5 Departementets forslag
5.1 Riket inndeles i helseregioner
Sykehusloven og lov om psykisk helsevern er ikke blitt endret i samsvar med den inndeling i helseregioner som i praksis ble foretatt som en oppfølging av St meld nr 9 (1974-75) Sykehusutbygging m v i et regionalisert helsevesen. Stortinget har sluttet seg til forslaget i St meld nr 24 Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste om en formalisering av det regionale samarbeidet. Dette forutsetter at den inndeling i helseregioner som er foretatt i praksis, fremgår av loven. Departementet legger vekt på at det i helseregionene skal være et formalisert samarbeid mellom ansvarlige parter, og at det ikke skal etableres et nytt forvaltningsnivå.
Departementet legger frem forslag om ny § 2 a i sykehusloven og § 2 a i lov om psykisk helsevern. Bestemmelsene er likelydende. I lovforslagets første ledd deles riket inn i helseregioner. Med riket forstås fastlands-Norge med tilhørende øyer. Svalbard og Jan Mayen omfattes ikke.
I NOU 1997:12 Grenser til besvær er det foreslått en ny regionsinndeling slik at Oslo kommune og Akershus fylkeskommune tilhører samme helseregion. På bakgrunn av denne anbefalingen har Stortinget bedt departementet om å utrede og å legge fram forslag om inndelingen av Helseregion 1 og Helseregion 2 slik at Oslo og Akershus tilhører samme region (Innst S nr 237 (1996-97)). Departementet arbeider med oppfølging av Stortingets vedtak om ny regionsinndeling og vil komme tilbake til Stortinget med forslag om dette i vårsesjonen 1998. En har ikke funnet det hensiktsmessig at antallet helseregioner eller inndelingen av fylkeskommuner i regioner fremgår av lovteksten. Kongen er imidlertid i den foreslåtte bestemmelse gitt hjemmel til å bestemme regioninndelingen.
5.2 De regionale helseutvalg formaliseres
Flere fylkeskommuner og Kommunenes Sentralforbund uttaler at det regionale helsesamarbeidet burde baseres på frivillighet fra fylkeskommunenes side og forankres i kommuneloven § 27. Spørsmålet om kommuneloven gir tilstrekkelig hjemmel for å pålegge et formalisert samarbeid innen så klare rammer som fremgår av Stortingets behandling av St meld nr 24 Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste har vært forelagt Lovavdelingen i Justisdepartementet. Lovavdelingen uttalte at selv om regionalt samarbeid om spesialisthelsetjenesten faller inn under ordlyden i kommuneloven § 27, ligger det utenfor det som bestemmelsen er ment å regulere. Det ble på denne bakgrunn anbefalt å ta inn en særskilt hjemmel for regionalt samarbeid i helselovgivningen.
Departementet har derfor fremmet forslag om ny § 2 a annet ledd i sykehusloven som pålegger fylkeskommunene som utgjør en helseregion å etablere et regionalt helseutvalg for samarbeid om tjenester og institusjoner som nevnt i § 1. Det regionale samarbeidet bygger etter denne bestemmelsen ikke på frivillighet fra fylkeskommunenes side. Samarbeidet blir etter forslaget formalisert og fylkeskommunen står ikke fritt til å trekke seg fra et slikt samarbeid.
Samarbeidet skal omfatte institusjoner og tjenester nevnt i sykehusloven § 1. Sykehus, sykestuer, fødehjem, spesialsykehjem, sykehoteller, kliniske legespesialisttjenester, kliniske psykologtjenester, medisinske laboratorier, røntgeninstitutt, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste og rekonvalesenthjem vil således omfattes av samarbeidet.
I lov om psykisk helsevern er det foreslått en likelydende bestemmelse. Psykiatrisk forvern, psykiatrisk ettervern, undersøkelse, behandling eller pleie i psykiatriske sykehus, psykiatriske klinikker og poliklinikk, psykiatrisk institusjon for barn og ungdom, psykiatrisk daginstitusjon og ettervernshjem, i psykiatrisk sykehjem, annen psykiatrisk institusjon og psykiatrisk vern i privat forpleiningssted vil således også omfattes av samarbeidet.
Lovforslaget regulerer ikke nærmere hva det skal samarbeides om. I tredje ledd er det imidlertid foreslått at det regionale helseutvalg skal utarbeide regionale helseplaner. Dette behandles nærmere under punkt 5.3. Det er videre foreslått i femte ledd at departementet i forskrift kan gi bestemmelser om de regionale helseutvalgs oppgaver. Dette behandles nærmere under punkt 5.4. Forslagene er imidlertid ikke til hinder for at fylkeskommunene i det regionale helseutvalg kan samarbeide på andre områder innen den fylkeskommunale helsetjeneste.
I St meld nr 24 (1996-97) og i høringsnotatet med utkast til ny lov om spesialisthelsetjenesten ble det foreslått at departementet skulle ha hjemmel til å fastsatte oppgavene til det regionale helseutvalg. Videre ble det foreslått en hjemmel til å gi bestemmelser om organiseringen av det regionale helseutvalg og organiseringen av organer som bistår det regionale helseutvalg. Forslagene om slike forskriftshjemler har i høringsrunden møtt stor motstand fra Kommunenes Sentralforbund og flere fylkeskommuner. Disse har i forbindelse med høringen av ny lov om spesialisthelsetjenesten påpekt at departementet ikke burde ha hjemmel til å detaljregulere det regionale samarbeidet.
Hensikten med lovforslaget er ikke å gi hjemmel til en detaljert styring av spesialisthelsetjenesten i fylkeskommunene. Fylkeskommunene vil fortsatt ha eier- og driftsansvar for sykehusene. Behovet for statlig styring vil etter departements oppfatning ivaretas ved at departementet kan stille krav til hva de regionale helseplanene skal inneholde, og ved at planen skal oversendes departementet som vedtar denne. Videre ivaretas behovet for statlig styring ved at departementet kan bestemme oppgavene til de regionale helseutvalgene. Dette behandles nærmere under punkt 5.4. Departementet har på denne bakgrunn ikke foreslått hjemmel for departementet til å regulere organiseringen av de regionale helseutvalg og organer som bistår disse. Dette er også i samsvar med de alminnelige prinsipper som har vært lagt til grunn for gjennomgangen av særlover i kommunesektoren.
5.3 Regional helseplan
Departementets forslag til ny § 2 a tredje ledd i sykehusloven og lov om psykisk helsevern er utformet i tråd med Stortingets behandling av St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste. Forslaget innebærer at de regionale helseutvalg plikter, på vegne av fylkeskommunene, å utarbeide forslag til regionale helseplaner. Høringsinstansene har hovedsakelig stilt seg positive til forslaget om at det skal utarbeides regionale helseplaner. Kritikken har i det vesentlige vært rettet mot graden av statlig regulering av det regionale helsesamarbeidet.
De regionale helseutvalg vil bestå av representanter fra fylkeskommunene som opptrer på vegne av disse. Fylkeskommunene vil kunne instruere sine representanter og vil derved ha stor innflytelse under utarbeidelsen av de regionale helseplanene. De ordinære styringsorganene i fylkeskommunene vil ta stilling til utkastet til regional helseplan. Fylkeskommunenes uttalelser vil følge vedlagt planen, når denne oversendes departementet til vedtakelse.
Departementet viser til at det er knyttet ulike rettsvirkninger til om institusjoner er tatt med på den fylkeskommunale helseplanen. I samsvar med de foreslåtte endringer i plansystemet har derfor departementet foreslått endringer i de bestemmelser dette gjelder, slik at de økonomiske virkningene nå knyttes til om institusjonen inngår i en regional helseplan. I den regionale helseplan må det fremgå hvilke institusjoner den enkelte fylkeskommunen er ansvarlig for. Ut over dette er forslagene til endringer i disse bestemmelsene ikke ment å innebære noen realitetsendring.
Lovforslaget regulerer ikke ut over dette hva den regionale helseplanen skal omfatte. Planen må inneholde de nødvendige opplysningene for at departementet skal kunne vurdere om nasjonale prioriteringer og målsettinger er ivaretatt, og at spesialisthelsetjenesten i regionen generelt gir et tilfredsstillende tilbud til befolkningen. I planen må det derfor redegjøres for det planlagte helsetjenestetilbudet i regionen i forhold til behov for spesialisthelsetjenester.
Departementet er gitt hjemmel til å regulere nærmere innholdet og utformingen av den regionale helseplan. Dette behandles nærmere under punkt 5.3.1.
5.3.1 Krav til innhold og utforming av helseplanen og rapportering om gjennomføring
I samsvar med Stortingets behandling av forslaget i St meld nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet - Om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste er det innarbeidet en bestemmelse § 2 a tredje ledd i sykehusloven og i lov om psykisk helsevern om at departementet kan gi nærmere bestemmelser i forskrift om innhold og utforming av de regionale helseplanene.
Forslaget innebærer for det første at departementet blant annet kan stille krav til planens format, videre kan departementet bestemme hvilke spørsmål og områder planen skal behandle. Departementet kan som følge av forslaget stille krav til at det i planen tas stilling til kontroversielle spørsmål som funksjonsfordeling og samordning av ressursene innen enkelte områder. På denne måten vil departementet ha innflytelse på hvilke spørsmål som behandles i det regionale helseutvalg.
I Stortingets behandling av St meld nr 24 (1996-97) sluttet sosialkomiteen seg til at de regionale helseutvalg skulle foreta en samordning av spesialisthelsetjenesten på følgende områder:
funksjonsfordeling og nettverkssamarbeid mellom institusjonene, poliklinikkene og private spesialister i regionen
betalingsordninger (gjestepasientoppgjør)
administrering av ordningen om fritt sykehusvalg
ansvar for å ha oversikt over ventetider og kapasitet i regionen og å sikre at pasientene, primærlegene og sykehusene får informasjon om dette
forsknings- og kunnskapsspredning i regionen
fordeling av legespesialister og utdanningsstillinger i spesialisthelsetjenesten etter nasjonale kvoter
tilrettelegge for spesialistutdanningen for leger og annet helsepersonell
informasjonsteknologi, telemedisin
utvikle samarbeidsmodeller mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten
samordning av ambulansetjenesten og nødmeldetjenesten i regionen
Departementet vil ved en regulering av innholdet i de regionale helseplaner legge dette til grunn.
Det er foreslått en hjemmel for departementet til å gi regler om rapportering om gjennomføringen av planene. Forslaget er i samsvar med moderne forvaltningsprinsipper som går ut på i sterkere grad å styre ved hjelp av mål og resultat. På lengre sikt vil således slik rapportering være et verktøy for fylkeskommunene, regionen og staten i organiseringen av tjenestene.
Det fremgår av forslaget at departementets bestemmelser skal gis i forskrifts form. Bestemmelsene i forvaltningsloven kap VII kommer således til anvendelse. Det innebærer blant annet at forskrifter må sendes på høring før de vedtas, jf forvaltningsloven § 37.
Sosial- og helsedepartementet har opprettet en ekstern arbeidsgruppe som arbeider med å konkretisere ulike sider av det regionale samarbeidet på bakgrunn av St meld nr 24 (1996-97) og Stortingets behandling av den. Følgende sider skal særlig belyses:
krav til de regionale helseplaner
gangen for beslutninger i regionale saker
regional organisering
rapporteringssystemer
Gruppen består av to representanter fra de regionale helseutvalg/fylkespolitikere, en sykehusdirektør, en fylkeshelsesjef, en representant fra helseregionalt sekretariat, en representant fra Kommunenes Sentralforbund, en representant fra Kommunal- og regionaldepartementet og en representant fra Sosial- og helsedepartementet.
5.3.2 Om departementets vedtak
Stortingets sosialkomitè sluttet seg i behandling av St meld nr 24 (1996-97) til forslaget om at departementet skal ta den endelige beslutning vedrørende de regionale helseplanene.
I samsvar med høringsnotatet til ny lov om spesialisthelsetjenesten er det foreslått at departementet skal vedta de regionale helseplanene. Departementet vil imidlertid presisere at det er de regionale helseutvalg som på vegne av fylkeskommunen har ansvar for å utarbeide regionale helseplaner, og at departementet baserer sin avgjørelse på de framlagte planene. Departementet kan imidlertid nekte å slutte seg til den framlagte planen. Videre kan departementet også gjøre endringer i planen. Myndigheten til å endre planen kan ikke være ubegrenset. Det må være mulig for fylkeskommunene å forutse når departementet kan foreta endringer i planen og hva slags endringer departementet i slike tilfelle kan gjøre. Departementet må videre være varsom med å benytte sin myndighet til å gjøre endringer i planen, for ikke å undergrave det ansvar som påligger det regionale helseutvalg for å utarbeide regionale helseplaner. I de tilfeller det foreligger enighet mellom fylkeskommunene må departementet være særlig tilbakeholden med å gjøre endringer i planen.
Departementets adgang til å gjøre endringer vil for det første gjøre seg gjeldende i de tilfelle det etter behandling i fylkestingene oppstår uenighet mellom fylkeskommunene om de foreslåtte tiltak i planen. Departementet kan i slike tilfelle sikre den videre fremdrift i planarbeidet ved å avgjøre tvisten på bakgrunn av den framlagte planen og uttalelsene fra fylkeskommunene som følger vedlagt planen. Skal departementet ha noen reell beslutningsmyndighet i slike tilfeller, må departementet ha adgang til å foreta endringer i planen. Ved vesentlige endringer i planen vil departementet måtte forelegge disse for fylkeskommunene.
Inneholder en framlagt plan ikke tilstrekkelige opplysninger slik at departementet har et godt nok grunnlag for å slutte seg til planen, vil departementet kunne sende planen tilbake for fornyet behandling i det regionale helseutvalg eller be om ytterligere informasjon. Hvis mangelen på opplysninger kun gjelder enkelte mindre vesentlige deler av planen, vil det kunne være aktuelt at departementet vedtar planen, men tar forbehold når det gjelder de punkter som ikke er tilstrekkelig opplyst.
Som nevnt under punkt 5.3.1 er det foreslått at departementet kan gi forskrifter om planens innhold og utforming. Hvis planen ikke oppfyller de krav som er stilt i slike forskrifter, vil departementet for det første kunne velge å sende planen tilbake til ny behandling i det regionale helseutvalg. I noen tilfelle kan det imidlertid være nødvendig for å sikre den videre framdriften i arbeidet at departementet i stedet foretar endringer i den framlagte planen.
Hvis departementet gjør slike endringer, må disse være i samsvar med eventuelle forskrifter gitt om innholdet i regional helseplan. Det følger av dette at departementet ikke kan foreta endringer som gjelder områder som ikke omfattes av forskriften.
5.3.3 Forholdet til fylkesplaner etter plan- og bygningsloven
Den regionale helseplanen må innpasses på en hensiktsmessig måte i forholdet til andre planprosesser som fylkeskommunene tar del i. Det er således viktig at fylkeskommunene sikrer en samordning av plansystemene.
Den viktigste av disse planene er fylkesplanen etter plan- og bygningsloven. Formålet med denne planen er etter plan- og bygningsloven § 2 første ledd å legge til rette for samordning av statlig, fylkeskommunal og kommunal virksomhet for vedtak om bruk og vern av ressurser og om utbygging, samt å sikre estetiske hensyn. Fylkesplanen skal etter plan- og bygningsloven § 19-1 samordne statens, fylkeskommunens og hovedtrekkene i kommunenes fysiske, økonomiske, sosiale og kulturelle virksomhet i fylket. Fylkesplanen er således et samordningsdokument for virksomheten innen ulike sektorer i fylket. De regionale helseplanene vil imidlertid inneholde spesifikke tiltaksplaner for aktivitet og virksomhet innen helsesektoren. Formålet og utgangspunktet for den regionale helseplanen og fylkesplanen er således noe forskjellig. I den grad fylkesplanen vil behandle spørsmål som også behandles i den regionale helseplan, må fylkesplanen og den regionale helseplan samordnes.
På det regionale og fylkeskommunale nivå vil det være en viktig oppgave å sørge for en løpende kommunikasjon mellom de involverte i arbeidet med fylkesplaner og de involverte i arbeidet med regionale helseplaner. Videre må staten ved sin behandling av fylkesplanene og de regionale helseplaner sikre at disse er i samsvar.
5.4 Regulering av andre oppgaver for det regionale helseutvalg
Det er i § 2 a femte ledd i sykehusloven og § 2 a femte ledd i lov om psykisk helsevern foreslått at departementet skal ha hjemmel til å gi bestemmelser om oppgavene til de regionale helseutvalg. Forslaget innebærer at departementet også kan pålegge de regionale helseutvalg oppgaver som ikke er knyttet til selve utarbeidelsen og oppfølgingen av den regionale helseplan.
Som det fremgår under punkt 5.3 sluttet flertallet i sosialkomiteen seg til (ved Stortingets behandling av St meld nr 24 (1996-97)) at de regionale helseutvalg kan ha en løpende administrering av ulike oppgaver som ikke direkte er knyttet til selve utarbeidelsen og oppfølgingen av den regionale helseplan. Det ble blant annet foreslått at det regionale helseutvalg skal administrere ordningen om fritt sykehusvalg, ha oversikt over ventetider og kapasitet i regionen og sikre at pasientene, primærlegene og sykehusene får informasjon om dette.
De oppgaver som det regionale helseutvalg pålegges å løse etter den foreslåtte bestemmelsen innebærer ikke at det regionale helseutvalg får overført instruksjonsmyndighet over fylkeskommunene. Det vises i denne forbindelse til at flertallet i sosialkomiteen uttalte at helseregionene ikke skal utgjøre et nytt forvaltningsnivå og ikke skal tillegges forvaltningsmyndighet av staten.
Bestemmelsen er imidlertid ikke til hinder for at fylkeskommunene overfører myndighet til det regionale helseutvalg med hjemmel i kommuneloven § 27.