3 Helse- og sosialtjenester og de private aktørenes rolle

3.1 Innledning

Dette kapitlet reiser to spørsmål: Hva er helse- og sosialtjenester og hvem er de ideelle leverandørene av slike tjenester til staten.

Utvalgets arbeid omhandler ideelle virksomheter som leverer helse- og sosialtjenester til staten, og som har eller har hatt offentlig tjenestepensjonsordning. I dette kapitlet redegjøres det for framveksten av det moderne velferdssamfunnet som en ramme for å avgrense hvilke typer tjenester utvalget mener hører inn under «helse- og sosialtjenester», og i hvilken kontekst ideelle organisasjoner og deres historiske pensjonskostnader har vokst fram.

Deretter gis det en beskrivelse av de aktører som har levert og leverer helse- og sosialtjenester til staten. Utvalget har gjennom kriterier som beskrives nærmere i dette kapitlet, kartlagt de virksomheter som utvalget anser aktuelle for en statlig dekning av historiske pensjonskostnader.

3.2 Helse- og sosialtjenester

3.2.1 Helse- og sosialtjenester i et historisk perspektiv

3.2.1.1 Framveksten av helse- og sosialtjenester

Familien har tradisjonelt vært den primære omsorgsgiver. At det offentlige også har et ansvar for å sikre befolkningen mot fattigdom, sykdom og skader, har i europeisk sammenheng røtter tilbake på 1600-tallet, og i Norge fikk dette sitt uttrykk i fattiglover først på 1800-tallet.1

Familiens rolle forble viktig, men lokalsamfunnet og kirken utviklet etter hvert tilbud til syke og omsorgstrengende. De første hospitaler som tok imot alle kategorier syke, var kirkelige institusjoner. Med tette bånd mellom kirken og kongen var dette en form for offentlig omsorgsvesen.

Det var rom for filantropisk innsats for vanskeligstilte, og på slutten av 1800-tallet så man framveksten av en rekke organisasjoner både innenfor og utenfor menighetene.

Forholdet mellom stat, fylkeskommune og kommune og de ideelle organisasjonene på begynnelsen av 1900-tallet beskrives som «velferdstrekanten». Stat og kommuner hadde ansvar for de tjenester som var lovfestet, som for eksempel tiltak mot tuberkulose, fylkene hadde tatt på seg oppgavene med å bygge sykehus. De ideelle sammenslutningene supplerte det offentlige helsevesenet, samtidig som de avdekket og kom med tiltak som svar på nye behov, som det offentlige igjen var med på å finansiere. Private gikk foran, avdekket behov, det offentlige betalte og kunne etter hvert også føre tilsyn med driften. «Det offentlige kom ofte til dekket bord. Man måtte nok betale for kuverten. Men man kunne også øve kontroll med virksomheten», skriver Anne-Lise Seip.2

Det finnes ingen samlet oversikt over alle de organisasjoner og sammenslutninger som tok på seg å gi omsorg til dem som ikke ble tatt vare på av familien. Men de var svært mange, og de tok på seg til dels krevende oppgaver som barnehjemsdrift, fattigpleie og arbeid for funksjonshemmede.3 De store, humanitære organisasjonene vokste fram samtidig som det var en rekke privatpersoner og små sammenslutninger som utførte helse- og sosialtjenester i lokalsamfunnene. Organisasjoner som Norges Røde Kors (1863), Norske Kvinners Sanitetsforening (1896), Blå Kors (1906) og Nasjonalforeningen for folkehelsen (1910) har sitt utspring i denne perioden. Kirkens Bymisjon startet sin virksomhet allerede 22. januar 1855, under navnet «Foreningen for indre Mision i Christiania».

Organisasjonenes innsats var spesielt framtredende innenfor tuberkulosearbeidet, alkoholistomsorgen, barne- og ungdomsvernet, utbyggingen av spesialistinstitusjoner for psykisk utviklingshemmede, revmatikere, epileptikere og andre mennesker med spesielle diagnoser.4 Kampen mot tuberkulosen ble for eksempel ikke vunnet av vaksinasjon og behandling med antibiotika alene, men i stor grad av opplysningsarbeid, forebygging og smittevern der samspillet mellom frivillige organisasjoner og det offentlige helsevesenet var avgjørende. Lov angaaende særegne Foranstaltninger mod tuberkuløse Sygdomme var et av mange tiltak som på slutten av 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet utvidet det offentlige helsevesenets oppgaver. Denne loven ga det offentlige et viktig ansvar, blant annet med tilsyn med hjem der det forekom tuberkulose, og for innredning av offentlige lokaler for å hindre smitte. Loven legitimerte at smittede kunne bli tvangsinnlagt dersom man ikke kunne bli pleiet hjemme på en måte som hindret videre smitte. Like viktig var husmødrenes innsats for å holde huset rent og gi familien riktig ernæring, samt frivillige organisasjoners arbeid. I denne forbindelse var det organisasjoner som Norske Kvinners Sanitetsforening, Nasjonalforeningen mot tuberkulosen og Røde Kors som sto for oppbyggingen av institusjoner, forebyggende kampanjer og hjemmesykepleie.

Da Stortinget den 6. juni 1896 vedtok lov om forsømte barns behandling, senere kalt vergerådsloven, ble Norge det første land i verden med et offentlig barnevern. De første barnehjemmene ble opprettet av religiøse foreninger med Frelsesarmeen som den største. Også Norske Kvinners Sanitetsforening engasjerte seg på dette feltet. I 1923 var det 163 institusjoner. Av disse ble 142 drevet av private organisasjoner, foreninger eller stiftelser.5 Mangelen på offentlig initiativ gjorde at avholdsbevegelsen startet utbyggingen av omsorg for mennesker med alkoholproblemer. Blåkorshjemmet på Eina i Oppland ble etablert i 1909 som det første kuranstalt for mennesker med alkoholavhengighet.6 Først i 1985 fikk man en lov som påla fylkeskommunene ansvar for planlegging, utbygging og drift av alkoholistinstitusjoner.

De ideelle organisasjonene tok et stort ansvar i å opprette, utvikle og drifte institusjoner innenfor helse- og sosialsektoren. Men det var også drevet et enormt arbeid innenfor helse- og sosialomsorgen utenfor institusjonene – både ved hjelp av frivillig, ulønnet innsats, og med betalte, faglærte. Hjemmesykepleien var for eksempel utelukkende drevet av religiøse og humanitære organisasjoner, og det var ikke før i 1959 det ble gitt et visst offentlig tilskudd til dette.7

3.2.1.2 Velferdsstatens framvekst – økt offentlig ansvar og tjenesteproduksjon

Etter andre verdenskrig gikk utviklingen over i en ny fase. Oppgavene vokste og dermed finansieringsbehovene, og det kom nye kvalitetskrav og kvalifikasjonskrav. Den offentlige styringen ble mer framtredende. På grunn av gjenreisningen etter krigen, tok det likevel tid før tjenestene ble bygd ut. Fortsatt var det stort innslag av private driftere av helse- og sosialtjenester – de fleste av disse ideelle organisasjoner.

Behovene endret seg også. Kampen mot tuberkulosen var på det nærmeste vunnet, levealderen økte, og dermed behovet for et mer utbygget omsorgstilbud til eldre. De ideelle organisasjonene fulgte på og var viktige samarbeidspartnere for det offentlige i oppbyggingen av eldreomsorgen.8

Etter hvert la den økonomiske veksten i Norge til rette for ekspansjon av omsorgstilbud i offentlig regi. Den moderne kommunale helse- og sosialtjenesten vokste fram på 1970-tallet, og ble tilført nye store oppgaver gjennom forvaltningsreformer i 1980-årene. For ideelle organisasjoner betydde dette at det offentlige nå overtok både ansvar for og drift av mange av de tiltakene der de ideelle organisasjonene hadde vært pionerer og bygget opp omfattende virksomhet.

Offentlig helse- og sosialpolitikk hadde tre sentrale bærebjelker: Offentlig finansiering, offentlig ansvar og faglig kunnskap.9 Kravene til standard, omfang og bemanning førte til at mange frivillige organisasjoner ikke klarte å holde tritt med utviklingen. Mange institusjoner ble inkorporert i de offentlige tilbudene, og ble utbygget og modernisert med offentlige midler. Andre dreide driften i en faglig retning, og ble tette samarbeidspartnere med det offentlige. Her overtok fagutdannet, ansatt personale de oppgavene som tidligere hadde vært utført av frivillige.10

Det offentlige tok gjennom lov om sosial omsorg av 1964 et hovedansvar for å yte omsorg til voksne hjelpetrengende. Denne loven la sammen med folketrygdloven av 1967, og sykehusloven av 1969, et lovmessig grunnlag for en omfattende utbygging og vekst i omsorgssektoren. Målt i årsverk ble omsorgstjenestene fordoblet fra 1970 til 1980.11

Etter år med sterk vekst, preges 1980- og 1990-tallet av at tjenestene ble desentralisert til et lavest mulig forvaltningsnivå. Kommunene fikk i større grad ansvaret for å gi et helhetlig lokalt tjenestetilbud til sine innbyggere. Kommunehelsereformen i 1984 ga kommunene ansvaret for primærhelsetjenesten, og denne ble samordnet med sosialtjenesten. Gjennom kommunehelsereformen ble de statlig ansatte distriktslegene overført til kommunale stillinger. Etter hvert vokste det fram et system med ulike tilknytningsformer mellom kommunene og legene: Fastlønnede, kommunalt ansatte leger, selvstendig næringsdrivende leger med driftsavtale med kommunen og refusjon fra folketrygden og privatpraktiserende leger uten avtale. Sykehjemsreformen av 1988 overførte ansvaret for sykehjem fra fylkeskommunalt til kommunalt nivå.12 Barnevernloven av 1992 ga kommunene et ansvar som var avgrenset på den måten at kommunene fikk ansvaret for å utføre alle de oppgaver som ikke uttrykkelig var lagt til fylkeskommunene eller et statlig organ. Fylkeskommunene hadde ansvaret for etablering og drift av institusjoner for barn og ungdom, og hjelpe kommunene ved plassering utenfor hjemmet, blant annet rekruttering av fosterhjem.13

Tannhelsetjenesteloven av 1983 samlet kommunal skoletannpleie og fylkeskommunal/statlig folketannrøkt under fylkeskommunene fra 1. januar 1984. Flere grupper fikk rett til vederlagsfri tannhelsetjeneste i offentlig regi.14 Voksne måtte og må fortsatt betale mesteparten av utgiftene selv, og ¾ av de sysselsatte tannlegene er i dag privatpraktiserende uten avtale med det offentlige.

Et eksempel på hvordan det offentlige overtok helse- og sosialtjenester som var initiert og bygget opp av ideelle organisasjoner, er helsestasjonene. Da lov om helsestasjoner ble vedtatt i 1972, og helsestasjonsdrift ble et offentlig ansvar, drev Nasjonalforeningen for folkehelsen 430, og Norske Kvinners Sanitetsforening 615, av landets ca. 1200 helsestasjoner. Foreningene ga vederlagsfritt alle stasjonene til kommunene, som siden da har drevet helsestasjoner som en del av sitt helsearbeid.

Fram til 1986 var ambulansetjenesten drevet av private aktører, offentlige instanser (brannvesen og enkelte sykehus) og frivillige organisasjoner. Først i 1996 var ambulansetjenesten en integrert del av fylkeskommunens ansvar. Staten overtok tjenesten i 2002 som en del av sykehusreformen og opprettelsen av de regionale helseforetakene (RHFene).15

Statens overordnede ansvar for flyktninger som kom til Norge, var nedfelt i St.meld. nr. 84 1978–79, men det var Røde Kors som frivillig organisasjon som fikk det operasjonelle ansvaret da det var en økning i antall asylsøkere i 1987. Det har vært hevdet at «Statens avgjørelse om å overlate så mye ansvar til Røde Kors ble tatt ut fra pragmatiske hensyn, ikke ut fra en prinsipiell oppfatning om at Røde Kors som frivillig organisasjon var spesielt godt egnet til å ta seg av asylsøkerne».16 Det statlige mottaksapparatet ble satt på prøve, og myndighetene vendte seg til ideell sektor for å be om hjelp. I 1988 ble Utlendingsdirektoratet (UDI) opprettet. Da hadde Røde Kors oppholdsansvaret for halvparten av alle asylsøkere i Norge. Innen utgangen av 1989 var et statlig mottakssystem på plass, og Røde Kors trakk seg nesten helt ut av mottaksdrift.

3.2.1.3 1995 til i dag: Effektivisering og produktivitet – fra velferdssamarbeid til tjenestemarked

Perioden fra 1995 preges av en ny endring av ansvarfordelingen for helse- og sosialtjenester mellom forvaltningsnivåene. I 2002 kom sykehusreformen med opprettelsen av de regionale helseforetakene og en statlig overtakelse av de tidligere fylkeskommunale sykehusene. Målsettingen med reformen var å skape større likhet i helsetilbudet for befolkningen over hele landet, sterkere nasjonal styring og myndiggjøring av det utøvende ledd. Videre var det en målsetting å øke behandlingskapasiteten, sikre en mer effektiv og kunnskapsbasert spesialisthelsetjeneste og styrke samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og sosialtjenesten. 1. januar 2012 trådte samhandlingsreformen i kraft med mål om å samordne ansvaret for helse- og omsorgstjenestene i kommunene med spesialisthelsetjenesten i helseforetakene.

For barnevernets del overtok staten ved forvaltningsreformen i 2004 ansvaret for plassering av barn i institusjon. Staten overtok dermed også forpliktelsene og avtalene til fylkeskommunene. Målet med reformen var å sikre en bedre faglig og økonomisk styring av barnevernet, og sikre likeverdig tilbud i hele landet til barn og unge som trenger barneverntjenester. Man så også behovet for å bedre samhandlingen mellom barnevernet og andre spesialisttjenester. Da staten overtok fylkeskommunens oppgaver for spesialisthelsetjenesten i 2002, oppstod en mulighet til å gjøre samme grep innenfor barnevernet for å bedre samarbeidet. Reformen skulle også bidra til å sikre en god kvalitet i alle ledd innen barnevernet med økt vekt på forebygging og bruk av tiltak med dokumentert effekt.17

Økte valgmuligheter for brukere og pasienter er også et trekk ved utviklingen i helse- og sosialsektoren. Ved innføringen av fastlegeordningen på begynnelsen av 2000-tallet, fikk innbyggerne ikke bare rett til en fast relasjon til én lege – de fikk også muligheten til å velge lege. Retten til fritt sykehusvalg er nedfelt i pasient- og brukerrettighetsloven (§ 2-4), og trådte i kraft i 2001. Ordningen ble utvidet til å omfatte private sykehus i 2004. Senere ble ordningen utvidet til å gjelde rusbehandling og psykisk helsevern.

I november 2015 trådte reformen fritt behandlingsvalg i kraft, med redusert ventetid og økt valgfrihet som formål. I tillegg til å ta opp i seg fritt sykehusvalgordningen, åpner denne reformen for at private aktører kan tilby offentlig finansierte tjenester uten å ha avtale med det offentlige, dersom de blir godkjent til dette i medhold av forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Den nye forskriften om godkjenningsordning for fritt behandlingsvalg beskriver hvilke krav som skal stilles til private som ønsker å levere helsetjenester mot betaling fra staten, hvilke helsetjenester som inkluderes, og hvilke priser godkjente behandlingssteder kan ta for å levere disse tjenestene. Ordningen gjelder i første omgang for områdene psykisk helsevern, rusbehandling og enkelte somatiske tjenester.

Et særlig trekk ved utviklingen i denne perioden er en større grad av markedsorientering og innslag av nye private aktører i produksjonen av helse- og sosialtjenester. Staten og kommunene har i større og større grad kjøpt helse- og sosialtjenester av private leverandører – både ideelle og kommersielle. Likevel har det offentlige beholdt ansvaret for innholdet i tjenestene gjennom kvalitetskriterier og godkjenningsmekanismer. Det er fortsatt en svært liten del av helse- og sosialtjenestene i Norge som innbyggerne selv velger, kjøper og betaler for. Det vil si at det helt private helse- og sosialtjenestemarkedet fremdeles er lite.18

Det finnes etter det utvalget kjenner til ingen helhetlig gjennomgang av hvor mye av helse- og sosialsektoren som er konkurranseutsatt, men noen tall kan illustrere hvordan det varierer fra tjeneste til tjeneste hvilket innslag man har av offentlig og privat drift.

Leverandørdatabasen presentert i Kommunal rapport 25. juni 2015 viser at 75 av 375 kommuner i basen kjøpte tjenester av private leverandører innenfor områdene hjemmehjelp, eldresenter, aldershjem og somatiske sykehjem i 2014, mot 69 kommuner i 2012. Det er i hovedsak de største kommunene som har konkurranseutsatt deler av sine helse- og sosialtjenester, slik at andelen av innbyggere som mottar tjenester fra private leverandører er større enn tallene over helt umiddelbart tyder på.

Ifølge Fafo-rapporten Konsekvenser av konkurranseutsetting har andelen kommuner som har konkurranseutsatt pleie og bistand i hjemmet økt fra 2 til 7 prosent, og institusjonsbaserte omsorgstjenester fra 5 til 7 prosent fra 2004 til 2012.19 By- og regionforskningsinstituttet NIBR har på oppdrag fra Kommunal- og moderniseringsdepartementet gjennomført en kartlegging av hvordan kommunene løser sine oppgaver. I 2013 hadde Norge 999 sykehjem med 41 593 plasser. 920 sykehjem var da drevet av kommuner og 42 av ideelle organisasjoner. 37 sykehjem var driftet av kommersielle aktører.20

Innenfor barnevernfeltet er bildet et annet. Private barneverninstitusjoner utgjør i overkant av 50 prosent av det totale tilbudet. Av private barneverninstitusjoner er 20 prosent kommersielle og 80 prosent ideelle aktører.21

I 2014 utgjorde kostnadene i spesialisthelsetjenesten til private aktører 15,7 milliarder kroner.22 Dette tilsvarte 12,3 prosent av de totale kostandene i spesialisthelsetjenesten. Dette beløpet omfatter kjøp fra private institusjoner innenfor alle tjenesteområder, samt kjøp av laboratorie-/røntgentjenester. Størstedelen av midlene som ble brukt på privat sektor, gikk til private institusjoner med driftsavtale med staten, eller til avtalespesialister, med henholdsvis 5,8 og 3,4 milliarder kroner. Blant avtaleinstitusjonene dominerer de store diakonale sykehusene, som blant annet Lovisenberg Diakonale Sykehus og Diakonhjemmet Sykehus. Av de resterende 6,5 milliarder kroner, gikk 5,3 milliarder kroner til anbudsutsatte institusjoner og 1,2 milliarder kroner til private laboratorie- og røntgeninstitutter. Innslaget av private aktører er størst innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Nesten 40 prosent av de totale driftskostnadene innen TSB gikk til ideelle aktører.23

Vi ser også at de frivillige og ideelle organisasjonene fortsatt er sterke innslag i den delen av helse- og sosialtjenestene der staten ikke har et lovfestet ansvar for å gi et tilbud til befolkningen. Organisasjonene bidrar med frivillig aktivitet for å gi mennesker økt livskvalitet gjennom alt fra aktiviteter for barnevernsbarn, via nettverks- og ettervernstilbud for rusmisbrukere, til besøkstjeneste for eldre og inkluderingsarbeid for flyktninger og andre nybosatte. Dette er imidlertid oppgaver der de ideelle og frivillige organisasjonene er et supplement til det offentlige, lovpålagte tilbudet. I noen tilfeller får de offentlig tilskudd til tjenestene, men de utføres i hovedsak ikke på oppdrag fra myndighetene, og i mange av tilfellene ligger initiativet til tjenesten hos organisasjonene selv.

Det er også eksempler på at ideelle organisasjoner tar tak i nye behov i samfunnet, for eksempel hos mennesker som er ofre for menneskehandel, eller hos papirløse migranter. Dette er felter der offentlige myndigheter ikke ønsker eller kan ta et ansvar, og de ideelles engasjement er et uttrykk for deres humanitære samfunnsoppdrag.

3.2.1.4 Oppsummering

Helse- og sosialtjenestene i Norge utviklet seg fra å være et familieanliggende, via en oppbyggingsfase med sterkt innslag av privat initiativ, til en velferdsstat med lovpålagte oppgaver som det offentlige enten utfører selv, eller betaler andre for å utføre i henhold til bestilling definert av det offentlige. Parallelt har det hele tiden vært et marked for at enkeltpersoner selv kan kjøpe seg tjenester. I Norge skjer dette imidlertid i lite omfang.

Helse- og sosialtjenester er også aktiviteter som ikke er regulert i lov, men utføres av for eksempel ideelle eller frivillige organisasjoner som et supplement til den offentlig lovpålagte tjenesteproduksjonen. Utvalget skal i det videre diskutere hvordan helse- og sosialtjenester kan avgrenses, nemlig tjenester som er leveranser bestilt av staten og utført av ideelle leverandører.

3.2.2 Avgrensing av helse- og sosialtjenester

3.2.2.1 Innledning

Utvalget skal i henhold til mandatet foreslå kriterier for å avgrense hvilke typer tjenester som hører inn under begrepet «helse- og sosialtjenester». I dette avsnittet gjennomgås ulike måter å avgrense begrepet på. Utvalget gir på slutten av avsnittet sin avgrensing av tjenestene.

3.2.2.2 Særtrekk ved helse- og sosialtjenester

Begrepene helse- og sosialtjenester, helse- og omsorgstjenester, omsorgstjenester og sosialtjenester brukes om hverandre både i offentlige dokumenter og i forskning. I NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg problematiserer Hagen-utvalget omsorgsbegrepet. Det påpekes at omsorgsbegrepet henger igjen i en gammeldags tenkning om veldedighet og fattigforsorg, heller enn velferdsstatens fokus på rettigheter og solidaritet. Videre er Hagen-utvalget opptatt av at omsorgsbegrepet gir assosiasjoner til hjelpetrengende brukere og medisinske løsninger, heller enn forebygging og mestring. Utvalget mener det i mange sammenhenger vil gi mening å bruke helse- og sosialbegrepet «som samlebegrep på de tjenester som gis av helse- og sosialpersonell, enten de arbeider i offentlig sektor, ideelle organisasjoner, eller private bedrifter, mens omsorg knyttes tettere til den uformelle omsorgen som gis av venner, familie og nærmiljø».24

Et kriterium for avgrensing av helse- og sosialtjenester kan altså være at det er tjenester som gis av helse- og sosialpersonell. Men hva er det som skiller disse tjenestene fra andre? Hvordan kan man beskrive tjenestenes særtrekk ut over at de utføres av definerte yrkesgrupper?

Et alternativt kriterium for avgrensing kan være å ta utgangspunkt i de helse- og sosialtjenestene offentlige myndigheter har et lovpålagt ansvar for å levere til innbyggerne. Myndighetene kan da velge om de vil utføre tjenestene selv, eller kjøpe den nødvendige kapasiteten fra private tilbydere.

Ved kjøp av tjenester gjelder regelverket om offentlige anskaffelser, men hittil har det vært unntak for blant annet helse- og sosialtjenester, nettopp med bakgrunn i at de skiller seg fra andre typer tjenester. I Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) sin veileder for kjøp av helse- og sosialtjenester heter det:

«Kjøp av helse- og sosialtjenester reiser en del særskilte problemstillinger som blant annet er knyttet til sårbare brukere, behovet for stabilitet og langsiktighet, og utvikling av relevante kvalitetsparametere.»

I NOU 2014: 4 Enklere regler – bedre anskaffelser heter det følgende om helse- og sosialtjenester:

«Helse- og sosialtjenester kjennetegnes ved at tjenestene tilbys mennesker som ofte er traumatiserte, har sammensatt problematikk, og for noen tjenesters vedkommende omhandler mennesker uten grunnleggende strukturer som fast bolig, sosialt nettverk, arbeid/skole, materiell trygghet, rusproblemer eller alvorlige psykiske vansker. (…) Et felles særtrekk for disse tjenestene er at de kan ha avgjørende betydning for enkeltmenneskers og gruppers livskvalitet og levekår.»

Helse- og sosialtjenester skiller seg altså fra andre varer og tjenester gjennom brukergruppen de leveres til. Men det er kjennetegn ved helse- og sosialtjenester som gjør dem vanskelige å definere i et marked. Pris og effektivitet er ikke nødvendigvis de mest relevante kriteriene for vurdering av leverandørene.

Produktivitetskommisjonen som er satt ned av Finansdepartementet for å kartlegge årsakene til svakere produktivitetsvekst, og fremme konkrete forslag som kan styrke produktivitet og vekstevne i norsk økonomi, peker på særtrekk ved offentlig virksomhet, herunder omsorgssektoren25:

«Det er særtrekk ved offentlig virksomhet som skaper styringsutfordringer. Målene for virksomhetene er komplekse, konkurransen er begrenset, og tjenestene omsettes ikke i et fritt marked. Også organisatoriske forhold, arbeidstidsavtaler og lønnssystemer kan utfordre styringen. På flere områder har de ulike profesjonene (politi, lærere, sykepleiere, leger mv.) stor innflytelse på utviklingen og styringen av tjenestene. Disse gruppenes fagkompetanse er viktig for å videreutvikle offentlige tjenester. Samtidig kan profesjonsmakten også komme i konflikt med brede samfunnsmessige hensyn, som behovet for omstilling. Disse særtrekkene bidrar til å komplisere styringen av tjenesteproduksjonen.»

En svensk offentlig utredning om offentlige anskaffelser diskuterer hvorvidt man klarer å definere kvalitetskrav som gjør det mulig å konkurrere på pris innen helse- og sosialsektoren. Mye tyder på at dette lar seg gjøre innen enkle tjenester som hjemmehjelp, til matlaging, rengjøring etc., men er langt vanskeligere for mer sammensatte tjenester med svakere brukergrupper.26

«Befolkningens helse og velferd er av overordnet betydning i et samfunn. Dette betyr at for å oppnå samfunnets målsettinger for tjenesteområdet kan det være relevant å trekke inn andre hensyn enn de rent anskaffelsesfaglige ved kjøp av helse- og sosialtjenester» heter det i NOU 2014: 4 Enklere regler – bedre anskaffelser, og det defineres fire forhold som gjør helse- og sosialtjenester spesielle:

• Bestillermonopol – det offentlige regulerer tjenestene, og er i de aller fleste tilfeller eneste oppdragsgiver. Dette kan føre til press på å redusere kvalitet framfor pris, og forsterkes av at det offentlige selv er leverandør.

• Eksterne virkninger – helse- og sosialtjenestene har en verdi for den enkelte, men også for samfunnet som helhet (for eksempel pårørende).

• Asymmetrisk informasjon – leverandørene av helse- og sosialtjenester er nærmest brukerne, og vet derfor mer enn oppdragsgiver om hva som gir tjenesten kvalitet. Leverandører kan derfor tone ned viktige sider ved tjenestens kvalitet og likevel levere på oppdraget fordi oppdragsgiver ikke har stilt krav av mangel på kunnskap om behov. Tillit mellom oppdragsgiver og leverandør blir derfor avgjørende.

• Risikodeling – rammeavtaler gir stor risiko for leverandør, mens faste avtaler legger risiko hos oppdragsgiver. I rammeavtaler kjøpes et visst antall plasser i virksomheten. Antall plasser vil kunne variere fra år til år. Med faste avtaler, ofte kalt driftsavtaler, betaler oppdragsgiver for driften virksomheten gjør, og har ofte et langsiktig perspektiv.

3.2.2.3 Helse- og sosialtjenester som nedfelt i lov

Som vist i den historiske gjennomgangen har det offentlige i økende grad tatt ansvar for å gi omsorg, pleie og støtte til innbyggere som trenger det. Etter hvert har dette ansvaret blitt nedfelt i lover. Et lovpålagt ansvar for det offentlige for å sørge for tjenesten til innbyggerne, kan derfor brukes som ett av kriteriene for å avgrense hvilke typer tjenester som hører inn under begrepet helse- og sosialtjenester.

Statens helsetilsyn og fylkesmennene fører tilsyn med helse- og sosialtjenestene. Helselovgivningen og barnevernlovgivningen stiller en rekke krav til virksomhetene som yter de ulike tjenestene og til ansatt personell. Et grunnleggende krav er at tjenesten skal drives på en forsvarlig måte, og at virksomhetene har en plikt til å sørge for at pasientene og brukerne får den hjelp de har krav på.

Pliktene framgår blant annet av barnevernloven, sosialtjenesteloven, arbeids- og velferdsforvaltningsloven, familievernloven, helsetilsynsloven, helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven, kommuneloven, helseforskningsloven, folkehelseloven og psykisk helsevernloven. Mange av pliktene helsepersonell og virksomheter er pålagt, har motsvarende rettigheter for pasienter og brukere i pasient- og brukerrettighetsloven.27

Det sentrale i utvalgets arbeid er helse- og sosialtjenester der det offentlige kjøper tjenestene fra bestemte private leverandører, ideelle virksomheter. Helse- og sosialtjenester som myndighetene ikke produserer selv, men får levert av andre, er som hovedregel omfattet av lov om offentlige anskaffelser. Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) sin veileder for kjøp av helse- og sosialtjenester definerer helse- og sosialtjenester slik:

«Veilederen omfatter offentlige kjøp av helse- og sosialtjenester: de kommunale helse- og omsorgstjenestene, spesialisthelsetjenestene, tannhelsetjenesten, kommunalt og statlig barnevern og tjenester som ligger til arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV)».

Som følge av dette beskriver veilederen følgende som de viktigste lovene som regulerer helse- og sosialtjenester: spesialisthelsetjenesteloven, den kommunale helse- og omsorgsloven, pasient- og brukerrettighetsloven, barnevernloven, forvaltningsloven og arbeidsmarkedsloven.

I kapittel 4 beskrives statens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og sosialtjenester til befolkningen, lovgivningen knyttet til dette og innvirkningen på relasjonen med ideelle aktører nærmere.

3.2.2.4 Helse- og sosialtjenester definert i offentlig statistikk

Som vist, er ideelle organisasjoner viktige i tjenesteproduksjonen innen helse- og sosialfeltet i Norge. For å synliggjøre denne innsatsen, og den ytterligere samfunnsnytten til frivillige og ideelle organisasjoner, ble det i St.meld. nr. 39 (2006–2007) Frivillighet for alle foreslått å lage et satellittregnskap for å definere ideelle organisasjoners innsats innenfor ulike samfunnsområder.28 Satellittregnskapet utarbeides av Statistisk Sentralbyrå (SSB) hvert år. Helse- og sosialsektoren er definert som egen sektor i dette regnskapet.29

Satellittregnskapet bygger på og sammenstiller økonomiske variabler innenfor det etablerte nasjonalregnskapssystemet, og systematiserer grunnleggende statistikk om frivillig sektor. FN har utarbeidet en håndbok, Handbook on Non-Profit Institutions in the System of National Accounts30, som gir definisjoner og retningslinjer for behandlingen av frivillige organisasjoner innenfor nasjonalregnskapssystemet (1993 SNA). Det norske satellittregnskapet for ideelle og frivillige organisasjoner bygger på FNs håndbok. Dette rammeverket sikrer best mulig sammenliknbarhet over tid og mellom land.

SSBs satellittregnskap for ideelle og frivillige organisasjoner 2015 viser at ideelle og frivillige organisasjoner bidro med verdier til bruttonasjonalproduktet (BNP) på 51 milliarder kroner i 2013, en økning på vel 9 milliarder fra 2010. Helse- og sosialtjenester sammen med forskning stod for omtrent 57 prosent av dette. Inkluderer man de ulønnede årsverkene er tallet 127,7 milliarder kroner, eller omtrent 5 prosent av BNP for fastlands-Norge.

I dag driver ideelle organisasjoner om lag 7 prosent av det profesjonelle velferdsfeltet i Norge – det aller meste av dette innenfor helse- og sosialfeltet. Dette tallet har vært stabilt de siste ti årene. Til sammenlikning står kommersielle driftere for i overkant av 13 prosent av sysselsettingen innenfor velferdsfeltet. Dette er en økning på to prosent de siste ti årene.31

Avgrensingen av helse- og sosialtjenester i satellittregnskapet tar utgangspunkt i Norsk standard for næringsgruppering (SN2007).32 Denne bygger på EUs tilsvarende standard (NACE Rev. 2), og hovedformålet med standarden er å gi regler og retningslinjer for næringsklassifisering og entydige definisjoner av statistiske enheter. Standarden danner grunnlag for koding av enheter etter viktigste aktivitet i Statistisk sentralbyrås bedrifts- og foretaksregister og for enheter i Enhetsregisteret.

Standarden har en hierarkisk inndeling med 5 nivåer: Næringshovedområde, næringskodeområde, næring, næringshovedgruppe og næringsgruppe. Næringshovedområde Q heter Helse- og sosialtjenester, og kan brukes som en avgrensing av helse- og sosialtjenester.

Næringskodene benyttes ved registrering i Enhetsregisteret. De fleste enheter skal bare ha én næringskode som viser hovedaktiviteten til virksomheten.

Utvalget skal avgrense helse- og sosialtjenester for å komme fram til de virksomhetene som kan omfattes av en kompensasjonsordning for historiske pensjonskostnader. Det er derfor gjort et utvalg av de næringskodene som omfatter produksjon av helse- og sosialtjenester der staten er oppdragsgiver, siden det er disse tjenestene som omfattes av mandatet.

Virksomheter som har disse kjennetegnene vil omfattes av følgende næringskoder:

Næringshovedgruppe 86.1 Helsetjenester: 86.101 Alminnelige somatiske sykehus, 86.102 Somatiske spesialsykehus, 86.103 Andre somatiske spesialinstitusjoner, 86.104 Institusjoner i psykisk helsevern for voksne, 86.105 Institusjoner i psykisk helsevern for barn og unge, 86.106 Rusmiddelinstitusjoner, 86.107 Rehabiliterings- og opptreningsinstitusjoner

Næringshovedgruppe 86.2 Lege- og tannlegetjenester: 86.223 Poliklinikker i psykisk helsevern for voksne, 86.224 Poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge, 86.225 Rusmiddelpoliklinikker

Næringshovedgruppe 86.90 Andre helsetjenester: 86.906 Medisinske laboratorietjenester, 86.907 Ambulansetjenester, 86.909 Andre helsetjenester

Næringshovedgruppe 87.1 Pleie- og omsorgstjenester i institusjon: 87.101 Somatiske spesialsykehjem

Næringshovedgruppe 87.2 Institusjoner og bofellesskap innen omsorg for psykisk utviklingshemmede, psykisk helsearbeid og rusmiddelomsorg: 87.201 Psykiatriske sykehjem, 87.202 Omsorgsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere, 87.203 Bofellesskap for psykisk utviklingshemmede

Næringshovedgruppe 87.90 Andre omsorgsinstitusjoner: 87.901 Institusjoner innen barne- og ungdomsvern, 87.909 Omsorgsinstitusjoner ellers

Næringshovedgruppe 88.99 Andre sosialtjenester uten botilbud ikke nevnt annet sted: 88.991 Barneverntjenester, 88.992 Familieverntjenester, 88.993 Arbeidstrening for ordinært arbeidsmarked, 88.994 Varig tilrettelagt arbeid, 88.996 Asylmottak

3.2.2.5 Helse- og sosialtjenester i anskaffelsesregelverket

Innenfor anskaffelsesdirektivet brukes CPV-koder (Common procurement vocabulary) for å skille mellom ulike typer tjenester, hvor ulike regler gjelder. CPV-numrene er de samme innenfor hele EØS-området. CPV-koder blir brukt i kunngjøring av konkurranser i databasene Doffin og Ted. Formålet med CPV er å standardisere betegnelsene som oppdragsgiverne bruker til å beskrive gjenstanden i kontrakter. Ved å gruppere anskaffelser etter ulike CPV-koder, blir det enklere for leverandørene å søke etter relevante kunngjøringer i databasene. Et sentralt hensyn bak systemet er at en tilbyder med et helt annet morsmål skal kunne skjønne hva oppdragsgiveren er ute etter.

CPV-kode-systemet har tre nivåer. Divisjon 85 heter Health and social work services, og er delt inn i divisjoner, klasser og kategorier. Disse kategoriene omfatter blant annet ulike sykehustjenester, ambulansetjenester, hjemmesykepleie, barnehager, apotektjenester, sosialtjenester, rehabilitering og omsorg for barn og unge. Gjennom å bruke disse kategoriene, avgrense hvilke tjenester som er helse- og sosialtjenester staten har ansvar for, og hvilke kategorier det finnes ideelle tilbydere innenfor, kan CPV-kodene være ett av kriteriene som avgrenser hvilke typer tjenester som hører inn under helse- og sosialtjenester i denne utredningen, på samme måte som næringskodene.

CPV-kodene brukes først og fremst ved anskaffelser, og kan derfor ikke kobles med andre offentlige registre slik næringskodene kan.

3.2.2.6 Helse- og sosialtjenester definert i tariffavtaler

De ideelle organisasjonene som leverer helse- og sosialtjenester er i stor grad organisert i tre arbeidsgiverforeninger: Virke, Abelia (NHOs forening for kunnskaps- og teknologibedrifter) og Spekter.

Utvalget har bedt disse organisasjonene levere lister over sine medlemmer innen helse- og sosialfeltet, og på denne måten bidra til en avgrensing av hvilke typer tjenester som er i utvalgets nedslagsfelt.

Virke har et eget tariffområde som heter HUK (helse-, utdannings- og kultursegmentet). Innenfor dette området definerer Virke somatiske sykehus, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), psykisk helsevern (både sykehus og distriktspsykiatriske sentra (DPS)), rehabilitering, institusjoner for sjeldne og spesielle lidelser, sykehjem (somatiske, psykiatriske og aldershjem), botilbud, avlastningsboliger, dagsentre, rusomsorg, barnevern, familievern, familie- og barnesentre, attføringsbedrifter, barnehager, botilbud, frivillige organisasjoner og interesseorganisasjoner.33

Abelia og Spekter har ikke definert helse- og sosialtjenester i eget tariffområde.

3.2.2.7 Helse- og sosialtjenester som ikke er leveranser

Mange av de ideelle aktørene som driver lovpålagte tjenester på oppdrag fra staten, vil også ha andre aktiviteter der de mottar hel- eller delfinansiering fra staten i form av tilskudd. Dette kan være tjenester som i større og mindre grad er offentlige prioriterte og initierte formål, men der det ikke ligger en offentlig anskaffelse til grunn for samarbeidet mellom staten og den ideelle aktøren, og heller ikke et lovpålagt ansvar for staten om å levere tjenesten til befolkningen. Den eventuelle økonomiske støtten fra det offentlige er ikke bestemt av en avtale, men av årlige budsjettvedtak.

Et eksempel er Kirkens Bymisjons tiltak Lauras hus – en boenhet for mulige ofre for menneskehandel. Prosjektet finansieres og koordineres av Barne- og likestillingsdepartementet, Helse- og omsorgsdepartementet, Justis- og beredskapsdepartementet og Arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) i fellesskap, men drives av Kirkens Bymisjon. Dette er et tiltak som ikke er lovpålagt, men som er en helse- og sosialtjeneste.

Et annet eksempel er rent private helse- og sosialtjenester. Her betaler hver enkelt selv alle kostnader ved tjenesten. Statens rolle begrenser seg til i noen tilfeller å være godkjenningsmyndighet, men staten bestiller ikke tjenesten, og har heller ikke et lovpålagt ansvar for at tilbudet eksisterer for befolkningen. Dette kan være ulike former for terapeuter innen alternativ medisin, men også rent private tilbud innen rusomsorg og eldreomsorg der brukeren selv bestiller og betaler.

3.2.2.8 Oppsummering

Ovenfor har utvalget skissert ulike særtrekk ved helse- og sosialtjenester knyttet til mottaker av tjenestene (en sårbar brukergruppe, behov for stabilitet og langsiktighet) og innkjøp av tjenesten (kompleksiteten i tjenesten gjør dem vanskelige å måle etter objektive kriterier, og stiller spesielle krav til oppdragsgiver).

Når utvalget skal «foreslå kriterier for å avgrense hvilke typer tjenester som hører inn under «helse- og sosialtjenester»», tas utgangspunkt i følgende:

• Tjenestenes særpreg, og hvem som utfører tjenestene.

• Den lovgivning som omhandler tjenestene.

• Anskaffelsesregelverket (veileder for kjøp av helse- og sosialtjenester).

• Offentlig statistikk som definerer helse- og sosialtjenester ved hjelp av næringskoder.

Fordi utvalgets mandat er å vurdere ideelle organisasjoners leveranser av helse- og sosialtjenester på oppdrag fra staten, med sikte på å ta stilling til om organisasjonene bør få kompensasjon for enkelte kostnader knyttet til offentlig tjenestepensjonsordning, vil det være de lovpålagte oppgavene, utført av lønnede ansatte, som er i fokus for utvalgets arbeid. Ulike aktiviteter utført av frivillige organisasjoner med ulønnet arbeidskraft, vil falle utenfor fordi disse ikke er å anse som tjenesteleveranser. Utvalget vil påpeke at det her vil kunne være grensetilfeller der staten har gitt tilskudd til aktiviteter i regi av ideelle virksomheter som kan sies å støtte opp under, eller være et supplement til lovpålagte tjenester. Utvalget velger likevel å avgrense helse- og sosialtjenester til de tjenestene der det offentlige ellers måtte ha utført tjenestene selv som del av sitt ansvar for å gi befolkningen helse- og sosialtjenester. Dette vil være tjenester som er nedfelt i lov.

Tjenester som utføres av private uten avtale med det offentlige, vil også falle utenfor. Dette gjelder for eksempel store deler av tannhelsetjenesten. Andre helse- og sosialtjenester vil falle utenfor rammen for denne utredningen fordi de drives utelukkende av private aktører. Igjen er tannhelsetjenesten for voksne et eksempel. Det samme er alternativmedisin eller alternative behandlinger for mennesker med rusproblemer, der det ikke foreligger noen avtale med det offentlige om produksjon av tjenesten, og der det er brukeren som betaler hele behandlingen selv.

En videre avgrensing av helse- og sosialtjenester ligger i utvalgets mandat: Det skal tas utgangspunkt i de avtaler staten har eller har hatt med ideelle organisasjoner om leveranser av helse- og sosialtjenester. Dette gjelder også avtaler staten har overtatt fra andre forvaltningsnivåer. Tjenester levert til andre forvaltningsnivåer vil derfor falle utenfor. Av tjenestene innen HUK-området vil dette gjelde de fleste sykehjem, botilbud, avlastningsboliger og barnehager. Frivillige organisasjoner og interesseorganisasjoner faller også utenfor fordi disse ikke primært leverer helse- og sosialtjenester. Virksomheter eid av frivillige organisasjoner som produserer helse- og sosialtjenester for staten, vil fanges opp i de andre kategoriene (somatiske sykehustjenester, ambulansetjenester, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), psykisk helsevern (både sykehus og distriktspsykiatriske sentra (DPS)), rehabilitering og institusjoner for sjeldne og spesielle lidelser.

Det er viktig å merke seg at mange av de samme ideelle organisasjonene har avtaler om leveranser av helse- og sosialtjenester både med staten og med kommuner. Kirkens Bymisjon og Frelsesarmeen er eksempler på dette.

Også fastlegene og primærhelsetjenesten faller utenfor mandatet fordi avtalemotpart er kommunene, og fordi aktørene er private selvstendig næringsdrivende.

De tjenestene som er lovpålagt, som faller innenfor næringskode 86 til 88 og CPV-kode 85, som er en del av HUK-tariffområdet, og som leveres til staten er:

• Spesialisthelsetjeneste

  • Sykehustjenester

  • Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)

  • Psykiatri

  • Rehabilitering34

  • Ambulanse

• Barnevern

• Familievern

• Arbeidsmarkedstiltak (det kan være ulikt syn på om disse tiltakene er pålagt i lov, men de hører inn under næringskode 88.99, og nevnes spesielt i veileder til anskaffelser av helse- og sosialtjenester)

• Asylmottak

Utvalget vil i det videre bruke denne avgrensingen i sin forståelse av hvilke tjenesteområder som faller innenfor en eventuell statlig dekning av ideelle leverandørers historiske pensjonskostnader.

3.3 Ideelle aktører

3.3.1 Innledning

Når kriteriene for hvilke tjenester som anses som helse- og sosialtjenester er bestemt, og det er gitt føringer for hvilke tjenester som omfattes av utvalgets arbeid, vil neste skritt være å definere hvilke aktører utenfor det offentlige som leverer helse- og sosialtjenester til staten, i hvilket omfang dette finner sted og hvilke kriterier som avgjør hvem som eventuelt omfattes av en statlig dekning av historiske pensjonskostnader.

Norge og Norden preges av en bred konsensus om at det er en offentlig oppgave å sørge for innbyggernes velferd. Opp gjennom historien har det offentlige tatt på seg å produsere flere og flere kollektive goder.35

At myndighetene har tatt på seg dette ansvaret for å sørge for at befolkningen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester, betyr at myndighetene har frihet til å bestemme hvordan tjenestene skal organiseres – herunder om en tjeneste skal ytes i det offentliges egen regi eller kjøpes fra private leverandører. Det offentlige organet som kjøper tjenesten, vil uansett ha et ansvar for å påse at tjenesten tilfredsstiller lovkravene.36

Som vist i den historiske gjennomgangen, har det offentlige i stadig større grad kjøpt helse- og sosialtjenester av private aktører, primært for å oppnå tilstrekkelig kapasitet til å levere de tjenestene velferdsstaten har påtatt seg å gi til innbyggerne, men også som følge av fokus på den enkelte brukers valgfrihet.

Private tilbydere kan deles i to grupper: ideelle og kommersielle leverandører. Det sentrale for utvalgets arbeid er de ideelle aktørene, og i henhold til mandatet skal utvalget foreslå kriterier for å avgrense hvilke organisasjoner og virksomheter som er aktuelle for en eventuell statlig dekning av historiske pensjonskostnader.

I det følgende vil utvalget derfor gjennomgå ulike tilnærminger til avgrensing av ideelle aktører på helse- og sosialfeltet.

3.3.2 Ulike typer tilbydere – velferdsmiks

Den norske modellen kjennetegnes av at det offentlige i stor grad driver helse- og omsorgsproduksjonen selv. For å dekke behovet i befolkningen, og oppfylle sitt ansvar for å sørge for nødvendige tjenester til befolkningen, inngår det offentlige også avtaler om drift av tjenester med private leverandører.

Hvor aktiv det offentlige, ideelle organisasjoner, kommersielle foretak og familien er innenfor helse- og sosialsektoren, varierer mellom de europeiske landene. Man kan grovt sett skille mellom tre ulike velferdsmodeller.37

Den konservative/korporative modellen ser vi i vestlige, kontinentale EU-land som for eksempel Tyskland. Det meste av helse- og sosialtjenester leveres av uavhengige aktører. Det offentlige overlater til andre å utføre oppgaver, og de offentlige ytelsene er nært knyttet til deltakelse i arbeidslivet og den enkeltes innbetalinger. Den ideelle velferdssektoren har en bred og selvstendig samfunnsrolle.

Den liberale modellen kjennetegnes av behovsprøvd hjelp, beskjedne universelle overføringer, beskjedne sosialforsikringsordninger og en stor tiltro til markedet. Arketypen her er USA.

De nordiske landene kjennetegnes av en godt utbygd offentlig omsorgstjeneste der store deler av helse- og sosialtjenestene utføres av det offentlige selv. Dette kalles den sosialdemokratiske velferdsstaten. De tjenestene som leveres av private, er i stor grad bestilt, betalt og kontrollert av det offentlige. Det private helse- og omsorgsmarkedet i Norge, der brukeren selv velger og betaler for et tilbud, er fortsatt lite.

Velferdsmodellen gjenspeiler seg i hvor stor del av velferdstjenestene som utføres av ideelle aktører.38 I Norge er 7,8 prosent av sysselsettingen innenfor velferdsfeltet knyttet til tjenester driftet av ideelle leverandører, mens kommersielle står for 13,4 prosent. Andelen ideelle tjenesteleverandører har vært stabil over mange år, mens den kommersielle andelen har vokst fra 11 prosent i 2006. Den offentlige andelen har gått tilvarende ned: Fra 81,2 prosent i 2006 til 78,8 prosent i dag.39 Bare Sverige ligger under Norge i andel ideelle leverandører på dette feltet blant landene som er sammenliknet, med 3 prosent av sysselsettingen. Her er den kommersielle andelen 18,3 prosent, en økning på 4 prosent fra 2006. I andre vest-europeiske land som Storbritannia, Tyskland og Østerrike jobber 20–25 prosent av de ansatte på velferdsfeltet i ideelle organisasjoner. I Nederland er andelen hele 45 prosent.40 I Sør-Europa har familien et betydelig større omsorgsansvar, mens i Storbritannia er markedet og kommersielle private aktører mer framtredende i omsorgssektoren.

3.3.3 Ideelle aktører – ulike tilnærminger til en avgrensing

3.3.3.1 Innledning

Det finnes ingen lovfestet og enhetlig definisjon av en ideell organisasjon i Norge slik det gjør i en del andre land. Det er en gjengs oppfatning at dette er organisasjoner som ikke tar utbytte, og som har en virksomhetsidé som strekker seg ut over selve tjenesteproduksjonen. Men som vi skal se kan organisasjonsformen variere – fra stiftelser og foreninger til aksjeselskap. Nedenfor beskrives ulike tilnærminger til en beskrivelse av hvem de ideelle organisasjonene er som utvalget legger til grunn for sin anbefaling.

3.3.3.2 Ideelles særpreg i produksjon av helse- og sosialtjenester

Rapporten Ideelle organisasjoners særtrekk og merverdi innenfor helse- og sosialsektoren41 beskriver hvordan ideelle leverandører skiller seg fra offentlige og kommersielle leverandører i produksjon av tjenester. Disse kan kort oppsummeres som følger:

Mangfold og valgfrihet: Ideelle organisasjoner kan levere tjenester for innbyggere med spesielle behov, ønsker eller livssyn, mens det offentlige retter tjenestene inn mot gjennomsnittsinnbyggeren, og de kommersielle inn mot det største markedssegmentet.

Tillit: Brukerne av helse- og sosialtjenester er sårbare. Ideelle kan nyte større tillit enn det offentlige fra brukere med et negativt forhold til offentlig kontroll (for eksempel innenfor rusomsorg og barnevern). Når profitt ikke er motivasjonen for å opprette en tjeneste, får brukerne og samfunnet også større tillit til at leverandøren har motivasjon til å gi så gode tjenester som mulig.

Innovasjon: Ideelle organisasjoner har vokst fram gjennom å avdekke udekkede behov i samfunnet, og finne løsninger på disse. De ideelle aktørene har tatt ansvaret for å utvikle nye tjenester samtidig som de har vært pådrivere for at det offentlige skal ta en større del av ansvaret. Det finnes også belegg for å si at ideelle organisasjoner ofte har vært villige til å ta risiko og gå inn i nye velferdsområder.

Frivillighet: Ideelle kan ofte tilby frivillige aktiviteter i tillegg til den profesjonelle delen av omsorgstilbudet. Et eksempel på dette er Kirkens Bymisjons frivillige besøkstjeneste som er en integrert del av Ammerudhjemmet, et sykehjem som drives av Kirkens Bymisjon.

Gjensidighet mellom sektorene: En miks av offentlige, kommersielle og ideelle leverandører av helse- og sosialtjenester, gjør at den ene kompenserer for svakhetene til den andre, og gir til sammen det beste helhetsresultatet.

Rapporten viser imidlertid at det er gjort svært lite empirisk forskning på ideelle organisasjoners velferdsproduksjon. Særtrekkene som her framheves, er i stor grad knyttet til ideelle aktørers merverdi og særtrekk i et overordnet samfunnsperspektiv, og i mindre grad til den konkrete utførelsen av den enkelte helse- og sosialtjenesten. Rapporten hevder at anskaffelsesregimet innenfor helse- og sosialsektoren, der stadig flere tjenester konkurranseutsettes, er med på å hemme snarere enn å fremme ideelle leverandørers særpreg. Når offentlige innkjøpere ikke etterspør kvaliteter som innovasjon og mangfold, og leverandørene selv ikke er invitert til å definere kvalitet i tjenestene, tvinges ideelle leverandører til å tilpasse seg kommersiell drift, heller enn å dyrke sine særpreg.

3.3.3.3 Ideelle aktører på helse- og sosialfeltet slik sektoren selv definerer dem

Som en anerkjennelse av ideelle organisasjoners rolle i velferdsproduksjonen, har myndighetene inngått en samarbeidsavtale med ideell sektor om leveranser av helse- og sosialtjenester. Partene i denne avtalen er, i tillegg til regjeringen, kommunene representert ved KS, Frivillighet Norge – en paraplyorganisasjon for hele frivillig sektor, Ideelt nettverk – en interessepolitisk sammenslutning av 15 ideelle organisasjoner og virksomheter innen somatikk, psykiatri, rustiltak og barnevern, og Virke – en arbeidsgiverorganisasjon med mange ideelle aktører innen alt fra frivillige organisasjoner til store ideelle sykehus. Samarbeidsavtalen favner slik sett bredt hva gjelder en definisjon av helse- og sosialtjenester og ideelle aktører. Det kommer likevel fram flere steder i avtalen at det først og fremst er helse- og sosialtjenester som kjøpes inn av stat eller kommune som er omfattet av avtalen.

Frivillighet Norge organiserer vel 300 medlemmer fra frivillig sektor. I sin omtale av ideelle leverandører av helse- og sosialtjenester har Frivillighet Norge brukt følgende kriterier42:

• Virksomheten drives som non-profitbaserte foretak. Det vil si at et eventuelt overskudd reinvesteres i driften av organisasjonen, det blir ikke utbetalt til eierne.

• Leverandøren er registrert i Frivillighetsregisteret.

• Leverandøren har primært sosiale formål.

• Leverandøren eies av, eller har sitt utspring i, en stiftelse eller frivillig organisasjon med demokratisk oppbygging og høy grad av delaktighet og medbestemmelse.

• Leverandøren representerer en merverdi i form av sin pionerrolle, sitt brukerperspektiv, sin tilgang på frivillige og/eller likemenn, sin rolle som talerør for brukergrupper, den høye tilliten virksomheten har og/eller det helhetlige perspektivet som ligger til grunn for arbeidsmetode og driftskonsept.

Frivillighetsregisteret ble etablert i 2009 etter initiativ fra de frivillige organisasjonene for å forbedre og forenkle samhandling mellom frivillig virksomhet og offentlige myndigheter. For å bli registrert i Frivillighetsregisteret, må virksomheten være organisert som forening, stiftelse eller aksjeselskap. Den må drive frivillig virksomhet, og den må ha et styre. Aktiviteter som er organisert av det offentlige, og aktiviteter basert på samvirkeprinsipper, har ikke registreringsrett. De fleste store ideelle organisasjoner vil være registrert i Frivillighetsregisteret. Men de enkelte virksomhetene som har avtaler med staten om leveranser helse- og sosialtjenester, er ikke registret. Det er også en del av de mindre ideelle aktørene som ikke har den lange tradisjonen som de store leverandørene har, og som heller ikke har det innslaget av frivillighet i sin øvrige aktivitetsportefølje som de store, tradisjonelle organisasjonene har. Utvalget har derfor ikke brukt Frivillighetsregisteret som avgrensingskriterium for ideelle aktører.

3.3.3.4 Ideelle organisasjoner slik de defineres i Enhetsregisteret

Som nevnt i avsnittet om næringskoder som avgrensing av helse- og sosialfeltet, er organisasjoner også registrert med sektorkode i enhetsregisteret. Om sektorkode 7000 ideelle organisasjoner heter det:

«Omfatter kun enheter som ikke driver markedsrettet virksomhet og som er rettet mot husholdningene, herunder arbeidstakerorganisasjoner og yrkessammenslutninger, politiske, kulturelle (inkl. idrett), religiøse, humanitære og andre ideelle organisasjoner og foreninger. Omfatter også legater.»

Mange ideelle aktører på helse- og sosialfeltet har imidlertid valgt å skille ut den delen av driften som handler om leveranser av helse- og sosialtjenester i egne aksjeselskap. Et eksempel på dette er Blå Kors som har opprettet fire geografisk inndelte aksjeselskap, som igjen organiserer driften av de ulike institusjonene. Andre har valgt å legge alle virksomhetene i den samme juridiske enheten. I Kirkens Bymisjon i Oslo hører for eksempel så godt som alle virksomhetene inn under samme juridiske enhet; Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo. Frelsesarmeen har løst sin organisering på samme måte, mens en fjerde stor leverandør, Norske Kvinners Sanitetsforening, har organisert noen av virksomhetene sine som egne aksjeselskap, mens andre er eid av den enkelte lokale sanitetsforening.

3.3.3.5 Ideelle organisasjoner slik de defineres i satellittregnskapet

Definisjonen av ideelle organisasjoner i satellittregnskapet hviler på den internasjonale forskningslitteraturen. Det er John Hopkins Comparative Nonprofit Sector Study som har utviklet den mest anerkjente definisjonen på ideelle virksomheter.

Denne definisjonen består av fem punkter43:

• Organisert. Aktiviteten er varig og regelmessig for eksempel ved at organisasjonene har møter, medlemskap og prosedyrer for beslutningstaking som deltakerne oppfatter som legitime. Dette inkluderer også uformell aktivitet, det spiller ingen rolle om organisasjonsformen er formelt vedtatt eller er særlig regulert i lov.

• Privat. Organisasjonen er ikke formelt underlagt offentlig styring, selv om den kan motta betydelige inntekter fra det offentlige.

• Viderefordeler ikke fortjeneste. Organisasjonen har ikke primært et kommersielt fokus, og deler ikke ut utbytte til direktører, aksjeeiere, medlemmer eller andre. Overskudd må brukes i tråd med organisasjonens hovedformål.

• Selvstyrt. Organisasjonen har en styringsstruktur, kan nedlegges på eget initiativ og står ansvarlig for sine aktiviteter.

• Frivillig. Medlemskap eller deltakelse er ikke lovpålagt eller obligatorisk.

Dette er ikke å anse som en sjekkliste der organisasjonene/virksomhetene må oppfylle alle punktene for å kunne kalles ideell. Hovedpoenget er om organisasjonen henter sitt rasjonale i å fremme visse goder for samfunnet uten økonomisk vinning som målsetting.

Utvalget vil i denne forbindelse bemerke at begrepet «ideelle aktører» i seg selv byr på noen utfordringer. Betegnelsen gir inntrykk av at disse aktørene uten unntak har en kvalitativt bedre aktivitet enn andre. Bakgrunnen for betegnelsen ligger nok snarere i at organisasjonene bygger på idébaserte/idealistiske, filantropiske, humanitære og religiøse målsettinger, enn at de er mer fullkomne enn andre organisasjonsformer. I andre land er det vanlig å bruke betegnelsen non-profit på denne sektoren. Navnet knyttes altså til kjennetegn ved bruk av organisasjonenes ressurser og organisasjonsform, snarere enn til en deskriptiv betegnelse med normativ verdi. Dette kunne oversettes til «ikke-utbyttebasert» som kunne være en bedre betegnelse i en norsk kontekst enn «ideell».

Tatt i betraktning at ideelle organisasjoner er et så innarbeidet begrep, kommer utvalget til å fortsette å bruke det i denne utredningen.

3.3.3.6 Ideelle organisasjoner i annen statistikk

Det er foreløpig gjort lite forskning der det skilles mellom kommersielle og ideelle leverandører av helse- og sosialtjenester i Norge. Det vil i noen tilfeller være mulig å finne statistikk hos SSB som skiller ut de ideelle leverandørene, og det er naturlig å se hen til SSBs definisjoner når utvalget skal avgrense hvilke organisasjoner som faller innenfor utvalgets arbeid.

Barnevernsstatistikken opererer med følgende definisjon av ideelle institusjoner:

«En barnevernsinstitusjon er ideell dersom institusjonen er eiet av en organisasjon som utelukkende har et ideelt formål, og eventuelt overskudd/ utbytte tilbakeføres til organisasjonens formål.»

Denne definisjonen ligger altså tett opp til den som brukes i Satellittregnskapet for ideelle og frivillige institusjoner.

SSBs statistikk for spesialisthelsetjenesten har en annen tilnærming. Her defineres alle foretak som årlig mottar oppdrags- og bestillerdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet (via de regionale helseforetakene) som ideelle organisasjoner fordi avtalene med disse ikke er på anbud, og dermed ikke ansees å drive markedsrettet virksomhet. Denne avgrensingen skiller seg fra øvrige avgrensinger utvalget har vurdert. Utvalget finner den ikke hensiktsmessig for utvalgets arbeid.

3.3.3.7 Ideelle organisasjoner slik de defineres i anskaffelsesregelverket

Ideelle organisasjoner har, med hjemmel i § 2-1 (3) i forskrift om offentlige anskaffelser, blitt prioritert ved innkjøp av helse- og omsorgstjenester gjennom egne konkurranser forbeholdt ideelle organisasjoner. Dette omhandles nærmere i avsnitt 4.4.2.4.3.

Denne muligheten er antakelig ikke lenger til stede når nye direktiver innføres fra høsten 2016. I sammenheng med dette utvalgets arbeid er det likevel hensiktsmessig å se til hvordan ideelle virksomheter er definert i regelverket for skjermede anbud.

I Difis veileder for kjøp av helse- og sosialtjenester44, omtales ideelle organisasjoner på følgende måte:

«Virksomhetene skiller seg fra kommersielle virksomheter ved at de ikke har profitt som formål, eventuelt at overskudd utelukkende benyttes til å drifte og tilby humanistiske og sosiale tjenester til allmennheten eller spesielle grupper uten at mottager yter et fullt ut regningsvarende vederlag.»

I veilederen trekkes disse momentene fram:

• Formål med virksomheten, og bruk av eventuelt overskudd (ikke profitt som formål, overskuddet må brukes til å tilby humanitære/sosiale tjenester, hele organisasjonen må jobbe uten økonomiske motiv)

• Organisasjonsform (i hovedsak stiftelser, men kan også være AS dersom overskudd kun brukes på ideelle formål)

• Skattefritak (faller som hovedregel inn under skatteregler som gir fritak eller betydelig lempet skattebyrde for slike aktiviteter)

Definisjonen i veilederen for kjøp av helse- og sosialtjenester er altså i stor grad sammenfallende med den definisjonen som brukes i satellittregnskapet for ideelle og frivillige organisasjoner.

3.3.3.8 Ideelle organisasjoner i skatteloven § 2-32 første ledd

Institusjoner, organisasjoner, selskaper med videre er i utgangspunktet fritatt for formues- og inntektsskatt dersom de er eget skattesubjekt, og ikke har erverv til formål. Skattefriheten kan omfatte alle typer institusjoner, organisasjoner, selskap og så videre med begrenset gjeldsansvar som for eksempel aksjeselskap, samvirkeforetak, idrettslag, klubber, foreninger, milde stiftelser og legater.45

Om institusjonen ikke har erverv som formål beror på en konkret helhetsvurdering basert på ulike momenter. I helhetsvurderingen er alle aktiviteter institusjonen driver relevante. Det samme gjelder for aktiviteter som utføres av en eller flere selvstendige enheter i institusjonens organisasjon.

Ved formålsvurderingen er det særlig tre hovedmomenter som skal vektlegges:

• Det vedtektsbestemte formålet

• Den faktiske virksomheten som utøves

• Institusjonens oppbygning

Det vil være av betydning om vedtektene utelukker at institusjonen har et økonomisk formål. Ideelt formål kan trekke i retning av skattefrihet. I Lignings-ABC 2015/2016 punkt 3.3.5, står følgende:

«Ideelt formål kan for eksempel være å tilgodese

• allmennyttige interesser, dvs. interesser som er til nytte for allmennheten

• fritidsinteresser, f.eks. sport, idrett og friluftsliv

• humanitære interesser

• kulturelle interesser

• politiske interesser

• religiøse interesser

• sosiale interesser

• vitenskapelige interesser

• yrkesgruppers generelle økonomiske og/eller faglige interesser

Et ideelt formål kan foreligge selv om formålet kan oppfattes som kontroversielt.»

Om institusjonen anses å ha erverv som formål, beror på en konkret helhetsvurdering. Ved formålsvurderingen er det særlig tre hovedmomenter som skal vektlegges; det vedtektsbestemte formål, den faktiske aktivitet som utøves og virksomhetens oppbygging. I tillegg kan det også legges vekt på momenter som hensynet til konkurransesituasjonen, likebehandling, inntekter og finansiering. Dersom virksomheten går med overskudd, må det foretas en konkret vurdering av om overskuddets størrelse trekker i retning av om virksomheten har erverv til formål. Et tilfeldig overskudd vil ikke nødvendigvis tilsi at aktiviteten er ervervsmessig. Virksomheter hvor eierne eller medlemmene har rett til utbytte, eller faktisk mottar utbytte, vil normalt ikke få skattefritak.

Hvis organisasjonen har datterselskaper, skal også datterselskapenes aktivitet tas med i vurderingen. Har organisasjonen flere formål, er det hovedformålet som er avgjørende. Hvis den skattefrie aktiviteten utgjør 50 prosent eller mer, kommer institusjonen inn under skattefritaket. En ellers skattefri organisasjon vil likevel være skattepliktig for økonomiske virksomheter som ikke realiserer institusjonens ikke-ervervsmessige formål.

3.3.3.9 Oppsummering

Fordi ideelle leverandører av helse- og sosialtjenester har gjort ulike valg med tanke på organisering av virksomhetene sine, vil utvalget legge vekt på andre kjennetegn enn organisasjonsform og sektorkode i Enhetsregisteret i avgrensingen av hvilke organisasjoner som er aktuelle for utvalgets arbeid. En del av virksomhetene har også endret organisering opp igjennom tidene. Disse endringene har i stor grad sitt utspring i at tjenestene de leverer har blitt konkurranseutsatt, og at organisasjonene har hatt behov for å skille mellom de ulike driftsenhetene for å kunne levere tilbud.

Frivillighet Norges definisjon av ideelle aktører på helse- og sosialfeltet har likhetstrekk med denne definisjonen, men har i tillegg registrering i Frivillighetsregisteret som kriterium. Utvalget anser dette som for begrenset, da slik registrering er frivillig for organisasjonene. Videre er det ikke slik at alle ideelle aktører også driver frivillig aktivitet. Ideelle aktører vil dermed ikke nødvendigvis oppfylle kravene for å kunne registrere seg. Utvalget anser videre at normative kriterier knyttet til aktørenes merverdi som nevnt i Frivillighet Norges definisjon ikke egner seg til bruk i en objektiv avgrensing.

Definisjonene av ideelle organisasjoner i Difis veileder for kjøp av helse- og sosialtjenester er en av de få definisjonene som er direkte knyttet til ideelle og ikke frivillige organisasjoner. Tatt i betraktning at det er i en konkurransesituasjon med kommersielle aktører, eller andre ideelle aktører som ikke har offentlig tjenestepensjonsordning, at problemstillingen knyttet til ideelle organisasjoners historiske pensjonskostnader oppstår, er det relevant for utvalget å bruke denne avgrensingen.

Med ideelle aktører forstår dermed utvalget profesjonelle tjenesteleverandører som har et ideelt formål og en ikke-kommersiell drift.

Utvalget ser imidlertid også hen til definisjonen av ideelle organisasjoner som kommer fram i John Hopkins Comparative Nonprofit Sector Study som i stor grad sammenfaller med definisjonen i Difis veileder. Dette er definisjonen som brukes i internasjonal sammenheng, og i statistikk for ideell og frivillig sektor. Aksjeselskap med ideelle formål i vedtektene, eller som eies av en eller flere ideelle organisasjoner, vil være «ideelle» i henhold til denne avgrensingen. Det vil også stiftelser og frivillige organisasjoner som eier eller driver velferdstjenester. Familieeide foretak og kooperativer derimot mangler ofte en klar binding av kapital til et ideelt formål ved nedleggelse, og er ikke non-profit foretak hvis eiere kan beholde eiendom eller annen opparbeidet kapital. Disse faller derfor utenfor utvalgets definisjon.

Utvalget vil i det videre bruke denne avgrensingen i sin forståelse av hva som kjennetegner ideelle aktører.

3.4 Ideelle organisasjoner som leverer helse- og sosialtjenester til staten

3.4.1 Innledning

I det foregående har utvalget på prinsipielt grunnlag drøftet hva som er helse- og sosialtjenester og hvem som er ideelle leverandører av slike tjenester. Med denne drøftingen som grunnlag, gis det nedenfor en nærmere beskrivelse av ideelle aktører innenfor disse tjenesteområdene. Sammen med beskrivelsen av det formelle rammeverket for samarbeidet mellom det offentlige og ideelle aktører i kapittel 4, vil dette gi et bilde av hvilke aktører som kan omfattes av en eventuell kompensasjon av historiske pensjonskostnader.

3.4.2 Spesialisthelsetjenesten

Det eksisterer ikke en uttømmende liste over hva som regnes som spesialisthelsetjenester. I hovedsak omfattes helsetjenester som krever tilgang til spesialisert kunnskap og ressurser, og som det ut fra faglige og økonomiske hensyn er hensiktsmessig å ha et samlet ansvar for i spesialisthelsetjenesten.

Ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 har staten det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste.

Spesialisthelsetjenesten omfatter somatiske og psykiatriske sykehus, poliklinikker og behandlingssentre, opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner, institusjoner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, prehospitale tjenester, privatpraktiserende spesialister og laboratorie- og røntgenvirksomhet.46 Driftskostnadene innen spesialisthelsetjenesten fordeler seg som følger etter type tjeneste:

Somatiske tjenester 61 prosent, psykisk helsevern for voksne 14 prosent, laboratorie/røntgen 10 prosent, ambulanse/luftambulanse 4 prosent, tverrfaglig spesialisert rusbehandling 4 prosent, psykisk helsevern for barn og unge 3 prosent og øvrige tjenester (administrasjon, transport av helsepersonell, personalbarnehage og personalboliger) 4 prosent.

Innenfor somatikk er 90 prosent av driftskostnadene knyttet til offentlig sektor, mens for psykisk helsevern for barn og unge, og for psykisk helsevern for voksne, er tallene henholdsvis 95 prosent og 87 prosent. Størst del av driftskostnadene til privat sektor finner vi innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) der nærmere 40 prosent av driftskostnadene er i privat sektor.47 Dette henger sammen med at det historisk sett har vært private og ideelle organisasjoner som har tilbudt rusomsorg og rusbehandling, og som derfor har mange av institusjonene og kompetansen på dette fagfeltet.48 TSB er et av områdene der det i stor grad har vært benyttet konkurranser reservert for ideelle, og der det er mange ideelle tilbydere, og tre store institusjoner, Borgestadklinikken Blå Kors Sør, Lade Behandlingssenter (også eid av Blå Kors) og Stiftelsen Bergensklinikkene.49

Også innen spesialisert rehabilitering har ideelle leverandører mye virksomhet. Dette er tjenester som de regionale helseforetakene (RHFene) har ansvar å kjøpe inn, og omfatter for eksempel rehabiliteringstilbud innen fagområdene nevrologiske tilstander (blant annet MS, Parkinson, Cerebral Parese og hjerneslag), kreft, hjertesykdommer, smerte i muskel og skjelett og sykelig overvekt.

Ambulansetjenesten har utviklet seg fra å være ren transporttjeneste med førstehjelpsmuligheter til en viktig del av de akuttmedisinske tjenestene. Ambulansetjenesten er i dag i all hovedsak drevet i regi av det offentlige, selv om noen helseforetak har satt den ut på anbud og det finnes noen private aktører, for eksempel innenfor luftambulanse og båtambulanse. Noen av disse er ideelle aktører.

Helse Sør-Øst RHF og Helse Vest RHF kjøper spesialisthelsetjenester i et stort omfang fra til sammen tolv ideelle institusjoner som er tett integrert i spesialisthelsetjenesten, og der avtalene er videreført fra fylkeskommunene og dermed ikke har vært gjenstand for anbud (fem virksomheter i Helse Sør-Øst og sju i Helse Vest). Flere av virksomhetene er store somatiske sykehus med egne opptaksområder. Disse tolv ideelle institusjonene utgjør en integrert del av spesialisthelsetjenesten i regionene, og håndteres i stor grad på linje med egne helseforetak. Disse er: Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus AS, Betanien Hospital – Skien, Martina Hansens Hospital AS, N.K.S. Revmatismesykehuset AS – Lillehammer, Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS, Betanien Sykehus – Bergen, N.K.S. Jæren distriktspsykiatriske senter AS, Solli sykehus DPS, N.K.S. Olaviken alderspsykiatriske sykehus AS og Voss DPS N.K.S. Bjørkeli.

Om lag en tredjedel av alle som er ansatt i den private delen av spesialisthelsetjenesten arbeider ved ett av de tre største ideelle sykehusene, nemlig Lovisenberg, Diakonhjemmet og Haraldsplass.50

3.4.3 Barnevern

Det statlige barnevernet driftes av Barne-, ungdoms- og familieetaten (Bufetat), som er underlagt Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir).

Bufetat har plikt til å bistå den kommunale barneverntjenesten med plassering av barn utenfor hjemmet, i fosterhjem eller institusjon, jf. barnevernloven § 2-3 annet ledd bokstav a. For å dekke behovet for institusjonsplasser, drifter etaten egne institusjoner, og kjøper plasser i private institusjoner. Vel halvparten av oppholdsdagene i institusjon blir levert av private aktører. Av disse er omtrent 40 prosent levert av ideelle aktører. I dag opereres det med en prioritetsrekkefølge der Bufetat søker å benytte statlige tiltak framfor kjøp fra private. Dersom det ikke er ledig kapasitet der, eller ledige tiltak ikke anses som hensiktsmessig av hensyn til barnet, skal man forsøke å finne plass i en av virksomhetene som har fastavtale med Bufdir. Dersom aktuelle fastavtaleplasser er opptatt, eller ikke egnet for barnet, gjøres det avrop fra rammeavtalene som Bufdir har inngått med ideelle og kommersielle virksomheter. Og dersom det heller ikke er kapasitet eller funnet innholdsmessig egnet plass i en av disse, kan det gjøres kjøp av enkeltstående plasser.

3.4.4 Familievern

Det finnes i dag 42 familievernkontorer, hvorav 23 er statlige og 19 er kirkelige (ideelle). Familievernet har fra starten av bestått av offentlige og private/kirkelige kontorer. Opplysningsvirksomhet knyttet til mødrehygiene og seksualitet var en felles motivasjon for det kirkelige og offentlige initiativet. Både de offentlige og kirkelige kontorenes virksomhet drives innenfor de samme økonomiske rammer, og har de samme kjerneoppgavene. Alle de kirkelig eide kontorene har fullfinansiert driftsavtale med Bufetat. Elleve kontorer er med i Stiftelsen Kirkens Familievern. Videre har åtte selvstendige kirkelige familievernkontorer avtaler med Bufetat.

3.4.5 Arbeidsmarkedstiltak

Arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV) tilbyr ulike typer arbeidsmarkedstiltak som skal tilpasses den enkelte arbeidssøkers behov. Gruppene som er prioriterte er personer med nedsatt arbeidsevne, ungdom, langtidsledige og innvandrere fra land utenfor EU/EØS-området.

Ideelle organisasjoner har historisk hatt en begrenset rolle som leverandør av arbeidsmarkedstiltak. Fra 2007 har innføring av anbudskonkurranse for kjøp av tjenester som avklaring, oppfølging og arbeidsrettet rehabilitering gitt NAV muligheter til å inngå avtaler med flere nye tiltaksleverandører. Noen få av disse er ideelle organisasjoner. Det er inngått flest avtaler med ideelle rehabiliteringsinstitusjoner, innenfor arbeidsrettet rehabilitering døgntilbud. Når det gjelder andre arbeidsmarkedstiltak, er arbeidsgivere tiltaksarrangører for tiltak i ordinært arbeidsliv, som lønnstilskudd og arbeidstrening, mens skoler og kursarrangører er leverandører av opplæringstiltak.

3.4.6 Asylfeltet

I likhet med andre helse- og sosialtjenester er asylfeltet i stor grad bygd opp i tett samarbeid mellom ideelle aktører og staten. Utlendingsdirektoratet (UDI) har ansvaret for å opprette og legge ned asylmottak etter behov. Asylmottakene blir drevet av kommuner, ideelle organisasjoner eller private aktører som har kontrakter med UDI. UDI følger regelverket for offentlige anskaffelser når mottak skal opprettes. I dag er det få ideelle aktører som driver asylmottak.

3.4.7 Øvrige aktører som leverer helse- og sosialtjenester til staten

I Norge drives de aller fleste helse- og sosialtjenester i regi av det offentlige selv. Det finnes ingen samlet oversikt over hvor stort innslaget av private aktører er – det være seg ideelle eller kommersielle. På oppdrag fra NHO har konsulentfirmaet DAMVAD Analytics sammenstilt ulike statistikker for å illustrere næringslivets bidrag i velferdsproduksjonen.51 Tall for 2012 viser at den private andelen av offentlig produksjon av helse- og omsorgstjenester utgjorde 23,8 prosent. Rapporten skiller imidlertid ikke mellom kommersielle og ideelle tilbydere av tjenestene, og understreker at det er svært mangelfull kartlegging av dette feltet, og at den kartlegging som er gjort har svakheter knyttet til at man bruker ulike definisjoner både av aktører og tjenester.

Den grundigste sammenlikningen av tall for kommersiell, ideell og offentlig produksjon av velferdstjenester, finnes i rapporten Mot en ny skandinavisk velferdsmodell?, publisert av Institutt for samfunnsforskning i januar 2016. Rapporten viser at i de tre skandinaviske landene øker de kommersielle sin andel av velferdssysselsettingen raskere enn de ideelle. De ideelle har stort sett ligget på samme nivå de siste årene i Norge, mens offentlig tjenesteproduksjon har gått ned.52 Det totale markedet har i den samme perioden vokst.

Kommersielle virksomheter er som regel organisert som aksjeselskap, og har som formål å skaffe eierne økonomisk gevinst. Kommersielle leverandører av helse- og sosialtjenester eies ofte av enkeltpersoner som selv er involvert i driften, men det er også store nasjonale og internasjonale selskaper i dette markedet.

Følgende tjenester kjøpes ifølge Helse- og omsorgsdepartementet normalt fra private kommersielle virksomheter:

• Kirurgi

• Radiologi

• Medisinske laboratorietjenester

Innenfor spesialisert rehabilitering er det en rekke kommersielle aktører. Det samme gjelder asylfeltet, som etter hvert er dominert av noen få kommersielle aktører.

Innen barnevernet er det også en del kommersielle leverandører – både innen institusjonsdrift og fosterhjem. I desember 2014 fikk Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet utarbeidet en markedsanalyse av barnevernstjenestene53. Målet var å vurdere konsekvensene av å likestille ideelle organisasjoner og andre private aktører i framtidige anskaffelser.

Rapporten har vurdert 47 kommersielle og ideelle leverandører. Gjennomgangen er basert på årsrapportene og årsregnskapene til selskaper som leverer barneverntjenester, og konkluderer med at det har vært langt høyere vekst i de kommersielle selskapene enn i de ideelle.

Ideelt barnevernsforum, et nettverk av de største ideelle virksomhetene innen barnevern, fikk konsulentfirmaet Inventura til å kommentere rapporten fra Varde Hartmark.54 Inventura påpeker i sin rapport at det er omstridt å bruke driftsmargin som parameter på vellykket drift når ideelle selskaper har som formål ikke å skape overskudd som gir grunnlag for utbytte, men å drive i balanse. Det pekes videre på at man ikke har begrenset analysen til den delen av selskapet som har drift av barneverntjenester, men sett på hele driftsresultatet til selskapene. Et kjennetegn ved mange av de ideelle leverandørene er at de leverer tjenester innenfor en rekke helse- og sosialtjenester, mens de kommersielle ofte er mer spesialiserte i sin virksomhet. Dette kommer også fram i Varde Hartmarks rapport der det heter at «De ideelle aktørene henter nesten 85% av sin omsetning fra andre kunder enn Bufetat, samtidig som om lag 50% av de kommersielles omsetning kommer fra Bufetat.» Rapporten til Varde Hartmark konkluderer imidlertid med at dette viser at de kommersielle er mer avhengig av å kunne levere til Bufetat, mens Inventura påpeker at tallene som brukes ikke gir et riktig bilde av markedet i og med at bildet ville sett annerledes ut om man kun hadde sett på regnskap for barnevernsdriften i de respektive virksomhetene.

3.5 Ideelle leverandører av helse- og sosialtjenester som omfattes av utvalgets arbeid

3.5.1 Innledning

I dette kapitlet har utvalget gått fra å definere helse- og sosialtjenester til å definere hvilke aktører som leverer helse- og sosialtjenester til staten og hvilke av disse leverandørene som er ideelle aktører.

Disse avgrensingene vil være førende for utvalgets videre drøfting av hvilke ideelle leverandører som kan omfattes av en kompensasjonsordning for historiske pensjonskostnader, og en kartlegging av de konkrete leverandørene og deres relasjon til staten som oppdragsgiver.

En slik konkret oversikt vil ikke være uttømmende. Det kan være virksomheter som faller innenfor utvalgets mandat som av ulike årsaker ikke er fanget opp i kartleggingen, og det kan være virksomheter utvalget har inkludert som likevel ikke oppfyller alle kriteriene utvalget har lagt til grunn. En endelig vurdering ned på virksomhetsnivå av hvilke aktører som faller inn under en eventuell kompensasjonsordning, vil derfor ikke være tilgjengelig før en kompensasjonsordning er etablert. Dette vil bli beskrevet nærmere i drøftingskapitlene som omhandler hvem som omfattes av en eventuell kompensasjonsordning, og hvordan denne kan innrettes. I det følgende oppsummeres grunnlaget for avgrensingene utvalget har gjort.

3.5.2 Kilder for utvelgelse

I henhold til mandatet skal utvalget kartlegge ulike typer avtaler ideelle organisasjoner har eller har hatt om leveranser av helse- og sosialtjenester for staten.

I kartleggingsarbeidet har utvalget derfor tatt utgangspunkt i de avtalene som i dag eksisterer mellom de statlige oppdragsgiverne for helse- og sosialtjenester (Bufdir/Bufetat, NAV, UDI og de regionale helseforetakene) og ideelle leverandører av slike tjenester. Utvalget har også søkt å få oversikt over tidligere oppdragsgivere, siden mandatet sier at kriteriene for utvelgelse av virksomheter som kan ha krav på kompensasjon også skal omfatte virksomheter som tidligere har hatt avtaler med andre enn staten, men der staten i dag har et ansvar for den aktuelle helse- og sosialtjenesten.

I Enhetsregisteret er alle virksomheter registrert med både næringskode og sektorkode. Sektorkodene er en metode for å dele økonomien inn som benyttes i nasjonalregnskapet og annen økonomisk statistikk. Hver sektor omfatter institusjonelle enheter med samme økonomiske funksjon.55 Ideelle organisasjoner har en egen sektorkode 7000. Gjennom å koble næringsområde helse- og sosial med sektorkode 7000, vil man få en liste over alle aktører som er ideelle og som driver virksomhet innen helse- og sosialfeltet.

Denne listen vil imidlertid inneholde langt flere organisasjoner enn de som er innenfor utvalgets mandat, nemlig de som er leverandører av helse- og sosialtjenester på oppdrag fra staten eller der staten har overtatt tjenesteområdet fra fylkeskommunene. Det er derfor nødvendig med ytterligere avgrensing. Dette kan underkategoriene i næringskodene brukes til. Kun organisasjoner med næringskoder knyttet til tjenester som staten har ansvar for å tilby innbyggerne vil da tas med.

I og med at en del av de ideelle organisasjonene har organisert sin tjenesteproduksjon som aksjeselskap, vil det imidlertid være en del av dem som står oppført i enhetsregisteret med sektorkode 2100 Private Aksjeselskaper mv. Utvalget har derfor bedt Enhetsregisteret om en liste over registrerte virksomheter med sektorkode 2100 på næringsområde helse- og sosial. Denne listen er igjen koblet med de næringskoder som knytter seg til tjenester der staten har et ansvar for å tilby tjenester til befolkningen. De virksomheter som har sektorkode 2100 der ideelle organisasjoner er eiere, og som har et ikke-profittorientert formål definert i beskrivelsen i Enhetsregisteret, har blitt valgt ut.

De gjenværende virksomhetene er så vurdert opp mot medlemslistene til Virke, der Virke selv har skilt ut virksomhetene innenfor HUK-området som de definerer som innenfor helse- og sosialsektoren. Abelia og Spekter har også fått spørsmål om hvilke virksomheter de representerer som er i helse- og sosialfeltet, og utvalgets kartlagte virksomheter er sjekket opp mot disse.

Utvalget har videre hatt møte med Ideelt Nettverk, som representerer 15 større ideelle organisasjoner med flere virksomheter hver innen helse- og sosialsektoren, samt andre ideelle aktører.

Til sammen har utvalget på denne måten funnet fram til 219 virksomheter. Ideelle virksomheter fordelt på tjenesteområder gir en oversikt over hvor mange ideelle virksomheter utvalget har funnet innenfor hvert av de tjenesteområdene som omfattes av utvalgets definisjon av helse- og sosialtjenester.

Disse 219 virksomhetene er altså utgangspunktet for utvalgets videre drøftinger av hvilke virksomheter som kan omfattes av en eventuell kompensasjonsordning. En ytterligere avgrensing, og viktig forutsetning for utvalgets arbeid, er å identifisere de virksomhetene som har eller har hatt offentlig tjenestepensjonsordning. Dette gjøres i kapittel 5. I kapittel 6 defineres historiske pensjonskostnader. Drøftingen av hvorvidt det skal kompenseres for historiske pensjonskostnader, og i så fall hvilke virksomheter som kan falle inn under en eventuell kompensasjonsordning, finnes i kapittel 7.

3.5.3 Oppsummering

Historien om den norske velferdsstaten er i stor grad historien om ideelle organisasjoner. Det var ideelle sammenslutninger og kristne foreninger og menigheter som startet den organiserte omsorgen utenfor familien, og dermed la grunnlaget for en velferdsmodell der det offentlige har et ansvar for å gi hver enkelt innbygger hjelp og omsorg uavhengig av inntekt, nettverk eller personlig innsats. Gradvis overtok det offentlige ansvaret for og kontrollen med helse- og omsorgstjenestene. Samarbeidet med ideelle leverandører fortsatte imidlertid både ved at de ideelle leverte tjenester på oppdrag fra det offentlige, og ved at de ideelle selv både eide og drev institusjonene mens regningen ble betalt av det offentlige.

Integrasjonen mellom ideelle og offentlige ressurser har vært basert på ønsker om å komme ulike behov i møte. De fleste samarbeidsformene kan betegnes som pragmatiske; de har utviklet seg over tid, uten noen uttalt politikk eller overgripende forståelse av at ideell virksomhet skiller seg fra offentlig. Organisasjonene har sett staten som en naturlig, legitim og overordnet samarbeidspartner, og seg selv som et supplement, en initiativtaker og samarbeidspartner.56 Dette kan være med på å forklare at den offentlige overtakelsen av organisasjonenes oppgaver ble sett som et uttrykk for anerkjennelse, mer enn et uttrykk for frarøvelse av arbeidsoppgaver.

Som i så mange andre samarbeidsforhold oppsto tilsynelatende gnisningene først da det kom en tredjepart inn i bildet; i dette tilfellet de kommersielle aktørene. Fra å være langsiktige samarbeidspartnere med direkte framforhandlede driftsavtaler med det offentlige, gikk de ideelle aktørene over til å være en av flere leverandører i et mer konkurransebasert regime.

I dag lever ideelle organisasjoner innen helse- og sosialfeltet i et spenningsforhold mellom det offentlige (med krav til standardisering og byråkrati), markedet (med krav til effektivitet og lønnsomhet) og det profesjonelle (krav til faglighet og kvalitet).57 Historien viser at de har gått fra å være pionerer, via å være nærmest integrert i det offentlige helse- og omsorgsvesenet, til å bli en av flere tilbydere i et marked. Det er mot dette bakteppet en må forstå utfordringene de ideelle møter knyttet til historiske pensjonskostnader. I konkurranse med kommersielle aktører med kortere historie og lavere kostnader til pensjonsordninger, frykter ideelle leverandører å tape markedsandeler. «Det ser ut til at den eksisterende velferdsmiksen er en utilsiktet konsekvens av andre valg innen velferdspolitikken og i mindre grad et mål i seg selv» skriver Karl Henrik Sivesind ved Institutt for samfunnsforskning, og påpeker at de ulike leverandørene av helse- og sosialtjenester (offentlig, ideell og kommersiell) har ulike fortrinn innenfor de ulike tjenestene.58

Samtidig har det vært et uttalt ønske fra statens side å sørge for at de ideelle organisasjonene har fortsatt gode vilkår som leverandører av helse- og sosialtjenester. Dette bunner i at helse- og sosialtjenester skiller seg vesentlig fra andre tjenester gjennom at de tilbys sårbare grupper, og det kan være andre kriterier enn pris som er avgjørende for hvilken tilbyder som leverer best. Ideelle leverandører har kompetanse og lang erfaring i å levere slike tjenester, og dette har vært anerkjent blant annet gjennom å reservere konkurranser for ideelle leverandører. Spørsmålet er hvorvidt det er mulig å forene et ønske om en sterk og stor ideell sektor innen leveranser av helse- og sosialtjenester og fri konkurranse om å levere tjenestene.

At Solberg-regjeringen videreførte samarbeidsavtalen med ideelle aktører om leveranser av helse- og sosialtjenester59, er et signal om at det er tverrpolitisk enighet om at en miks av ulike aktører er ønskelig, og at dette ikke er et forhold som skal overlates til markedskreftene alene. Hva som er en optimal fordeling av de ulike tjenestene, er imidlertid uklart, og heller ikke politisk uttrykt. I NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg tar Hagen-utvalget til orde for at ideelle og frivillige organisasjoner bør stå for 25 prosent av den samlede omsorgssektoren. Dette er nylig gjentatt av Senterpartiet i Stortinget.60