6 Finansiering
6.1 Gjeldende ordninger
6.1.1 Privat sektor – dagens ordning og de vedtatte bestemmelsene i pasientskadeloven
Det vises til punkt 3 ovenfor om gjeldende rett med hensyn til plikten for helsepersonell utenfor den offentlige helsetjenesten til å ha ansvarsforsikring til dekning av det økonomiske ansvar som kan oppstå overfor pasienter i forbindelse med yrkesutøvelsen, jf. helsepersonelloven § 20. Etter denne ordningen tegner helsepersonell privat forsikring på individuell basis eller som oftest via helsepersonellorganisasjoner som tilbyr kollektiv ansvarsforsikring for sine medlemmer.
I høringsnotatet er det lagt til grunn en antagelse om at forsikringspremiene i de ulike helsepersonellorganisasjonenes kollektive forsikringsordninger for tiden varierer fra ca. 350 til 1 000 kroner. Det er i høringen kommet frem opplysninger som tyder på at premiene varierer fra under 300 kroner til 3 000 kroner.
Det er i høringsnotatet lagt til grunn at egenandelen per skadetilfelle for tiden er 6 000 kroner for fysioterapeuter, leger og tannleger, og 10 000 kroner for psykologer.
Dersom pasientskadeloven ble satt i kraft for privat helsesektor slik den lyder i dag, ville ordningen også være at erstatningsutbetalingene i privat sektor skulle sikres ved at helsepersonellet skulle tegne privat forsikring, men på pasientskadelovens vilkår.
Pasientskadeloven § 8 lyder som følger:
Den som yter helsehjelp som nevnt i § 1 første ledd utenfor den offentlige helsetjenesten, skal tegne forsikring i den utstrekning det er fastsatt ved forskrift til dekning av ansvaret etter loven her. Forsikringsgivere og vilkår skal godkjennes av Kongen.
Kongen kan gi bestemmelser om dekning av tapet dersom forsikringsplikten ikke er overholdt eller forsikringen viser seg utilstrekkelig, herunder at tapet skal dekkes av de godkjente forsikringsgiverne i fellesskap. Kongen kan gi bestemmelser om fordelingen av tapet og om ansvarsbegrensning for forsikringer etter loven.
Den som ikke oppfyller forsikringsplikten etter første ledd, straffes med bøter eller fengsel inntil 3 måneder.
Erstatningskravene skulle utredes av forsikringsgiveren.
Forskrift 21. november 2003 nr. 1365 om forsikringsplikt for helsepersonell og den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten mv. har nærmere bestemmelser med krav til forsikringen og forsikringsgiverne, herunder om deltagelse i en Pasientforsikringsforening. Foreningen skulle i første omgang dekke tap som faller inn under ansvaret i pasientskadeloven i tilfeller hvor forsikringsplikten ikke var overholdt. Utgiftene skulle deles mellom forsikringsgiverne i forhold til forsikringsmasse. Pasientforsikringsforeningen og forsikringsgiver skulle kunne søke regress hos skadevolder som ikke hadde overholdt sin forsikringsplikt eller som hadde voldt skaden forsettlig. Forskriften er ikke satt i kraft i og med at loven ikke er satt i kraft for privat sektor.
I og med at forsikringsselskapene skulle behandle kravene, ville ikke NPE ha behandlingsutgifter i disse sakene. Selskapenes avgjørelser skulle imidlertid kunne påklages til Pasientskadenemnda, og forsikringsselskapene ville i henhold til lovens § 16 fjerde ledd og forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeserstatning og Pasientskadenemnda § 19 ha plikt til å betale tilskudd til driften av Pasientskadenemnda.
6.1.2 Finansiering av virksomheten til Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda vedrørende skader voldt i den offentlige helsetjenesten
Finansieringen av NPEs virksomhet er regulert i lovens § 7 og i forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeserstatning og Pasientskadenemnda § 17 som lyder:
De regionale helseforetakene, fylkeskommunene og kommunene yter tilskudd til dekning av erstatning for pasientskader samt til dekning av driften av Norsk Pasientskadeserstatning og Pasientskadenemnda.
Departementet dekker ansvar for offentlig helsetjeneste som ikke drives av helseforetak, fylkeskommunen eller kommune eller etter avtale med regionalt helseforetak, fylkeskommune eller kommune.
I medhold av lovens § 7 annet ledd annet punktum kan det fastsettes at det for enkelte helseinstitusjoner i stedet kan eller skal tegnes forsikring som nevnt i § 8.
I henhold til pasientskadeloven § 16 siste ledd skal Pasientskadenemndas virksomhet finansieres ved bidrag fra NPE og forsikringsgivere godkjent etter § 8.
I høringsnotatet het det om finansieringen av NPE og Pasientskadenemnda blant annet:
«Dekning av erstatning for pasientskader samt dekning av driften av NPE og Pasientskadenemnda finansieres i praksis hovedsakelig av staten. Dette skjer ved direkte tilskudd over statsbudsjettet. Statens direkte tilskudd utgjør ca. 88 prosent av NPEs samlede tilskudd, jf. St. prp. nr. 1 (2004- 2005). De resterende 12 prosent tilskudd finansieres i prinsippet av de som ellers måtte ha betalt erstatningene og sakskostnadene. Det vil si hovedsakelig de regionale helseforetakene og kommunene, mens fylkeskommunene bidrar med noe tilskudd.»
For budsjettåret 2006 er det vedtatt en ny finansieringsordning. I Helse- og omsorgsdepartementets St.prp. nr. 1 (2005-2006) heter det under kap. 722 post 50:
«For 2006 foreslås det en omlegning i finansieringssystemet for pasientskadeordningen. Det foreslås at regionale helseforetak, kommuner og fylkeskommuner selv skal dekke de samlede kostnader knyttet til utbetaling av pasientskadeerstatninger. Staten vil dekke kostnadene knyttet til å forvalte pasientskadeordningen, dvs. driften av Norsk pasientskadeerstatning, Pasientskadenemnda og pasientenes utgifter til advokater.
Formålet med omlegningen er å underbygge det ansvar leverandører av helsetjenester har for å sikre helsetjenester av god kvalitet, herunder forebygge skader og uhell, og dekke kostnadene knyttet til pasientbehandling. Over tid vil en slik ansvarsplassering bidra til økt oppmerksomhet om de økonomiske kostnader knyttet til skader og skjerpet bevissthet om kvalitet i helsetjenesten blant leverandører av helsetjenester.
Omlegningen vil ikke få konsekvenser for pasientenes rettigheter.
De samlede premier (og egenandeler fra helseforetak) som belastes hhv. regionale helseforetak, kommuner og fylkeskommuner skal tilsvare de forventede erstatningsutbetalinger knyttet til disse forvaltingsnivåer. Det innebærer at det over tid ikke finner sted kryssubsidiering mellom forvaltningsnivåene. Premiene blir fastsatt av NPE, for regionale helseforetak vil premiene være basert på risikovurderinger, historiske data for skader/erstatninger. For kommuner og fylker vil befolkningstall bli lagt til grunn ved utforming av premien. De regionale helseforetakene avgjør på hvilken måte premiene skal belastes de enkelte lokale helseforetak.
Statens direkte tilskudd til NPE vil bli innarbeidet i statens tilskudd til regionale helseforetak, kommuner og fylker og fordelt på aktørene etter de kriterier som er fastsatt for de respektive rammetilskudd.»
6.1.3 Egenandeler til NPE
I medhold av lovens § 7 tredje ledd kan Kongen
[...] i forskrift bestemme at en skadevolder som er dekket av Norsk Pasientskadeerstatning skal betale en egenandel i de tilfeller der det tilkjennes erstatning.
Forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeserstatning og Pasientskadenemnda § 18 lyder slik:
Dersom Norsk Pasientskadeserstatning utbetaler erstatning, kan det innkreves egenandel fra skadevolder. Departementet fastsetter egenandelenes størrelse.
I høringsnotatet het det:
«Departementet har på generelt grunnlag videreført beregningsmåten og nivået på egenandeler fra den midlertidige ordningen med Norsk Pasientskadeerstatning. Siden 1998 har skadevolder betalt 10 prosent av erstatningsbeløpet i egenandel, begrenset oppad til 100.000 kroner pr. skadetilfelle. Ordningen med egenandeler er i dag bare innført for de regionale helseforetakene. For fylkeskommunene og kommunene er det ikke innført noe krav om betaling av egenandeler.»
6.1.4 Kort om ordningen i de andre nordiske land
I høringsnotatet ble det redegjort for pasientskadeordningene i de andre nordiske land. Alle landene har særskilte erstatningsordninger for pasientskader som også omfatter skader i privat helsesektor. Ordningene varierer fra land til land både i innhold og organisering.
I Sverige, Finland og Island plikter helsepersonell i privat sektor å tegne forsikring som dekker ansvaret.
I Danmark har det offentlige overtatt ansvaret for pasientskader i privat helsesektor, uten at helsepersonellet må ha forsikring som dekker ansvaret eller på annen måte bidra økonomisk til ordningen. Frem til 2004 måtte helsepersonell/virksomheter i privat sektor tegne ansvarsforsikring til dekning av ansvar etter pasientforsikringsloven. Det er nå den amtskommune eller kommune (de tre største kommunene) der pasienten har sin bopel eller sitt oppholdssted, som er erstatningsansvarlig for skader voldt av privatpraktiserende autorisert helsepersonell og private sykehus. Den danske staten dekker omkostningene ved pasientforsikringsordningen gjennom økonomisk kompensasjon til amtskommunene/kommunene. Regress kan søkes overfor helsepersonell som har voldt skade forsettlig eller grovt uaktsomt.
6.2 Forslag i høringsnotatet
6.2.1 Offentlig eller privat finansiering
I høringsnotatets drøftelse av finansiering av den foreslåtte utvidelsen av NPEs ansvar til også å omfatte privat helsesektor het det blant annet:
«Departementets forslag om at NPE skal pålegges erstatningsansvar for pasientskader oppstått i privat helsesektor, vil medføre at NPE får flere erstatningskrav til behandling. Dette vil føre til økte administrative kostnader og økte kostnader til erstatningsutbetalinger. Disse økte kostnadene kan tenkes finansiert på flere måter.
Én mulig løsning er at privat sektor selv finansierer erstatningsordningen for privat sektor. Det vil si at privat tjenesteyter, skal yte tilskudd til staten som tilsvarer de økte kostnadene for å dekke erstatning for pasientskader voldt i privat helsetjeneste som ikke drives på oppdrag av eller med driftstilskudd fra staten, fylkeskommuner og kommuner, samt bidrag til driften i samsvar med forskrift gitt av Kongen.
En annen mulig løsning er at staten overtar finansieringen av NPE- ordningen for privat sektor. I og med at dette dreier seg om den delen av privat sektor som ikke har avtaler om offentlig finansiering og dermed ikke bidrar til å oppfylle sektoransvaret for de regionale helseforetakene, fylkeskommunene eller kommunene, mener departementet at statlig finansiering eventuelt må skje sentralt, ved bevilgning direkte til NPE.
Det knytter seg fordeler og ulemper til begge løsningene.
[...]
Helsepersonell i privat sektor må i dag dekke forsikringspremie samt eventuell egenandel ved erstatningsutbetaling. Selv om det foreslås at pasienter i offentlig og privat sektor skal likestilles når det gjelder erstatning for pasientskader, tilsier ikke dette at private virksomheter, og herunder privat helsepersonell, skal få mindre økonomisk ansvar for pasientskader i egen sektor. Ut fra en rettferdsbetraktning, synes det rimelig at de som er årsak til skade også blir økonomisk ansvarlig. I utgangspunktet er det derfor rimelig at den foreslåtte erstatningsordningen for privat sektor finansieres ved tilskudd fra de private virksomhetene.
I et forebyggingsperspektiv kan det også være riktig at privat sektor finansierer erstatningsordningen ved tilskudd til staten. Det kan anføres at privat finansieringsansvar vil kunne ha en forebyggende virkning fordi mulige skadevoldere får et økonomisk incentiv til å unngå og begrense omfanget av pasientskader. Dette kan først og fremst tenkes å gjøre seg gjeldende ved tilrettelegging av tjenester og etablering av rutiner. Forebyggingsperspektivet antas å ha mindre betydning i behandlingssituasjonen. Der antas det at det først og fremst er faglige/sosiale incentiver som har forebyggende effekt. Muligheten for forebyggende effekt taler for en løsning der private virksomheter betaler tilskudd i form av en differensiert avgift til dekning av de økte kostnadene til staten.»
Blant forhold som kunne tale imot en slik tilskuddsbasert finansieringsløsning drøftet man i høringsnotatet risikoen for at utgiftene for helsepersonell i privat sektor ville øke sammenlignet med utgiftene til dagens forsikringsordninger. Det ble antatt at tilskuddene vil bli noe høyere enn dagens forsikringspremier, og at en del av pasientene i privat sektor dermed vil måtte betale noe høyere honorarer ved helsehjelp dersom helsepersonellet pålegges å betale tilskudd. Det ble imidlertid konkludert med at tilskuddet for den enkelte virksomhet ikke ville bli så høyt at det ville få økonomiske konsekvenser av betydning for pasientene.
Videre ble de administrative kostnadene ved en tilskuddsordning drøftet. Det ble lagt til grunn at det må opprettes et register over de tilskuddspliktige, og det må foretas beregninger for å fordele NPEs utgifter knyttet til privat sektor på de tilskuddspliktige.
Etter en samlet vurdering foreslo departementet at utvidelsen av NPEs ansvar finansieres gjennom en tilskuddsordning i form av en differensiert avgift dekket av virksomhetene i privat sektor.
6.2.2 Nærmere om finansiering ved tilskudd
Det foreligger ikke sikre opplysninger om omfanget av privat helsevirksomhet eller erstatningsutbetalinger knyttet til slik virksomhet.
I høringsnotatet ble det presentert noen usikre overslag for å gi en antydning om antall helsepersonell som er sysselsatt i privat sektor og størrelsen av utbetalinger under ansvarsforsikringene. Det ble anslått at det er minst 4 200 personer med autorisasjon som helsepersonell som yter helsehjelp i privat sektor, og at de årlige erstatningsutbetalingene vil bli vel 8 millioner kroner. Kostnader ved saksbehandling i NPE og Pasientskadenemnda og administrering av en registerordning ble anslått til henholdsvis 4 millioner kroner og 350 000 kroner. På dette grunnlag ble det årlige tilskuddet for hvert helsepersonell i privat virksomhet - med forbehold - anslått til ca. 3 000 kroner.
Departementet foreslo at tilskuddet differensieres etter virksomhetens omfang og skaderisiko.
Om den tekniske beregningen av tilskudd het det i høringsnotatet:
«Den årlige innbetalingen av tilskudd kan beregnes på to måter, uten at det her konkluderes med noen valgt beregningsmåte. For det første kan det årlige tilskuddet fastsettes til antatte utgifter frem til neste tilskuddsinnbetaling («pay as you go»- prinsippet). Ved denne beregningsmåten blir tilskuddet til å begynne med bli svært lavt, men det vil deretter stige. Dessuten vil tilskuddet kunne variere veldig fra år til år, avhengig av hvor store erstatningsutbetalingene blir hvert enkelt år. For det annet kan det årlige tilskuddet fastsettes til et gjennomsnitt pr. år av antatte utgifter for en lengre periode. Det vil si at det foretas en aktuarbasert beregning. Den sistnevnte beregningsmåten vil ventelig fremstå som ryddigst for de private virksomhetene fordi betalingsbelastningen blir jevnere og mer forutberegnelig. ...»
I høringsnotatet ble det pekt på at finansiering ved tilskudd fra tjenesteyterne i privat sektor vil innebære administrative kostnader i form av beregning av tilskudd, etablering og drift av et register over virksomhetene og innbetalingene m.v. Det ble uttalt at disse oppgavene må legges til et statlig organ, og at det ikke finnes noe register over de aktuelle virksomhetene som kan brukes, men at ett av de eksisterende registrene vil kunne danne grunnlag for etableringen av et særskilt register over tilskuddspliktige virksomheter.
6.2.3 Alternativ modell for privat finansiering
Departementet ba i høringsnotatet også om synspunkter på en annen finansieringsmodell:
«Et alternativ til å pålegge de private virksomhetene å finansiere erstatningsordningen for privat sektor gjennom tilskudd basert på omfanget av egen virksomhet, kunne være å pålegge alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens en særskilt avgift til dette formålet. En slik avgift kunne for eksempel betales inn gjennom yrkesorganisasjonene i forbindelse med medlemsavgiften. Som nevnt [...] er det registrert ca. 224.000 sysselsatt helsepersonell i Norge. Dersom helsepersonell pålegges å betale en fast årlig NPE- lisens på f.eks. 100 kroner, vil samlede bruttoinnbetalinger bli ca. kr 22,4 millioner kroner. En slik finansieringsløsning vil være praktisk, enkel og billig. En slik avgift ville ikke kreve opprettelse av en ny og muligens dyr registerordning.
På den annen side ville det antakelig ikke oppleves som rimelig at helsepersonell ansatt i offentlig sektor ble pålagt å finansiere en erstatningsordning for privat sektor. Dessuten vil en slik ordning bli vanskelig å gjennomføre fordi det ikke foreligger plikt til medlemskap. Departementet foreslår derfor ikke en slik løsning, men ber høringsinstansene kommentere en slik løsning.»
6.2.4 Egenandeler
Under henvisning til adgangen for NPE til å innkreve egenandeler ved erstatningsutbetalinger knyttet til skader i den offentlige helsetjenesten og ordningen med egenandeler i privat forsikring, ble det i høringsnotatet uttalt at mye kan tilsi at helsepersonell i privat sektor bør betale egenandel dersom NPE overtar ansvaret for pasientskader i privat sektor. Det het videre:
«... Et krav om egenandel ved erstatningsutbetaling vil også kunne ha en viss preventiv effekt, idet egenandelen vil kunne skjerpe helsepersonellets aktsomhet.
Dersom NPE overtar ansvaret for pasientskader voldt i privat sektor, vil det kunne tenkes to varianter av egenandeler. For det første kan egenandelen tilsvare en fast beløpsstørrelse som kan tilpasses den enkelte helsepersonellgruppens risikonivå. Egenandelen kan eksempelvis tilsvare forsikringsselskapenes egenandel. Alternativt kan egenandelen utformes som en delfinansieringsordning for privat sektor.
En høy egenandel, som en delfinansieringsordning, ville være mest aktuelt dersom man valgte statlig finansiering av erstatningsordningen. Egenandelen ville da oppveie den manglende ansvarliggjøring av skadevolder ved statlig finansiering og ville til en viss grad kunne virke skadeforebyggende. Dersom erstatningsordningen for privat sektor besluttes finansiert ved en tilskuddsordning, synes det mer nærliggende å pålegge en lavere egenandel som har som formål å plassere en større del av den økonomiske risiko spesifikt hos skadevolder enn det tilskuddsbetalingen gjør. I tillegg gir et pålegg om betaling av egenandel en viss forebyggende effekt.
... Dersom det blir aktuelt å innføre egenandel for privat sektor, foreslås det at det fastsettes en forholdsvis lav egenandel for privat sektor f.eks. på nivå med dagens egenandel for ansvarsforsikringer for helsepersonell. ...»
6.3 Høringsinstansenes syn
6.3.1 Generelt
En stor andel av høringsinstansene kommenterer ulike sider ved forslaget til finansiering av utvidelsen av NPE-ordningen til å omfatte privat sektor. Uttalelsene gjelder dels spørsmålet om utvidelsen bør finansieres av det offentlige, og dels hvordan en eventuell privat finansiering bør innrettes, herunder hvem som skal bidra, hvordan bidragene skal beregnes, og hvordan ordningen bør administreres. De ulike temaene omtales i punktene 6.3.2 til 6.3.5 nedenfor, men spørsmålene går noe over i hverandre.
Enkelte høringsinstanser har også kommentert beregningene i høringsnotatet hva gjelder antall helsepersonell i privat sektor og erstatningsutbetalinger.
Pasientskadenemnda bemerker:
«1. Antall helsepersonell i privat sektor.
Det er i høringsnotatet lagt til grunn at det totale antall sysselsatte (helsepersonell) i privat sektor er i overkant av 4200. Anslaget er etter vår vurdering for lavt. Dersom man også regner med de store helsepersonellgruppene som sykepleierne, hjelpepleierne, vernepleierne, fysioterapeutene etc., vil antallet bli en del høyere enn anslått.
2. Økte [i] kostnader som følge av at privat sektor innlemmes i ordningen.
Det er i høringsnotatet estimert hvor mye kostnadene vil øke som følge av at privat helsetjeneste innlemmes i pasientskadeordningen. Etter vår oppfatning er det grunn til å tro at anslaget er for lavt. [Det] er etter vår vurdering, slik departementet også påpeker, grunn til å tro at terskelen for å melde saker vil bli lavere når ordningen blir offentlig. I tillegg må det tas høyde for at terskelen for å tilkjenne erstatning vil bli[r] betydelig lavere når man går bort fra å vurdere sakene etter culpakravet (skyldansvaret), og isteden vurderer sakene etter Pasientskadelovens bestemmelser. Departementet har tatt utgangspunkt i kostnadene man har hatt i forsikringsbransjen og anslått at disse vil bli doblet som følge av lovendringen. Vi mener det er grunn til å tro at «utslaget» av at terskelen senkes, både for å melde og innvilge krav, vil bli større. Det vil etter vår vurdering være mer realistisk å snakke om en tredobling, muligens en firedobling, av kostnadene.»
Også Sosial- og helsedirektoratet, Norges Optikerforbund, Norges tannteknikerforbund og Norske Ortoptisters Forening mener antallet helsepersonell sysselsatt i privat sektor er høyere enn anslått i høringsnotatet.
Norsk Pasientskadeerstatning reiser spørsmål om departementet har undervurdert kostnadene ved opprettelse og drift av et godt register over helsepersonell som kan danne grunnlag for innkreving av avgift.
6.3.2 Offentlig eller privat finansiering
Følgende instanser uttrykker tilslutning til forslaget om finansiering ved tilskudd fra de private tjenesteyterne eller mer generelt til prinsippet om at privat sektor selv bør finansiere utvidelsen: Finansdepartementet, Sosial- og helsedirektoratet, Østfold fylkeskommune, Den norske lægeforening, Den norske tannlegeforening, Landsorganisasjonen i Norge og Universitetet i Bergen v/medisinsk fakultet.
Finansdepartementet uttaler at privat finansiering vil kunne «være en hensiktsmessig løsning ved at den blant annet gir virksomhetene økonomiske incentiver til å unngå skader».
Den norske lægeforening har «ikke innvendinger til forslaget om finansiering gjennom en tilskuddsordning fra privat sektor».
Den norske tannlegeforening slutter seg til forslaget om finansiering ved tilskudd fra de private dersom NPE skal utvides til å omfatte privat sektor. Foreningen påpeker imidlertid at finansiering ved tilskudd fra helsepersonellet i privat sektor vil kunne medføre økte utgifter for helsepersonellet og dermed også økte honorarer for pasientene.
Sosial- og helsedirektoratet bemerker at kravet til rettsvern i en skadesammenheng er av større betydning for pasientene enn en eventuell prisøkning.
Fagforbundet og Norsk Thyreoideaforbund peker også på at den foreslåtte tilskuddsordning vil kunne føre til at utgiftene for privat helsepersonell vil kunne øke og medføre prisøkning for pasientene, men uten å uttale seg nærmere om finansieringsspørsmålet.
Norsk Kiropraktorforening tar til etterretning forslaget om privat finansiering, men peker på at forebyggingshensynet ikke burde gjøre seg mer gjeldende overfor private enn offentlige. Det uttales videre at det fremstår som tilfeldig hvor grensen går med hensyn til om man må bidra til finansieringen eller ikke: privatpraktiserende helsepersonell med driftsavtale og som utløser trygderefusjon må ikke bidra, mens helsepersonell som utløser trygderefusjon uten å ha driftsavtale skal bidra.
PRISY - Privatsykehusenes fellesorganisasjon uttaler:
«PRISY er av den oppfatning at den foreslåtte utvidelsen av NPE vil medføre økt økonomisk belastning for private tjenesteytere. Det er usikkert hvor stort tilskuddet faktisk vil utgjøre for den enkelte virksomhet. Tilskuddet antas imidlertid å bli større enn dagens premier til forsikringsselskapene. Utvidelsen kan dermed gjøre det mindre attraktivt å etablere virksomhet i privat sektor.
Tilskuddet vil dessuten bli en driftskostnad på linje med andre produksjonskostnader, og vil dermed kunne medføre høyere behandlingspriser. Pasienter i privat sektor vil på denne måten kunne få økte utgifter til helsetjenester. Hensynet til pasientene taler derfor mot at utvidelsen finansieres på denne måten. Tilsvarende taler hensynet til å unngå konkurransevridning til fordel for offentlige helsetjenester.
PRISY mener at det i stedet bør gjennomføres en lovendring som gir privat helsepersonell muligheten til å velge (i) å være underlagt NPE eller (ii) å etablere en likeverdig privat ansvarsforsikring. Valgfriheten gir privat helsepersonell mulighet til å avtale seg frem til likeverdige ansvarsforsikringer, som kan være billigere enn å være underlagt NPE. Lavere driftskostnader vil igjen gi seg utslag på virksomhetens prisfastsettelse, i form av lavere honorarer. En slik lovendring vil således kunne være til fordel for både private helsepersonell og den enkelte pasient.»
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) reiser
«spørsmål om ikke finansieringen mest hensiktsmessig bør gjennomføres ved statlige tilskudd i kombinasjon med at egenandel belastes skadevolder».
NPE viser til at utgiftene ved utvidelsen vil bli beskjedne sammenlignet med dagens utgifter til NPE (under 3 prosent ut fra anslagene) og at statlig finansiering vil bringe utvidelsen på tryggere grunn i forhold til konkurranseloven og EØS-reglene. Videre vises til at innføring av egenandel vil ivareta forebyggingselementet som ligger i at de potensielle skadevoldere skal (bidra til å) finansiere ordningen, og til at det er vanskelig og tidkrevende å finne gode ordninger for beregning av differensiert tilskudd, samt at beregning og innkreving av tilskudd vil være en kostbar ordning som krever mye administrasjon. Endelig vises til at problemstillingene rundt de som ikke betaler tilskudd, elimineres.
Bergen Kirurgiske Sykehus uttaler:
«... Under forutsetning av at alle private sykehus behandles likt, uavhengig av eierforhold (stiftelser, ideelle organisasjoner og andre) har vi forståelse for at de privateide sykehusene må dekke en andel av kostnadene. Siden det er få og varierende antall pasienter, bør det antagelig skje ved en egenandel på skadeutbetaling, fremfor en fast årlig avgift.»
Med unntak av Den norske tannlegeforening mener de helsepersonellorganisasjoner som i utgangspunktet er i mot utvidelse av NPE-ordningen til å gjelde privat sektor, jf. punkt 4.2 ovenfor, at det offentlige bør finansiere en eventuell utvidelse. Dette gjelder Norges Optikerforbund, Norges tannteknikerforbund og Norske Ortoptisters Forening.
Norges Optikerforbund uttaler:
«Privat contra offentlig finansiering
Dersom ordningen overføres til NPE, vil NOF gå inn for en offentlig finansiering av NPE.
En rekke av de som tilhører offentlig sektor og i dag er omfattet av NPE har deltidsstillinger i privat sektor. Antallet kan være betydelig. Forslaget vil medføre problemer med å bestemme når plikten til å betale tilskudd til NPE inntrer og eventuelt i hvilken utstrekning tilskudd skal betales. En statlig finansiering vil bidra til å løse disse problemer. Dette taler for en offentlig finansiering.
Et argument departementet har anført til støtte for privat finansiering, er at det ut fra en rettferdsbetraktning synes rimelig at den som er årsak til skade også blir økonomisk ansvarlig. Det ligger en fare i at man med rimelighetsbegrunnelser bare begrunner en løsning, et resultat, med at «dette er rimelig» uten å foreta en konkret analyse i det enkelte tilfelle. Spørsmålene her er etter NOF"s syn mellom hvem og i hvilket henseende det skal være likhet. NOF vil hevde at årsaksspørsmålet ikke kan løsrives fra de øvrige vilkår for ansvar hva gjelder spørsmålet om rimelighet. Sett i forhold til andre private profesjonsutøvere i samfunnet, vil det således kunne hevdes at det er urimelig at privat helsepersonell nå skal arbeide under et strengere ansvarsgrunnlag enn tidligere. Denne urimelighet kan oppveies mot andre lettelser, eksempelvis at en ikke holdes økonomisk ansvarlig. Sett i forhold til helsepersonell i offentlig sektor, vil likhetsideen eksempelvis bli ivaretatt ved deres meget fordelaktige tilgang på pasienter. For pasientene spiller det ingen rolle hvilken finansieringsform som benyttes.
Når det gjelder prevensjonshensynet, er NOF av den oppfatning at det først og fremst må ivaretas i behandlingssituasjonen og at det der ikke er grunn til å skille mellom private og de som jobber for det offentlige. Det er NOF"s oppfatning at prevensjonshensynet ivaretas i tilstrekkelig grad av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. NOF stiller seg således tvilende til at et forebyggingsperspektiv kan anføres til støtte for et privat finansieringsansvar.
Konsekvenser for pasientene
Dersom privat sektor blir pålagt tilskudd og dette tilskudd blir høyere enn dagens forsikringspremie, vil dette ramme pasientene ved at optikertjenester vil bli dyrere. Pasientene vil ikke kunne velge tjenesteyter i offentlig sektor, fordi et slik tilbud ikke finnes. For optikere vil utgiftsøkningen til dekning av pasientskader dersom løsningen blir slik departementet foreslår bli på hele 1000 prosent sammenlignet med dagens ordning. Siden mange virksomheter har en rekke optikere ansatt, vil det samlede tilskuddet under den ordning departementet går inn for ikke bli ubetydelig. Når pasientene ikke har muligheter til å unngå høyere honorar, taler hensynet til pasienten mot en lovpålagt tilskuddsordning.
Administrative kostnader som følge av valg av finansieringsordning
Selv om det antall helsepersonell departementet legger til grunn i høringsnotatet synes å være noe lavt i forhold til det reelle, er det hevet over tvil at den andelen helsepersonell som det nå foreslås å overføre til NPE-ordningen er ganske marginal sammenlignet med det totale antallet helsepersonell. Dette taler for en offentlig finansiering av ordningen, fordi en vil unngå fordyrende administrasjon. ...»
Norske Ortoptisters Forening bemerker:
«En ortoptist som driver privat virksomhet gjør alt arbeid selv. Dermed blir de ikke naturlig å skille mellom prevensjonshensynet i behandlingssituasjonen og i andre faser, herunder ved etablering av rutiner med mer. Det er NOF’s oppfatning at prevensjonshensynet ivaretas i tilstrekkelig grad av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. NOF stiller seg således tvilende til at et forebyggingsperspektiv kan anføres til støtte for et privat finansieringsansvar.
Økonomien i en ortoptistpraksis er mager. En økt utgift for ortoptistene vil måtte belastes pasientene, som i første rekke er barn. Det vil ikke være mulig for pasientene å benytte offentlig tilbud, ettersom det er knapphet på ortoptister og kapasiteten er fullt utnyttet.»
6.3.3 Tilskudd fra privat sektor eller årsavgift for alt helsepersonell
Som det fremgår i punkt 6.3.2 ovenfor om offentlig eller privat finansiering, har følgende instanser uttalt seg positivt til forslaget om finansiering ved tilskudd fra tjenesteyterne i privat helsesektor: Finansdepartementet, Sosial- og helsedirektoratet, Østfold fylkeskommune, Den norske lægeforening, Den norske tannlegeforening, Landsorganisasjonen i Norge og Universitetet i Bergen v/medisinsk fakultet. Departementet antar at uttalelsene stort sett må forstås som en tilslutning ikke bare til privat finansiering, men til forslaget om tilskudd fra tjenesteyterne i privat sektor i motsetning til mindre årlige bidrag fra alt helsepersonell, selv om dette ikke i alle tilfeller er spesielt kommentert.
Den norske tannlegeforening uttaler uttrykkelig at det ikke kan være riktig å pålegge personell i offentlig sektor å betale avgift for å finansiere utvidelsen av NPEs ansvar til å gjelde også privat sektor.
Flere andre helsepersonellorganisasjoner går derimot inn for en finansieringsløsning der alt helsepersonell pålegges å betale en liten årlig avgift.
Norsk Kiropraktorforening uttaler at dersom forebygging skulle være et sentralt formål, ville det være mer naturlig å pålegge alt autorisert helsepersonell en årlig avgift til dette formålet enn at bare helsepersonell i privat sektor skal betale tilskudd. Foreningen foreslår at Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAHF) administrerer en slik ordning ved bruk av allerede etablerte registre.
Under forutsetning av at utvidelsen av NPEs ansvar skal gjennomføres og det uten offentlig finansiering, mener Norges tannteknikerforbund og Norges Optikerforbund at det er bedre med en mindre årlig avgift for alt helsepersonell enn tilskudd bare fra helsepersonell i privat sektor. Norges tannteknikerforbund bemerker at det tilskuddsbeløp som er anslått i høringsnotatet er vesentlig høyere enn dagens forsikringspremie for tannteknikere.
Norges Optikerforbund uttaler:
«Dersom det vedtas en utvidelse av NPE med privat finansiering, vil NOF prinsipalt gå inn for en ordning hvoretter alt personell med autorisasjon eller lisens pålegges en særskilt avgift til finansiering av erstatningsordningen. Dersom en legger departementets beregninger til grunn, vil den årlige utgiften ved denne løsning bli[r] så liten at den nærmest vil bli ubetydelig for den enkelte. Med en slik ordning vil en unngå kostnadsdrivende opprettelse av nytt register og andre administrative kostnader knyttet til et skille. En vil unngå en problematisk grensedragning mellom offentlig og privat sektor og spørsmål om hvorledes betalingen skal være dersom en og samme person jobber dels i privat sektor, dels i offentlig sektor. Det urimelige for de offentlige ansatte oppveies ved deres ordninger med kanalisering av pasienter og at det er tale om en helt marginal avgift som ikke vil ha praktiske konsekvenser for den enkelte. Dersom alt personell pålegges en plikt som nevnt, vil resultatet bli økt bevisstgjøring hos den enkelte. Det blir også en bedre sammenheng i regelverket ettersom forsvarlighetskravet i helsepersonelloven hviler på den enkelte. Ordningen vil bli praktisk, enkel og billig.»
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) stiller seg tvilende til mulighetene for å gjennomføre en rettferdig differensiering av tilskudd. Det pekes på at det er åpenbare forskjeller i risiko mellom ulike grupper helsepersonell, men at det dreier seg om
«små og ubalanserte risikoområder der faren for tilfeldige og til dels store utslag er til stede i stor grad», og at det «vil ta mange år før NPE har et tilstrekkelig utsagnskraftig statistisk materiale til at det kan foretas en noenlunde korrekt differensiering».
NPE mener departementet har undervurdert utgiftene ved opprettelse og drift av et godt register som grunnlag for innkreving av tilskudd, og at det er lite rasjonelt om det må opprettes et nytt register for å administrere en tilskuddsordning. Det påpekes også at det er enklere å holde oppdatert et register over alt autorisert/lisensiert helsepersonell enn et register over bare helsepersonell i privat sektor. Videre vises til at mange arbeider både i privat og offentlig sektor samtidig, eller skifter mellom sektorene over tid. NPE tror en solidarisk ordning der alt helsepersonell med autorisasjon/lisens betaler en liten avgift vil være akseptabelt – særlig hvis NPE dekker fritidsskader, jf. også punkt 5.1 ovenfor om fritidsskader.
Statens autorisasjonskontor for helsepersonell tar ikke stilling til finansieringsspørsmålet, men bemerker at en ordning med en fast årlig avgift for alt helsepersonell vil være lettere å gjennomføre i praksis dersom man i fremtiden ønsker et system for rekvalifisering av helsepersonell.
6.3.4 Tilskuddsberegning mv.
Flere instanser understreker at dersom utvidelsen skal finansieres ved tilskudd fra de private, må tilskuddene differensieres etter risiko (skadefrekvens og mulige skadefølger) og/eller omfanget av den private virksomheten og eventuelt antall autoriserte som er ansatt i bedriften (hvis det er virksomheten som skal betale tilskudd). Dette gjelder Finansdepartementet, Den norske tannlegeforening, Norges Optikerforbund, Norges tannteknikerforbund, Norske Ortoptisters Forening, Norsk Kiropraktorforening og Universitetet i Oslo v/odontologisk fakultet.
Norges Optikerforbund foreslår at yrkesorganisasjonene kan forestå registerføring og innkreving av tilskudd eller årsavgift både for medlemmer og ikke-medlemmer og uttaler følgende om tilskuddsfordeling:
«Dersom det vedtas en utvidelse av NPE-ordningen og privat finansiering, er det NOF"s syn at tilskuddet må differensieres slik at det reflekterer den risiko vedkommende virksomhet representerer. I denne vurderingen bør det tas hensyn til både mulig skadefrekvens og mulige skadefølger. Den medisinske invaliditetsgrad en optiker kan forårsake er vesentlig lavere enn det eksempelvis en kirurg vil kunne forårsake. NOF foreslår at de ulike helsepersonellgrupper inndeles i tre kategorier etter hvilken risiko den aktuelle gruppe representerer. Inndelingen må baseres på dokumentert skadehistorikk og kan eksempelvis gjøres slik: Gruppe 1: Høy risiko for skade. Denne gruppen betaler det høyeste tilskuddet. Gruppe 2: Middels risiko for skade. Denne gruppen betaler et mellomstort tilskudd. Gruppe 3: Liten risiko for skade. Denne gruppen betaler et lite tilskudd. For optikerne er det i henhold til opplysninger fra Vesta forsikring pr dags dato ikke utbetalt noe under gjeldende ansvarsforsikring. Det naturlige ville således være å plassere optikerne i gruppe 3.»
Norske Ortoptisters Forening har tilsvarende synspunkter og tillegger:
«I tillegg til nevnte inndeling bør hver av gruppene inndeles i to: De som har mer og de som har mindre enn 50 prosent stilling i privat sektor. På den måten unngår man det urimelige i at en ortoptist som kun arbeider i 10 prosent stilling i privat sektor betaler like mye som en med 100 prosent stilling i privat sektor.»
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) uttaler at det er vanskelig å finne gode ordninger for beregning av differensiert tilskudd, og at det vil ta mange år før man har tilstrekkelig grunnlag for dette, jf. også punkt 6.3.3 ovenfor. NPE peker videre på at det er uklart hva det siktes til med «fullfinansiering av helsepersonell og virksomheter». Beregning og innkreving vil bli svært komplisert hvis både personell og virksomheter skal avkreves tilskudd. Det vises til at mange private helsevirksomheter arbeider for en del på oppdrag for helseforetakene, og at beregningen av tilskudd må gjøres på grunnlag av bare den private delen av virksomheten dersom man skal etablere et rettferdig differensiert tilskuddssystem. NPE foreslår at kun helsepersonell avkreves tilskudd.
Finansdepartementet uttaler:
«For å bidra til at de enkelte virksomheter i privat helsesektor betaler en avgift som gjenspeiler risikoen i virksomheten, vil det for øvrig være hensiktsmessig å differensiere avgiften mellom ulike risikogrupper av virksomheter. Når det gjelder hvordan avgiften skal beregnes, antar Finansdepartementet at det er hensiktsmessig at avgiften dekker antatt erstatningsansvar som oppstår i løpet av en gitt periode (for eksempel ett år). For å gi særlige incentiver til å redusere risikoen i det enkelte helseforetak, bør en vurdere å lage en basisstruktur, som senere (i lys av erfaringer) oppjusteres eller nedjusteres for det enkelte helseforetak i lys av observerte skader/utbetalinger».
Enkelte instanser har bemerkninger vedrørende andre sider ved beregningen av tilskuddene.
Den norske Lægeforening, Den norske tannlegeforening og Norsk Kiropraktorforening mener tilskuddene bør fastsettes på en slik måte at det gir forutberegnelighet for helsepersonellet og at tilskuddet gjøres så jevnt som mulig over tid.
Sosial- og helsedirektoratet og Universitetet i Bergen v/Medisinsk fakultet slutter seg til forslaget om en aktuarbasert beregning av tilskuddene.
Østfold fylkeskommune mener at tilskuddet som betales av fylkeskommunen til NPE bør omfatte all virksomhet utført ved de offentlige tannklinikkene, også når personalet leier klinikkene til privat praksis, ellers vil kanskje en del tannleger avstå fra slik ønskelig virksomhet.
Norske Ortoptisters Forening og Norges Optikerforbund reiser spørsmål om det er det enkelte helsepersonell med autorisasjon som er pliktsubjekt etter den foreslåtte tilskuddsbestemmelsen eller om plikten påligger den virksomhet/organisasjon der vedkommende arbeider. Det pekes på at begrepet «privat tjenesteyter» bør forklares nærmere.
Om høringsuttalelser som knytter seg til tilskuddsplikt for apotek, se punkt 5.3 ovenfor.
6.3.5 Egenandeler
En del høringsinstanser har synspunkter på om det bør innføres egenandeler ved erstatningsutbetalinger for helsepersonell i privat sektor. Enkelte andre uttaler seg bare om størrelsen på eventuelle egenandeler.
Finansdepartementet mener en bør vurdere spørsmålet om egenandeler nærmere idet «egenandeler vil gi økonomiske incentiver til å unngå skader og kan bidra til å redusere administrative kostnader».
Sosial- og helsedirektoratet mener det bør vurderes å innføre egenandeler for privat helsepersonell idet det kan oppleves som urimelig at helsepersonell som påfører pasientene skader har de samme kostnader knyttet til ordningen som de som ikke påfører pasientene skader. Det uttales også at bruk av egenandeler kan være et virkemiddel for å hindre misbruk av ordningen, og at det i det minste bør vurderes en egenandel på størrelse med dagens (i forbindelse med flere av de private forsikringsordningene), 6 000 kroner.
Tannlegeforeningen mener det vil være riktig å fastsette en egenandel på størrelse med den som i dag gjelder i ansvarsforsikringen, for at det årlige tilskuddet til NPE skal bli lavere og på grunn av den forebyggende effekt det vil ha at det helsepersonell som forårsaker skaden pålegges å betale en del av skadeoppgjøret.
Landsorganisasjonen i Norge mener også at helsepersonell og virksomheter i privat sektor bør betale egenandel ved erstatningsutbetalinger på grunn av den forebyggende effekt det kan ha.
Norske Ortoptisters Forening mener de virksomheter som volder skade bør betale egenandel i og med at det vil bidra til økt differensiering, slik at den som volder mest skade bidrar mest. Størrelsen på egenandelen bør være 50 000 kroner. Norges Optikerforbund mener det bør innføres egenandel av samme grunn, men foreslår et beløp på 10 000 kroner.
Norsk Kiropraktorforening aksepterer prinsippet om egenandeler og det foreslåtte beløp. Det uttales at egenandelen i privat sektor bør være forholdsvis lav, men at «en for lav egenandel kan virke kontraproduktivt i forhold til å forebygge skader».
Norges tannteknikerforbund mener at en eventuell egenandel ikke bør ligge høyere enn dagens egenandeler i tilknytning til ansvarsforsikring.
Østfold fylkeskommune uttaler at dersom egenandeler innføres, bør de settes forholdsvis lavt, som antydet i høringsnotatet.
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) mener egenandeler vil kunne «være nødvendig av hensyn til den alminnelige rettsfølelse (ansvarsprinsippet)» dersom man går inn for en statlig finansiering, jf. punkt 6.3.2 ovenfor. NPE ser heller ikke bort fra at egenandeler kan ha en viss innvirkning på helsepersonells bevissthet rundt pasientsikkerhet og skadeforebyggelse. Det uttales at egenandelen ikke bør være så stor at helsepersonell tegner forsikring mot eventuelle egenandeler, for da blir mye av hensikten med egenandelen borte. Passende beløp i privat sektor kan være minimum 5 000 kroner pr. skadetilfelle, muligens høyere for enkelte grupper for å oppnå en differensiering, men ikke høyere enn 10 000 kroner. Et beløp på 5 000 kroner harmonerer også med lovens regel om at NPE ikke dekker skader under 5 000 kroner.
6.4 Departementets vurdering og forslag
6.4.1 Valg av finansieringsordning
Departementet har i lys av høringsuttalelsene på ny vurdert de tre omtalte finansieringsmåtene. Departementet fastholder forslaget om at utvidelsen av NPEs ansvar til å omfatte pasientskader utenfor den offentlige helsetjenesten finansieres ved tilskudd fra de aktuelle tjenesteyterne.
Offentlig finansiering ville ha den fordel at man slapp å administrere en tilskuddsordning, men departementet legger til grunn at administrasjonsarbeidet ikke vil bli av et slikt omfang at dette tilsier at det offentlige dekker utgiftene til sikring av pasientskader i privat helsesektor.
Departementet finner det naturlig at tjenesteyterne i privat sektor selv finansierer sikringen av erstatningskrav ved pasientskader oppstått i forbindelse med deres virksomhet. Denne løsningen ble valgt da pasientskadeloven ble vedtatt, men da i form av en plikt til å tegne privat forsikring. Departementet mener at saken ikke stiller seg vesentlig annerledes selv om kravene nå foreslås utredet og dekket av NPE. Bakgrunnen for de foreslåtte endringer er at det ikke har vært mulig å gjennomføre den vedtatte ordningen på grunn av manglende interesse i forsikringsbransjen for å gi slik forsikring, jf. punkt 2 og 3 ovenfor. Departementets forslag har fått bred tilslutning i høringen, selv om noen instanser ut fra ulike hensyn går inn for andre løsninger.
Departementet antar videre at valg av finansieringsmåte vil kunne ha en viss betydning hva gjelder skadeforebyggelse, og viser i den forbindelse også til begrunnelsen for at finansieringssystemet for NPEs ansvar for den offentlige helsetjenesten er omlagt, jf. punkt 6.1.2 ovenfor.
En finansieringsmodell der alt helsepersonell med autorisasjon eller lisens skulle betale en liten årsavgift uavhengig av om de er sysselsatt i privat sektor eller ikke, ville kunne ha visse fordeler. Som ved offentlig finansiering ville man slippe en del avgrensningsproblemer, beregning av differensierte tilskudd mv. Man ville derimot ikke unngå administrering av innbetalinger, og antallet innbetalinger ville bli mange ganger større enn ved tilskudd bare fra de private tjenesteyterne selv. For helsepersonell som ønsker dekning av fritidsskader, ville det antagelig være akseptabelt å betale en liten årsavgift selv om den ville bidra til å finansiere mer enn fritidsskadene. Men i forhold til helsepersonell som ikke er sysselsatt i privat helsesektor og som ikke har behov for dekning av fritidsskader, antar departementet at det ville virke unaturlig om de skulle bidra til å finansiere NPEs ansvar for skader oppstått i privat helsesektor. Det ville kunne stille seg annerledes dersom man hadde et system med årlige avgifter fra alt helsepersonell som skulle bidra til dekning av kostnadene ved ulike offentlige ordninger knyttet til helsepersonells virksomhet, slik at bidrag til NPE kunne inngå som en naturlig del i dette.
Når departementet har falt ned på finansiering i form av tilskudd fra de private tjenesteyterne, har dette også sammenheng med vurderinger av EØS-rettslige spørsmål knyttet til offentlig støtte og konkurranseregler. Departementet vurderer det dit hen at den løsning som foreslås ikke er i strid med de regler og prinsipper som gjelder på disse områdene.
Ved offentlig finansiering ville tjenesteyterne få en økonomisk fordel ved at de slapp å betale forsikringspremie eller på annen måte bidra økonomisk til sikring av erstatningskrav ved pasientskade. Denne fordelen ville muligens bli å anse som offentlige støtte etter EØS-avtalens regler. Offentlig støtte er ulovlig hvis den virker eller har potensiale til å virke konkurransevridende og påvirker samhandelen mellom EØS-landene. Det kan ikke utelukkes at fordelen ville rammes av disse reglene, som praktiseres strengt. Det synes nærmest å være en presumsjon for at støtte er eller kan være konkurransevridende dersom mottageren opererer i et marked hvor det også er aktører som ikke mottar samme støtte. Beløp under 100 000 euro til den enkelte støttemottager over en periode på tre år anses ikke som ulovlig støtte. Dette unntaket ville sannsynligvis komme til anvendelse for de fleste tjenesteyterne i privat helsesektor selv om støtte fra ulike støttegivere skal ses i sammenheng. Imidlertid ville det innebære betydelig administrasjonsarbeid å undersøke med mottagerne om de har mottatt annen støtte slik at grensen totalt overskrides. Slik undersøkelse er påkrevet i henhold til det aktuelle regelverk.
Flere høringsinstanser har pekt på faren for økte utgifter ved en plikt til å betale tilskudd til NPE.
Departementet bemerker at det er umulig å si noe sikkert om hvilke beløp som må betales i tilskudd. Det foreligger ikke sikre opplysninger verken om antall virksomheter som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten, antall helsepersonell som er sysselsatt i virksomhetene, eller annen oversikt over omfanget av slik virksomhet. Det finnes heller ikke tilgjengelig informasjon om skaderisiko eller skadefrekvens. Videre foreligger ikke samlede opplysninger om erstatningsutbetalinger under de forsikringer helsepersonell er forpliktet til å ha etter helsepersonelloven § 20. De opplysninger som foreligger gjelder dessuten erstatning på annet ansvarsgrunnlag enn pasientskadelovens.
Noen overslag over antall helsepersonell i privat sektor, mulige erstatningsutbetalinger og tilskudd ble presentert i høringsnotatet, jf. punkt 6.2.2 ovenfor.
Ut fra de opplysninger som har fremkommet under høringen, ser det imidlertid ut til at antallet helsepersonell i privat virksomhet er betydelig større enn det som ble lagt til grunn i høringsnotatet, kanskje mer enn det dobbelte. Det vil si at skadeomfanget trolig vil bli større enn anslått i høringsnotatet. Dessuten har Pasientskadenemnda påpekt at erstatningsutbetalingene ved overgang til objektivisert ansvarsgrunnlag sannsynligvis vil øke mer enn det som ble lagt til grunn i høringsnotatet. På den annen side vil det bli langt flere å fordele utgiftene på ved tilskuddsberegningen.
Departementet antar at tilskuddene til NPE vil kunne bli større enn premiene knyttet til dagens ansvarsforsikringer, særlig for visse grupper som i dag har lav forsikringspremie. Det må likevel legges til grunn at økningen i utgifter for de private tjenesteyterne, sammenlignet med dagens forsikringspremier, beløpsmessig ikke vil være av en slik størrelse at det vil medføre en nevneverdig belastning for virksomhetene og deres lønnsomhet. Departementet mener det bør foretas en viss differensiering av tilskuddene ut fra virksomhetenes omfang og skaderisiko, jf. punkt. 6.4.2.2 nedenfor. I den grad kostnadsøkningen vil bli overført på pasientene i form av økte honorarer, må det antas å ville gi en helt ubetydelig belastning for den enkelte pasient.
Det bemerkes for øvrig at utgiftsøkningen vil ha sammenheng med det utvidede ansvarsgrunnlaget som følger av de allerede vedtatte prinsippene i pasientskadeloven. Den forventede utgiftsøkningen har derfor sammenheng med at pasientenes erstatningsrettslige vern blir vesentlig forbedret. Det er grunn til å tro at økning i forsikringspremien også ville blitt resultatet dersom det hadde vært mulig å sette loven i kraft slik den lyder, med sikring av erstatningskravene via privat forsikring på pasientskadelovens vilkår.
Plikten til å betale tilskudd etter lovforslaget § 8 gjelder i utgangspunktet alle som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten i former som omfattes av lovens § 1, herunder private sykehus og apotek og privatpraktiserende helsepersonell som er ansatt i eller driver virksomhet i ulike former, og personer med autorisasjon eller lisens som helsepersonell som yter helsehjelp sporadisk i fritiden.
Nærmere regulering av hvem som har plikt til å betale tilskudd og nærmere utformingen av tilskuddsordningen for øvrig vil måtte fastsettes i forskrift. I punkt 6.4.2 nedenfor omtales enkelte prinsipper som departementet mener bør legges til grunn ved utformingen. Enkelte spørsmål knyttet til regress og straff er dessuten omtalt i punkt 7 nedenfor.
Om finansiering av erstatningsutbetalinger knyttet til pasientskader voldt i fritiden, se punkt 5.1.3 ovenfor.
Dersom forslagene i denne proposisjonen blir vedtatt, bør det foretas en evaluering når pasientskadeloven har vært i kraft for privat helsesektor i noen år. I den sammenheng bør man særlig se på hvordan den foreslåtte tilskuddsordningen fungerer.
6.4.2 Nærmere om tilskuddsordningen
6.4.2.1 Pliktsubjekt
Nærmere regler for tilskuddsordningen vil måtte fastsettes i forskrift i medhold av § 8 annet ledd i departementets lovforslag.
Her redegjøres for noen prinsipper departementet mener bør legges til grunn ved utforming av ordningen.
Helsehjelp ytes i ulike foretaksformer, og foretakenes virksomhet varierer svært i art og omfang. Dette bør i noen grad reflekteres i utforming av tilskuddsordningen.
Tilskuddsplikten kan utformes slik at den påligger de virksomheter (foretak) som yter helsetjenester, og slik at det tilskuddet virksomheten betaler omfatter all helsehjelp som ytes i regi av virksomheten eller all helsehjelp som ytes av de personer som er tilknyttet virksomheten. Alternativt kan tilskuddsplikten legges på det enkelte helsepersonell uavhengig av i hvilken foretaksform helsehjelpen ytes.
Departementet antar at det vil være mest hensiktsmessig som hovedregel å legge plikten til å betale tilskudd på virksomhetsnivå (foretaksnivå). En slik løsning vil medføre at det blir færre tilskuddspliktige å forholde seg til, og samsvarer godt med pasientskadelovens objektiviserte ansvarsgrunnlag som omfatter svikt ved ytelse av helsehjelp uavhengig av om noen enkeltperson kan lastes.
Dersom tilskuddsplikten legges på virksomhetsnivå, vil virksomheten være rette vedkommende for eventuell regress som følge av manglende tilskuddsbetaling. Regress mot den som har voldt skade forsettlig, vil derimot kunne være aktuelt (også) mot det skadevoldende helsepersonell personlig. Hvis tilskuddsplikten ligger på virksomhetsnivå, bør en eventuell plikt til å betale egenandel som utgangspunktet også ligge på virksomhetsnivå.
Helsepersonell med autorisasjon eller lisens som ikke er sysselsatt verken i den offentlige helsetjenesten eller i privat helsesektor, vil være personlig ansvarlig for å betale tilskudd hvis dette er aktuelt, jf. punkt 5.1.3 ovenfor. Det samme gjelder ansvar for eventuell regress og betaling av egenandel.
Som omtalt i punkt 5.1.3 ovenfor, antar departementet at de tilskuddene som skal betales av privat virksomhet, bør beregnes slik at de også dekker den helsehjelp de ansatte/sysselsatte eventuelt yter sporadisk til venner og kjente i fritiden, slik at helsepersonellet ikke behøver å betale et eget tilskudd selv om de også yter noe helsehjelp på fritiden. Videre antar departementet at de tilskudd de regionale helseforetakene, kommunene og fylkeskommunene betaler, likeledes bør dekke fritidsskader voldt av ansatte/sysselsatte i den offentlige helsetjenesten. Dette har sammenheng med at fritidsskader må antas å oppstå sjelden, og at det ville være lite håndterbart med små innbetalinger fra svært mange.
For å holde antallet tilskuddspliktige nede, kan det også vurderes om det tilskuddet et privat foretak betaler, ikke bare skal omfatte dette foretakets virksomhet og den helsehjelp de ansatte/sysselsatte yter i fritiden, men all helsehjelp de ansatte/sysselsatte i virksomheten yter utenfor den offentlige helsetjenesten, herunder virksomhet som selvstendig næringsdrivende.
Østfold fylkeskommune mener det tilskuddet fylkeskommunene betaler til NPE bør dekke all virksomhet utført ved de offentlige tannklinikkene, også når klinikkene leies av de ansatte til bruk i privat virksomhet. Departementet ser at dette ville være en forenkling, men vil neppe gå inn for en slik løsning i forbindelse med forskriftsarbeidet vedrørende tilskuddsordningen. Helsepersonell som per i dag driver privat virksomhet i fylkeskommunens lokaler, har plikt til å ha forsikring etter helsepersonelloven § 20. Departementet kan ikke se at saken stiller seg vesentlig annerledes når forsikringsplikten etter helsepersonelloven § 20 avløses av NPE-ordningen.
6.4.2.2 Beregning av tilskuddsbeløp
Nærmere regler for tilskuddsordning vil, som nevnt, måtte fastsettes i forskrift.
Som nevnt i punkt 6.4.1 ovenfor, mener departementet det bør legges opp til differensiering av de beløp som skal betales i tilskudd. Det er rimelig at de virksomhetene der det er størst risiko for å volde skade, og særlig skade som medfører de største økonomiske tapene, betaler mest. Dette kan deles i to hovedfaktorer: virksomhetens omfang og virksomhets art. Det er naturlig at en virksomhet der helsehjelp gis av mange, betaler større tilskudd enn en virksomhet der helsehjelp gis av bare en eller noen få. Det er også naturlig at virksomhet som yter helsehjelp som etter sin art innebærer en relativt sett stor risiko for skade, betaler større tilskudd enn de som driver virksomhet av en art som erfaringsmessig medfører få og små skader.
Det vil antagelig ikke være praktisk mulig å gjennomføre en nøyaktig differensiering etter antall personer som er sysselsatt i virksomheten og årsverk de representerer. Departementet antar derfor at det kan være aktuelt å opprette et par størrelseskategorier etter antall årsverk eller antall sysselsatte med autorisasjon/lisens, eller ut fra virksomhetens omsetning. Der et foretak driver virksomhet som dels faller innenfor den offentlige helsetjenesten og dels utenfor, må utgangspunktet være at kun den delen som faller utenfor den offentlige helsetjenesten, legges til grunn ved beregningen av det tilskudd virksomheten skal betale.
Tilsvarende vil det kunne være aktuelt med et fåtall kategorier ut fra arten av virksomhet relatert til skadepotensiale. Som et eksempel kan nevnes at virksomheter som driver med kirurgi, sannsynligvis vil falle i kategorien med høyest skadepotensiale. Kategoriseringen etter skadepotensiale vil måtte være ganske grov, iallfall til å begynne med. Når NPE etter noen år har mer erfaring å bygge på, vil det muligens være aktuelt med en justering av kategoriene.
Det må i forbindelse med forskriftsarbeidet og fastsettelsen av tilskuddskategorier vurderes om den som bare yter helsehjelp i fritiden utenfor virksomhet, og som ikke er sysselsatt verken i den offentlige helsetjenesten eller i privat helsevirksomhet, skal betale tilskudd, og i så fall om det bør være en egen kategori eller inngå i den laveste ordinære kategorien. Se for øvrig punkt 5.1.3 ovenfor.
Tilskuddsberegningen for den enkelte virksomhet vil måtte bygge på opplysninger gitt av virksomhetene. Omfattende etterprøving av opplysningene ville bli arbeidskrevende og dermed kostbart. Det vil kunne være aktuelt med delvis regress mot en virksomhet dersom det i forbindelse med en skadesak viser seg at virksomheten har gitt feil opplysninger om virksomhetens art og/eller omfang og dermed har betalt lavere tilskudd enn det som ville vært korrekt.
Innbetalingene fra tjenesteyterne skal dekke erstatningsutbetalinger, herunder advokatutgifter, samt NPEs utgifter til behandling av erstatningskrav og administrering av tilskuddsordningen og Pasientskadenemndas utgifter til klagebehandling.
Utgiftene vil variere fra år til år. Den årlige innbetalingen av tilskudd kan beregnes på ulike måter. En mulighet er at tilskuddene fastsettes ut fra antatte utgifter som påløper til betaling i angjeldende år. Denne modellen innebærer at de tilskuddene NPE krever inn, vil kunne variere mye fra år til år, avhengig av hvor store erstatningsutbetalinger som ventes hvert enkelt år. Dette gjør seg særlig gjeldende i og med at det er relativt få tilskuddspliktige å fordele utgiftene på, slik at en uvanlig stor utbetaling vil kunne gi et betydelig utslag. Et alternativ er at tilskuddene fastsettes ut fra antatte utgifter som forfaller til betaling over en lengre periode, fordelt jevnt utover perioden. Med en slik beregningsmåte vil man kunne unngå store svingninger i tilskuddene fra år til år, og den vil således gi større grad av forutberegnelighet for tjenesteyterne. De høringsinstanser som har uttalt seg om spørsmålet, synes å foretrekke en beregningsmodell som medfører et relativt jevnt og forutsigbart tilskuddsnivå. Departementet ser at dette vil være en fordel for tjenesteyterne, men foretar ikke nå en nærmere vurdering av hvilke løsning som totalt sett er mest hensiktsmessig. Dette er et spørsmål som det må tas stilling til i forbindelse med iverksettelse av ordningen. Uansett hvilken beregningsmåte som legges til grunn, vil det være aktuelt med en justering når man etter noen år får erfaring med ordningen.
De første årene vil utgiftene til erstatningsutbetalinger trolig ligge lavere enn et normalår på grunn av den tid det tar å klarlegge og melde skader og den tid som medgår til å behandle et erstatningskrav, samt at det vil ta noe tid før den nye ordningen blir kjent for pasientene. Kostnadene ved å lage et system for beregning, fordeling og innkreving av tilskudd og å opprette et register over de tilskuddspliktige tjenesteyterne vil påløpe i forbindelse med oppstarten. Senere år vil utgiftene til administrering av tilskuddsordningen først og fremst være knyttet til beregning og innkreving av tilskudd og oppdatering av registeret.
6.4.2.3 Organisering av tilskuddsordningen
Administrasjon av tilskuddsordningen bør etter departementets vurdering legges til NPE, jf. punkt 4.3 ovenfor.
Departementet foreslår at ordningen organiseres slik at den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten, pålegges en plikt til å melde fra til NPE om virksomhetens art og omfang, jf. lovforslaget § 8 første ledd. Plikten aktiveres i forbindelse med lovens ikrafttredelse og ved endringer i virksomhetens art og omfang som har betydning i forhold til tilskuddsberegning samt ved oppstart av ny virksomhet. Meldeplikten bør antagelig påhvile virksomheten/foretaket, jf. punkt 6.4.2.1 ovenfor. Meldeplikten bør også omfatte personer med autorisasjon/lisens som helsepersonell som yter helsehjelp på fritidsbasis, dersom disse skal betale tilskudd, jf. punkt 5.1.3 og 6.4.2.1 ovenfor.
På grunnlag av de mottatte meldingene må det utarbeides et register over tjenesteyterne. Registeret må innrettes i samsvar med personopplysningsloven. Tilskuddene beregnes på grunnlag av de opplysninger som er gitt, og krav om betaling av tilskudd sendes ut. I kravet bør det antagelig opplyses at feilaktige opplysninger som har ført til krav om for lavt tilskudd, og/eller manglende innbetaling av tilskudd, vil kunne føre til at det søkes regress ved en eventuell erstatningsutbetaling, samt at slike forhold er straffbelagt. Ikke minst bør fullstendig manglende melding være grunnlag for regress og straff. Det vises til lovforslaget § 4 tredje ledd tredje punktum og § 8 tredje ledd.
Nærmere bestemmelser om tilskuddsordningen vil måtte fastsettes i forskrift.
Departementet understreker at det må gis god informasjon om at NPE-ordningen utvides til å gjelde også utenfor den offentlige helsetjenesten, slik at de tilskuddspliktige blir oppmerksomme på melde- og tilskuddplikten, og hva dette innebærer for dem. Det bør informeres om ordningen på helsemyndighetenes og NPEs internettsider samt ved utstedelse av autorisasjon og lisens. Ved innføring av ordningen vil det være aktuelt med informasjon via helsepersonellorganisasjonenes medlemsblader og lignende.
6.4.3 Egenandeler
Forskriftshjemmelen i lovens nåværende § 7 tredje ledd til å fastsette at skadevolder skal betale egenandel ved erstatningsutbetalinger, omfatter «skadevolder som er dekket av Norsk Pasientskadeerstatning». Slik loven lyder i dag gjelder dette den offentlige helsetjenesten, jf. § 6 første ledd. Dersom loven endres som foreslått i denne proposisjonen, vil også private tjenesteytere være dekket av NPE, jf. lovforslaget § 6 første ledd og § 8.
Bestemmelsen om egenandel foreslås flyttet til ny § 6 a, og vil omfatte skadevoldere både i og utenfor den offentlige helsetjenesten.
Også bestemmelsen i forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeserstatning og Pasientskadenemnda § 18 vil omfatte skadevoldere i privat sektor når loven og forskriften settes i kraft også utenfor den offentlige helsetjenesten. Det vil således være opp til departementet å fastsette om det skal betales egenandel, og i så fall med hvilke beløp.
Det bemerkes for øvrig at de nevnte bestemmelsene tolkes slik at egenandel kan kreves av den ansvarlige for virksomheten der skaden er oppstått. Selv om begrepet «skadevolder» er brukt i bestemmelsene, er det ikke nødvendig å utpeke en eller flere bestemte personer som direkte skadevolder(e) for så å rette egenandelkravet mot denne/disse. Det vises til Ot.prp. nr. 74 (2002-2003) om lov om endringer i lov 15. juni 2001 nr. 53 om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven) punkt 7.4 (side 25-26) vedrørende egenandeler for den offentlige helsetjenesten der det uttales at egenandelen vil bli dekket av «den ansvarlige for virksomheten». Det heter videre:
«Selv om motivasjonen hos helsepersonellet ikke påvirkes av risikoen for eventuelle egenandeler, anser departementet at egenandeler til en viss grad kan øke motivasjonen for å skape gode rutiner i helseinstitusjoner.»