NOU 2000: 30

Åsta-ulykken, 4. januar 2000— Hovedrapport

Til innholdsfortegnelse

5 Rullende materiell

I dette kapitlet behandles det togmateriellet som var involvert i ulykken. Hvordan et tog er konstruert og utstyrt kan ha betydning når det gjelder å forhindre at en situasjon kommer ut av kontroll, at situasjonen i så fall ikke fører til en ulykke og hvilke konsekvenser og hvilket omfang en eventuell ulykke vil få.

Innledningsvis gis en kort beskrivelse av de to togsettene som var innblandet i ulykken på Åsta, se figur 5.1. De tekniske beskrivelsene i kapitlet bygger i stor grad på materiale fremskaffet av NSB BAs ulykkeskommisjon.

Kommisjonen har vurdert om feil på motorvogn BM 92 kan forklare at nordgående tog feilaktig kjørte ut fra Rudstad stasjon. Kommisjonens undersøkelser på dette punkt behandles i kap. 5.2.

På bakgrunn av at ulykken førte til tap av menneskeliv og store skader på materiell, har Kommisjonen undersøkt materiellets kollisjons- og brannsikkerhet. Togmateriellets egenskaper, og forholdet mellom det involverte materiellets standard og de krav som i dag stilles med hensyn til å tåle ulike belastninger og til brannsikkerhet, vil bli redegjort for i kap. 5.3 og 5.4.

Kommisjonen har ikke undersøkt vedlikeholdet av togmateriellet fordi et eventuelt mangelfullt vedlikehold etter Kommisjonens oppfatning ikke kan anses å ha hatt innvirkning på ulykken eller dens omfang. NSB BAs ulykkeskommisjon har gjennomgått vedlikeholdshistorien til de to involverte togsettene, og har ikke funnet avvik av betydning.

Inntatt som vedlegg 6 er en teknisk beskrivelse av de to togsettene.

Figur 5.1 Togsammensetning for tog 2369 og 2302 med nummer på de
 ulike enheter

Figur 5.1 Togsammensetning for tog 2369 og 2302 med nummer på de ulike enheter

Kilde: NSB BA

5.1 Beskrivelse av togene

5.1.1 Tog 2369 (nordgående tog)

Tog 2369 bestod av en motorvogn BM 92.14 og en styrevogn BFS 92.84. Togsettet kunne kjøres i begge retninger etter som det var utstyrt med førerplass i begge ender, så vel i motorvognen som i styrevognen. Ulykkesdagen gikk motorvognen først.

Togsettet ble levert til NSB i 1985 fra Duewag i Tyskland sammen med 15 tilsvarende togsett. BM 92 er en moderne togtype der det tekniske utstyret er plassert under gulvet, mens hele rommet mellom førerplassene er avsatt til passasjerer. De mer moderne togsettene, som Flytoget og Signatur, er bygget etter samme prinsipp. Både motor- og styrevognen har 68 sitteplasser. Innredningen er beskrevet i pkt. 5.4.4.

Figur 5.2 Togsett BM 92 14 med motorvogn og styrevogn som 4. januar
 2000 gikk som tog 2369

Figur 5.2 Togsett BM 92 14 med motorvogn og styrevogn som 4. januar 2000 gikk som tog 2369

Kilde: Foto NJK Solør Odal/Vegard Aunan

Togsett av denne typen er bygget i aluminium. Motor- og styrevogn veier henholdsvis 59,0 og 39,0 tonn, til sammen 98,0 tonn. I tillegg kommer aktuell last. Både BM- og BFS-vognene er 24,725 meter lange, slik at togsettets samlede lengde er 49,45 meter.

Motorvogn BM 92 drives dieselelektrisk. Den er utstyrt med to dieselmotorer med en samlet maksimal ytelse på 714 kW. Både dieseltanken på maksimalt 1800 liter, og utstyret for elektrisk kraftoverføring er montert under gulvet. Togsettet har elektrisk oppvarming/ventilasjon.

BM 92 oppfattes som lettkjørt. Toget har god oversikt rett frem og rett ned foran, men har dødfelt på begge sider av toget. Det finnes derfor innvendig betjenbare speil som gir sikt bakover langs siden.

Som nevnt under pkt. 3.5.3 var tog 2369 godkjent for plusshastighet.

5.1.2 Tog 2302 (sydgående tog)

Tog 2302 var ulykkesdagen satt opp med en vognstamme bestående av et lokomotiv av type Di3 625 og tre vogner av type; B3–2 25 674 (vogn nr. 3), B3 25 598 (vogn nr. 2) og BF11 21 522 (vogn nr. 1).

Tog 2302 var av eldre modell, med lokomotiv og separate vogner. Lokomotiv og vogner kunne kobles løs og settes sammen i andre togkombinasjoner. Di3 lokomotivet kunne kjøres i begge retninger ettersom det hadde førerplass i begge ender.

5.1.2.1 Lokomotiv Di3 625

Di3 625 ble levert i 1965 av NOHAB i Trollhättan, Sverige. Firmaet leverte i perioden fra 1957 til 1969 i alt 35 slike lokomotiver til NSB. I dag er mer enn halvparten av disse utrangert. Di3 625 var bygget i stål, veide 102   tonn og var 18 meter langt. Dieselmotoren hadde en maksimal ytelse på 1325 kW . Lokomotivet hadde to dieseltanker med et samlet maksimalt volum på 3500 liter. Dieseltankene var montert under gulvet, mens dieselmotoren og utstyret for elkraftoverføring var plassert i lokomotivet. Di3 625 hadde eget aggregat for oppvarming.

Figur 5.3 Lokomotiv Di3 med nummer 625 som 4. januar 2000 gikk
 i tog 2302

Figur 5.3 Lokomotiv Di3 med nummer 625 som 4. januar 2000 gikk i tog 2302

Kilde: Foto NJK Solør Odal/Kjetil Johnsen

5.1.2.2 Vognene i tog 2302

Den første vognen etter lokomotivet (vogn nr. 3) var av type B3–2 og hadde nr. 25 674. Vognen ble bygget i 1947 i Sverige som en kupévogn av type B10 med nr. 19 026. I 1977 ble den ombygget til en mer moderne midtgangsvogn på NSBs verksted på Grorud. B3–2 vognen veide 38,1   tonn pluss aktuell last. Den hadde 58 sitteplasser.

Figur 5.4 Vogn B3–2 25614. Samme type som vogn nr.
 3 og lignende vogn nr.2 av type B3

Figur 5.4 Vogn B3–2 25614. Samme type som vogn nr. 3 og lignende vogn nr.2 av type B3

Kilde: Foto NJK Solør Odal/Laurentz Edelman

Vogn nr. 2 var også av type B3 med nr. 25 598 og ble levert i 1967. B3 vogner er bygget i stål, og har vært en standard vogntype hos NSB de siste 35 årene. Vogn nr. 2 veide 37,6   tonn pluss aktuell last. Også denne hadde 58 sitteplasser.

Den siste vognen i tog 2302 (vogn nr. 1) var av type BF11 med nr. 21 522 levert i 1966. Vognen var bygget i stål, og hadde en vekt på 38,5   tonn pluss aktuell last. Vognen hadde 32 sitteplasser, servicevogn med barnekupé samt reisegods- og konduktørrom.

Figur 5.5 Vogn BF11- 21522 gikk 4. januar 2000 som vogn nr. 1
 i tog 2302

Figur 5.5 Vogn BF11- 21522 gikk 4. januar 2000 som vogn nr. 1 i tog 2302

Kilde: Foto NJK Solør Odal/Erland Rasten

5.2 Kontrollfeil – «løpsk tog»

En mulig årsak til at nordgående tog 2369 kjørte feilaktig ut fra Rudstad stasjon kunne være en teknisk feil ved toget som gjorde at dette akselererte uten at lokomotivfører klarte å bremse ned og stanse. En slik situasjon ville i så fall skyldes en kontrollfeil, dvs. en feil i pådrags- eller bremsesystemet.

En kontrollfeil kan arte seg på flere måter. Den kan medføre at toget utilsiktet får fullt pådrag, og akselererer ukontrollert mot rødt lys og ut i sporet. Kontrollfeil kan også føre til at pådraget henger seg opp på et visst nivå under kjøring. I slike situasjoner har lokomotivfører to muligheter for å gjenvinne kontrollen. Bremsesystemet er den ene, og nødstopp av dieselmotoren eller elkrafttilførselen er den andre.

For å undersøke om ulykken kan ha hatt sin årsak i forhold som nevnt, har Kommisjonen studert følgende forhold:

  • Pådragssystemet til BM 92

  • Bremsesystemet til BM 92

  • Kjøremønsteret fra Rudstad til kollisjonen inntraff

  • Forholdene i toget under kjøringen 4. januar.

5.2.1 Pådragssystemet

Pådraget regulerer drivkraften. Drivkraften i BM 92 genereres av to dieselmotorer via generatorer som gir strøm til togets elektriske drivmotorer.

Dersom pådraget i BM 92 skulle komme ut av kontroll og feile til fullt pådrag, eller om lokomotivfører skulle miste bevisstheten, finnes følgende utstyr for å gjenvinne kontrollen over toget:

  • Førerovervåking, eller såkalt dødmannsknapp er en fotpedal ved førerplassen som må kvitteres kontinuerlig, se figur 5.7 . Dersom den er nedtrykket må den slippes opp hvert 50 sekund. Hvis den ikke er nedtrykket må den trykkes ned hvert 10 sekund. Hvis lokomotivfører ikke gjør dette, nødbremses toget automatisk.

  • I tillegg til ordinær driftsbrems er BM 92 utstyrt med nødbrems som er knyttet til den ordinære bremsen, se figur 5.6. Nødbremsen kan også aktiveres ved å åpne en tømmekran på høyre side av førerpanelet, se figur 5.7. Hvis lokomotivfører ikke reduserer pådraget ved fullbrems eller nødbrems, kobles pådraget automatisk ut.

  • Lokomotivføreren kan også koble ut pådraget ved å stanse strømtilførselen til el-motorene. Dette kan gjøres ved hjelp av en bryter på førerpanelet.

Ettersom materiellet ble svært ødelagt i kollisjonen og i den etterfølgende brannen, har det ikke vært mulig å undersøke pådrags- og bremsesystemet på tog 2369 i ettertid.

5.2.2 Bremsesystemet

BM 92 er utstyrt med driftsbrems, direkte virkende brems og nødbrems. Toget har også parkeringsbrems. De ulike bremsesystemenes plassering er vist i figur 5.6 og 5.7. Bremsesystemet er mekanisk, og styres av trykkluft som regulerer trykket via luftventiler. Det er så trykket i luftslangene som påvirker kloss- og skivebremsene på togets boggier.

Figur 5.6 Førerplassen på BM 92 med det bremsesystem
 lokomotivfører håndterer fra førerpanelet

Figur 5.6 Førerplassen på BM 92 med det bremsesystem lokomotivfører håndterer fra førerpanelet

Kilde: NSB BA

Figur 5.7 Førerplassen på BM 92 med tømmekran
 og pedal for førerovervåking (dødmannsknappen)

Figur 5.7 Førerplassen på BM 92 med tømmekran og pedal for førerovervåking (dødmannsknappen)

Kilde: NSB BA

Driftsbremsen gir en gradvis nedbremsing ved regulering av trykkluften. Føreren manøvrerer bremsen via en spak. Driftsbremsen virker i kombinasjon med en elektrisk motstandsbrems, som også kan brukes alene. Denne elektriske motstandsbremsen påvirker drivmotorene.

Med den direkte virkende trykkluftsbremsen har lokomotivfører ikke mulighet til å foreta en gradvis nedbremsing. Når denne bremsen brukes går trykkluften direkte ned til bremsesylindrene i boggiene. Lokomotivføreren aktiverer denne bremsen ved å sette bremsespaken i maksimalposisjon, såkalt fullbrems.

Når det gjelder nødbremsen aktiveres den som nevnt ved hjelp av en kran på høyre side av førerpanelet.

Ved en normal nedbremsing settes kloss- og skivebremsene i funksjon på de boggiene som ikke har motorer, de såkalte løpeboggiene. Motorboggiene bremses både av den elektriske motstandsbremsen og trykkluftbremsen.

Bremsesystemet fungerer uavhengig av pådragsystemet. Dersom det skulle oppstå en kontrollfeil i pådragsystemet kan bremsene likevel brukes.

Systemet er laget slik at bruk av nødbrems eller fullbrems også påvirker pådraget. Når bremsesystemet aktiveres tømmes hovedledningen for luft. Når trykket faller mister motoren drivkraften.

Restveisskiven til tog 2369 viser ingen tegn til at togets bremser ble aktivert, se figur 3.10.

5.2.3 Kjøremønsteret fra Hamar til kollisjonsstedet

For å avdekke om det forelå avvik som kan indikere en kontrollfeil, har Kommisjonen studert kjøremønsteret til nordgående tog fra Hamar til kollisjonsstedet.

Som grunnlag har Kommisjonen benyttet ferdskriveren til tog 2369 som ble funnet etter ulykken. Ferdskriveren gir informasjon om hastighet, tilbakelagt avstand og tid. 1   cm på ferdskriveren tilsvarer 2   km. Ved å sammenligne data fra ferdskriveren med data om strekningens profil, dvs. stigning og fall, kan kjøringen studeres i detalj. Resultatet er vist i figur 5.8.

I følge ferdskriveren har nordgående tog ulykkesdagen bremset, stoppet og akselerert ut fra Rudstad stasjon på tilnærmet samme måte som på de foregående stasjonene Ilseng, Ådalsbruk, Løten og Elverum. Kjøringen ved disse stasjonene gir ingen indikasjoner på at lokomotivfører hadde problemer med å få kontroll med pådraget.

Strekningen mellom Rudstad stasjon og kollisjonsstedet er ca. 7   km. I følge ferdskriveren nådde toget en hastighet på 97   km/t ca. 2,2   km etter start fra Rudstad. Området mellom 2 og 4   km fra start Rudstad er vanskelig å tyde på ferdskriveren ettersom papirrullen ble skadet ved kollisjonen, se figur 3.9.

Etter at toget nådde en hastighet på 97   km/t, ble hastigheten redusert med ca. 8   km/t den etterfølgende kilometeren i en stigning på 4,5/5,4/2,8 promille. Senere flater sporet ut og får noe fall den neste kilometeren. Hastigheten forble relativt konstant.

På de påfølgende kilometerne sank hastigheten til 81   km/t etter en ny stigning på 4,5/8,6 promille. Ca. 6   km etter Rudstad går sporet fra en stigning på 8,6 promille til et fall på 3,4 promille. Etter dette punktet akselererte toget til nesten 90   km/t i løpet av ca. 0,5   km. De siste 500 meterne før kollisjonen ble akselerasjonen utlignet i en ny stigning på 4,8 promille. Hastigheten i kollisjonsøyeblikket var ca. 90   km/t.

Tillatt hastighet for tog 2369 på denne strekningen var 80   km/t i grunnhastighet pluss 10   km/t, dvs. 90   km/t.

Ovennevnte viser at pådraget ble endret flere ganger under kjøringen:

  • Etter å ha nådd 97   km/t ble pådraget redusert, og hastigheten sank. Denne reduksjonen skjedde da toget gikk inn i en stigning.

  • Stigningen avtok senere og retardasjonen minsket. Til tross for at det var fall sank hastigheten. Pådraget må her ha vært lavt.

  • Med fortsatt lavt pådrag gikk toget inn i en ny stigning, og retardasjonen økte noe.

  • Ved toppen av stigningen økte pådraget igjen, og toget akselererte med ca. 8   km/t først i en nedoverbakke, for deretter å redusere akselerasjonen noe i en ny stigning.

Figur 5.8 Hastighetsprofil for tog 2369 den 4. januar på strekningen
 fra Rudstad til kollisjonspunktet med stigning/fall (vertikalkurvatur)
 påført

Figur 5.8 Hastighetsprofil for tog 2369 den 4. januar på strekningen fra Rudstad til kollisjonspunktet med stigning/fall (vertikalkurvatur) påført

Kilde: Jernbaneverket

Lokomotivfører Lodgaard har altså startet kjøringen ut fra Rudstad med kraftig pådrag for å få toget opp i tillatt maksimumshastighet. Etter å ha nådd en litt for høy hastighet ble pådraget redusert, og farten sank langsomt til tillatte 90   km/t og videre ned til 81   km/t i en motbakke. Her ble pådraget igjen kraftigere, og hastigheten økte til vel 90   km/t.

Analysen ovenfor viser at lokomotivfører endret pådraget ved minst tre tilfeller. Han begynte med kraftig pådrag, deretter reduksjon til svakt pådrag og så et nytt kraftig pådrag som ikke var fullt så kraftig som det første. Pådragene korresponderer med tillatt hastighet og sporets nivåforskjeller på strekningen.

Ferdskriveren og profilen av strekningen indikerer klart en aktiv kjøring med varierende bruk av pådrag.

5.2.4 Forholdene i toget

For å bringe på det rene om forholdene ombord i toget på noen måte var spesielle, eller om det var noe unormalt ved kjøringen, har Kommisjonen avhørt passasjerer om togets kjøring og om forholdene i toget. Videre har Kommisjonen kartlagt og gjennomgått de telefonsamtaler konduktør og lokomotivfører hadde underveis på turen. Kommisjonen har også vurdert de ulike personers posisjon i toget etter kollisjonen, for å se om dette kunne gi indikasjoner på at det var noe unormalt ved kjøringen.

I vitneavhørene har det ikke fremkommet noe som skulle tilsi at kjøringen var unormal. Ingen av passasjerene merket risting i toget eller at hastigheten avvek fra det som ble oppfattet som normal fart. Dette stemmer overens med kjøremønsteret som ikke viser noen avvikende hastighet eller pådrag. I vitneavhørene fremkom heller ikke indikasjoner på at noe annet unormalt inntraff på turen eller at lokomotivfører og/eller konduktør virket urolige.

En gjennomgang av telefonsamtalene som ble foretatt før Rudstad indikerer heller ikke at forholdene ombord var unormale. Ingen telefonsamtaler er registrert mellom Rudstad og kollisjonsstedet. Det er ikke funnet noe som tyder på at lokomotivfører eller konduktør gjorde forsøk på å varsle togledelsen. Det ville vært naturlig dersom toget kom ut av kontroll.

Etter Kommisjonens oppfatning finnes ingen indikasjoner på noe unormalt. Ingen passasjerer observerte noe spesielt, og togpersonalet advarte ikke passasjerene om at noe var utenom det vanlige.

5.2.5 Oppsummering

Hverken kjøremønster eller forholdene i toget tyder på at nordgående tog 2369 passerte utkjørssignalet på Rudstad i stopp og kjørte ytterligere 6,5   km på grunn av manglende kontroll over toget. Kommisjonen legger etter dette til grunn at manglende kontroll over toget ikke var årsak til ulykken 4. januar.

5.3 Kollisjonssikkerhet

5.3.1 Kollisjonskrefter i forskjellige situasjoner

Et tog består av lokomotiv og vogner eller mer moderne motorvognstog. Teknikken bygger på stål mot stål, og resultatet er tunge lokomotiver og vogner. Med normale hastigheter på rundt 100   km/t, og en topphastighet for tradisjonelt materiell på 130 til 160   km/t, blir kreftene ved avsporinger og kollisjoner meget høye. Disse kreftene er vanskelige å håndtere. Resultatet er at jernbaneulykker der tog sporer av eller kolliderer som oftest resulterer i omfattende skader på mennesker og materiell.

Ulike materialer har forskjellige egenskaper. Om to tog som er bygget av samme materialer kolliderer, blir konsekvensene antagelig de samme for begge togsettene, avhengig av vekt og utforming. Dersom to tog bygget av ulike materialer (f.eks. stål og aluminium) kolliderer, vil toget av stål få størst skader foran, men med en viss fordeling bakover i toget. Tog i aluminium vil ofte få meget store skader i den første vognen, mens den eller de bakre vognene ofte får forholdsvis små skader. Konsekvensene er imidlertid sterkt avhengige av situasjonen. Kommisjonen er ikke kjent med at det finnes noe entydig svar på hvilke materialer, stål eller aluminium, som har de beste egenskapene i forhold til konsekvensene av en kollisjon.

Kollisjonskreftene er avhengige av strukturens styrke og dens deformasjonsegenskaper. Når materiell med en stiv konstruksjon kolliderer blir kollisjonskreftene høye, og det skjer en rask nedbremsing med konsekvenser for passasjerer og last. En myk konstruksjon derimot gir mindre krefter og lenger nedbremsingstid, men samtidig større deformasjoner. Strukturen i lokomotiv og vogner er ulik. Lokomotiv er tunge på grunn av maskineriet, og har en meget stabil struktur. Passasjervogner er lettere og i prinsippet bygget som en skall- eller rørkonstruksjon.

Tog settes sammen av ulike enheter som lokomotiv, motorvogner, passasjervogner etc. Vektfordelingen varierer derfor avhengig av togets oppbygging. Når to tog kolliderer treffer trolig bufferne hverandre først. Avhengig av hastighet og vekt blir deretter bufferinnfestinger, koble- og endestrukturen i vogn eller lokomotiv trykket sammen etter hvert som kreftene øker. For tog som blir trukket av lokomotiv fungerer dette som en buffer forrest som kan ta imot den første energien. I en motorvogn der passasjerene sitter forrest har en ikke en tilsvarende buffer.

5.3.2 Internasjonale krav (UIC) vedrørende belastninger

Jernbane er et internasjonalt transportsystem. Følgelig ruller samme materiell på jernbaner i flere ulike land. Dette har medført krav om internasjonalt samarbeid om normer og regler. I UIC, Union International de Chemin de fer, arbeider man med å utarbeide slike regler. Det følger av kravsforskriften (forskrift av 22. juli 1994 nr. 0746) § 4 at materiell som skal gå i internasjonal trafikk må tilfredsstille UICs minimumsstandarder.

For nasjonal transport kreves at de standarder som legges til grunn for det rullende materiell skal være akseptert av Tilsynet. Tilsynet opererer ikke med noen faste kriterier for at slik aksept skal gis. Standardene vurderes konkret i hver enkelt sak, men gjennomgående vil det kreves at standardene er anbefalt av anerkjente standardiseringsorganer. Det er dermed ingen automatikk i at UICs minimumskrav følges i nasjonal transport så lenge Tilsynet finner å kunne akseptere de standarder det enkelte trafikkselskapet ønsker å operere med. Før opprettelsen av Tilsynet i 1996, og før kravsforskriften som ble gitt i 1994, bestemte NSB selv hvilke standarder som skulle legges til grunn for det rullende materiellet. UIC har utformet belastningskrav til passasjervogner og også krav for tillatte materialspenninger. UIC angir blant annet hvilke statiske belastninger passasjervogner som et minimum skal tåle uten permanent deformasjon, og uten at tillatte materialspenninger overskrides, se tabell 5.1.

Tabell 5.2 UIC-krav fra 1990 til statiske belast-ninger for passasjervogner. Minimumskrav som skal tåles uten permanent deformasjon og uten at tillatte materialspenninger overskrides (Tallene er angitt i kN = kiloNewton som er en kraft. 1 kN = 1000   kg)

Belastninger på bufferne:
2000 kN horisontalt i bufferhøyde
500 kN diagonalt i bufferhøyde
400 kN 350   mm over buffermidtlinjen
Belastninger på endeveggene:
300 kN i høyde med vinduskanten
300 kN i den horisontale avstivningsbjelken som går langs med sideveggens overkant mellom vegg og tak (toppgurten)

Det viktigste UIC-kravet for kollisjonsbelastninger er 2000 kN (=200 tonn) horisontalt på bufferne. Dette kravet er lavt når det gjelder kollisjon. For å gi en antydning om størrelsesordenen på kreftene kan man beregne en ideell retardasjon og bremsekraft for et tog. Et tog som skal bremses ned fra 80   km/t til stopp på en strekning på 25 meter utsettes for en teoretisk retardasjon på ca. 1   g (g betegner tyngdeakselerasjonen = 9,81 m/s2 ). Med en togvekt på 100   tonn blir kraften på de forreste bufferne under en nedbremsing på drøyt to sekunder ca. 1000 tonn. Denne beregningen er helt teoretisk, og er neppe helt sammenlignbar med et virkelig kollisjonsforløp. Kreftene i et faktisk forløp viser større variasjon og er trolig mye større i korte øyeblikk.

I tillegg til selve materiellstrukturen, vil konsekvensene av en ulykke avhenge av innredningens utforming. Særlig vil stolenes innfesting være av betydning. UIC har også utarbeidet krav når det gjelder dette. Kravet er 5   g i langsgående retning. Det fins ingen tilsvarende UIC-krav for stolryggenes holdbarhet.

5.3.3 Materiellets styrke i forhold til dagens krav

Jernbanemateriell kjennetegnes av en lang levetid. NSB og NSB BA har foretatt løpende vedlikehold og eventuelle ombygginger av dette, men nye krav gjøres ikke gjeldende for gammelt materiell. Dette kommer vi tilbake til. I ulykken på Åsta kolliderte et relativt moderne motorvognsett bygget i aluminium med et eldre tog bygget i stål, der den eldste vognen var fra 1947, jf. kap. 5.1. Det eldste materiellet var således bygget lenge før UIC-kravene kom, mens motorvogn type BM 92 ble bygget i henhold til de UIC-krav som da gjaldt, jf. pkt. 5.3.2.

Kommisjonen har i sine undersøkelser vært spesielt interessert i vogn nr. 3 i tog 2302 (B3–2 nr. 25 674) som bøyde seg i en j-form ved kollisjonen, jf. figur 3.12, 3.13 og 5.10. Konstruksjonen av vognskjelettet er identisk med tidligere type B10, men vognen ble som nevnt i pkt. 5.1.2.2 bygget om til B3 standard i 1977. Ombyggingen var relativt omfattende. Vognen fikk helt nye sidevegger, endevegger og også nytt tak med færre takbuer og langsgående bjelker. På underrammen ble endepartiene og langsgående bjelker bygget om.

A.S. Strømmens Verksted, som bygget de første B3 vognene, har på oppdrag av NSB BAs ulykkeskommisjon utført styrkeberegninger for vognskjelettet både på B3 og den ombygde B10 vognen. Beregningene er deretter sammenlignet med dagens UIC-krav. Kommisjonen har fått tilgang til de foretatte beregninger.

Styrkeberegningene for vognskjelettet på B3 viser at materialspenningene er lave og ligger innenfor dagens tillatte grenseverdier med hensyn til angitte prøvebelastninger. Videre viser beregningene at den ombygde B3–2 vognen er svært lik eller bedre enn B3 konstruksjonen. Også den ligger dermed innenfor dagens grenseverdier. Ut fra dette konkluderer Kommisjonen med at ombyggingen i 1977 ikke hadde noen innvirkning på vognskjelettet og at den ikke har endret vognens styrke.

5.3.4 Stolenes holdbarhet

Det fins ingen dokumentasjon på hvordan stolene er festet til gulvet på B3 vognene. NSB BAs ulykkeskommisjon har foretatt en etterberegning av hvilke krefter stolene tåler, som Kommisjonen har fått tilgang til.

Beregningene viser at dagens UIC-krav når det gjelder å feste stoler er tilfredsstilt på B3 vognene. UIC-kravet er på 5   g i langsgående retning. Passasjerstolene på BM 92 er bedre festet enn kravene tilsier. Det er imidlertid et faktum at flere passasjerer ble sittende fastklemt etter kollisjonen.

Det finnes ikke noe tilsvarende UIC-krav når det gjelder stolryggenes holdbarhet. I praksis innebærer dette at en stol der det ikke sitter noen, og som i denne situasjonen klarer UIC-kravet på 5 g, ikke klarer kravet om det sitter en passasjer i stolen. I sistnevnte tilfelle spiller nemlig også stolryggens styrke inn. Ut fra bilder fra vognene etter ulykken kan det fastslås at mange av stolryggene i vognene brakk og ikke tålte den belastning de ble utsatt for. Det kan ikke ses bort fra at om kravet til 5   g også hadde omfattet stolrygger og stoler med passasjerer i, kunne ulykkesforløpet fått en annen utvikling.

Det bør vurderes om det er hensiktsmessig å stille krav også til stolryggenes holdbarhet.

Figur 5.9 Stolene i nordgående tog 2369

Figur 5.9 Stolene i nordgående tog 2369

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

5.3.5 Oppsummering

Konsekvensene av en kollisjon er sterkt avhengig av situasjonen, og det finnes ikke et entydig og generelt gyldig svar på hvilken materialtype som vil lede til minst skader på mennesker og materiell. Ved innkjøp av togmateriell følger NSB BA den praksis og de regler som gjelder ellers i Europa. Innkjøpene omfatter således materiell både med stålramme, aluminiumsramme eller stålramme med deler av komposit.

Både BM 92 med styrevogn BFS, samt de eldre B3 og B3–2 vognene oppfyller gjeldende statiske belastningskrav i henhold til UIC-normene fra 1990. Ulykkesforløpet på Åsta viser imidlertid at de krav som UIC stiller ikke er tilstrekkelige til å sikre at materiellets struktur opprettholdes i en kollisjon i 80   km/t. UICs krav til innfesting av stoler synes tilfredsstillende. Imidlertid finnes det ikke tilsvarende UIC-krav til stolryggenes styrke. En stol som i utgangspunktet tilfredsstiller UICs krav på 5 g, vil ikke lenger oppfylle kravet når noen sitter i den.

5.4 Brannsikkerhet

5.4.1 Branntekniske krav

De branntekniske krav til rullende materiell har helt til midten av 1990-tallet vært stilt av NSB og NSB BA selv. De første branntekniske kravene NSB stilte kom i mai 1985 (NSB Trykk 430, bilag 2). Kravene var basert på normer fra UIC (UIC-blad 564–2 fra 1. juli 1982 for passasjervogner og UIC 642 av 1. januar 1983 for trekkraft, lokomotiver mv.). I henhold til kravsforskriften av 1994 § 4 skal materiellet tilfredsstille krav i brannforskrifter og i standarder akseptert av Tilsynet, for å hindre at brann i materiellet kan oppstå eller spre seg ukontrollert. UIC-kravene er bindende for materiell i internasjonal trafikk.

I NSB-kravene fra 1985 ble det gjort visse tilpasninger til norske forhold. I hovedsak gjaldt dette tilpasning til enkelte bestemmelser i norske byggeforskrifter. Videre ble det i kravene til brannteknisk testing som hovedregel referert til norske eller nordiske prøvestandarder. Det siste først og fremst som følge av at NSB på den tiden stort sett hadde norske leverandører. For stoler i passasjervogner ble det av mangel på egnet norsk eller nordisk standard for branntesting, etter anbefaling fra Norges Branntekniske Laboratorium, vist til en britisk standard for stoppede møbler.

I 1989/90 startet NSB en revisjon av bestemmelsene. Mens arbeidet pågikk kom en ny utgave av UIC-kravene. Utkast til ny utgave av Trykk 430, bilag 2 ble oversendt sikkerhetskontoret i NSB 11. mars 1993. Trykket ble imidlertid ikke ferdigstilt. I stedet ble det besluttet å lage et eget trykk for krav til rullende materiell. Dette ble utarbeidet og trådte i kraft 1. februar 1996 (NSB: Trykk 408 «Branntekniske krav for skinnegående materiell unntatt godsvogner»). Trykket ble revidert allerede tre måneder senere.

Det er Kommisjonens inntrykk at det etter delingen av NSB i 1996 har hersket usikkerhet både i Jernbaneverket og NSB BA om bestemmelsene i Trykk 408 er krav Jernbaneverket retter mot NSB BA eller om det er interne anvisninger i NSB BA. Det vesentlige i denne sammenheng må imidlertid være at Tilsynet skal akseptere standarden i hvert enkelt tilfelle. Om Jernbaneverket eller NSB BA står bak standarden er således ikke relevant så lenge Tilsynet aksepterer den som tilfredsstillende.

Jernbaneverket har nå besluttet å utgi brannvernkrav til rullende materiell som skal gjelde alle operatører på jernbanenettet. Forslag til fremtidige bestemmelser er utarbeidet (Jernbaneverket: Utkast til JD 605 «Krav til brannsikring av rullende materiell»). Utkastet er i hovedsak basert på en à jourføring av kravene i Trykk 408, som vil utgå når JD 605 trer i kraft. Standarden i JD 605 må aksepteres av Tilsynet.

5.4.2 Bruk av kravene på eldre materiell

Ved anskaffelse av nytt materiell har NSB BA, i følge egne opplysninger, alltid lagt til grunn at gjeldende bestemmelser om brannsikkerhet er minstekrav som må oppfylles. Kravene er imidlertid ikke gjort gjeldende for gammelt materiell. Bare unntaksvis er det blitt gjort endringer på eldre materiell for å oppgradere til høyere standard enn på anskaffelsestidspunktet, selv om kravene til brannsikkerhet er skjerpet etter anskaffelsen. I de tilfellene det er blitt gjort endringer har dette vært som følge av negative erfaringer, som for eksempel branntilløp. Under Kommisjonens høringer kom det frem at man på ledernivå i NSB BA, og også i Tilsynet, mente at om skjerpede krav skulle gjøres gjeldende også for gammelt materiell, ville det innebære et brudd på forbudet mot å gi lover tilbakevirkende kraft. Dette er en misforståelse. Det er her tale om en såkalt uegentlig tilbakevirkning som ikke rammes av grunnlovens tilbakevirkningsforbud. Ny lovgivning, herunder nye forskrifter som oppstiller skjerpede krav til virksomheten hva gjelder sikkerhet og miljø, kan gjøres gjeldende også overfor en eksisterende virksomhet. Se nærmere om dette i pkt. 7.2.3.3

NSB BAs holdning har medført at det eksisterer forholdsvis mye eldre materiell som ikke tilfredsstiller oppdaterte sikkerhetskrav. Denne holdningen innebærer også at NSB BA bruker rullende materiell uten selv å kjenne den branntekniske standarden.

5.4.3 Brannsikkerheten for tog 2369 og 2302

Vogn nr. 3 i sydgående tog, var opprinnelig bygget i 1947 og ombygget innvendig i 1977, jf. pkt. 5.1.2.2. De øvrige vognene ble levert i henholdsvis 1966 og 1967. Lokomotivet ble levert i 1965. Nordgående togsett ble levert i 1985.

Både syd- og nordgående togsett var således bestilt og levert før NSB selv hadde noen form for branntekniske krav til rullende materiell. Kommisjonen er ikke kjent med at det har skjedd noen generell brannteknisk oppgradering av materiellet etter at det ble tatt i bruk. En eventuell oppgradering har kun funnet sted der dette har inngått som en del av det alminnelige vedlikeholdet, eller i de tilfeller man har hatt negative erfaringer med materialdeler og derfor funnet grunn til å bytte disse ut.

Kommisjonen er ikke kjent med at NSB BA har gjennomført brannteknisk prøving av eldre materiell tilsvarende det som var i de to ulykkestogene, for å fastlegge brannsikkerheten. Det rullende materiellet som var involvert i ulykken på Åsta har således aldri vært vurdert i forhold til branntekniske krav, hverken da det ble anskaffet eller senere.

5.4.4 Innredning i vognene – brennbare materialer

5.4.4.1 Sydgående tog 2302

Med unntak av understellet og det utvendige skallet av stålplater var vognene i det sydgående togsettet i hovedsak bygget opp av brennbare materialer. Det er noe usikkerhet mht. hvor stor del av isolasjonen som var brennbar. Dette varierer fra vogn til vogn når det gjelder vogner av type B3.

Innvendige overflater i taket og på vegger var 3 til 5 mm laminerte trefiberplater. Bak dette var det delvis brennbar og delvis ubrennbar isolasjon samt spikerslag av tre, plastfolier, tettemasse mv.

Innvendig gulv besto av 20   mm møbelplater eller 28   mm gulvbord liggende på trebjelkelag med ubrennbar isolasjon. Innvendig overflate var fire mm gummibelegg.

Gardiner ved hvert vindu var av plastmateriale. Vekten pr. gardin var 0,75   kg.

Stolene i vogn nr. 3 og 2 var bygget opp med ramme av trevirke, og med «polstring» av plastskum (polyuretan) i sete, rygg og nakkepute. Overflaten var ullstoff i sete, rygg og nakkepute. Stoler kan i forbindelse med omtrekking ha fått brannhemmende lerretsstoff under ullstoffet. På sider og bak var det trefiberplater trukket med skai. Trematerialer utgjorde 7,3   kg pr. stol, plastskum 3,0   kg, skai 0,55   kg og ullstoff 0,95   kg.

NSB BAs ulykkeskommisjon har laget en sammenstilling av mengdene brennbare materialer i vognene av type B3 på ulykkestidspunktet, se tabell 5.2. Oversikten omfatter også beregnet bagasje.

Tabell 5.3 Brennbare materialer i vogn type B3, mengde i kg og brennverdi i MJ/kg

MaterialgruppeMengde (kg)Brennverdi (MJ/kg)
Tre og trebaserte materialer454418 – 20
Plast og plastbaserte materialer 44025 – 40
Tøy og tilsvarende (stoltrekk, bagasje og lignende) 35020 – 25
Diverse (isolasjon, kabler etc.)1124 0 – 30

Kilde: NSB BA

Vogn nr. 1 (type BF11) var med hensyn til gulv, tak og yttervegger bygget opp på samme måte som vogn nr. 2 og 3. Denne vognen var imidlertid inndelt på en annen måte, ved at den hadde avdelte rom liggende langs en korridor som fulgte den ene ytterveggen. Vognen hadde fire passasjerkupéer, hver med åtte sitteplasser. To av kupeene var reservert henholdsvis som barne- og sykekupé. Videre var det et rom for reisegods, et mindre kjøkken for konduktør og et konduktørrom. Inndelingen var i hovedsak utført i trematerialer. Dette innebar at vogn nr. 1 hadde noe mer brennbare materialer enn de to andre vognene i togsettet. Kommisjonen har som følge av at brannen i vogn nr. 1 ikke var av avgjørende betydning for ulykkesomfanget ikke kartlagt den ekstra brannbelastning inndelingen i rom og kupéer representerte.

5.4.4.2 Nordgående tog 2369

Nordgående togsett (BM 92) hadde utvendige plater av aluminium. Innvendig var det glassfiberforsterkede elementer av kunststoff på vegger. Gulvet bestod av flytende gulvplater av finer i styrevogn og såkalt boryvam i motorvogn, dette med sikte på støy- og vibrasjonsdemping. Gulvbelegget var i syntetisk materiale.

Stolene var bygget opp som dobbeltstoler med skall av plast, fyllmateriale av plastskum og overflate av ullstoff. Hver dobbeltstol bestod av 23,9   kg plastmaterialer, 1,3   kg ullstoff og 0,45   kg bomull.

Tabell 5.3 gir en sammenstilling av mengdene brennbare materialer i hver av vognene i motorvognsettet BM 92 på ulykkestidspunktet. Oversikten omfatter også beregnet bagasje.

Tabell 5.4 Brennbare materialer i vogn type 92, mengde i kg og brennverdi i MJ/kg

MaterialgruppeMengde (kg)Brennverdi (MJ/kg)
Tre og trebaserte materialer308118–20
Plast og plastbaserte materialer349725–40
Tøy og tilsvarende (stoltrekk, bagasje mv.) 35020–25
Diverse (isolasjon, kabler etc.) 752 0–30

Kilde: NSB 2000 BA

5.4.5 Drivstoff og dieseltanker

Begge togsettene hadde som nevnt dieselelektrisk drift. Dette medførte at de hadde store tanker for medbringelse av diesel til drift av dieselmotorene. Lokomotivet Di3 i sydgående tog 2302 hadde to dieseltanker plassert på hver sin side under selve lokomotivet. Tankene hadde et samlet volum på 3500 liter. Motorvognsettet BM 92 hadde én dieseltank. Denne var plassert under selve motorvognen, og hadde et volum på 1800 liter.

5.4.6 Oppsummering

NSB fikk brannsikkerhetskrav til rullende materiell i 1985. Det materiell som var innblandet i ulykken ble bygget før kravene ble gjort gjeldende. Materiellet er, i tråd med NSBs praksis for eldre materiell, ikke oppgradert med henblikk på brannsikkerhet. Tester av stoler sammenlignbare med stolene i sydgående tog, gir grunn til å anta at innredningen har hatt en langt dårligere brannteknisk standard enn nye tog har.

Etter Kommisjonens oppfatning gir det grunn til bekymring at NSB BA har mye eldre materiell som NSB BA selv ikke kjenner til om har en rimelige brannteknisk standard. Så vidt Kommisjonen har kunnet bringe på det rene har NSB BA unnlatt å forsikre seg om at eldre materiell holder en standard som må kunne kreves når branntekniske krav har foreligget i 15 til 20 år.

5.5 Materiellets betydning for ulykkens omfang

5.5.1 Materiellets mekaniske styrke

På Åsta kolliderte to tog front mot front. Lokomotivet i tog 2302 veide 97   tonn og vognene veide ca. 40   tonn hver. Totalvekten var således ca. 220 tonn. Motorvognen i tog 2369 veide 59   tonn og styrevognen 39 tonn. Totalvekten var ca. 100 tonn. Hastigheten for begge tog var i kollisjonsøyeblikket mellom 80 og 90   km/t.

Det finnes ingen registrering av selve hendelsesforløpet, men bare av situasjonen umiddelbart etter kollisjonen. Lokomotivet til tog 2302 stod da oppe på motorvognen til tog 2369. Motorvognen ble helt knust av lokomotivet, mens styrevognen stod igjen på sporet ca. åtte meter bak motorvognen. Den var antagelig blitt skjøvet tilbake i sammenstøtet. Første vogn etter lokomotivet i det sydgående toget var knekket og bøyd i en j-form til 180°, mens de to bakerste vognene bare hadde mindre skader. Det var tydelig at motorvognen og den første B3 vognen hadde tatt opp den største delen av kollisjonsenergien.

Den første B3 vognen som gikk bak lokomotivet veide som nevnt ca. 40 tonn, og hadde to vogner på til sammen ca. 80   tonn bak seg. Kollisjonen fant sted i en kurve. B3 vognen var en slags skallkonstruksjon med en viss stivhet så lenge skallet holder. Når det knekker gjenstår svært lite av styrken. Den aktuelle vognen fylte UIC-kravet på 200   tonn med en margin på 1,37. Siden kollisjonskreftene oversteg denne verdien flere ganger ble vognkassen knekket.

Ettersom kollisjonen fant sted i en kurve ble vognene ikke bare utsatt for kollisjonskrefter i langsgående retning, men også for sidekrefter. Kraftfordelingen og deformasjonen av buffere og endevegger under selve kollisjonen var kompleks og det eksakte deformasjonsforløpet er ikke kjent. Under deformasjonen har imidlertid den venstre langsgående bjelken blitt knekket og vognkassen blitt bøyd ut mot høyre. De bakerste vognene hadde fortsatt en hel del bevegelsesenergi igjen og har skjøvet den knekte vognen ytterligere frem, slik at den ble bøyd helt rundt i j-form mot høyre. Se figur 5.10 og også figur 3.12 og 3.13.

Figur 5.10 Vogn nr. 3 i tog 2302 av type B3–2 slik den så ut
 fra undersiden etter ulykken

Figur 5.10 Vogn nr. 3 i tog 2302 av type B3–2 slik den så ut fra undersiden etter ulykken

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

5.5.2 Materiellets brannsikkerhet

Togmateriellet som var involvert i ulykken var som tidligere nevnt bygget før det kom nasjonale krav til brannsikkerhet for rullende materiell. For å ha en viss dokumentasjon av innredningsmaterialenes branntekniske egenskaper ved anskaffelse av nytt materiell, ble det på 1970- og 80-tallet utført visse branntekniske prøver, i hovedsak etter tyske standarder. I følge NSB BA ble disse foretatt til tross for at det da ikke fantes formelle krav. Materialene som ble prøvet ble akseptert etter forhåndsbestemte kriterier. Kriteriene som ble oppstilt for motstand mot antennelse lå langt under dagens krav. Branngassenes giftighet ble dessuten ikke vurdert, noe som man gjør i dag.

Vognmateriellet som ble benyttet i tog 2302 og 2369 har aldri blitt testet i full skala. Enkeltelementer, som for eksempel stoler, har heller aldri blitt testet i forhold til nyere krav. I vognene i sydgående tog var det brukt i hovedsak trematerialer både i gulv, vegger, tak og stoler. I tillegg var det benyttet plastskum i setene. I nordgående tog var bruken av trematerialer mindre, mens det var benyttet langt mer plastbaserte materialer.

Materiellets brannsikkerhet var ikke forbedret etter anskaffelsen. Materiellet var kun blitt vedlikeholdt for å opprettholde tilnærmet den standard det hadde da det var nytt. Det har vært, og er, vanlig praksis i NSB BA at materiellet kun vedlikeholdes med henblikk på å opprettholde den standarden det hadde som nytt, uansett hvor gammelt det er.

Flere passasjerer i første vogn i det sydgående toget overlevde selve kollisjonen, men omkom som følge av den etterfølgende brannen, se pkt. 3.11.4. I første fase var det frigjort diesel som ble antent og brant. I løpet av perioden fra 15 til 30 minutter etter kollisjonen ble den forreste vognen i sydgående tog antent ved at det tok fyr i brennbare materialer i innredning og bagasje. Brannen lot seg ikke slokke med den innsats som ble gjort.

Det er ikke mulig å si noe sikkert om hvilken betydning det ville hatt for brannomfanget om innredningsmaterialene i vognene hadde hatt branntekniske egenskaper i henhold til nyere bestemmelser. Kravene til innredning, slik de er i dag, legger stor vekt på at materialene som brukes ikke skal antennes lett. Det stilles derfor krav til at de skal prøves antent med en tennkilde av en bestemt størrelse. På dette punkt er kravene vesentlig skjerpet de senere år. Materialene må motstå en langt større startbrann for å bli godkjent i dag enn tidligere. Med en startbrann av det omfang det var på Åsta, i form av den tidlige dieselbrannen, ville utvilsomt også inventar som tilfredsstilte nye bestemmelser tatt fyr. Det som det kan reises spørsmål ved, er om brannspredningen hadde skjedd like raskt, om varme- og røykutviklingen ville blitt like sterk og om brannen hadde vært like vanskelig å slokke om materialene hadde tilfredsstilt nyere krav. Dette er det ikke mulig å gi noen klare svar på.

Nye lover og forskrifter som stiller skjerpede krav til virksomheten hva gjelder sikkerhet og miljø mv. kan i utgangspunktet gjøres gjeldende overfor eksisterende virksomhet, jf. pkt. 7.2.4. De må da oppgradere sin virksomhet med hensyn til de forhold det gjelder for å møte de skjerpede kravene. Dette har hverken NSB BA eller Tilsynet vært klar over. Etter Kommisjonens syn bør både NSB BA og Tilsynet vurdere hvordan nye krav skal håndteres i forhold til eldre materiell i fremtiden, og i hvilken grad en del av det materiellet som finnes bør oppgraderes som følge av allerede skjerpede krav.

5.5.3 Dieseldrift

Etter kollisjonen oppstod umiddelbart en stor brann. Dette er omtalt under kap. 3.8.

Ved togkollisjoner hvor det frigjøres store mengder diesel må det påregnes et hendelsesforløp der det raskt blir en stor brann. Togulykken i England ved Ladbroke Grove Junction, like utenfor Paddington stasjon i London, 5. oktober 1999 viste det samme. Her kolliderte to dieseldrevne tog, og det oppstod en stor brann som krevde flere liv. Totalt omkom 31 personer og 227 ble brakt til sykehus. Det er fastslått at tre omkom direkte som følge av brannen.

Det er ikke realistisk å tenke seg jernbanedrift i Norge uten dieseldrevne tog i overskuelig fremtid. Med dette som utgangspunkt er det nødvendig å vurdere om det finnes tiltak som kan redusere konsekvensene dersom det skulle skje en ulykke. En vei å gå er å redusere mulighetene for antennelse av frigjort diesel. Dette er imidlertid etter Kommisjonens oppfatning en meget usikker vei, da det vil være nærmest umulig å eliminere alle tennkilder. Friksjonsvarmen ved en avsporing eller kollisjon vil vanligvis være mer enn tilstrekkelig til å antenne frigjort diesel.

Mulighetene ligger i å begrense dieselmengden som frigjøres. Etter Kommisjonens oppfatning finnes tre muligheter:

  • Man kan forsterke og beskytte tankene slik at sannsynligheten for at de rives opp blir mindre.

  • Dieselmengden som medbringes kan reduseres til bare å dekke forbruket på den aktuelle turen, med tillegg av et sikkerhetsvolum.

  • Dieselen kan medbringes i flere, men mindre dieseltanker.

5.5.4 Løs bagasje

Det kan ikke med sikkerhet fastslås at løs bagasje skadet passasjerer ved ulykken på Åsta, se kap. 3.9. Det er imidlertid sannsynlig at løs bagasje, spesielt fra hyllene oppunder taket, bidro til de skadene som ble påført passasjerene. Redningspersonell har også påpekt overfor Kommisjonen at de i forbindelse med forsøkene på å frigjøre passasjerer ble møtt av store mengder bagasje som var kastet rundt ved kollisjonen. Bagasjen sperret til dels adkomsten til passasjerene.

Det skal også nevnes at bagasje ombord i tog representerer en ikke ubetydelig brannbelastning. Ved ulykken på Åsta var trolig bagasjemengden større enn normalt, da mange av passasjerene var på vei hjem eller til skole etter et lengre fravær i forbindelse med jul og nyttår.

Det bør etter Kommisjonens oppfatning vurderes å fjerne mulighetene for å plassere tung bagasje på åpne hyller over passasjersetene i togvogner, da risikoen for at slik bagasje kan skade passasjerer i forbindelse med ulykker må anses for stor. Egne seksjoner på gulvnivå vil være et langt bedre alternativ.

5.5.5 Kemetyl

Tog 2302 medbrakte en litersflaske med den brannfarlige væsken Kemetyl i førerrommet, se pkt. 3.8.4.

Det er ikke realistisk å anta at Kemetyl hadde noen betydning, hverken for at brannen oppstod eller for utviklingen av brannen i forbindelse med Åsta-ulykken. Begrunnelsen for dette er omtalt under pkt. 3.8.4.

I andre sammenhenger vil imidlertid en liter Kemetyl på avveie kunne være av vesentlig betydning for antennelse og utvikling av en brann, og da spesielt i lokomotivets førerrom. Av denne grunn er det viktig å få en forsvarlig oppbevaring av Kemetyl, og eventuelle andre brennbare væsker som medbringes i lokomotiv.

5.6 Oppsummering

På bakgrunn av de undersøkelser som er gjennomført, og den kunnskap man har, er det Kommisjonens oppfatning at togmateriellet, eller forhold ved dette, ikke har vært årsak til at sydgående tog 2302 og nordgående tog 2369 kolliderte på Åsta 4. januar.

Materiellets egenskaper har imidlertid medvirket til at ulykken fikk de konsekvenser den gjorde. Det gjelder både de mekaniske og branntekniske egenskapene. I forbindelse med kollisjonen ble motorvognen i tog 2369 fullstendig ødelagt, og første vogn i tog 2302 bøyd nesten 180°, slik at den fikk form som en j. De kreftene materiellet ble utsatt for i kollisjonsøyeblikket var langt større enn hva det var beregnet for å tåle, se kap. 5.3. Materiellet oppfylte de kravene som UIC stiller til mekanisk styrke. Disse kravene er imidlertid ikke tilstrekkelige til å opprettholde materiellets struktur ved en kollisjon av den type det var på Åsta.

Etter de undersøkelser som er gjennomført er Kommisjonen av den oppfatning at frigjøring av store menger diesel i forbindelse med kollisjonen var av avgjørende betydning for at det utviklet seg en stor brann som hverken passasjerer som kom tidlig til eller brannvesenet var i stand til å slokke. Kommisjonen mener at alle muligheter for å forebygge at store dieselmengder frigjøres og antennes ved ulykker bør utredes.

Brannen spredte seg til innredningen i vognene og medførte at ulykken krevde flere liv enn den ellers ville gjort. Innredningen i passasjervognene i tog 2302 var fra 1960- og 70-tallet. På den tiden fantes ikke krav til branntekniske egenskaper for innredning i passasjervogner. Det er helt klart at innredningen, slik den var, ikke tilfredsstilte kravene i de bestemmelsene som i dag gjelder. Kommisjonen er imidlertid ikke i stand til å bedømme om konsekvensene hadde blitt mindre om vognene hadde hatt innredning med branntekniske egenskaper som tilfredsstiller dagens krav. Grunnen til dette er at man på Åsta hadde en meget stor startbrann som antente innredningen. Dette innebærer ikke at Kommisjonen mener at den branntekniske standarden på materiellet var tilfredsstillende. I andre tenkte ulykkestilfeller kan det være av avgjørende betydning at vognene har en høyere brannteknisk standard enn hva som var tilfelle med ulykkestogene på Åsta.

Løs bagasje kan etter Kommisjonens oppfatning ha hatt betydning for de skader som ble påført passasjerene. Spesielt tyngre bagasje på de åpne hyllene over setene antas å kunne ha vært en bidragsyter til å skade passasjerer. Det må vurderes annen plassering av bagasje enn på åpne hyller over passasjersetene for å forebygge skader på passasjerer ved fremtidige ulykker.

Det er Kommisjonens oppfatning at medbragt brannfarlig væske i lokomotivet (Kemetyl) ikke hadde betydning hverken for antennelse eller utviklingen av brannen etter kollisjonen på Åsta, se pkt. 5.5.5. Meget brennbare væsker, som Kemetyl, kan imidlertid forårsake store konsekvenser dersom de ikke oppbevares og behandles på betryggende måte. NSB BA bør vurdere hvorledes brennbare væsker det er nødvendig å medbringe kan oppbevares på en forsvarlig måte.

Til forsiden