6 De motstridende hensyn og verdier

• I dette kapittelet gjøres det rede for de forskjellige hensyn som gjør seg gjeldende når det gjelder helseopplysninger til forsikringsselskaper, og om de står i motsetning til hverandre eller trekker i samme retning. Hensynene kan være forsikringstekniske (se ovenfor i 4) eller personverninteresser (se ovenfor i 5)

Når forsikringsselskaper spør om helseopplysninger, er det for å ivareta legitime hensyn (se ovenfor i 4.1.3). På samme måte er det helt legitime grunner som kan ligge bak den andre partens vegring mot å gi fra seg slike opplysninger eller å la selskapene bruke dem (se ovenfor i 5). Også samfunnet som helhet kan tenkes å ha hensyn og ivareta, som faller sammen med eller står i motsetning til partsinteresser. I dette kapitlet skal de viktigste hensynene og forholdet mellom dem beskrives. Utvalgets avveining av hensynene skjer i forbindelse med de enkelte vurderingene.

De hensyn som gjør seg gjeldende, er noe forskjellige når det gjelder helseopplysninger ved tegning av forsikring og ved oppgjør av en forsikring, for eksempel etter en ulykke. Avsnittet her tar først og fremst for seg hensyn i forbindelse med tegning av forsikring. Til slutt i avsnittet vil det bli knyttet noen bemerkninger til helseopplysninger ved forsikringsoppgjør.

6.1 Helseopplysninger ved tegning av forsikring

6.1.1 Samsvar mellom premie og risiko

Et grunnleggende hensyn i forsikring er at det skal være samsvar mellom premie og den risikoen selskapet løper (se ovenfor 4). Sett fra kundens side er dette et spørsmål om det er samsvar mellom den premien som betales og den sjansen vedkommende har for å få en utbetaling fra selskapet etter forsikringsavtalen. Prisen skal med andre ord ikke være verken for høy eller for lav. Premien for en livsforsikring for en trettiåring skal slik sett være forskjellig fra den premien som en sekstiåring må betale, fordi sjansen for at et dødsfall skal inntre er vesentlig forskjellig for de to.

I sammenheng med helseopplysninger til forsikringsselskaper taler dette hensynet for at i den grad helseopplysninger er relevante for å vurdere selskapenes risiko og premie, bør slike opplysninger kunne kreves. Bare om selskapet får vite om en forsikringssøker har en særlig risiko for sykdom eller ikke, vil det være mulig å oppnå et samsvar mellom premie og risiko. Men prinsippet gir ikke grunnlag for å kreve helseopplysninger som ikke er relevante for å bedømme fremtidig risiko.

Fullt ut er det vel ingen som tenker seg at premien skal samsvare med risikoen på individnivå. I forsikring har en alltid operert med ganske grove risikogrupper. Særlig før har dette været en dyd av nødvendighet: Det har ikke vært mulig å beregne risikoen helt nøyaktig, og derfor heller ikke en premie som svarer helt til risikoen. Men ettersom en i fremtiden ser muligheten for en enda mer nøyaktig risikoberegning, for eksempel når det gjelder helseforhold ved hjelp av analyser av genmaterialet, kan gruppene om ønskelig gjøres mindre. Ved å benytte eller ikke benytte denne muligheten, har en da muligheten til å velge om forsikring skal innebære en viss grad av bevisst omfordeling av goder: De med best helsemessig prognose vil i så fall i noen grad subsidiere de med dårligst prognose. Dette synet går altså mye lenger enn risikoutjevning mellom medlemmer i tilnærmet samme risikogruppe.

Den mest ytterliggående varianten av omfordelingssynspunktet finner en i trygdesystemet. Her er alle med og betaler premie etter de samme regler, uansett hvilken risiko deres helsetilstand måtte representere når det gjelder utbetalinger. Det spørres derfor ikke en gang etter helseopplysninger. Men i et frivillig system, som forsikring i Norge i dag, vil dette trolig skremme bort de som mener de har minst helserisiko og trekke til seg de med høy risiko. Det meste av det de med minst helserisiko betaler, vil jo måtte gå til å subsidiere andre. Det blir da, basert på synet om bevisst omfordeling av goder, om å gjøre å finne et balansepunkt, der det er en passe grad av omfordeling. Premien må samsvare med risikoen på den måten at forsikringskunden ikke føler at de betaler en overpris. Men på den andre siden må samsvaret mellom premie og risiko ikke bli så rigid at det overhodet ikke er noen spredning av risiko forsikringskunder imellom.

I samband med helseopplysninger innebærer prinsippet om en passe grad av omfordeling at de beregninger som ligger til grunn for selskapenes beregning av premie på grunnlag av helserisiko ikke bør være altfor finmaskede. Dette trekker igjen i retning av at de helseopplysninger som innhentes, ikke skal være altfor detaljerte.

En konsekvens av tankegangen her er at det ikke er naturlig å se spørsmålet om helseopplysninger bare som et spørsmål om forholdet mellom den enkelte kunde eller forsikrede og selskapet. Helseopplysninger er også nødvendig av hensyn til de øvrige forsikringstakere for å sikre en passe grad av omfordeling. Uten slike opplysninger vil de med best helse kunne komme til å subsidiere de med dårligst helse i en slik utstrekning at de ikke finner forsikring regningssvarende. Dette er uheldig for dem, fordi de må sikre seg på annen måte enn ved forsikring. Men det ville også være uheldig for forsikringssystemet som helhet, fordi det ikke blir særlig rom for omfordeling om bare de med dårligst prognose ser seg tjent med forsikring.

6.1.2 Lik informasjon. Retten til ikke å vite

Poenget med å tegne forsikring er å gardere seg mot en risiko. I den grad fremtiden fullt ut er kjent, har det ingen mening å tegne forsikring. Da er det ingen risiko å dele med andre. Er fremtiden ukjent, for eksempel om hvorvidt man kommer til å bli arbeidsufør før pensjonsalderen, gir det god mening å tegne forsikring. Dette gjelder enten risikoen kan tallfestes eller ikke. En forsikrer seg altså mot en ukjent fremtid, men gjerne en fremtid der en vet hvor stor risikoen er.

Forsikringskunder kjenner ofte til mer om sin fremtid enn det selskapet umiddelbart kan vite. Kunden vet for eksempel at han eller hun har kreft, med en viss risiko for å dø i nær fremtid. I slike tilfeller vil selskapet ha en generell interesse i opplysninger om dette for å kunne beregne premien riktig (se 6.1.1 ovenfor). Men i tillegg har selskapet en særlig interesse i å sikre seg den kunnskapen kunden har. For opplysninger om dårlig helse som forsikringskunden kjenner til, kan motivere ham eller henne til å tegne forsikring. Å ta denne kunnskapen i betraktning, er da nødvendig for å hindre at de personer som ønsker å tegne forsikring skal utgjøre et skjevt utvalg («an adverse selection») av normalbefolkningen eller den befolkningsgruppe som forsikringskalkylen er basert på (se om dette ovenfor i 4.1.3). Enda viktigere enn at selskapet får all helseinformasjon er det altså at det iallfall får den helseinformasjonen som forsikringskunden kjenner til.

Også sett fra kundens side vil det være stor forskjell på å gi helseopplysninger han eller hun kjenner, og det å for eksempel underkaste seg nye prøver på forlangende av forsikringsselskapet, som vil sikre seg mot sykdommer og sykdomsdisposisjoner som verken de eller forsikringssøkeren ikke kjenner til. De helseopplysninger en kjenner til, har en lært seg å leve med. Det en ikke kjenner til, vil en kanskje helst leve i lykkelig uvitenhet om. Slik lykkelig uvitenhet har ofte blitt sett på som en rett, retten til ikke å vite.

Det er bred enighet i utvalget om at dette hensynet tilsier at tegning av forsikring normalt ikke bør foranledige nye helseundersøkelser med sikte på å avdekke sykdomsrisiko. Dette kan dels bygges på en rett til ikke å vite, og dels på at slike helseundersøkelser ikke er hensiktsmessig når de helseopplysningene en da går glipp av ikke kan medføre et skjevt utvalg av forsikringssøkere. Dette prinsippet er imidlertid ikke absolutt, like lite som andre prinsipper. Utvalget drøfter således nedenfor i 9.5.6 om helseundersøkelser bør kunne forlanges ved tegning av særlig høye forsikringer.

6.1.3 Personvern som skranke for opplysningsplikt

Uansett om det måtte være et saklig behov for å avgi helseopplysninger til forsikringsselskaper kan dette føles krenkende,for eksempel fordi det berører forhold som en anser dypt personlige. At grensen for hva som føles krenkende er ulik, og at årsaken til dette varierer, er ingen grunn til å ignorere det faktum at slike følelser finnes. Trolig vil slike følelser finnes, uansett om det legges mye arbeid i å forklare hvorfor helseopplysninger kan være nødvendig i forsikring og at det i prinsippet er en frivillig sak om man vil tegne forsikring. I så fall kan dette trekke i retning av visse begrensninger i opplysningsplikten, enten i loven eller i selskapenes praksis.

Til personvernhensyn regnes også risikoen for og frykten for at personlige opplysninger, så som helseopplysninger, skal komme på avveie. Risikoen for at data skal komme på avveie er et spørsmål om behandlingen av opplysningene, som er tatt opp nedenfor i 8. Uansett hvilke rutiner som følges, kan det hevdes at det er prinsipielt viktig å begrense utveksling av helseopplysninger i størst mulig grad, og på den måten forebygge misbruk og styrke tilliten til helsevesenet, der helseopplysninger stort sett stammer fra. Også dette trekker i retning av en begrensning av opplysningsplikten.

6.1.4 Svik

Det er bred enighet om at forsikringssvik bør bekjempes. I denne sammenheng er det forsikringssvik når reglene om opplysningsplikt ikke følges. Dersom opplysningsplikten er innskrenket ved lov, slik den for eksempel er når det gjelder resultatet av genetiske prøver (se nedenfor 9.9), er det ikke svik å dra fordel av reglene. For spørsmålet om det skal være regler om opplysningsplikt har derfor svikshensynet i utgangspunktet ikke stor betydning. Når det derimot gjelder selve utformingen av reglene har det imidlertid betydning, da særlig i form av et behov for klare regler. Ved utformingen av et sanksjonssystem for brutt opplysningsplikt har også svikshensynet stor betydning.

Det at svik bør bekjempes, rettferdiggjør selvsagt ikke at alle midler benyttes. Også hensynet til å bekjempe svik må veies mot andre hensyn, som slike personvernhensyn som er omtalt ovenfor. Spesielt kan det nevnes i denne sammenhengen at det kan virke krenkende uten spesiell foranledning å bli utsatt for spørsmål som åpenbart har til hensikt å avsløre svik.

Det kan hevdes at reglene om opplysningsplikt bør utformes slik at en ikke fristes til svik. Det har således vært hevdet at det ikke bør være opplysningsplikt om forhold der risikoen for avsløring er liten om en gir feilaktige opplysninger. Utvalget har lagt liten vekt på dette hensynet ved utformingen av reglene.

6.1.5 Behandlingen av opplysningene

En forutsetning for at forsikringsselskaper skal kunne innhente helseopplysninger, er selvsagt at det sikres konfidensialitet. Det har vært delte meninger om det at selskapene er private skaper spesielle problemer i denne sammenheng; problemer som en ikke har i den offentlig forvaltning. Uansett slike forskjeller må lekkasjer effektivt forhindres.

Mens taushet må sikres overfor allmennheten, er åpenhet et ideal overfor forsikringssøkeren. Han eller hun må få innsyn for eksempel i hvorfor selskapet ber om de opplysninger det ber om. På tilsvarende måte må reglene lages slik at det skapes klarhet, slik at det for eksempel ikke kan være tvil om et forsikringsforhold består eller ikke.

Det er viktig at vurderingen av (helse)opplysninger fra kundene i selskapene er seriøs. Særlig når kundene gir selskapene fortrolige opplysninger er det viktig at de bare brukes i en saklig risikovurdering. Saksbehandlingen bør sikre likebehandling av kunder, etterprøvbarhetav beslutninger og saklighet i avveiningene. Ideelt sett bør selskapets risikovurderinger være basert på viten, men i praksis må man imidlertid også bygge på skjønn, erfaring og statistikk.

Endelig er det viktig at reglene om behandlingen av opplysningene lages slik at de skaper minst mulig friksjon og konflikter, slik at færrest mulig konflikter oppstår, og at det koster så lite som mulig å praktisere reglene. Dette gjelder enten reglene er laget av myndigheter eller selskaper.

6.1.6 Helsevesenet

De fleste helseopplysninger genereres eller dokumenteres i helsevesenet. Helsevesenet er i utgangspunktet forpliktet til å dokumentere all pasientrettet virksomhet etter nærmere bestemte regler.

De helseopplysninger selskapene krever, kan skape en merbelastning i helsevesenet. Når man i helsevesenet mottar begjæringer om opplysninger, kreves det at man har forsvarlige prosedyrer, som sikrer at utlevering kun skjer innenfor de rammer som settes av forsikringstaker selv gjennom samtykket. Disse prosedyrene kan til dels være arbeidskrevende, men de er nødvendige av hensyn til at pasienter skal kunne ha tillit til at helseopplysninger ikke blir spredd på en måte som er utenfor deres kontroll. Slik tillit mellom lege og pasient er en grunnleggende forutsetning i all behandling. Hensynet til helsevesenet kan derfor isolert sett tale for tilbakeholdenhet ved innhenting av helseopplysninger.

6.2 Individ, marked og lovgiver

Forsikring er i dag et nokså fritt, privat marked, men med visse inngrep fra lovgiveren. Utvalget forutsetter at dette vil fortsette å være slik.

I forhold til forsikringskundene innebærer dette at en aktivt må sikre en viss tilgjengelighet på forsikringstjenester. For dem kan viktigheten av å kunne tegne forsikring variere: Mens en reiseforsikring noen ganger kan unnværes, kan gjeldsforsikring være nesten uunnværlig for å sikre familien om ulykken skulle være ute. Vanligvis kan en, basert på de offentlige ordningene vi har i Norge, si at forsikring verken er av de viktigste eller mest uviktige godene i samfunnet; en har brukt betegnelsen halv-viktig gode. For de mange som er omfattet av kollektive ordninger (i arbeidsforhold eller foreninger), er individuell tilleggsforsikring ytterligere noe mindre viktig. I forhold til regler om helseopplysninger innebærer dette isolert sett at kravene til å innhente eller legge vekt på slike opplysinger bør være slik utformet at de ikke unødvendig hindrer personer i å få forsikring.

Forsikringskundene er trolig også ofte faktisk sett den svake parteni forhandlinger med forsikringsselskapet om kontraktsvilkår. Dette tilsier et visst rettslig vern mot å bli avkrevet helseopplysninger som ikke er saklig begrunnet.

Endelig er det vesentlig å beskytte forsikringskundens autonomi. I noen grad beskyttes denne ved lovgivning som det er vist til i forrige avsnitt, retten til ikke å vite (ovenfor i 6.1.2) og personvernregler som hinder for nærgående spørsmål (ovenfor i 6.1.3). Men autonomien må også beskyttes ved at forsikringskunden ikke fratas retten til å styre informasjonsflyten om egne helseopplysninger ved hjelp av krav om samtykke, og helst også gis muligheten til å velge om han eller hun vil samtykke uten å være i en presset forhandlingsposisjon.

For selskapene medfører det at markedet verken er helt fritt eller helt regulert trolig at en ikke alltid vil oppnå optimale løsninger. Det er da særlig viktig at regler lages slik at forretningsforutsetningene i størst mulig grad er like for alle konkurrentene. I praksis betyr dette at en bør være varsom med å pålegge norske selskaper krav som de utenlandske konkurrentene slipper (se ovenfor i 4 og nedenfor i 7).

For lovgiveren innebærer denne markedssituasjonen at lovgivningen eventuelt bør begrense seg til å gripe inn ved særlig graverende skjevheter, og ellers la konkurransen råde. Det er imidlertid ikke noe i veien for et bredere anlagt lovgivningsarbeid, en kodifikasjon. De fleste norske lover er av dette slaget. En slik kodifikasjon kan ha til hensikt både å beskrive gjeldende praksis, gjennomtenke den og reformere den. Utvalget har, som det vil gå frem av lovforslagene, ulike meninger om hvor strekt kodifikasjonshensynet bør slå igjennom i dette lovgivningsarbeidet.

6.3 Helseopplysninger ved oppgjør etter et forsikringstilfelle

Ved oppgjør etter et forsikringstilfelle er formålet med å gi helseopplysninger å fastslå om det virkelig har skjedd noe som skal medføre utbetaling fra den aktuelle forsikringen, og i tilfelle hvor stor utbetalingen skal bli. Hensynene er i det store og hele nokså like dem som gjør seg gjeldende ved tegning.

Hensikten med å innhente opplysninger er imidlertid ikke å beregne risiko og premie, men å beregne erstatningsmessig tap. Dette gjelder i særlig grad ved personskade (bilulykke, yrkesskade). Tapsberegning med årsaksvurdering er imidlertid mindre viktig ved livsforsikring, der det ofte er avtalte summer og dekning uavhengig av årsak.

Denne forskjellen når det gjelder hensikten med innhentingen av opplysninger ved tegning og oppgjør gjør at flere av synspunktene ovenfor i 6.1.1 og 6.1.2 ikke gjelder ved oppgjør. Heller ikke ved forsikringsoppgjør kan en imidlertid vente at forsikringskunder vil være med å finansiere andres uberettigede krav.

Mange forsikringsavtaler kommer ikke til utbetaling. Dette vil si at regler om helseopplysninger ved oppgjør rammer langt færre enn de tilsvarende reglene ved tegning. Tvister ved forsikringsoppgjør kan også ofte gjelde store beløp, både for selskapene og den enkelte. Dette kan tale for å legge mindre vekt på en del hensyn enn ved tegning, for eksempel hensynet til tilbakeholdenhet for å beskytte helsevesenets primæroppgaver (se ovenfor i 6.1.6).

Mens helseopplysninger gitt ved tegning må oppbevares i hele forsikringsavtalens levetid, kan det tenkes at gjennomsnittlig lagringstid på opplysninger gitt i forbindelse med et forsikringsoppgjør er noe kortere. Dette reduserer vekten av en del personvernhensyn, og kan begrunne en noe videre adgang til å samle inn og bruke helseopplysninger ved oppgjør enn ved tegning.