4 Fritt sykehusvalg

4.1 Innledning

4.1.1 Formålet med fritt sykehusvalg etter gjeldende rett

Pasientrettighetsloven har som formål å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Formålet er videre å øke pasientenes rettssikkerhet ved å gi dem bedre kunnskap om egne rettigheter gjennom klare og lett tilgjengelige lovregler. Dessuten er rettighetsfestingen ment å styrke behandlingstilbudet gjennom å være et virkemiddel for styring og god ressursbruk som sikrer at nasjonale prioriteringer blir fulgt.

En av disse rettighetene er retten til fritt sykehusvalg. Bakgrunnen for forslaget om innføring av fritt sykehusvalg i Ot. prp. nr. 12 (1998-99) var blant annet køene i spesialisthelsetjenesten og ventetiden for pasientene. I tillegg kunne pasientens bostedsfylke være avgjørende for hvor lang ventetiden ble for den enkelte pasient.

Ordningen med rett til fritt sykehusvalg skal for det første bidra til å utjevne ventetiden og optimalisere ressursutnyttelsen i sykehussektoren. Ved å gi pasientene en rett til å etterspørre sykehustjenester i hele riket, på tvers av helseregionene, motvirker man at geografisk og administrativ inndeling og organisatorisk ansvarsfordeling fører til at ledige ressurser ikke blir utnyttet. Pasientrettighetsloven § 2-4 skal bidra til å fjerne geografiske grenser som barriere for en hensiktsmessig og god ressursutnyttelse. Ledig kapasitet ved sykehus i en del av landet kan utnyttes av pasienter fra andre landsdeler.

For det andre er formålet med å gi pasientene rett til å velge hvilket sykehus de skal behandles på, å øke deres mulighet til medbestemmelse på helseområdet. Det å gi pasientene rettigheter overfor sykehusene, er ett av elementene i styringen av sykehusene. Når pasientene kan velge bort sykehus, må sykehusene over tid tilpasse seg etterspørselen fra pasientene og de endringene som skjer i etterspørselen. Det vil si at sykehus blir bedre til å etterkomme pasientenes ønsker og behov, både når det gjelder kvalitet og effektivitet i tjenesteytingen for øvrig. Pasientrettighetslovens bestemmelser om fritt sykehusvalg i § 2-4 har således som mål å forene likhetsverdiene med økt valgfrihet og samtidig ivareta hensynet til geografisk fordeling og behovet for å planlegge tjenestetilbudet.

4.1.2 Formålet med forslaget om å utvide fritt sykehusvalg til å omfatte private sykehus

Forslaget om å utvide pasientenes rett til fritt sykehusvalg til å omfatte en rett til å velge private sykehus, vil støtte opp om det generelle formålet i pasientrettighetsloven og formålet med bestemmelsen om rett til fritt sykehusvalg som omtalt over.

Det spesifikke formålet med utvidelsen er for det første en bedre utnyttelse av kapasitet i den samlede sykehussektoren. Ledig kapasitet i den private delen av sykehussektoren skal kunne komme pasientene til gode. Dersom det finnes ledig kapasitet i en privat sykehusvirksomhet, som de kan ha nytte av, skal pasientene ved å velge dette tilbudet kunne få behandling raskere. For det andre er formålet med forslaget å øke pasientenes valgmuligheter og dermed øke retten til medbestemmelse når det gjelder hvor behandlingen skal foregå. Pasienter som ønsker det, skal kunne velge mellom offentlig og privat helsetjeneste der det finnes et aktuelt privat tilbud.

4.2 Gjeldende rett og praksis

4.2.1 Den lovbestemte ordningen med fritt sykehusvalg

Etter pasientrettighetsloven § 2-4 har pasientene en selvstendig rett til å velge hvilket offentlige sykehus eller distriktpsykiatriske senter i Norge som skal undersøke og behandle dem. Helsedepartementet har lagt til grunn at offentlige poliklinikker som er en organisatorisk del av et sykehus, også er omfattet av bestemmelsen om fritt sykehusvalg. Retten til fritt sykehusvalg omfatter derimot ikke øyeblikkelig hjelp.

Ordningen gjelder fullt ut innen somatikken og er uavhengig av diagnose eller hva slags behandling som er aktuell for pasienten. Ordningen gjelder likeledes innen psykiatrien, dog med unntak av barne- og ungdomspsykiatrien.

Valgretten foreligger allerede når henvisningen foretas av primærlegen og gjelder både undersøkelse, behandling og opphold. Pasientene kan velge sykehus på alle trinn av behandlingen. Det vil si at de f.eks. kan la seg undersøke ved ett sykehus, få utført en operasjon ved et annet sykehus og motta rehabilitering ved et tredje sykehus. Pasienten kan også utøve valgretten mens behandlingen pågår. Det vil si at pasienten har rett til å skifte sykehus. I slike tilfeller må helsepersonell kunne vurdere om det er medisinsk forsvarlig å avbryte behandlingen. Pasienter som benytter retten til fritt sykehusvalg, kan bestemme hvor behandlingen skal skje men ikke nivået på behandlingen.

Pasientenes valgrett omfatter etter gjeldende rett kun offentlige sykehus. For å komme inn under begrepet «sykehus» må institusjonen være godkjent som sykehus av nasjonale helsemyndigheter med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven eller den tidligere gjeldende lov 19. juni 1969 nr. 57 om sykehus m.v. (sykehusloven).

Etter at staten overtok sektoransvaret for spesialisthelsetjenesten og eierskapet til de fylkeskommunale sykehusene, eies sykehusene av de regionale helseforetakene. Sykehusene er omdannet til helseforetak. Et helseforetak kan eie ett eller flere sykehus. Det rettslige begrepet «sykehus» er derfor ikke identisk med det rettslige begrepet «helseforetak». Et sykehus i pasientrettighetslovens forstand vil, etter departementets vurdering, være den fysiske og organisatoriske enheten som etter sykehuseierens beslutning er ett sykehus.

Da pasientrettighetslovens bestemmelser om fritt sykehusvalg ble vedtatt, ble det forutsatt i forarbeidene at begrepet «offentlig sykehus» omfattet mer enn sykehus eid og drevet av det offentlige. Det ble forutsatt at det i tillegg omfattet privateide sykehus som inngikk i regionale helseplaner og fikk driftsutgiftene helt eller delvis dekket av fylkeskommunen. Disse sykehusene inngikk i fylkeskommunens samlede helsetilbudet til befolkningen og har i lang tid vært en del av det offentlig finansierte helsetilbudet og har bidratt til å oppfylle det offentliges ansvar for å yte helsetjenester til befolkningen. Pasientene ble innlagt og behandlet ved disse sykehusene uten selv å betale for behandlingen, på samme måte som om de ble innlagt ved fylkeskommunalt eller statlig eide sykehus. I og med at disse sykehusene etter pasientrettighetsloven ble definert som «offentlige sykehus», hadde pasientene også rett til å velge å bli undersøkt og behandlet der etter ordningen med fritt sykehusvalg.

De overfor omtale private sykehusene eies og drives av organisasjoner som har en ideell målsetting og som derfor ikke har drevet sykehusvirksomhet på kommersiell basis. Eksempler på slike sykehus er Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmets sykehus, Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus, Lillehammer sanitetsforenings revmatismesykehus, Hospitalet Betanien og Haraldsplass diakonale sykehus. Den offentlige finansieringen av disse sykehusene baserte seg på avtaler mellom fylkeskommunen og sykehusets eier om driftstilskudd. Etter den statlige overtakelsen av sykehusene har de regionale helseforetakene trått inn i fylkeskommunenes avtaler med de private sykehusene.

Pasientrettighetsloven ble ikke ansett å være til hinder for at andre private sykehus som ble omfattet av regionale helseplaner også inngikk i ordningen fritt sykehusvalg. Dette er nærmere omtalt i rundskriv I-53/2000 fra Helsedepartementet.

Med hjemmel i den tidligere gjeldende § 5-3 tredje ledd i spesialisthelsetjenesteloven vedtok departementet at Feiringklinikken og Hjertesenteret skulle være inkludert i det frie sykehusvalget.

Den lovpålagte ordningen med fritt sykehusvalg medfører at de sykehusene som er omfattet av ordningen, er forpliktet til å ta imot alle pasienter som velger seg til sykehuset. Det gjelder selvom det regionale helseforetaket, som eier eller har avtale med sykehuset, ikke har ansvar for å sørge for spesialisthelsetjeneste til den aktuelle pasienten.

I forbindelse med statlig overtagelse av de fylkeskommunale sykehusene ble bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven om regionale helseplaner opphevet. Likeledes ble bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven om offentlig finansiering av privateide sykehus gjennom driftstilskudd opphevet. Disse lovendringene hadde ikke til hensikt å innskrenke pasientenes rett til fritt sykehusvalg. I og med at det ikke lenger finnes en lovforankret definisjon av begrepet «offentlig sykehus», er det imidlertid etter gjeldende rett mer uklart hvordan bestemmelsen om fritt sykehusvalg i pasientrettighetsloven er å forstå i forhold til hvilke privateide sykehus pasientene har rett til å velge. Når bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 nå foreslås endret slik at pasientene kan velge alle private sykehus som har avtale om fritt sykehusvalg med de regionale helseforetakene, vil denne uklarheten forsvinne.

4.2.2 Den avtalebaserte ordningen med fritt sykehusvalg

I tillegg til den lovpålagte ordningen med fritt sykehusvalg som er omtalt over, har enkelte regionale helseforetak inngått avtaler med private sykehus, som ikke inngår i det offentlige tjenestetilbudet, om at pasienter i vedkommende helseregion kan velge å bli behandlet ved vedkommende private sykehus. Pasientene har imidlertid ikke et lovhjemlet krav på å kunne velge ett av disse sykehusene. De er avhengige av at det regionale helseforetaket opprettholder tilbudet om at pasientene fritt kan velge kommersielle sykehus.

Helse Vest RHF og Helse Øst RHF hadde i 2002 avtaler med Axess, Omnia og Volvat. Sykehuset Østfold HF har i tillegg en avtale med Ringvoll-klinikken. Helse Sør RHF har avtaler med Drammen Private sykehus, Axess, Omnia og Volvat. Helse Midt-Norge RHF har avtaler med Medi 3, Axess, Omnia og Volvat. Helse Nord RHF har ingen avtaler med private sykehus. Disse avtalene gir pasientene i de ulike regionene ulik rett til å velge et privat sykehus.

4.2.3 Organiseringen av ordningen med fritt sykehusvalg

I forbindelse med at bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 om rett til fritt sykehusvalg trådte i kraft, etablerte departementet, i samarbeid med Sintef-Unimed, et eget nettsted for fritt sykehusvalg (www.sykehusvalg.net). Her vises de historiske ventetidene for et utvalg av de vanligste inngrepene ved landets sykehus. Det er pr. i dag angitt ventetider for 35 prosedyrer. Leger og pasienter kan selv gå inn på nettet og finne ventetider. Leger som ikke er tilknyttet Internett får i dag en papirversjon som oppdateres tre ganger i året. Det er allikevel et problem at mange primærleger ikke har tilgang til Internett, og at de derfor ikke får oppdatert informasjon. Det er også mulig å ringe et grønt nummer som er betjent av regionale koordinatorer for å få informasjon om ordningen med fritt sykehusvalg og ventetider.

Departementet har et arbeid i gang med å profesjonalisere nettilbudet. I St.prp. nr. 1 (2001-2002) varsles opprettelsen av en nasjonal enhet for fritt sykehusvalg. Hovedmålsettingen er todelt. For det første skal enheten bidra til at pasienter og henvisende leger enkelt får tilstrekkelig informasjon til å kunne benytte seg av retten til fritt sykehusvalg. For det andre skal dette bidra til samlet å bedre ressursutnyttelsen i helsevesenet. Sosial- og helsedirektoratet arbeider med å etablere en nasjonal enhet for fritt sykehusvalg hvor siktemålet er at pasienter på venteliste skal kunne ivareta sin rett til å velge behandlingssted ut fra både kvalitet og ventetid. Skal pasientene reelt kunne benytte rettigheten, må de ha tilgang til kvalitetsikrede data om erfarte (historiske) ventetider og forventet fremtidig ventetid. Informasjonstelefonen som betjenes av de regionale helseforetakene, vil være helt sentrale i videre drift og utvikling av tjenesten. De regionale koordinatorene har både helsefaglig bakgrunn og kjennskap til regionenes behandlingssteder. Den nye enheten skal supplere dette arbeidet, sørge for nasjonal koordinering og bedre integrasjon med alle relevante data gjennom ulike kanaler. Den elektroniske formidlingen gjennom Internettstedet vil være sentral her. Sosial- og helsedirektoratet arbeider også sammen med departementet og de regionale helseforetakene med utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer. En tenker seg en trinnvis utvikling, hvor antall indikatorer og omfanget av registreringen øker gradvis.

Den nasjonale enheten skal ha det operative ansvaret for å formidle og koordinere informasjon som er nødvendig for at ventelistepasienter og henvisende leger skal kunne benytte retten til fritt sykehusvalg.

Enheten planlegges lansert i mai 2003. Nettstedet vil blant annet inneholde følgende informasjon:

• Veiledere, både om retten til fritt sykehusvalg, bruk av tjenesten og nærmere opplysninger om informasjonsgrunnlaget.

• Ventetider på elektiv behandling ved offentlige sykehus for et utvalg av behandlinger,

  • historiske ventetider basert på materiale fra Norsk Pasientregister

  • forventet fremtidig ventetid basert på data som samles inn av de regionale koordinatorene.

• Kvalitetsindikatorer for sykehus etter hvert som disse blir gjort tilgjengelige.

Nettstedet vil foreløpig ikke inneholde data om psykiatri eller private behandlingssteder.

4.2.4 Pasientenes utøvelse av retten til fritt sykehusvalg

Det er registrert ca. 3.600 pasienter i Norsk Pasientregister som fritt sykehusvalgpasienter. Registrering av slike pasienter er ikke obligatorisk. Vi må derfor kunne regne med at det reelle antallet ligger høyere. Selv om man ikke kan fastslå at ordningen med fritt sykehusvalg har ført til betydelige endringer av pasientstrømmene på tvers av de geografiske og administrative grensene, har endringene med høy grad av sannsynlighet ført til bedre kapasitetsutnyttelse og antagelig forbedret helsesituasjonen for et betydelig antall enkeltpersoner.

Departementet har innhentet opplysninger fra SINTEF som har analysert pasientstrømmer for planlagte opphold på tvers av regiongrenser til regionsykehus og på tvers av fylkesgrenser til andre sykehus. I denne sammenheng brukes begrepet «grensepasientopphold» om planlagte sykehusopphold hvor pasienten enten er hjemmehørende i annet fylke dersom oppholdet er registrert ved et sentral- eller lokalsykehus, eller er hjemmehørende i en annen helseregion dersom oppholdet er registrert ved et regionsykehus.

Det er en økning på 9.504 grensepasientopphold fra 2000 til 2001. Dette er en økning på 26.4% og dermed godt over den generelle veksten i antall planlagte opphold. I 2001 er det registrert til sammen 45.545 grensepasientopphold. Det tilsvarende tallet for 2000 er 36.041.

Blant regionsykehusene er det Rikshospitalet og Radiumhospitalet som har størst økning av pasienter utenfra egen region. Denne økningen kan ha sammenheng med sykehusenes nasjonale funksjoner. Blant de mindre sykehusene, er det noen få sykehus som ser ut til å være aktive for å skaffe flere pasienter. Dette gjelder bl.a. Diakonhjemmet, Bærum sykehus og Ringerike sykehus.

Økningen i antallet grensepasientopphold kan således ha flere årsaker enn fritt sykehusvalg, men det kan antas at ordningen har medført økt pasientflyt som indikerer en bedre samlet kapasitetsutnyttelse og dermed bedre tilgjengelighet for pasientene. Det er grunnlag for å anta at fritt sykehusvalg, sammen med tiltak for å bedre kapasitetsutnyttelsen initiert fra sektoren, har ført til at sykehus som av beredskapsgrunner har ledig kapasitet, avlaster de større sykehusene i behandling av enkelte pasientgrupper.

De foreliggende opplysningene viser at den økte kapasitetsutnyttelsen har en sentraliserende effekt. En stor del av økningen skjer i tilknytning til de private sykehusene i Oslo-området og St. Olavs hospital (tidligere Regionsykehuset i Trondheim). Det er imidlertid også andre sykehus som behandler flere pasienter utenfra enn tidligere. En viktig del av økningen i pasientflyt knytter seg til de privateide sykehusene som omfattes av ordningen med fritt sykehusvalg. Særlig gjelder dette for HDG sykdommer i sirkulasjonsorganene (hjerte/karlidelser m.v.). På dette området kan vi regne med at kombinasjonen fritt sykehusvalg og private behandlingstilbud har ført til bedre tilgjengelighet.

Lovfesting av fritt sykehusvalg har gitt pasientene større valgfrihet og bedre rettigheter overfor sykehus. Skal valgfriheten bli en realitet, er det nødvendig at forholdene legges til rette for at alle pasienter får anledning til å benytte den rettigheten de har fått. Her har primærlegene et ansvar for å legge til rette for at deres pasienter blir oppmerksomme på muligheten for å forkorte ventetiden gjennom å velge et annet sykehus og for å hjelpe dem med å undersøke hvilke muligheter som finnes og hvor ventetiden er kortest. Som nevnt foran, er det både et potensiale for økt bruk av tilgjengelig informasjon og for bedring av informasjonen. Det antas derfor at ordningen med fritt sykehusvalg har et større potensiale for å utnytte ledig kapasitet i sykehussektoren enn det den foreløpig har ført til.

4.3 Forslaget i høringsnotatet

Selvom det ikke kunne påvises at noe stort antall pasienter hadde benyttet seg av sin rett til fritt å velge sykehus det første året etter at ordningen trådte i kraft, påpekte departementet i høringsnotatet at ordningen hadde hatt en påviselig effekt. For det første må man kunne regne med at ordningen førte til noe bedre utnyttelse av kapasiteten på tvers av de geografiske og administrative grensene i den offentlige sykehussektoren. Dessuten må man kunne regne at ventetiden har blitt forkortet for de pasientene som har benyttet valgretten. Selvom det ikke dreier seg om et stort antall pasienter sett i forhold til det antall som mottar behandling på sykehus hvert år, pekte departementet på betydningen av at helsesituasjonen ventelig var blitt forbedret for et betydelig antall enkeltpersoner.

Departementet kom til at man kan fastslå at ordningen virket allerede det første året og at den ventelig vil få større betydning ettersom den blir bedre kjent og ventetidsinformasjonen blir bedre, slik at pasienter og primærlegene i større grad tar den i bruk. På denne bakgrunn foreslo departementet i høringsnotatet at ordningen utvides til også å omfatte private sykehus. Nærmere bestemt at den utvides til å omfattet private sykehus som ikke allerede er omfattet av ordningen, gitt at de inngår avtale om fritt sykehusvalg med de regionale helseforetakene. De sykehusene som ikke er omfattet av ordningen etter gjeldende rett, vil i praksis si de sykehus som drives kommersielt, og som ikke er eid av ideelle organisasjoner. Disse sykehusene og det behandlingstilbudet de har, er nærmere omtalt i slutten av dette kapitlet.

4.4 Høringsinstansenes syn

I høringsnotat foreslås det at det ikke skal foretas andre endringer i den gjeldende ordningen med fritt sykehusvalg enn at private, kommersielle sykehus skal innlemmes. Av pasientrettighetsloven § 2-4 første ledd fremgår det at fritt sykehusvalg ikke gjelder behandling innen barne- og ungdomspsykiatrien. I høringen har Barneombudet uttalt at fritt sykehusvalg også bør gjelde innenfor barne- og ungdomspsykiatrien.

Barneombudet har tidligere tatt opp med Helsedepartementet ventelistesituasjonen for barn og unge innen psykisk helsevern og behovet for å ta i bruk virkemidler. Blant annet uttaler Barneombudet at det ikke er akseptabelt at barn og unge ikke har rett til fritt sykehusvalg og dermed ikke kan utnytte ledig kapasitet der den måtte finnes. Barneombudet mener at barn og unge bør ha samme rettigheter som andre, med mindre begrensninger er nødvendig for å beskytte barn og unge. Barn og unge, representert ved foreldrene, må selv kunne velge om de vil vente på behandlingstilbud i nærmiljøet eller motta mindre omfattende tilbud som er tilgjengelig raskere andre steder.

Barneombudet har pekt på at enkelte steder vil pasienten bo nærmere en annen poliklinikk enn den som har ansvaret for bostedsområdet. Her vil begrunnelsen om at behandling i nærmiljøet er til hindre for fritt sykehusvalg, ikke slå igjennom, tvert om. I andre tilfeller vil foreldrenes arbeidssted eller beliggenhet av barnehage ha vesentlig betydning for hvilken poliklinikk det er hensiktsmessig å motta behandlingen fra. Poliklinikkene bygger opp ulik kompetanse. Små poliklinikker vil dessuten ha mindre bredde i behandlingstilbudet. Uten fritt sykehusvalg vil ikke bredden i tilbudet være tilgjengelig for alle uansett bosted.

I høringsuttalelsen peker Barneombudet på at med den kapasitetsmangelen som er i dag på dette området, må man åpne for muligheten til å velge behandlingssted selvom det skulle vise seg at rettigheten vil bli lite brukt. Selv mener Barneombudet at det store udekkede behovet tilsier at valgretten kan bli benyttet i større grad på dette området enn i andre deler av sykehussektoren. Derfor er det viktig å åpne for fritt sykehusvalg innenfor barne- og ungdomspsykiatrien når fritt sykehusvalg utvides til å omfatte private sykehus. Barneombudet fremholder at begrensingen i § 2-4 er en alvorlig og uberettiget innskrenkning av barns og unges pasientrettigheter, og kommer i høringsbrevet med en sterk oppfordring om å utvide retten til fritt sykehusvalg til også å gjelde i barne- og ungdomspsykiatrien.

Helse Nord RHF uttaler også at barne- og ungdomspsykiatrien bør omfattes av ordningen med fritt sykehusvalg.

Når det gjelder det generelle spørsmålet om å innlemme private, kommersielle sykehus i ordningen med fritt sykehusvalg, støtter hovedtyngden av de høringsinstansene som uttaler seg, forslaget i høringsnotatet fullt ut eller i hovedsak. Det gjelder også de regionale helseforetakene og helseforetakene.

Selvom forslaget i hovedsak støttes, har en del av høringsinstansene merknader til detaljene i forslaget og noen har gitt uttrykk for betenkeligheter. Et sammendrag av disse generelle merknadene refereres nedenfor.

Helse Øst RHF uttaler at forslagene om å styrke pasientenes rettigheter er en nødvendig oppfølgning av statlig overtakelse og av pasientrettighetsloven, og at forslaget er et virkemiddel som vil støtte foretakenes arbeid med å bedre helsetjenesten.

De fylkeskommunene som uttaler seg, er generelt positive til forslaget og fremhever som positivt at pasientenes rettsstilling styrkes. En av de fylkeskommunene som er negative til privat vekst i sykehussektoren, uttaler at man ser at ressursene må nyttes maksimalt. Det påpekes at forslaget kan bidra til sentralisering fordi de aller fleste av de aktuelle, private sykehusene ligger sentralt.

Handels- og Servicenæringens Hovedorganisasjon mener det er viktig at ideelle og kommersielle sykehus behandles likt når fritt sykehusvalg utvides. De kommersielle sykehusene må også pålegges å ta i mot tunge «offentlige pasienter» som velger deres sykehus.

Fylkeslegen i Akershus har liten tro på at ordningen fungerer som styringsredskap overfor sykehusene og er dermed også skeptisk til at utvidelsen har noen hensikt. Fylkeslegen tror det vil bli vanskelig for de regionale helseforetakene å oppnå avtaler med de private sykehusene til akseptable vilkår, fordi disse vil forsøke «å prise seg ut». Fylkeslegen i Nordland mener at det ikke er noen god begrunnelse for å innlemme private sykehus i ordningen med fritt sykehusvalg når ventetiden ikke er lang. Fylkeslegen mener at ressursene kan brukes bedre i det offentlige helsevesen og påpeker at det krever ressurser å inngå avtaler og informere pasienter om avtalene. Helsetilsynet støtter forslaget om at fritt sykehusvalg skal omfatte private sykehus.

Landsforeningen for Pårørende innen psykiatri er engstelig for at retten til fritt sykehusvalg og den foreslåtte utvidelsen kan føre til en enda sterkere prioritering av ressurssterke pasientgrupper med et høyt funksjonsnivå når det gjelder å orientere seg i systemet. På grunn av at behovet for geografisk nærhet, kontinuitet, sammenhengende behandlingskjede og et fungerende nærmiljø er grunnstolper i psykiatrisk behandling, mener foreningen at retten til fritt sykehusvalg ikke er et tiltak av særlig betydning for pasienter innen psykiatrien.

Norsk Sykepleierforbund og Den norske lægeforeningen støtter i hovedsak forslaget.

De eneste høringsinstansene som fullt ut går imot utvidelsen av fritt sykehusvalg, er Landsorganisasjonen (LO), Norsk kommuneforbund (Kommuneforbundet) og Norsk Helse- og Sosialforbund (NHS). Disse høringsinstansene går imot forslaget fordi det fører til kommersialisering og økt markedstilpassing. Økt kommersialisering av sykehus vil undergrave pasientrettighetsloven når det gjelder å sikre befolkningen lik tilgang på god helsehjelp av god kvalitet. Et todelt helsevesen vil svekke gode fagmiljøer, utdanning, forskning og riktig prioritering. NHS og Kommuneforbundet går i mot forslaget fordi de ikke ser behov for ytterligere valgmuligheter for pasientene når de kan velge mellom nesten alle offentlige sykehus.

NHS og Kommuneforbundet mener også at avtaleinngåelse mellom de regionale helseforetakene og private sykehus kan føre til byråkrati og uklar eierstyring. Videre ser de det som uønsket at det også kan være aktuelt å inngå avtaler med sykehus eid av utenlandske kapitalinteresser og sykehus i utlandet som deltar i og vinner anbuskonkurranse. Det advares mot at private sykehus «trekkes inn i varmen». NHS og Kommuneforbundet peker på at de to forslagene sett under ett kan medføre at kommersielle sykehus innen EØS, og på sikt i hele GATS-området, delegeres myndighet til å fastsette individuelle tidsfrister.

Blant de høringsinstansene som støtter forslaget om å utvide retten til fritt sykehusvalg til å omfatte de kommersielle sykehusene, er det en del som påpeker at ordningen ikke fungerer tilfredsstillende fordi det er for vanskelig å få tilgang til ventelistedata og fordi dataene er for dårlig oppdatert. Volvat Medisinske Senter AS (Volvat) uttaler at det forhold at ventelistedataene ikke er representative, har mye av skylden for at få pasienter benytter valgretten. De er derfor meget fornøyd med at det arbeides med utvikling av nasjonal kvalitetsindikatorer og bedre ventelisteinformasjon. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) mener at retten til fritt sykehusvalg i dag er illusorisk fordi ventetidsinformasjonen er mangelfull og lite oppdatert. Norges Handikapforbund og Funksjonshemmedes fellesorganisasjon mener at ordningen med fritt sykehusvalg ikke fungerer som forventet fordi sykehusene ikke oppdaterer informasjonen om ventetider og ledig kapasitet godt nok. Begge støtter og ser frem til det nye systemet. Fylkeslegen i Akershus mener at innføring av kvalitetsindikatorer ikke vil gjøre fritt sykehusvalg til noe egnet styringsredskap overfor sykehusene og at legene ikke bør bruke tiden sin til å veilede pasientene om ventetider og valg av sykehus. Legeforeningen peker på at dersom fastlegene skal hjelpe pasientene med fritt sykehusvalg, må det tilrettelegges for systemer som gjør det mulig å ivareta en slik oppgave med et minimum av ressursforbruk.

Nesten alle høringsinstansene som uttaler seg om spørsmålet, mener at det må være en forutsetning for å bli omfattet av ordningen med fritt sykehusvalg, at det enkelte private sykehuset har avtale med de regionale helseforetakene om fritt sykehusvalg. Volvat mener imidlertid at en utvidelse av fritt sykehusvalgordningen som omfattet alle private sykehus, uansett om de har avtale med regionale helseforetak, kombinert med normerte priser, ville være langt mer i samsvar med pasientenes interesser. Volvat påpeker at det i alle fall må være en forutsetning at avtalene med de regionale helseforetakene er forutsigbare, langsiktige og ikke bare omfatte sykehusfunksjoner. Omnia sykehus derimot har forståelse for at valgretten blir begrenset til sykehus som har avtale med de regionale helseforetakene og uttaler at avtaleinngåelsen, herunder prisen, må skje på grunnlag av konkurranse. Også LHL, som eier Feiringklinikken, støtter at utvidelsen av fritt sykehusvalg begrenses til private sykehus som har inngått avtale om fritt sykehusvalg med de regionale helseforetakene.

I høringsnotatet uttaler departementet at lovfesting av retten til å velge private sykehus vil medføre den fordelen at pasientene får samme rett til å velge uansett hvor de bor i landet. Dette forutsetter at det etableres et avtalesystem som ivaretar likebehandling av pasientene. I høringsnotatet omtales den løsningen at de regionale helseforetakene inngår felles avtaler med de private sykehusene som ikke får driftstilskudd fra de regionale helseforetakene. Flere høringsinstanser støtter dette, men noen høringsinstanser har motforestillinger mot et slikt avtalesystem. Omnia er kritisk til fellesavtaler i den form at de regionale helseforetakene gjennomfører felles forhandlinger med hvert enkelt privat sykehus, mens Volvat mener at det kan være av interesse å inngå felles avtaler. LHL går inn for fellesavtaler fordi det sikrer alle pasienter samme rett. De mener pålegg om fellesavtaler kan foretas gjennom eierstyring. Norsk Forbund for Psykisk Utviklingshemmede er positive til forslaget fordi det fremmer likebehandling. Helse Øst RHF ønsker ikke at de regionale helseforetakene skal inngå felles avtaler med de private sykehusene fordi foretakene kan miste kontrollen med hvorledes den private kapasiteten blir brukt. Derimot mener Helse Øst RHF at det kan etableres en ordning der de regionale helseforetakene inngår egne avtaler som tillater at pasienter fra andre regioner behandles innenfor rammen av andre regioners avtaler.

Etterat høringsnotatet ble sendt ut, har departementet fått henvendelser som stiller spørsmål ved hvorfor det ikke er foreslått at avtalespesialistene skal omfattes av ordningen med fritt sykehusvalg. I sin høringsuttalelse uttaler Legeforeningen at med den økende grad av poliklinisk behandling som i stor grad også kan ivaretas av privatpraktiserende spesialister, må det være mulig for pasientene også å kunne velge hvilken avtalespesialist de ønsker behandling hos. Det samme uttaler Pasientombudet i Nord-Trøndelag.

4.5 Departementets vurdering

4.5.1 Departementets vurdering av unntaket i pasientrettighetsloven § 2-4 for barne- og ungdomspsykiatrien

Bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4 som gir pasientene rett til å velge sykehus, unntar behandling innen barne- og ungdomspsykiatrien. Som omtalt foran, har Barneombudet i sin høringsuttalelse gått inn for at retten til fritt sykehusvalg også bør gjelde innenfor barne- og ungdomspsykiatrien.

I Ot.prp. nr. 12 (1998-99) om lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) omtales den særstilling som psykiatrien står i i forhold til fritt sykehusvalg. Det pekes på at fritt sykehusvalg er mindre hensiktsmessig og praktisk gjennomførbart innenfor psykiatrien. For det første pga kapasitetsproblemer. For det andre fordi samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten er så viktig for å oppnå gode resultater at det ikke er heldig om valgretten fører til manglende kontinuitet i behandlingskjeden. På den annen side pekes det i odelstingsproposisjonen på at tillit mellom pasient og behandler er svært viktig. Hvis pasienten mister tilliten, bør han ha rett til å velge en annen institusjon. Departementet konkluderer derfor med at fritt sykehusvalg bør omfatte psykiatrien.

I odelstingsproposisjonen til pasientrettighetsloven omtales deretter de særlige forhold som gjør at barne- og ungdomspsykiatrien ikke bør omfattes av ordningen med fritt sykehusvalg. I tillegg til de motforestillingene som gjøres gjeldende for psykiatrien generelt, pekes det på at det er en bærende ide innen behandlingsapparatet at barn må behandles i sitt nærmiljø og i forhold til sitt eget nettverk. Dersom det ikke ligger til rette for nært samarbeid med berørt nettverk, vil det i mange tilfeller være meningsløst å sette i gang behandlingstiltak. Det vil også medføre en belastning for lokalapparatet dersom det må foreta reiser til den behandlende BUP-institusjonen.

Som omtalt foran, imøtegår Barneombudet denne argumentasjonen i sin høringsuttalelse og fremkommer med flere synspunkter på problemstillingen. Departementet har foretatt en ny vurdering av om pasienter innen barne- og ungdomspsykiatrien bør ha rett til å utøve fritt sykehusvalg. I denne vurderingen er det lagt vekt på de synspunkter som fremkommer i Barneombudets uttalelse og at fritt sykehusvalg kan bidra til bedre utnyttelse av kapasitet innen barne- og ungdomspsykiatrien. I tillegg er det lagt vekt på at det forekommer tilfeller der det av hensyn til et godt resultatet av behandlingen, vil være hensiktsmessig å velge et annet tilbud om utredning og behandling. Det vil for eksempel kunne være aktuelt i tilfeller hvor det har skåret seg mellom barnet/familien og den lokale helsetjenesten, og når den lokale helsetjenesten mangler nødvendig kompetanse og tilbud.

På grunnlag av en ny, samlet vurdering, foreslår departementet at pasientrettighetsloven § 2-4 endres slik at barn og unge som mottar psykiatrisk behandling, får den samme rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatriske senter behandlingen skal foretas, som den som gjelder innen psykiatrien for øvrig.

4.5.2 Departementets vurdering av å utvide retten til fritt sykehusvalg til å omfatte private sykehus som har avtale med de regionale helseforetakene om fritt sykehusvalg

En rekke høringsinstanser har pekt på at retten til fritt sykehusvalg ikke fungerer etter forutsetningene fordi det ikke er lagt tilstrekkelig godt til rette for at pasienter og leger skal kunne finne frem til informasjon om ventelistedata. Når den nasjonale enheten for fritt sykehusvalg trer i funksjon i mai 2003, vil det ligge vesentlig bedre til rette for å bruke ordningen med fritt sykehusvalg og forutsetningen for å utvide den vil, etter departementets vurdering, være til stede.

Utvidelse av retten til fritt sykehusvalg til å omfatte også de private sykehusene som ikke er omfattet av ordningen etter gjeldende rett, vil bidra til en bedre utnyttelse av den samlede kapasiteten i sykehussektoren. Dersom det er ledig behandlingskapasitet i et privat sykehus på et område der det er ventelister innen den offentlige sykehussektoren, vil det bedre velferdstilbudet dersom pasienten får rett til å velge å benytte denne ledige kapasiteten fremfor å vente på et tilbud fra et offentlig sykehus. Dersom pasienten foretrekker å vente på ledig kapasitet i et offentlig sykehus, for eksempel fordi det offentlige sykehuset er lokalisert i pasientens nærmiljø, eller fordi pasienten ønsker å bli behandlet i et sykehus der han har vært innlagt tidligere og er fortrolig med helsepersonellet, vil det være opp til pasientens eget, frie valg.

Som nevnt foran, har ordningen med fritt sykehusvalg siden den trådte i kraft mest sannsynlig ført til bedre utnyttelse av ledig kapasitet. Samtidig viser erfaringen at kapasitetsutnyttelsen dels har skjedd innenfor privat sykehussektor. Når denne utviklingen har hatt en viss sentraliserende effekt, skyldes det at de private sykehusene i hovedsak er lokalisert sentralt. Dersom dette tilbudet innlemmes i den lovfestede ordningen, vil flere pasienter få et lovfestet krav på å nyttiggjøre seg denne kapasiteten, ikke bare de pasientene som bor i de helseregionene som har slik avtale i dag. Dette vil på en bedre måte realisere pasientrettighetslovens målsetting om å gi befolkningen lik tilgang til helsetjenester på tvers av geografisk og administrativ inndeling.

Den delen av det private tilbudet som ikke allerede omfattes av den lovfestede ordningen med fritt sykehusvalg, er ikke særlig stort i forhold til den totale sykehussektoren i Norge. Dersom det innlemmes i ordningen med fritt sykehusvalg, vil det allikevel kunne medføre en bedring av helsetilbudet for et ikke uvesentlig antall enkeltpasienter. Departementet mener at deres velferd må veie tungt i vurderingen.

Hvis pasientene får flere sykehus og flere grupper sykehus å velge mellom, vil dette øke pasientenes opplevelse av å ha rett til medbestemmelse når det gjelder egen helse. En utvidelse vil dessuten være et bidrag til generelt mer brukerstyring i helsesektoren.

Etter departementets vurdering, bør derfor pasientrettighetsloven § 2-4 endres slik at ordningen med fritt sykehusvalg kan omfatte alle privat eide og drevne sykehus som inngår avtaler med de regionale helseforetakene om fritt sykehusvalg.

Dette forslaget vil støtte opp om det generelle formålet med pasientrettighetslovens bestemmelser om fritt sykehusvalg. Det spesifikke formålet med utvidelsen er for det første en bedre utnyttelse av kapasiteten i den samlede sykehussektoren. For det andre er det et formål å øke pasientenes valgmuligheter og øke retten til å medvirke til beslutninger som gjelder egen helse. Forslaget gir pasienter mulighet til å velge mellom offentlig og privat helsetjeneste der det finnes et aktuelt privat tilbud. Forslaget endrer ikke, slik enkelte høringsinstanser anfører, den overordnede helsepolitiske målsettingen om at det offentlige skal ha ansvaret for å sørge for lik tilgang til helsetjenester av god kvalitet til befolkningen uavhengig av pasientens bosted. Det vil heller ikke føre til kommersialisering og privatisering av helsevesenet. Vi har en lang tradisjon for at pasienter også skal kunne dra nytte av helsetjenester som drives i privat regi, for eksempel helsetjenester som ytes av sykehus drevet av private organisasjoner. Pasientenes rett til fritt sykehusvalg omfatter allerede i dag disse private sykehusene. Det som er nytt i lovforslaget, er at også private sykehusvirksomheter som det ikke står ideelle organisasjoner bak, skal omfattes av ordningen. Dersom forslaget fører til at det offentlige helsevesenet får noe økt konkurranse fra privat sektor, kan det være sunt. Med konkurranse menes da ikke først og fremst konkurranse i et økonomisk marked, men konkurranse når det gjelder å dekke pasientenes medisinske behov på en måte som pasientene er fornøyd med. Det vil si konkurranse om kvalitet og pasienttilfredshet.

I departementets styringsdokument til de regionale helseforetakene for 2003 blir det imidlertid minnet om at foretakene i forbindelse med avtaleinngåelse med private virksomheter må være bevisste på at partene får klarere roller. Et supplerende element i klargjøringsarbeidet er hvordan ansatte som har sitt hovedarbeidsforhold i foretakene, eventuelt tillates å ha bierverv i private virksomheter eller drive virksomhet i egen regi som kan komme i en konkurransesituasjon i forhold til foretakene. Det forutsettes at foretakene, med utgangspunkt i sin arbeidsgiverposisjon, vurderer retningslinjer for slike biervervsforhold. Vurderingene forutsettes gjort i samsvar med blant annet helsepersonelloven § 19 og annet relevant regelverk. Det må legges vekt på hva som beste tjener realiseringen av de helsepolitiske målene, at forutsetningene for god drift i helseforetakene ikke svekkes, og at det heller ikke etableres rollemessige uklarheter som er egnet til å svekke helsetjenestens legitimitet. De regionale helseforetakene skal legge til rette for og påse at helsepersonell utfører arbeidet i samsvar med kravene til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4. I dette ligger at den helsehjelpen som ytes, ikke skal påføre pasienter, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift. For å sikre nødvendig tillit til at helsetjenester leveres på et faglig grunnlag, må de regionale helseforetakene påse at personell verken på egne eller andres vegne mottar gave, provisjon, tjeneste eller annen ytelse som kan være egnet til å påvirke handlinger på en utilbørlig måte, eller som kan gi grunnlag for tvil om handlinger påvirkes, jf. helsepersonelloven §§ 6 og 9. Slik tvil kan også oppstå dersom arbeidstaker har bierverv eller annen tilknytning til leverandører eller tjenesteytere i forhold til foretaket.

De private sykehusene som ikke er eid av ideelle organisasjoner - det dreier seg om ca 96 senger - ligger i hovedsak i Østlandsområdet. Hensikten med forslaget om at ordningen med fritt sykehusvalg skal utvides til å omfatte disse sykehusene, er at den delen av befolkningen som ikke bor i Østlandsområdet, i større grad skal kunne velge å bli behandlet ved disse sykehusene.

I høringsnotatet til endringer i pasientrettighetsloven er det foreslått at pasientenes rett til fritt å velge private sykehus skal begrenses til de sykehusene de regionale helseforetakene inngår avtale med om fritt sykehusvalg og at disse avtalene må inngås på grunnlag av konkurranse. Dette er i samsvar med det ene formålet med fritt sykehusvalg, å utnytte den samlede kapasiteten på en bedre måte, fordi det legger til rette for at de regionale helseforetakenes kan planlegge og styre ressursbruken på en slik måte at de får mer ut av ressursene til pasientenes beste. Alle høringsinstansene, på en nær, støtter forslaget. Det gjelder også høringsinstanser som eier private sykehus. Departementet foreslår derfor å videreføre forslaget fra høringsnotatet om at det er et vilkår for å foreta fritt sykehusvalg av private sykehus, at sykehuset har avtale med regionale helseforetak om fritt sykehusvalg.

Det regionale helseforetaket i den helseregionen pasient bor, har ansvaret for å sørge for nødvendig spesialisthelsetjeneste til pasienten. Dette ansvaret omfatter også ansvaret for å finansiere helsetjenesten. Når en pasient etter gjeldende ordning benytter sin rett til å velge å bli behandlet på et sykehus som det regionale helseforetaket ikke eier, er det regionale helseforetak allikevel forpliktet til å dekke utgiftene overfor tjenesteyter, enten tjenesteyter er et annet regionalt helseforetak eller et privat eid sykehus som tidligere sto på en fylkeskommunes helseplan. Det vil si at det regionale helseforetaket i den helseregionen pasienten har sitt bosted, kjøper sykehustjenesten av tjenesteyter.

Forslaget om å utvide bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-4, forutsetter at de regionale helseforetakene også skal være forpliktet til å dekke utgiftene for «sine» pasienter når pasienten velger et av de private sykehusene som forslaget innlemmer. Det vil si at det regionale helseforetaket, må kjøpe sykehustjenesten av det private sykehuset. Det forutsetter igjen at det inngås en rammeavtale mellom de regionale helseforetakene og det private sykehus om fritt sykehusvalg som blant annet regulerer refusjonsoppgjøret. Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion mottar ISF-refusjon for behandlingen av pasienten, selv om det ikke yter helsetjenesten selv. Forslaget forutsetter at det regionale helseforetaket fortsatt mottar bevilgning fra staten også for helsetjenester som kjøpes av privat eid, kommersielt sykehus utløst av pasientens valg av sykehus.

De avtalene som foretakene inngår med private sykehus, omfattes i utgangspunktet av regelverket for offentlig støtte og anskaffelser. Det innebærer at avtalene må inngås i samsvar med de prosedyrer som er nedfelt i lov om offentlige anskaffelser med tilhørende forskrifter, og at kompensasjonen for tjenestene ikke innebærer elementer av konkurransevridende støtte, jf. EØS-avtalen art 61. Det vil si at disse avtalene skal baseres på anbud eller forhandlinger som etablerer konkurranse. Når de regionale helseforetakene inngår avtaler med private sykehus etter konkurranse, vil det være mulig for dem å forhandle seg frem til «riktig» pris på det volumet helsetjenester som de avtaler å kjøpe. De vil kunne unnlate å inngå avtaler med private sykehus som overpriser sine ytelser eller som holder et unødig høyt nivå på ytelsene og dermed påfører de regionale helseforetak unødige kostnader. Hvis ikke dette var mulig, ville ordningen med utvidelse av fritt sykehusvalg til å omfatte private sykehus, kunne medføre en unødig belastning på de offentlige helsebudsjettene. Dersom de private sykehusene utvikler et høyere og mer spesialisert tilbud enn det som er «god praksis» ved offentlige institusjoner, vil dette få prioriteringsmessige konsekvenser hvis de regionale helseforetakene ikke kunne styre dette gjennom avtaleinngåelsene. Det samme gjelder i forhold til at det private tilbudet i større grad kan bli rettet mot pasientgrupper som ikke er høyt prioritert i forhold til de overordnede nasjonale helsepolitiske målene. Dersom de regionale helseforetakene ikke kunne unnlate å inngå avtaler om private tilbud som ikke er i samsvar med de overordnede prioriteringer og målsettinger som er satt for den offentlige helsetjenesten, vil det kunne øke presset på etterspørsel etter lavere prioriterte helsetjenester og føre til et mindre solidarisk helsevesen.

Likeledes må de regionale helseforetakene kunne unnlate å inngå avtaler med private sykehus som ikke holder tilfredsstillende medisinskfaglig nivå. Selvom tjenesten ikke er så utilfredsstillende at den er uforsvarlig og i strid med spesialisthelsetjenesteloven, og således vil bli håndtert av det offentlige tilsynet, kan den være i strid med de kvalitetsmål som det regionale helseforetaket har satt seg.

Skal det etableres reell konkurranse, må de regionale helseforetakene kunne velge de beste tilbudene, og ikke være forpliktet til å benytte alle tilbudene. Med det beste tilbudet menes ikke nødvendigvis det billigste. Foruten pris må foretakene legge vekt på tjenestetilbudets kvalitet, effektivitet, fleksibilitet, tilgjengelighet for pasientene, om det private sykehuset tilrettelegger samarbeid på en tilfredsstillende måte, om det erfaringsmessig bryter behandlingsfristen for rettighetspasienter, den samlede nasjonale behandlingskapasitet innenfor de ulike tiltaksområdene mv. De regionale helseforetak må derfor gjennom reelle forhandlinger med de private sykehusene kunne velge bort de tilbudene som de ikke trenger for å oppfylle «sørge for ansvaret» etter spesialisthelsetjenesteloven. For eksempel må de regionale helseforetakene kunne velge å ikke kjøpe kosmetisk kirurgi og andre tjenestener som ikke er prioritert i det offentlige tjenestetilbudet. Målsettingen med å utvide fritt sykehusvalg til å omfatte både det offentlige og private helsetilbudet, er å utnytte den samlede kapasiteten i helsetjenesten slik at pasienter som har behov for helsehjelp ikke skal behøve å vente i «offentlige køer» dersom det er ledig kapasitet i den private helsetjenesten. Hensikten er imidlertid ikke å skape overkapasitet i den samlede helsetjenesten finansiert av offentlige midler. Både den offentlige og private helsetjenesten må være forberedt på å tilpasse seg dersom det oppstår overkapasitet på enkelte områder.

Når de regionale helseforetakene inngår avtaler om kjøp av helsetjenester med privateide sykehus gjennom konkurranse, vil det si at også sykehus i utlandet kan delta i konkurransen. Om de vinner frem i konkurransen, vil avhenge av om de kan oppfylle de kravene som etterspørres fra de regionale helseforetakene.

Lovfesting av retten til å velge private sykehus vil medføre den fordelen at pasientene kan få samme rett til å velge å bli behandlet på et privat, kommersielt sykehus uansett hvor i landet de bor. Dette forutsetter at det etableres et avtalesystem som ivaretar likebehandling av pasientene. I høringsnotatet omtales den løsningen at de regionale helseforetakene inngår felles avtaler med de private sykehusene som ikke får driftstilskudd fra de regionale helseforetakene. Flest høringsinstanser støtter dette, men noen høringsinstanser har motforestillinger mot et slikt avtalesystem. Departementet mener imidlertid at hensynet til pasientene tilsier at de regionale helseforetakene, så langt kapasitetsbehovet tilsier, bør vurdere en modell for samarbeid om inngåelse av avtaler med de samme sykehusene. Departementet vil, gjennom de årlige meldingene fra foretakene, følge med i utviklingen på dette området. I fall det skulle vise seg nødvendig å foreta styringsmessige beslutninger, foreslås det en forskriftshjemmel som gir departementet adgang til å gi nærmere forskrifter om samarbeid mellom foretakene og private sykehus når det gjelder inngåelse av slike avtaler. Dersom det viser seg vanskelig å håndtere avtaler med felles volumbegrensning, må adgangen til separate tak reguleres i forskrift.

I styringsdokumentene til de regionale helseforetakene for 2003 har departementet understreket betydningen av å gi de private tjenesteleverandørene rimelige forutsetninger for langsiktig planlegging og at de gis rammebetingelser som gir mulighet for rasjonell medvirkning i den samlede helsetjenesten. I tillegg til rammeavtaler om fritt sykehusvalg, som må inngås for en fastsatt periode eller med oppsigelsestid, kan det enkelte regionale helseforetaket eller et helseforetak inngå avtaler som begrenser seg til kjøp av enkelttjenester, for eksempel for å behandle enkeltpasienter som de selv mangler kompetanse til å behandle, eller som de ikke har kapasitet til å behandle selv innen den fristen som er satt for en pasient med rett til nødvendig helsehjelp. Forslaget medfører ikke at de sist nevnte avtalene utløser en rett for pasienten til å velge dette sykehuset.

Dersom pasientenes rett til å velge sykehus skal være reell, må pasientens rettighet «speiles» av at sykehuset har en tilsvarende plikt til å ta imot alle pasienter som ønsker det. Når et privat sykehus inngår avtale med regionale helseforetak om å motta fritt sykehusvalg-pasienter, må de innenfor rammen av denne avtalen følge prioriteringskriteriene som er nedfelt i prioriteringsforskriften. De kan ikke la selvbetalende pasienter gå foran fritt sykehusvalg-pasienter. Dessuten må de private sykehus på linje med de offentlige, vurdere om pasientene har rett til nødvendig helsehjelp, og eventuelt treffe vedtak om når nødvendig helsehjelp senest skal ytes. Se nærmere om dette i kapittel 5, punkt 5.5.3. For at ordningen med fritt sykehusvalg skal fungere, må de private sykehusene også kunne pålegges plikt til å føre ventelister og rapportere aktivitetstall. Det foreslås derfor en endring i spesialisthelsetjenesteloven § 2-4 som ivaretar dette behovet.

Forslaget om at den lovfestede ordningen med fritt sykehusvalg skal omfatte alle de private sykehusene som har avtale om fritt sykehusvalg med de regionale helseforetakene, bygger på den strukturen som finnes i privat sykehussektor i dag. Dersom denne sektoren endrer seg vesentlig, kan det medføre at det blir vanskelig å håndtere den foreslåtte ordningen avtaleteknisk.

Retten til fritt sykehusvalg etter gjeldende rett omfatter kun offentlige sykehus. I tillegg omfattes poliklinisk virksomhet som drives i organisatorisk tilknytning til offentlige sykehus. Det siste er ikke sagt uttrykkelig i pasientrettighetsloven § 2-4, men er en tolkning av bestemmelsen. Forslaget om at pasientrettighetsloven § 2-4 også skal omfatte private sykehus som har avtale med de regionale helseforetakene, vil i prinsippet si at den også vil omfatte poliklinisk virksomhet som drives i organisatorisk tilknytning til det enkelte private sykehuset. Det vil si at poliklinisk virksomhet som drives av personell som er ansatt ved private sykehus uten driftstilskudd, i prinsippet også vil bli omfattet av retten til fritt sykehusvalg. Poliklinisk virksomhet knyttet til private sykehus som ikke får driftstilskudd, - det vil si de kommersielle sykehusene - finansieres imidlertid fullt ut ved pasientens egenandel. Virksomheten finansieres ikke ved statlig takstrefusjon. Det vil derfor neppe få noen særlig praktisk betydning for pasientene at retten til fritt sykehusvalg også omfatter poliklinisk virksomhet ved disse sykehusene, fordi de må betale fullt ut for behandlingen selv. Dette er ikke til hinder for at de regionale helseforetakene som inngår avtale med disse private sykehusene om fritt sykehusvalg, kan vurdere om de skulle ha behov for å inngå avtaler om kjøp av polikliniske tjenester.

Noen høringsinstanser som har pekt på at de private avtalespesialistene driver mye av samme type virksomhet som de offentlige poliklinikkene, har uttalt at det bør være aktuelt å gi pasientene en lovfestet rett til å velge avtalespesialist. Pasienten kan imidlertid selv velge hvilken privatpraktiserende avtalespesialist han ønsker å oppsøke. Den offentlige finansieringen av avtalespesialistenes virksomhet, gjennom folketrygdens takstrefusjon og avtalene om driftstilskudd, begrenser ikke avtalespesialistens adgang til å behandle pasienter ut fra hvilken helseregion pasienten har sitt bosted. Sett fra et pasientståsted er det derfor vanskelig å se noen grunn til å innlemme avtalespesialistene i ordningen med fritt sykehusvalg.

Fra 2002 har de regionale helseforetakene fått ISF-refusjon for kjøp av visse dagkirurgisk tjenester fra privatpraktiserende avtalespesialister. Hensikten er å legge bedre til rette for at de regionale helseforetakene skal kunne utnytte ledig kapasitet i privat sektor til fordel for prioriterte pasientgrupper. Behandling som foretas av privatpraktiserende avtalespesialister og på private sykehus etter avtale med et regionalt helseforetak, utløser således statlig ISF-refusjon, som blir utbetalt til det regionale helseforetaket. Hvis helseforetaksystemets etterspørsel innenfor denne ordningen er mindre enn avtalespesialistenes tilbud, kunne det tenkes at det å kanalisere pasienter til avtalespesialistene gjennom en frittsykehusvalgordning, ville bidra til bedre utnyttelse av eventuell ledig kapasitet hos avtalespesialistene. En slik ordning ville imidlertid bryte med hensikten med denne finansieringsordningen, som er å legge bedre til rette for at de regionale helseforetakene skal kunne utnytte ledig kapasitet i privat sektor. Helseforetak skal kunne vurdere om de skal etablere et mer omfattende tjenestetilbud i helseforetakene eller om de skal kjøpe tjenestene privat, for eksempel for å løse uforutsette behov. Hensikten er å gi helseforetakssystemet bedre styringsmuligheter. Spørsmålet om finansiering av de regionale helseforetakenes kjøp av spesialisthelsetjenester er for øvrig vurdert av Hagen-utvalget og vil blir vurdert i forbindelse med oppfølgningen av utvalgets forslag. Departementet finner derfor ikke grunn til å vurdere dette spørsmålet ytterligere i forbindelse med endring av pasientrettighetsloven.

4.5.3 Private sykehus som kan bli omfattet av ordningen med fritt sykehusvalg etter forslaget til endring av bestemmelsene i pasientrettighetsloven § 2-4

Det er ti private virksomheter som pr. 15. mars 2003 er godkjent som sykehus, men som ikke var å anse som offentlige sykehus etter de tidligere gjeldende bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og som derfor ikke har vært omfattet av ordningen med fritt sykehusvalg etter gjeldende rett. Disse virksomhetene har tilsammen 96 senger. De fleste er lokalisert i Østlandsområdet:

Omnia sykehus i Oslo er godkjent med 30 senger. Sykehuset utfører ortopedi, plastikkirurgi, gastro, gynekologi, urologi, øre-nese-hals og generell kirurgi og utførte i 2001 1650 operasjoner.

Volvat Medisinske Senter i Oslo er godkjent med 8 senger. Sykehuset utfører ortopedi, plastikkirurgi, gastro, gynekologi, urologi, øre-nese-hals, øye og generell kirurgi og utførte i 2001 ca. 6000 operasjoner.

Axessklinikken i Oslo er godkjent med 11 senger. Sykehuset utfører ortopedi, plastikkirurgi, gynekologi, øre-nese-hals og generell kirurgi og utførte i 2001 ca. 1300 operasjoner.

Ringvoldklinikken i Fredrikstad er godkjent med 5 senger. Sykehuset utfører ortopedi, plastikkirurgi og generell kirurgi og utførte i 2001 ca. 1000 operasjoner.

Drammen private sykehus i Drammen er godkjent med 4 senger. Sykehuset utfører ortopedi, plastikkirurgi, urologi, øre-nese-hals, øye og generell kirurgi og utførte i 2001 ca. 2000 operasjoner.

Colosseum Klinikken Legeavdeling er godkjent med 4 senger og utfører plastikkirurgi og øre-nese-hals.

Spesialist-Helse-Senteret Mosse-Akutten er godkjent med 8 senger og utfører ortopedi, nevrologi og generell kirurgi.

Medi3 i Ålesund er godkjent med 5 senger. Sykehuset utfører ortopedi, urologi, øre-nese-hals og generell kirurgi og utførte i 2001 ca 250 til 500 operasjoner.

Klinikk Stokkan i Trondheim er godkjent med 13 senger. Sykehuset utfører ortopedi, plastikkirurgi og nevrokirurgi.

Mjøs-Kirurgene er godkjent med 6-8 senger. Sykehuset utfører ortopedi, plastikkirurgi og generell kirurgi.

I tillegg har flesteparten av sykehusene også tilbud om ikke operative tjenester innen generell indremedisin, øye, hud, nevrologi, barnløshet og bedriftshelsetjeneste.

Av det totale antall heldøgnsopphold ved samtlige sykehus i Norge i første tertial i 2002, som var 251 342, representerer Volvat medisinske senter, Axessklinikken og Ringvoldklinikken tilsammen 1123. Omnia skiller seg fra de andre private sykehusene ved at ca. 90 pst av virksomheten er basert på offentlige avtaler. Omnia utfører dessuten tyngre kirurgi, hvor der er behov for flere overnattingsdøgn. De andre private sykehusene baserer seg i stor grad på dagkirurgisk virksomhet.

Data for 2001 viser at av om lag 877 000 DRG-poeng totalt, kjøpte det offentlige behandling tilsvarende om lag 3200 DRG-poeng ved Volvat Medisinske senter, Omnia sykehus og Axess-klinikken. Dette tilsvarer om lag 51,8 mill. kroner i DRG-refusjoner i 2002. Ved Hjertesenteret i Oslo og Feiringklinikken i Akershus kjøpte det offentlige behandling tilsvarende 15 525 DRG-poeng i 2001. Dette tilsvarer om lag 250 mill. kroner i DRG-refusjoner for 2002. Totalt utgjorde denne aktiviteten om lag 2 pst av den totale ISF-finansierte aktiviteten i 2001.