3 Medisinske og økonomiske effektar av rehabilitering
3.1 Innleiing
På oppdrag frå departementet gjennomførte Statens institutt for folkehelse vinteren 1998 ein litteraturstudie om medisinske og økonomiske effektar av medisinsk rehabilitering. Rapporten, som ikkje blei offentleggjord, gjennomgår og kommenterer den vitskaplege litteraturen om studiar av effektar av rehabiliteringsinnsatsen. Konklusjonane i utgreiinga ligg til grunn for framstillinga i dette vedlegget.
Det er eit komplisert og samansett bilde av effektar som avteiknar seg. Det er vanskeleg å komme fram til eintydige og generelle konklusjonar, med omsyn til effektar av både kurative og rehabiliterande tiltak. Effektanalyse gir meining først når aktivitetane har gitte og fastsette mål. Formålet med ulike rehabiliteringstilbod vil variere frå kultur til kultur, frå gruppe til gruppe og frå individ til individ. Spennvidda i rehabiliteringsinnsatsen, frå barn med medfødd funksjonshemming til personar med yrkesskade eller eldre med funksjonssvikt, gjer det både vanskeleg og lite føremålstenleg å samanfatte verknader av rehabilitering på ein eintydig måte.
På grunn av dette prøver rapporten å illustrere og utdjupe effektar av rehabiliteringa for nokre større grupper av funksjonshemma:
personar med hjerneslag
personar med psykiske lidingar
personar med hjartesjukdom
personar med funksjonssvikt som følgje av alder
Rapporten omtalar også fysiske belastningslidingar, men særleg ved å referere erfaringane frå programmet Trygd og rehabilitering, jf vedlegg nr 1.
3.2 Hjerneslag
Av dei ulike diagnosegruppene er det pasientar med hjerneslag som legg størst beslag på liggjetida ved norske sjukehus. Ingen annan enkeltsjukdom fører til fleire alvorleg funksjonshemma. Årlege totalkostnader for denne gruppa er utrekna til nærmare 6 mrd kr. Av dette er om lag 60 prosent kostnader i samband med pleie og omsorg i sjukeheim.
At pasientane når fram til spesialiserte slageiningar allereie i akuttfasen, framstår i dag heilt klart som det viktigaste tiltaket for å redusere faren for dødsfall og for å bli avhengig institusjonsomsorg. Dette blei dokumentert i 1997 i ei systematisk oversikt over 19 randomiserte og kontrollerte studiar, inkludert ein norsk studie frå Trondheim. Det er ein klar tendens i retning av kortare liggjetid i dei spesialiserte slageiningane. Det synest derfor rimeleg å tru at bruk av slageiningar er billegare enn konvensjonell behandling. Ei norsk undersøking frå 1997 viser at opphald i slageining har ein signifikant effekt på dødstal, funksjonsnivå og evna til å bu heime, og at denne effekten held seg fem år etter hjerneslaget. Det er klart dokumentert at etterbehandling og rehabilitering ved ei slageining har gunstige medisinske effektar, gode effektar i høve til funksjonsnivå og stundom også med omsyn til samfunnsøkonomien.
3.3 Psykiske lidingar
Psykiske lidingar representerer om lag 30 prosent av utbetalingane av rehabiliteringspengar i folketrygda.
Det psykiske helsevernet har gjennomgått omfattande organisatoriske endringar dei siste tiåra. Frå 1975 til 1995 blei talet på døgnplassar redusert med om lag 70 prosent.
Avinstitusjonalisering av det psykisk helsevernet har skjedd i ei lang rekkje land. Det finst ein rikeleg og overtydande dokumentasjon på at behandling og rehabilitering i lokalsamfunnet er meir effektiv og kostar mindre enn behandling på institusjon. På den andre sida er det liten tvil om at psykiatriske institusjonar er nødvendige, og at det finst ei nedre grense for dekning av behandlingsplassar i sjukehus. Blir denne grensa underskriden, er det ikkje mogeleg å halde oppe tilfredsstillande kvalitet på behandling og rehabilitering.
Ei systematisk oversikt basert på randomiserte og kontrollerte studiar konkluderer med at korttidsopphald i psykiatriske institusjonar synest å vere like effektivt eller kanskje meir effektivt enn langtidsopphald. Ei mogeleg årsak er at korttidsopphald gir sterkare incitament til å planleggje og gjennomføre etterbehandling og rehabilitering. Også pasientane og heimemiljøet si innstilling kan bli påverka i positiv lei av at opphaldet i utgangspunktet er tidsavgrensa.
Andre systematiske oversikter tek for seg effektane av at menneske med alvorlege psykiske lidingar blir behandla av tverrfaglege team i lokalmiljøa. Studiane konkluderer med at tilbod gjennom slike team har ein signifikant innverknad på reduksjonen av talet på sjølvmord, og på kor fornøgde brukarane er med behandlinga. Det kan også synast som om opphalda blir vesentleg reduserte i tid som følgje av tilbod gitt gjennom tverrfaglege og lokale team.
I USA har metoden Assertive Case Management dukka opp som ei vidareutvikling og integrering av mellom anna teambehandling og tilbod om ein koordinerande primærkontakt for kvar enkelt brukar. Metoden er ein skreddarsydd, tverrfagleg, intensiv og systematisk måte å drive psykososial rehabilitering på i lokalmiljøet. I forhold til helse, funksjonsnivå, trivsel, familie og økonomi er resultata for det meste opplyftande. På grunn av kulturelle og systemvise skilnader mellom ulike land, kan ein likevel ikkje utan vidare vente dei same resultata i Noreg.
3.4 Hjartesjukdom
Enkelte stader i Noreg er det etablert tilbod om rehabilitering etter hjarteinfarkt. Tilbodet omfattar som regel mosjon, råd om kosthald, røykeavvenjing og stressmeistring. Det er dokumentert at slike tiltak har positive effektar på enkelte risikofaktorar for hjarteinfarkt, symptom på hjarteinfarkt, trivsel i tilveret og levealder. Den vitskaplege litteraturen tyder på at regelmessig og aktiv innsats overfor infarktpasientar vil kunne redusere talet på uføretrygda som følgje av hjartesjukdom. Eit ferskt oversyn over kostnad-nytte-analysar konkluderer med at hjarterehabilitering, i form av eit rettleiingsprogram, er meir kostnadseffektivt enn medikamentell (m. a. blodfortynnande ) behandling og by-pass-kirurgi. Slike program er likevel mindre effektive enn røykeavvenjingskurs.
Det er altså sterke argument for at hjarterehabilitering bør vere med i eit standard oppfølgingsprogram etter akutt hjarteinfarkt. Rehabilitering etter hjarteinfarkt har positive effektar, både medisinsk, funksjonsmessig- og samfunnsmessig.
3.5 Funksjonssvikt som følgje av alder
Den norske befolkninga står framfor store endringar i alderssamansetjinga. I åra etter år 2010 vil prosentdelen av befolkninga over 80 år stige jamt fram til og med år 2030. Dei demografiske endringane representerer ei utfordring for alle velferdstenester, også på rehabiliteringsområdet.
Generelt er alderdomen prega av gradvis svikt i ulike funksjonar. Prosessane grip inn i kvarandre, noko samansetjinga av tiltak må ta omsyn til. Det er derfor ei stor utfordring å tilby eldre personar individuelt tilpassa rehabilitering. Den vitskaplege litteraturen på området er sparsam, men tyder på at det er mogeleg å betre både den fysiske og den psykososiale funksjonen innanfor kostnadseffektive rammer.
Eitt problem innanfor rehabilitering av eldre personar har vore manglande lokale oppfølgingstilbod til pasientar som etter ferdigbehandling på sjukehus framleis har funksjonssvikt. Ei ikkje-randomisert svensk undersøking gir grunn til å tru at i slike tilfelle vil ei spesialavdeling for vurdering av funksjon, initiering av rehabilitering og utgreiing av framtidige behov resultere i sterk nedgang med omsyn til talet på reinnleggingar i sjukehus.
3.6 Avslutning
Litteraturstudien gjennomført av Folkehelsa har på ingen måte hatt som mål å gi ei fullgod omtale av effektar av rehabiliteringsverksemda. Arbeidet har vist at sjølv om rehabilitering er eit felt der kunnskapen om effektar og kostnader ofte er mangelfull, så finst det samstundes område der kunnskapen om effektar er betre dokumentert. Vidare synest det klart at kunnskap om effektar av rehabilitering ikkje utan vidare kan overførast frå eit område til eit anna. Både eksisterande og framtidige rehabiliteringstiltak må derfor i større grad bli underkasta undersøkingar og evalueringar, helst gjennom kontrollerte undersøkingsdesign og forsøk.