6 Økonomiske og administrative konsekvensar
6.1 Endringane i pasientrettslova § 4-6
Forslaget til endringar i pasientrettslova § 4-6 er først og fremst ein revisjon, og dei økonomiske og administrative konsekvensane vil ikkje vere betydelege.
6.2 Forslag til nytt kapittel 4 A – helsehjelp til pasient utan samtykkekompetanse som motset seg helsehjelpa
6.2.1 Innleiing
Som det går fram av kapittel 4.3, finst det, med unntak av undersøkingar av demente, lite empiriske data om og undersøkingar av tiltak utan samtykke og bruk av tvang i helsetenesta. Ein analyse og ei vurdering av det ein meiner blir vesentlege konsekvensar av lovutkastet, kjem derfor til å byggje på nokre usikre faktorar. Som på helsefeltet elles kan det vere vanskeleg å talfeste nytteeffekten av lovforslaget. Betre helse og rettsvern har likevel stor verdi for alle som regelforslaget får følgjer for, jf. lovforslagets § 4 A-1 Formål.
Forslaget inneber ikkje at primærhelsetenesta, tannhelsetenesta eller spesialisthelsetenesta får nye oppgåver med omsyn til sjølve tenesteytinga.
Personar med demens er ei av hovudgruppene som kan omfattast av verkeområdet for lovforslaget. Kartlegginga som Kompetansesenteret for aldersdemens har gjennomført, viser at dei registrerte tiltaka var i bruk overfor om lag 1/3 av personane som var med. Resultata frå kartlegginga kan ikkje brukast direkte for å gi svar på kor mange saker som fell inn under føresegnene i dette lovforslaget. Enkelte av tiltaka som blei kartlagde i undersøkinga, er ikkje med. Dessutan la kartlegginga til grunn eit anna tvangsomgrep enn det departementet no foreslår, ved at alle registrerte tiltak blei definerte som tvang anten tenestemottakaren motsette seg tiltaket eller ikkje. For det tredje angir lovforslaget strenge vilkår, slik at fleire av tiltaka som er registrerte i kartlegginga, ikkje blir omfatta av lovforslaget. Internasjonale studiar viser òg at det å lære opp personell i å leggje til rette for minst mogleg bruk av tvang saman med opplæring i etikk og lovverk reduserer bruken av fysiske tvangstiltak monaleg. På bakgrunn av dette reknar departementet med at det kan vere aktuelt å treffe vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg, overfor om lag 5-10 % av dei demente i landet, noko som tilsvarer ca. 3000-6000 personar. Det er likevel grunn til å understreke at fleire avgjerder vil dreie seg om enkeltståande og sjeldne situasjonar.
Når det gjeld andre grupper av tenestemottakarar i primærhelsetenesta, tannhelsetenesta og spesialisthelsetenesta, har ikkje departementet noko tilsvarande grunnlag for å vurdere kor mange pasientar reglane kan komme til å gjelde for. Tilbakemeldingar frå helsetenesta og tilsynsstyresmakta viser at medisinsk behandling, medrekna tannbehandling, av utviklingshemma er eit område reglane kjem til å bli brukte på. Det er ca. 21 000 utviklingshemma som mottar kommunale tenester i Noreg. Erfaringane med sosialtenestelova kapittel 4A (tidlegare 6A) viser at regelverket blir brukt overfor om lag 1200 personar. Medisinsk behandling, medrekna tannbehandling, kan vere smertefull, og mange utviklingshemma er engstelege i slike situasjonar. Det er derfor mogleg at fleire utviklingshemma enn dei som i dag er omfatta av sosialtenestelova kapittel 4A, blir omfatta av dette lovforslaget. Også her understrekar departementet at det i mange tilfelle vil dreie seg om enkeltståande og sjeldne tilfelle, jf. mellom anna vilkåret i § 4 A-3 i lovforslaget om at det å unnlate å gi helsehjelp kan føre til vesentleg helseskade for pasienten. Også andre pasientar kan bli omfatta av lovforslaget. Men departementet reknar med at personar med demens og personar med psykisk utviklingshemming er blant brukargruppene regelverket i første rekkje kjem til å gjelde for. Til saman legg departementet til grunn at regelverket vil kunne gjelde for om lag 6000 personar.
Departementet har ikkje grunnlag for å seie noko spesifikt om kor hyppig ein reknar med at regelverket blir brukt, det vil seie kor mange vedtak ein vil få i året. Enkelte typar helsehjelp, til dømes kirurgiske inngrep, kjem berre unntaksvis til å bli gjennomførte dersom pasienten yter motstand. For andre typar helsehjelp, som pleie, kan det tenkjast at det oftare blir treft vedtak i forhold til den enkelte pasienten.
Ei innvending mot forslaget er at praktiseringa av regelverket vil leggje beslag på ressursar i helsetenesta til administrativt arbeid framfor helsehjelp. Slik departementet vurderer det, inneheld lovforslaget eit minimum av saksbehandlingsreglar som er nødvendige av omsyn til rettsvernet til pasientane.
6.2.2 Forslaget i høyringsnotatet
I høyringsnotatet gjorde departementet eit grovt overslag over kostnadene til kommunane knytte til rettsvernsgarantiane i forslaget og anslo dette til å vere om lag 100 mill. kroner. Fordi talet på avgjerder i spesialisthelsetenesta vil vere lågare, blei det lagt til grunn at meirkostnadene for spesialisthelsetenesta ikkje overstig 1/3 av meirkostnadene for kommunane. På grunn av rolla si som klageorgan o.a. blei det lagt til grunn i høyringsnotatet at helsetilsynet i fylket treng ein del ressursar. Det blei framheva at dei største økonomiske konsekvensane er knytte til saksbehandling, opplæring og rettleiing.
Departementet la i høyringsnotatet vekt på at overslaga er usikre, og bad derfor om synspunkt frå høyringsinstansane på dette. Departementet foreslo òg å følgje dette særleg opp når regelverket skal evaluerast.
6.2.3 Synspunkt frå høyringsinstansane
Fleire av høyringsinstansane peiker på at det er vanskeleg å seie sikkert kva for kostnader lovforslaget fører til for ulike delar av helsetenesta. Høyringsinstansane har ikkje vist til andre grunnlag for å berekne konsekvensane enn dei departementet har vist til i sine overslag i høyringsnotatet.
Nokre få av kommunane kommenterer denne delen av høyringsnotatet. Av dei er det berre to som meiner at kostnadsberekninga til departementet er undervurdert. Dei fleste kommunane som uttaler seg, gjer merksam på at erfaringane frå tenestene til utviklingshemma viser at kompetanseoppbygging på dette området er ein tidkrevjande, omfattande og kontinuerleg prosess.
Når det gjeld fråsegner frå tannhelsetenesta, saknar dei fleste av høyringsinstansane kostnadsberekningar for denne delen av helsetenesta. Fleire, mellom anna Den norske tannlegeforening , peiker på at det framfor alt er den offentlege tannhelsetenesta som regelmessig må handtere dei situasjonane lovforslaget gjeld.
Slik Alderspsykiatrisk utvalg (Norsk psykiatrisk forening) ser det, kjem meirkostnadene for spesialisthelsetenesta først og fremst til å oppstå innanfor alderspsykiatrien. Utvalet meiner at det særleg vil være behov for ressurstilførsel ved alderspsykiatriske poliklinikkar, som alle driv oppsøkjande verksemd retta mot førstelinjetenesta. Det blir vidare framheva at det vil bli større behov for geriatriske tenester, først og fremst frå geriatriske poliklinikkar.
Av dei fylkesmennene / helsetilsyna i fylket som uttaler seg om spørsmålet, trur dei fleste at meirarbeidet for helsetilsynet i fylket kjem til å bli betydeleg etter forslaget.
Domstoladministrasjonen understrekar i høyringssvaret sitt at stadig fleire sakstypar som skal få prioritet, i verste fall kan føre til problem for den totale saksavviklinga ved domstolane, spesielt dersom forslaget til ny tvistemålslov blir vedteke. Slik Domstoladministrasjonen ser det, bør ein derfor undersøkje nærmare kva økonomiske og administrative konsekvensar lovforslaget får for domstolane.
6.2.4 Departementets vurdering
6.2.4.1 Konsekvensar for primærhelsetenesta, tannhelsetenesta og spesialisthelsetenesta
I lovforslaget er det foreslått lovbestemte prosedyrar for saksførebuing, krav om å formalisere vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg, og reglar om evaluering og kontroll. Helsetenesta har allereie i dag eit krav om å dokumentere dei aktuelle tiltaka i pasientjournalen. Regelforslaget vil, slik departementet ser det, bidra til å fjerne den uvissa og tvilen som har knytt seg til desse sakene, og derfor gjere at dei blir takla på ein langt meir bevisst og effektiv måte.
Meirbelastinga for primærhelsetenesta, og i all hovudsak for tannhelsetenesta, vil i særleg grad komme i forhold til å treffe vedtak og gjennomføre opplæring og rettleiing relatert til vedtaka. I tillegg vil det vere nødvendig med ei generell opplæring av helsepersonell i lovkrava i forslaget, medrekna helsefaglege og etiske vurderingar. Som nemnt knyter det seg uvisse til utgiftsoverslaga. Uvissa gjeld både kor mange personar det blir treft vedtak om, og kva kostnaden blir per person.
Ved berekninga i høyringsnotatet tok departementet utgangspunkt i tilsvarande berekning som blei gjord i forhold til konsekvensane av sosialtenestelova kapittel 4A (tidlegare 6A), der mellom anna dei kommunale kostnadene knytte til saksbehandling, opplæring og rettleiing var anslått til om lag 12 000 kroner per person.
Departementet har merkt seg at fleire av høyringsinstansane peiker på kor viktig det er at det følgjer nok ressursar med lovforslaget. Det er likevel ingen som har lagt fram konkrete overslag over økonomiske og administrative konsekvensar.
Dei foreslåtte saksbehandlingsreglane i lovforslaget her er enklare og kjem derfor ikkje til å medføre like store kostnader som reglane i sosialtenestelova kapittel 4A. Helsetenesta har i dag krav om å dokumentere bruk av tvang i pasientjournalen, jf. forskrift om pasientjournal. Det er grunn til å tru at den uklare reguleringa av slike tiltak har ført til ein viss underdokumentasjon av slike tiltak i kommunehelsetenesta. Mellom anna viser kartlegginga til Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens at berre eitt av tre tiltak blei dokumenterte i etterkant, jf. kapittel 4.3.1. Klarare grenser for når helsetenesta kan setje i verk helsehjelp som pasienten motset seg, saman med meir eintydige saksbehandlingskrav, vil, slik departementet vurderer det, gi eit visst meirarbeid for helsetenesta, trass i at pasientjournalforskrifta allereie stiller generelle krav om dokumentasjon.
Kostnadene til kommunehelsetenesta til opplæring og rettleiing i forhold til dei foreslåtte lovreglane gjeld både generell opplæring av helsepersonell relatert til lovkrava i forslaget, medrekna helsefaglege og etiske vurderingar, og opplæring og rettleiing i forhold til vedtak og gjennomføring av tvungen helsehjelp i forhold til enkeltpasientar.
Kommunane gjer allereie vedtak om plass i sjukeheim eller annan institusjon, slik at meirbelastinga for kommunane knytt til vedtak om helsehjelp som inneber innlegging, og som pasienten motset seg, blir lita. Vidare reknar departementet med at mange av vedtaka om helsehjelp som pasienten motset seg, og som primærhelsetenesta vil treffe, inneber mindre alvorlege inngrep for pasienten. I desse tilfella er saksbehandlingsreglane noko enklare.
Vedtak om helsehjelp som pasienten motset seg, er det i mange tilfelle lege eller tannlege som treff. Departementet tenkjer at forslaget slik sett kan vere med på å vri legeressursane i sjukeheimane frå kurativ verksemd til administrasjon knytt til det å treffe vedtak og behandle klager. Som nemnt ovanfor inneheld lovforslaget saksbehandlingsreglar som skal sikre rettsvernet til pasientane.
Departementet anslår såleis dei kommunale kostnadene knytte til rettsvernsgarantiane i lovforslaget til om lag 24 mill. kroner. Overslaget baserer seg på at dei kommunale kostnadene i samband med saksbehandling, opplæring og rettleiing tilsvarer ca. 4 000 kroner i gjennomsnitt per person det blir treft vedtak om. Det blir forutsett at kommunenesektoren får kompensasjon for meirkostnadar lovendringane medfører for sektoren.
Det er ikkje gjennomført noka tilsvarande kartlegging av faktisk bruk av tiltak som pasienten motset seg, i tannhelsetenesta eller spesialisthelsetenesta. Grunnlaget for å seie noko om konsekvensane av forslaget er derfor dårlegare. Også i tannhelsetenesta og spesialisthelsetenesta er hovudgruppene av pasientar som blir omfatta av regelverket, demente og utviklingshemma. Departementet legg til grunn at regelverket kjem til å gjelde for om lag like mange pasientar her som i primærhelsetenesta, jf. innleiinga.
I spesialisthelsetenesta kjem det likevel til å vere færre avgjerder per år. Det er grunn til å tru at mange av desse innleggingane vil finne stad i form av akutthjelp. Vidare fordi behovet for spesialisthelsetenester vanlegvis er noko mindre enn behovet for kommunehelsetenester (som skal vere basistenesta), og fordi avgjerd om medisinsk undersøking og behandling etter § 4 A-5 tredje ledd i forlaget òg omfattar den pleia og omsorga som er nødvendig for å gjennomføre undersøkinga og behandlinga. Det skal altså ikkje treffast eigne vedtak om dette. Spesialisthelsetenesta har i dag rutinar for å handtere dei situasjonane det her er snakk om. Departementet legg derfor til grunn at meirkostnadene for spesialisthelsetenesta ikkje overstig 10 % av meirkostnadene for kommunane.
Dei gruppene lovforslaget i hovudsak gjeld for – demente og utviklingshemma – er risikogrupper i forhold til tannhelseproblem. Etter tannhelsetenestelova skal den offentlege tannhelsetenesta gi eit regelmessig og oppsøkjande tilbod til enkelte prioriterte grupper, mellom anna til psykisk utviklingshemma og grupper av eldre, langtidssjuke og uføre i institusjon og heimesjukepleie. Statistikk frå Statistisk sentralbyrå om tannhelsetenesta viser at om lag 60 000 personar innanfor desse gruppene var under tilsyn/oppfølging av den offentlege tannhelsetenesta i 2004. Dei har anten gjennomgått tannehelseundersøking av tannlege eller tannpleiar, fått tannbehandling eller opplæring i førebyggjande tiltak eller fått tilbod om oppfølging. Ikkje alle pasientane har nødvendigvis blitt undersøkte i løpet av året. Nokre blir kalla inn sjeldnare enn kvart år, men er under tilsyn så lenge dei har fått tilbod om oppfølging innan rimeleg tid. Av desse gruppene er det berre ein liten del det kan vere aktuelt å bruke tvang overfor (5-10 % er nemnt for demente personar). Som for spesialisthelsetenesta vil det vere færre avgjerder om bruk av tvang i tannhelsetenesta per år enn i kommunehelsetenesta, fordi pasientar sjeldnare oppfyller vilkåra i regelforslaget (til dømes om «vesentlig helseskade»). Departementet ventar at konsekvensane for tannhelsetenesta blir om lag halvparten av kostnadane for spesialisthelsetenesta.
Som fleire av høyringsinstansane har påpeikt, viser erfaringane frå tenestene til utviklingshemma at kompetanseoppbygging på dette området er tidkrevjande og omfattande. Departementet legg til grunn at det i ein oppstartfase over 2 år er behov for omlag 10 mill. kroner til opplæring og anna implementering av regelverket.
6.2.4.2 Konsekvensar for fylkesmannen / helsetilsynet i fylket
Meirarbeid for helsetilsynet i fylket har å gjere med behandling av klagar etter § 4 A-7, overprøving og etterfølgjande kontroll med tiltak etter § 4 A-8 og generelt tilsyn med tiltak etter lovforslaget. Dessutan kjem helsetilsynet i fylket til å få oppgåver knytte til informasjon og rettleiing overfor primærhelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Denne meirbelastinga blir truleg størst i startfasen.
Det har vore svært få klagar på vedtak etter sosialtenestelova kapittel 4A (tidlegare 6A) – under 2 %. Det har samanheng med den automatiske overprøvinga av alle vedtaka etter lova. Det er berre nokre få avgjerder helsetilsynet i fylket skal overprøve etter dette lovforslaget, og berre vedtak som varer lenger enn tre månader. Det er derfor grunn til å tru at det kan bli noko fleire klagar etter dette forslaget.
Departementet reknar med at om lag 5 % av sakene kjem til å gjelde klagar eller saker som krev overprøving. Det vil typisk dreie seg om fagleg krevjande saker, og departementet legg til grunn at forslaget i forhold til desse oppgåvene vil føre til meirarbeid for embeta.
Helsetilsynet i fylket skal òg føre tilsyn med verksemd etter lovforslaget. Helsetilsynet har allereie tilsynsansvar i forhold til kommunal verksemd. Departementet reknar med at forslaget fører til ein del fleire tilsynsoppgåver.
Etter sosialtenestelova kapittel 4A skal fylkesmannen overprøve alle kommunale vedtak om bruk av tvang og makt før dei kan setjast i verk. I forarbeida til lova er denne obligatoriske overprøvinga framheva som den største meirbelastinga for fylkesmennene. Som nemnt ovanfor kjem saker som gjeld klagar, eller som krev overprøving, berre til å utgjere ein liten del av den samla saksmengda etter regelforslaget. Departementet legg til grunn at det blir behov for å styrkje helsetilsyna i fylka med om lag ni årsverk til saman. Departementet vurderer dei årlege meirkostnadene knytte til tilsynsoppgåver etter lovforslaget til å vere om lag 6 mill. kroner. I tillegg kjem utgifter til meirarbeid i oppstartsfasen på om lag 900 000 kroner.
6.2.4.3 Konsekvensar for domstolane
Etter § 4-10 i lovforslaget kan vedtak om innlegging i institusjon og vedtak som strekkjer seg ut over tre månader, bringast inn for retten etter reglane i tvistemålslova kapittel 33. Departementet reknar med at nokre saker vil bli prøvde for domstolane, men erfaringar frå andre samanliknbare lovområde, til dømes sosialtenestelova kapittel 4A, viser at det truleg ikkje er snakk om mange saker. Erfaringane med sosialtenestelova kapittel 4A (og tidlegare kapittel 6A) viser at berre to saker blei lagde fram for domstolane i perioden 1999-2005. Sjølv om lovforslaget her omfattar nokre fleire personar, er det snakk om mindre økonomiske konsekvensar for domstolane.