2 Økonomisk utvikling for fylkeskommunene og sykehusene

2.1 Sykehusøkonomien som en integrert del av fylkeskommunens økonomi

Helsetjenestene utgjør en stor andel av de totale driftsutgiftene i fylkeskommunene. I 1999 var brutto driftsutgifter til helse på 40,6 milliarder kroner, noe som utgjør ca. 60 pst. av brutto driftsutgifter til fylkeskommunene. Somatiske helsetjenester utgjør i 1999 alene ca. 45 pst. jf. tabell 2.1. Fylkeskommunenes utgiftsandel til helseformål har økt med 2,7 prosentpoeng fra 1995 til 1999. Størrelsen på helsesektoren innebærer at endringer i rammebetingelser for sykehussektoren påvirker totaløkonomien for fylkeskommunene. Stramme økonomiske rammer for fylkeskommunene gir derfor også stramme økonomiske rammer for sykehusene.

Kommunesektoren utgjør ca. 24 pst. av den totale sysselsettingen i Norge. Fylkeskommunene utgjør ca. 8 pst. av den totale sysselsettingen. Halvparten av de sysselsatte innenfor fylkeskommunen jobber igjen innenfor sykehussektoren (Kilde: PAI).

2.2 Noen indikatorer for den økonomiske utviklingen i fylkeskommunene

Den økonomiske situasjonen for fylkeskommunene må vurderes i forhold til de oppgaver som til enhver tid skal ivaretas. En god indikator på den økonomiske situasjonen er driftsresultatet, både for å vurdere variasjon mellom fylker og for å se på utviklingen over tid.

Her beskrives den økonomiske situasjonen i fylkeskommunene i perioden fra 1994 til 1999 basert på endelige regnskapstall for 1995-98 fra SSB, og foreløpige regnskapstall for 1999 innsamlet av Kommunenes Sentralforbund (KS).

Fylkeskommunenes økonomiske situasjon for hele denne perioden beskrives i tabell 2.2.

Indikatorene gir informasjon om hvor godt samsvar det har vært mellom kommunenes inntekter og utgifter, både i enkeltår og over lengre tid.

Netto driftsresultat er redusert fra 3,1 pst. i 1995 til -0,7 pst. i 1999. Netto driftsresultat er særlig sterkt svekket de to siste årene og i 1999 har fylkeskommunene for første gang i analyseperioden et negativt netto driftsresultat. 10 av de 18 fylkeskommunene har negative netto driftsresultat i 1999.

Tabell 2.3 viser at det er stor variasjon i utviklingen i netto driftsresultat for fylkeskommunene for perioden 1997 til 1999.

Andre nøkkeltall foreligger kun frem til 1998. Av disse kan oppsummeres:

Rente- og avdragsbelastningen var uendret fra 1997 til 1998, og for alle fylkeskommunene samlet utgjorde den 3,3 pst. av driftsinntektene. I perioden 1995-98 har rente- og avdragsbelastningen samlet gått ned med 0,6 pst. Rente- og avdragsbelastningen er avhengig av en rekke forhold, blant annet rentenivå, avdragstid og investeringsvolum. Det er stor variasjon i rente- og avdragsbelastningen mellom fylkeskommunene i 1998, fra Østfold med 1 pst. til Vestfold med 5,8 pst.

Fra å utgjøre 3,2 pst. av driftsinntektene i 1997 ble disposisjonsfondet bygget ned til 2,5 pst. i 1998. Disposisjonsfondet varierer betydelig mellom fylkeskommunene, fra Sør-Trøndelag med 0,1 pst. til Akershus med 6 pst.

2.3 Premisser for fylkeskommunenes økonomi i budsjettet for 2000

2.3.1 Grunnlag for vekstanslaget til St.prp. nr. 1 (1999-2000)

I Nasjonalbudsjettet for 1999 ble det lagt opp til en reell vekst i fylkeskommunenes frie inntekter på 200 mill. kroner fra anslått nivå i 1998. Inntektsveksten i 1999 var først og fremst knyttet til handlingsplanene i helse- og omsorgssektoren. Om lag 60 mill. kroner av veksten skulle gå til å finansiere en planlagt økning i antallet sykehusinnleggelser på ¾ pst. fra 1998 til 1999. Det ble budsjettert med et tilsvarende beløp for utbetaling av refusjon over ISF-ordningen, for å dekke ISF-delen av sykehusfinansieringen.

I budsjettforslagene for 1999 fra Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet, ble det lagt til grunn at kommunesektoren gjennom omprioriteringer og effektivisering skulle frigjøre ressurser til ny aktivitet på satsingsområdene, dvs. handlingsplanene i helse- og omsorgssektoren. Regnskapstallene indikerer at en slik omstilling i liten grad har funnet sted. I tillegg preges den økonomiske situasjonen av at den faktiske veksten i sykehusene vesentlig overstiger den planlagte.

I Revidert nasjonalbudsjett for 1999 ble den økonomiske situasjonen i kommunesektoren vurdert på nytt. Realnivået på fylkeskommunenes frie inntekter for 1999 ble da antatt å ligge noe over det som opprinnelig var forutsatt. Årsaken var at kostnadsveksten for kommunesektoren ble lavere enn det som tidligere lå til grunn. På den annen side forelå det på dette tidspunktet også ny informasjon om skatteinngangen i fylkeskommunene i 1998. Denne viste at skatteinntekten ville bli 800 mill. kroner høyere enn anslått. Som en konsekvens ble de frie inntektene til fylkeskommunene for 1999 anslått til å bli ca. 500 mill. kroner lavere enn regnskap for 1998. Dette utgjorde en nedgang på om lag 1 pst.

Til Revidert nasjonalbudsjett for 1999 forelå det også endelige tall for sykehusaktiviteten i 1998, som viste en vekst fra 1997 til 1998 på om lag 3 pst. Dette var en sterkere vekst enn det som var forutsatt i statsbudsjettet for 1998, som var 1 1/2 pst. Aktivitetsøkningen på 3 pst. ble realisert innenfor en ramme for de frie inntektene til fylkeskommunene i 1998 som reelt sett lå ca. 250 mill. kroner under nivået i 1997, dvs. om lag ½ pst. Oslo stod for en vesentlig del av denne inntektsnedgangen.

Tidlig på våren 1999 forelå det også ny informasjon om netto driftsresultat i fylkeskommunene utenom Oslo, som viste en betydelig reduksjon fra gjennomsnittlig ca. 1,3 mrd. kroner for årene 1994 -1997, til 250 mill. kroner for 1998. En analyse viste samtidig at ISF-ordningen i noen grad bidro til å vri ressursbruken i fylkeskommunene fra andre sektorer mot sykehus. Dette gjelder spesielt samferdsels- og undervisningssektoren.

Ut fra en samlet vurdering av foreliggende informasjon, ble opprinnelig vekstanslag for sykehusaktiviteten fra 1998 til 1999 på ¾ pst. vurdert som lavt. I St.prp. nr. 67 (1998-99) «Omprioriteringer og tilleggsbevilgninger på statsbudsjettet 1999», ble vekstanslaget oppjustert til 1,5 pst.

Til Nasjonalbudsjettet for 2000 ble den økonomiske situasjonen for fylkeskommunene i 1999 gjennomgått på nytt. Det ble nå lagt til grunn at skatteinntektene til fylkeskommunene ville bli ca. 700 mill. kroner høyere enn beregnet. Fylkeskommunenes frie inntekter ble derfor anslått å øke reelt med ca. 200 mill. kroner (ca. ¼ pst.) fra 1998 til 1999.

Til St.prp. nr. 1 (1999-2000) forelå det tall for sykehusenes aktivitet pr 1. tertial 1999. Som omtalt i budsjettforslaget for 2000, indikerte disse en aktivitetsvekst i sykehusene fra 1998 til 1999 på over 3 pst. Dette var en viktig forutsetning for vekstanslaget på 2 pst. for 2000. Når veksten for 2000 ble anslått til å bli mindre enn de to foregående årene, hadde det bl.a. sammenheng med et stramt økonomisk opplegg for fylkeskommunene også i 2000.

I finanstalen da statsbudsjettet ble lagt fram, ble Stortinget gjort oppmerksom på at de anslåtte merskatteinntektene til kommunesektoren i 1999 kunne bli lavere enn det som fulgte av anslag i St.prp. nr. 1 (1999-2000). Dette skyldes i hovedsak at lønnsveksten var lavere enn anslått i Nasjonalbudsjettet. Dette bidro til lavere utgifter for kommunesektoren. Samlet ble fylkeskommunenes inntekter i 1999 om lag som fastsatt i Nasjonalbudsjettet for 1999.

I tråd med etablert praksis ble det i Kommuneøkonomiproposisjonen for 2000, St.prp. nr. 69 (1998-99), tatt forbehold om videreføring av eventuelle økte skatteinntekter i de økonomiske rammene for 2000. Her ble det varslet en reell inntektsvekst for kommunesektoren på totalt 2,5 mrd. kroner, regnet fra det nivået på kommunesektorens inntekter i 1999 som lå til grunn i Revidert nasjonalbudsjett. Videre ble det tatt følgende forbehold:

«Det presiseres at dersom anslaget for kommunesektorens skatteinntekter i 1999 blir endret i forhold til forutsetningene i Revidert nasjonalbudsjett, kan vekstforutsetningene for kommunesektorens inntekter for 2000 bli endret når statsbudsjettet legges fram».

2.3.2 Ny informasjon etter framleggelsen av statsbudsjettet for 2000

I St.prp. nr. 13 (1999-2000) ble Stortinget gjort kjent med at tall for 2. tertial kan indikere noe lavere vekst i sykehusenes aktivitet fra 1998 til 1999, og vekstanslaget fra 1998 til 1999 ble justert ned fra om lag 3 pst. til om lag 2,5 pst.

Regnskapstall for skatteinngangen i 1999 viser ca. 600 mill. kroner lavere skatteinntekter for fylkeskommunene enn det som ble anslått i statsbudsjettet for 2000. Dette er en større reduksjon enn varslet i finanstalen. Skatteinntektene er med dette likevel på samme nominelle nivå som lagt til grunn i statsbudsjettet for 1999. Lavere kostnadsvekst enn forutsatt bidro isolert sett til å styrke realnivået på inntekter med om lag 200 mill. kroner. Totalt sett er de frie inntektene til fylkeskommunene i 1999 reelt sett ca. 350 mill. kroner lavere enn i 1998. Under Stortingets sluttbehandling av budsjettet for 1999 ble det gitt en tilleggsbevilgning på 157 mill. kroner på kap 730, post 67 over Sosial- og helsedepartementets budsjett. Midlene ble fordelt etter objektive kriterier.

De frie inntektene til fylkeskommunene i 2000 anslås nå (mars 2000) å være reelt sett på om lag samme nivå som i 1999. Det er da tatt hensyn til at Stortinget under behandlingen av statsbudsjettet for 2000, vedtok å øke de frie inntektene med 150 mill. kroner til fylkeskommunene i forhold til regjeringens forslag.

2.3.3 Oppsummering av utviklingstrekkene 1997-2000

Det har vært en nedgang i fylkeskommunenes frie inntekter i perioden 1997 til 2000.

De frie inntektene kan anslås til å være ca. 600 mill. kroner lavere i 2000 enn i 1997, (ca. 1 ¼ pst). 1997 var et år med god fylkeskommunal økonomi målt med netto driftsresultat. 1,5 mrd. kroner for fylkeskommunene utenom Oslo, og ca. 2 mrd. kroner for Oslo. Bl.a. skyldtes dette en uforutsett høy skatteinngang dette året. Det er stor forskjell mellom fylkeskommunene i utviklingen i netto driftsresultat.

Det ble i St.prp. nr. 1 (1999-2000) forutsatt at fylkeskommunene hadde hatt økonomisk evne til å finansiere meraktiviteten i sykehusene i 1999 på 2,25 pst. I ettertid skulle det vise seg at flere fylkeskommuner avla regnskap med negativt driftsresultat. Ved budsjettfremleggelsen forelå det prognoser på et mulig underskudd ved flere regionsykehus, men noen prognoser for fylkeskommunenes økonomi forelå ikke.

2.4 Hva har skjedd i sammensetningen av det fylkeskommunale tjenestetilbud

Det har vært visse endringer i tjenestetilbudet i fylkeskommunene de siste 5 årene, noe som delvis er forklart i endret oppgavetilfang. Generelt bruker fylkeskommunene en større andel av budsjettet på sykehussektoren nå enn før.

Tabell 2.4 viser utviklingen i brutto utgiftsandeler i fylkeskommunene i perioden 1991-1999. Andelene er veid i forhold til fylkenes innbyggertall.

Andeler av brutto driftsutgifter til ulike formål endres i perioden. Det er verdt å merke seg at utgiftene til undervisning først øker svakt i sammenheng med innføringen av Reform -94, for deretter å gå litt ned. Andelene til somatiske helsetjenester er relativt stabile fram til 1994. Deretter skjer det en relativ økning på om lag 3,5 pst. fram til 1999. Samferdselssektoren sin andel av brutto driftsutgifter reduseres med vel 2 pst. i perioden, mens det på de andre områdene er mindre endringer. Men tallene for 1999 viser en nedgang for undervisningssektoren.

2.5 Sykehusenes økonomi, belyst gjennom regnskap og budsjett

Sykehusenes budsjetter blir normalt justert gjennom driftsåret etter hvert som nye økonomiske forutsetninger blir kjent for fylkeskommunene. Det kan være øremerkede statstilskudd som fylkeskommune først får kjennskap til i løpet av budsjettåret, virkningene av lønnsoppgjør, eller vesentlige endringer i den kommunale deflatoren. Hvis man skal sammenligne budsjett og regnskap, må man derfor se på netto budsjettet ved utgangen av året.

Det er ulik praksis for budsjettering i de enkelte fylkeskommunene, blant annet for hvordan virkningen av lønnsoppgjøret håndteres. Enkelte fylkeskommuner krever at sykehusene skal dekke inn eventuelle merkostnader, mens andre fylkeskommuner tar høyde for å legge inn ekstra budsjettmidler når lønnsoppgjøret er kjent. Dette fører til at forutsigbarheten i økonomien er forskjellig i de enkelte sykehusene, og det vil gi et galt bilde å sammenligne budsjettunderskudd på sykehus i forskjellige fylkeskommuner.

2.5.1 Avvik mellom budsjett og regnskap

En av analysene som er foretatt av Magnussen 1 med flere, så på avvik mellom budsjetterte og faktiske størrelser på inntekts-, utgifts- og aktivitetssiden. De kom imidlertid frem til at det var en rekke forhold som gjør det vanskelig å trekke konklusjon av en analyse av budsjettunderskuddet:

• Budsjettunderskuddet sier lite om utviklingen i produktivitet og ressursforbruk. Det er lite egnet som grunnlag for evaluering og styring av sykehusene.

• En rekke svakheter som manglende konsistens og predikerbarhet i budsjettet, er påpekt.

• De analyserte sykehusene (med unntak av Aker som er spesiell pga. funksjonsdeling) viser alle en betydelig aktivitetsøkning målt ved hjelp av utvikling i DRG-poeng.

Analysene har avdekket store svingninger i ressursbruk, overtidsbruk og pasientflyt på avdelingsnivå. Dette viser at en eventuell krise er svært ujevnt fordelt innen sykehusene. Tallene kan indikere både at det er et stort potensiale for forbedring for noen avdelinger, samtidig som at andre avdelinger er ressursmessig sterkt presset.

2.5.2 Budsjettet som plandokument

De fleste sykehus opererer også med en aktivitetsplan. Skal budsjettet fungere som et plandokument, bør det være samsvar mellom planlagt aktivitet og planlagt utgiftsnivå.

I følge analysen er det ikke noen systematisk sammenheng mellom avvik i planlagt og faktisk aktivitet, og avvik i planlagt og faktiske utgifter. Det er likevel flere eksempler på at sykehus samtidig har en aktivitetsvekst over det planlagte, og en utgiftsvekst over det budsjetterte.

Det er med bakgrunn i disse analysene grunn til å stille spørsmål både ved den aktivitetsplanleggingen som skjer, og ved de budsjettanslagene som gjøres. Når både aktivitet og regnskap avviker så pass mye fra det budsjetterte, reduseres budsjettets verdi som styringsredskap, og muligheten til å styre sektoren på basis av budsjettet blir tilsvarende lav. Sykehusene veier tungt i den fylkeskommunale økonomien, og manglende oversikt over aktivitet og utgifter i denne sektoren vil også kunne påvirke øvrige deler av den fylkeskommunale økonomien.

2.5.3 Fylkeskommunens budsjettoppfølging

Forskerne gjennomførte telefonintervjuer med landets fylkeshelsesjefer. Intervjuene indikerer at fylkeskommunene har fått informasjon om tilløp til merforbruk på ulik tid av året.

Det er stor grad av sammenfall i fylkeshelsesjefenes analyser av årsaken til merforbruket:

• Som hovedårsak nevnes at den ønskede aktivitetsveksten ikke har latt seg realisere til de utgifter en har budsjettert med. Dette har primært sammenheng med at knappheten på helsepersonell har gjort at en må benytte en økende andel overtid.

• Det er en tendens til at legenes tjenesteplaner utformes på måter som gir høye utgifter samtidig med et stort innslag av passive vakter. Slike ordninger benyttes spesielt når personell skal nyrekrutteres, eller når det er fare for at nøkkelpersonell skal slutte.

• Sykehusenes budsjett- og regnskapssystemer er mangelfullt utviklet. Dette har gjort det vanskelig å kalkulere kostnader ved produksjonsøkning. I tillegg er det pekt på manglende informasjon om utviklingen i forventede inntekter og kostnader.

• Utformingen av ISF-ordningen, spesielt «kryp-reglene», bidrar til uforutsigbarhet. Forståelsen er at krypreglene gjør at sykehusene «taper penger».

• Enkelte av sykehusene støter mot kapasitetsskranker og dette gjør at produksjonsøkningen og dermed inntektene kan ha blitt noe lavere enn forventet.

• Mange sykehus har trodd at refusjonen fra staten dekker merutgiftene når aktiviteten øker.

Det er variasjoner i hvilke tiltak som er iverksatt for å håndtere problemene. I et par tilfeller har sykehusenes forslag til driftsomlegginger møtt politisk motstand. Andre fylkeskommuner har valgt å opprettholde aktivitetsnivået ut fra en begrunnelse om at redusert aktivitet gir reduserte inntekter og dermed ikke er noen løsning på problemene. Andre valgte å gjøre omstillinger i produksjonen, for eksempel ved å legge om behandlingen til mer bruk av dagbehandling og dagkirurgi, ut fra en betraktning om at dette gir høyere inntekter i forhold til kostnadene enn behandling av pasienter som inneliggende.

2.6 Kostnadsdrivende faktorer i sykehusøkonomien

Det er flere forhold som bidrar til kostnadsvekst i sykehussektoren. Problemet er sammensatt og kan skyldes økende pris på viktige innsatsfaktorer, bruk av ny teknologi, flere og sykere pasienter, forhold ved ledelse og organisering, samt nye ressurskrevende oppgaver i tillegg til pasientbehandling.

Det er alltid høy etterspørsel etter sykehustjenester. Dette kan bety at effektiviseringstiltak, rettet mot mer dagbehandling og mer dagkirurgi, i neste omgang gir økt belastning på ordinære sengeposter og påfølgende merutgifter. Når de mindre ressurskrevende pasientene behandles uten innleggelse, kan sengepostene bli fylt opp av sykere og mer ressurskrevende pasienter. Enkelte spissformulerer dette som at «dess flinkere vi er, jo mer utgifter pådrar vi oss».

Generelt vil også utviklingen i behandlingsmulighetene gjøre at pasientene lever lenger med sin sykdom, og vil slik sett komme i kontakt med helsetjenesten oftere.

2.6.1 Lønnsutgiftene

Lønnsutgiftene dominerer utgiftssiden på sykehusene. I 1998 gikk 71,9 pst. av de totale brutto driftsutgiftene til å dekke lønnskostnader i sykehussektoren. Lønnsandelen har økt med 2 pst. siden 1995. Lønnsutgiftene påvirkes både av sentrale forhandlinger og av den lokale ordningen for arbeidstid. Konkurranse om nøkkelpersonell er en underliggende drivkraft for lønnsveksten. Vaktordninger og arbeidstidsmodeller påvirker også utviklingen i lønnsutgiftene.

Lønnsutgiftenes andel av bruttoutgifter over tid indikerer imidlertid at kostnadsveksten også skyldes andre forhold enn lønn.

2.6.2 Kostnadskrevende utstyr, implantater og medikamenter

Utviklingen innen avansert medisinsk behandling foregår i svært hurtig, og akselererende tempo. Utviklingen fører imidlertid til at det innenfor en rekke områder kan tilbys både mer effektiv og mer skånsom behandling. Tilbud som bare for kort tid siden var fraværende, tilbys nå som standardiserte og veldokumenterte behandlingsformer på høyspesialiserte sykehus.

Felles for mye av denne utviklingen er imidlertid samtidig at den er svært kostnadskrevende.

Noen eksempler kan tydeliggjøre hva vi står overfor:

• Pasienter kan utstyres med egne hjertestartere, men disse har en kostnad på mellom 350.000 og 400.000 kroner pr stykk.

• Stadig nye og effektive, men svært kostbare medikamenter innen kreftbehandling, er nå tilgjengelige i sykehusene.

• Nye og forbedrede, men svært kostbare ortopediske proteser, vil være til stor nytte for pasientene som trenger det.

Dette er enkeltstående eksempler på en generell problematikk knyttet til utviklingen mot et stadig mer avansert og et ofte mer kostnadskrevende medisinsk tilbud.

2.6.3 Økt pasienttyngde

Det rapporteres om økende press på kostnadskrevende intensivavdelinger. Dette er sannsynligvis en følge av at vi stadig får flere og sykere eldre pasienter.

Fra 1988 og frem til 1998 økte pasienttyngden målt i form av DRG-indeks for innlagte pasienter, eksklusive dagbehandlinger, med 14 pst. Noe av den endring som her er registrert, skyldes imidlertid også bedre og mer komplett koding av diagnoser og operasjonskoder.

Figur 2.1 viser for fire utvalgte fylker at pasienttyngden målt ved DRG-indeks er stabil eller svakt økende i perioden 1995 til 1997. Fra 1997 til de 8 første månedene av 1999 ser vi en sterkere vekst i pasienttyngden for alle de fire fylkene. Det er rimelig å se dette i sammenheng med innføringen av ISF fra sommeren 1997. Med innføringen av ISF får sykehusene både et insentiv til å behandle ressurskrevende pasienter som gir høy ISF-refusjon, og til mer komplett koding av medisinske data som også gir høyere ISF-refusjon.

Utviklingen i medisinsk teknologi har også gitt økt behandlingsvolum for ressurskrevende pasientgrupper, for eksempel innenfor nyfødtmedisin og hjerte-karsykdommer. Framveksten av dagkirurgi har flyttet en god del av den enklere kirurgien ut fra sengeavdelingene. Den frigjorte kapasitet ved kirurgiske avdelinger er langt på vei blitt benyttet til å øke behandlingskapasiteten for mer ressurskrevende pasienter. For eksempel er antall operasjoner av hofteproteser økt fra 4 800 i 1988 til 8 500 i 1998.

Det er til dels store forskjeller i målt pasienttyngde mellom fylkene. Det er ikke grunn til å tro at disse forskjellene alene kan forklares gjennom variasjoner i sykelighet. Alle fylkene har økt pasienttyngde etter at ISF ble innført. Der er nærliggende å tolke forskjellene som uttrykk for ulikheter i kodepraksis ved sykehusene i de ulike fylker.

Økningen i pasienttyngden målt ved DRG-indeksen har bare delvis slått ut i økte utbetalinger til fylkeskommunene. Det såkalte DRG-kryp-taket setter en grense for denne utbetalingen for hver fylkeskommune. Her vises for øvrig til kapittel 3.2.2.

2.6.4 Økt pasientvolum

Selv om de økonomiske rammebetingelsene for fylkeskommunene har vært krevende, har det vært en betydelig økning av antallet behandlede pasienter de siste årene. Antall opphold i somatiske sykehus var i 1998 ca. 790 000, fordelt på ca. 130 000 opphold med inn- og utskriving samme dag, og ca. 660 000 opphold med en overnatting eller mer. Tabell 2.6 nedenfor viser utviklingen i antall opphold og polikliniske konsultasjoner i somatiske sykehus i perioden 1995-99.

Tabell 2.6 viser en stor vekst, spesielt i antall dagbehandlinger. Mye av denne veksten skyldes endringer i registreringsrutiner som følge av innsatsstyrt finansiering. Tabellen gir derfor et korrekt bilde av behandlingsvolumet i 1998 når det gjelder antall dagbehandlinger, men volumet de foregående år kan være noe undervurdert.

I perioden 1994-1998 økte antall innleggelser som øyeblikkelig hjelp med 20 pst., mens det var liten endring i den samlede elektive virksomheten ved sengeavdelingene i samme periode. Dette forholdet kan være en viktig forklaring på at aktivitetsveksten har vært vanskelig å styre. Det kan likevel ikke utelukkes at det også har skjedd en økning i elektiv behandling gjennom økt poliklinisk virksomhet. Økt poliklinisk behandling ser likevel ikke ut til å ha redusert veksten i antall innleggelser.

2.6.5 Flere oppgaver innen utdanning og opplæring

Det har skjedd en betydelig økning i sentral- og regionsykehusenes undervisningsbelastning de seinere år. Antallet legestudenter har økt med 46 pst. siden 1990. Fra 1996-1998 har økningen vært 15 pst. Antallet sykepleiestudenter har økt med 50 pst. siden 1990. Fra 1996 - 1998 har økningen vært 5 pst. I tillegg har utdanningen innen andre helsefag økt, samt spesialistutdanningen for leger og sykepleiere.

Praksisdelen av medisinerutdannelsen finansieres via tilskuddet til undervisning i tilskuddet til regionsykehusene, og størrelsen er avhengig av antall studieplasser.

Det er ikke noen tilsvarende ordning for sykepleierutdannelsen. Det er imidlertid lagt inn 18 millioner kroner i høgskolenes rammer til opplæring av veiledere i praksisperiodene.

I tillegg har sykehusene betydelige utdannings- og opplæringsoppgaver for andre helsefag. Det foreligger ikke tall for økningen i disse gruppene.

Sosial- og helsedepartementet vil se nærmere på den samlede finansiering av utdanningsoppgavene i sykehus.

2.7 Effektivitetsutviklingen i sykehusene

Det er utført nye analyser som gir grunnlag for noen konklusjoner om effektivitetsutviklingen i sykehus:

Det synes for det første å ha vært en positiv utvikling i den samlede utnyttelsen av innsatsfaktorene. Innsatsfaktorene er her ansattes årsverk og medisinutgifter, mens produktet er innleggelser og poliklinisk aktivitet. I særlig grad er dette tilfelle dersom det tas hensyn til en bedret utnyttelse av sengekapasiteten. Dette har skjedd ved en reduksjon i liggetid og antall senger.

En gruppering av sykehusene etter type viser til dels store forskjeller i kostnader. Dette kan ikke uten videre betraktes som et klart bevis for at det er et potensiale for kostnadsforbedring. Det kan være mange andre forhold enn forskjeller i effektivitet som forklarer kostnadsforskjellene. Men det er en indikasjon på at forskjeller i måter å organisere arbeidet på, måter å utnytte sengekapasiteten på, forskjeller i arbeidsproduktivitet osv. kan gi grunnlag for besparelser.

Tallene tyder på at det kan være mye å lære av de mest kostnadseffektive sykehusene. Forum for organisasjonsutvikling i sykehus, som er opprettet og drives i samarbeid mellom Sosial- og helsedepartementet og Kommunenes Sentralforbund, har en funksjon i denne sammenhengen. Departementet vil vektlegge dette arbeidet framover.

Den andre konklusjonen er at kostnadsnivået øker kraftig fra 1995 til 1997, og bidrar til at det for perioden samlet er en negativ utvikling i kostnadseffektivitet.

Den negative utviklingen i kostnadseffektivitet er primært knyttet til lønnsveksten i sektoren. Sett samlet innebærer analysene av kostnadseffektivitet og teknisk effektivitet, at ressursutnyttelsen har blitt bedre, men at ressursene er blitt dyrere.

I en nylig utgitt rapport om legers vaktordninger ved sykehus 2 dokumenteres det store variasjoner i vaktordningene ved sammenliknbare avdelinger. Gjennom intervjuer med leger og administrativt personell framkommer det at vaktordningen ikke bare utformes utfra beredskapsbehov, men at det også tas hensyn til personlige behov hos legene og særskilte behov hos sykehusledelsen. Sykehusledelsen sikrer seg slik nøkkelpersonell på sykehuset, og legene sikrer seg lønnsmessige og faglige gunstige avtaler. Dette trekker i retning av større kostnader pr. behandlet pasient. Sosial- og helsedepartementet vil gå nærmere inn på denne problematikken i nær framtid.

Den tredje konklusjonen er at de partielle målene for legeproduktivitet viser en nedgang, men dette er sterkt avhengig av hvilke forutsetninger som gjøres om forholdet mellom poliklinisk aktivitet og aktivitet ved sengeavdelingene, og utviklingen i undervisnings- og opplæringsoppgaver for legene.

Spesielt vil endringer i behandlingsteknologi som medfører økt bruk av legeinnsats og mindre bruk av andre innsatsfaktorer tolkes som fallende legeproduktivitet.

Dette tilsier at det er behov for å gå nærmere inn på produktivitetsstudier av legeinnsatsen i tiden fremover.

Effekten av innføring av aktivitetsbaserte avtaler er også analysert. Disse analysene må oppfattes som foreløpige på bakgrunn av at en her evaluerer en svært kort tidsperiode. Konklusjonene i denne delen av analysen er at innføring av aktivitetsbaserte kontrakter i 1998 har hatt en signifikant og positiv virkning på effektivitetsmålene, med unntak for legeproduktivitet.

2.8 Totalvurdering av den økonomiske situasjonen

Fylkeskommunens økonomiske situasjon har forverret seg betydelig i perioden 1997-1999. Fylkeskommunene hadde en nedgang i frie inntekter på om lag 600 mill. kroner fra 1997 til 1999. Dette henger imidlertid sammen med at 1997 var et spesielt godt år for fylkeskommunene økonomisk sett. Dersom endringen i frie inntekter måles med 1998 som referanseår, blir nedgangen på om lag 250 mill. kroner målt i faste priser. Brukes 1996 som referanseår, har fylkeskommunene reelt om lag 400 mill. kroner i frie inntekter i 2000. Fylkeskommunenes økonomiske problemer har sammenheng med en fortsatt høy aktivitetsvekst i sykehusene uten tilsvarende finansielt grunnlag for denne veksten. Problemene skyldes i første rekke at fylkeskommunene må skaffe «basis» finansiering for denne veksten.

Det er påvist et tiltakende misforhold mellom utviklingen i fylkeskommunenes frie inntekter og aktivitetsutviklingen i sykehus. Den faktiske aktivitetsutviklingen ble vesentlig høyere både i 1998 og 1999, sammenliknet med budsjettforutsetningene for de enkelte år. Dette har medført en betydelig regnskapsmessig svekkelse av fylkeskommunene. I 1998 hadde fylkeskommunene utenom Oslo et samlet overskudd på 240 mill. kroner.

For 1999 blir det et negativt netto driftsresultat for fylkeskommunene samlet, i størrelsesorden ca. 500 mill. kroner. For perioden 1997 til 1999 sett under ett, har netto driftsresultat forverret seg med anslagsvis 2 milliarder kroner.

I budsjettforslagene for 1999 for Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet, ble det sagt at kommunesektoren gjennom omprioriteringer og effektivisering må frigjøre ressurser til ny aktivitet på satsingsområdene, dvs. handlingsplanene i helse- og omsorgsektoren. Regnskapstallene indikerer at en slik omprioritering og omstilling ikke har funnet sted i tilstrekkelig grad. Situasjonen er forverret gjennom at den faktiske veksten i sykehusenes aktivitet overstiger den planlagte veksten.