Del 7
Avslutning

12 Overordnede funn, læringspunkter og anbefalinger

12.1 Innledning

Koronakommisjonen ble satt ned for å gå gjennom og evaluere myndighetenes håndtering av covid-19-pandemien. Av mandatet vårt går det fram at vi skal fremme forslag om tiltak som kan bedre landets kriseberedskap og myndighetenes evne til å håndtere kriser.

Vi har gjennom nærmere to år med gransking gjort en rekke funn og observasjoner. Vi har sett at mye har fungert godt i Norge. Ett av hovedbudskapene i den første rapporten vår var at myndighetenes håndtering av pandemiens første fase samlet sett var god. Det samme mener vi om den videre håndteringen fram til vi avsluttet vår gransking 31. oktober 2021. Samtidig har vi, både i den første rapporten og i denne andre rapporten, beskrevet flere svakheter ved landets kriseberedskap og myndighetenes håndtering.

I et læringsperspektiv er det viktig å framheve sterke og svake sider både ved kriseberedskapen og krisehåndteringen. De sterke sidene må bli bevart og videreutviklet. Samtidig er det viktig at myndighetene tar inn over seg, og endrer på, det som fungerte mindre godt. Bare da kan Norge stå bedre rustet til å håndtere neste krise.

I denne avsluttende delen av rapporten gjengir vi først hovedfunnene våre. Deretter beskriver vi sider ved det norske samfunnet som gjorde landet godt rustet i møtet med pandemien, men også noen forhold som gjorde oss sårbare. For å trekke lærdom av håndteringen er det viktig å se på hvorfor myndighetene håndterte noen områder godt, mens de på andre områder har hatt en mindre god håndtering. Vi redegjør derfor også for hva vi ser som de bakenforliggende årsakene til funnene våre, og hva som er de viktigste læringspunktene. Til slutt gjengir vi våre overordnede anbefalinger. Flere av læringspunktene og anbefalingene mener vi er relevante også for håndteringen av andre kriser enn eventuelle framtidige pandemier.

Hovedfunnene, læringspunktene og de overordnede anbefalingene bygger på granskingen som er beskrevet i de tidligere kapitlene i denne rapporten. De må også ses i sammenheng med funnene, læringspunktene og anbefalingene fra den første rapporten vår, som på flere punkter er blitt forsterket gjennom denne videre granskingen. For eksempel var ett av hovedbudskapene i den første rapporten at myndighetene ikke var forberedt da covid-19-pandemien rammet Norge.1 Denne konklusjonen mener vi er styrket gjennom granskingen vår av kommunelegenes situasjon og sykehusenes intensivberedskap, se henholdsvis kapittel 5 og kapittel 6. Et annet av hovedbudskapene våre i den første rapporten var at det er en styrke at kommunene har et stort ansvar for smittevern i Norge, men at regjeringen og Helsedirektoratet har vært for sent ute med å informere og involvere kommunene i beslutninger som skulle gjennomføres på lokalt nivå.2 Denne konklusjonen har blitt forsterket gjennom granskingen vår av kommunelegenes situasjon og myndighetenes håndtering av importsmitte, innreiserestriksjoner og innreisekarantene, se henholdsvis kapittel 5 og kapittel 7.

12.2 Kommisjonens hovedfunn

Koronapandemien har vært en langvarig krise som har rammet hele landet og alle deler av samfunnet. Det har vært store geografiske variasjoner i hvor stor belastningen har vært, og hvordan den har endret seg over tid. På bakgrunn av helhetsbildet som vi har fått gjennom granskingen, vil vi trekke fram følgende sentrale funn:

• Landets befolkning og norske myndigheter har samlet sett håndtert pandemien godt. Norge er blant de landene i Europa som har hatt lavest dødelighet, lavest tiltaksbyrde og minst reduksjon i økonomisk aktivitet.

• En rekke enkeltpersoner har gjort en innsats langt utover det som kan forventes. I helsetjenesten, statsforvaltningen, kommunene og en rekke næringer er det utvist en imponerende omstillingsevne og fleksibilitet.

• Myndighetene var ikke tilstrekkelig forberedt til å kunne møte og håndtere en pandemi av et slikt alvor og omfang som den som rammet Norge og resten av verden.

• Pandemien medførte i perioder stor belastning på enkelte av landets intensivavdelinger. Intensivberedskapen på sykehusene var for dårlig da pandemien rammet Norge.

• Kommunelegefunksjonen var ikke godt nok rustet til å håndtere pandemien, og kommunelegene fikk en krevende arbeidssituasjon under pandemien.

• Regjeringen har utøvd sterk sentral styring av håndteringen av pandemien. Den har truffet beslutninger i så vel viktige saker, som små og avgrensede saker.

• Gjennom kreativitet og handlekraft lyktes myndighetene meget godt i arbeidet med å skaffe vaksiner til befolkningen. Prosessene viste imidlertid at systemene for å anskaffe vaksiner var sårbare. Norge var avhengig av velvilje og hjelp fra EU og enkeltland i Europa.

• Vaksineringen av befolkningen var vellykket og resulterte i en høy vaksinasjonsgrad. Regjeringen kunne likevel med en tidligere geografisk prioritering av vaksiner til områder med høyt smittetrykk, i større grad nådd egne mål om å ivareta helse og redusere forstyrrelser i samfunnet.

• For å begrense smitte ved innreise fra utlandet innførte myndighetene inngripende tiltak overfor enkeltpersoner. Tiltakene var preget av hastverk og stadige justeringer. Dette var krevende både for de som skulle utforme og iverksette tiltakene, og de som skulle etterleve dem.

• Myndighetenes kommunikasjon om pandemien, smitteverntiltak og vaksinasjon har vært god, og den har nådd fram til de fleste i befolkningen. Kommunikasjonen har bidratt til å skape tillit. Myndighetenes informasjon nådde imidlertid i varierende grad fram til innvandrerbefolkningen.

• Kommuneleger, kommuner, politiet på grensen og andre som skulle håndtere smitteverntiltak lokalt, fikk informasjon om nye anbefalinger og regler samtidig som resten av befolkningen, enten på pressekonferanser eller på regjeringens eller helsemyndighetenes hjemmesider. Dette bidro til å gjøre arbeidssituasjonen svært krevende for dem som skulle håndtere smittevernet lokalt.

• Innvandrerbefolkningen i Norge var overrepresentert blant de smittede og alvorlig syke og underrepresentert blant de vaksinerte. Myndighetene var ikke tilstrekkelig forberedt til å håndtere de økonomiske, praktiske og sosiale barrierene mot testing, isolering og vaksinering som fantes blant mange med innvandrerbakgrunn. Det tok lang tid å iverksette målrettede tiltak mot denne delen av befolkningen.

• Pandemien har forsterket sosiale og økonomiske ulikheter i befolkningen.

• Smitteverntiltakene har rammet barn og unge hardt. Myndighetene har ikke i tilstrekkelig grad klart å skjerme barn og unge i tråd med egen målsetting.

For å forstå årsaken til noen av disse funnene trekker vi først fram noen særtrekk ved det norske samfunnet som gjorde landet godt rustet i møte med pandemien, og noen forhold som gjorde landet spesielt sårbart. Deretter konsentrerer vi oss om hvilke sider ved myndighetenes håndtering som har hatt stor betydning for om håndteringen har vært god eller mindre god. Disse omtaler vi som læringspunkter. Til slutt vil vi oppsummere våre overordnede anbefalinger.

12.3 Norge – et godt rustet samfunn, men med sårbarheter

Et godt rustet samfunn

I den første rapporten vår løftet vi fram noen viktige særtrekk ved det norske samfunnet som gjorde landet godt rustet da covid-19-pandemien kom. Mange av disse forholdene framstår som enda viktigere etter hvert som pandemien trakk ut i tid. Nedenfor gjentar vi kort noen av særtrekkene. For en grundigere gjennomgang viser vi til den første rapporten vår.3

Befolkningen har høy tillit til myndighetene

Befolkningen i Norge skiller seg ut i internasjonale sammenhenger med at vi har høy tillit til hverandre og til myndighetene. Dette var en klar styrke da det oppsto en krise og myndighetene måtte treffe inngripende beslutninger raskt. Den høye tilliten mener vi har bidratt til at befolkningen har sluttet opp om smitteverntiltakene og i hovedsak fulgt dem, enten de er gitt i form av påbud eller som råd. Det høye tillitsnivået har også bidratt til den høye vaksinasjonsdekningen i befolkningen. Konfliktnivået rundt pandemihåndteringen har hele tiden vært lavt i Norge, også da krisen ble langvarig og de mange tiltakene tæret på befolkningen.

Befolkningen har gjennom hele pandemien uttrykt tillit til myndighetenes håndtering. I undersøkelser har 2/3 av befolkningen gjennomgående svart at de har tillit til at myndighetene har satt i verk de nødvendige smitteverntiltakene, og en like stor andel har sagt at de har tillit til informasjonen de har fått fra helsemyndighetene. Den langvarige pandemien ser ikke ut til å ha rokket ved den grunnleggende tilliten som preger det norske samfunnet.

Den norske modellen har fungert godt

Samfunnsmodellen med vekt på økonomisk styring, offentlig velferdspolitikk og organisert arbeidsliv blir av og til omtalt som den norske (eller nordiske) modellen. Norge har gjennom hele pandemien hatt en solid og velordnet nasjonaløkonomi, og myndighetene har brukt mulighetene de har til å sette inn kompenserende tiltak for ulempene som pandemien har ført med seg. Ekstraordinære tiltak i form av støtteordninger for personer, foretak og den ideelle sektoren, i tillegg til økte offentlige bevilgninger, har dempet fallet i verdiskapingen mer enn i mange andre land.

Norges sterke tradisjon for trepartssamarbeid, der statlige myndigheter og de to partene i arbeidslivet – arbeidstakerne og arbeidsgiverne –regelmessig møtes og samarbeider om å løse samfunnsutfordringer, har også vært en styrke under pandemien. Trepartssamarbeidet ga en arena for å håndtere pandemien i fellesskap, der ulike interesser ble hørt. Forholdet mellom arbeidsgiver- og arbeidstakersiden har gjennom pandemien vært preget av samarbeid, og begge sider har gitt innspill til de statlige smitteverntiltakene og kompensasjonsordningene.

Høy utdanning gir gode forutsetninger for å forstå viktig informasjon

Befolkningen i Norge er høyt utdannet i global sammenheng. Store deler av befolkningen har fullført ni- eller tiårig skolegang, og svært mange har i tillegg fagutdanning eller utdanning på høyere nivå. Befolkningen har dermed i all hovedsak vært i stand til å holde seg informert om pandemiens utvikling og til å forstå smittevernrådene og -påbudene og begrunnelsene for disse, også i situasjoner der det har vært stor usikkerhet og til dels motstridende informasjon om smitteverntiltakene.

God digital infrastruktur og kompetanse gjorde hjemmekontor og hjemmeskole mulig

Gjennom pandemien har verdiskapingen blitt opprettholdt blant annet av ansatte på hjemmekontor. Lærere på alle nivåer har undervist fra kjøkkenbordet, noe som har vært avgjørende for utdanningen til barn, unge og studenter. Offentlig forvaltning, inkludert viktige sider av krisehåndteringen, flyttet også til private hjem.

Dette var bare mulig fordi de fleste norske husholdninger har bredbånddekning og tilgang til PC, nettbrett og mobiltelefon, og fordi de fleste har god kompetanse i å bruke slike hjelpemidler. Uten denne infrastrukturen ville det ikke vært mulig å gjennomføre en del av smitteverntiltakene. Bare få år tidligere ville dette sett helt annerledes ut.

Gode helsetjenester og en tilpasningsdyktig offentlig sektor

Helsetjenestene har hatt en sentral rolle i pandemien. Norge har godt utviklede helse- og omsorgstjenester. Ved sammenligninger av helsesystemer på tvers av land scorer Norge høyt på kvalitet. Gode helse- og omsorgstjenester var en klar styrke i møtet med pandemien.

Offentlig sektor er relativt stor i Norge, og ansatte i denne sektoren har gjennomgående høy kompetanse. I en langvarig nasjonal krise, der situasjonen har endret seg kontinuerlig, har dette bidratt til å opprettholde kvaliteten i pandemihåndteringen.

Geografiens betydning for smittespredningen

Norge ligger i utkanten av Europa, og befolkingen bor forholdsvis spredt. OECD har beskrevet dette som medvirkende årsaker til at smitten har spredt seg langsommere her enn i mange andre land.4

Romslige boforhold gjør tiltakene enklere å gjennomføre

For håndteringen av pandemien har det vært en styrke at de fleste i Norge bor relativt romslig, og at den digitale infrastrukturen er god. Dette har redusert de negative konsekvensene av pålagt hjemmekontor og hjemmeskole. I tillegg har effektive smitteverntiltak som isolasjon og karantene i eget hjem vært mindre belastende for de fleste nordmenn enn for befolkningen i mange andre land. Disse trekkene har sannsynligvis blitt viktigere jo lenger krisen har trukket ut i tid.

Sårbarheter

Det finnes også noen trekk ved det norske samfunnet som gjør oss sårbare i en langvarig, global krise.

Arbeidsinnvandring

Det kommer arbeidsinnvandrere fra hele verden til Norge. Siden 2004 har det kommet mange fra EU-land i Øst- og Sentral-Europa. Helse- og omsorgstjenestene er blant de sektorene som har et betydelig innslag av utenlandsk arbeidskraft. Arbeidsinnvandringen har gitt store positive bidrag til den norske økonomien. I en internasjonal krise med sterkt redusert mobilitet over landegrensene er dette likevel en åpenbar sårbarhet. Land som er avhengige av arbeidskraft fra utlandet for å holde de sentrale tjenestene i gang, er sårbare i en global pandemi.

Dette ble tydelig da myndighetene innførte innreiserestriksjoner for å begrense smitte fra utlandet. Innreiserestriksjonene gjorde det vanskelig å opprettholde normal drift for delene av næringslivet som er avhengige av utenlandsk arbeidskraft. Det samme gjaldt norske sykehus som blant annet har basert seg på å leie inn intensivsykepleiere fra Sverige, Danmark og Finland. Granskingen har vist at myndighetene ikke har rettet tilstrekkelig oppmerksomhet mot slike sårbarheter i forkant av pandemien.

Markedsmekanismer og forsyningslinjer

Det finnes få viktige forbruksvarer som Norge er selvforsynt med. Som nasjon er vi dermed avhengig av at de internasjonale handelskjedene fungerer som forventet, og at varene vi trenger, er tilgjengelige på verdensmarkedet. I en lokal eller nasjonalt avgrenset krise får Norge tilgang til det vi trenger fra andre land. I en internasjonal krise der mange land i verden trenger det samme, blir vi sårbare for manglende tilgang på viktige varer.

Under pandemien ble avhengigheten av omverdenen forsterket på grunn av mangelen på beredskapslagre.5 Det er få land som produserer alt de har behov for innenlands, men mange produserer deler av det og kan derfor inngå i produksjonskjeder sammen med andre land. Under pandemien har Norge hatt få slike muligheter.

Norges sårbarhet ved endringer i de internasjonale forsyningslinjene kom tydelig til syne da det oppsto mangel på smittevernutstyr, og da myndighetene skulle skaffe befolkningen vaksiner. I myndighetenes arbeid med å sikre befolkningen vaksiner var Norge avhengig av velvilje og samarbeid med EU og spesielt Sverige. Granskingen har vist at resultatet i stor grad var avhengig av innsatsen og kontaktene til enkeltpersoner. Også myndighetenes arbeid med å skaffe smittevernutstyr, som vi har beskrevet i den første rapporten vår, viste hvor sårbart landet er når markedsmekanismer og internasjonale forsyningslinjer ikke fungerer normalt.

Norge har under pandemien vært avhengig av arbeidet EU gjorde med å sikre såkalte grønne korridorer for forsyningslinjen av nødvendige varer under pandemien. Denne ordningen la til rette for enklere grensepasseringer for kjøretøy og skip som fraktet slike varer, med så få kontroller og prosedyrer som mulig. Systemet har bidratt til å unngå unødvendige køer ved grensene. Formålet med de grønne korridorene har også vært å redusere smittefaren for transportarbeidere.

12.4 Læringspunkter

Nedenfor diskuterer vi hvorfor myndighetene på noen områder har lyktes i håndteringen av pandemien, mens de på andre områder ikke har lyktes like godt. Dette bidrar til å forklare noen av hovedfunnene våre. Å forstå årsakene er viktig for å kunne lære av håndteringen og stå bedre rustet til neste krise. Vi konsentrerer oss først om de sterke sidene ved håndteringen, og deretter ser vi på svakhetene. Til slutt behandler vi årsakene til mangelen i beredskapen som vi har sett både i arbeidet med denne rapporten og i arbeidet med den første rapporten vår.

Sterke sider ved håndteringen

Vi mener at norske myndigheter samlet sett har håndtert covid-19-pandemien godt. Regjeringen har vært synlig og handlekraftig, og myndighetene har fått majoriteten av befolkningen til å følge smitteverntiltak, samtidig som de har beholdt befolkningens tillit. Som vi beskrev tidligere, har strukturelle, økonomiske og kulturelle forhold ved det norske samfunnet vært en styrke i møtet med pandemien. Dette kan bidra til å forklare hvorfor vi som land har klart oss godt. Vi mener det i tillegg er forhold ved myndighetenes håndtering som har vært av stor betydning. Der håndteringen lyktes, mener vi det primært kan forklares slik:

• Resultatene ble oftest best når myndighetene brukte etablerte arbeidsprosesser.

• Samarbeid, fleksibilitet, omstillingsevne og handlekraft var avgjørende for å oppnå gode resultater.

• Der kommunikasjonen til befolkningen var målrettet, direkte, åpen og ærlig, førte det til ønskede adferdsendringer og til at tilliten ble bevart.

Resultatene ble oftest best når myndighetene brukte etablerte arbeidsprosesser

Myndighetene benyttet hovedsakelig kjente møte- og arbeidsprosesser og kjente kanaler for informasjonsutveksling under pandemien. Vi har i granskingen sett at målene i stor grad ble oppnådd når myndighetene jobbet på kjente måter. Et viktig eksempel er arbeidet med vaksinestrategien. Folkehelseinstituttet etablerte vaksinasjonsprogrammet ut fra kjente og etablerte arbeidsformer. Dette bidro til at arbeidsprosessene i vaksinasjonsprogrammet ble effektive, og at resultatene av programmet ble gode. Arbeidet med å flytte pasienter mellom sykehus er et annet eksempel. Koordineringen av intensivkapasiteten bygde på kjente rutiner som også blir brukt til å koordinere kapasiteten i ferietider. Resultatet ble at intensivkoordineringen under pandemien fungerte godt. Sykehus med stor belastning ble avlastet, og ledig kapastiet ble omfordelt etter behov.

Samarbeid, fleksibilitet, omstillingsevne og handlekraft var avgjørende for å oppnå gode resultater

I Norge finnes det tradisjon for samarbeid – også mellom myndigheter. Under pandemien har det foregått samarbeid på flere nivåer: På departementsnivå var det et utstrakt samarbeid, både formelt og uformelt, og det var tett samarbeid og samvirke mellom departementer og underliggende etater. Fagetatene har inngående kunnskap om sektorene de har ansvar for, og samarbeid på etatsnivå har bidratt til en felles situasjonsforståelse. Fagetater som Folkehelseinstituttet (FHI) og Helsedirektoratet deltok også i møter med regjeringen og ga regjeringen oppdatert informasjon om pandemien. På politisk nivå var pandemihåndteringen i all hovedsak preget av samarbeid framfor partimarkering. Det fantes et tett samarbeid mellom politisk ledelse og embetsverket i departementene og underliggende etater. Det var også samarbeid mellom regjeringen og Stortinget.

Under pandemien gjorde dette samarbeidet at regjeringen kunne treffe raske beslutninger i kritiske faser, for eksempel ved nedstengningen 12. mars 2020. Samarbeid og raske beslutninger var dessuten viktig i arbeidet med å anskaffe vaksiner og smittevernutstyr og i arbeidet med de mange smitteverntiltakene som ble besluttet.

I en global krise som covid-19-pandemien var det avgjørende at Norge hadde et godt samarbeid med andre land og med EU. Dette ble spesielt synlig i regjeringens arbeid med å skaffe den norske befolkningen vaksiner. Norge nøt godt av velvilje fra EU og nabolandene våre. Godt internasjonalt samarbeid og felles internasjonale rammeavtaler var også sentralt da myndighetene måtte skaffe smittevernutstyr og medisinteknisk utstyr i den første fasen av pandemien.

Under pandemien fantes det utstrakt samarbeid mellom nasjonale, regionale og lokale myndigheter innenfor landets grenser. Kommuner, statsforvaltere, Politidirektoratet (POD), Helsedirektoratet og Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) var alle involvert i å iverksette og følge opp tiltak for å begrense importsmitten. Internt i helsetjenesten var det samarbeid mellom nasjonalt, regionalt og lokalt nivå, og aktører i spesialisthelsetjenesten samarbeidet på tvers av regioner og sykehus. Et eksempel er at helsepersonell, særlig sykepleiere fra Helse Vest og Helse Midt, bisto sykehus i Helse Sør-Øst da de i perioder var hardt belastet. Primærhelsetjenesten har samarbeidet internt i kommuner og på tvers av kommunegrenser.

Samarbeidet mellom myndighetene og kommersielle og frivillige aktører har vært godt under pandemien. Både da innreiserestriksjonene skulle iverksettes, og da karantenehotellordningen skulle gjennomføres, hadde dette stor betydning.

Det har i tillegg vært en imponerende fleksibilitet, omstillingsevne og handlekraft på alle nivåer. Dette var helt avgjørende for sykehusenes, kommunenes og kommunelegenes møte med pandemien, for arbeidet med å anskaffe vaksiner og smittevernutstyr, og for forvaltningens håndtering av stadige nye smittebølger.

Myndighetene, helsetjenesten, virksomheter og enkeltpersoner viste dessuten stor fleksibilitet og handlekraft da de utviklet og tilpasset digitale løsninger under pandemien. Både eksisterende og nye systemer ble raskt tatt i bruk. Nye smittesporingsprogrammer ble tatt i bruk av kommunene, og disse programmene forenklet arbeidet med smittesporingen betraktelig. Helse- og omsorgstjenesten benyttet video- og telefonkonsultasjoner i større grad enn før, slik at de fikk behandlet og fulgt opp mange pasienter uten fysisk oppmøte. Hjemmekontor og hjemmeskole ble også raskt hverdagen for mange – med tilhørende digitale løsninger og verktøy for kommunikasjon og samhandling.

Der kommunikasjonen til befolkningen var målrettet, direkte, åpen og ærlig, førte det til ønskede adferdsendringer og til at tilliten ble bevart

Vi mener myndighetenes strategi om en åpen og ærlig kommunikasjon direkte til befolkningen var en styrke. Kommunikasjonen bidro til å bevare befolkningens høye tillit gjennom pandemien. Både politikere og fagmyndigheter var åpne om dilemmaer og usikkerhet i håndteringen. Kommisjonen mener befolkningens vilje til å slutte opp om smitteverntiltak under pandemien er en klar indikasjon på at myndighetene nådde fram med budskapene sine.

Den høye vaksinasjonsdekningen er et tegn på det samme. Regjeringen, Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), FHI og norske kommuner gjorde et omfattende kommunikasjonsarbeid da de skulle gjennomføre vaksinasjonen i hele landet. Kommisjonen mener at prinsippet om åpenhet om «det vi vet, og det vi ikke vet», inkludert åpenheten om bivirkninger, var sentralt for å bygge tillit, og dermed for at en stor andel av befolkningen lot seg vaksinere.

Det er etter kommisjonens syn viktig at myndighetene etterstreber tett kontakt med befolkningen, gir saklig og ryddig informasjon og viser respekt for alle grupper. Myndighetene tok mange gode grep for å sikre at kommunikasjonen nådde ulike grupper, blant annet ved å holde egne pressekonferanser for barn.

Gjennomgangen vår viser likevel et betydelig forbedringspotensial når det gjelder kommunikasjonen til innvandrerbefolkningen og til dem som skulle håndtere smitteverntiltakene lokalt. Dette kommer vi tilbake til nedenfor under svakheter i pandemihåndteringen.

Svakheter i pandemihåndteringen

Før vi omtaler hvorfor myndighetene på noen områder ikke har lyktes like godt i pandemihåndteringen, vil vi oppsummere mangler ved beredskapen som vi mener har virket inn på håndteringen. Til slutt under svakhetene vil vi se nærmere på hvorfor myndighetene ikke var bedre forberedt på en pandemi.

Sammenheng mellom mangler i beredskapen og håndteringen

I den første rapporten vår gransket vi myndighetenes beredskap.6 Ett hovedfunn var at myndighetene ikke var forberedt da den omfattende og alvorlige covid-19-pandemien kom. Dette var til tross for at myndighetene visste at en pandemi var den nasjonale krisen som var mest sannsynlig, og som ville ha de mest negative konsekvensene.

Vi påpekte at det nasjonale beredskapsplanverket som fantes, hadde flere svakheter:

• Før pandemien var det utelukkende planlagt for pandemi med influensavirus. Det var ikke planlagt for at andre og mer alvorlige virus kunne skape en pandemi.

• Regjeringen hadde ikke planer for å håndtere inngripende, nasjonale kontaktreduserende tiltak.

• Planene omfattet ikke scenarioer hvor pandemien blir langvarig.

• Planene inneholdt ikke tiltak som testing, sporing, isolasjon og karantene for å holde smitten i samfunnet lav.7

Vi påpekte videre at det ikke var øvd på et pandemiscenario der store deler av samfunnet ble stengt ned. Det var heller ikke gjennomført nasjonale sivile øvelser eller nasjonale helseøvelser i den senere tid med pandemi eller smittevern som hovedtema.8 Vi konkluderte med at de mangelfulle planene og øvelsene gjorde at kommunene og samfunnet ellers ikke hadde hatt muligheten til å forberede seg på at smitte skulle slås ned og holdes nede over lang tid.

Vi konkluderte også med at et beredskapssystem basert på sektorprinsippet, der hver sektor skal vurdere sin egen risiko og sårbarhet, svikter når ingen har tatt ansvar for å vurdere summen av konsekvensene for samfunnet som helhet. Vi fant dessuten at regjeringen hadde foretatt risikovurderinger i hver sektor uten å fange opp hvordan risikoene i hver av sektorene påvirket hverandre.

Arbeidet vårt med denne andre rapporten bekrefter og støtter opp under disse konklusjonene. Granskingen har videre vist at manglende forberedelser forsterket utfordringene med å håndtere pandemien da den trakk ut i tid. Dette er det viktig å ha med seg når vi nå skal beskrive det vi mener er årsakene der myndighetene ikke lyktes i håndteringen.

Overordnet om svakhetene

Granskingen vår har vist at det var sider ved myndighetenes håndtering underveis i pandemien som burde vært bedre. Vi mener innsikt i de grunnleggende årsakene til disse svakhetene kan gi viktig lærdom for senere krisehåndtering.

Der myndighetenes håndtering var utilstrekkelig, mener kommisjonen det primært kan forklares slik:

• For mange saker ble løftet til regjeringens bord. I tillegg ble for mange saker forberedt og behandlet under et unødvendig høyt tidspress.

• Regjeringen hadde ikke tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot hvordan pandemien kunne utvikle seg, og hvordan den videre utviklingen skulle håndteres. Dette gjaldt særlig tiltak for å begrense smitte ved innreise fra utlandet.

• Regjeringen utnyttet ikke fullt ut det etablerte systemet for krisehåndtering.

• Regjeringens grunnlag for å beslutte smitteverntiltak var i mange tilfeller mangelfullt. Konsekvenser og sammenhenger var ikke tilstrekkelig belyst eller forstått.

• Kommuneleger, politi på grensen, skoleeiere og andre som skulle iverksette og følge opp smitteverntiltakene, fikk upresis informasjon og for lite tid til forberedelse.

• Myndighetene har vist evne til å lære underveis, men det har ofte tatt for lang tid.

• Myndighetenes kommunikasjon nådde ikke fram til hele befolkningen.

Flere av disse svakhetene er delvis overlappende, og de har forsterket hverandre. Før vi konsentrerer oss om hvert enkelt punkt, vil vi peke på hva vi mener er sammenhengen mellom dem.

Som vi har beskrevet i den første rapporten vår og i kapittel 4 i denne rapporten, har regjeringen under pandemien valgt å ha tett styring og selv treffe beslutninger for å sikre en helhetlig nasjonal håndtering. Det var en styrke at regjeringen involverte seg og viste handlekraft under pandemien.

Samtidig førte det til at regjeringen drev detaljstyring og var involvert i løpende krisehåndtering, også i perioder vi mener de hadde bedre tid. Dette utfordret evnen til å skille mellom viktige beslutninger som burde treffes av regjeringen, og beslutninger som burde treffes på et lavere nivå. Regjeringen har heller ikke i tilstrekkelig grad skilt mellom det som hastet, og det som ikke hastet like mye. Kommisjonen mener at for mange saker ble løftet til regjeringens bord, og at for mange saker ble behandlet under et unødvendig høyt tidspress.

Den sterke styringen fra regjeringen og det høye tempoet har i enkelte situasjoner vært nødvendig og hensiktsmessig. Samtidig har det gitt klare utfordringer.

For det første har det betydelige antallet saker som ble løftet til regjeringens bord, og det høye tempoet på saksbehandlingen, samlet sett bidratt til å svekke regjeringens evne til å løfte blikket og ta viktige veivalg og beslutninger om den videre håndteringen av krisen. Vi mener dette medførte at regjeringen ikke hadde tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot hvordan pandemien kunne utvikle seg, og hvordan den videre utviklingen skulle håndteres. Dette ser vi særlig i myndighetenes arbeid med å begrense smitte ved innreise fra utlandet. Svakheter i den langsiktige planleggingen førte til unødig tidsnød da det kom nye virusvarianter og smittebølger med behov for nye tiltak.

For det andre førte den sentraliserte krisehåndteringen og tidspresset til at regjeringen ikke fullt ut utnyttet det etablerte systemet for krisehåndtering. Det etablerte systemet har ansvarlige sektordepartementer, lederdepartement og Kriseråd til å forberede, samordne og koordinere grunnlaget for regjeringens beslutninger, og til å sikre regjeringens grunnlag for strategiske beslutninger. Disse funksjonene ble ikke i tilstrekkelig grad benyttet i håndteringen.

For det tredje førte tidspresset til at det var lite tid til å innhente et godt nok grunnlag for regjeringens beslutninger gjennom utredninger, departementsforeleggelser, høringer, analyser osv. Vi mener også at myndighetenes oppmerksomhet mot å få utredet smitteverneffekten og andre konsekvenser av tiltakene har vært for svak. Samlet sett mener vi dette førte til at regjeringens grunnlag for å beslutte smitteverntiltak i mange tilfeller var mangelfullt. Gjennom granskingen har vi sett at beslutninger som ble truffet under stort tidspress og på et mangelfullt kunnskapsgrunnlag, ofte ble justert i etterkant. Dette ga merarbeid både for dem som utredet og besluttet regelverket, og for dem som skulle følge opp tiltakene lokalt. Det har også vært krevende for befolkningen å etterleve dem.

For det fjerde førte tidspresset, de mange justeringene og at regjeringen selv ønsket å formidle beslutningene på pressekonferanse til at kommuneleger, politi på grensen, skoleeiere og andre som skulle iverksette og følge opp smitteverntiltakene, fikk upresis informasjon og for lite tid til forberedelse.

For det femte mener vi myndighetene har vist evne til å lære underveis, men at det ofte har tatt for lang tid.

Vi mener at mange av disse utfordringene kunne vært begrenset eller unngått dersom det bare var de vesentlige og prinsipielt viktige beslutningene som hadde blitt løftet til regjeringens bord, og dersom myndighetene i større grad hadde greid å skille mellom sakene som virkelig hastet, og saker der det var litt bedre tid. I den akutte og innledende fasen av krisen, og i kritiske perioder med nye virusvarianter og smittebølger, var det antagelig nødvendig at regjeringen selv traff beslutninger, og at dette skjedde raskt. Granskingen har imidlertid vist at regjeringen og resten av forvaltningsapparatet har holdt på denne arbeidsformen også i perioder der kommisjonen mener det ikke var nødvendig. Et stort antall saker er blitt løftet til regjeringens bord, og saksbehandlingen og iverksettelsen av nye tiltak har skjedd i svært raskt tempo gjennom hele perioden vi har gransket.

Når vi nedenfor går nærmere inn på disse punktene, minner vi om at de er delvis overlappende og har forsterket hverandre. Det finnes også andre forhold enn dem vi her har pekt på, som har virket inn. Vi starter likevel med det vi mener er den grunnleggende årsaken til svakhetene i pandemihåndteringen, nemlig at …

For mange saker ble løftet til regjeringens bord, og for mange saker ble forberedt og behandlet under et unødvendig høyt tidspress

Gjennom hele pandemien har regjeringen behandlet et svært høyt antall covid-19-saker. Langt fra alle har vært av strategisk art eller omhandlet vesentlige problemstillinger. For eksempel har den samlede regjeringen behandlet r-notatet datert 8. september 2020 med tittel «Covid-19-notat – Deltakerantall og avstand på arrangement, og karantene for flycrew mv.»9, r-notat med tittel «Covid-19-notat – Forslag til endringer i karantenereglene i covid19-forskriften – fritidseiendommer og Nobels fredspris»10 og r-notat «Kompensasjonsordning for besøkssenter for natur og verdsarv som følgje av koronapandemien».11

Som vi påpeker i kapittel 4, kan det være utfordrende for ledere å konsentrere seg om å løse overordnede, viktige problemstillinger og unngå å bli viklet inn i detaljstyring og løpende krisehåndtering som kan ivaretas på lavere nivå. Vi mener det var riktig at regjeringen i den første fasen av pandemien, og i de mest kritiske fasene senere under pandemien, løftet beslutningene i forvaltningshierarkiet. Vi mener samtidig at regjeringen utover i pandemien i større grad skulle skilt mellom beslutninger som burde treffes av regjeringen, og beslutninger som kunne tas på et lavere nivå.

Begrunnelsen som er gitt for de mange sakene på regjeringens bord, er dels at covid-19- pandemien rammet alle sektorer, og dels at beslutningene hadde konsekvenser for store deler av samfunnet. Regjeringen mente derfor at det var viktig å selv treffe beslutningene for å få en «helhetlig håndtering nasjonalt».12

Kommisjonen har vanskelig for å forstå at en helhetlig håndtering nasjonalt er betinget av at også de små og avgrensede sakene blir behandlet av regjeringen. Tvert imot har de mange sakene som ble løftet til regjeringens bord, ført til at regjeringen ble opphengt i detaljstyring og løpende krisehåndtering. Det har som vi har beskrevet tidligere, blant annet påvirket regjeringens evne til å få et overblikk over kritiske utviklingstrekk og planlegge for den videre håndteringen av krisen.

Regjeringen hadde ikke tilstrekkelig oppmerksomhet rettet mot hvordan pandemien kunne utvikle seg, og hvordan den videre utviklingen skulle håndteres

En sentral oppgave for den som skal lede krisen – i dette tilfelle regjeringen – er å opparbeide seg et overblikk over kritiske utviklingstrekk og tiltak som kan iverksettes for å håndtere videre utvikling.

Koronapandemien har vært en langvarig krise med flere smittebølger. Krisens varighet har i seg selv stilt store krav til kriseledelsen. En akutt krise krever umiddelbare beslutninger basert på et etablert planverk. En langvarig krise krever i tillegg at lederne identifiserer ulike utviklingstrekk i krisen, vurderer framtidige farer og mobiliserer for å håndtere utviklingen før den når et kritisk punkt (Boin mfl. 2017).

Som vi beskriver i kapittel 4, vedtok regjeringen en langsiktig strategi og en beredskapsplan for å håndtere covid-19-pandemien. Dette har vært sentrale dokumenter for å være forberedt på den videre utviklingen av krisen. Både strategien og beredskapsplanen har blitt revidert flere ganger.

Den langsiktige strategi- og beredskapsplanen med risikokategorier og tiltakspakker var til nytte for deler av håndteringen. Også øvelsen på regjeringsnivå i november 2020 og den etterfølgende høringen om portforbud bidro etter kommisjonens syn til større bevisstgjøring av hvordan krisen kunne utvikle seg videre, og hvordan dette kunne håndteres.

Samtidig mener vi at beredskapsplanen ikke har gjort myndighetene tilstrekkelig forberedt gjennom pandemien. Granskingen har vist at de ulike smitteverntiltakene i varierende grad er vurdert i sammenheng og opp mot hverandre når beredskapsplanene har blitt utarbeidet og revidert. Vi mener vi ser dette tydelig i myndighetenes håndtering av importsmitte.

I den første rapporten vår var ett av hovedbudskapene at regjeringen manglet en plan for å håndtere importsmitte da det kom en ny smittebølge i Europa høsten 2020. Den videre granskingen har vist at dette var en svakhet også i fortsettelsen av håndteringen. Som vi redegjør for i kapittel 7, iverksatte myndighetene inngripende tiltak for å begrense smitte ved innreise fra utlandet mot slutten av 2020 og flere ganger i 2021. Hvordan tiltak som innreiserestriksjoner og karantenehotell skulle bli iverksatt og samordnet, eller hvordan disse tiltakene skulle bli avveid opp mot andre tiltak, var i begrenset grad omtalt i strategien eller beredskapsplanene fram til september 2021. Først i den oppdaterte beredskapsplanen som ble vedtatt i september 2021, ble dette nærmere behandlet.

Når en krise oppstår, bør det raskt bli utarbeidet langsiktige planer for den videre håndteringen. Disse bør kontinuerlig bli oppdatert i tråd med ny kunnskap. Vi mener svakheter ved planleggingen bidro til at regjeringen gjentatte ganger ble overrasket over den videre utviklingen av pandemien. Som et resultat av dette fikk myndighetene tidsnød med tilhørende konsekvenser for tid til utredning og tverrsektoriell koordinering. I kapittel 7 belyser vi at dette spesielt gjelder beslutningsprosesser og iverksetting av tiltak for å begrense smitte ved innreise fra utlandet. Vi mener dermed at regjeringen med bedre planlegging i større grad kunne utredet og forberedt tiltak, særlig mot importsmitte.

Regjeringen utnyttet ikke fullt ut det etablerte systemet for krisehåndtering

Som vi redegjør for i kapittel 4, er de fire grunnleggende prinsippene for krisehåndtering definert som ansvars-, likhets-, nærhets- og samvirkeprinsippene. Koronapandemien er den første langvarige nasjonale, gjennomgripende og sektorovergripende krisen i Norge etter andre verdenskrig.

Vi mener det etablerte, nasjonale systemet for å håndtere kriser burde vært bedre utnyttet under pandemihåndteringen.

Regjeringen la opp til en topptung beslutningsstruktur, der nivået under regjeringen med lederdepartement, ansvarlige sektordepartementer og Kriserådet ikke fullt ut ble benyttet. Nivået under regjeringen har i stor grad blitt brukt til å skaffe informasjon og iverksette regjeringens beslutninger. Kommisjonen mener det etablerte systemet i større grad kunne vært utnyttet til å koordinere regjeringens beslutningsgrunnlag og til å sikre at regjeringen hadde et tilstrekkelig grunnlag for å treffe strategiske beslutninger.

En bedre utnyttelse av systemet for krisehåndtering ville gitt bedre grunnlag for å gjøre helhetlige og tverrsektorielle vurderinger. Dette ville også gitt et bedre grunnlag og mer tid for det politiske nivået til å planlegge for håndteringen av den videre utviklingen av krisen.

I håndteringen av pandemien som er en helsekrise, var det HOD, med FHI og Helsedirektoratet, som først og fremst var premissleverandør for regjeringens beslutninger, mens det overordnede ansvaret for å koordinere krisehåndteringen og utrede konsekvensene på tvers lå hos Justis- og beredskapsdepartementet (JD) som lederdepartement. Vi mener en slik sammenblanding av roller og ansvar mellom de to departementene har bidratt til en viss pulverisering av ansvaret. HOD har ikke ressurser eller kompetanse til å foreta helhetsvurderinger på tvers av sektorer, og ansvarsdelingen gjorde det vanskelig for JD å ivareta rollen som lederdepartement fullt ut i tråd med samfunnssikkerhetsinstruksen. Dette ga svakheter når det gjaldt å utøve rollen som lederdepartement, og spesielt med å identifisere og vurdere behov for tiltak på strategisk nivå. At regjeringen selv ønsket å treffe beslutninger i små og store saker, bidro til å gjøre JDs utøvelse av rollen som lederdepartement ekstra krevende.

I en situasjon der etater og samfunnsfunksjoner var tungt belastet, ville den arbeidsformen som regjeringen valgte under koronapandemien, dessuten kunne medføre en fare for at myndighetene ikke ville klare å håndtere betydelige, samtidige kriser. Myndigheten klarte å håndtere jordraset i Gjerdrum og uttrekkingen fra Afghanistan parallelt med pandemihåndteringen uten å måtte legge om arbeidsprosessene. Kommisjonen mener likevel at myndighetene kunne fått problemer med å håndtere en samtidig nasjonal sektoroverskridende krise, uten å måtte legge om arbeidsprosessene, beslutningsstrukturene og beslutningsnivået.

Regjeringens grunnlag for å beslutte smitteverntiltak var i mange tilfeller mangelfullt

Krisehåndteringen har vært preget av flere vedvarende og vanskelige dilemmaer. Regjeringen har løpende forsøkt å treffe med et tiltakstrykk som er tilstrekkelig, samtidig som det ikke er mer inngripende enn nødvendig. Som vi beskriver i kapittel 4, har mangelen på kunnskap blitt påpekt som den største utfordringen under pandemien. Det har vært mangel på kunnskap om hvor smittsomme og farlige de forskjellige virusvariantene er, effekten av de ulike smitteverntiltakene på smittespredning og sykeshusinnleggelser og på konsekvensene for den enkelte og samfunnet ellers, samt tilgangen på vaksiner og virkningene av dem. Ved økt smittespredning har behovet for å treffe raske og til dels inngripende tiltak med store samfunnskonsekvenser blitt veid opp mot ønsket om å avvente til det finnes mer kunnskap – med fare for at smitten kan komme ut av kontroll før kunnskapen er på plass. I perioder med synkende smittetrykk har behovet for å lette på tiltaksbyrden blitt veid opp mot faren ved å åpne opp for tidlig.

Dette har åpenbart ført med seg krevende avveininger for regjeringen og for de underliggende departementene og fagetatene. Både ved innstramminger og lettelser har det vært behov for å veie smittevernhensynet opp mot andre hensyn, for eksempel hensynet til personlig frihet, hensynet til sårbare grupper, hensynet til næringslivet og hensynet til økonomien. Ett av våre hovedbudskap i den første rapporten var at dilemmaene forbundet med å avveie byrdefordelingene i samfunnet øker desto lenger pandemien varer.

Granskingen har vist at regjeringens beslutningsgrunnlag for disse avveiningsspørsmålene i mange tilfeller var mangelfullt. Det vil alltid være mangel på kunnskap under en pandemi, men vi mener likevel at myndighetene kunne tatt grep for å sikret et bedre beslutningsgrunnlag, særlig utover i pandemien. Vi vil nedenfor trekke fram tre forhold som vi mener har bidratt til å svekke beslutningsgrunnlaget.

For det første var mange beslutningsprosesser preget av sterkt tidspress, noe som førte til svært korte foreleggelsesfrister. Enkelte ganger var det overhodet ikke foreleggelse før behandling i RCU eller i regjeringskonferanse. Videre ble det på grunn av tidspresset i liten grad gjennomført høringer av berørte aktører. Adgangen til å vedta forskrifter uten høring etter forvaltningsloven § 37 er snever og skal bare benyttes unntaksvis, men under pandemien har dette i stedet blitt normalen.

Kommisjonen mener at organiseringen av beslutningsprosessene, med mange tilfeller av liten eller ingen tid til koordinering, foreleggelse og høringer, førte til at regjeringen i realiteten ble det tverrsektorielle koordinerende og samordnende organet. Dette gjaldt både viktige og mindre viktige saker. En rekke beslutninger ble dermed tatt uten at konsekvenser og sammenhenger på ulike nivåer ble tilstrekkelig belyst eller forstått.

I noen tilfeller var det nødvendig å treffe raske beslutninger uten å gjennomføre ordinære saksbehandlingsprosedyrer. Når krisen trakk ut i tid, burde det imidlertid vært mulig å organisere arbeidet bedre og planlegge mer langsiktig for å unngå det vedvarende tidspresset som har preget regjeringens beslutningsprosesser gjennom pandemien.

For det andre mener vi at myndighetene ikke i tilstrekkelig grad har arbeidet med å innhente kunnskap om konsekvenser og evaluere smitteverntiltakene. Sammen med manglende høringer har dette etter vårt syn i flere tilfeller gitt et beslutningsgrunnlag som var for snevert til å gjøre forsvarlige forholdsmessighetsvurderinger. Ett eksempel er at det ikke er gjort nærmere analyser av virkningene av innreiserestriksjonene som ble vedtatt for å hindre smitte fra utlandet. Det er i liten grad gjort vurderinger av hvilke konsekvenser slike tiltak har for enkeltpersoner, næringslivet, forsyningssikkerheten og evnen til å ivareta kritiske samfunnsfunksjoner. Myndighetene har heller ikke evaluert karantenehotellordningen.

Ett annet eksempel gjelder tiltak rettet mot barn og unge. Det er gjort mye forskning på og blitt gjennomført mange studier av hvilke konsekvenser pandemien har hatt for barn og unge. Likevel mener vi at det i større grad kunne vært innhentet systematiske oversikter til analyseformål om hvordan tiltakene har rammet barn og unge. Reglene om kohortorganisering, avstand og karantene førte til at mange elever på barne- og ungdomsskolen har fått en oppstykket skolehverdag med mye hjemmeskole. Elever i videregående skole, og i enda større grad studenter, har i perioder bare hatt digital undervisning.

Det finnes likevel ikke oversikter over hvor mye elever på ulike klassetrinn og i ulike deler av landet har vært på skolen og hvor mye de har hatt hjemmeundervisning. Den kunnskapen som finnes om dette, er hentet inn for administrative formål av statsforvalterne og egner seg ikke for analyse eller formidling. Kommisjonen mener at det i løpet av skoleåret 2020/2021 kunne vært bygget opp mer kunnskap om hvordan ulike tiltaksnivåer påvirket elever i ulike aldersgrupper, foreldre og lærere, slik at senere beslutninger om tiltaksnivået i skolen kunne blitt tatt på et bedre kunnskapsgrunnlag.

Der det ikke var gjort utredninger av konsekvensene, og der smitteverntiltakene ikke var evaluert, hadde regjeringen et begrenset grunnlag for å vurdere smittevernhensyn opp mot andre hensyn når de skulle innføre smitteverntiltak eller justere eller fjerne dem. Vi har fått beskrevet at myndighetene har lagt til grunn et føre-var-prinsipp, og at regjeringen i hele den perioden vi har gransket, ofte har prioritert å treffe raske beslutninger, selv om dette har gått på bekostning av grundigheten i saksforberedelsen. Dette har ført til at myndighetene har sett bort fra kravene til utredning etter forvaltningsloven og utredningsinstruksen. Etter kommisjonens syn har dette svekket kunnskapsgrunnlaget, inkludert bevisstheten om fraværet av kunnskap.

Et tredje forhold vi vil framheve som begrunnelse for hvorfor vi mener regjeringens beslutningsgrunnlag i mange tilfeller var mangelfullt, er at det ofte var uklart hva som inngikk i fagetatenes forholdsmessighetsvurderinger. Slik vi leser leveransene fra fagetatene, går det i varierende grad fram hvilke hensyn fagetatene har tatt i betraktning utover de rent smittevernfaglige, og hvilken vekt disse andre hensynene eventuelt er tillagt. Når det ikke klart framgår hvilke hensyn som er ivaretatt i de faglige rådene, blir også regjeringens avveininger uklare. Det kan føre til at viktige hensyn blir oversett, eller at hensyn blir vektlagt flere ganger. En manglende konkretisering av hva som er inkludert i et faglig råd, fører også til en fare for sammenblanding av fag og politikk.

Kommisjonen mener at det burde vært lagt mer vekt på å innhente kunnskap, at ordinære sakbehandlingsprosedyrer i større grad burde vært fulgt, og at forholdsmessighet i større grad burde vært konkretisert i beslutningsgrunnlagene. Etter kommisjonens syn har disse svakhetene hatt betydning for kvaliteten og treffsikkerheten på beslutningene og behovet for å justere tiltak i etterkant.

Kommuneleger, politi på grensen, skoleeiere og andre som skulle iverksette og følge opp smitteverntiltakene, fikk upresis informasjon og for lite tid til forberedelse

Regjeringen har gjennom hele pandemien truffet beslutninger om smittevern som gjelder hele landet. Mange av disse beslutningene har krevd oppfølging av andre offentlige myndigheter. For eksempel har en del av tiltakene mot importsmitte blitt iverksatt og praktisert av politiet på grensen. En rekke statlige smitteverntiltak har dessuten blitt iverksatt og fulgt opp lokalt av kommunene.

Granskingen har vist at nasjonale myndigheter ga informasjon og veiledning om smitteverntiltakene på en måte som gjorde det ekstra vanskelig for dem som skulle iverksette og følge opp tiltakene. Ofte har regler og tiltak blitt kommunisert på pressekonferanser før forskriftsendringene og det tilhørende rundskrivet var publisert. Det var knappe frister fra offentliggjøringen av nye tiltak til de trådte i kraft. Pressekonferanser ble i tillegg flere ganger holdt på tidspunkter som gjorde arbeidet med å innføre tiltakene enda vanskeligere, for eksempel fredag ettermiddag. Under granskingen har det kommet fram at det ikke ble etablert noen tjeneste som imøtekom det behovet de som skulle følge opp smitteverntiltakene lokalt hadde for avklaringer om regelverket. Samlet sett gjorde dette det svært krevende for dem som skulle følge opp smitteverntiltakene. Når for eksempel regler som skulle tre i kraft mandag, ble offentliggjort på pressekonferanse fredag ettermiddag, var det liten tid til å forberede tiltakene, og det var vanskelig å få avklart hvordan de nye reglene skulle forstås.

Regjeringen la stor vekt på selv å kommunisere et lettfattelig budskap til befolkningen – før informasjonen ble offentlig i andre kanaler. En konsekvens av denne informasjonsstrategien var som vi beskriver over, at det ble unødvendig krevende å iverksette nye smitteverntiltak for blant annet kommuneleger, skoler og politiet på grensen. Kommisjonen mener at nasjonale myndigheter undervurderte betydningen av at de som skulle iverksette og praktisere smitteverntiltakene, fikk presis informasjon og tid til nødvendige forberedelser. Upresis informasjon om smitteverntiltak, lite tid til forberedelser og begrensede muligheter for å avklare regelverket gjorde det vanskelig for kommunelegene, politiet på grensen, de som jobbet på karantenehotellene, lærere og andre i førstelinjen å håndtere tiltakene lokalt, og det ga økt risiko for at etterlevelsen av tiltakene ble redusert.

Kort oppsummert: Raske beslutninger har liten effekt hvis iverksettelsen, praktiseringen og etterlevelsen svikter.

Myndighetene har vist evne til å lære underveis, men det har ofte tatt for lang tid

Vi har flere ganger i denne rapporten berømmet offentlige etater, arbeidsgivere og organisasjoner for at de har tilpasset seg raskt og funnet løsninger i en krevende periode. Privatpersoner – som arbeidstagere, elever, studenter og foreldre – har også tilpasset seg med kreativitet og innsatsvilje, selv når det har hatt omkostninger.

Granskingen vår viser at også de statlige organene har lært underveis i pandemien og tilpasset arbeidsmåtene sine. Når myndighetene fikk kritikk, gjorde de i mange tilfeller endringer. Disse prosessene gjorde pandemihåndteringen bedre, og de viser på en positiv måte at uenighet og diskusjon er viktig også i en krise.

Kommisjonen mener likevel at disse prosessene i en del tilfeller gikk for sakte.

Et eksempel på dette er kommunelegenes situasjon under pandemien. Kommunelegene påpekte gjentatte ganger at informasjonen til dem kom for sent og på lite hensiktsmessige måter. Dette ble bedret først etter lang tid og etter gjentatte tilbakemeldinger.

Et annet eksempel er grensesnittet mellom fagmyndighetene innen helse og utdanning. Det gikk nesten ett år før det ble etablert et formalisert samarbeid mellom Utdanningsdirektoratet (Udir) og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (Bufdir) og FHI og Helsedirektoratet. Først da ble de sentrale fagmyndighetene i skole og utdanning gitt reell mulighet til å delta ved utformingen av tiltakene for barn, unge og utdanningssystemet.

Et tredje eksempel er målrettingen av tiltak mot grupper av innvandrere. Myndighetene visste allerede i mars 2020 at smittetallene var svært høye i enkelte innvandrergrupper. Likevel tok det mange måneder før det kom på plass tiltak for å bygge ned barrierene mot testing, smittesporing og isolasjon i de aktuelle miljøene.

Læring og tilpasning er krevende selv i rolige tider. Myndigheter som skal håndtere en langvarig nasjonal krise, må likevel klare å lære underveis. I den langvarige koronakrisen mener vi de kunne klart dette enda bedre.

Myndighetenes kommunikasjon nådde ikke fram til hele befolkningen

Granskingen vår har vist at myndighetene ikke har lyktes i å nå fram til alle deler av befolkningen med informasjon om smitteverntiltak, testing og vaksinasjon. Dette har blant annet bidratt til at innvandrerbefolkningen i Norge var overrepresentert blant de smittede og underrepresentert blant de vaksinerte.

I den tidlige fasen av nedstengningen ble det gjort et omfattende arbeid for å oversette informasjon, inkludert råd om godt smittevern, til en rekke språk. Informasjonen ble gjort tilgjengelig på norsk og samisk og på språkene som snakkes i de største innvandrergruppene i Norge.

Det ble imidlertid ganske raskt klart at dette ikke var tilstrekkelig. Informasjonen ble lagt ut på nettsidene til de sentrale aktørene, inkludert FHI, men ofte var det slik at mottagerne ikke fant fram til den. En grunn til dette kan være at innvandrerbefolkningen ikke nødvendigvis bruker samme medier som majoritetsbefolkningen. I tillegg endret informasjonen seg raskt, og oppdateringene kom som regel på norsk. En tilleggsutfordring er at det har betydning hvem som formidler informasjonen. Kommisjonen har fått tilbakemeldinger om at informasjon fra ulike aktører har ulik tyngde for mottagerne.

Koronamonitoren, som vi blant annet omtaler i kapittel 11, viser at de fleste støttet strenge tiltak for å begrense smitte, men også at rundt 30 prosent syntes det var vanskelig å vite om de til enhver tid fulgte retningslinjene som gjaldt for dem. Mange kan ha ønsket tydelige beskjeder («gjør dette», «ikke gjør dette») framfor anbefalinger, og flere syntes de detaljerte reglene med tilhørende unntak var vanskelige å forholde seg til. Det var slett ikke bare personer med innvandrerbakgrunn som ønsket seg klarere beskjeder, men svake norskkunnskaper forverret problemene.

I løpet av pandemien ble det utviklet en rekke strategier for å nå bedre fram til bestemte grupper i befolkningen. Innvandrerorganisasjoner og nøkkelpersoner med innvandrerbakgrunn spilte viktige roller i dette arbeidet. Kommisjonens inntrykk er at kommunikasjonen var vesentlig bedre i de senere fasene av pandemien enn den var i starten.

Myndighetene hadde ikke, i forkant av pandemien, etablert målrettede strategier for å kommunisere med innvandrere i en nasjonal krise. Det var forutsatt at innvandrere kom til å oppsøke informasjon, ta den til seg og handle i tråd med den på samme måte som resten av befolkningen. Erfaringene fra to år med pandemi viste at denne forventningen ikke slo til.

Manglende forberedelser

Som vi beskriver foran, konkluderte vi i den første rapporten vår med at myndighetene ikke var forberedt da den omfattende og alvorlige covid-19-pandemien kom. I arbeidet med den andre rapporten vår har myndighetenes manglende beredskap og forberedelser vært spesielt tydelig i granskingen av sykehusenes intensivberedskap og kommunelegens situasjon. Kommisjonen mener mangler ved beredskapen, som vi har beskrevet i begge rapportene våre, hadde en grunnleggende årsak:

• Myndighetene lyktes ikke med å redusere sårbarhetene ved en risiko som var identifisert.

Vesentlige elementer i arbeid med beredskap generelt og med pandemiberedskap spesielt, er beskrevet nærmere den første rapporten vår.13 For å etablere god beredskap er det sentralt å lage risiko- og sårbarhetsanalyser for å identifisere hvilke kriser eller uønskede hendelser som kan oppstå, og risikoene og sårbarhetene som er forbundet med slike hendelser.14

Risikodelen i en analyse skal ta for seg sannsynligheten for at en slik hendelse inntreffer, og konsekvensene hendelsen kan få, med tilhørende usikkerhet.

Sårbarhetsdelen i analysen skal uttrykke hvor sårbart et system er, altså hvilke problemer det kan få med å fungere om det blir utsatt for den uønskede hendelsen.

Hensikten med risiko- og sårbarhetsanalyser er todelt: for det første å lage et kunnskapsgrunnlag slik at det er mulig å gjennomføre tiltak for å unngå krise, og for det andre å kunne redusere konsekvensene av en krise om den likevel skulle oppstå.

I årene før pandemien påpekte DSB i samlerapporter fra henholdsvis 2014 og 2019 at pandemi var den alvorlige hendelsen det var høyest risiko for i Norge.1516 Dette betyr at pandemi var den hendelsen som fikk høyest score når DSB vurderte sannsynligheten og konsekvensene samlet for ulike krisescenarioer. I 2019 vurderte DSB at legemiddelmangel var den hendelsen som hadde nest høyest risiko.

HOD har det nasjonale ansvaret for helseberedskapen i landet. I forkant av pandemien hadde Helsedirektoratet, på oppdrag fra HOD, gjennomført overordnede risiko- og sårbarhetsanalyser for helse- og omsorgssektoren. Målet med analysene var å gi HOD en overordnet oversikt over risiko og sårbarhet med tanke på departementets arbeid med samfunnssikkerhet og beredskap i sektoren.

Helsedirektoratet kom med rapporter i 2006, 2015, 2017 og 2019. I den første rapporten vår konkluderte vi med at disse risikovurderingene for helsesektoren var mangelfulle. Vi pekte på at Helsedirektoratet ikke hadde gjort noen grundig analyse av hendelsene som hadde høyest risiko, og at det i liten grad var analysert hvordan hendelsene ville ramme helsesektoren. Når konsekvensene for helsesektoren ved ulike typer hendelser – som en pandemi – ikke var konkretisert, ble det også vanskelig for sektoren å forberede seg på hendelsene.

God risikostyring krever at myndighetene erkjenner sårbarhetene som identifiserte risikoer skaper, og at de tar disse innover seg og iverksetter risikoreduserende tiltak. En viktig del av denne erkjennelsen er å være godt forberedt gjennom planer, øvelser og tankesett før krisen inntreffer.

Sentrale helsemyndigheter visste at det kunne bli mangel på smittevernutstyr i en pandemi. Helsedirektoratet påpekte dette både ved evalueringen av sarsepidemien i 2003 og ebolautbruddet i 2015.17 Utfordringene ved og behovet for intensivberedskap var også kjent for helsemyndighetene før pandemien brøt ut. Helt siden svineinfluensaen i 2009 hadde ulike aktører pekt på utfordringene ved intensivkapasiteten og behovet for økt intensivberedskap i norske sykehus.

Kommunelegefunksjonen var heller ikke godt nok rustet til å håndtere en pandemi. Det lovpålagte ansvaret som kommunelegen har etter smittevernloven, er omfattende, og kommunelegene fikk en krevende arbeidssituasjon under pandemien.

Kommisjonen mener at helsemyndighetene før pandemien burde iverksatt tiltak for å redusere disse varslede sårbarhetene som ville oppstå ved en pandemi. Helsemyndigheten hadde ikke utarbeidet et dekkende planverk for en pandemi, og det var ikke gjort noe med manglende smittevernutstyr og intensivberedskapen.

12.5 Kommisjonens avsluttende anbefalinger

Det viktigste læringspunktet som kommisjonen vil framheve etter nærmere to år med gransking, er at myndighetene må iverksette tiltak for å redusere sårbarhetene ved en risiko som er identifisert. Kommisjonen ser at myndighetene har jobbet med beredskap, risiko og sårbarhet det siste tiåret. Samfunnssikkerhetsinstruksen ble for eksempel revidert i 2017, blant annet fordi det var nødvendig å tydeliggjøre kravet om å ha oversikt over risiko og sårbarheter i egen sektor, og for å adressere tverrsektorielle sammenhenger. Granskingen vår av hvor forberedt myndighetene og forvaltningen var, og hvordan de håndterte koronapandemien, viser imidlertid at det fortsatt er behov for å prioritere dette arbeidet.

Da pandemien var et faktum, håndterte norske myndigheter samlet sett krisen godt. Det som har fungert godt, må bli bevart og videreutviklet. Samtidig har vi både i den første og i denne rapporten påpekt flere svakheter ved håndteringen.

For å styrke myndighetenes evne til å håndtere langvarige kriser anbefaler vi noen bestemte tiltak. Tiltakene må ses i sammenheng med funn og anbefalinger i den første rapporten vår og i delkapitlene i denne rapporten. Vi har i hovedanbefalingene i begrenset grad identifisert hvilke myndigheter som bør følge opp hvilke tiltak. Vi forutsetter at de ulike myndighetsorganene følger opp tiltakene innenfor sine ansvarsområder. Dette vil ofte kreve at myndighetene samarbeider seg imellom.

Vi har organisert anbefalingene i tre hovedbolker: først beredskap, deretter styring og organisering og til slutt tiltak for å redusere sårbarhet. I tillegg presenterer vi noen anbefalinger som vil være særlig relevante i framtidige pandemier.

Bedre beredskap

• Myndighetene må iverksette tiltak for å redusere sårberhetene ved risikoer som er identifisert. Dette forutsetter at myndighetene prioriterer beredskapsarbeid.

• Myndighetene må rette større oppmerksomhet mot sårbarheter ved Norges internasjonale forsyningslinjer. Globaliseringen de siste tiårene har gjort disse sårbarhetene relevante for mange typer kriser, inkludert en pandemi.

• Krisehåndteringstiltak vil i seg selv ha samfunnsmessige konsekvenser i langvarige kriser. Det vil derfor være viktig å ha en gjennomtenkt strategi for å identifisere slike konsekvenser, slik at aktuelle etater kan bli trukket inn i arbeidet med tiltak så fort som mulig når krisen er et faktum.

• Mangfoldsperspektivet må bli innarbeidet i planer for krisekommunikasjon. Offentlige etater må være forberedt på å tilpasse krisekommunikasjon til minoritetsgrupper. Myndighetene må ta inn over seg at deler av befolkningen ikke bruker samme medier som majoritetsbefolkningen.

• Myndighetene bør som del av kriseberedskapen ha klare retningslinjer for hvordan beslutninger om inngripende tiltak i situasjoner med stor usikkerhet bør bli gjennomført. Slike retningslinjer bør inkludere avklaringer med tanke på føre-var-prinsippet, forholdsmessighetsprinsippet og utredningsinstruksen.

Styring og organisering i en langvarig nasjonal krise

• Det nasjonale systemet for krisehåndtering med ansvarlige sektordepartementer, lederdepartementet og Kriserådet er utformet for å virke i en krise og bør bli benyttet fullt ut når krisen treffer. Samfunnssikkerhetsinstruksen bør bli fulgt i en krise.

• Nasjonale, sektorovergripende kriser stiller økte krav til regjeringens beslutningsgrunnlag. Funksjoner som skal etablere et helhetlig beslutningsgrunnlag i en krise, bør styrkes, og rolle- og ansvarsdelingen være tydelig.

• Samarbeids- og koordineringsmekanismene som er benyttet og utviklet under pandemien, bør bli videreutviklet. Rollene, ansvaret og myndigheten til nasjonale myndigheter, statsforvaltere og kommuner i en krisesituasjon bør bli gjennomgått og klargjort for å sikre best mulig samvirke.

• For å styrke evnen til helhetlig koordinering i en krise bør ansvaret til de ulike direktoratene og utvalgene bli gjennomgått. Gjennomgangen bør avklare rollen, ansvaret, myndigheten og rapporteringen til hver enkelt aktør i en krise. Spesielt bør DSBs rolle og ansvar i krisehåndteringen bli klargjort.

• Kommunene har ansvar for å håndtere kriser lokalt. Ved framtidige pandemier eller andre kriser som krever lokal håndtering, må nasjonale myndigheter i større grad involvere kommunene i beslutningsprosessene.

• Nasjonale beslutninger som har betydning for kommunene, må bli kommunisert tydelig og så tidlig som mulig til kommunene.

• I en langvarig krise bør myndighetene etterstrebe og følge de vanlige saksbehandlingsreglene for å vedta nye lover og forskrifter. Det bør gjennomføres høringer ved regelverksendringer. Dersom det ikke finnes nok tid til ordinære høringer, bør innspill fra relevante sektorer og aktører bli hentet inn på annen måte.

Anbefalinger for tiltak som kan redusere sårbarheten i samfunnet

• Erfaringene fra krisekommunikasjonen med befolkningen under pandemien må bli systematisert og implementert i forvaltningen.

• Myndighetene bør utrede konsekvensene av å innføre innreiserestriksjoner og innreisekarantene for befolkningen, offentlige virksomheter, næringslivet, kritiske samfunnsfunksjoner og Norges internasjonale forpliktelser. Myndighetene bør innarbeide kunnskap fra en slik utredning i en beredskapsplan for tiltak på grensen.

• Beredskapsplanene bør ta for seg situasjonen til barn og unge ved ulike typer kriser og identifisere mulige avbøtende tiltak. Det bør bli utarbeidet planer og systemer for å identifisere uønskede konsekvenser av tiltak som skolestenging og hjemmeundervisning og eventuelt andre tiltak under en krise som påvirker barn, ungdom og studenter i stor grad. Planene og systemene bør også dekke hva som kan fungere som avbøtende tiltak.

• Myndighetene bør følge situasjonen for barn, ungdom og studenter tett framover, evaluere den og iverksette målrettede tiltak, slik at konsekvensene av pandemien for disse gruppene blir så små som mulig.

• Norge bør knytte seg tett til det forsterkede helsesamarbeidet i EU. Dette vil øke sjansen for å bli inkludert i kommende kriseinnkjøp fra EU og dessuten kunne redusere risikoen for å bli rammet av eksportrestriksjoner under en helsekrise.

• Myndighetene bør også framover prioritere å ivareta gode relasjoner til andre europeiske land og vise seg som en solidarisk, hjelpsom og troverdig partner i vanlige tider.

Anbefalinger spesielt for en framtidig pandemi

Kommunelegene

• Kommunelegefunksjonen bør styrkes i mange kommuner. Viktige virkemidler vil være en tilstrekkelig høy stillingsprosent, stedfortrederordning, etablerte fagmiljøer, en tydeligere og mer synlig rolle og arbeidsvilkår som gir kommunelegene godtgjørelse for ekstraarbeid. Nasjonale myndigheter bør støtte opp om dette, blant annet ved å gi veiledning om hvilke arbeidsoppgaver kommunelegen kan benyttes til, og bruken av interkommunale samarbeidsordninger.

Sykehusene

• For å stå bedre rustet til å håndtere den neste pandemien må myndighetene bedre intensivberedskapen. Grunnkapasiteten i intensiv- og intermediæravdelingene må økes noe.

• Det bør utdannes flere intensivsykepleiere, og behovet for øvrig personell på intensivavdelingene bør utredes og eventuelt styrkes.

• Sykehusenes øvelser framover bør omfatte pandemiscenarioer, og sykehusene bør øve på et bredere samarbeid innad i og på tvers av sykehusene. Personellet må trenes gjennom gjentatte simuleringer og repetisjonskurs.

• Når myndighetene skal bygge nye sykehus og bygge om eldre sykehus, må lokalene bli bygget slik at de blir fleksible med tanke på framtidige pandemier og kriser.

Smitte ved innreise fra utlandet

• Myndighetene bør gå gjennom og analysere tilgjengelig data for å vurdere om, og eventuelt i hvilke situasjoner, innreiserestriksjoner og karantenehotell er effektive og forholdsmessige smitteverntiltak.

Vaksinering

• Det bør bli videreført som et hovedprinsipp at det er frivillig å vaksinere seg, i tråd med eksisterende plan- og lovverk.

• Helsepersonell med pasientnært arbeid, som er kritisk og vanskelig å erstatte, bør bli prioritert først for vaksinasjon i en pandemi.

• Prinsippene om geografisk prioritering bør bli lagt til grunn ved en eventuell senere pandemi, dersom det er tilsvarende store geografiske forskjeller i smitte og innleggelser som under covid-19-pandemien, og dersom forutsetningene ellers er noenlunde like.

EPILOG

Det norske samfunnet har gjennom de siste 20 årene blitt påvirket og rammet av flere kriser.

Terroren i USA i 2001 innledet flere langvarige konflikter, som også berørte Norge. Finanskrisen i 2008–2009 viste hvor sårbare moderne økonomier er for finansiell ustabilitet. Den 22. juli 2011 ble vårt land rammet av den alvorligste voldshandlingen på norsk jord siden krigen. Borgerkrigen i Syria og konflikter i Nord-Afrika medvirket til at 1,3 millioner mennesker flyktet til Europa bare i 2015. Vinteren 2020 slo covid-19-pandemien inn over oss.

Nasjonale og internasjonale kriser stiller store krav til befolkningen og til myndighetene som har ansvar for håndteringen. Vår gransking har vist at Norge så langt har kommet bedre gjennom pandemien enn de fleste andre land. Granskingen har likevel avdekket viktige forbedringspunkter, både for evnen til å være forberedt og for arbeidet med å håndtere krisen når den er et faktum.

Når dette skrives er det krig i Europa etter Russlands invasjon av Ukraina. Krigen påvirker sikkerheten og økonomien i store deler av verden. Flere millioner ukrainere har måttet flykte fra krigen, og Norge vil ta imot et betydelig antall flyktninger.

Vårt håp er at denne avsluttende rapporten blir lest og diskutert. Vi mener at læringspunktene vi framhever kan bidra til å gjøre myndighetene og sivilsamfunnet bedre rustet til å møte kommende kriser.

På vegne av Koronakommisjonen

Egil Matsen

26. april 2022