3 Bakgrunn
Figur 3.1
Fra 1985 og fram til 2016 har fire offentlige utvalg, en ekspertgruppe og tre stortingsmeldinger utredet og vurdert spørsmål om prioritering i helse- og omsorgstjenesten:
NOU 1987: 23 Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste (heretter omtalt som Lønning I-utvalget)
NOU 1997: 18 Prioritering på ny: Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste (heretter omtalt som Lønning II-utvalget)
NOU 1997: 7 Piller, prioritering og politikk. Hva slags refusjonsordninger trenger pasienter og samfunn? (heretter omtalt som Grund-utvalget)
NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten (heretter omtalt som Norheim-utvalget)
På ramme alvor. Alvorlighet og prioritering, 2015 (heretter omtalt som Magnussen-gruppen)
St.meld. nr. 50 (1993–94) Samarbeid og styring – Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste
St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta
Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering
Det er med andre ord en lang tradisjon for å jobbe systematisk med prioriteringsspørsmål i Norge. Samtidig er det viktig å understreke at tidligere meldinger i all hovedsak har drøftet kriterier og prinsipper for prioritering i spesialisthelsetjenesten.
3.1 Milepæler i prioriteringsdebatten fram til år 2000
Da Lønning I-utvalget ble nedsatt av regjeringen Willoch i 1985, ble dette begrunnet med de voksende helsekøene og den raske medisinske utviklingen som stadig ga nye og bedre behandlingsmuligheter. Lønning I-utvalget pekte på alvorlighet som den viktigste dimensjonen når man skulle prioritere.
I Lønning I-utvalget kan vi lese (s. 73):
En sykdoms alvorlighetsgrad er den viktigste dimensjon som må avklares før man kan prioritere enkeltpasienter og pasientgrupper. Alvorlighetskriteriet har solide røtter i norsk medisin og opprettholdes stadig ved utdannelse, rutiner etc. Kriteriet må benyttes i sammenheng med andre viktige kriterier, særlig effektivitetskriterier. Brukt på denne måte vil alvorlighetskriteriet eller nødvendighetskriteriet fortsatt måtte være det viktigste kriterium for prioritering i norsk medisin i årene fremover.
Lønning I-utvalgets kanskje viktigste bidrag var at man satte prioritering på den helsepolitiske dagsorden.
Ti år etter ble det nedsatt et nytt utvalg, også denne gangen ledet av professor Inge Lønning. Utvalgets mandat var å utarbeide retningslinjer for prioriteringer i helsetjenesten som en videreføring av Lønning I-utvalgets innstilling. Retningslinjene skulle utformes slik at de kunne være et egnet hjelpemiddel for å løse konkrete prioriteringsspørsmål, som «kunne brukes både av helsepersonell i den kliniske hverdag, helseadministratorer, lokale helsepolitikere og andre interesserte» (NOU 1997: 18, s. 9).
I St.meld. nr. 50 (1993–94) Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste, kan vi lese at Lønning I-utvalget ble kritisert «for å tillegge alvorlighetsgrad for stor betydning, på bekostning av tiltakets nytte» (s. 52). Denne kritikken gjenspeiles i Lønning II-utvalgets mandat der det bes om at utvalget i tillegg til å ta hensyn til sykdommens alvorlighetsgrad, også skal vurdere behandlingens nytteverdi og retten til et likeverdig behandlingstilbud. Utvalget konkluderer med at de mener det er tre kriterier som alle er relevante i prioriteringssammenheng: tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Utvalget skriver: «Sammenlignet med tidligere retningslinjer mener utvalget at tiltakets nytte og kostnadseffektivitet må tillegges større vekt» (s. 16).
Forslagene om tre prioriteringskriterier fra Lønning II-utvalget fikk tilslutning fra Stortinget i behandlingen av St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta, og har etter dette ligget til grunn for prioriteringstenkningen i den norske helsetjenesten.
3.2 Norheim-utvalget, Magnussen-gruppen og Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste
Etter en debatt våren 2013 om dyre kreftlegemidler, satte regjeringen Stoltenberg ned et nytt prioriteringsutvalg, ledet av professor Ole Frithjof Norheim ved Universitetet i Bergen. Norheim-utvalget foreslo i sin utredning tre kriterier for prioritering:
Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst.
Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet hos den eller de som får helsegevinst.
Norheim-utvalgets forslag kan i hovedsak forstås som en presisering av forslagene fra Lønning II-utvalget. Et viktig unntak var utvalgets forslag til et helsetapskriterium. Norheim-utvalget foreslo i tillegg eksplisitte kostnadsgrenser for prioritering av tiltak. Rapporten fikk mye støtte, men utvalgets forslag om et helsetapskriterium høstet bred kritikk og det var blandede reaksjoner på forslaget om eksplisitte grenser.
Regjeringen Solberg valgte i juni 2015 å legge forslaget til et helsetapskriterium til side og satte ned en ekspertgruppe, Magnussen-gruppen, for å vurdere hvordan alvorlighet skal tas hensyn til i prioritering i helsetjenesten. Gruppen fremmet sitt forslag i november 2015 i rapporten På ramme alvor – alvorlighet og prioritering. Gruppens forslag fikk bred tilslutning i høringsrunden.
I oppfølgingen av Norheim-utvalgets utredning og Magnussen-gruppens rapport, la regjeringen fram Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Melding om prioritering. I meldingen konkluderte regjeringen med at tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier:
Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket.
Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden.
De tre kriteriene er i all hovedsak en videreutvikling av kriteriene foreslått av Lønning II-utvalget, og i tråd med de forslagene fra Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen som fikk bred tilslutning i høringsrunden. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ga også en beskrivelse av prinsippene for prioritering som omfatter, i tillegg til en beskrivelse av de tre prioriteringskriteriene, hvilken avveining det skal være mellom kriteriene og hvilke andre hensyn enn kriteriene det er relevant å legge vekt på i prioriteringsbeslutninger.
Regjeringen anbefalte at prioriteringskriteriene og prinsippene skulle gjelde for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten.
Et samlet Storting sluttet seg til meldingen jf. Innst. 57 S (2016–2017). Helse- og omsorgskomiteen påpekte at det alltid vil være et gap mellom hva samfunnet har av ressurser til å gjennomføre og hva som er medisinsk mulig. Komiteen var derfor opptatt av prinsipper for prioritering som sikrer likebehandling og som bygger på et verdigrunnlag som har bred legitimitet i befolkningen og i helsesektoren. I meldingen ble det slått fast at prinsippene for prioritering skal være grunnlaget for regelverk, faglige beslutningsstøtteverktøy og ha en etisk veiledende rolle.
I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det foreslått å sette ned et offentlig utvalg som skulle «belyse ulike prioriteringssituasjoner, prioriteringsutfordringer og prioriteringsprosesser, og vurdere hvilke prinsipper for prioritering som kan være relevante for de kommunale helse- og omsorgstjenestene» (s. 168). Stortinget sluttet seg til dette forslaget. Av komitéinnstillingen går det fram at arbeidet også skal omfatte tannhelse.
3.3 Blankholm-utvalgets mandat og avgrensning
I april 2017 satte regjeringen ned et utvalg, ledet av Aud Blankholm, som fikk som mandat å vurdere prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Utvalget var det første som skulle vurdere prinsipper for prioritering for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten.
Utvalget, heretter omtalt som Blankholm-utvalget, leverte sin NOU 2018: 16 Det viktigste først. Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, 18. desember 2018. Utredningen ble sendt på høring våren 2019 og det kom inn 125 høringssvar. I Granavolden-plattformen står det at regjeringen vil «legge frem en stortingsmelding om prioritering i primærhelsetjenesten basert på NOU 2018: 16 Det viktigste først».
Formålet med å sette ned et utvalg som skulle se på prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten, var å få en helhetlig drøfting av prioritering i denne delen av tjenesten. Utvalget skulle beskrive utfordringsbildet, herunder kartlegge og beskrive situasjoner der det tas prioriteringsbeslutninger.
Utvalget skulle videre beskrive de viktigste likhetene og forskjellene mellom prioriteringsutfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten.
Utvalget skulle drøfte og foreslå prinsipper for prioritering på ulike beslutningsnivåer i denne delen av helse- og omsorgstjenesten, med utgangspunkt i prinsippene for prioritering som Stortinget sluttet seg til gjennom behandlingen av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, jf. Innst. 57 S (2016–2017), og vurdere i hvilken grad disse prinsippene var relevante eller burde justeres eller suppleres når de anvendes på den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten.
Utvalget skulle også utrede og foreslå virkemidler for å understøtte prioriteringsbeslutningene på faglig, administrativt og politisk nivå. Forslag til prinsipper for prioritering skulle ha en klar forankring i verdigrunnlaget for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Et viktig formål med utvalgets arbeid er å bidra til mer kunnskap og åpenhet om prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
3.3.1 Utvalgets avgrensning og presisering av mandatet
Utvalget valgte å avgrense mandatet til å gjelde ansvarsområder som omfattes av lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven), lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven) og lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) §§ 5-6 og 5-6 a.
Utvalget vurderte prinsipper for prioritering knyttet til de tjenester og tiltak kommunene skal sørge for etter den kommunale helse- og omsorgstjenesteloven. Utvalget vurderte videre prinsipper for prioritering knyttet til de tjenester som skal ytes etter tannhelsetjenesteloven og knyttet til prioritering av hvilke tilstander, sykdommer med videre på tannhelsefeltet som trygden yter stønad til.
Utvalget vurderte ikke konsekvensene av prinsippene med hensyn til hvilke persongrupper som bør ha rettigheter etter tannhelsetjenesteloven og hvilke tilstander og sykdommer som bør omfattes av folketrygdens stønadsordning på tannhelsefeltet.