4 Rehabilitering i spesialisthelsetenesta

4.1 Rehabilitering i fylkeshelsetenesta

4.1.1 Målsetjing og lovgrunnlag

Målet for medisinsk rehabilitering i spesialisthelsetenesta er å imøtekomme kliniske behov som overstig kommunane sitt ansvar og deira kompetanse, i samband med diagnose, utgreiing, observasjon og opptrening av dugleiken til den enkelte. Spesialisthelsetenesta skal òg rettleie og gi råd til kommunane.

Lov av 19. juni 1969 nr 57 om sjukehus § 2 nemner fylkeskommunen sitt ansvar for sjukehus og andre helseinstitusjonar, mellom anna spesialsjukeheimar og opptreningsinstitusjonar. Medisinsk rehabilitering er ikkje nemnt spesielt, men følgjer av det generelle ansvaret for undersøking og behandling.

Regjeringa har lagt fram forslag til ny lov for spesialisthelsetenesta, jf Ot prp nr 10 (1998-99). Av § 2-1 går det mellom anna fram at fylkeskommunen skal syte for at befolkninga får tilbod om spesialisthelseteneste i og utanfor institusjon. Lova gir heimel for å utarbeide forskrift med krav til dei tenestene som er omfatta av lova.

Eit av lova sine formål er å motverke funksjonshemming, jf § 1-1 nr 1. Eit verkemiddel for å oppnå dette vil vere tilbod om medisinsk rehabilitering. I forhold dei tidlegare føresegnene i sjukehuslova, vil den nye lova gi eit betre utgangspunkt for å kunne stille krav til bestemte funksjonar i spesialisthelsetenesta.

Andre føresegner i den nye lova som er relevante for rehabilitering, er føresegnene om rettleiingsplikt i høve til kommunehelsetenesta og om at det skal utarbeidast individuelle planar for pasientar med behov for langvarige og koordinerte tilbod, jf kapittel 3.2.3.

4.1.2 Utviklingstrekk og problem

Dei fylkeskommunale tenestene innanfor habilitering og rehabilitering synest i mange tilfelle å vere prega av mangelfull samordning og samhandling. Som oftast manglar ein tydeleg og fast instans som det lokale nivået kan vende seg til. Innlagde rehabiliteringspasientar får ofte svært mange fagpersonar å halde seg til på sjukehuset.

Departementet har gjennom eit eige stimuleringstilskot til medisinsk rehabilitering, totalt om lag 570 mill kr i perioden 1994-98, medverka til auka innsats i fylkeskommunane. Ei evaluering av verknadene viser ein vekst i kapasiteten på dette området, både ved ein auke i talet på innlagde pasientar i fylkeskommunale rehabiliteringseiningar og i talet på polikliniske konsultasjonar. Det er oppretta fleire nye rehabiliteringseiningar og sengeplassar. Det har særleg vore ein auke i omfanget av slageiningar og rehabiliteringsteam. Talet på stillingar med relevans for rehabilitering har auka med totalt 300-400 i denne perioden, av desse er om lag 35 nye legestillingar.

Eit vilkår for tildeling av stimuleringsmidlar i 1998 var at det låg føre politisk vedtekne planar, noko som pr november 1998 er følgt opp av 17 fylkeskommunar.

Ei kartlegging gjennomført av departementet tyder likevel på at fleire pasientgrupper enno ikkje får eit tilfredsstillande rehabiliteringstilbod. Dette gjeld mellom anna personar med progredierande nevrologiske lidingar, lidingar i muskel- og skjelettsystemet, multitraumetilstandar, traumatiske og moderate hovudskadar, følgjetilstandar etter kreft og personar med sansetap.

Medisinsk rehabilitering for vaksne

Den medisinske rehabiliteringstenesta for vaksne skal i prinsippet rette seg mot alle over 18 år, uavhengig av kva slags sjukdom og funksjonshemming som brukarane kan ha. Alle fylkeskommunar har eit eige rehabiliteringstilbod, men i ulike former. 15 fylkeskommunar har oppretta eiga rehabiliteringsavdeling, i eller utanfor sjukehus. I 12 av fylkeskommunane er avdelinga ein integrert del av verksemda til sentral- eller fylkessjukehusa. Resten av fylkeskommunane tilbyr rehabilitering som del av tilbod ved andre avdelingar, som del av poliklinikk, eller gjennom tilbod ved institusjonar utan tilknyting til sjukehus.

Departementet har tidlegare tilrådd at det i tillegg til rehabiliteringsavdeling blir oppretta poliklinikk for rehabilitering. 13 fylkeskommunar har i dag eit slikt tilbod. Gjennom faglege rettleiarar frå Statens helsetilsyn og i samband med stimuleringstilskotet til rehabilitering, har fylkeskommunane også blitt rådde til å etablere eigne slageiningar. Alle fylkeskommunar har i dag eit tilbod til slagpasientar. I alle fylkeskommunar med unntak av ein, blir tilbodet gitt i form av eiga slageining.

Departementet har mellom anna i St meld nr 41 (1987-88) Nasjonal helseplan tilrådd at fylkeskommunane bør opprette tverrfaglege rehabiliteringsteam knytte til lokalsjukehusområda. I 12 fylkeskommunar er det oppretta generelle team som er retta mot fleire målgrupper, og dei fleste av dei er knytte til sentralsjukehuset i fylket. Sju fylkeskommunar har enno ikkje oppretta slike team, men i fleire av dei er det etablert team retta mot spesielle målgrupper, som slag- eller lungepasientar eller geriatriske pasientar.

Habiliteringstenesta for vaksne

Departementet ser det som formålstenleg å avgrense habiliteringsomgrepet til å gjelde verksemda retta mot barn og unge under 18 år. Dette inneber at tiltak for vaksne med psykisk utviklingshemming eller andre medfødde funksjonshemmingar blir kalla rehabilitering og ikkje habilitering. I alle fylkeskommunar er det likevel i dag etablert ei eiga teneste under nemninga vaksenhabilitering. Alle fylkeskommunar har i tillegg ei eiga habiliteringsteneste for barn og unge. Habilitering av barn og unge er omtala i kapittel 6.

I samband med ansvarsreforma for menneske med psykisk utviklingshemming peika departementet i eige rundskriv på at fylkeskommunane burde syte for nødvendige spesialisthelsetenester til denne gruppa, på lik linje med teneste til befolkninga elles. Det blei i 1991 løyvd 170 mill kr til dette formålet. Dette var utgangspunktet for utviklinga av den såkalla habiliteringstenesta for vaksne. Det blei også tilrådd at ein i planlegging og organisering av tenestetilbodet etter reforma, burde samle tenester som funksjonelt høyrer saman, utan å opprette nye særtiltak for menneske med psykisk utviklingshemming. Tilbodet skulle rettast mot breie målgrupper.

Ved organiseringa av tenestene i åra etter 1991, har ein i lita grad følgt opp desse signala. Berre fire fylkeskommunar har plassert denne tenesta i nær tilknyting til rehabiliteringstenesta for vaksne elles. Ei evaluering viste at i 1994 var vaksne med psykisk utviklingshemming, medrekna enkelte med samansette og nevrologiske lidingar, framleis den dominerende målgruppa for den såkalla habilteringstenesta for vaksne (85 prosent av brukarane).

Samarbeidet mellom rehabiliteringstenestene og det psykiske helsevernet er ikkje tilfredsstillande, verken for funksjonshemma vaksne eller for barn med samansette og psykiske lidingar. Undersøkingar kan dessutan tyde på mangelfull tilgang til viktige helsetenester for menneske med psykisk utviklingshemming.

På oppdrag frå Sosial- og helsedepartementet gjennomførte Statens helsetilsyn hausten 1997 ei klargjering av kva funksjonskrav som kan stillast til fylkeshelsetenesta sitt rehabiliteringstilbod. Ei ekspertgruppe med representasjon frå kommunar og fylkeskommunar ble sett ned, med oppgåve å gi eit oversyn over kva oppgåver og funksjonar innanfor habilitering og rehabilitering som må sjåast på som eit fylkeskommunalt ansvar. Arbeidet har status som fagmiljøet sine tilrådingar. Døme på funksjonskrav som arbeidsgruppa trekte fram, var å:

• drive kontinuerleg kvalitetssikring gjennom system for behovsregistrering, evaluering av verksemdsplanar, aktivitetar og ressursbruk

• leggje til rette for rekruttering av personell med etter- og vidareutdanning

• etablere ei klar «adresse» som ein kan vende seg til i rehabiliteringsspørsmål

• avklare arbeidsdelinga mellom mellom anna barneavdeling/habiliteringsteam, områdepediater og poliklinikk

4.1.3 Departementet si vurdering

Evalueringar viser at fylkeskommunane ønskjer klarare styringssignal og faglege retningslinjer. For å tydeleggjere kva funksjonskrav som bør stillast til medisinsk habilitering og rehabilitering i fylkeskommunen, vil departementet utarbeide ei forskrift om medisinsk rehabilitering med heimel i ny lov om spesialisthelseteneste. Utgreiinga om funksjonskrav i regi av Statens helsetilsyn vil her vere eit viktig grunnlag. Viktige funksjonar og oppgåver i fylkeshelsetenesta vil vere

• avanserte oppgåver som krev spesialkompetanse, mellom anna vurdering og utgreiing av innlagde pasientar

• ved behov å gjere forundersøkingar og utgreiingar saman med kommunehelsetenesta før pasienten blir innlagd

• utarbeide individuelle planar for spesialisthelsetenesta sitt ansvar slik at planane kan koordinerast med eller innlemmast i individuelle planar som kommunen har eit ansvar for

• ambulant rettleiing, rådgiving og kompetanseoppbygging i kommunehelsetenesta

• forsking og undervisning

Det er behov for ei samlande planlegging og tenesteutforming, mellom anna for at ingen grupper med behov for rehabilitering innanfor fylkeshelsetenesta skal falle utanom tilbodet. For at fleire grupper skal få eit tilbod, må knappe ressursar utnyttast fleksibelt, og ulike disiplinar og fag må gå saman for å identifisere felles brukarar. Sjukehusa innanfor fylkeskommune og helseregion må komme fram til ei forpliktande arbeidsdeling gjennom regionale planar. Planutvala i helseregionane bør setje ned eitt samlande fagråd for rehabilitering og habilitering, der tenester for både barn og vaksne inngår.

Det er eit viktig mål at alle fylkeskommunar etablerer eiga rehabiliteringsavdeling. Det er stort behov for meir brukarvenleg organisering, mellom anna med fast kontaktperson for informasjon og samordning for den enkelte, og for at ho eller han skal kunne kjenne seg trygg i kvardagen på sjukehuset.

Den utoverretta verksemda bør styrkjast mellom anna ved å etablere generelle team retta mot mange målgrupper. Om det er formålstenleg, bør slike team knytast til lokalsjukehusa. Erfaringar frå forsøk kan tyde på at team utan tilknytt lege møter problem med å oppnå tilstrekkeleg tyngd internt i sjukehusa. Lege bør derfor delta i eller knytast til teamverksemda. For å styrkje teamverksemda og feltet sin posisjon, bør ein vurdere å knyte teama tett til sjukehusleiinga. Nytteverdien av teama kan auke om dei disponerer eit visst tal sengeplassar.

Den såkalla habiliteringstenesta for vaksnestår framfor fleire utfordringar. I fleire fylkeskommunar synest det å mangle ei nødvendig tilknyting til dei somatiske spesialisthelsetenestene. Målgruppene er for smale, og framleis ber tenesta i fleire fylkeskommunar preg av særomsorg for menneske med psykisk utviklingshemming. Bemanninga er i mindre grad tverrfagleg, tenesta har låg prestisje, og det er problem med rekruttering av legar og psykologar.

Det er viktig å utvikle og halde ved like kompetansen knytt til særskilde problemstillingar, som problem knytte til samansette behov hos menneske med psykisk utviklingshemming. Men for mellom anna å sikre ei betre utnytting av ressursane på tvers av målgrupper, har departementet ei sterk forventning om at den såkalla vaksenhabiliteringstenesta og rehabiliteringstenester elles i fylkeskommunen blir integrerte. Slike organisatoriske løysingar kan også omfatte habiliteringstenesta for barn og unge. Løysingane må medverke til at ein sikrar livsløpsperspektivet, sikrar ein smidig overgang mellom ansvaret til ulike tenester, og tek vare på barnehabiliteringstenesta si verdifulle faglege tilknyting til sjukehusa sine barneavdelingar. Det blir vist til organisasjonsmodellen i Rogaland i boks 4.2.

Ei nærmare tilknyting til den somatiske spesialisthelsetenesta vil kunne medverke til at tenestene kan nå breiare målgrupper, og til at tilhøva blir lagde bedre til rette for rekruttering av helsepersonell. Større fagmiljø vil også kunne medverke til effektiv ressursbruk, sterkare tverrfagleg profil i tilboda og betre tilgang til medisinsk behandling for psykisk utviklingshemma.

Både habiliteringstenesta for barn og unge og rehabiliteringstenestene for vaksne bør utvikle eit nært samarbeid med det psykiske helsevernet, mellom anna for å sikre tilfredsstillande diagnostikk og utgreiing for personar med psykiske lidingar. Forpliktande samarbeidsavtaler og melderutinar er veleigna verkemiddel. For å sikre betre prioritering av psykisk utviklingshemma og andre funksjonshemma som i tillegg har psykiske lidingar, tilrår departementet at fylkeskommunen set av eigne ressursar innanfor det psykiske helsevernet til diagnose, utgreiing, behandling og rehabilitering av desse menneska.

Sosial- og helsedepartementet vil

• utarbeide ei forskrift om medisinsk rehabilitering med heimel i ny lov om spesialisthelseteneste

• følge opp ny lov om spesialisthelseteneste som innfører ei ordning med fast kontaktperson for innlagde pasientar, av desse også rehabiliteringspasientar

4.1.4 Rehabilitering av kreftpasientar

Ved behandlinga av St prp nr 61 (1997-98) Om Nasjonal kreftplan og plan for utstyrsinvesteringar ved norske sjukehus uttala sosialkomiteen mellom anna:

«Komiteen ser fram til en helhetlig gjennomgang av hele rehabiliteringsområdet der også rehabilitering av kreftpasienter settes inn i en slik sammenheng. Komiteen vil ellers vise til de nye rehabiliteringstiltak for kreftpasienter som er under planlegging, bl.a. ved Røde Kors Haugland Rehabiliteringssenter. Komiteen forutsetter at det i Rehabiliteringsmeldingen bl.a. tas utgangspunkt i forslaget i NOU 1997:20, bl.a. om planer for langtidsoppfølging av behandlede kreftpasienter med spesiell vektlegging av det økende antall barn og unge som når voksen alder.»

Departementet legg til grunn at rehabilitering av kreftpasientar må vere fundert på dei same prinsippa som gjeld for rehabilitering av andre pasientar, mellom anna eit individuelt brukarperspektiv, fokus på den totale livssituasjonen og på tilbod så nær lokalmiljøet som råd er. Habilitering og oppfølging av kreftramma barn og unge er omtala i kapittel 6.4.

Kreft førekjem som kjent i alle aldersgrupper og kan ramme alle organsystem. Ved ei rekkje kreftsjukdomar kan pasientar leve fullt førlege eller med ei stabil funksjonshemming i mange år. Dette gjeld også kreftsjukdomar som ikkje kan lækjast.

Om kreftpasientar har rehabiliteringsbehov, og kor omfattande behovet er, vil vere avhengig av typen og omfanget av funksjonsforstyrringa som følgjer av kreftsjukdomen eller av behandlinga av sjukdomen. Funksjonsforstyrringar eller plager kan vere av fysisk og/eller psykisk art. Pasienten kan ha sosiale problem eller vanskar i familiesituasjonen, eksistensielle og psykiske problem. Problema kan vere økonomiske, mellom anna som følgje av problem i høve til tidlegare arbeid. Av fysiske skadar kan nemnast skadar i rørsleapparatet, muskulære skadar, lunge- og hjarteskadar. Spreiing av kreft til ryggsøyla kan føre til funksjonsutfall og til at ein blir lam.

Montebellosentereter ei statleg stifting. Drifta er finansiert over trygdebudsjettet og administrert av Det norske Radiumhospital. Senteret tilbyr opphald for opplæring og meistring til kreftpasientar og familiane deira. Noko av formålet med opplæringa er å gi pasientane betre føresetnader for å førebyggje seinare sjukdom. Kursverksemda går føre seg i form av førelesningar og gruppeundervisning over ei til to veker.

Vurdering

Ein gjennomgang som departementet har gjort av rehabiliteringstilbodet i fylkeshelsetenesta, kan tyde på at rehabiliteringstenestene ikkje i tilstrekkeleg grad orienterer seg mot dei rehabiliteringsbehova kreftpasientar har. Som for andre med kroniske sjukdomar, må ein vurdere rehabiliteringsbehovet til kreftpasientar uavhengig av om sjukdomen blir rekna som mogeleg å lækje eller ikkje.

Departementet føreset at helsetenesta vurderer og tilbyr rehabiliteringstiltak til alle som har behov for slike tiltak, også kreftpasientar. Kreftpasientar vil som andre ha høgst individuelle behov ut frå ulikskap i funksjonstap, personlege ressursar og livssituasjon. Behova vil oftast ikkje vere særeigne for dei som er ramma av kreft. Departementet ser det ikkje som formålstenleg å etablere særskilde rehabiliteringstiltak for kreftpasientar.

Sjølv om kreft førekjem i alle aldersgrupper, er førekomsten størst blant eldre menneske. For desse har kommunehelsetenesta ei særleg viktig oppgåve med omsyn til å registrere funksjonshemming og behov for rehabiliteringsassistanse. Nødvendig støtte og oppfølging, tilrettelegging i bustad, registrering av behov for tekniske hjelpemiddel, og koordinering i forhold til behandlingsapparatet i fylkeshelsetenesta kan medverke til at fleire kan bu i eigen bustad.

Det er viktig at dei behandlande miljøa har kompetanse om kva nytte rehabilitering kan ha for den enkelte pasient, og tidleg søkjer kontakt med rehabiliteringstenestene. I den grad kreftpasientar treng opptrening, vil fylkeshelsetenesta også ha eit ansvar for å utvikle tilrettelagde treningsprogram. For nokre vil opptrening i seg sjølv vere tilstrekkeleg, for andre vil opptrening vere eit ledd i ein meir heilskapleg rehabiliteringsprosess. Som for andre som får psykiske problem på grunn av sjukdom og funksjonshemming, vil det vere viktig å yte hjelp eller vise pasientar med kreft til instansar med ansvar for behandling av psykiske problem.

Departementet vil elles peike på det ansvaret sjukehusa har for å gi pasientar med kreft nødvendig informasjon for at pasienten kan fungere med sjukdomen sin eller med dei problema som sjukdomen eller behandlinga har ført med seg. Departementet ser på styrking av informasjonstiltak overfor pasientar med kreft og andre sjukdomar som ei særleg utfordring. Kompetansen ved Montebellosenteret bør i denne samanhengen i størst mogeleg grad nyttiggjerast innanfor linjetilbodet som fylkeskommunane står for.

4.1.5 Nærmare om regions- og landsfunksjonar

I alle helseregionane er det etablert eigne rehabiliteringsavdelingar/einingar ved regionsjukehusa. Desse skal fungere som ein kompetansebase i forhold til fylkes- og kommunehelsetenesta, og gi særskilde tilbod til pasientar med sjeldne lidingar og samansette behov, tilbod som normalt går ut over kompetansen til fylkeshelsetenesta. Departementet utarbeider jamleg rundskriv som gjer greie for region- og landsfunksjonar og kompetansesenterfunksjonar, sist i rundskriv I-4/98. Vanskeleg barnenevrologisk diagnostikk og utgreiing og habilitering av ryggmargsbrokk er til dømes fastsatte som regionsfunksjonar.

Ei nærmare omtale av nokre av institusjonane og sentra med landsdekkjande tilbod og kompetansesenterfunksjonar er gitt i kapittel 5.3.1.

Det kan vere aktuelt med lengre rehabiliteringsopphald etter visse typar sjukdomar eller skadar for å få lagt til rette trening på eit høgt spesialisert nivå, og i samband med nærmare vurdering av definerte problemstillingar. Dette krev ofte samarbeid med tenester på andre nivå om ein individuell rehabiliteringsplan.

Rehabiliteringsavdelingane ved regionsjukehusa har også viktige oppgåver når det gjeld undervisning innanfor grunn-, vidare- og etterutdanning for ulike helsefaggrupper, og oppgåver i samband med forsking og fagutvikling innanfor medisinsk rehabilitering.

Oppgåvefordelinga mellom dei ulike nivåa i helsetenesta er ikkje statisk, men blir endra over tid avhengig av kompetanseutvikling på fylkes- og regionnivå og utvikling av ny medisinsk teknologi og nye metodar. Eit visst omfang når det gjeld pasientgrunnlag er likevel ein føresetnad for å kunne byggje opp kompetanse og velfungerande tenester på fylkes- og regionnivå.

Det er viktig å understreke at mange av dei grunnleggjande behova personar med sjeldne tilstandar og sjukdomar har, mellom anna i forhold til meistring av dagleglivet, ofte vil likne behova til personar med meir hyppig førekommande tilstandar. Allmenne tilbod til menneske med sjeldne tilstandar eller funksjonshemmingar bør derfor givast lokalt, og ikkje ved ulike kompetansesenter og spesielle institusjonar. Dette gjer det nødvendig med eit tett samarbeid og samanhengande tiltakskjeder mellom nasjonale kompetansesenter/landsdekkjande tilbod og forvaltningsnivåa elles.

Ansvaret for drift av ulike kompetansemiljø bør av desse grunnar så langt som mogeleg inngå i dei regionale helseplanane. Forsking, utvikling og undervisning av fagpersonell bør integrerast som del av det kliniske arbeidet og vere eit ansvar for den regionale spesialisthelsetenesta. Sosial- og helsedepartementet vil i samband med dei regionale helseplanane syte for at alle helseregionar utviklar spesialiserte tilbod og kompetansebasar innanfor medisinsk rehabilitering gjennom eigne planar for rehabilitering. Kva oppgåver regionsjukehusa skal ha, og korleis kompetansen skal overførast til fylkeskommunar og kommunar, må her omtalast særskilt. Departementet vil seinare komme tilbake med tilrådingar om forma på og innhaldet i ein slik plan.

Sosial- og helsedepartementet vil

• be dei regionale helseutvala utarbeide ein plan for medisinsk rehabilitering, som særleg skisserer utvikling av kompetanse og basar for kompetanse i helseregionen. Planen må vere ein del av den regionale helseplanen

4.2 Finansiering

4.2.1 Stimuleringstilskot til rehabilitering i fylkeskommunen

I åra 1994 til 1998 har fylkeskommunane teke i mot øyremerkte midlar til stimulering av medisinsk rehabilitering og tilbod til revmatikarar. Midlane er gitt etter søknader som er vurderte i forhold til styringssignala for tilskotet.

Ei evaluering tyder på at tilskotsmidlane i vesentleg grad har hatt den ønskte effekten. Fleire forhold tilseier samstundes at ein i dei næraste åra bør vidareføre det øyremerkte tilskotet. I evalueringa tyder svara frå respondentane i fylkeskommunane på at ein del av tilboda som er bygde opp, kan vere sårbare ved ein eventuell reduksjon, eller ved ei innlemming i rammetilskotet. Tendensar til «å vere avhengig av stimulering» kan mellom anna henge saman med ein generell mangel på prioritering av rehabilitering i fylkeskommunane. Denne tendensen kan òg komme av den førebels låge statusen til feltet og hengje saman med problema med å nå opp i forhold til akuttmedisinen. Nær alle fylkeskommunar har eigne planar for rehabilitering, men fylkeskommunale tiltak er enno ikkje tilstrekkeleg planmessig bygde ut og sett i samanheng. Fleire fylkeskommunar har også problem med å rekruttere fagpersonar. Førebels er det heller ikkje utarbeidd forskrifter for rehabiliteringsverksemda i fylkeshelsetenesta. Ei slik forskrift vil bli utarbeidd, jf avsnitt 4.1.3.

Delar av rehabiliteringsverksemda i fylkeskommunane er også vanskeleg å innlemme i ISF (jf under). Ein eventuell reduksjon eller ei innlemming av stimuleringstilskotet i rammetilskotet bør vurderast etter at ein har evaluert verknadene av ISF over noko tid. Det særskilte stimuleringstilskotet er eit av få nasjonale verkemiddel for å byggje opp rehabiliteringstilbod til grupper som enno ikkje har eit tilfredsstillande tilbod.

Departementet vil frå og med 1999 fordele tilskotet etter objektive kriterium. Ein vil også endre styringssignala som følgjer tilskotet, mellom anna med sikte på

• å byggje opp tilbod til pasientgrupper som til no ikkje har fått eit tilstrekkeleg tilbod

• å styrkje ambulant rettleiing og kompetanseformidling

• å etablere ein tydelig og fast instans som ulike involverte aktørar kan vende seg til

• å utarbeide avtaler om samarbeid mellom fylkeskommunane og kommunane, og mellom fylkeskommunane og fylkestrygdekontora

4.2.2 Generelle statlege refusjonsordningar i helsetenesta og forholdet til rehabilitering

Rehabilitering består ofte av lange prosessar som det er vanskeleg å ha oversyn over på førehand, og med pasientar med samansette lidingar som er vanskelege å avgrense. Tverrsektorielt samarbeid og gruppebasert rehabilitering er ofte ein føresetnad for å lykkast. Dette stiller store krav også til finansieringsordningane. Ein ikkje uvesentleg del av rehabiliteringstilbodet blir i dag finansiert gjennom innsatsstyrt finansiering i sjukehus (ISF), poliklinikktakstar og refusjonsordningar i folketrygda. Det er viktig at desse refusjonsordningane blir vurderte løpande med tanke på særtrekk og utfordringar innanfor rehabiliteringsarbeidet.

4.2.2.1 Innsatsstyrt finansiering

ISF for somatiske sjukehus blei innført 1. juli 1997. Det blir her vist til St meld nr 44 (1995-96) Ventetidsgarantien - kriterium og finansiering, og Stortinget si behandling av denne meldinga, Innst S nr 27 (1996-97).

Rehabilitering må ta utgangspunkt i funksjonssvikt, noko som i mindre grad er harmonisert med den vekta ISF-systemet legg på diagnosar og behandlingskodar. ISF fangar i dag heller ikkje i tilstrekkeleg grad opp tverrfagleg arbeid. Allereie ved innføring av ISF var rehabilitering peika ut som eit område som kravde særleg overvaking, slik at ein tidleg kunne oppdage og førebyggje utilsikta vridningseffektar. Ein peika særleg på faren for for korte sjukehusopphald for rehabiliteringspasientar. Ei førebels evaluering basert på data for andre halvår 1997 tyder på at ISF så langt ikkje har hatt negative vridingseffektar for rehabiliteringsarbeidet. Evalueringsopplegget vil bli vidareført. Departementet vil i dei neste åra også følgje utviklinga i fylkeshelsetenesta med omsyn til om rehabiliteringstenester som er mindre eigna for ISF, eventuelt blir nedprioriterte.

Som omtala i St prp nr 1 (1998-99) Sosial- og helsedepartementet, har departementet i samarbeid med medisinske fagmiljø gjennomført omfattande utviklingsarbeid innanfor visse delar av ISF-systemet, mellom anna innanfor rehabilitering. Siktemålet har vore å oppnå at

• finansiering av rehabilitering i større grad skal ta omsyn til særtrekk i ressursbruk knytt til liggjetid

• finansieringa i størst mogeleg grad skal vere nøytral i forhold til organiseringa av tilbodet

• finansieringa skal ta omsyn til ulik kompleksitet i tilbodet, mellom anna i kva grad tilbodet er tverrfagleg lagt opp

Endringane, som vil vere kostnadsnøytrale for staten, vil skje med verknad frå 1. januar 1999.

4.2.2.2 Poliklinikkrefusjonar

I 1997 blei det innført ein eigen takst for tverrfagleg utgreiing av ryggpasientar før operasjon. Det har vist seg at også pasientar som ikkje skal opererast, har behov for eit tverrfagleg behandlingstilbod. Tidleg undersøking og behandling på grunnlag av tverrfagleg tilnærming kan motverke langtidssjukmelding og uføretrygding. Som varsla i statsbudsjettet for 1999, vil det i 1999 bli etablert ein tilsvarande tverrfagleg behandlingstakst innanfor fysikalsk medisin og rehabilitering for pasientar som ikkje skal opererast. Det er viktig at pasientane og primærhelsetenesta har èin tydeleg og fast instans å vende seg til med ryggplager. Dette vil bli lagt til grunn ved fastsetjing av taksten.

Den nye lova om spesialisthelsetenesta framhevar opplæring av pasientane med tanke på meistring av kronisk sjukdom som ei særleg oppgåve for sjukehusa, jf Ot prp nr 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjenesten mm. Slik opplæring kan omfatte ei rekkje pedagogiske tiltak og metodar. Departementet vil nærmare vurdere ei tilpassing av refusjonar for at slike oppgåver skal bli tilstrekkeleg stimulerte.

4.2.2.3 Takst- og refusjonssystemet i folketrygda

Refusjonsordningane i folketrygda gir dekning av pasientane sine utgifter til undersøking og behandling ved sjukdom eller ved mistanke om sjukdom. Refusjonsordningane omfattar tilbod både i spesialisthelsetenesta og i kommunehelsetenesta. Delar av kostnadene blir refunderte gjennom takstar som er fastsette for bestemte behandlingstiltak som helsepersonell utfører. Dette omfatter også rehabiliteringsrelevante tenester. Mottakarane av refusjonar er personell som driv privat praksis, allmennlegar og fysioterapeutar i kommunehelsetenesta, og legespesialistar og spesialistar i klinisk psykologi i spesialisthelsetenesta. Etter 1. juli 1998 blir det kravd at fysioterapeutar, legespesialistar og psykologar har inngått driftsavtale for å kunne ta i mot trygderefusjon. Inntil fastlegereforma tek til å gjelde kan privatpraktiserande allmennlegar utan avtale framleis krevje refusjon, jf Ot prp nr 47 (1996-97) og Innst O nr 87 (1996-97). Fastsetjing av takstar skjer i dei årlege takstforhandlingane mellom departementet og legane, psykologane og fysioterapeutane.

Eit vellykka rehabiliteringsopplegg føreset oftast tverrfagleg samarbeid . Vidare har det vist seg at gruppebasert trening kan ha positive sosiale konsekvensar ved sida av dei reint fysikalsk-medisinske effektane. Pasientar med svært krevjande og samansette lidingar vil ha behov for langvarige og samanhengande konsultasjonar. Departementet har motteke signal om at takstsystemet i dag ikkje i tilstrekkeleg grad tek omsyn til dette. Som grunnlag for takstforhandlingane vil Sosial- og helsedepartementet setje ned ei arbeidsgruppe som innan utgangen av 1999 skal ha vurdert om dei refusjonsordningane vi har i dag, i tilstrekkeleg grad fangar opp dei spesielle behova innanfor rehabilitering, og komme med forslag til eventuelle utbetringar.

Vidare vil departementet på sikt vurdere ei nærmare harmonisering av ulike finansieringsordningar for å oppnå ønskjelege incentiv og ei heilskapleg finansiering.

Sosial- og helsedepartementet vil

• føre vidare den øyremerkte tilskotsordninga til medisinsk rehabilitering, basert på objektive kriterium frå 1999

• setje ned ei arbeidsgruppe som innan utgangen av 1999 skal vurdere om det er behov for endringar i folketrygda sitt refusjonssystem i forhold til rehabiliteringspasientar. Det er ein føresetnad at eventuelle endringar skal vere kostnadsnøytrale for folketrygda

• på sikt vurdere ei harmonisering av finansieringsordningar for rehabiliteringspasientar

4.3 Fylkeskommunale somatiske spesialsjukeheimar

4.3.1 Bakgrunn og situasjon

Frå 1988 fekk kommunane ansvaret for sjukeheimar og buformer for heildøgns omsorg og pleie, medan fylkeskommunane framleis har eit ansvar for dei somatiske spesialsjukeheimene. Eit offentleg nedsett utval gjekk gjennom og la fram ei eiga utgreiing om institusjonane, NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjonar. Utgreiinga si behandling av psykiatriske langtidsinstitusjonar og den psykiatriske privatpleia er følgd opp i St meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet, medan forslag om framtid og status for somatiske spesialsjukeheimar skal leggjast fram i denne meldinga.

Ei kartlegging i 1993 viste at dei somatiske spesialsjukeheimane bestod av i alt 32 institusjonar fordelt på 14 fylkeskommunar. Dei gav tilbod til om lag 800 personar (døgn- og dagplassar). Om lag halvparten av pasientane (49 prosent) var eldre med butid over 10 år, og som tok i mot eit bu-, omsorgs- og pleietilbod.

Ei ny kartlegging gjennomført av departementet i juni 1998 viser at talet på sjukeheimar sidan 1993 er redusert til 17, og at talet på pasientar er redusert til 329, ein reduksjon på om lag 60 prosent. Av desse er det om lag 150 langtidspasientar med butid over eitt år. Flesteparten av langtidspasientane har budd lenger enn 10 år ved institusjonen. Om lag 70 av alle pasientane er 70 år eller eldre. Prosentdelen av barn og unge under 20 år og av eldre over 70 år har gått noko ned i løpet av dei siste fem åra, elles er det ingen særlege endringar i aldersfordelinga.

Det har vore store endringar i verksemda til fleire av spesialsjukeheimane, frå å vere pleie- og omsorgsinstitusjonar til å bli aktive institusjonar for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetenesta. Av attståande sjukeheimar er tre spesialsjukeheimar med bu- og omsorgstilbod, seks er institusjonar for habilitering og rehabilitering, medan åtte sjukeheimar har kombinasjonar av desse funksjonane. Sjukeheimane er elles enten nedlagde eller overførte til kommunane som ordinære sjukeheimar. I åra 1993 til 98 auka korttidsopphalda som del av dei totale opphalda ved spesialsjukeheimane. Kartlegginga er nærare omtala i vedlegg nr 6.

Forslag og høyringsfråsegner

I NOU 1995:14 Fylkeskommunale langtidsinstitusjonar blei det lagt fram forslag om at spesialsjukeheimane burde avviklast, og at ansvaret for pasientar som hadde vore innlagde samanhengande over 12 månader, skulle overførast frå fylkeskommunane til kommunane. Det same blei føreslått for dagpasientar som hadde delteke i aktivitetar av sosial karakter i over eitt år. Pasientane skulle sjølve velje bustadkommune, og bustadkommunen ville vere praktisk og økonomisk ansvarleg for lokale tenestetilbod. Øyremerkte midlar som skulle følgje pasienten, blei føreslått trekt ut av rammetilskotet til fylkeskommunane og overført til kommunane. Det blei også føreslått å overføre statlege midlar til fordeling til bustadkommunene til pasientane, mellom anna for å kompensere for auka kostnader knytte til det å etablere kommunale tilbod.

Samla sett støtta høyringsinstansane at det burde gjerast ei opprydding i ansvarstilhøva for denne pasientgruppa, men utan å fråvike den enkelte sin rett til framleis å bu på institusjon. Dei fleste meinte at individuelle vurderingar og ønskje burde leggjast til grunn for utskriving, og at pasientane sjølve måtte få velje bustadkommune. Enkelte instansar uttrykte skepsis til om kommunane kunne etablere eit tilfredsstillande tilbod, og det blei også peika på faren for sosial isolasjon. Det var elles brei semje om behovet for å styrkje kommunesektoren økonomisk for å gi eit betre tilbod til denne pasientgruppa. Fleirtalet av fylkeslegane peika på at dei fleste spesialsjukeheimane hadde ei pasientgruppe som ikkje tilsa vidare fylkeskommunal drift, men at pasientane burde få bli buande enten i institusjonane eller i tilknyting til desse institusjonane da dette hadde vore heimen deira i lang tid.

4.3.2 Departementet si vurdering

Etter ei samla vurdering vil departementet ikkje følgje opp forslaget frå utvalet om å avvikle institusjonane gjennom mellom anna ei overføring av midlar frå fylkeskommunar til kommunar. Til grunn for denne vurderinga ligg særleg at

• talet på attverande langtidspasientar er lite

• mange av langtidspasientane har lang butid og lita eller inga tilhøyrsle til den opphavelege heimkommunen

• kommunane har eit grunnleggjande ansvar for bu-, pleie- og omsorgstilbod til alle med behov for dette

• fylkeskommunane og kommunane synest å ta eit eige ansvar for å gjere om eller modernisere drifta ved institusjonane

Departementet tilrår ei gradvis utflytting frå sjukeheimane for dei som ønskjer det, og ei avvikling av langtidsplassane, i hovudsak med hjelp av eksisterande tilskotsordningar. Det vil bli gjort ei kartlegging av kor mange som ønskjer å flytte ut av spesialsjukeheimane, og av grunnar til at så ikkje har skjedd. Det er etablert eit eige tilskot for utskriving av unge fysisk funksjonshemma, som mellom anna er innretta mot og brukt til dei som bur på spesialsjukeheimane. Husbanken si generelle ordning for støtte til omsorgsbustader og støtteordninga til brukarstyrt personleg assistanse er også aktuelle i denne samanhengen.

Det er sett ned ei interdepartemental arbeidsgruppe for å sjå nærare på finansieringa av tiltak for særleg ressurskrevjande brukarar i kommunane. Eventuelle forslag til endringar vil bli lagde fram i kommuneøkonomiproposisjonen for år 2000.

Pasienten sin rett til å velje kvar han eller ho skal bu, enten i vertskommunen for institusjonen eller i pasienten sin opphavelege heimkommune, bør vere eit grunnleggjande prinsipp. I enkelte tilfelle vil det også vere formålstenleg med interkommunal finansiering. Departementet føreset at kommunar og fylkeskommunar framleis samarbeider om eventuell utflytting, og tek omsyn til denne pasientgruppa ved planlegginga av tenestetilboda sine. Regjeringa si målsetjing er at alle unge fysisk funksjonshemma innan år 2005 skal få eit sjølvstendig bualternativ.

Departementet ventar elles at fylkeskommunen brukar ressursar, som blir frigjorde på grunn av utflytting, til å halde fram med omdanninga av spesialsjukeheimane der dette er formålstenleg, ut frå ei vurdering av behova til ulike brukargrupper, bygningsmassen og mogelege personelltiltak. Institusjonane bør innlemmast i tiltakskjeda og i fylkeskommunale rehabiliteringsplanar.

Sosial- og helsedepartementet vil

• leggje til rette for formidling av erfaringar mellom fylkeskommunane for få til vidare omdanning av spesialsjukeheimane

• nytte eksisterande økonomiske ordningar for bebuarar som ønskjer å flytte ut