10 Redningstjeneste og beredskap

10.1 Redningstjenestens organisering

Redningstjenesten er den offentlig organiserte virksomhet som utøves i forbindelse med øyeblikkelig innsats for å redde mennesker fra død og skader som følge av akutte ulykkes- eller faresituasjoner, og som ikke blir ivaretatt av særskilt opprettede organer eller ved særlige vedtak. Redningstjenesten i sin nåværende form ble etablert i 1970.

Den grunnleggende idé for redningstjenesten er at alle ressurser i landet – statlige, fylkeskommunale, kommunale, private og frivillige – som er egnet for akuttinnsats for å redde liv, skal registreres, organiseres, trenes og mobiliseres for innsats i den offentlig koordinerte redningstjeneste.

Redningstjenesten er underlagt Justis- og politidepartementet og er organisert med to hovedredningssentraler og 55 lokale redningssentraler knyttet til landets politidistrikter og sysselmannsdistriktet på Svalbard.

10.1.1 Hovedredningssentraler

Landets to hovedredningssentraler – Hovedredningssentralen for Sør-Norge og Hovedredningssentralen for Nord-Norge – er lokalisert i henholdsvis Stavanger og Bodø med politimesteren i hver av byene som ansvarlig leder. Hovedredningssentralene har et overordnet ansvar for redningstjenesten innenfor sitt geografiske ansvarsområde. Grensen for ansvarsområdene går ved den 65. nordlige breddegrad i sjøområdene og på land langs grensen mellom Namdal og Helgeland politidistrikt.

10.1.2 Lokale redningssentraler

Med lokal redningssentral menes det ledelses- og koordineringsapparat som iverksettes ved politidistriktet i forbindelse med en redningsaksjon, som for eksempel en ulykke. Politimesteren kan avpasse apparatets størrelse etter situasjonen.

Hver lokal redningssentral består av en redningsledelse med politimesteren som leder. Redningsledelsen omfatter foruten politimesteren vanligvis representanter for brannvesenet, helsevesenet, Forsvaret, Telenor, Sivilforsvaret og lufttrafikktjenesten. Politimesteren kan etter behov peke ut rådgivere fra andre organisasjoner.

Lokale redningssentraler skal uten opphold varsle respektive hovedredningssentral ved mulige redningstilfelle. Inntil hovedredningssentralen treffer annen bestemmelse leder og koordinerer den lokale redningssentralen redningsaksjoner i eget distrikt.

Ved redningsaksjoner av en slik karakter at det fast organiserte ledelsesapparatet ikke er egnet til å lede politiinnsatsen, opprettes det en egen stab til å ta seg av ledelsesfunksjonene. Denne staben blir da politimesterens apparat for å ivareta ledelsen av redningsaksjonen.

Inntil annet er bestemt av redningsledelsen ivaretas ledelsen på skadestedet av politiets leder på stedet. Er brannvesenet på skadestedet før politiet skal brannvesenets leder ivareta ledelsen inntil politiet kommer.

Ved større ulykker vil vanligvis den lokale redningssentralen så raskt som mulig opprette et fremskutt ledelsesapparat på skadestedet under en skadestedsleder (SKL) fra politiet med særskilt opplæring for å ivareta oppgaven. Avhengig av ulykkens karakter vil skadestedslederen ha bistand fra ledere for de viktigste innsatsgrupper. Normalt vil det være behov for en fra politiet (fagleder orden), en fra helsevesenet (fagleder sanitet) og en fra brannvesenet (fagleder brann). Ved spesielle hendelser kan ytterligere fagledere være aktuelle. Ved jernbaneulykker vil det være nærliggende å ha en fagleder jernbane. Redningstjenestens organisering er vist skjematisk i figur 10.1.

Hver enkelt redningssentral skal ha en redningsplan som beskriver organisering av den lokale redningssentralen og de ressurser sentralen kan trekke på. Videre utarbeides normalt spesifikke innsatsplaner for aktuelle redningsoppgaver.

10.1.3 LRS for Østerdalen politidistrikt

Østerdalen politidistrikt hadde på ulykkestidspunktet en lokal redningssentral helt i tråd med ovennevnte prinsipper. Det forelå en redningsplan for politidistriktet sist oppdatert 15. mars 1999. Planen var forelagt Hovedredningssentralen for Sør-Norge som i brev av 3. juni 1999 hadde følgende kommentar:

«Redningsplanen er gjennomgått den 24. mai. Den er ryddig og oversiktlig, og HRS har ingenting å bemerke».

I planen fremgår at redningsledelsen består av politiet, brannvesenet, helsevesenet, Forsvaret og Telenor.

Redningsplanen inneholder innsatsplaner for til sammen 18 forskjellige typer ulykker, herunder jernbaneulykker. Under den delen som omhandler jernbaneulykker står blant annet:

«Ved jernbaneulykker vil Norges Statsbaner (NSB), iht. egen redningsplan iverksette første innsats. Togføreren eller annen redningsmann på ulykkestoget vil snarest:

• Orientere toglederen om det inntrufne og hvor toget står.

• Organisere begynnende førstehjelp til skadde og iverksette tiltak for begrensning av skadens omfang ved hjelp av uskadet togbetjening, uskadde villige reisende og det sanitets- og redningsutstyr toget har».

Innsatsplanen inneholder en beskrivelse av tiltak som er aktuelle å iverksette nettopp ved jernbaneulykker, samt en oversikt over de ressurser det vil kunne være aktuelt å trekke på.

10.1.4 Varsling av ulykker

Nødmeldingstjenesten i Norge er bygget opp med egne alarmsentraler for politiet, helsevesenet og brannvesenet. Over hele landet kan man alarmere politiet over telefonnummer 112, helsevesenet over 113 og brannvesenet over 110. Om det ringes til feil sentral eller det er behov for å formidle meldingen til flere sentraler, ordnes dette alarmsentralene imellom.

Politi, brannvesen og helsevesen har ca. 50 regionale alarmsentraler hver, som til sammen dekker hele landet. For den aktuelle ulykken var alle alarmsentralene lokalisert i Elverum – på henholdsvis politistasjonen, sykehuset og brannstasjonen.

Hver enkelt alarmsentral har oversikt over innsatsressurser som det er aktuelt å påkalle til ulykker innenfor egen region. Alarmsentralene har også planer og teknisk utstyr for å utkalle innsatsstyrker etter behov.

10.2 Beredskapsplaner og beredskap

10.2.1 Politiet

I redningsplanen fremgår en oversikt over de omfattende ressurser politiet kan trekke på i en ulykkessituasjon, både fra egne rekker og fra andre organisasjoner.

I redningsplanen er listet totalt 55 ansatte ved Østerdal politidistrikt/Elverum politistasjon. På dagtid vil det være en relativt stor styrke umiddelbart tilgjengelig. Utenfor vanlig arbeidstid vil denne styrken være langt mindre.

10.2.2 Brannvesenet

Enhver kommune har plikt til å ha et brannvesen med en innsatsstyrke på minst 16 personer som kan kalles ut ved branner eller andre ulykker. Kravene til beredskap avhenger av innbyggertallet i kommunens tettsteder. I kommuner som ikke har tettsteder med over 3000 innbyggere kreves ingen vaktordning for utrykningsstyrken. Blir tettstedet større enn 3000 innbyggere kreves en førsteinnsatsstyrke på minst fire personer med hjemmevakt. I kommuner med tettsteder med mellom 8000 og 20000 innbyggere må det være en utrykningsstyrke på minst fire på brannstasjonen på dagtid, og med hjemmevakt om natten. Er tettstedet større enn 20000 innbyggere kreves en styrke på minst fire personer med døgnkontinuerlig vakt på brannstasjon.

Brannvesenets organisering og beredskap skal være beskrevet i kommunens brannordning, som er et forpliktende dokument vedtatt av kommunestyret. Brannordningen kan ikke beskrive ordninger som er dårligere enn lovgivningens minstekrav. Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern (DBE) fører tilsyn med at kommunene overholder lovgivningens krav.

I Åmot kommune er Rena største tettsted med ca. 1900 innbyggere. Dette innebærer at kommunen ikke har krav om vaktordning for brannmannskapene. I brannordningen, som ble vedtatt av kommunestyret 24. juni 1999, er det fastsatt at Åmot skal ha en samlet beredskapsstyrke på 16 deltidsansatte mannskaper, organisert i fire lag. På ulykkesdagen hadde kommunen en samlet innsatsstyrke på 15 personer eksklusiv overordnet befal. Alle mannskapene hadde personsøkere slik at de kunne alarmeres direkte fra alarmsentralen på Elverum brannstasjon.

I Elverum kommune er Elverum største tettsted med 11100 innbyggere. Dette innebærer krav om en utrykningsstyrke på minst fire personer med kasernering på brannstasjonen om dagen og med hjemmevakt om natten. Elverum skal i følge sin brannordning ha en samlet styrke på åtte heltidsansatte og 20 deltidsansatte mannskaper. Brannordningen for Elverum ble vedtatt av kommunestyret 27. oktober 1997. Ordningen er fortsatt ikke endelig akseptert av DBE på grunn av visse mangler ved vaktordningen som praktiseres.

10.2.3 Helsevesenet

Helsevesenet er organisert i tre nivåer – statlig, fylkeskommunalt og kommunalt. Samlet har helsevesenet store ressurser å sette inn ved ulykker. Ressursene tilkalles via helsevesenets egne alarmsentraler (AMK-sentralene).

På sykehussiden hadde man på ulykkesdagen en felles katastrofeplan for Sentralsykehuset i Hedmark, som omfatter sykehusene på Hamar og Elverum. Planen ble godkjent 1. juli 1999, men var ikke utprøvet før ulykken.

Beredskapen ved sykehuset på Elverum var spesielt god da ulykken skjedde, for det første fordi ulykken fant sted midt på dagen da bemanningen er på sitt høyeste, og for det andre fordi sykehuset hadde hatt redusert drift i julehøytiden og ennå ikke hadde bygget opp fullt pasientbelegg. Dette gjorde at sykehuset hadde kapasitet til å ta i mot 70 til 90 pasienter, men få med omfattende skader (multitraumer).

10.2.4 Jernbanen

For jernbanen er det utarbeidet spesielle krav til aktørene med hensyn til ulykkesberedskap. Det overordnede regelverk er «Forskrift om jernbanens trygghetstjeneste» fastsatt 14. mai 1993. Det fremgår av foreskriftens § 2 at jernbanens trygghetstjeneste skal:

• Sikre jernbanens drift ved forebyggende tiltak.

• Rå bot på skader som følge av uhell, ulykker eller krigshandlinger på reisende, jernbanens personale, eiendom og gods til befordring.

Forskriften krever i § 4 at det utarbeides egne bestemmelser som mer detaljert beskriver tiltak og regulerer prosedyrer for hurtig hjelp. I nødvendig utstrekning skal det i henhold til § 7 også utarbeides planer for forebyggende og skadebegrensende tiltak på banestrekninger og ved objekter hvor slike tiltak kan by på særlige problemer. Forskriften fastsetter også at aktuelle personellgrupper ved jernbanen skal gis slik opplæring og øvelse at de kan iverksette varsling og effektive hjelpetiltak på skadestedet inntil politiet, lokal redningssentral (LRS) eller den de utpeker overtar ledelsen.

Med utgangspunkt i ovennevnte forskrift har både Jernbaneverket og NSB utarbeidet egne bestemmelser og beredskapsplaner. Nedenfor nevnes de bestemmelser som var aktuelle i forhold til ulykken på Åsta.

10.2.4.1 JD 370 Jernbanens redningstjeneste ved driftsuhell

Bestemmelsene er utarbeidet av Jernbaneverket og gjaldt fra 1. januar 2000. JD 370 avløste det tidligere Trykk 427 «NSBs hjelpetjeneste ved driftsulykker og driftsuhell». Bestemmelsene omfatter plikter både for Jernbaneverket og trafikkutøver. De krav Jernbaneverket vil stille til den enkelte trafikkoperatør må eventuelt inntas i egen avtale. Dette er gjort overfor Jernbaneverket og NSB BA i form av Sportilgangsavtalen av 30. oktober 1998 hvor det er inntatt bestemmelser om NSB BAs plikter ved driftsstans, driftsuhell og driftsulykke.

I JD 370 fremgår det at jernbanens redningstjeneste skal ivaretas av Jernbaneverkets enkelte regioner. Tiltak og tilgjengelige ressurser skal beskrives i en egen beredskapsplan for hver enkelt region.

Jernbanens redningstjeneste er basert på den offentlige redningstjenesten under politiets ledelse, i tillegg til Jernbaneverkets og trafikkutøvers egne ressurser.

Av bestemmelsene fremgår at togleder snarest skal varsles ved driftsuhell. Togleder skal varsle videre i henhold til varslingsliste. Ved personskade skal politiet straks varsles. Ved brann skal brannvesenet straks varsles. Konduktør skal straks iverksette planlagte tiltak for å redde mennesker og berge materiell.

Personale fra Jernbaneverket eller trafikkutøver har ledelsen på skadestedet inntil politi eller brannvesen ankommer. Når disse ankommer vil Jernbaneverket koordinere Jernbaneverkets og trafikkutøvers ressurser. Ved større ulykker utpekes en fagleder jernbane av Jernbaneverkets regiondirektør.

10.2.4.2 Jernbaneverkets beredskapsplaner

Rørosbanen er delt mellom Jernbaneverkets region Øst og region Nord mellom Rudstad og Rena ved km 178,09 målt fra Oslo S. Begge regioner har utarbeidet beredskapsplaner som omfatter den del av Rørosbanen som ligger innenfor egen region. Planene foreligger som:

• Beredskapsplan for jernbanens redningstjeneste – Region Øst, av 1. april 1999

• Beredskapsplan ved driftsulykker/-uhell/-avvik – Region Nord, av 16. februar 1998

Beredskapsplanen for region Øst er utarbeidet i overensstemmelse med et høringsutkast til JD 370, mens planen for region Nord er utarbeidet i overensstemmelse med tidligere gjeldende Trykk 427. Planen for region Øst er noe mer omfattende enn planen for region Nord.

Ulykken skjedde som tidligere nevnt på km 182,750, altså omtrent 4,7   km nord for grensen mellom de to regioner.

10.2.4.3 NSB BAs beredskapsplaner

NSB BA har utarbeidet en generell beredskapsplan for strekninger med elektrisk drift:

• Beredskapsplan for framføring av NSBs persontog Del 1 – Generelt for elektrifiserte banestrekninger av 1. juli 1999.

Det finnes ingen tilsvarende beredskapsplan for strekninger med dieseldrift, men det skjer i følge NSB BA en tilpasset bruk av beredskapsplanen for elektrifiserte banestrekninger. I følge beredskapsplanen er driftsdirektøren formelt ansvarlig for aktiviteter knyttet til håndtering av uhell, mens vaktlederen på DROPS i Oslo er operasjonelt ansvarlig.

Det er utarbeidet en egen beredskapsplan for Persontrafikk Nord:

• Beredskapsplan for NSB BA Persontrafikk Nord.

Ulykker på Rørosbanen vil bli videremeldt til NSB BA fra aktuell togledersentral. Skjer ulykken nord for Røros går meldingen til DROPS Nord i Trondheim. Ulykker sør for Røros blir meldt til DROPS i Oslo.

10.3 Analyse av redningstjenestens innsats

10.3.1 Beredskapsplaner og beredskap

Den overordnede og sentrale beredskapsplanen for ulykker som faller inn under redningstjenesten, er redningsplanen for vedkommende politidistrikt. Redningsplanen for Østerdal politidistrikt var således den sentrale beredskapsplanen for Åsta-ulykken. Politiet har i sin egen evaluering konkludert med at planen fungerte godt i forbindelse med ulykken. Kommisjonens oppfatning er at planen, slik den forelå før ulykken, var godt egnet som redskap for redningsledelsen da ulykken inntraff.

Både Åmot og Elverum kommune hadde vedtatte brannordninger, se pkt. 10.3.2. Åmot kommune hadde en person mindre i beredskap enn brannordningen fastsetter. Elverum kommune hadde ett uavklart forhold til DBE vedrørende sin brannordning. Dette gjaldt beredskapen. Som følge av at ulykken inntraff innenfor normalarbeidstiden hadde imidlertid kommunen en tilfredsstillende beredskap på det aktuelle tidspunktet.

Sykehusene på Hamar og Elverum hadde en felles beredskapsplan godkjent så sent som sommeren 1999. Konklusjonen på den evalueringen som er foretatt av ledelsen ved Sentralsykehuset er at planen fungerte godt. Dette er også Kommisjonens oppfatning.

Kommisjonen vil påpeke at den anser det lite tilfredsstillende at Jernbaneverket ikke hadde samordnet sine beredskapsplaner for Rørosbanen, men opererte med to planer og en geografisk deling av banen mellom disse. Videre vil Kommisjonen påpeke at planene som gjaldt 4. januar ikke var utarbeidet med samme utgangspunkt, jf. pkt. 10.2.4.2.

10.3.2 Redningsaksjonen

10.3.2.1 Organisering av redningsarbeidet

Redningsarbeidet i forbindelse med Åsta-ulykken ble organisert i overensstemmelse med de planer som på forhånd forelå for slik organisering. Det tok imidlertid, som det alltid vil gjøre ved ulykker, noe tid å bygge opp organisasjonen. Den tidlige fase, før hele redningsorganisasjonen er på plass, er viktig ved enhver ulykke. I denne fasen er det av stor betydning at de som er involvert er klar over sin rolle og sitt ansvar. Dette fungerte etter hva Kommisjonen har kartlagt godt i forbindelse med Åsta-ulykken. På ulykkesstedet tok konduktør Arneberg ansvaret til han fikk kontakt med politiet. Lensmann Ravnkleven fungerte så som skadestedsleder inntil denne funksjonen ble overtatt av politibetjent Osgjelten kl. 13.58.

På politistasjonen i Elverum ble det tidlig tatt initiativ til å sammenkalle staben og etablere LRS. Kommisjonen har ikke gått dypt inn i arbeidet i LRS på Elverum, men er av den oppfatning at redningssentralen ble etablert raskt og fungerte godt under hele redningsarbeidet.

Helsevesenet manglet en representant i redningsledelsen. Denne funksjonen skulle vært ivaretatt av regimentslegen fra Oppland regiment. Stillingen var imidlertid ubesatt på det tidspunktet ulykken skjedde og stedfortreder var fritatt fra å inngå i redningsledelsen.

På ulykkesstedet hadde skadestedsleder god kontakt mot operativ leder brann Haagensen gjennom fagleder brann Solli. På helsesiden var dette mindre tilfredsstillende, da det manglet faglig leder sanitet, eller var uklart hvem skadestedslederen skulle forholde seg til som innehaver av den rollen. Det manglet dermed et bindeledd mellom skadestedsleder og operativ leder sanitet. Skadestedsleder tok heller ikke selv initiativ til å oppnevne fagleder sanitet. Dette gjorde at skadestedsleder ikke hadde en totaloversikt over helseressursene.

Brannvesenets samband fungerte godt, også mot 110-sentralen på Elverum. Helsevesenet var ikke tilfreds med sambandet mellom ulykkesstedet og AMK-sentralen.

Etter hvert kom det store ressurser til ulykkesstedet all informasjon Kommisjonen sitter med tilsier at samarbeidet mellom de ulike nødetatene på skadestedet fungerte godt.

Jernbaneverket bisto i henhold til egen beredskapsplan, med rådgiver i redningsledelsen og egen fagleder på skadestedet. Politiet har i sin evaluering konkludert med at denne bistanden var helt nødvendig og at den fungerte meget godt.

Forholdet til NSB BA er av politiet omtalt som uoversiktlig i den første fasen. NSB BA var representert med mange personer med ulike roller, mens det LRS ønsket var kontakt med handlings- og beslutningstagere. Dagen etter ulykken ble de rette kontakter opprettet, og fra da av fungerte forholdet til NSB BA godt.

10.3.2.2 Brannslokningen

Før brannvesenet fra Rena (Åmot brannvesen) kom frem til Åsta, forsøkte overlevende passasjerer å slokke brannen med håndslokningsapparater som ble hentet ombord i toget. Dette hadde i følge Kommisjonens opplysninger liten eller ingen effekt.

Brannvesenet fra Rena ankom like etter klokken halv to. Etter opplysninger som kom frem i forbindelse med Kommisjonens høringer var brannen da meget stor, og stålplatene i taket på vogn nr. 3 var rødglødende. Brannvesenet startet innsatsen med en høytrykksslange med vannforsyning fra utrykningsbilens tank, mens det ble lagt ut grovere slanger med større vannføringskapasitet. Også disse ble tilkoplet utrykningsbilens vanntank. Det ble også gjort forsøk på slokking med skum uten at dette hadde noen merkbar effekt på brannen. Etter få minutter gikk utrykningsbilens tank tom for vann, og det måtte kobles over til ankommet vanntankbil. Det ble da et kort avbrudd i vannforsyningen.

All innsats fra brannvesenet ble rettet mot å beskytte overlevende passasjerer i vogn nr. 3. Kl. 13.47 kom brannvesenet fra Elverum til ulykkesstedet. Øverste befal fra Elverum overtok ledelsen av slokningsarbeidet. Det ble umiddelbart rekvirert flere tankbiler, og omfanget av slokningsarbeidet ble økt. Brannvesenet klarte imidlertid fortsatt ikke å slokke brannen eller forhindre at den fortsatte å spre seg i vogn nr. 3. I denne fasen var dette arbeidet avgjørende av hensyn til overlevende passasjerer som satt fastklemt.

Etter de undersøkelser Kommisjonen har gjort ble alle de ressursene brannvesenet fra Åmot og Elverum hadde tilgjengelig satt inn for å slokke brannen etter kollisjonen på Åsta. Dette var også de eneste brannmannskapene som kunne være raskt nok på stedet til at innsatsen kunne få noen betydning for å redde liv. Kommisjonens vurdering er at brannvesenet, med de ressurser de hadde, gjorde en tilfredsstillende slokningsinnsats. Det ville vært nødvendig med ressurser og vannforsyning langt utover det som var tilgjengelig i området, om man skulle kunnet slokke brannen mens passasjerer som hadde overlevd selve kollisjonen ennå var i live. Enkelte episoder, som brudd på vannforsyningen ved bytte mellom forsyningskilder, burde imidlertid vært unngått, men dette hadde etter Kommisjonens oppfatning ikke betydning for at man ikke klarte å slokke brannen i tide.

De ressurser som ble satt inn og den innsats som ble gjort var etter Kommisjonens vurdering tilstrekkelig til å slokke en relativt stor brann. Grunnen til at man allikevel ikke klarte å slokke brannen på Åsta beror etter Kommisjonens oppfatning på følgende:

• I tillegg til brannen i togvognenes innredning brant det i store mengder diesel.

• Deler av brannen inne i vogn nr. 3 var utilgjengelig for brannvesenet som følge av vognens plassering og de deformasjonene vognen hadde fått i forbindelse med kollisjonen.

• Dieselbrannen utenfor vogn nr. 3 var mange steder utilgjengelig da diesel hadde samlet seg under vrakrester og materiell. Dieselbrannen medførte sterk oppvarming av vogn nr. 3, som igjen medførte redusert effekt av slokkeinnsatsen innvendig i vognen.

• Vogn nr. 3 lå etter kollisjonen med en helling som gjorde at når brannen fikk tak i de delene som lå lavest var det meget vanskelig å forhindre spredning av røyk og varme til høyereliggende deler.

Det kan i ettertid reises spørsmål om ikke Elverum brannvesen burde rykket ut allerede etter at brannvesenets alarmsentral hadde mottatt første melding om ulykken kl. 13.16. Dette ville medført at brannstyrken fra Elverum hadde kommet til Åsta omtrent 10 minutter tidligere enn den gjorde.

Brannvernlovgivningen er slik at det er den enkelte kommune som har ansvar for å ha et brannvesen som kan settes inn ved branner og andre ulykkessituasjoner innenfor kommunens grenser. Ved branner eller ulykker der brannvesenet i kommunen har behov for større ressurser enn de selv rår over, skal brannsjefen, eller den som har kommandoen på hans vegne, be om bistand fra andre kommuner. Slik bistand må betales av kommunen som mottar den, dersom annet ikke er avtalt mellom kommunene.

Varabrannsjefen i Åmot, som ledet brannvesenets utrykning, ba om bistand fra Elverum brannvesen da han kom til ulykkesstedet og ble klar over ulykkens omfang. Selv om han på forhånd hadde visse indikasjoner på at det kunne være en stor ulykke, hadde han ikke fra noe hold opplysninger om dette. Den mest konkrete indikasjonen fikk han i forbindelse med meldingen om ulykken fra alarmsentralen, hvor det ble meddelt at brannvesenet i Elverum var klar til å bistå om det var behov. Meldingen som kom inn til brannvesenets alarmsentral på Elverum gikk imidlertid ut på at det var gnistdannelser fra et tog. Kommisjonen ser at det ville vært en fordel om brannvesenet på Elverum hadde blitt anmodet om bistand umiddelbart etter at det ble sendt melding til brannvesenet i Åmot, men finner ikke grunnlag for å rette kritikk mot enkeltpersoner for det handlingsmønster som ble valgt. Beslutningsgrunnlaget var ikke tilstrekkelig til at det kunne forventes at det ble bedt om bistand umiddelbart.

Kommisjonen ser at det kan være et problem ved større ulykker at et brannvesen kun omfatter en kommune og at prosedyre og økonomi gjør det vanskelig å tilkalle ressurser fra andre kommuner. Kommisjonen er av den oppfatning at felles brannvesen som omfatter flere kommuner vil gi bedre forutsetninger for innsats ved store ulykker.

10.3.2.3 Brannvesenets prioriteringer

I forbindelse med innsatsen på skadestedet måtte brannvesenet gjøre visse valg. De viktigste var:

• Skulle man legge ut slanger og ta vann fra Glomma eller basere seg på tilkjøring av vann med tankbiler.

• Skulle det settes inn ressurser for å unngå brann i de to bakerste vognene i sydgående tog.

Alle de nevnte forhold er nærmere beskrevet under pkt. 3.10.6.

Det kan ikke være tvil om at det ville vært ønskelig med en større vanntilførsel enn hva som var tilfellet ved at alt vann måtte transporteres til stedet med tankbil. Avstanden fra ulykkesstedet til Glomma er 1200 meter langs vei eller 600 meter i terrenget. Skulle en forsterket vannforsyning hatt betydning, måtte den blitt etablert meget tidlig ved hjelp av de brannmannskaper som først kom til ulykkesstedet. Dette ville bundet opp mange personer i lang tid, og forhindret disse i å gjøre innsats rettet direkte mot å redde passasjerer som satt fastklemt. Det måtte således gjøres et valg av brannvesenets leder om man skulle bruke tid og ressurser, på å etablere en fullverdig vannforsyning, eller basere seg på tilkjøring av vann i tankbiler og bruke alle personellressurser i direkte innsats for å redde mennesker i vogn nr. 3.

Kommisjonen er av den oppfatning at det ble gjort et riktig valg. Med den knapphet man hadde på tid til å redde fastklemte personer, ville det vært helt uriktig å bruke ressurser på å etablere vannforsyning fra Glomma. Slik vannforsyning ville det ikke vært mulig å etablere før det var for sent til å redde menneskeliv.

Da brannen, omtrent halvannen time etter kollisjonen, spredte seg til vogn nr. 2 i sydgående tog og senere også til vogn nr. 1, ble det ikke satt inn ressurser for å hindre dette. Vognene var på forhånd gjennomsøkt flere ganger, og det var konstatert at det ikke var mennesker i noen av vognene. Det hadde imidlertid vært fullt mulig, uten særlig store anstrengelser, å forhindre brannspredningen til vogn nr. 2 og 1. Brannvesenet har overfor Kommisjonen begrunnet den manglende slokningsinnsats med at man ikke ville bruke de begrensede vannressursene på disse vognene.

Kommisjonen er av den oppfatning at bistand av spesialutrustede slokningsbiler fra Gardermoen ville kommet for sent til å ha betydning for redning av liv og også materiell så lenge livreddende innsats ble prioritert.

10.3.2.4 Frigjøring av fastklemte

Da redningspersonellet kom til ulykkesstedet var det klart at flere passasjerer som hadde overlevd kollisjonen satt fastklemt i vogn nr. 3 i sydgående tog, uten mulighet til å komme ut ved egen hjelp. Andre passasjerer hadde ved heltemodig innsats klart å hjelpe ut de passasjerer som det var mulig å frigjøre uten spesial utstyr.

Kommisjonen har, på bakgrunn av de opplysninger den har innhentet, kommet til at så mange som ni passasjerer i vogn nr. 3 kan ha vært i live etter kollisjonen og sittet fastklemt, se pkt. 3.11.4. Flere av disse kan ha hatt livstruende skader som følge av kollisjonen, og halvparten var trolig aldri ved bevissthet etter kollisjonen.

Brannmannskapene fra Åmot og Elverum satt tidlig i gang arbeidet for å frigjøre fastklemte passasjerer. Det ble arbeidet parallelt med to frigjøringslag som disponerte spesialutstyr i form av hydraulisk verktøy og skjæreutstyr. Det viste seg at man fikk problemer med de grove konstruksjonene i togvognen med det utstyret man hadde tilgjengelig. Utstyret var i hovedsak beregnet til bruk i forbindelse med personbiler og var ikke dimensjonert for den type konstruksjoner som fantes i den aktuelle vognen. Etter Kommisjonens oppfatning er det ikke realistisk å tenke seg at et brannvesen skal ha tilgjengelig spesialutstyr for den type grove stålkonstruksjoner som fantes i den aktuelle vognen. Det vil dessuten uansett utstyr være en meget tidkrevende operasjon å frigjøre fastklemte personer i en vogn som er så deformert som tilfellet var i denne ulykken.

Etter hvert som brannen spredte seg i vogn nr. 3 ble det stadig vanskeligere å fortsette arbeidet med frigjøring. Som det fremgår under pkt. 3.10.5 og 3.10.7 var det til slutt bare en person det var realistisk å kunne redde i vogn nr. 3. Alle ressurser ble derfor satt inn for å klare dette, hvilket man lyktes med etter mer enn tre timers arbeid.

Kommisjonen er av den oppfatning at innsatsen for å frigjøre fastklemte passasjerer kom raskt i gang og ble gjennomført fagmessig. Grunnen til at man ikke lyktes med å redde flere passasjerer var antagelig først og fremst at man ikke klarte å holde brannen tilbake. Dermed fikk man alt for kort tid til å gjennomføre det kompliserte og tidkrevende arbeidet som var nødvendig for å få frigjort dem som satt fastklemt mellom grove stålkonstruksjoner. Etter Kommisjonens vurdering ville utfallet etter all sannsynlighet ikke blitt annerledes med mer egnet utstyr til den type grove konstruksjoner som fantes i vognen. Tiden ville uansett vært for knapp.

10.3.2.5 Behandling av skadde

Det vises til omtale under pkt. 3.10.8.

Det var få overlevende som hadde store fysiske skader. Videre var det stort tilfang av helseressurser på ulykkesstedet. Dette gjorde at man hadde god kapasitet til å ta seg av alle som hadde behov for det. Til sammen ble 30 personer brakt til Sentralsykehuset i Hedmark og en til Ullevål sykehus i Oslo. Av disse ble 27 utskrevet i løpet av det første døgnet.

De som ble skadd i forbindelse med ulykken ble så vidt Kommisjonen har kunnet bringe på det rene, tatt godt hånd om av helsetjenesten både på skadestedet og på sykehus.

10.3.2.6 Ressurser

Når en så stor ulykke som denne inntreffer vil det være behov for å få store redningsressurser så raskt som mulig til skadestedet, ideelt sett straks ulykken har funnet sted. Normalt er det alltid underskudd på profesjonelle redningsressurser i den første fasen ved store ulykker, uansett hvor de finner sted. Dette var også tilfellet 4. januar.

I stor grad fikk man tilgjengelige ressurser til skadestedet så raskt som dette var praktisk mulig. Dette må ses i sammenheng med at ulykken skjedde på et gunstig tidspunkt med hensyn til å skaffe til veie ressurser. Videre var skadestedets beliggenhet meget gunstig med hensyn til å bringe frem ressurser, og været var godt. Etter den første hektiske fasen var det ingen knapphet på ressurser, med unntak av vann til brannslokning. Alt vann ble kjørt til stedet i tankbiler. Dette gjorde at man måtte begrense bruken av vann i forhold til om man hadde hatt større tilgang i form av forsyning fra for eksempel åpen kilde.

Det var ikke tilstrekkelige brannslokningsressurser i tidlig fase etter kollisjonen til at man var i stand til å slokke brannen, eller forhindre den i å spre seg til og i vogn nr. 3. Ressurser i den størrelsesorden som ville vært nødvendig, var ikke tilgjengelige innenfor den regionen ressursene måtte hentes fra av hensyn til tidsfaktoren. Det er en realitet at lokale beredskaps- og innsatsressurser ikke er utbygget med henblikk på storulykker av det omfang man stod overfor 4. januar.

Helsevesenets ressurser kom raskt til stedet og etter hvert i mer enn nødvendig omfang. En periode, noe over en time etter kollisjonen, var det 22 ambulanser, tre legehelikoptre fra Norsk Luftambulanse og et redningshelikopter tilgjengelig for skadestedsledelsen. Av legepersonell var det syv anestesileger, en kirurg og fem allmennpraktiserende leger. En stor del av helseressursene kom aldri i innsats.

Alarmsentralene til alle de tre nødetatene fungerte godt og bidro til at man fikk store ressurser raskt til skadestedet. Det var imidlertid uheldig at ikke alle samtaler på nødnummerne 110, 112 og 113 ble tatt opp, slik at de kunne avspilles i ettertid.

Nærheten til Forsvaret i form av styrkene fra Rena leir var av stor betydning for å kunne organisere og gjennomføre de deler av aksjonen som ikke ble tatt hånd om av politi, helsevesen og brannvesen.

10.3.3 Debriefing og krisepsykiatri

Det ble meget kort tid etter ulykken etablert tilbud om krisepsykiatrisk bistand til dem som på en eller annen måte var berørt. Så langt Kommisjonen kjenner til hadde disse tilbudene tilstrekkelig omfang til å dekke det behovet som oppstod den første tiden etter ulykken.

I den hensikt å forebygge langvarige psykiske etterreaksjoner har, i følge Kommisjonens opplysninger, alle passasjerer og tilsatte som overlevde ulykken fått tilbud om behandling. NSB BA har systematisk oppsøkt og vært i kontakt med de pårørende til de som omkom, og alle overlevende som var med ulykkestogene. NSB BA har bistått disse med ulike tiltak, herunder behandling av psykiske etterreaksjoner. NSB BA har fulgt samme opplegg overfor egne ansatte som var sterkt involvert i ulykken.

Det profesjonelle hjelpeapparatet har gjennomført ulike former for debriefing enten på egen hånd eller med bistand fra spesialister.

Kommisjonens oppfatning er at alle med ansvar for personer som var involvert i ulykken har vært oppmerksomme på problemet med psykiske ettervirkninger, og har sørget for at det er gjennomført debriefing og gitt tilbud om profesjonell krisepsykiatri.

10.3.4 Oppsummering

Kommisjonen har kartlagt gjennomføringen av redningsaksjonen fra ulykken inntraff til siste overlevende passasjer ble frigjort og brakt til sykehus omtrent kl. 17.30. Etter Kommisjonens oppfatning ble redningsaksjonen i denne kritiske fasen samlet sett godt gjennomført. Enkelte forhold var imidlertid ikke tilfredsstillende med hensyn til organiseringen. Dette gjaldt først og fremst at helsevesenet manglet representant i redningsledelsen, og at det ikke ble klargjort hvem som hadde rollen som fagleder sanitet. Dessuten har politiet påpekt at de ikke var helt tilfreds med NSB BAs representasjon i redningsledelsen i tidlig fase. Disse forholdene medførte visse problemer med hensyn til kommunikasjon og oversikt, men var etter det Kommisjonen kjenner til ikke av særlig betydning for den praktiske innsatsen på skadestedet.

Tilgangen på redningsressurser til ulykkesstedet var meget god og kom raskt på plass sett i forhold til stedets geografiske plassering. Dette skyldtes for det første at ulykken skjedde på en hverdag og på en tid av døgnet hvor bemanningen i redningsetatene er på sitt beste. Videre var tilgjengeligheten til skadestedet meget god, og været var godt. Etter Kommisjonens oppfatning var ressurstilgangen henimot optimal sett ut fra de ressursene som fantes i regionen. Brannvesenet fra Elverum kunne vært på stedet noe tidligere. Dette ville imidlertid krevet at første melding var klarere med hensyn til ulykkesomfang, slik brannvesenene i regionen i dag er organisert. Hadde man hatt et felles brannvesen for en større region, hvor både Elverum og Åmot kommuner inngikk kunne man forventet en større førsteutrykning enn hva som var tilfelle. Et brannvesen som omfatter flere kommuner vil utvilsomt være fordelaktig når store ulykker inntreffer.

Brannen etter kollisjonen på Åsta ble raskt meget stor og intens. Som følge av ulykkesstedets beliggenhet var det ingen mulighet for innsats fra brannvesen før ca. 20 minutter etter kollisjonen. Med den kompleksitet, omfang og intensitet brannen da hadde fått, hadde brannvesenet fra Åmot, og noe senere brannvesenet fra Elverum, antagelig ikke noen mulighet til å kontrollere eller slokke brannen.

De prioriteringer og valg som ble gjort, i form av å ikke legge ut slanger for å hente vann fra Glomma og ikke bruke ressurser for å hindre brannspredning til vogn nr. 2 og 1 i sydgående tog, fremstår for Kommisjonen som riktige. Disse valgene gjorde det mulig med maksimal innsats for å redde liv på et tidspunkt hvor dette fortsatt var mulig.

Resultatet av den meget omfattende redningsinnsatsen som ble gjennomført på Åsta var at man klarte å redde en passasjer som med sikkerhet ellers hadde omkommet. At man ikke var i stand til å redde flere av de som overlevde selve kollisjonen, skyldtes etter Kommisjonens oppfatning ikke at redningsaksjonen var dårlig organisert eller at den innsats som ble gjort ikke var tilfredsstillende. Forholdene lå rett og slett ikke til rette for at det var mulig å redde flere med de personell- og utstyrsmessige ressurser som var tilgjengelige innenfor den tiden man hadde til rådighet.

Det var få av dem som overlevde ulykken som hadde store fysiske skader. Dette gjorde sitt til at helsevesenet hele tiden hadde overskudd av ressurser til å ta seg av de som trengte behandling. Kun fire personer hadde behov for å bli liggende på sykehus mer enn ett døgn.

Det er gjennomført omfattende tiltak for å forebygge langvarige psykiske etterreaksjoner i form av debriefinger og krisepsykiatrisk oppfølging, både for dem som var med i ulykkestogene og andre som har hatt belastninger som følge av ulykken. Hvorvidt omfanget av tiltakene er tilstrekkelig har Kommisjonen ikke hatt grunnlag for å ta stilling til.