7 Administrative og økonomiske konsekvenser

7.1 Innledning

Etablering av en nasjonal automatisk frikortordning innebærer en omlegging av dagens system for utstedelse av frikort og refusjon av egenandeler til pasienter. Endringen foreslås i første omgang å gjelde egenandeler som går inn under egenandelstak 1. Dagens system er basert på at den enkelte pasient oppbevarer sine egenandelskvitteringer og oppsøker det lokale NAV-kontor med krav om å få tilsendt frikort når egenandelstaket er nådd. Etter behandling av kravet blir et evenntuelt frikort sendt i posten. Samtidig blir eventuelt beløp brukeren har lagt ut over egenandelstaket, refundert brukeren. I den automatiske frikortdningen er det forutsatt at helseforetak og personell som yter tjenester som inngår i ordningen med egenandelstak 1, skal sende inn opplysninger om betalte egenandeler fortløpende til HELFO.

Oversikt:

• I 2008 utgjorde statens utgifter til frikortordningen (tak 1) 3,339 milliarder kroner. Av dette var ca. 1,64 milliarder knyttet til legehjelp/poliklinikk, 98,6 millioner til psykologhjelp, 1,08 milliarder til legemidler og sykepleieartikler og 515 millioner til syketransport.

• I 2008 nådde 879 000 personer, herav 437 000 alders- og uførepensjonister, egenandelstak 1. Antall personer som når egenandelstaket, påvirkes av nivået på egenandelene for de tjenester som inngår i egenandelstak 1 og av selve egenandelstaket. Egenandelene og egenandelstaket fastsettes årlig ved Stortingets behandling av statsbudsjettet.

• De fleste refusjonene som går inn under egenandelstak 1, sendes inn elektronisk over linje. Egenandelsrefusjoner for lege- og psykologhjelp er unntakene. Av legene sender ca 19 % elektronisk over linje, ca 5 % på papir og ca 76 % på diskett. I dag sender ca 30 % av psykologene oppgjør via diskett. De resterende sender inn oppgjøret på papir. Det forventes økt andel leger og psykologer som vil sende opplysningene elektronisk i løpet av 2009. Journalleverandører og Helsedirektoratet tilrettelegger for dette.

7.2 Virkning for brukerne

Etablering av en nasjonal automatisk frikortordning medfører at den enkelte bruker automatisk vil få tilsendt frikort når egenandelstak 1 er nådd, og refundert eventuelle utlegg ut over egenandelstaket. Det innebærer at personer som i dag mister egenandelskvitteringer, og som ikke bryr seg med å få utlevert ny kvittering, eller som glemmer å oppsøke sitt lokale NAV-kontor for å få tilsendt frikortet sitt, automatisk oppnår den refusjon de etter regelverket har krav på. Frikortet og eventuelt overskytende beløp vil automatisk bli tilsendt brukeren. Automatisk frikort gir en enklere tjeneste til brukerne. Systemendringen vil være spesielt gunstig for dem som av ulike årsaker ikke klarer å holde tilstrekkelig oversikt over betalte egenandeler.

Det må forventes at noen brukere som i dag oppsøker et NAV-kontor for å få frikort, også i framtiden vil oppsøke et NAV- kontor for bistand. Når systemet er etablert, vil slik kontakt være unødvendig. Ansatte ved de lokale NAV-kontorene skal rettlede pasientene videre til HELFO. De skal ikke behandle egenandelskravene fra brukerne. I en overgangsperiode vil det imidlertid være aktuelt for ansatte ved NAV-kontorene å bidra i saksbehandlingen av egenandelskravene.

For at systemet skal fungere etter hensikten, er det viktig at behandlere og tjenesteytere sender inn opplysninger om betalte egenandeler hyppig nok og med nødvendig kvalitet til HELFO. Dersom dette ikke følges opp, kan det føre til at bruker må betale egenandel til tross for at egenandelstaket er nådd og bruker skulle hatt frikort.

I dag kan det i praksis det gå flere uker fra en egenandel er betalt til kravet om frikort blir fremmet, og saksbehandlingen kan starte hos NAV. Saksbehandlingstiden mellom de ulike NAV-kontorene varierer. Det har forekommet at det har tatt opptil åtte uker fra kravet er mottatt til frikort har blitt utstedt, og det overskytende beløpet har blitt utbetalt fra NAV. Som regel blir imidlertid frikort sendt ut i løpet av 10 dager etter at NAV har mottatt alle kvitteringer på betalte egenandeler fra bruker. Sen innsending av data fra behandlere og tjenesteytere kan medføre at storforbrukere av tjenester som faller inn under egenandelstak 1 ordningen, får frikortet senere enn det som er tilfellet i dag. Dette gjelder særlig ved sen innsending av data fra behandlere og tjenesteytere.

Innfasing av syketransport fra 1. januar 2010 og automatisk frikortordning i løpet av 2010 kan gjøre rutinene mer tungvinte i 2010. Ved syketransport - enkeltoppgjør - må pasienten først få behandlet sin sak av helseforetaket og motta kvittering for egenandel fra helseforetaket, før personen kan oppsøke NAV-kontoret og innlevere de aktuelle kvitteringene. I dag kan alt dette gjøres ett sted og raskt på NAV-kontoret.

Som det er gjort rede for innledningsvis, omfatter innføring av den automatiske frikortordningen foreløpig bare egenandeler som faller inn under egenandelstak 1. Når det gjelder egenandeler som faller inn under egenandelstak 2, må brukerne når den automatiske ordningen innføres, sette fram krav om frikort overfor HELFO.

7.3 Virkning for helsepersonell og andre tjenesteytere

Omleggingen av systemet for håndtering av egenandeler i egenandelstak 1 ordningen berører helsepersonell og andre tjenesteytere primært gjennom:

• økt frekvens på innsending av data

• innsending av data av tilstrekkelig kvalitet

• investeringer i nødvendig IT-systemer/sikkerhetsløsninger for de som ikke allerede har nødvendig infrastruktur.

Det er et mål at pasientene skal få utlevert frikortet senest tre uker etter at egenandelstaket er nådd. Dette forutsetter at tjenesteyterne øker sin frekvens for innsending av data til HELFO, og at dataene er av tilstrekkelig god kvalitet. Det er lagt til grunn at innsendingen skal skje innen 14 dager etter at egenandelen er betalt, for at frikortet skal være mottatt innen 3 uker etter at taket er nådd. Det er i dag store variasjoner i innsendingshyppighet mellom de ulike tjenesteyterne.

Det er et mål at aktørene i helsesektoren i større grad tar i bruk elektronisk kommunikasjon over linje. Formålet er å oppnå bedre samhandling og mer effektive tjenester. For å kunne benytte nettverksløsningen til Norsk Helsenett AS må tjenesteyterne investere i nødvendig programvare og betale årlige lisenser. Aktører som knytter seg opp til helsenettet, må signere en kundeavtale med Norsk Helsenett AS. For å få til meldingsutveksling i helsenettet må det gjøres tilpasninger i den enkelte leges og annet helsepersonells EPJ-systemer (EPJ = elektronisk pasientjournal). All elektronisk kommunikasjon av sensitive personopplysninger må skje i henhold til strenge krav til informasjonssikkerhet. Digitale signaturer med tilhørende infrastruktur (PKI = Public Key Infrastructure) anses i dag som den mest hensiktsmessige teknologien.

Hovedbetingelsene for en effektiv frikortordning der tjenestene ytes for trygdens regning, er at opplysningene om betalte egenandeler kan sendes inn av tjenesteyterne samtidig med at de sender inn sine refusjonskrav knyttet til egen virksomhet. Dette forutsetter at innsendingen av refusjonskravene skjer hyppigere enn i dag. Dataene skal være knyttet til virksomheten i den angjeldende tidsperiode, og opplysningene må være av en slik kvalitet at de gir grunnlag for elektronisk registrering og behandling i Egenandelsregisteret, herunder utsending av frikort og refusjon av innbetalte egenandeler ut over egenandelstaket.

De regionale helseforetakene har i 2008-2009 hatt betydelige prosjekt- og investeringskostnader ved ny organisering og utvikling av enkeltoppgjør for syketransport, blant annet som følge av at overføringen av ansvaret til de regionale helseforetakene vil gi en ny kontaktflate for brukerne av denne tjenesten, jf. kapittel 4. De foreslåtte lovendringene knyttet til syketransport er etter departementets vurdering en forutsetning for å følge opp Stortingets intensjoner ved ansvarsoverføringen til de regionale helseforetakene, slik dette framgår av Ot.prp. nr. 66 (2002-2003), jf. Innst. O. nr. 9 (2003-2004).

Uttalelser fra høringsinstansene

Flere høringsinstanser mener at omleggingen vil medføre økonomiske og administrative merarbeid. Momenter som trekkes fram er:

• Forholdet mellom betalte og utfakturerte egenandeler. Dette er behandlet nærmere ovenfor i punkt 6.2.4.

• Skillet mellom hyppighet på innsending av refusjonskrav og opplysninger om egenbetaling.

• Kostnader til investering i nødvendig IKT-utstyr.

7.3.1 Hyppigere innsending av data

Departementet uttalte i høringsnotatet at et krav om hyppigere innsending av data etter departementets vurdering gir et marginalt merarbeid for tjenesteytere.

St. Olavs Hospital HF uttaler:

«St. Olavs Hospital har tidligere gitt uttrykk for at det vil bli et betydelig merarbeid ved hyppigere innsending av refusjonskrav. Sykehuset har over 150 ulike poliklinikker. Det er ikke bare innsending som inngår i arbeid med refusjonskrav. Ved hver innsending følger inntektsføring i lokalt regnskapssystem. Og når vedtakene kommer skal noen avstemme disse med refusjonskravet. Det sier seg selv at det vil være stor forskjell på 150 og 300 slike manuelle kontroller. Hvis beløpet ikke stemmer, skal tapsføringer gjøres i regnskapet til slutt. Hvis man derimot kan få medhold i å rapportere utstedte/betalte egenandeler - uavhengig av refusjonskravet - kan merarbeidet i beste fall bli «beskjedent».»

Departementets vurdering

St. Olavs Hospital og andre helseforetak står fritt til selv å ta i bruk programmer som oppfyller den pålagte plikten til å sende inn opplysninger om betalte egenandeler inntil eventuelle andre pålegg gis. Departementet er kjent med at egenandelsopplysninger sendes til HELFO sammen med oppgjørsdataene, og at det vil være utfordringer knyttet til utviklingen av nye systemer der disse dataelementene splittes. St. Olav Hospital sin beskrivelse av et betydelig merarbeid er i verste fall, etter det departementet er kjent med, av midlertidig karakter. Helsedirektoratet har pålagt alle helseforetakene i løpet av 2010 å legge om til ny meldingsstruktur for innsending av oppgjørsdata til HELFO. Denne prosessen er allerede godt i gang. Ny meldingsstruktur og nytt innrapporteringssystem vil trolig gjøre det mindre aktuelt for helseforetakene å utvikle egne programmer eller særskilte meldinger for innsending av egenandelsopplysninger.

Kravet om hyppigere innsending av egenandelsdata er nødvendig for at pasientene skal få utstedt sitt frikort så raskt som praktisk mulig etter at egenandelstaket er nådd.

7.3.2 Kostnader til investeringer i IKT-utstyr

Legeforeningen uttaler at næringsdrivende leger har vært blant de aktører i helsetjenesten som tidligst har tatt i bruk elektroniske systemer for lagring av helseopplysninger og kommunikasjon. Om lag 90 prosent av allmennlegene er tilknyttet helsenettet. Leger med driftsavtale og fastlegeavtale arbeider imidlertid innenfor en sterk prisregulering (normaltariffen), og har ikke anledning til å innhente kostnadsdekning utenfor dette systemet. Dette nødvendiggjør en reell kostnadsdekning innenfor gjeldende finansieringssystem. Foreningen mener at det er helt nødvendig for en god oppslutning om elektroniske ordninger at næringsdrivende aktører som pålegges forpliktelser i forbindelse med implementering og drift får full kostnadsdekning.

St. Olavs Hospital HF mener at det hadde vært mer effektivt om sykehuseier hadde leid inn kompetanse til å utvikle de nødvendige IKT-programmer framfor at de ulike HF må utvikle sine løsninger.

Norsk Psykologforening uttaler bl.a.:

«Norsk Psykologforening er enig i prinsippet om at psykologer med driftstilskudd må være forberedt på noen kostnader knyttet til infrastruktur og bruk av IT-teknologi. Tilknytning til helsenettet har imidlertid ingen økonomisk egenverdi eller rasjonaliseringsgevinst for psykologene. Sammenliknet med andre behandlergrupper, har psykologer lav pasientgjennomstrømning og mindre behov for elektronisk samhandling med andre behandlere og tjenesteytere.(...)

Våre medlemmer arbeider også i et bundet prissystem, uten muligheter til å få inndekket kostnader med mindre staten anerkjenner behovet for kostnadsinndekning, enten gjennom takstene eller på annen måte.»

Psykologforeningen mener at det vil være urimelig og uakseptabelt om psykologene skal bære kostnadene ved innføring av et system som utelukkende innebærer innsparing og rasjonalisering for staten.

Departementets vurdering:

For å oppnå kostnadseffektivitet og gevinstrealisering er det nødvendig at aktørene investerer i felles infrastruktur som muliggjør elektronisk kommunikasjon, og at partene faktisk benytter de systemer og løsninger som er utviklet. Departementet mener at leger og andre tjenesteytere som tar del i et offentlig finansieringssystem - her en refusjonsordning som for de fleste utgjør en vesentlig del av inntektsgrunnlaget - må ta i bruk systemer som har stor effektiviseringsgevinst for pasienter og for det offentlige. Det offentlige kan ikke alene bære alle kostnadene for slike investeringer. Investering i ordinær infrastruktur og bruk av IT-teknologi må anses som en ordinær del av privat virksomhet. Tilsvarende gjelder for offentlig virksomhet.

Kostnadene til investering (og drift) av nødvendig elektronisk utstyr ble i en rapport fra 2008 anslått til å ligge i intervallet 30 000 til 60 000 kroner. I tillegg kommer driftskostnader og andre kapitalkostnader. Kostnadene kan ha endret seg som følge av øket konkurranse i markedet. Kravet om raskere innsending av data om egenandeler gir etter departementets vurdering et marginalt merarbeid for tjenesteyterne.

Etter departementets vurdering er det flere forhold som tilsier økt bruk av elektronisk innsending:

• I takstforhandlingene mellom staten og legeforeningen våren 2009 ble det avsatt et engangsbeløp til leger som benytter Helsenett/elektronisk meldingsutveksling. For allmennleger og avtalespesialister som allerede er tilkoblet Helsenett eller innen 1. november 2009 iverksetter/beslutter å gjennomføre nødvendige IT-investeringer, vil staten i annet halvår 2009 gi et tilskudd på 7000 kroner og et tilsvarende tilskudd i første halvår 2010.

• Norsk Helsenett AS eies i dag av de regionale helseforetakene. Helse- og omsorgsdepartementet opprettet Norsk Helsenett SF 1. juli 2009. Det legges opp til virksomhetsoverdragelse av Norsk Helsenett AS til Norsk Helsenett SF høsten 2009. Foretaket vil få et helhetlig ansvar for utvikling og drift av IKT-infrastruktur på helse- og omsorgsområdet. Norsk Helsenett SF skal ivareta behovet for et sikkert, effektivt og enhetlig kommunikasjonsnettverk mellom aktørene i helse- og omsorgssektoren. Statsforetaket skal tilrettelegge tjenester og være en pådriver for elektronisk samhandling mellom offentlige og private aktører i helse- og sosialsektoren.

• Det er inngått en kollektivavtale mellom Helsedirektoratet og medlemmer av Den norske legeforening om direkte oppgjør for utgifter til legehjelp. Avtalen forplikter både fastleger og legespesialister til å sende sine refusjonskrav elektronisk over linje til HELFO. Ifølge Legeforeningen er om lag 90 % av alle allmennleger koblet til helsenettet. Andelen av oppgjørskravene som ble sendt elektronisk til HELFO var imidlertid vesentlig lavere.

7.4 Virkning for forvaltningen og statens utgifter

Omleggingen av systemet for behandling av egenandelskrav gjennom elektronisk innsending av data fra tjenesteyterne og automatisk utsendelse av frikort til bruker gir grunnlag for en betydelig effektivisering av ressursbruken i forvaltningen. Hvor raskt gevinstene kan realiseres i forvaltningen sett under ett, vil påvirkes av hvor raskt tjenesteyterne går over til elektronisk innsending av data til Helsedirektoratet (HELFO) og kvaliteten på dataene som sendes inn.

For staten er det anslått at utbetalingene knyttet til refusjon av egenbetaling for egenandelstak 1 ordningen vil kunne øke med inntil 200 milloner kroner, selv med uendrede egenandeler og uendret bruk av de aktuelle helsetjenestene under denne ordningen. Utgiftsøkningen vil skje som følge av at brukerne med den nye ordningen automatisk vil få oppfylt sine egenandelsrettigheter. I dag er det en rekke brukere som av ulike årsaker ikke oppsøker sitt NAV-kontor for å få utlevert frikort. Staten vil på den annen side få bedre kontroll på utbetaling av refusjoner både til tjenesteyterne og til brukerne.

For at Egenandelsregisteret skal være løpende oppdatert, forutsetter det en hyppigere innsending av data, og at dataene er oppdaterte/knyttet til behandling/utført syketransport som i hovedsak har funnet sted i den siste fjorten dagers perioden. I dag kan det være et betydelig avvik i tid mellom innsending av data og utførte tjenester. En omlegging av innsendingsrutinene vil derfor kunne føre til en økning i statens utbetalinger knyttet til eldre kvitteringer.

De bevilgningsmessige konsekvensene av iverksetting av automatisk frikortordning er innarbeidet i forslag til statsbudsjett for 2010.

7.5 Oppsummering

Hovedgevinstene ved en overgang til en automatisk frikortordning er at ordningen sikrer brukerne en bedre og enklere tjeneste. I tillegg vil dette frigjøre ressurser i forvaltningen, primært ved at helsepersonell og andre tjenesteytere som i dag sender inn refusjonskrav til HELFO for tjenester som de utfører for trygdens regning, også sender inn data om betalte egenandeler. Disse dataene skal behandles elektronisk. Basert på innsendte opplysninger fra tjenesteyterne vil pasienten automatisk få tilsendt frikortet i posten og godskrevet sine utlegg utover egenandelstaket til oppgitt konto. Statens økte refusjonsutgifter er anslått til nærmere 200 millioner kroner. Automatisk frikortordning understøtter også NAV- reformen.