6 Endringer i helsepersonelloven om administrative reaksjoner – advarsel og faglig pålegg

6.1 Gjeldende rett

Helsepersonelloven kapittel 11 regulerer hvilke administrative reaksjoner som kan anvendes overfor helsepersonell. Reaksjonsformene som kan benyttes er advarsel, tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, begrensning av autorisasjon og tap av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B. I tillegg kan autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning og rekvireringsrett suspenderes for en kortere periode.

Det er Statens helsetilsyn som har myndighet til å ilegge administrative reaksjoner. Statsforvalteren forbereder sakene og avgjør hvilke saker som skal oversendes Statens helsetilsyn for vurdering av administrative reaksjoner.

Formålet med reaksjonene er å bidra til pasient- og brukersikkerhet og tillit til helse- og omsorgstjenesten.

Etter helsepersonelloven § 56 kan Statens helsetilsyn gi advarsel til helsepersonell som «forsettlig eller uaktsomt» overtrer plikter i helsepersonelloven eller bestemmelser gitt i medhold av den. Pliktbruddet må være «egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten.»

Advarsel kan også gis til helsepersonell som har utvist atferd som er egnet til å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe. Dette innebærer en mulighet til å gi advarsel selv om det ikke foreligger brudd på helsepersonelloven. Dette kan typisk være aktuelt ved handlinger begått uten tilknytning til yrkesutøvelsen, som for eksempel voldsbruk, tyveri, eller brudd på narkotikalovgivningen.

Statens helsetilsyn vurderer i hver enkelt sak om en advarsel er egnet til å fremme sikkerhet for pasientene, beskytte pasientene mot risiko og bidra til kvalitet ved helse- og omsorgstjenestene og tillit til helsepersonellet. I praksis legger tilsynet i den forbindelse vekt på momenter som hvor langt tilbake i tid forholdet ligger, om helsepersonellet har handlet i samsvar med instruks fra overordnet, om det er et enkeltstående tilfelle og om helsepersonellet har erkjent lovbruddet.

Advarsel er den mildeste formen for administrativ reaksjon og innebærer at helsepersonellet mottar et brev med en skriftlig advarsel fra Statens helsetilsyn med veiledning. I tillegg skal Statens helsetilsyn varsle arbeidsgiver, jf. helsepersonelloven § 66 og registrere advarselen i et nasjonalt register, jf. helsetilsynsloven § 10.

De andre administrative reaksjonene; tilbakekall av autorisasjon, lisens eller spesialistgodkjenning, begrensning av autorisasjon, tap av retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B og suspensjon av autorisasjon, lisens, spesialistgodkjenning og rekvireringsrett, blir nærmere beskrevet i kapittel 7.

Administrative reaksjoner er enkeltvedtak og skal følge forvaltningslovens bestemmelser om saksbehandling og klageadgang. Vedtak kan påklages til Statens helsepersonellnemnd, jf. helsepersonelloven § 68 andre ledd. Organiseringen og saksbehandlingen i Statens helsepersonellnemnd reguleres av lovens § 69 og forskrift om Statens helsepersonellnemnd med hjemmel i § 70. Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) er sekretariat for Statens helsepersonellnemnd. Dersom klageinstansen opprettholder Statens helsetilsyn sitt vedtak, er avgjørelsen endelig, men kan bringes inn for domstolene.

Vedtak om administrative reaksjoner er ikke unntatt offentlighet etter offentleglova. Helsepersonellets navn kan med andre ord oppgis i tillegg til det faktiske grunnlaget for avgjørelsen. Personlige forhold som er unntatt innsynsrett etter forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1, er imidlertid unntatt for innsynsrett. Dette kan typisk være rusmiddelmisbruk, psykiske lidelser eller andre medisinske forhold i tillegg til personlige eller familiemessige forhold.

6.2 Regulering i andre land

6.2.1 Sverige

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) fører tilsyn med helse- og omsorgstjenesten og med helsepersonell i Sverige. IVO kan kritisere og påpeke lovbrudd overfor helsepersonell. Dersom det er grunnlag for en formell reaksjon, sender IVO saken til Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), som er en domstolslignende myndighet. Socialstyrelsen er sekretariat for HSAN. HSANs beslutninger kan påklages til Förvaltningsrätten i Stockholm.

I forbindelse med at Patientsäkerhetslagen (2010:659) trådte i kraft i Sverige ved årsskiftet 2010/2011 ble de tidligere administrative reaksjonene «erinran» og «värning» fjernet som administrative reaksjoner. I stedet ble det utvidet mulighet for å vedta såkalt «prövotid». Det vil si at det i dag ikke finnes en tilsvarende reaksjon som den norske advarsel i Sverige.

Den formelle reaksjonen «prövotid» kan sammenlignes med begrenset autorisasjon i Norge. Helsepersonell kan få «prövotid» ved svikt i yrkesutøvelsen som kan få betydning for pasientsikkerheten. Det er ikke et krav at vilkårene for tilbakekall av autorisasjon er oppfylt.

Beslutningen om «prövotid» gjelder i tre år. Dersom det kan føre til at helsepersonellet kan «komma till rätta» med forholdene som begrunnet «prövotid», skal det i beslutningen fastsettes en plan som helsepersonellet skal følge. IVO setter opp et forslag til plan, om mulig i samarbeid med helsepersonellet. IVO følger opp helsepersonell som har fått treårig «prövotid» etter beslutning fra HSAN.

Helsepersonell må informere sin arbeidsgiver om «prövotiden» og kan bytte arbeidsgiver så lenge tilsynsmyndigheten er orientert. Helsepersonellet følges opp av IVO med personlige møter og må levere skriftlig dokumentasjon når det etterspørres, for eksempel gjennomført kurs i legemiddelhåndtering. Når det er fastsatt vilkår om veiledning og/eller behandling skal veileder/behandler være godkjent av tilsynsmyndigheten. I saker som dreier seg om rus, må for eksempel behandlende lege være psykiater med erfaring fra rus-/avhengighetsproblematikk. Helsepersonellet må sende inn dokumentasjon fra behandler.

Autorisasjonen skal tilbakekalles dersom helsepersonellet i prøvetidsperioden på nytt viser seg uegnet til yrkesutøvelsen eller dersom helsepersonellet ikke overholder prøvetidsplanen. Dersom det finnes spesielle grunner («särskilda skäl») kan tilbakekall likevel unnlates. I så fall kan «prövotid» besluttes for ytterligere en periode.

Tilbakekall av autorisasjon reguleres i Patientsäkerhetslagen. Grunnlag for tilbakekall kan være grov uforstand («grovt oskicklig») i yrkesutøvelsen, alvorlige lovbrudd i eller utenfor yrkesutøvelsen som er egnet til å påvirke tilliten til helsepersonellet, sykdom eller annen lignende omstendighet eller der helsepersonellet på annen måte har vist seg åpenbart uegnet til å utøve yrket sitt.

Helsepersonell kan suspenderes i påvente av avgjørelse om tilbakekall. Rekvireringsrett for narkotiske og vanedannende legemidler o.l. kan begrenses eller tilbakekalles, og om nødvendig suspenderes i påvente av endelig vedtak.

6.2.2 Danmark

Styrelsen for Patientklager behandler klager fra pasienter på helse- og omsorgstjenesten, både henvendelser om tilsyn, brudd på pasientrettigheter og erstatningskrav. Styrelsen for Patientklager er også sekretariat for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, som behandler klager over helsepersonell i Danmark og treffer vedtak om de mildeste reaksjonene og midlertidige vedtak om tilbakekall og begrensning av autorisasjon. Vedtak om permanent tilbakekall eller begrensning avgjøres ved sivil rettssak.

En autorisasjon kan tilbakekalles som følge av fysisk tilstand, sykdom, misbruk av rusmidler og grov tjenesteforsømmelse, samt ved brudd på blant annet forbud, påbud, begrensning og midlertidig tilbakekall. En autorisasjon kan begrenses som følge av sykdom, rusmisbruk og faglig svikt. En autorisasjon kan også tilbakekalles midlertidig ved begrunnet mistanke om fare for pasientsikkerheten på grunn av faglig svikt og sykdom eller rusmisbruk.

Midlertidig begrensning eller tilbakekall bortfaller senest 2 år etter avgjørelsen, med mindre styrelsen har anlagt rettsak.

Reaksjonen «Afgørelse med vilkår» innebærer at styrelsen kan unnlate å bringe sak inn for domstolene eller unnlate å treffe midlertidig vedtak om begrensning/tilbakekall, på vilkår av at helsepersonellet i en nærmere bestemt periode overholder betingelser om behandling, kontrolltiltak mv. Ved manglende overholdelse av vilkårene kan styrelsen gjenoppta saken.

Autorisert helsepersonell kan få forbud mot helt eller delvis å utøve faglig virksomhet mens styrelsen opplyser sak om midlertidige autorisasjonstap eller midlertidig begrensning. Dette gjelder for en nærmere angitt kortere periode, som kan forlenges.

Tilsynsmyndighetene kan også for en periode iverksette «skærpet tilsyn» med en person, dersom det er begrunnet mistanke om at den det gjelder kan innebære en nedsatt sikkerhet for pasienter på grunn av kritikkverdig faglig virksomhet. Under det skjerpede tilsynet følger tilsynsmyndigheten helsepersonellets faglige utøvelse, for eksempel ved å innhente journaler eller uttalelser fra arbeidsgiver.

Det kan også gis påbud til autorisert helsepersonell om endring av dennes virksomhet. Et påbud kan inneholde retningslinjer for hvordan helsepersonellet skal utføre virksomheten på et bestemt område. Tilsynsmyndigheten følger opp helsepersonellet, for eksempel ved overvåking. Påbud kan ikke innebære begrensninger i helsepersonellets yrkesutøvelse. Dette er en mer alvorlig reaksjon enn ved skjerpet tilsyn.

Autorisationsregisteret i Danmark er offentlig og inneholder opplysninger om autorisasjonsstatus for helsepersonellet og avgjørelser av Styrelsen for Patientsikkerhed, for eksempel helsepersonell som er under «skærpet tilsyn». Det er ikke nødvendig å kjenne til helsepersonellets fødselsnummer eller autorisasjonsID for å søke i registeret. Disciplinærnævnets avgjørelser ligger offentlig på hjemmesiden deres uten anonymisering av helsepersonellets navn, tittel og autorisasjonsID dersom det er gitt kritikk for alvorlig eller gjentagende forsømmelse. Avgjørelsene ligger offentlig tilgjengelig i to år.

6.3 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått at reaksjonen advarsel i helsepersonelloven oppheves, og erstattes av en ny reaksjon om faglig pålegg til helsepersonell. Den nye reaksjonen ble foreslått regulert i helsepersonelloven § 56. Hensikten er at helsepersonell i større grad enn i dag skal følges opp av arbeidsgiver og statsforvalteren ved brudd på helselovgivningen. Forslaget om faglig pålegg innebærer ingen begrensning i autorisasjonen, men at helsepersonellet kan pålegges å ta et kurs, få veiledning eller gjennomføre andre kompetansehevende tiltak slik at forholdet ikke gjentar seg.

Det ble også foreslått at tilsynsmyndigheten skal kunne pålegge arbeidsgiver å legge til rette for og følge opp det faglige pålegget. Denne adgangen ble foreslått regulert i helsetilsynsloven § 8, nytt tredje ledd.

Departementet ba særskilt om høringsinstansenes syn på hvorvidt myndigheten til å ilegge et faglig pålegg skulle legges til statsforvalteren eller Statens helsetilsyn, eller eventuelt til begge tilsynsmyndighetene.

6.4 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstansene er positive til forslaget om å oppheve reaksjonen advarsel og erstatte den med faglig pålegg. De aller fleste er enige om at et faglig pålegg i større grad vil bidra til pasientsikkerhet og tillit til helse- og omsorgstjenesten enn dagens praksis. Norsk sykepleierforbund skriver blant annet:

Vår erfaring er at sykepleiere tar inn over seg og tar en advarsel alvorlig. NSF ser argumenter for hvorfor advarsel foreslås erstattes med faglig pålegg. Faglig pålegg vil mest sannsynlig gi mer læring for vedkommende som får dette. Vi ser det som positivt at arbeidsgiver har en klar plikt til oppfølging, og at det tydeliggjør ansvaret arbeidsgiver har for sine ansatte. Vi er likevel bekymret for om bruk av begrensninger i autorisasjon vil øke som følge av at advarsel vil forsvinne. Det vil også her være nødvendig med veileder for når de ulike reaksjonene skal brukes, og at man ser på kriteriene for bruk av de ulike reaksjonene. Det må evalueres og følges opp slik at reaksjoner gis på likt grunnlag.

Som de fleste andre støtter også Legeforeningen forslaget og skriver blant annet:

Vi støtter som utgangspunkt intensjonen og reaksjonen om faglig pålegg. Det fremstår som en konstruktiv endring som fremmer hensynet til læring og forbedring, og gjør straffeaspektet (advarsel) mindre fremtredende.

Lovisenberg Diakonale Sykehus skriver:

Reaksjonsformen advarsel har neppe hatt særlig reell effekt; den er et signal til den enkelte profesjonsutøver, men den har hatt liten eller ingen effekt ut over dette. Å erstatte denne reaksjonsformen med et faglig pålegg samtidig som det også vil bli mulig med begrensning i autorisasjon eller begrenset suspensjon, og da samtidig som arbeidsgiver får en klar plikt til oppfølging, er en endret tilnærming og reaksjon som vi hilser velkommen. Dette er endringer som også tydeliggjør det ansvaret arbeidsgiver har for oppfølging av egne medarbeidere.

Universitetssykehuset Nord-Norge HF skriver:

UNN støtter forslaget om å avvikle reaksjonsformen advarsel og erstatte denne med faglig pålegg. Vår erfaring er at ordningen med å gi advarsler mer har bidratt til utrygghet blant helsepersonellet enn å bedre kvalitet og kompetanseheving. I tilfeller der det gis advarsel blir også virksomheten der helsepersonellet arbeider i liten grad involvert. Virksomhetene vil ikke uten videre være part i sakene og vil i mange tilfeller ikke kjenne til at det er gitt advarsel med mindre helsepersonellet opplyser om dette.

Reaksjonsmåten faglig pålegg mener vi er langt mer i tråd med utviklingen og hvordan det arbeides med kvalitet i sykehusene. Sykehus og helsepersonellet blir stadig mer spesialisert og en tettere oppfølging i etterkant av klagesak og/eller uønsket hendelse vil være langt mer formålstjenlig enn en advarsel.

Enkelte høringsinstanser er tvilende til hvorvidt advarselsbestemmelsen bør oppheves, og etterspør hvordan enkelte sakstyper der faglig pålegg ikke anses som egnet, skal følges opp. Helsedirektoratet skriver om dette:

Det er også et spørsmål om det ikke blir en mangel på reaksjonsform fra myndighetenes side hvis advarsel bortfaller og faglige pålegg ikke er egnet. Faglig pålegg er relevante i saker der pliktbruddet dreier seg om faglig svikt og det er usikkert om helsepersonellet har eller vil sørge for å inneha faglig gode nok kvalifikasjoner, men hvor en begrensning av autorisasjonen vil være for inngripende. Uønsket opptreden med konsekvenser for pasientsikkerhet handler ikke bare om tilfeller av manglende faglig kompetanse, men også eksempelvis oppførsel som viser manglende respekt og samarbeidsvilje.

Norges farmaceutiske forening mener advarsel bør beholdes som reaksjonsform:

Advarsel anses som en mild sanksjonsform. Ved fjerning begrenses virkemiddelapparatet.

Vi anser faglig pålegg som et lite egnet virkemiddel dersom en arbeidstager eksempelvis møter påvirket av rusmidler/alkohol på jobb én gang. Faglige pålegg bør innføres som supplement til advarsler, som vi mener bør videreføres som sanksjonsform.

Statsforvalteren i Møre og Romsdal skriver om dette:

Vi deler ikke departementets oppfatning av at advarsel ikke har vært en effektiv administrativ reaksjon og mener dette har egnet seg som et tydelig signal på at helsepersonellet må endre kurs, for eksempel i saker som omhandler snoking i journal.

Enkelte foreslår å beholde advarselsreaksjonen i tillegg til å innføre faglig pålegg. Helse Bergen HF skriver:

Vi støtter departementets forslag om å innføre en ny reaksjon om faglig pålegg til helsepersonell. Reaksjonen innebærer at helsepersonellet kan pålegges kurs, få veiledning eller gjennomføre andre kompetanse hevende tiltak slik at forholdet ikke gjentar seg. Dette fremstå som en egnet reaksjon for å ivareta pasientsikkerheten i mindre alvorlige saker, og når helsepersonellet er korrigerbar. (…)

Men vi er i tvil om det er hensiktsmessig å oppheve advarsel som administrativreaksjon i enhver sammenheng. (…)

Som nevnt kan advarsel i dag gis til helsepersonell som har utvist atferd som er egnet til å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe, såkalte tillitsbruddssaker. (…)

Departementet mener at det i denne type saker som regel ikke er hensiktsmessig med faglig pålegg, og at rene tillitsbruddssaker vil kunne bli påpekt som pliktbrudd av statsforvalteren, eventuelt sendes til Statens helsetilsyn for vurdering av tilbakekall i de mest alvorlige sakene. Vi mener at det bør opprettholdes en mulighet for at helsemyndigheten kan gi helsepersonell en administrativ advarsel i denne type saker. Formålet med reaksjonen vil særlig være å bidra til tillit til helse – og omsorgstjenesten.

Snoking i journal er et aktuelt eksempel der vi mener det i enkelte saker kan være forholdsmessig og formålstjenlig at tilsynsmyndigheten fortsatt kan gi en advarsel.

KS mener også at advarselbestemmelsen må beholdes, eventuelt i en kombinasjon med faglig pålegg:

KS er skeptisk til at reaksjonsformen advarsel foreslås erstattet av påleggsadgang om å gjennomføre tiltak for å heve sin kompetanse. Det vises til at loven tidligere også hadde tilrettevisning som reaksjonsform, men at denne sanksjonsformen ble opphevet. Innholdet i reaksjonsformen advarsel ble også skjerpet. Det ble da vektlagt at Statens helsetilsyn og Fylkesmannen primært skulle benytte veiledning og ikke reaksjoner. Bruken av reaksjonen advarsel ble drøftet i Stortinget, jf. Innst. O. nr. 38 (2000–2001) og det ble presisert at denne reaksjonsformen måtte forbeholdes de alvorlige tilfeller der atferden var vanskelig å korrigere, men at tilsynets viktigste oppgave er å veilede helsepersonell. I lys av dette finner vi at det er lite sammenheng i tidligere uttalelser fra departementet, og stortingets uttalte vilje når sanksjonen nå skal tas vekk. Vi kan ikke se at begrunnelsen for å avvikle advarsel som sanksjonsform er godt nok begrunnet.

Vi viser også til at advarsel kan benyttes for adferd som er egnet til i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe. Dette gjelder for adferd utenfor rammen av rollens om helsepersonell. Slike forhold egner seg dårlig for pålegg om faglig oppfølging.

Samtidig er det ikke noe i veien for å kombinere pålegg om veiledning med en advarsel eller at disse to ulike sanksjonsformene kan være alternative.

En del av høringsinstansene har etterlyst en bredere gjennomgang av hvordan en slik bestemmelse skal følges opp overfor helsepersonell som er selvstendig næringsdrivende og derfor ikke har en arbeidsgiver til å følge opp tiltakene. Bergen kommune skriver om dette:

Bergen kommune vil påpeke at det er viktig at arbeidsgiver involveres i utformingen av faglig pålegg for ansatt helsepersonell. Det er i høringsnotatet imidlertid ikke utredet hva som er kommunens oppgaver og forpliktelser innen dette overfor fastleger og avtalefysioterapeuter. Slik lovforslaget er utformet, har ikke kommunen ansvar for å legge til rette for og følge opp faglige pålegg for fastleger og avtalefysioterapeuter, noe som neppe kan være meningen.

Statsforvaltaren i Vestland skriver:

Ved faglege pålegg må tilsynsstyremaktene stille krav til helsepersonell, også overfor dei som ikkje har arbeidsgjevar. Departementet kommenterer likevel ikkje kven som skal følgje opp fastlegar og helsepersonell som har avtale med kommunar og regionale helseføretak, og helsepersonell som er heilprivat. Dette er ei gruppe helsepersonell som er utprega sjølvstendig, men som likevel treng samarbeidsaktørar for å få kompetansehevande tiltak eller rettleiing. Det er etter statsforvaltaren si vurdering behov for utgreie og avklare nærare kven som skal følgje opp og rettleie helsepersonell i desse tilfella.

Psykologforeningen skriver om faglig pålegg:

Reaksjonen skal erstatte advarsel i noen saker og skal bidra til at helsepersonellet ikke gjentar lovbruddet. Det kan se ut som man tenker seg at reaksjonen er aktuell i situasjoner der helsepersonellet motsetter seg kompetanseheving. Dette skaper noen utfordringer ved praktisk gjennomføring og om formålet rent faktisk kan oppfylles. Men det er en overordnet målsetting at helsepersonell skal kunne fortsette i arbeid og reaksjoner som understøtter og bidrar til dette støttes.

Det er viktig at pålegget utformes slik at det blir mulig å gjennomføre i praksis slik at formålet med at helsepersonellet kan bli i stilling oppfylles, og at det ikke blir så komplisert at arbeidsforholdet opphører. Det nærmere spørsmål knyttet til faglig innhold og krav antar vi de enkelte helsepersonellgruppers foreninger vil bli involvert i ved videre utvikling av reaksjonen.

Enkelte statsforvaltere mener forslaget om å innføre faglig pålegg vil innebære et behov for kompetanseheving og flere ressurser. Juristforbundet ved statsforvalterjuristene har påpekt at forslaget om faglig pålegg innebærer kompliserte vurderinger og vil kreve lang saksbehandlingstid samtidig som effekten av tiltaket er uvisst. Videre skriver de når det gjelder hvem som skal ha myndighet til å ilegge faglige pålegg:

Vi påpeker også at det nok i praksis vil være gråsoner mellom faglig pålegg og begrensning i autorisasjonen som reaksjoner i en og samme sak. Det er da gode grunner for at Helsetilsynet bør være organet som vurderer disse gråsonene samlet.

Vi ser effektivitetsargumentet ved å legge myndigheten til alle ti statsforvalterne, på den måten at man da unngår den «doble behandlingen» av disse sakene som følger med når saker sendes over til Helsetilsynet. Men rettssikkerhetshensyn veier her tyngre i retning av at det bør ligge hos Helsetilsynet. Som vi har skrevet ovenfor vurderer vi også at dette med hvor viktig det er at faglige pålegg blir gitt raskt er et argument mot faglig pålegg som administrativ reaksjon.

Helse Sør-Øst RHF skriver om dette:

Helse Sør-Øst RHF mener at både statsforvalteren og Statens helsetilsyn bør ha myndighet til å gi faglige pålegg. Dersom også statsforvalteren gis denne muligheten, er det grunn til å anta at dette vil ha positiv effekt på saksbehandlingstiden, og dermed også pasientsikkerheten ved at tiltaket settes i verk raskest mulig. Helse Sør-Øst RHF mener dessuten at faglig pålegg er mindre inngripende tiltak enn øvrige tiltak. Selv om tiltaket er ment å benyttes ved enkelte av de tilsynssakene der reaksjonen advarsel blir benyttet i dag, og hvor Statens helsetilsyn utøver denne myndigheten, mener Helse Sør-Øst RHF at myndigheten til å gi faglige pålegg ikke bør forbeholdes Statens helsetilsyn.

Oslo universitetssykehus mener også myndigheten bør ligge hos begge tilsynsmyndighetene:

Videre mener vi at Statsforvalteren kan fatte vedtak om faglig pålegg i saker der de mener å ha et godt beslutningsgrunnlag til å fatte slike vedtak. Mer komplekse og alvorlige saker bør imidlertid henvises Statens helsetilsyn som har lang og omfattende erfaring med å gi administrative reaksjoner til helsepersonell. Erfaringsmessig tar slike saker mye ressurser og tid. Ved en slik deling av oppgavene vil saksbehandlingstiden kunne forkortes betydelig, og det mener vi er viktig for involverte parter.

Statsforvalteren i Agder mener myndigheten til å ilegge faglig pålegg bør ligge hos statsforvalteren:

Vi vurderer at Statsforvalteren som hovedregel vil være nærmest til å gi og følge opp en slik reaksjon. Statsforvalteren vil ha mulighet til å følge opp raskere etter en hendelse, og er på grunn av kjennskap til saken og helsetjenesten lokalt, nærmere til å vurdere innholdet i pålegget. Vi kan se saken i lokal sammenheng og kan ha kjennskap til arbeidsgiver som er nyttig ved utforming av pålegget.

Advokatforeningen mener Statens helsetilsyn bør ha denne myndigheten:

Advokatforeningen mener at myndighet til å gi faglige pålegg til helsepersonell bør forbeholdes Statens helsetilsyn. Det vises til at reaksjonsformen er inngripende og at det er viktig at rettsikkerheten til helsepersonellet ivaretas. Faglig pålegg vil være en ny reaksjonsform hvor det ikke foreligger noen forvaltningspraksis. Det er helt avgjørende at det blir en lik praksis. Dette vil til en viss grad kunne ivaretas ved klage til Statens helsetilsyn og veiledning. Det vises flere steder i høringsnotatet til at det er stor variasjon mellom statsforvalterne når det gjelder behandlingen av tilsynssakene. Advokatforeningen viser til at Tilsynsmeldingene fra Statens helsetilsyn viser at det er stor variasjon mellom statsforvalterne når det gjelder andel tilsynssaker som oversendes Statens helsetilsyn for vurdering av administrative reaksjoner. Samlet tilsier dette at helsepersonellets rettsikkerhet best ivaretas ved at reaksjonen gis av Statens helsetilsyn.

6.5 Departementets vurderinger og forslag

6.5.1 Oppheving av reaksjonen advarsel

Etter departementets vurdering er det nødvendig å endre reaksjonssystemet slik at pliktbrudd følges opp raskere og at reaksjonene er mer treffende og hensiktsmessige for den aktuelle hendelsen. Målet er at færrest mulig uønskede hendelser og pliktbrudd gjentas. Kortere saksbehandlingstid gir også en mindre belastning for helsepersonell, pasient og pårørende.

Departementet går derfor videre med forslaget i høringsnotatet om å oppheve den administrative reaksjonen advarsel og innføre en ny reaksjon om faglig pålegg. Forslaget har fått støtte blant høringsinstansene, der de fleste mener faglig pålegg er en mer formålstjenlig administrativ reaksjon enn advarsel.

Departementet viderefører også forslaget om at alvorlige tillitsbrudd som grunnlag for advarsel ikke videreføres til den nye bestemmelsen om faglig pålegg.

Sett opp imot ressursene som brukes er det tvilsomt om reaksjonen advarsel i seg selv er godt egnet til å bedre pasientsikkerheten. I dag tar det i praksis lang tid fra hendelsen som ligger til grunn for tilsynssaken finner sted til advarsel faktisk gis, i noen tilfeller to år. Samtidig innebærer ikke reaksjonen advarsel at helsepersonellet følges opp faglig eller på annen måte utover at de mottar et brev med vedtaket og tilbakemelding om hvordan Statens helsetilsyn forventer at helsepersonellet korrigerer sin yrkesutøvelse, samt at arbeidsgiver varsles. Statens helsetilsyn skal også underrette de landene Norge er folkerettslig forpliktet til å informere.

Etter departementets vurdering vil arbeidsgivers oppfølging av helsepersonellet i de fleste tilfeller være tilstrekkelig, for eksempel ved en faglig gjennomgang av hendelsen, læringstiltak eller eventuell arbeidsrettslig advarsel fra arbeidsgiver. På samme måte kan også en tilbakemelding fra statsforvalteren om at loven er brutt være tilstrekkelig for atferdsendring. Dette gjelder imidlertid ikke i alvorlige saker der helsepersonellet ikke er korrigerbart eller der det er usikkert om helsepersonellet har faglig gode nok kvalifikasjoner. Noen saker er også så alvorlige at det er nødvendig for tilliten til helse- og omsorgstjenesten at det reageres med en administrativ reaksjon.

Saker som i dag oppfyller vilkårene for advarsel er alvorlige saker. Det dreier seg om uaktsomme/uforsvarlige pliktbrudd som er egnet til å «medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten» eller atferd som er egnet til «i vesentlig grad å svekke tilliten til vedkommende yrkesgruppe».

Etter departementets vurdering vil en begrensning av autorisasjonen i de mer alvorlige sakene være et bedre virkemiddel for å ivareta pasientsikkerheten. Det foreligger i dag flere tilfeller der helsepersonell er ilagt en advarsel, der det etter departementets vurdering med fordel heller burde ha vært gitt en begrenset autorisasjon. Terskelen for i praksis å reagere med en begrensing i autorisasjonen ved faglig uforsvarlig virksomhet bør fortsatt senkes, noe det er åpning for i eksisterende lovgivning. Dette ble også påpekt av departementet i Prop. 150 L (2016–2017) pkt. 8.5 og gjennom senkning av terskelen ved lovendring av § 57. Praksis synes imidlertid ikke å ha blitt endret så langt, da antall begrensinger av autorisasjoner ikke har økt i nevneverdig grad.

For de øvrige tilfellene vil sikkerhet og tillit ivaretas på en god måte ved at uønskede hendelser og lovbrudd følges opp raskt, enten av arbeidsgiver og/eller ved at statsforvalteren vurderer om det foreligger pliktbrudd og gir nødvendig veiledning. Det er departementets vurdering at en advarsel som gis lang tid etter hendelsen i liten grad vil bidra til mer tillit til helse- og omsorgstjenesten.

Flere høringsinstanser har påpekt at advarsel er en riktig form for reaksjon, særlig i tilfeller av brudd på taushetsplikten, urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger og i de tilfellene der helsepersonell har vist en atferd som er egnet til å svekke tillit til helsetjenesten. Departementet mener at både brudd på taushetsplikten og urettmessig tilegnelse av taushetsbelagte opplysninger er områder der de ulike virksomhetene i stor grad kan forebygge lovbrudd gjennom opplæring, rutiner og tilgangsstyring. I de tilfellene der helsepersonell har opptrådt svært klanderverdig på dette området, for eksempel ved deling/tilegning av taushetsbelagt informasjon uten tilknytning til yrkesutøvelsen, vil lovbruddet kunne følges opp på andre måter som er bedre egnet enn en advarsel fra tilsynsmyndighetene. Vanligvis vil slike saker følges opp av arbeidsgiver med reaksjoner derfra, og det vil også være hensiktsmessig og allmennpreventivt om slike saker politianmeldes og eventuelt straffeforfølges. Slike hendelser kan i tillegg klages inn for statsforvalteren, som vil vurdere om det foreligger brudd på helselovgivningen. I tilsynssaker der forholdet er politianmeldt, vil tilsynsmyndigheten samordne utredning og vurdering av saken med politiet.

I høringsnotatet foreslår departementet at helsepersonelloven § 56 andre ledd om alvorlige tillitsbrudd som grunnlag for advarsel ikke føres videre i den foreslåtte nye bestemmelsen om faglig pålegg. Dette begrunnes med at det vil være lite hensiktsmessig med faglige pålegg i slike saker. Noen av høringsinstansene har påpekt at manglende grunnlag for å reagere på slike hendelser vil utgjøre en svakhet i reaksjonssystemet.

Ved å fjerne helsepersonelloven § 56 andre ledd mister tilsynsmyndighetene muligheten til å ilegge helsepersonell en administrativ reaksjon ved tillitsbrudd som ikke anses å være så alvorlige at det gir grunnlag for tilbakekall av autorisasjon. Det vil her være snakk om saker der helsepersonell har vært involvert i mindre alvorlige straffbare forhold som ikke har tilknytning til yrkesutøvelsen, for eksempel voldsforbrytelser, tyveri og narkotikaforbrytelser. Der det er snakk om atferd som anses som uforenelig med yrkesutøvelsen, vil det foreligge grunnlag for å tilbakekalle helsepersonellets autorisasjon. Eksempler på tilfeller der dette har skjedd, er grov skatteunndragelse, underslag og tyveri fra pasienter og innføring, oppbevaring og bruk av store mengder dopingmidler.

Departementet mener at de tilfellene av tillitsbrudd som ikke faller inn under helsepersonelloven § 57 om tilbakekall av autorisasjon, vil være tilstrekkelig ivaretatt gjennom straffesystemet og eventuelle tiltak fra arbeidsgivers side. En advarsel fra tilsynsmyndighetene i tillegg vil etter departementets syn ikke ha en ønsket effekt i forhold til pasientsikkerheten eller tilliten til helse- og omsorgstjenesten.

6.5.2 Nærmere om reaksjonen faglig pålegg til helsepersonell

Departementet viderefører som nevnt forslaget fra høringsnotatet om en ny form for administrativ reaksjon som går ut på at tilsynsmyndighetene kan gi pålegg om kompetansehevende tiltak til helsepersonell. Slike faglige pålegg kan være relevante i saker der pliktbruddet dreier seg om faglig svikt, og det er usikkert om helsepersonellet har eller vil sørge for å inneha faglig gode nok kvalifikasjoner, men hvor en begrensning av autorisasjonen vil være for inngripende. Det faglige pålegget kan for eksempel være å gjennomgå et kurs eller motta veiledning.

I de tilfellene der helsepersonellet er ansatt i en virksomhet, vil arbeidsgiver være forpliktet til å tilrettelegge for at det kompetansehevende tiltaket kan gjennomføres, for eksempel sørge for at helsepersonellet får deltatt på et relevant kurs i arbeidstiden og dekke kostnadene ved kurset. Det vises til arbeidsgivers ansvar for at virksomheten drives forsvarlig etter blant annet spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Det betyr ikke at tilsynsmyndighetene skal gi detaljerte føringer for hvordan dette konkret skal utføres, men at det overlates til arbeidsgiver å vurdere hvordan pålegget kan gjennomføres på en måte som er i overensstemmelse med helsepersonellets arbeidsoppgaver og virksomhetens plan for kompetanseutvikling. Dersom arbeidsgiver ikke følger opp det faglige pålegget, vil tilsynsmyndighetene kunne pålegge dette. Tilsynsmyndighetens adgang til å pålegge arbeidsgiver å legge til rette for og følge opp det faglige pålegget foreslås regulert i helsetilsynsloven § 8, nytt tredje ledd.

En rekke høringsinstanser har påpekt at det fremstår som uklart hvordan de foreslåtte faglige påleggene skal følges opp overfor helsepersonell som ikke har en arbeidsgiver. Dette vil gjelde for eksempel avtalespesialister, fastleger, kiropraktorer, fysioterapeuter, tannleger, psykologer og andre selvstendig næringsdrivende. Norges Farmaceutiske Forening har også påpekt at en rekke farmasøyter som arbeider i apotek som regel er eneste farmasøyt til stede på jobb i hele arbeidstiden og at det derfor ikke vil la seg gjøre å jobbe under veiledning.

Departementet vil påpeke at et faglig pålegg kan ilegges helsepersonell uavhengig av ansettelsesforhold. Selvstendig næringsdrivende vil som regel være ansatt i egen virksomhet, og det økonomiske ansvaret for oppfølgingen av et faglig pålegg vil ligge på virksomheten på samme måte som for helsepersonell ansatt i annen virksomhet. Utformingen og oppfølgingen av det faglige pålegget må fra tilsynsmyndighetenes side tilpasses helsepersonellets arbeidssituasjon, for eksempel ved bruk av en ekstern veileder og tettere oppfølging fra tilsynsmyndighetenes side av at de faglige påleggene blir gjennomført. Se særlig om fastleger i punkt 6.5.3.

Departementet foreslår at faglige pålegg til helsepersonell reguleres i ny § 56 i helsepersonelloven. Det foreslås at vilkårene som i dag gjelder for advarsel må være oppfylt for at faglig pålegg kan gis. Helsepersonellet må med andre ord ha opptrådt forsettlig eller uaktsomt og pliktbruddet må være «egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten, til å påføre pasienter eller brukere en betydelig belastning eller til i vesentlig grad å svekke tilliten til helsepersonell eller helse- og omsorgstjenesten». Videre er det et krav at pålegget må være «nødvendig for å forebygge at helsepersonellet foretar nye overtredelser». I tilfeller der det er åpenbart at helsepersonellet allerede har lært av hendelsen slik at lignende pliktbrudd ikke vil gjenta seg, vil med andre ord ikke vilkåret for å gi pålegg være oppfylt.

Den nye reaksjonen er ment å benyttes på enkelte av de tilsynssakene der reaksjonen advarsel blir benyttet i dag. I de fleste av disse sakene mener departementet det vil være tilstrekkelig for å ivareta formålet til tilsynet at helsepersonellet får påpekt et pliktbrudd fra statsforvalteren, samt at det blir gitt veiledning til videre praksis. Statsforvalteren kan også følge opp helsepersonellet videre og påse at nødvendige endringer skjer. Det er for eksempel etablert en praksis ved påviste brudd på krav til forskrivning av legemidler, der helsepersonellet følges opp med en ny kontroll etter en tidsperiode. Faglig pålegg vil kun være aktuelt der tilsynsmyndighetene vurderer at påpekning av pliktbrudd og veiledning mest sannsynlig ikke vil bidra til nødvendig endring hos helsepersonellet.

Et eksempel på faglig pålegg, vil være i en situasjon hvor en sykepleier ved flere anledninger har vist mangelfull kunnskap om hva som er å anse som tvang ved ytelse av helsehjelp. For eksempel ved å skjule legemidler i mat eller gi et annet legemiddel enn pasienten ba om uten å informere om det. I en slik situasjon kan helsepersonellet få følgende faglig pålegg:

• Du må øke kunnskapene dine om hva som er å anse som tvang overfor pasienter/brukere, og når det er anledning til å gi helsehjelp ved bruk av tvang.

• Du må ha regelmessig veiledning i et omfang på minst to timer annenhver uke, over en periode på seks måneder.

• Veileder må være en sykepleier eller vernepleier med erfaring og kompetanse på dette området.

• Veiledningen må bestå av både kunnskapsformidling/undervisning og veiledning i konkrete arbeidssituasjoner.

• Veiledningsordningen må være etablert innen én måned. Du må innen denne dato oversende Statens helsetilsyn/statsforvalteren en bekreftelse fra veileder om at denne har påtatt seg oppdraget, og en kort redegjørelse for veileders kompetanse.

• Veileder må lage en plan for veiledningen og Statens helsetilsyn/statsforvalteren må godkjenne planen.

• Når veiledningen er gjennomført, må du sende inn rapport til Statens helsetilsyn/statsforvalteren med en beskrivelse av veiledningen, hvilke temaer som er gjennomgått og hva du har tilegnet deg av kunnskap og forståelse. Du må vedlegge eventuelle kursbevis. Veileder må bekrefte rapporten, samt gi en vurdering av din progresjon.

Utformingen av hvert pålegg må vurderes konkret og i dialog mellom tilsynsmyndighetene og helsepersonell og/eller arbeidsgiver.

Da det foreslås et krav om at det faglige påbudet må være nødvendig, tilsier dette etter departementets vurdering også at faglige pålegg som ikke etterkommes kan gi grunnlag for vurdering av mer inngripende administrative reaksjoner som for eksempel begrensing av autorisasjon eller tilbakekall. I dagens regelverk er manglende innretting etter advarsel særskilt lovfestet som grunnlag for tilbakekall av autorisasjon i helsepersonelloven § 57 andre ledd. Departementet foreslår en tilsvarende bestemmelse ved manglende oppfølging av faglig pålegg.

Departementet foreslår videre at det fremgår av bestemmelsen at faglig pålegg er et enkeltvedtak etter forvaltningsloven.

I høringsnotatet ba departementet om høringsinstansenes syn på hvorvidt myndigheten til å ilegge faglige pålegg skal legges til statsforvalteren eller Statens helsetilsyn, eventuelt begge. De fleste høringsinstansene som uttalte seg om dette mente Statens helsetilsyn bør ha denne myndigheten. Dette er av høringsinstansene begrunnet med det vil medføre en likere praksis, og at Statens helsetilsyn allerede har lang erfaring med å ilegge administrative reaksjoner.

Flere høringsinstanser har sett utfordringen med for lang saksbehandlingstid dersom disse sakene skal overføres fra statsforvalteren til Statens helsetilsyn. Det blir da foreslått en prosedyre der sakene om faglig pålegg blir behandlet hos statsforvalteren og så videresendt til Statens helsetilsyn for endelig vurdering. Departementet vil påpeke at det er denne metoden som benyttes i dag ved vurdering av advarsel overfor helsepersonell, og det har vist seg at dette har hatt uheldige konsekvenser både for saksbehandlingstiden og når det gjelder påkjenningen ved dobbeltbehandling for helsepersonellet og involvert pasient, bruker eller pårørende.

Departementet mener at den beste løsningen er at både statsforvalteren og Statens helsetilsyn har myndighet til å ilegge et faglig pålegg, og at Statens helsepersonellnemnd er klageinstans, uavhengig av hvilken av tilsynsmyndighetene som har fattet vedtaket. Departementet mener det er viktig for pasientsikkerheten at et tiltak om faglig pålegg settes i verk raskest mulig, og en oversendelse fra statsforvalteren til Statens helsetilsyn vil forsinke prosessen. Videre vil statsforvalteren være nærmere til å vurdere hvilke faglige pålegg det er mest hensiktsmessig å ilegge det enkelte helsepersonell. Statsforvalteren kan også følge opp saken videre dersom det skulle forekomme gjentagende pliktbrudd fra helsepersonellet og dersom det skulle være aktuelt med en oversendelse til Statens helsetilsyn for vurdering av en begrenset autorisasjon eller et tilbakekall.

Flere av høringsinstansene har i sine uttalelser påpekt utfordringen med ulik praksis hos de forskjellige statsforvalterne som et argument for at myndigheten til å ilegge en administrativ reaksjon skal ligge hos Statens helsetilsyn. Som også nevnt under punkt 2.2, er departementet enig i at dette forekommer i dag, men det forventes at praksisen vil bli mer harmonisert ved at det nå er færre statsforvaltere. Grundig veiledning, opplæring og styring fra Statens helsetilsyn som overordnet tilsynsmyndighet er også en forutsetning for at statsforvalterne skal kunne benytte reaksjonen faglig pålegg. Det vil være nødvendig at Statens helsetilsyn følger med på statsforvalternes praksis ved faglige pålegg, samt griper inn ved eventuelle uforholdsmessige vedtak, jf. forvaltningsloven § 35.

Samlet sett finner departementet at mye av essensen i forslaget om faglig pålegg vil forsvinne dersom kun Statens helsetilsyn skal ha myndighet til å ilegge reaksjonen. Da får vi den samme situasjonen som ved saksbehandlingen av advarsler, og saksbehandlingstiden vil bli tilsvarende lang. Dette sett sammen med statsforvalternes nærhet til tjenestene gjør at departementet mener begge tilsynsmyndighetene skal ha myndighet til å ilegge faglig pålegg.

I praksis vil det i hovedsak være statsforvalteren som ilegger faglige pålegg, samtidig som det også er nødvendig at Statens helsetilsyn har denne myndigheten. For å få en likest mulig vurdering ved klagebehandlingen, bør Statens helsepersonellnemnd være klageinstans for alle klager på vedtak om faglige pålegg

6.5.3 Særlig om fastleger og kommunale helse- og omsorgstjenester

Kommunen er arbeidsgiver for en stor del av helsepersonellet i helse- og omsorgstjenesten. Kommunene og fylkeskommunene er selvstendige, politisk valgte og styrte forvaltningsnivåer. Det er derfor nødvendig å lovregulere tilsynsmyndighetenes mulighet til å gi kommunene pålegg om å legge til rette for og følge opp faglige pålegg overfor helsepersonell de har arbeidsgiveransvar for og fastlegene, som foreslått i et nytt tredje ledd i helsetilsynsloven § 8.

Lov 22. juni 2018 nr. 83 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) § 2-2 første ledd bestemmer at «det kommunale og fylkeskommunale selvstyret bør ikke begrenses mer enn det som er nødvendig for å ivareta nasjonale mål». Departementet mener det i dette tilfellet er nødvendig å begrense det kommunale selvstyret gjennom en påleggshjemmel.

Departementets forslag om å kunne pålegge kommuner å legge til rette for og følge opp faglige pålegg ilagt helsepersonell ansatt i kommunale virksomheter og fastlegene, er begrunnet i pasientsikkerhet, befolkningens tillit til helse- og omsorgstjenesten og plikten til å yte forsvarlige helsetjenester. Faglige pålegg vil ilegges helsepersonell som har begått alvorlige pliktbrudd, og dersom pålegget ikke gjennomføres og situasjonen ikke endrer seg vil dette kunne medføre uforsvarlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. I de fleste tilfeller vil arbeidsgiver/kommunen ha et ønske om å samarbeide med tilsynsmyndighetene for å forhindre slike forhold som medfører en fare for pasientsikkerheten, og bruk av pålegg vil da ikke være nødvendig.

Kommunen vil være ansvarlig for gjennomføringen av faglige pålegg ilagt fastleger etter gjeldende regler. Departementet viser til at kommunen er overordnet ansvarlig for kvaliteten i fastlegeordningen i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. § 3-2 første ledd nr. 4, at kommunen er ansvarlige for at tjenestene som gis av helse- og omsorgstjenesten er faglig forsvarlige (jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. § 3-1 og forskrift om fastlegeordning i kommunene (fastlegeforskriften) § 7 første ledd) og at kommunen må sørge for at tjenestene er tilrettelagt på en slik måte at det enkelte helsepersonell kan utføre sine oppgaver på forsvarlig måte, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c og helsepersonelloven § 16. Kommunene har også ansvar for å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring overfor fastlegene, jf. fastlegeforskriften § 7 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Dette vil gjelde samarbeid med tilsynsmyndighetene ved utarbeidelsen av det faglige pålegget, økonomisk ansvar og gjennomføringen av den administrative reaksjonen. Hvis ikke kommunen skulle følge opp dette ansvaret overfor fastlegene, må tilsynsmyndigheten kunne gi pålegg av hensyn til pasientsikkerheten og befolkningens tillit til helse- og omsorgstjenesten.