9 Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Forstørr bilde

9.1 Felles prinsipper for prioritering

Norge har lang tradisjon for å arbeide systematisk med prioriteringsspørsmål i helsetjenesten. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste pekte på at dette arbeidet i all hovedsak har vært knyttet til spesialisthelsetjenesten, men at behovet for systematisk tenkning rundt prioritering er like stort i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Blankholm-utvalget anbefaler at prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Departementet støtter utvalgets forslag. Etter departementets vurdering er denne meldingen det naturlige stedet å legge fram forslag om gjennomgående prioriteringskriterier og felles operasjonalisering av disse – i hele helse- og omsorgstjenesten.

9.1.1 Utvalgets forslag

Blankholm-utvalget vurderer i sin utredning om de tre prioriteringskriteriene – nytte, ressurs og alvorlighet – er relevante og anvendbare for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Blankholm-utvalget anbefaler at prioriteringskriteriene bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Utvalget viser blant annet til at mange pasienter, gjennom sitt sykdomsforløp, vil motta tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Blankholm-utvalget skriver (s. 95–96):

Utvalget har hatt som utgangspunkt at prioriteringskriteriene bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Spesialisthelsetjenesten, den offentlige tannhelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bygger alle på det samme verdigrunnlaget, og prioritering mellom ulike tjenester bør baseres på de samme prinsippene. Mange pasienter vil, gjennom sitt sykdomsforløp, motta tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Den offentlige tannhelsetjenesten er en del av den samlede offentlige helse- og omsorgstjenesten og bør, etter utvalgets mening, vurderes i sammenheng med de øvrige helse- og omsorgstjenestene. Dersom kriteriene for hva som skulle prioriteres var vesentlig forskjellig mellom de ulike tjenesteområdene, ville dette virke lite logisk fra pasientens synspunkt og neppe bidra til helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk.

9.1.1.1 Andre kriterier

Tidligere utvalg har fått i mandat å vurdere om det er andre kriterier som er egnet. Typiske eksempler på andre kriterier som er vurdert, er alder, sjeldne tilstander og individers eget ansvar for helse. Blankholm-utvalget konkluderer på følgende måte (s. 105):

Norheim-utvalget vurderte også om alder, mangel på alternative tiltak, tiltakets bidrag til innovasjon eller sykdommens sjeldenhet burde inngå som egne prioriteringskriterier. Ingen av disse forholdene foreslås imidlertid tatt inn som egne kriterier. Utvalget ser ikke forhold i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller ved de offentlige finansierte tannhelsetjenestene som skulle tilsi andre vurderinger.

Departementet deler denne vurderingen.

9.1.2 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene deler langt på vei utvalgets forslag til kriterier.

KS skriver i sitt høringssvar:

Med forslagene i denne høringen av NOU 2018: 16 Det viktigste først, legges det til grunn at spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bygger på samme verdigrunnlag. Videre at prioritering i helse- og omsorgstjenesten baseres på samme prinsipper. KS mener at dette legger et godt grunnlag for en helhetlig prioritering for hele helse- og omsorgstjenesten og kan skape en forståelse i befolkningen om hvilke prioriteringer som er rimelige og rettferdige.

Og videre:

KS støtter at hovedkriteriene i kommunal helse- og omsorgstjeneste kan baseres på samme prinsipper som for spesialisthelsetjenesten. Dette forutsetter at kriteriene er tilpasset det kommunale samfunnsoppdraget og de tjenestene som skal ytes til befolkningen gjennom et livsløp. Det vil være en fordel at kriterier for prioritering i så stor grad som mulig, kan utformes slik at de kan omfatte alle helsetjenesten som ytes til befolkningen- både på kommunalt nivå og på spesialisthelsetjenesten. Dette kan bidra til bedre prioriteringsdiskusjoner på tvers av forvaltningsnivå og det kan bedre beslutningsgrunnlaget for helhetlig prioritering av helseressurser – noe som vil bli en stadig større utfordring fremover. Det er imidlertid en forutsetning at prioriteringskriteriene er godt tilpasset det kommunale samfunnsoppdraget som ligger til grunn for helse- og omsorgstjenestene.

Asker kommune skriver: «Asker kommune mener at prioriteringer på kommunalt nivå kan basere seg på de samme kriteriene som i spesialisthelsetjenesten – nytte, ressurs og alvorlighet».

Flere høringsinstanser påpeker imidlertid at man allerede i dag tar hensyn til kriteriene nytte, ressurs og alvorlighet:

Bærum kommune mener at det i dag tas hensyn til nytte, ressurs og alvorlighet ved prioritering på alle nivå, men at en formalisering og tydeliggjøring av alle hensyn som må tas antakelig vil bidra å til sikre likeverdige kommunale helse- og omsorgstjenester, innenfor mulighetsrommet for kommunale prioriteringer.

Og Fræna kommune skriver: «Prioritering skjer allerede i kommunene i dag, og det er en utfordring både på faglig, administrativt og politisk nivå».

Enkelte høringsinstanser er imidlertid mer skeptiske til kriterienes egnethet. Færder kommune skriver i sitt høringssvar:

Ut ifra et pasientperspektiv vil det virke urimelig om ulike tjenesteområder forholder seg til vesentlig forskjellige prioriteringskriterier. Kommunen er positiv til at kriteriene drøftes i sammenheng på tvers av sektorer og forvaltningsnivå i helsesektoren, men uttrykker samtidig skepsis til om kriteriene er egnet for prioritering i kommunens helse- og omsorgstjenester.

9.1.3 Departementets vurdering

Departementet støtter Blankholm-utvalgets forslag om gjennomgående prioriteringskriterier for hele helse- og omsorgstjenesten. Prinsippene for prioritering er tuftet på verdigrunnlaget for helse- og omsorgtjenesten, jf. kapittel 4 Verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten. Det er bred enighet om dette verdigrunnlaget, og gjennom prinsippene for prioritering gir man verdiene i helse- og omsorgstjenesten et konkret uttrykk. Felles prinsipper for prioritering vil derfor være i tråd med det verdimessige grunnlaget for den samlede helse- og omsorgstjenesten.

Mange pasienter og brukere mottar tjenester fra begge tjenestenivåene. Samhandling og god koordinering er derfor viktig. Etter departementets vurdering kan felles prioriteringskriterier bidra til å løse prioriteringsutfordringer mellom tjenestenivåene og understøtte økt samhandling. Et sentralt mål i Nasjonal helse- og sykehusplan er at pasientene skal oppleve sammenhengende helse- og omsorgstjenester på tvers av tjenestenivåene. Helsefellesskapene er ett av flere virkemidler for å oppnå dette. I helsefellesskapene skal kommuner og helseforetak møtes som likeverdige partnere. Sammen med representanter for brukere og fastleger skal de planlegge og utvikle tjenester til pasienter med behov for tjenester fra begge nivåene. Felles prioriteringskriterier vil kunne bidra til en felles virkelighetsforståelse og gjøre det lettere å gjennomføre prioriteringer og fatte beslutninger i fellesskap.

Oppnåelse av målbildet for helse- og omsorgstjenestene forutsetter god samhandling mellom tjenestenivåene og en omforent forståelse for hvordan det skal gjøres. Felles tenkning rundt prioriteringsbeslutninger og hva som skal ligge til grunn for beslutningene (prioriteringskriterier) kan være et verktøy for å bygge felles forståelse/kultur for samhandling og samarbeid om å utvikle pasientens helsetjeneste. I tillegg til en felles forståelse, vil en felles tilnærming (operasjonalisering) av prioriteringskriteriene være viktig for å sikre at beslutninger som gjelder tverrgående behandlingsforløp, tuftes på samme grunnlag. Dersom kriteriene for hva som skulle prioriteres var vesentlig forskjellig mellom de ulike tjenestenivåene, ville dette virke lite logisk fra pasientens synspunkt og neppe bidra til helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk.

Det er bred enighet om verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten og behovet for å sikre mer helhetlige og sammenhengende tjenester. Felles og gjennomgående kriterier og operasjonalisering av disse vil være et viktig virkemiddel for å realisere pasientens helsetjeneste og målene for utvikling av tjenestene – i tråd med det verdimessige grunnlaget.

9.2 Mestring som del av prioriteringskriteriene

9.2.1 Innledning

Blankholm-utvalget mener at mestring er et sentralt mål for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For store grupper vil tiltak utformes og rettes inn mot at pasienten/brukeren skal kunne mestre hverdagen sin til tross for sykdom og/eller smerter. Utvalget foreslår at mestring bør integreres i nytte- og alvorlighetskriteriene. Høringsinstansene støtter dette.

Forslaget om å inkludere mestring i prioriteringskriteriene reflekterer etter departementets syn en økt erkjennelse av at pasienten og brukerens stemme er viktig, både i utviklingen av helse- og omsorgstjenestene og i møtet mellom den enkelte pasient/bruker og helsepersonellet. Denne erkjennelsen lå også til grunn i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, som understreker at mestring står sentralt i verdigrunnlaget for pasientens helsetjeneste. Meldingen slår videre fast at god helse ikke bare er fravær av sykdom, men også å mestre livets utfordringer. I pasientens helsetjeneste er god helse å mestre eget liv. Dette perspektivet ble forsterket i Blankholm-utvalgets utredning.

Departementet viser videre til at mestringsperspektivet trer tydelig fram i sentrale dokumenter for ønsket tjenesteutvikling som er lagt fram etter at Blankholm-utvalget la fram sin utredning, jf. blant annet Leve hele livet (2018), Nasjonal helse- og sykehusplan (2019) og Handlingsplan for allmennlegetjenesten (2020). Departementet deler Blankholm-utvalget og høringsinstansenes syn om at mestring bør integreres i prioriteringskriteriene. Etter departementets vurdering er meldingen om prinsipper for prioritering i kommunal helse- og omsorgstjeneste og offentlig finansierte tannhelsetjenester, det naturlige stedet å sikre en eksplisitt integrering av mestringsperspektivet i kriteriene for prioritering, samtidig som disse blir gjort gjennomgående for hele helse- og omsorgstjenesten, jf. kapittel 9.1 Felles prinsipper for prioritering.

Helsepersonell, pasienter og brukere må kunne forstå hva som konkret ligger i mestringsbegrepet, og kunne relatere dette til prioriteringsbeslutninger. Flere av høringsinstansene etterlyste også en tydeliggjøring av innholdet i mestringsbegrepet. Departementet redegjør under for sin forståelse av mestringsbegrepet, og hvordan dette kommer til anvendelse i ulike prioriteringsbeslutninger.

9.2.2 Utvalgets forslag

Blankholm-utvalget viser til at den kommunale helse- og omsorgstjenesten ofte er orientert mot tilretteleggelse av dagliglivets aktiviteter (ADL-tilrettelegging) og har som målsetting at pasienten/brukeren settes i stand til å mestre sin sykdom eller tilstand.

Utvalget peker videre på at pasienter og brukere av den kommunale helse- og omsorgstjenesten ofte har langvarige og sammensatte behov som krever god koordinering og samarbeid på tvers av sektorene, der mye av oppfølgingen skjer i kommunene. Kommunene har dermed et stort ansvar for at pasienter/brukere kan leve med sin tilstand. Utvalget skriver (s. 76): «I denne oppfølgingen må kommunen forholde seg til pasientens hjemmesituasjon, sosiale situasjon samt kognitive og fysiske funksjonsnivå. Kommunen vektlegger konsekvensene og utfordringene av sykdommen eller tilstanden like mye som sykdommen i seg selv».

Utvalget konkluderer med at mestring er et fremtredende aspekt av den faglige målsettingen for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget skriver (s. 97):

Utvalget har i kapittel 10.2 beskrevet hvordan de faglige målsettingene for de kommunale helse- og omsorgstjenestene på flere områder skiller seg fra målsettingene i spesialisthelsetjenesten. Sentralt er kommunenes ansvar for at befolkningen skal kunne leve med, snarere enn bli behandlet for, sin tilstand. Mestring er en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand, og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. For mange av tiltakene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor det sentrale målet være at pasienten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.

Konkret foreslår utvalget, i tråd med Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, tre kriterier for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. De tre kriteriene benevnes nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Utvalget foreslår å tilføye: «Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen de to andre hovedkriteriene for prioritering», i ressurskriteriet. For nytte- og alvorlighetskriteriene er disse foreslått utvidet med et punkt som fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring. I tillegg gjør utvalget noen språklige justeringer for å tilpasse kriteriene til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Konkret foreslår utvalget følgende nyttekriterium, ressurskriterium og alvorlighetskriterium:

Nyttekriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket øker sannsynligheten for:

• overlevelse eller redusert funksjonstap

• fysisk eller psykisk funksjonsforbedring

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

• økt fysisk, psykisk og sosial mestring

Ressurskriteriet

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen med de to andre hovedkriteriene for prioritering.

Alvorlighetskriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller funksjonstap

• graden av fysisk eller psykisk funksjonstap

• smerter, fysisk eller psykisk ubehag

• graden av fysisk, psykisk og sosial mestring

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige gode leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Blankholm-utvalget foreslår at forslaget om å tilføye mestring under prioriteringskriteriene nytte og alvorlighet, utredes også for spesialisthelsetjenesten. Utvalget skriver (s. 102):

Utvalget argumenterer (…) for at kriteriene for prioritering bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Når utvalget nå foreslår å inkludere mestring som en del av vurderingen av både nytte og alvorlighet, blir det også et spørsmål om dette bør inkluderes i de kriteriene som benyttes i spesialisthelsetjenesten. Dette er en problemstilling som ligger utenfor utvalgets mandat, men det bør, etter utvalgets oppfatning, vurderes i det videre arbeidet dersom man velger å innføre utvalgets forslag til kriterier i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten.

9.2.3 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene støtter langt på vei utvalgets forslag om tilføyelse av mestring under nytte- og alvorlighetskriteriet.

Nannestad kommune skriver: «Vi mener også at det er viktig og nødvendig at mestringsperspektivet trekkes frem og gjenspeiles i prioriteringskriteriene – for å påvirke holdninger og forventninger hos både brukere/pasienter og helse- og omsorgspersonell».

Sandnes kommune skriver i sitt høringssvar:

Mestring er avgjørende for å kunne leve med en tilstand og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. For mange tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil målet være at pasienten/brukeren skal mestre hverdagen til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser. Sandnes kommune mener derfor at den beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet som benyttes ved prioriteringer i spesialisthelsetjenesten suppleres slik at den også fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring.

LO skriver:

LO støtter forslaget om at begrepet mestring skal inn i prioriteringskriteriene. Det har vært allmenn politisk oppslutning om kriteriene for spesialisthelsetjenesten: nytte, ressurser og alvorlighet. Kommunenes helse- og omsorgstjenestetilbud er omfattende, og kommunene er ansvarlig for at befolkningen skal kunne leve med sin tilstand. Mestring er en sentral forutsetning for dette og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte.

Etter høringen har departementet forelagt forslaget om å inkludere mestring som del av nytte- og alvorlighetskriteriene for departementets kontaktforum for brukere.1 Kontaktforum uttrykker støtte for utvalgets forslag om tilføyelse av mestring som strekpunkt for nytte- og alvorlighetskriteriet, men påpeker utfordringer med å definere innholdet i begrepet på en klar og konsis måte. Kontaktforum er bekymret for at en for vid og upresis definisjon, vil kunne føre til en større grad av ulikhet og uønsket variasjon i helse- og omsorgstjenesten.

Høringsinstansene har ikke særskilt kommentert forslaget om å utrede tilføyelse av mestring også for spesialisthelsetjenesten, men det er flere høringsinstanser i spesialisthelsetjenesten som har gitt innspill til mestringsforslaget generelt og som støtter at det tilføyes.

Oslo Universitetssykehus (OUS) skriver i sitt høringsinnspill:

I spesialisthelsetjenesten har læring og mestringsaktivitet tradisjonelt vært knyttet til kroniske lidelser, blant annet gjennom kursvirksomhet. Men forståelse for og bruk av begrepet er i endring. Mestring er i ferd med å bli en integrert del av alle gode pasientforløp, i og utenfor sykehus, uavhengig av sykdommens karakter og varighet. Pasient- og pårørendeopplæring, pasientsentrert metode («hva er viktig for deg»), samvalg og medvirkning bidrar alle til mestring av helseutfordringer, enten sykdommen har kronisk karakter eller ei. Mestring står også sentralt i allmennmedisinsk metode og i andre deler av den kommunale helse- og omsorgstjenesten, også det forebyggende arbeidet. Et eksempel på dette er folkehelseprogrammet «Mestring og mening» i Østfold fylkeskommune, som sikter på å trygge psykisk helse hos barn og ungdom. Mestring har utviklet seg til å bli et sentralt, og offensivt mål for alle deler av helsetjenesten. Mestring må derfor, etter vår mening, ikke reduseres til et defensivt mål i en kommunal helse- og omsorgstjeneste som ikke har ambisjon ut over å «gjøre pasientene i stand til å leve godt med den tilstanden de har».

Og Akershus universitetssykehus (Ahus) skriver om mestring i sitt høringsinnspill:

Fokus på metodikk rundt mestring av sykdom og egen livssituasjon er viktig for at pasienter og pårørende skal kunne takle sine liv og sin situasjon på en best mulig måte. Dette gjelder spesielt de pasientene med langvarig eller livslang sykdom og deres pårørende. Disse menneskene har ofte behov for hjelp til å komme i gang med sin mestringsprosess. Med tanke på morgendagens utfordringer med flere kronikere, eldre og overlevere av kreftsykdom, så vil mestringsperspektivet være viktig. Utvalget anbefaler at beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriet som benyttes ved prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, suppleres slik at den også fanger opp fysisk, psykisk og sosial mestring. Dette forslaget støttes.

9.2.4 Departementets vurdering

9.2.4.1 Hva er mestring

I pasientens helsetjeneste er god helse å mestre eget liv. Målet om å skape pasientens helsetjeneste omfatter hele helse- og omsorgstjenesten, og mestring er etter departementets vurdering en fellesnevner på tvers av tjenestenivåene. Samtidig kan tjenestenes konkrete bidrag til pasientenes mestring være ganske ulik. Det kan bety noe for hvilke konkrete hensyn som bør vektlegges i beslutninger om prioritering på ulike nivå, dersom mestring blir integrert i prioriteringskriteriene. Etter departementets syn er det derfor nyttig først å redegjøre for hvordan mestring er en sentral del av pasientens helsetjeneste og hvordan mestring konkret vektlegges i hhv. den kommunale helse- og omsorgstjenesten, i offentlig finansierte tannhelsetjenester, i spesialisthelsetjenesten og i folkehelsearbeidet.

9.2.4.2 Mestring i pasientens helsetjeneste

Nasjonal helse- og sykehusplan drøfter innholdet i pasientens helsetjeneste. Pasientens helsetjeneste innebærer at pasientene skal få mulighet til å være en aktiv deltaker i egen helse og behandling. Det betyr å bli lyttet til, å kunne ta valg i samråd med behandler om hvilke tiltak som skal settes i verk, sette egne mål og bruke egne ressurser for å mestre hverdagen. Pasienten lever livet sitt utenfor helse- og omsorgstjenesten – i familien, blant venner, på jobb, på skole eller i frivillige organisasjoner.

Å bli syk, særlig hvis tilstanden er alvorlig og/eller det er utsikter til at den blir langvarig, kan påvirke hele mennesket. Det kan gå ut over muligheter til å være i utdannelse og arbeid, til sosial kontakt, samfunnsdeltagelse, gi redusert selvfølelse, redusert livskvalitet, reduserte kroppsfunksjoner, redusert mental kapasitet, psykisk uhelse, ubehag/smerte og redusert livslengde. Helse- og omsorgstjenestens oppgave vil være, med utgangspunkt i pasientens situasjon, forutsetninger og ressurser, å tilby tiltak som bidrar til økt mestring til tross for sykdom, skade eller funksjonsnedsettelse. En god helse og et godt liv henger sammen.

Ulike personer har ulike måter å håndtere sykdom på. Hvor godt man mestrer en sykdom kan variere gjennom et sykdomsforløp og tiltakene må tilpasses sykdomsforløpet. Det er viktig at helsepersonell er oppmerksomme på dette og tilpasser tiltakene til variasjoner og endringer. Det er samtidig pasienten/brukeren som er ekspert på eget liv. Noen pasienter ønsker å prøve alt for å bli friske, mens andre er mest opptatt av å mestre sykdom eller funksjonsnedsettelser i hverdagen, eller å møte døden med sine nærmeste rundt seg. Helsepersonell vet ikke alltid hvilke vurderinger og verdivalg som er viktig for pasienten/brukeren. Både i møte med den enkelte pasient/bruker og i utformingen av helse- og omsorgstjenestene må vi spørre: Hva er viktig for deg? Slik kan tjenestene innrettes etter om hjelpen faktisk virker og bidrar til bedre livskvalitet og mestring av eget liv, sett med pasienten/brukerens øyne. Samtidig som tjenestene legger til rette for den enkeltes mestring, må tjenestene også vurdere behovet for omsorg og balansere disse to hensynene.

9.2.4.3 Vektlegging av mestring på ulike tjenestenivå

Etter departementets syn er målet om mestring, og pasientens behov for å mestre livet med sykdom, gjennomgående i helse- og omsorgstjenesten. Samtidig kan det være forskjeller i hvordan mestring konkret vektlegges i henholdsvis den kommunale helse- og omsorgstjenesten, tannhelsetjenesten, i spesialisthelsetjenesten og i folkehelsearbeidet. Departementet peker her på noen slike sentrale forskjeller.

Kommunal helse- og omsorgstjeneste og den offentlige tannhelsetjenesten

Et viktig særtrekk ved den kommunale helse- og omsorgstjenesten er at mange pasienter og brukere har langvarige og sammensatte behov som de vil måtte leve med over tid. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal gi støtte og hjelp som bidrar til at mennesker skal kunne leve sine liv og håndtere de utfordringer og livssituasjoner man møter i hverdagen på en best mulig måte. Mange tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor ha som formål at pasienten/brukeren skal mestre hverdagen til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.

Forebyggingsperspektivet er tydeligere vektlagt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten enn i spesialisthelsetjenesten. Helse- og omsorgstjenesteloven har som formål å: «forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne». For å oppfylle sitt sørge for-ansvar skal kommunen tilby en rekke bestemte tjenester, herunder helsefremmende og forebyggende tjenester og sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering (helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 5). Helsestasjons- og skolehelsetjenesten har et særskilt ansvar for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i kommunen. Tilbudet skal blant annet inneholde helsefremmende og forebyggende psykososialt arbeid samt styrking av barn og unges autonomi og ferdigheter til å mestre sin hverdag og forhold knyttet til deres helse.

Tilsvarende gjelder i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Mestring er ikke omtalt eksplisitt i tannhelsetjenesteloven, men hovedformålet med den regelmessige og oppsøkende tannhelsehjelpen omfatter også hjelp til den enkelte, slik at de, med aktuell bistand fra pårørende eller andre, selv er i stand til å opprettholde en god tannhelse.

Spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal yte tjenester som bidrar til å motvirke skade, lidelse og funksjonshemming, og legge til rette for at pasientene kan mestre sin egen helse. Spesialisthelsetjenesten må undersøke hva som er viktig for den enkelte pasient, og legge vekt på det i behandlingen. Mestring er også et sentralt mål for pasientopplæringen, som er en av fire lovpålagte oppgaver i spesialisthelsetjenesten. Et viktig ansvar for spesialisthelsetjenesten er i tillegg å samarbeide med kommunene, ikke minst når pasientene skrives ut, for å bidra til at pasientene i hjemmet eller på kommunale institusjoner mestrer livet med sykdom eller funksjonshemming.

Mestring er et generelt mål i spesialisthelsetjenesten, men vil være viktigere innen noen fagområder enn andre. Ofte forbindes mestring med områder som forebygging, (re)habilitering, kroniske sykdommer, psykisk helsevern og rusbehandling. Det betyr ikke at mestring er uten betydning innen andre fagområder, men at pasientens utfordringer knyttet til mestring kan være relativt sett større innen disse fagområdene. Innen disse fagområdene vil typisk også samarbeidet med kommunal helse- og omsorgstjeneste stå sentralt for å bidra til mestring.

Mestringsperspektivet var et gjennomgående perspektiv i Meld. St. 7 (2019–2020) Nasjonal helse- og sykehusplan. Dette kommer til uttrykk både i den grunnleggende beskrivelsen av pasientens helsetjeneste og gjennom en rekke konkrete tiltak, for eksempel økt fokus på klar språkbruk i møte med pasienten, bedre pasient- og pårørendeopplæring gjennom en revidering av lærings- og mestringstjenestene og tilgang til flere digitale innbyggertjenester. Nasjonal helse- og sykehusplan peker også på enkelte pasientgrupper som skal prioriteres særskilt i arbeidet i helsefellesskapene, herunder barn og unge, voksne med alvorlige psykiske lidelser og rusproblemer, skrøpelige eldre og personer med flere kroniske lidelser. Mestringsevnen er en viktig faktor for at disse pasientene skal kunne leve et så normalt liv som mulig.

Mestring i folkehelsearbeidet

Arbeid for å fremme folkehelse bidrar til å skape muligheter og forutsetninger for at hver enkelt av oss kan mestre eget liv og livssituasjon, ut ifra et befolkningsperspektiv. God helse er en av våre viktigste ressurser, både som samfunn og som enkeltindivider. Folkehelse handler både om hvor god helsen vår er, hvor lenge og godt vi lever, og om hvordan de gode leveårene er fordelt i befolkningen. Folkehelsearbeid er i folkehelseloven definert som «Samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og fysisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, samt arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen». Det handler derfor både om å fremme livskvalitet og trivsel, gjennom blant annet kvaliteter i nærmiljøer og lokalsamfunn som gir muligheter for livsutfoldelse og deltakelse i sosiale fellesskap, tilhørighet og opplevelse av mestring, og om å redusere risiko for sykdom, funksjonsnedsettelse, psykiske og sosiale problemer. Her ligger det også til grunn en anerkjennelse av at mestring gir livsglede, mening og overskudd – også når vi rammes av sykdom og må leve med kronisk sykdom.

Folkehelsepolitikken bidrar til mestring ved å legge til rette for at alle gis forutsetninger for å kunne utnytte sine evner og muligheter. Dette er særlig relevant i bekjempelse av ikke-smittsomme sykdommer som ofte er forbundet med helserelatert atferd. Folkehelsearbeid bidrar til å styrke den enkeltes mestringsevne, og samtidig gjøre de gode valgene enkle, ikke ved å umyndiggjøre den enkelte, men ved å skape muligheter og forutsetninger for å kunne ha kontroll i eget liv. Folkehelsearbeidet tar i bruk virkemidler i flere sektorer som bidrar til økt mestring – også ved sykdom. Det brede befolkningsperspektivet gjør at folkehelsearbeid er et ansvar som går på tvers av sektorer, forvaltningsnivåer og samfunnsområder.

9.2.4.4 Forslag om å inkludere mestring i prioriteringskriteriene

Prioritering i helse- og omsorgstjenesten handler om å fordele helse- og omsorgstjenestens ressurser til noen områder og tiltak framfor andre. Dersom mestring inkluderes i prioriteringskriteriene, er det derfor viktig at helsepersonell og andre beslutningstakere som skal treffe prioriteringsbeslutninger har en omforent forståelse av mestringsbegrepet – på tvers av pasientgrupper og nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Uten en slik felles forståelse vil det være vanskeligere å nå målene om rettferdig fordeling av ressursene og likeverdig tilgang til tjenester. For å oppnå en slik felles forståelse er det nødvendig å avklare forholdet mellom mestring som begrep og øvrige begreper i nytte- og alvorlighetskriteriene. Norsk Fysioterapeutforbund spør eksempelvis i sitt høringsinnspill om hvorvidt mestring ikke allerede er dekket av dagens kriteriers referanse til funksjon: «fysioterapeuter bruker også ordet mestring, men først og fremst tenker vi funksjon».

Etter departementets vurdering er det en nær relasjon mellom mestring og begrepene som allerede inngår i nytte- og alvorlighetskriteriene, dvs. funksjon og ubehag/smerte. Målsettingen med tiltak rettet mot funksjonsforbedring og smertelindring vil ofte være at pasienter/brukere bedre kan mestre tilstanden, hverdagen og helserelaterte aspekter ved livet. Lønning II-utvalgets beskrivelse av funksjonstilstand som «evne til å utføre de gjøremål pasienten vanligvis utfører i sin hverdag (yrkesaktivitet, skolegang, husarbeid mv.) eller de gjøremål som det er naturlig at pasienter i denne aldersgruppen kan utføre» illustrer også denne relasjonen.

Selv om det er en nær relasjon mellom funksjon og mestring, mener departementet samtidig at mestring er et videre begrep enn funksjon. Mestring handler om hvordan den enkelte håndterer oppgaver og utfordringer gjennom livsløpet, herunder hvordan man mestrer eget funksjonsnivå. Den enkelte kan ha stor evne til å mestre livet uten å ha god eller økt funksjon, kanskje også selv om funksjonsnivået blir redusert. Mestring og funksjon kan i praksis ha vekselvirkninger som vil ha betydning for den enkeltes totale livskvalitet. Det er derfor også viktig å se disse begrepene i sammenheng.

Sentrale elementer som påvirker mestring er blant annet opplevelsen av tilhørighet, herunder å ha nære/fortrolige, nettverk og familie for bekreftelse og sosial støtte og å kunne være betydningsfull for andre. Mestring kan også omfatte mulighet for livsutfoldelse, livsglede og trivsel på måter som kan påvirke pasientens opplevde livskvalitet.

Videre kan en opplevelse av mestring ha betydning for egen tilfrisking. Å ivareta, støtte og øke den enkeltes mestring og mestringsfølelse vil derfor i noen tilfeller kreve en annen faglig vurdering og andre faglige metoder og tilnærminger enn for vurdering av funksjon og funksjonsnivå.

Departementet mener mestring er et viktig hensyn som skal vektlegges i anvendelsen av prioriteringskriteriene og støtter utvalget og høringsinstansenes vurdering av at mestring bør tilføyes i beskrivelsen av nytte- og alvorlighetskriteriene.

Den nære sammenhengen mellom mestring og funksjon, taler for at mestring bør integreres i de allerede eksisterende strekpunktene i beskrivelsen av kriteriene, framfor å legges til som et separat strekpunkt, slik Blankholm-utvalget foreslår. Ved å inkludere mestring i nytte- og alvorlighetskriteriene bidrar man, etter departementets vurdering, til å anerkjenne relasjonen mellom begrepene funksjon og mestring, og at de to begrepene i mange tilfeller ses i sammenheng. Departementet mener videre at det er viktig å få tydelig fram at mestring er en del av den ordinære og helhetlige vurderingen av nytte og alvorlighet. Etter departementets vurdering kan det være en risiko for at mestring formulert som et separat strekpunkt i kriteriene, slik Blankholm-utvalget foreslår, kan gi en assosiasjon til noe som skal vurderes «i tillegg til» eller «på siden». Dette vil også kunne føre til en «dobbelttelling» av mestring i prioriteringsbeslutninger, i de tilfellene der mestring og funksjon delvis overlapper.

Blankholm-utvalget foreslår at mestring inkluderes i nyttekriteriet som «økt […] mestring». Dette reflekterer at et tiltak som bidrar til større grad av mestring bør få høyere prioritet enn et annet tiltak, alt annet likt. Dette poenget blir imidlertid ivaretatt når mestring integreres i de eksisterende strekpunktene.

Blankholm-utvalget foreslår i tillegg at det i nytte- og alvorlighetskriteriene skulle spesifiseres at mestring omfatter fysisk, psykisk og sosial mestring. Departementet legger til grunn en helhetlig tilnærming til helse, der den fysiske, psykiske og sosiale helsa ikke bør og kan skilles fra hverandre, men må ses i en helhet. Departementet mener derfor at Blankholm-utvalgets forslag om å spesifisere at mestring omfatter fysisk, psykisk og sosial mestring er overflødig og kun bidrar til å komplisere den tekstlige utformingen av kriteriene.

9.3 Forslag til felles prioriteringskriterier

I kapittel 9.1, slår departementet fast at det skal være felles prinsipper for prioritering i hele helse- og omsorgstjenesten. I kapittel 9.2 har departementet drøftet inngående hvorfor mestring bør inkluderes i prioriteringskriteriene. Blankholm-utvalget foreslår enkelte andre endringer i den tekstlige utformingen av nytte- og alvorlighetskriteriene. Utvalget foreslår også en endring i ressurskriteriets utforming. Nedenfor redegjør departementet for disse forslagene og departementets vurdering. Departementet foreslår i tillegg en forenkling og tydeliggjøring av nyttekriteriet.

9.3.1 Blankholm-utvalgets øvrige forslag til endringer i prioriteringskriteriene

Helsehjelp vs. tiltak i nytte- og alvorlighetskriteriet

Blankholm-utvalget foreslår å endre ordlyden fra «helsehjelp» til «tiltak» i nytte- og alvorlighetskriteriene begrunnet med at man i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke bare yter helsehjelp. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten har som formål å ikke bare behandle pasienter og deres sykdommer, men møter også brukere med et bredt spekter av behov for tiltak også av mer omsorgs-/sosialfaglig karakter.

Departementet støtter denne vurderingen.

Gode leveår

Blankholm-utvalget foreslår å føye til «gode» som del av den tekstlige beskrivelsen av alvorlighetskriteriet, for å understreke livskvalitets- og mestringsaspektet.

Departementet mener det blir feil å erstatte «leveår» med «gode leveår». «Gode leveår» måles i to dimensjoner – levetid og livskvalitet, der den kvalitative dimensjonen (livskvalitet) måles med utgangspunkt i strekpunkt-listen og den kvantitative dimensjonen (levetid) måles med utgangspunkt i setningen til slutt («Både nå-situasjonen, varighet og tap av….»). Slik alvorlighetskriteriet opprinnelig er utformet, er disse to dimensjonene vektlagt hver for seg. Slik kriteriet er endret i utvalgets forslag blir det en dobbel vektlegging av livskvalitet ved at man legger til en kvalitativ dimensjon i den kvantitative delen av kriteriet.

Departementet mener dagens formulering bør beholdes.

Livskvalitet

Departementet viser til at Blankholm-utvalget foreslår å ta ut henvisningene til «livskvalitet og/eller livslengde» i nyttekriteriet begrunnet med at målet med tiltak i kommunal helse- og omsorgstjeneste som regel vil være bedret livskvalitet, og i liten grad påvirke livslengde. Etter departementets vurdering er ikke dette et godt argument for å ta ut en formulering som allerede tar høyde for at tiltak kan være rettet mot enten livskvalitet «og/eller» livslengde. Blankholm-utvalgets forslag har også konsekvenser for bruk av gode leveår som felles målenhet i metodevurderinger for prioriteringer på gruppenivå, jf. drøftinger i kapittel 9.7.

Ressurskriteriet

Ressurskriteriet som i dag gjelder for spesialisthelsetjenesten er formulert slik: Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Blankholm-utvalget valgte å supplere med: Ressurskriteriet skal ikke brukes alene, men sammen de to andre hovedkriteriene for prioritering.

Departementet mener denne suppleringen ikke hører hjemme i selve definisjonen av ressurskriteriet, men i beskrivelsen av hvordan de tre kriteriene skal anvendes sammen. Det følger av de samlede prinsippene for prioritering at de tre kriteriene skal vurderes samlet. Samtidig er det, etter departementets vurdering, vanskelig å se for seg at ikke ressursbruk vil være et viktig hensyn dersom man har to tiltak med lik nytte og alvorlighet.

9.3.2 Departementets forslag til tydeliggjøring av nyttekriteriet

Departementet foreslår følgende formulering av nyttekriteriet der mestring inngår:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

• overlevelse

• forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Departementet mener i tillegg at et klarere skille mellom leveårsdimensjonen (overlevelse) og livskvalitetsdimensjonen (mestring, funksjonstap, funksjonsforbedring og smerte/ubehag) vil bidra til en tydeliggjøring av hva som skal ligge til grunn for prioriteringsvurderinger. Departementet foreslår derfor at man splitter livslengde og livskvalitet i de tre strekpunktene i nyttekriteriet, der det første strekpunktet ivaretar livslengde og de to andre ivaretar livskvalitet. Dette er hensyntatt i forslaget over. Dette innebærer ingen endring av substansiell karakter, men må forstås som en tydeliggjøring og forenkling.

Nytte- og alvorlighetskriteriene har i tidligere arbeid speilet hverandre i utformingen. Departementet har derfor vurdert om tilsvarende endring bør gjelde for alvorlighetskriteriet som for nyttekriteriet. Departementets vurdering er at selv om symmetri i kriterienes utforming er ønskelig, egner ikke alvorlighetskriteriet seg til en tilsvarende endring som nyttekriteriet. Grunnen er at alvorlighetskriteriets første strekpunkt viser til en «risiko for» helsetap som vil kunne oppstå dersom tiltaket/helsehjelpen ikke igangsettes, mens kriteriets andre strekpunkt viser til «graden av» helsetapet som tilstanden påfører pasienten/pasientgruppen. Med andre ord, forstås alvorlighet både som en risiko for alvorlig tilstand (som begrunner prioritering av forebygging rettet mot den friske delen av befolkningen) og som grad av helsetap (som vil gjelde der man vurderer hvor stort helsetap «de syke» lever med sammenlignet med «de friske»). Det vurderes derfor som hensiktsmessig at de første to strekpunktene gjenspeiler disse dimensjonene, til tross for at formuleringen av henholdsvis nytte- og alvorlighetskriteriene ikke lenger vil være helt symmetriske.

9.4 Forslag til prioriteringskriterier i helse- og omsorgstjenesten

Regjeringen vil legge kriteriene nedenfor til grunn for prioritering i helse- og omsorgstjenesten.

Nyttekriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

• overlevelse

• forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Ressurskriteriet

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Alvorlighetskriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon

• graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

• smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

9.5 Hvilken ressursbruk og nytte skal telles med

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste trakk opp følgende avgrensninger for hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger:

• Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.

• All relevant ressursbruk i helsetjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til.

• Konsekvenser for ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

• Det skal tas hensyn til pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen.

• Konsekvenser av helsehjelp for pasientens fremtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.

• Konsekvenser av helsehjelp for pasienters fremtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt.

Disse rammene har siden ligget til grunn for prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. Blankholm-utvalget skriver følgende om hvilken nytte og ressurser som er relevante for prioriteringsbeslutninger (ss. 99–100):

I Meld. St. 34 (2015–2016) ble det vist til at helsehjelp kan ha konsekvenser for pasientenes arbeidsevne, det vil si deres fremtidige bidrag til verdiskaping i økonomien. Regjeringen mente at konsekvenser av helsehjelp for pasienters produktivitet ikke skulle vektlegges, da dette ville bryte med helsetjenestens verdigrunnlag. Unntaket er folkehelsetiltak med et klart befolkningsperspektiv. I dette tilfellet mener man i Meld. St. 34 (2015–2016) at det vil være naturlig å regne med konsekvenser for fremtidig økt produktivitet.

Utvalget vil understreke at de deler vurderingene i Meld. St. 34 (2015–2016) om at mulige gevinster knyttet til økt produktivitet ikke skal tillegges vekt ved prioriteringsbeslutninger. For mange individer vil det allikevel være nytte forbundet med å kunne delta aktivt i yrkeslivet. Dette vil, slik utvalget ser det, bli fanget opp gjennom utvalgets forslag til nyttekriterium.

En naturlig konsekvens av dette er at man ved fordeling av ressurser i helse- og omsorgstjenesten ikke skiller mellom individer eller grupper basert på deres mulighet til å bidra til verdiskapning gjennom deltakelse i arbeidslivet. På samme måte skiller man ikke mellom individer eller grupper basert på om de kan forventes å få behov for fremtidige offentlige tjenester eller ikke.

Med ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten forstås både den ressursbruken som er direkte knyttet til det tiltaket som vurderes gjennomført, og ressurser knyttet til fremtidig bruk av helse- og omsorgstjenester som kan knyttes til tiltaket. Det innebærer for eksempel at fremtidig redusert bruk av helse- og omsorgstjenester som kan knyttes til et forebyggende tiltak, skal inngå i ressursregnskapet. På samme måte skal fremtidig bruk av helse- og omsorgstjenester knyttet til et tiltak inngå i ressursregnskapet som en kostnad.

Departementet deler utvalgets vurderinger. Forslaget om å gjøre kriteriene gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten og forslagene i denne meldingen til konkrete endringer i kriteriene, endrer etter departementets syn ikke avgrensningene som ble trukket opp i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger. Det utvidede helsetjenesteperspektiv som ble lagt til grunn i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste innebærer at alle relevante helseeffekter og kostnader, for pasienten og i helsetjenesten, som enten oppstår som følge av, eller kan forventes å endres som følge av tiltaket som vurderes, skal inngå i vurderingen. Andre forhold skal ikke vektlegges i prioriteringsbeslutninger.

Forslaget om å inkludere mestring i prioriteringskriteriene endrer ikke avgrensningen av hvilken nytte og ressursbruk som skal telles med. Det er kun konsekvenser av et tiltak i helse- og omsorgstjenesten som påvirker pasientens/brukerens evne til å mestre hverdagen som kan knyttes til helsetilstanden som skal telles med. Konsekvenser av et tiltak for den enkeltes opplevelse av mestring, men som ikke er klart forbundet med pasientens helsetilstand skal ikke tillegges vekt. Dersom et tiltak for eksempel bidrar til å øke den enkeltes opplevelse av mestring gjennom økt selvrealisering eller økt sosial status, uten at den helserelaterte livskvaliteten forbedres, vil ikke dette være relevant å vektlegge i en prioriteringsbeslutning i helse- og omsorgstjenesten. Derimot kan redusert evne til egenomsorg, personlig stell, fysisk, psykisk og sosial funksjon forårsaket eller forbundet med helsetilstanden være relevant i vurdering av nytte og alvorlighet. Skillet mellom helserelatert og ikke-helserelatert nytte og alvorlighet må etter departementets vurdering ligge fast, og mestring må i prioriteringssammenheng forstås innenfor et utvidet helsetjenesteperspektiv.

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste slår videre fast at gevinster for samfunnet for øvrig, som ikke er knyttet til pasienten eller pårørendes fysiske og psykiske helse, ikke skal inkluderes i vurdering av nytte i prioriteringssammenheng. Meldingen peker på at tiltak som fremmer tilknytning til arbeidslivet kan ha stor betydning for den enkeltes helse. Helserelaterte livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid kan derfor inngå i nyttevurderingen. Framtidig arbeidsevne og den framtidige verdiskapningen til en yrkesaktiv pasient skal imidlertid ikke inkluderes i grunnlaget for vurdering av et tiltaks nytte. Dette ville i så fall føre til at yrkesaktive ville prioriteres over uføre og at sykdommer overrepresentert hos personer med høy inntekt ville prioriteres over sykdommer overrepresentert hos personer med lav inntekt. Dette ville være i strid med verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten. Denne vurderingen må etter departementets syn også gjelde for prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Blankholm-utvalget drøfter om kommunens brede samfunnsoppdrag gir konsekvenser for hvilke tiltak og oppgaver som skal prioriteres, og skriver at det i den sammenheng vil være naturlig å vurdere den samlede ressursbruken på tvers av sektorer (s. 100):

Det kan være tiltak i andre sektorer som vil kunne ha positive helseeffekter, men en diskusjon av disse ligger utenfor utvalgets mandat. På den andre siden vil det også være tiltak som gjennomføres i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som motiveres av og påvirker ressursbruk i andre kommunale sektorer. Et eksempel kan være forebygging gjennom skolehelsetjenesten hvor man forventer redusert bruk av ressurser i form av pedagogisk personale i skolen. Et annet eksempel kan være forebygging som har som mål å hindre at individer faller utenfor arbeidslivet. Også her vil det være ressursmessige konsekvenser i andre sektorer som det vil være naturlig å ta med.

Utvalget mener derfor at det er relevant å ta hensyn til ressursbruk og eventuelt ressursbesparelser i andre sektorer enn helse- og omsorgssektoren når ressursbruk/besparelse kan knyttes direkte til tiltak i helse- og omsorgssektoren. Snarere enn å skille mellom et samfunnsperspektiv og et helsetjenesteperspektiv, vil utvalget mene at det for de kommunale tjenestene er riktigere å skille mellom et samfunnsperspektiv og et bredt tjenesteperspektiv. Et slikt tjenesteperspektiv må omfatte alle tjenester som direkte påvirkes av tiltaket under vurdering, altså mer enn bare helse- og omsorgstjenester.

Departementet deler ikke utvalgets vurdering på dette punktet. Utvalget foreslår at endringer i ressursbruk som et tiltak utløser på andre kommunale områder enn helse- og omsorg, skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger innen helse- og omsorgstjenesten. Forslaget innebærer at et tiltak som kan redusere kommunens utgifter utenfor helse- og omsorgstjenesten skal få høyere prioritet enn et annet tiltak som ikke medfører slike utgiftsbesparelser, selv om nytten og alvorligheten for pasientene er den samme ved de to tiltakene. Siden det er forskjeller i kommunenes tilbud på ulike områder, og dermed forskjeller i konsekvenser av tiltak innen helse- og omsorgstjenesten for ressursbruken på andre områder, innebærer forslaget også at like tilfeller kan bli behandlet ulikt mellom kommunene. Forslaget vil også medføre at kommunene og helseforetakene vil ha ulik inngang til hvilke ressurser som skal regnes med. I et system med gjennomgående prioriteringskriterier og økende behov for felles utvikling av tjenester på tvers av nivåene, vil dette være uheldig.

Det kan også være nyttig å peke på hvordan logikken i forslaget overført til nasjonalt nivå vil slå ut. Tiltak i spesialisthelsetjenesten kan for eksempel ha konsekvenser for utgifter til dagpenger eller arbeidsmarkedstiltak. Etter departementets vurdering vil det imidlertid være i strid med verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten dersom konsekvenser for denne ressursbruken av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal påvirke fordelingen av ressursene og tilgangen til spesialisthelsetjenester for ulike pasientgrupper.

Etter departementets vurdering vil Blankholm-utvalgets forslag på dette punktet gi utfall som er i strid med verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten, og verken gi en rettferdig fordeling av ressursene eller likeverdig tilgang til helse- og omsorgstjenester. Etter departementets syn må avgrensningen som ble slått fast i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste av hvilken ressursbruk som skal telles med, også gjelde for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, dvs. at ressursbruk som er knyttet til andre offentlige tjenester eller stønader ikke tillegges vekt i prioriteringsbeslutninger. Departementet vil samtidig understreke at det både for kommunene og for regjering og Storting selvfølgelig er viktig å se ulike sektorer i sammenheng når budsjettmidler skal fordeles mellom sektorene. Til grunn for disse beslutningene ligger nødvendigvis et bredt samfunnsperspektiv. Dette beskriver imidlertid en annen beslutningssituasjon enn den som er knyttet til fordeling av ressursrammen som henholdsvis kommunestyrer og Storting har satt av til helse- og omsorgstjenester.

Departementet anerkjenner samtidig at kommunestyret ofte vil være tettere på disse avveiningene enn det nasjonale politiske myndigheter vil være. Det kan innebære at skillet mellom prioriteringsbeslutninger innen det avsatte budsjettet til kommunale helse- og omsorgstjenester, og beslutninger om fordeling av ressurser mellom ulike kommunale sektorer kan oppleves som mindre tydelig enn på nasjonalt nivå. Departementet legger derfor til grunn at det i noen sammenhenger kan være hensiktsmessig for helsepersonell og beslutningstakere i kommunene å legge vekt på konsekvenser av tiltak i helse- og omsorgstjenesten for ressursbruk på andre kommunale sektorer. Etter departementets vurdering bør dette imidlertid i så fall inngå som skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering av tiltak.

9.6 Anvendelse av kriteriene på de ulike beslutningsnivåene

Felles verdigrunnlag og pasientenes behov for en sammenhengende helse- og omsorgstjeneste, innebærer at anvendelsen av prioriteringskriteriene på de ulike tjenestenivåene i utgangspunktet bør være felles. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste slo fast at prioriteringskriteriene må vurderes samlet, og at de i tillegg må veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo høyere nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Man skilte samtidig tydelig mellom ulike beslutningssituasjoner, særlig mellom klinisk nivå og gruppenivå, i beskrivelsen av hvordan kriteriene skal veies sammen. Det ble også slått fast at det kan være hensyn som ikke fanges opp av prioriteringskriteriene, men som kan være relevante i skjønnsmessige vurderinger som skal inngå i en totalvurdering av et tiltak.

Blankholm-utvalget drøfter også hvorvidt de samme prioriteringskriteriene skal brukes på ulike beslutningsnivåer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige finansierte tannhelsetjenesten. Blankholm-utvalget skriver følgende (s. 96):

I tråd med Meld. St. 34 (2015–2016) mener utvalget at de samme hovedkriteriene for prioritering bør gjelde på alle beslutningsnivåer. Utvalget mener videre, i tråd med anbefalinger i Meld. St. 34 (2015–2016), at kriteriene bør gis en tekstlig utforming som gjør dem egnet til bruk på faglig nivå, det vil si i møtet med den enkelte pasient eller bruker. Med utgangspunkt i denne tekstlige utformingen vil utvalget vurdere om kriteriene også kan gis en operasjonalisering til bruk på administrativt og politisk nivå, det vil si ved beslutninger som vil ha konsekvenser for større grupper av pasienter/brukere.

Utvalget mener kriteriene bør danne et naturlig grunnlag for prioriteringsbeslutninger på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten, fra politisk og administrativt nivå til helse- og omsorgspersonell som jobber i tjenestene. Målet er åpne og etterprøvbare beslutningsprosesser der prioriteringskriteriene ligger til grunn for de beslutningene som fattes.

Departementet støtter utvalget i dette synet, og mener at beskrivelser i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste legger rammene for hvordan kriteriene skal anvendes på ulike beslutningsnivåer i helse- og omsorgstjenesten. Beslutningssituasjonene er samtidig ulike på tvers av tjenestenivåene, og må drøftes konkret. Nedenfor drøfter departementet anvendelsen av kriteriene på henholdsvis klinisk nivå, gruppenivå, administrativt nivå og politisk nivå for spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert over folketrygden, samt for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester.

For å sikre at beslutningstakere vektlegger forhold som er konsistente med kriteriene for prioritering, er det viktig med gode virkemidler som kan veilede beslutningstakere. Eksempler på slike virkemidler er faglige retningslinjer og veiledere. I spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten, finnes i dag flere type virkemidler for å understøtte rettferdig og likeverdig prioritering. Det er ikke tatt i bruk tilsvarende virkemidler i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. Dette er en naturlig konsekvens av at det ikke har vært vedtatt prioriteringskriterier for denne delen av helse- og omsorgstjenesten. En viktig oppfølging av forslagene i denne meldingen om felles prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten vil være utforming av slike virkemidler for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester.

9.6.1 Klinisk nivå

Den tekstlige utformingen av kriteriene er relevant for prioriteringer i helse- og omsorgstjenestens møte med den enkelte pasient eller bruker.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester

Prioriteringsvurderinger på dette nivået gjøres i hovedsak i møtet mellom helsepersonell og den enkelte pasient og bruker. Dette skiller seg ikke prinsipielt fra prioriteringsvurderinger som gjøres i spesialisthelsetjenesten. Beslutninger på dette nivået handler blant annet om det skal iverksettes tiltak, og i tilfellet hvilket tiltak pasienten eller brukeren skal få tilbud om. Beslutningstakere er i stor grad helsepersonell, i tillegg til pasienter, brukere og pårørende.

Det kan, i tråd med Blankholmutvalgtes inndeling, skilles mellom tre typer prioriteringssituasjoner:

• Prioriteringsvurderinger som gjøres i møtet med pasienter og brukere med et øyeblikkelig hjelpebehov: Når pasienten har akutt behov for hjelp, foretas det ingen formell vurdering av retten til nødvendig helsehjelp. Øyeblikkelig hjelp omfatter situasjoner der det oppstår akutt behov for undersøkelse og behandling blant annet for å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner eller for å forhindre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdom. Prioritering mellom pasienter er avgjørende ved legevakter og tannlegevakter med så stor pågang at det oppstår samtidighetskonflikt. Mange pasienter som oppsøker legevakten, har akutt behov for hjelp. Triage er et klinisk risikostyrings- og prioriteringssystem som kan brukes innen akuttmedisin for å styre pasientflyt, når behovene/etterspørselen overstiger kapasiteten.

• Vurderinger av om pasient og bruker skal ha et vedtak om tildeling av kommunal helse- og omsorgstjeneste: Kommunen har ansvar for at det gjøres vurderinger av hva som er nødvendige tjenester for den enkelte pasient/bruker. Det besluttes blant annet om en pasient/bruker skal tilbys sykehjemsplass eller hjemmebaserte tjenester. Videre vurderes det om pasienten skal tilbys (re)habiliteringsopphold etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende gjøres det vurderinger om personlig assistanse og/eller praktisk bistand. Mange kommuner har opprettet egne enheter for vurdering av behov og for tildeling av individuelle helse- og omsorgstjenester. Enhetene går under forskjellige navn: tildelingskontorer, bestillerkontor, inntakskontor og liknende. Det er imidlertid en trend at disse beslutningene flyttes fra slike kontorer og gjøres i et nært samarbeid mellom utøver, bruker/pårørende og beslutningstaker.

• Vurderinger i helsepersonells møte med pasienter og brukere: Mange prioriteringer foretas i helsepersonells møte med den enkelte pasient og bruker. Vurderingene gjøres fortløpende, ofte uten tid til å drøfte og reflektere sammen med kolleger. Helsepersonells medisinske kunnskap og førstehåndskjennskap til pasienten/brukeren er derfor grunnleggende for å kunne gjøre gode prioriteringer. Det kan dreie seg om fastlegens eller tannlegens vurdering av pasienten. Helsepersonell må også prioritere mellom pasienter og mellom brukere. På sykehjemmet må sykepleiere og helsefagarbeidere løpende vurdere hva som skal prioriteres først, eller helsesykepleier i skolehelsetjenesten må prioritere mellom elevene som oppsøker tjenesten.

I motsetning til i spesialisthelsetjenesten, hvor prioriteringskriteriene eksplisitt kommer til uttrykk i lovverk ved vurdering av rett til nødvendig helsehjelp, framkommer ikke prioriteringskriteriene av lovgivningen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er en konsekvens at man i dag ikke har vedtatte kriterier for prioritering i denne delen av tjenesten. Det finnes i dag saksbehandlingsveiledere for de kommunale helse- og omsorgstjenestene som gir statlige føringer for saksbehandling (tildeling og utforming) av tjenester og tiltak (se boks 7.3 Saksbehandlingsveileder for den kommunale helse- og omsorgstjenesten). Veilederen viser til at tjenesten må oppfylle en forsvarlig minstestandard, men sier ikke noe om hvilke kriterier som bør ligge til grunn for vurderingen av tiltak.

Vurderinger i møte med pasienter og brukere med et øyeblikkelig hjelp-behov er i stor grad like i spesialisthelsetjenesten, den offentlige tannhelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vurderinger av om pasienter og brukere skal ha et vedtak om tildeling av kommunal helse- og omsorgstjeneste, er beslutninger som angår enkeltindivider og som baseres på en faglig vurdering. Det finnes ikke nasjonale retningslinjer for tildeling av tjenester. Noen kommuner har utarbeidet lokale veiledere for når en pasient eller bruker skal tilbys tjenester, og kommunene er pålagt å utarbeide lokale forskrifter som regulerer tildeling av sykehjemsplass. Det vil dermed variere fra kommune til kommune hvilke forhold som tillegges vekt. For andre tjenester vil prioritering på klinisk nivå ikke bare dreie seg om hvorvidt det skal gis et tiltak, men i stor grad hvordan helsepersonell fordeler arbeidstiden sin mellom ulike oppgaver og individer. Uklarhet om hvordan kriteriene skal anvendes kan skape usikkerhet og ulik praksis og komme i veien for målet om at pasienter blir behandlet likeverdig.

Departementet mener det bør utarbeides en nasjonal veileder for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Denne bør omfatte både vedtaksbaserte tjenester og andre helse- og omsorgstjenester som kommunene har ansvar for å tilby, og vil kunne veilede og støtte beslutningstakere i kommunene i konkrete prioriteringssituasjoner (se kapittel 14.4 om Pedagogiske virkemidler).

Spesialisthelsetjenesten

Etter departementets vurdering innebærer forslagene til endringer i prioriteringskriterier i denne meldingen ingen særskilte endringer i måten kriteriene kommer til anvendelse på i ulike kliniske situasjoner som beskrevet i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste.

Når det gjelder inkludering av mestring i nytte- og alvorlighetskriteriene, er det departementets syn at mestring allerede er et sentralt hensyn i mange prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå i spesialisthelsetjenesten og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. Det finnes blant annet flere eksempler på at mestring allerede, implisitt, er en del av prioriteringsveilederne som ligger til grunn for prioriteringer på klinisk nivå. I prioriteringsveilederen for spiseforstyrrelser er familiens mestringsevne et av flere relevante individuelle forhold som kan vurderes. Et annet eksempel er skolevegring som er et vurderingsforhold i prioriteringsveilederen for psykisk helsevern for barn og unge. Selv om det ikke er en uttalt del av prioriteringskriteriene, viser det at mestring allerede inngår i prioriteringsveiledere der det er særlig relevant. Prioriteringer på klinisk nivå innebærer også at beslutningstakere foretar individuelle, skjønnsmessige helhetsvurderinger – der mestring ofte kan inngå. En konkret tilføyelse av mestring i prioriteringskriteriene vil bidra til bedre samsvar mellom verdigrunnlaget, kriteriene og de faktiske prioriteringsbeslutningene som helsepersonell og ledere i tjenesten tar. Forsterkingen av mestringsbegrepet i nytte- og alvorlighetskriteriene vil også kunne gi større legitimitet til mestring som et relevant forhold i en helhetsvurdering.

I lys av forslagene til prinsipper for prioritering for helse- og omsorgstjenesten i denne meldingen vil det være behov for mindre tilpasninger i begrepsbruken i prioriteringsforskriften, jf. kapittel 14.3.

9.6.2 Gruppenivå

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester er det i dag ingen systematisk bruk av metodevurderinger og kunnskapsoppsummeringer som grunnlag for prioriteringsbeslutninger, slik som tilfellet er i spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert over folketrygden. Som en konsekvens av det kommunale selvstyret har man heller ingen enhetlig beslutningspraksis til innføring av tiltak i helse- og omsorgstjenesten på tvers av kommunene. I motsetning til i spesialisthelsetjenesten – der det er lovfestet at de fire regionale helseforetakene skal fatte felles beslutninger om innføring av legemidler og metoder – kan den enkelte kommune fatte hver sin prioriteringsbeslutning om å ta i bruk for eksempel ny helseteknologi til sine innbyggere. Dette understøtter i utgangspunktet ikke et mål om likeverdig tilgang til tjenester i hele landet. Samtidig vil et beslutningssystem – slik man har i spesialisthelsetjenesten – komme i konflikt med det kommunale selvstyret. Et slikt system vil derfor ikke være aktuelt å innføre for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Et mål om bedre beslutningsstøtte og kunnskapsgrunnlag er samtidig ikke i konflikt med det kommunale selvstyret. Departementet viser til kapittel 8.3.1 Utviklingen av et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester, der det redegjøres for utviklingen av et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester. Formålet med et kunnskapsstøtte system for kommunale helse- og omsorgstjenester er å gi kommunene grunnlag for å kunne ta beslutninger i tråd med prioriteringskriteriene.

Spesialisthelsetjenesten og legemidler finansiert over folketrygden

På gruppenivå fattes prioriteringsbeslutninger av Statens legemiddelverk for legemidler finansiert over folketrygden og av de regionale helseforetakene for legemidler og metoder finansiert av spesialisthelsetjenesten. Både Statens legemiddelverk og Beslutningsforum i de regionale helseforetakene fatter sine beslutninger basert på metodevurderinger tuftet på klare og konsistente kriterier. Hvordan prioriteringskriteriene skal kvantifiseres til bruk i metodevurderinger på gruppenivå, og hvordan kriteriene skal veies sammen i prioriteringsbeslutninger er nøye beskrevet i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Forslagene i denne meldingen endrer ikke på dette. Som en oppfølging av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste er det lovfestet at de regionale helseforetakene skal sørge for et felles system som tar stilling til hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten.

Etter departementets syn er tilføyelsen av mestring i nytte- og alvorlighetskriteriet i helse- og omsorgstjenesten i samsvar med bruk av gode leveår og QALY som felles måleenhet for nytte og alvorlighet på gruppenivå. Det finnes allerede i dag tilstrekkelig rom for å hensynta aspekter ved mestring, både kvantitativt og kvalitativt, der det er relevant.

9.6.3 Administrativt nivå

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester

Prioriteringsvurderinger på administrativt nivå i kommunesektoren omfatter fordeling av ressurser innenfor de politisk gitte rammene, beslutninger om løpende drift, fordeling av personell og budsjettmidler, samt organisering og innretning av tjenestene. I tillegg vurderes det hva som er nødvendig kapasitet for å ivareta sørge for-ansvaret for helse- og omsorgstjenestene. Hvordan man innretter kapasiteten og styrer ressursene i tjenestene, kan få konsekvenser for tilgangen til og kvaliteten på tilbudet til ulike pasientgrupper. Beslutningstakere på administrativt nivå er ledere på ulike nivåer, dvs. rådmann/kommunedirektør og ledere i helse- og omsorgssektoren i kommunen.

Administrativt nivå i kommunesektoren har en viktig oppgave i å forberede beslutningsgrunnlaget for politiske vedtak om de prioriteringene politikerne gjør i og mellom de ulike sektorene kommunene har ansvar for. Et godt beslutningsgrunnlag er viktig for å understøtte behovet for lokal tilpasning, befolkningens behov og tilgjengelige ressurser. Beslutninger på det administrative og politiske nivået i kommunen skjer i mange tilfeller i tett samarbeid, går ofte over i hverandre og kan være vanskelig å skille. Blankholm-utvalget skriver blant annet følgende om dette (s. 85):

For eksempel vil en beslutning om enten å ansette en ekstra sykepleier på sykehjemmet eller å utvide en stillingshjemmel i skolehelsetjenesten, både handle om hvor det politiske fokuset er og hva kommunens administrasjon mener er en faglig riktig prioritering.

De politisk fastsatte budsjettene og andre politiske vedtak setter rammer for administrasjonens vedtak. De enkelte beslutningene må gjøres innenfor de til enhver tid gjeldende finansieringssystemer og rammer som Stortinget fastsetter i de årlige budsjettene. I tillegg setter lovverket rammer for hvilke plikter kommunen til enhver tid har. Helse- og omsorgstjenester er bare én av mange oppgaver i kommunen, og kommunens oppgaver må vurderes opp mot hverandre.

Det finnes i dag begrenset med kunnskap om effekten av tiltak i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Kunnskapsutvikling om effekt av ulike tiltak er grunnleggende for kommunenes evne til å kunne prioritere i tråd med prioriteringskriteriene. Departementet drøfter utviklingen av et system for kunnskapsstøtte for kommunene nærmere i kapittel 8.3.1. I tillegg vil den pågående utviklingen av et kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) kunne bidra til styring, utvikling og forvaltning av helse- og omsorgstjenester – i tråd med prioriteringskriteriene.

Spesialisthelsetjenesten

Ledere og styrere på ulike nivåer i helsetjenesten treffer beslutninger om løpende drift, fordeling av budsjettrammer og investeringer som betyr noe for tilbudet til ulike pasientgrupper. Stortinget, regjeringen og kommunestyrene fordeler midler til helse- og omsorgstjenesten og fastsetter lover og forskrifter som har betydning for prioritering. De enkelte beslutningene må gjøres innenfor de til enhver tid gjeldende finansieringssystemer og rammer som Stortinget fastsetter i de årlige budsjettene. Både metodevurderinger og samfunnsøkonomiske analyser kan være viktige verktøy for å understøtte prioriteringsbeslutninger på administrativt nivå.

Departementet viser også til at det som en oppfølging av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste er tatt inn i spesialisthelsetjenesteloven at de regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud basert på prioriteringskriteriene om nytte, ressursbruk og alvorlighet.

9.6.4 Politisk nivå

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester

Politiske beslutninger kan deles inn i de som skjer på lokalt nivå, kommunestyret eller fylkestinget, og de som skjer på nasjonalt nivå (regjeringen og Stortinget). Det er kommunestyret som treffer vedtak på vegne av kommunen, med mindre annet følger av lov eller delegeringsvedtak. Politiske prioriteringer på lokalt nivå dreier seg om avgjørelser i ulike prinsipielle saker. Det kan være budsjettvedtak om fordeling av midler til helse- og omsorgstjenesten, vedtak om lokale bemanningsnormer eller valg av antall stillinger som for eksempel hvor mange jordmødre det skal være i kommunen. Kommuneplanen er viktig som overordnet styringsdokument når kommunene planlegger sine tjenester i årene framover. Beslutningstakere på lokalpolitisk nivå er politikere i kommunen og fylkeskommunen.

Beslutninger på nasjonalt nivå legger rammer for handlingsrommet på lokalt nivå. Prioriteringer på nasjonalt politisk nivå dreier seg blant annet om budsjettvedtak om folketrygden, øremerkede tilskudd og kommunerammen gjennom Stortingets behandling av statsbudsjettet. Videre omfatter prioriteringer på politisk nivå utvikling av stortingsmeldinger, strategier og handlingsplaner, samt vedtak om lover og forskrifter. Beslutningstakere på nasjonalt nivå er politikere i regjeringen og på Stortinget. Helse- og omsorgsministeren legger føringer for prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten. Kongen i statsråd fastsetter forskrifter som kan ha store konsekvenser for tilbudet til ulike pasientgrupper eller ressursfordeling.

Fordeling av midler mellom de ulike sektorene i kommunen og mellom tjenester og folkehelsetiltak er dermed både et resultat av politiske prioriteringer i kommunestyret og fylkestinget, og av prioriteringer i regjeringen og Stortinget. For statlige tiltak setter utredningsinstruksen krav om tilstrekkelig utredning av beslutningsgrunnlaget til Stortinget og regjeringen. Utredningen skal omfatte virkninger for fylkeskommunal og kommunal forvaltning. For kommunale tiltak følger det av kommuneloven et krav om at saker som blir lagt fram for folkevalgte organer, er forsvarlig utredet.

Det er viktig at både statlige og kommunale beslutninger er velbegrunnede og gjennomtenkte. Analyser basert på bruk av prinsipper for prioritering kan og bør i mange tilfeller inngå i et beslutningsgrunnlag for prioriteringsbeslutninger på politisk nivå. Politiske beslutninger vil imidlertid i sin natur fattes basert på en helhetlig avveining av mange ulike hensyn.

Spesialisthelsetjenesten

Beslutningstakere på dette nivået er i hovedsak politikere i regjeringen og på Stortinget. Stortinget fastsetter rammebetingelser og fordeler midler til helse- og omsorgstjenestene gjennom lovvedtak og bevilgninger. Helse- og omsorgsministeren legger føringer for prioritering av tiltak og fordeling av ressurser innenfor spesialisthelsetjenesten gjennom sine styringsdokumenter til de regionale helseforetakene. Departementet eller kongen i statsråd fastsetter forskrifter som kan ha store konsekvenser for tilbudet til ulik pasientgrupper eller fordeling av ressurser.

Tilsvarende som for de kommunale helse- og omsorgstjenestene har myndighetsorganer en viktig rolle i å utarbeide beslutningsgrunnlag for disse beslutningene. Utredningsinstruksen setter krav om tilstrekkelig utredning av beslutningsgrunnlaget til Stortinget og regjeringen. Også for spesialisthelsetjenesten kan og bør analyser basert på bruk av prinsipper for prioritering i mange tilfeller inngå i et beslutningsgrunnlag for prioriteringsbeslutninger på politisk nivå. Politiske beslutninger vil imidlertid i sin natur fattes basert på en helhetlig avveining av mange ulike hensyn.

9.6.5 Oppsummering

De samme prioriteringskriteriene bør gjelde for hele helse- og omsorgstjenesten. Departementet mener samtidig at det både er naturlig og ønskelig at prosessen som leder fram til prioritering er ulik både mellom de ulike tjenestenivåene, og på de ulike beslutningsnivåene innad i tjenestene. Det er store forskjeller mellom beslutningssituasjoner i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, blant annet når det gjelder hvilket beslutningsgrunnlag det er mulig å framskaffe, hvilke analyser det er mulig å gjennomføre i beslutningssituasjonen og hvilke hensyn som kan være relevante for beslutningstakerne å vektlegge – selv om beslutningene i utgangspunktet kan fattes på samme beslutningsnivå. Anvendelsen av kriteriene for prioritering i helse- og omsorgstjenesten må derfor relateres til beslutningssituasjoner både innad i og mellom tjenestenivåene.

Drøftingen over viser samtidig at det er behov for veiledning og støtte til de som skal fatte prioriteringsbeslutninger. Virkemidler for å understøtte beslutninger i tråd med kriteriene for prioritering har over tid blitt utarbeidet for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. Et viktig arbeid fremover vil være å utarbeide virkemidler for å understøtte likeverdig og rettferdig tilgang til kommunale helse- og omsorgstjenester og offentlig finansierte tannhelsetjenester – i tråd med kriteriene for prioritering. Det vises til nærmere omtale av virkemidler for prioritering i kapittel 14.

9.7 Hvordan måle gode leveår?

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste slo fast at nytte og alvorlighet skal måles gjennom gode leveår og at gode leveår på gruppenivå skal måles ved QALYs. Blankholm-utvalget og et bredt flertall av høringsinstansene mener at nytte og alvorlighet også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, bør måles gjennom gode leveår. Det er samtidig ulike syn på hvilken metode som er best egnet for å måle gode leveår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

9.7.1 Utvalgets forslag

Blankholm-utvalget mener at nytte i prinsippet, også for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, kan operasjonaliseres som gode leveår, og at alvorlighet på samme måte kan operasjonaliseres som tap av gode leveår. Det innebærer også, på samme måte som spesialisthelsetjenesten, at nytten kan måles som kvalitetsjusterte leveår (QALY) og alvorlighet som forventet tap av kvalitetsjusterte leveår.

Utvalget peker videre på utfordringene ved bruk av QALY i dag, for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget skriver (s. 104):

Kompleksiteten i helsetilstanden og multisykdom hos pasienter og brukere i den kommunale helse- og omsorgssektoren utgjør i mange tilfeller et eget problem ved måling av nytte. Mange pasienter/brukere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten har flere sykdommer/tilstander samtidig. (…) For å måle effekten av tiltak på gruppenivå, må man kategorisere pasientene etter en fellesnevner, for eksempel en diagnose. I tilfeller med multisyke vil dette kunne være vanskelig. For en rekke sykdommer, for eksempel demens og psykiske lidelser, vil det også være vanskelig å fange opp endringer i livskvalitet med de vanlige skjemaene. Det er forsøkt å komme seg rundt disse utfordringene ved å lage egne skjemaer til disse gruppene. Problemet er at det da blir vanskelig å sammenlikne effekt av tiltak på tvers av grupper.

Utvalget viser imidlertid til den voksende interessen for utvikling av QALYs i omsorgstjenester og skriver at i den grad det er konsensus om QALY-instrumenter anvendt på omsorgssektoren, er det at disse kan være relevante, men at de i dag ikke er tilstrekkelig dekkende for sektorens målsettinger, og ikke tilstrekkelig sensitive når det gjelder effekter ut over helse. Utvalget viser til at det internasjonalt jobbes for å utvikle måling og dokumentasjon av effekten av tiltak til et videre spekter av offentlige tjenester, inkludert helse- og omsorgstjenester.

Blankholm-utvalget foreslår å ta i bruk Multi Criteria Decision Analysis (MCDA) som et alternativ til kostnadseffektivitetsanalyser basert på QALY i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. MCDA er en annen type beslutningsmetode for å samtidig ta hensyn til flere ulike kriterier i en beslutningssituasjon. MCDA kan anvendes i prioriteringsbeslutninger på administrativt og politisk nivå i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i tannhelsetjenesten, når det skal tas hensyn til mange kriterier samtidig. Bruk av MCDA kan bidra til mer strukturerte og transparente prioriteringsprosesser og -beslutninger. Dette kan gi vanskelige prioriteringsbeslutninger større legitimitet.

9.7.2 Høringsinstansenes syn

Legeforeningen deler Blankholm-utvalgets vurdering om at QALY ikke er egnet som beslutningsverktøy for kommunale helse- og omsorgstjenester. Legeforeningen mener også at MCDA må gjøres til gjenstand for både grundig validering og pilotering, hvor gjennomførbarheten må vurderes og kost-nytte-studier må gjøres.

Helsedirektoratet skriver i sitt høringssvar at metodikken i MCDA prinsipielt ikke er så forskjellig fra QALY-metodikken. De skriver videre at «det er et ubesvart spørsmål hvordan man skal kunne få konsistente prioriteringer i hele helse- og omsorgstjenesten hvis MCDA med egne kriterier og egen vekting skal anvendes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mens QALY-metodikk anvendes i spesialisthelsetjenesten».

FHI påpeker i sitt høringssvar at forskjellen mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester ikke er svart-hvit. Enkelte tiltak i kommunal helse- og omsorgstjeneste har god dokumentasjon og QALY vil derfor være en nyttig måleenhet for disse tiltakene, for eksempel barnevaksinasjonsprogrammet og en rekke av tiltakene som leger og tannleger bruker i diagnostikk og behandling av pasienter. FHI viser også til at det for mange tiltak i spesialisthelsetjenesten er begrenset dokumentasjon.

9.7.3 Departementets vurdering

Departementet legger vekt på at det er bred enighet om at nytte og alvorlighet også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal måles ved gode leveår. Departementet registrerer samtidig at det er ulike syn på hvilken metode som er best egnet for å måle gode leveår i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Departementet mener imidlertid at det er gode argumenter for at QALYs bør brukes som måleenhet for gode leveår også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i offentlig finansierte tannhelsetjenester.

For det første bør metoden for å måle gode leveår være den samme på begge tjenestenivåene. Ønsket utvikling av pasientens helsetjeneste tilsier at samhandlingen mellom nivåene styrkes, at tjenester i økende grad ytes på tvers og/eller kan anvendes på begge nivåer. For pasientene er det helhetlige og sammenhengende tjenester som teller. Etter departementets vurdering vil det være uheldig dersom gode leveår, i en helse- og omsorgstjeneste som er tuftet på gjennomgående prioriteringskriterier og tilstreber helhetlige pasientforløp, måles på én måte i spesialisthelsetjenesten, for fastlegene og legemidler på blåresept, men på en annen måte for øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. Det bør derfor som hovedprinsipp legges til grunn at gode leveår måles i form av QALYs i metodevurderinger på gruppenivå i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i offentlig finansierte tannhelsetjenester.

For det andre er det en fordel å legge til grunn en metode for å måle gode leveår som er bredt anvendt innenfor forskning og i helsenæringen. QALY er den måleenheten som først og fremst brukes i dag, både i Norge og i mange andre land.

For det tredje er ikke fraværet av et ideelt måleinstrument et godt argument mot å bruke QALYs, men uttrykk for behovet for å utvikle egnede metoder og supplere målinger av QALY med skjønnsmessige vurderinger. Måling av gode leveår med QALYs må i mange sammenhenger også i dag suppleres av skjønnsmessige vurderinger. I tillegg foregår utvikling av metodene for å måle gode leveår som over tid både vil kunne forbedre egenskapene til QALY og eventuelt bidra til utvikling av andre egnede måleinstrumenter, for å fange opp effekt av helsetiltak på ulike tjenestenivåer.

For det fjerde er det flere utfordringer knyttet til utvalgets forslag om å bruke MCDA. Bruk av MCDA vil komme i veien for målet om å etablere et felles system for å måle gode leveår på tvers av nivåene. Det vil i tillegg være komplisert å anvende fullstendig og kvantitativ MCDA metode på lokalt nivå og kreve betydelig metodekunnskap hos kommunale beslutningstakere. Tilsvarende som for bruk av QALY, fordrer en god anvendelse av MCDA for prioriteringsprosesser at det bygges opp et kunnskapssystem for kommunene og tannhelsetjenesten, med et sterkt sentralt miljø med god metodekompetanse og med kapasitet til å støtte prosesser ved viktige prioriteringsbeslutninger. Med knappe ressurser og begrensede fagmiljøer vil det være uhensiktsmessig å bygge opp ulike metodesystemer for ulike deler av tjenesten.

Til sist – at QALY i liten grad benyttes i kommunal helse- og omsorgstjeneste i dag reflekterer primært at systematiske metodevurderinger i liten grad blir benyttet for å understøtte prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er ikke et argument mot bruk av QALY, men et argument for å utvikle et bedre system for kunnskapsstøtte i kommunal helse- og omsorgstjeneste, jf. nærmere omtale av dette i kapittel 8.3.1.

9.8 Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten

Etter forslagene i denne meldingen om felles prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten, og justeringer i de tre prioriteringskriteriene, er de samlede prinsippene for prioritering i helse- og omsorgstjenesten beskrevet her. Som omtalt tidligere er det i dag ingen systematisk bruk av metodevurderinger og kunnskapsoppsummeringer som grunnlag for prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger og sammenveiing av kriteriene på gruppenivå vil derfor i all hovedsak prakisteres i spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert over folketrygden. Det er samtidig et mål å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester, der metodevurderinger på sikt kan få anvendelse også på dette nivået.

Hovedkriterier for prioritering:

• Tiltak i helse- og omsorgstjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå.

Kriteriene til bruk på klinisk nivå:

Nyttekriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:

• overlevelse

• forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

• reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Ressurskriteriet

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Alvorlighetskriteriet

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

• risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon

• graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon

• smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.

Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger på gruppenivå:

• Nytte skal måles som gode leveår.

• Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av tiltaket som vurderes, dvs. absolutt prognosetap.

• Ved vurderinger av forebyggende tiltak skal alvorlighet som utgangspunkt beregnes for de som hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaket.

• Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd med dagens praksis brukes som et uttrykk for gode leveår.

Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger:

• Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.

• Konsekvenser av tiltak i helse- og omsorgstjenesten for pasientens framtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.

• All relevant ressursbruk i helse- og omsorgstjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til.

• Effekter på ressursbruken i helse- og omsorgstjenesten utløst av et tiltak skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.

• Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av tiltaket skal tas hensyn til.

• Konsekvenser av tiltak i helse- og omsorgstjenesten for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt.

Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå:

• Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.

• Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens anslag på alternativkostnad legges til grunn for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs. 275 000 kroner per gode leveår.

• Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andre pasienter som ellers kunne ha vært realisert med de samme ressursene. Det skal i tråd med dagens praksis beregnes en kostnad-effektbrøk som vurderes opp mot alternativkostnaden.

• Kostnad-effektbrøken skal vektes med alvorligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføre mer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn tiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er jo høyere kostnad-effektbrøk aksepteres. Dagens praksis gir et rimelig uttrykk for samfunnets vektlegging av høy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå.

• Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå skal det gjennomføres en metodevurdering i tråd med prinsippene for prioritering.

• Basert på metodevurderinger skal skjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurdering av tiltak. Dette er særlig knyttet til vurderinger av:

  • kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon. Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet.

  • samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.

• Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til dokumentasjon aksepteres.

• Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempelvis barn med medfødte genetiske sykdommer, der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten, kan det aksepteres høyere ressursbruk enn for andre tiltak.