreft
Resultatene fra paraplygjennomgangen alene var utilstrekkelige til å konkludere om bruk av e-sigaretter utgjør en kreftfare. Det ble nylig publisert to studier med viktige funn relevant for evaluering av mulige kreftfare forbundet med bruk av e-sigaretter. E-sigarettaerosol ble rapportert å indusere lunge adenokarsinomer og urinblære hyperplasi hos mus. Forfatterne foreslo at nikotin kunne bidra til kreftutvikling ved å redusere DNA-reparasjonsaktivitet og økt dannelse av DNA-addukter ved at nikotin ble omdannet i kroppen til det kreftfremkallende nitrosaminet NNK.
Basert på våre opprinnelige funn, NASEM-rapporten og relevant informasjon kort oppsummert over, konkluderer vi: i) Det foreligger ikke studier på mennesker som har vist eller ikke vist at bruk av e-sigaretter er assosiert med markører som indikerer kreftutvikling; ii) Det foreligger derimot dyrestudier med lang oppfølgingstid som viser økt kreftrisiko knyttet til eksponering for e-sigarettaerosol. Det foreligger andre dyrestudier som har vist at bruk av e-sigaretter er assosiert med biologiske markører som indikerer kreftutvikling. Dette underbygger funnene i dyr som indikerer at langvarig bruk av e-sigaretter kan øke risikoen for kreft. iii) Det er vist at e-sigarettaerosol kan være mutagent eller forårsake DNA-skade hos mennesker, i dyremodeller og celler i kultur, iv) Det er vist at noen kjemikalier påvist i e-sigarettaerosol (f.eks. formaldehyd, akrolein) kan forårsake DNA-skade og fremme mutagenese.
Basert på en toksikologisk evaluering av samlet evidens konkluderer vi med at regelmessig, langvarig bruk av e-sigaretter mest sannsynlig representerer en økt risiko for å utvikle kreft. Hvorvidt eksponeringsnivåene er tilstrekkelig høye til å bidra til økt risiko for kreftutvikling av betydning for folkehelsen er imidlertid usikkert.
Forgiftninger og skader
E-sigaretter er forbundet med utilsiktede forgiftninger, tilsiktede forgiftninger og skader forårsaket av eksplosjoner, termiske og kjemiske skader på grunn av overoppheting av litiumbatterier. Vi er usikre på hvor ofte slike tilfeller skjer.
Eksponeringsnivåer og betydningen for helseskadelige effekter ved bruk av e-sigaretter
Forekomst av helseskadelige stoffer i e-sigarettaerosolen gir ikke nødvendigvis økt risiko for sykdomsutvikling og/eller forverring av sykdom. Hvorvidt helseskadelige effekter vil forekomme vil i stor grad også avhenge av faktorer som mengden av helseskadelige stoffer i aerosolen, alder når man begynner å bruke e-sigaretter og hvordan bruksmønsteret er (hvor ofte, hvor lenge hver gang og i hvor mange år), samt individuelle variasjoner i følsomhet/mottakelighet. Resultatene fra vår paraplygjennomgang samt informasjon fra internasjonale rapporter og nyere litteratur om e-sigaretter og andre nikotinprodukter, viser imidlertid at det er sannsynlig at nivåene av inhalert nikotin og andre komponenter fra bruk av e-sigaretter kan øke risikoen for skadelige helseeffekter.
Konklusjon
De viktigste helseskadelige effektene ved bruk av e-sigaretter skyldes eksponering for stoffer gjennom innånding av e-sigarettaerosol dannet fra e-sigarettvæsken. Sammensetningen av aerosolen kan variere med blant annet type e-sigarett, stoffer som utløses fra oppvarmingsenheten, temperatur under aerosoldannelsen samt forskjeller i e-væskeinnhold. E-sigaretter bør ikke betraktes som en enhetlig produktgruppe.
E-sigaretter ble introdusert på markedet uten at det forelå tilstrekkelige toksikologiske studier (bl.a. dyrestudier og in vitro studier) som kunne bidra til å avklare et helseskadelig potensial ved bruk av e-sigaretter.
Det er få gode langtidsstudier av e-sigarettbruk og sykdom hos mennesker og det trengs bedre eksponeringskarakterisering og lengre oppfølgingstid.
Basert på vår systematiske litteraturgjennomgang og den toksikologiske vurderingen konkluderer vi med at bruk av e-sigaretter medfører økt risiko for skadelige helseeffekter. Den relative risikoen for de skadelige helseeffektene som kan tilskrives bruk av e-sigaretter er usikker.»
I et notat fra november 2019 fra Folkehelseinstituttet om et større sykdomsutbrudd i USA knyttet til bruk av e-sigaretter, bestilt av departementet, oppsummerte Folkehelseinstituttet helserisikoen slik:
«Helsekonsekvenser generelt ved bruk av e-sigaretter skyldes eksponering for helseskadelige komponenter ved innånding av aerosol fra væsken. Celle- og dyreforsøk har vist at enkeltstoffer i e-væske og aerosol har en rekke helseskadelige effekter, særlig knyttet til luftveiene. Studier av dampere viser helseskadelige effekter på luftveiene og lungene, som bl.a. irritasjonseffekter på slimhinnene, astma, KOLS samt påvirkning av immunforsvaret med mulig redusert infeksjonsforsvar. Mange av de helseskadelige effektene kan sannsynligvis tilskrives nikotin, propylenglykol, vegetabilsk glyserol og smaksstoffer.»
I en rapport fra EUs vitenskapelige komité SCHEER fra 2021 om helserisiko ved bruk av e-sigaretter fremkommer følgende konklusjon:
«The SCHEER concludes that on health effects
a) For users of electronic cigarettes
1. The overall weight of evidence is moderate for risks of local irritative damage to the respiratory tract of users of electronic cigarette due to the cumulative exposure to polyols, aldehydes and nicotine. However, the overall reported incidence is low.
2. The overall weight of evidence for risks of long-term systemic effects on the cardiovascular system is moderate.
3. The overall weight of evidence for risks of carcinogenicity of the respiratory tract due to long-term, cumulative exposure to nitrosamines and due to exposure to acetaldehyde and formaldehyde is weak to moderate. The weight of evidence for risks of adverse effects, specifically carcinogenicity, due to metals in aerosols is weak.
4. The overall weight of evidence for risks of other long-term adverse health effects, such as pulmonary disease CNS and reprotoxic effects based on the hazard identification and human evidence, is weak, and further consistent data are needed.
5. To date, there is no specific data that specific flavourings used in the EU pose health risks for electronic cigarette users following repeated exposure.
6. The overall weight of evidence for risks of poisoning and injuries due to burns and explosion, is strong. However, the incidence is low.
b) For second-hand exposed persons
1. The overall weight of evidence is moderate for risks of local irritative damage to the respiratory tract mainly due to exposure to glycols.
2. The overall weight of evidence for risks of systemic cardiovascular effects in second-hand exposed persons due to exposure to nicotine is weak to moderate.
3. The overall weight of evidence for carcinogenic risk due to cumulative exposure to nitrosamines is weak to moderate.
Electronic cigarettes are relatively new in terms of exposure to humans. More research is needed, in particular on long-term health effects.
Regarding the role of electronic cigarettes as a gateway to smoking/the initiation of smoking, particularly for young people, the SCHEER concludes that there is moderate evidence that electronic cigarettes are a gateway to smoking for young people. There is strong evidence that nicotine in e-liquids is implicated in the development of addiction and that flavours have a relevant contribution for attractiveness of use of electronic cigarette and initiation.
Regarding the role of electronic cigarettes in cessation of traditional tobacco smoking, the SCHEER concludes that there is weak evidence for the support of electronic cigarettes’ effectiveness in helping smokers to quit while the evidence on smoking reduction is assessed as weak to moderate.»
Når det gjelder e-sigaretters rolle i røykeslutt, viser departementet også til at US Surgeon General i en rapport om røykeslutt fra 2020, konkluderer:
«E-cigarettes, a continually changing and heterogeneous group of products, are used in a variety of ways. Consequently, it is difficult to make generalizations about efficacy for cessation based on clinical trials involving a particular e-cigarette, and there is presently inadequate evidence to conclude that e-cigarettes, in general, increase smoking cessation.»
WHO publiserte i januar 2020 en uttalelse om e-sigaretter. Om helserisiko uttaler de:
«There are many different types of e-cigarettes. E-cigarettes are the most common form of electronic nicotine delivery systems (ENDS) and electronic non-nicotine delivery systems (ENNDS) but there are others, such as e-cigars, e-pipes, etc. ENDS contain varying amounts of nicotine and harmful emissions.
E-cigarette emissions typically contain nicotine and other toxic substances that are harmful to both users, and non-users who are exposed to the aerosols secondhand. Some products claiming to be nicotine-free have been found to contain nicotine.
Evidence reveals that these products are harmful to health and are not safe. However, it is too early to provide a clear answer on the long-term impact of using them or being exposed to them.
They are particularly risky when used by children and adolescents. Nicotine is highly addictive and young people’s brains develop up to their mid-twenties. Exposure to nicotine of children and adolescents can have long-lasting, damaging effects on brain development and there is risk of nicotine addiction.
Furthermore, there is a growing body of evidence in some settings that never-smoker minors who use ENDS at least double their chance of starting to smoke conventional tobacco cigarettes later in life.
ENDS use increases the risk of heart disease and lung disorders. They also pose significant risks to pregnant women who use them, as they can damage the growing fetus.
ENDS also expose non-smokers and bystanders to nicotine and other harmful chemicals.
Exposure of children to ENDS liquid continues to pose serious risks. There is a risk of the devices leaking, or of children swallowing the liquid, and ENDS have been known to cause serious injuries, including burns, through fires and explosions.»
Om effekten av e-sigaretter for røykeslutt, uttaler WHO:
«The scientific evidence regarding the effectiveness of ENDS as a smoking cessation aid is still being debated. To date, in part due to the diversity of ENDS products and the low certainty surrounding many studies, the potential for ENDS to play a role as a population-level tobacco cessation intervention is unclear.
To truly help tobacco users quit and to strengthen global tobacco control, governments need to scale up policies and interventions that we know work. Tried and tested interventions, such as brief advice from health professionals, national toll free quit lines and cessation interventions delivered via mobile text messaging is recommended. Where economically feasible, governments should also consider promoting nicotine replacement therapies and non-nicotine pharmacotherapies for cessation.»
I mai 2021 fremla EU-kommisjonen en rapport om anvendelsen av tobakksdirektivet, basert på de fem årene som har gått siden direktivet trådte i kraft i EU. Under henvisning til den ovennevnte SCHEER-rapporten, viser EU-kommisjonen til den helsemessige risikoen som er forbundet med bruk av e-sigaretter og den viktige betydningen e-sigaretter har for røykestart. Videre bemerker EU-kommisjonen at SCHEER-rapporten gir støtte til den føre-var-tilnærmingen som har vært lagt til grunn for reguleringen av e-sigaretter. Endelig understreker EU-kommisjonen at i den utstrekning e-sigaretter brukes som middel til røykeslutt, bør de underlegges legemiddellovgivningen.
I rapporten Public Health Implications of Raising the Minimum Age of Legal Access to Tobacco Products fra Institute of Medicine (nå National Academy of Medicine) fra 2015, trekkes det frem at ungdom er særlig sårbare for de negative effektene av nikotin:
«The parts of the brain most responsible for decision making, impulse control, sensation seeking, and susceptibility to peer pressure continue to develop and change through young adulthood, and adolescent brains are uniquely vulnerable to the effects of nicotine and nicotine addiction.»
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine dokumenteter i rapporten Public health consequences of e-cigarettes fra 2018 at gjentatt eksponering for nikotin i ungdomsårene endrer hjernens områder for avhengighet, oppmerksomhet, læring og hukommelse.
U.S. Surgeon General har i en rapport fra 2014 om de helsemessige konsekvensene av røyking, uttalt at de potensielle langsiktige kognitive effektene av nikotineksponering i denne aldersgruppen er av stor bekymring. Fordi perioden som ungdom og ung voksen er en kritisk periode for vekst og utvikling, kan nikotineksponering ha varige negative konsekvenser for hjerneutviklingen. I rapporten understrekes det at hjerneutviklingen ikke ferdigstilles før rundt 25 års alder. Videre har unge lettere for å bli avhengige og tidlig tobakksdebut kan føre til større og mer alvorlige helseskader senere i livet.
De siste årene har bruken av e-sigaretter økt dramatisk blant unge i USA, og er nå det mest populære tobakksrelaterte produktet blant unge. US Surgeon General uttaler på sine nettsider, Know the Risks, at dette er bekymringsfullt:
«E-cigarette use poses a significant – and avoidable – health risk to young people in the United States. Besides increasing the possibility of addiction and long-term harm to brain development and respiratory health, e-cigarette use is associated with the use of other tobacco products that can do even more damage to the body.»
I rapporten Nikotinbrug blandt børn og unge. Konsekvenser og forebyggelse fra 2022 fra Vidensråd for Forebyggelse i Danmark, fremkommer at nikotin påvirker hjernene til barn og unge langt mer enn man tidligere har trodd. Hjernen er først ferdig utviklet i 25–30-årsalderen, og bruk av nikotin i ungdommen har en negativ påvirkning på utviklingen til hjernen på flere områder. I tillegg til å skape avhengighet, øker nikotin risikoen for å bli avhengig av sigaretter og rusmidler generelt. Nikotin ser derfor ut til å ha en såkalt «gateway»-effekt. Ifølge rapporten kan nikotin også ha en skadelig effekt på kognitive funksjoner som oppmerksomhet og motivasjon, utvikling av selvkontroll, for eksempel evnen til å regulere følelser og impulsivitet, psykisk helse, blant annet angst og depresjon, forhøyet stressfølsomhet og en betennelseslignende tilstand i hjernen, som kan forstyrre modningen til hjernen. Utover negative hjerneeffekter peker rapporten på at nikotinbruk i svangerskap kan føre til økt risiko for lav fostervekt og dårligere lungefunksjon for barnet, for tidlig fødsel og dødfødsel. Rapporten konkluderer også med at nikotin har skadelig virkning på hjerte og kar, og på lengre sikt øker dette risikoen for høyt blodtrykk, hjertesykdom og blodpropper. Rapporten konkluderer med at barndom og ungdom er en periode med økt risiko for å bli avhengig av nikotin og en særlig sensitiv periode for varige skadeeffekter på utviklingen av hjernen.
2.2 Bruk av tobakksvarer og e-sigaretter
Ifølge SSBs undersøkelse av tobakksbruk i befolkningen (16–74 år) i 2022, røykte 7 pst. daglig og 7 pst. av og til. Blant unge (16–24 år) var det kun 2 pst. som røykte daglig, men 15 pst. røykte av og til. Andelen som røyker daglig har blitt mer enn halvert de ti siste årene, men det er likevel registrert en svak økning i andelen dagligrøykere i de yngste aldersgruppene (16–44 år). Blant unge menn i alderen 16–24 år har andelen som røyker daglig økt fra 2 til 4 pst. fra 2021 til 2022.
Videre brukte 15 pst. av befolkningen snus daglig og 4 pst. av og til. For snusbruk er det imidlertid store alders- og kjønnsforskjeller: Blant menn brukte 21 pst. snus daglig og 5 pst. av og til. Blant kvinner var det 9 pst. daglig og 2 pst. av og til. Blant unge (16–24 år) brukte 22 pst. snus daglig og 7 pst. av og til. Det er klart flere unge menn som bruker snus enn unge kvinner, henholdsvis 29 pst. og 16 pst. I aldersgruppen 25–34 år brukte 32 pst. blant menn og 22 pst. blant kvinner snus daglig. De siste årene viser likevel en tydelig økning i andelen unge kvinner som bruker snus. Fra 2021 økte andelen kvinner som bruker snus med henholdsvis 4 og 5 prosentpoeng i aldersgruppene 16–24 år og 25–34 år.
Når det gjelder e-sigaretter, viser Folkehelseinstituttet i ovennevnte notat fra 2019 og i publikasjonen Tobakk i Norge, at det til tross for dagens norske forbud mot e-sigaretter med nikotin foregår en viss bruk av e-sigaretter i Norge:
Om lag 1 pst. av befolkningen brukte e-sigaretter daglig, og 2 pst. av og til.
Daglig bruk var mest utbredt blant voksne (25–64 år), mens av og til-bruk var mest utbredt blant unge (16–24 år) – rundt 3 pst.
Bruk av e-sigaretter blant personer som aldri har røykt er nær ikke-eksisterende.
De aller fleste bruker e-sigaretter med nikotin. Rundt 16 pst. av nåværende brukere bruker vanligvis e-sigarettvæske uten nikotin.
Ung i Oslo-undersøkelsen fra 2023 gjennomført av NOVA, OsloMet, viste at bruken av e-sigaretter blant elever på ungdomstrinnet og videregående skole i Oslo har økt betydelig siden forrige undersøkelse som ble gjennomført i 2021. Mens 15 pst. hadde prøvd e-sigaretter i 2021, er tallet mer enn fordoblet til 31 pst. i 2023. I 2021 svarte 2 pst. av ungdommene at de brukte e-sigaretter av og til, mens i 2023 rapporterte hele 14 pst. slik bruk. Det var også et klart flertall av jenter som brukte e-sigaretter av og til.
Også i Storbritannia er det rapportert om økning i eksperimentell bruk av e-sigaretter blant unge: Bruken blant barn og ungdom mellom 11–17 år økte fra 7,7 pst. i 2022 til 11,6 pst. i 2023 ifølge en undersøkelse gjennomført av YouGov for ASH. Blant de som brukte e-sigaretter daglig økte bruken fra 6,9 pst. i 2022 til 7,6 pst. i 2023. I Danmark er totalbruk for de mellom 15–29 år på 3,8 pst. og 27,3 pst. har prøvd e-sigaretter. I Sverige opplyste 35 pst. blant unge mellom 17–18 år at de har prøvd e-sigaretter iht. CAN:s skoleundersøkelse for 2021.