3 Utredning av erstatningskrav fra privat virksomhet
3.1 Gjeldende rett
Pasientskadeloven har ikke trådt i kraft for den delen av helsetjenesten som etter lov og forskrift ikke anses som offentlig helsetjeneste. Den midlertidige pasientskadeordningen omfattet ikke privat helsetjeneste. Det medfører at inntil ny lov trer i kraft i sin helhet, er det helsepersonelloven § 20 og apotekloven § 1-6 som gjelder på dette området. Det er etter disse bestemmelsene en plikt til å være forsikret. Norsk pasientskadeerstatning sørger ikke for erstatning etter disse bestemmelsene. Det er således private selskaper som har tilbudt og fortsatt sørger for forsikringer til denne gruppen. Det medfører at behandlingen av disse pasientskadesakene i sin helhet behandles av forsikringsselskapene.
Til forskjell fra den midlertidige ordningen er hele helsetjenesten omfattet av pasientskadeloven, ikke bare offentlig helsetjeneste. Av pasientskadeloven følger det at Norsk Pasientskadeerstatning skal utrede erstatningskravene fra privat virksomhet. Bestemmelsene i loven som gjelder privat helsetjeneste trådte imidlertid ikke i kraft 1. januar 2003.
3.2 Høringsnotatets forslag
Helsedepartementet pekte i det høringsnotatet som ble sendt på høring 6. februar 2003 på Ot.prp. nr. 22 (2002-2003) om lov om endring i lov 15. juni 2001 nr. 53 om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven). Det ble vist til at pasientskadeloven bør tre i kraft i sin helhet 1. januar 2004. For å få det til, ble det vurdert å la forsikringsselskapene utrede kravene fra privat helsetjeneste som de forsikrer.
I den forbindelse viste Helsedepartementet til Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) om lov om erstatning ved pasientskader (pasientskadeloven) fremmet av Justisdepartementet, der det uttales:
«NPE skal etter utvalgets forslag behandle alle skadesaker - også fra privat sektor. NPE kan pålegge det enkelte forsikringsselskap å foreta utbetaling av erstatning.
I høringen har Norges Forsikringsforbund kommentert utvalgets forslag:
«Saksbehandlingsreglene foreslås felles for både det offentlige og private helsevesen, hvilket innebærer at også skader forvoldt av helsepersonell forsikret i et forsikringsselskap skal behandles av Norsk Pasientskadeerstatning. Vi vil peke på at en slik ordning bryter mot det som ellers gjelder, nemlig at de skader som kreves dekket under en forsikring, behandles i det selskap hvor forsikringen er tegnet. Dette er også den løsning som er valgt for behandling av skader etter yrkesskadeforsikringsloven.»
Forsikringsforbundet mener også at behandling i det enkelte selskap er best for dem som fremmer krav:
«Det bør også vektlegges at for pasienter vil det ofte være lettere å finne frem til selskapets lokalkontor og få assistanse der enn en henvendelse til Norsk Pasientskadeerstatning. Vi vil også peke på at et forsikringsselskap ofte vil søke forlik i en tvilsom sak, mens en slik løsning er vanskelig når saken behandles i Norsk Pasientskadeerstatning.»
Departementet vil innledningsvis bemerke at siden det nedenfor foreslås at helsetjenester som drives med rammetilskudd fra det offentlige skal regnes til offentlig sektor, er den private sektoren svært liten. På bakgrunn av høringsuttalelsen fra Norges Forsikringsforbund vil departementet også presisere at det ikke er noen formelle rammer som hindrer Norsk Pasientskadeerstatning å inngå forlik på samme måte som forsikringsselskapene. Tvert i mot er det neppe god forvaltningsskikk å fortsette å utrede eller å prosedere en sak dersom den kunne vært brakt av veien ved et rimelig forlik, og uten bruk av for sterke forhandlingstekniske virkemidler. Departementet har ikke konkrete holdepunkter for at forsikringsbransjen legger prinsipielt sett andre vurderinger til grunn enn forvaltningen i denne henseende.
Spørsmålet blir da om det er mest hensiktsmessig, sett fra et lovgivningssynspunkt, at krav i privat sektor behandles i vedkommende forsikringsselskap eller i NPE/Pasientskadenemnda når de ikke behandles av domstolene. Departementet legger også her, som i offentlig sektor, vekt på å skille mellom utredningen av kravet og tvisteløsningen.
Når det gjelder utredningen av kravet, synes det å være et rimelig krav at den som skal betale, først får anledning til å ta stilling til det. Er det et kurant krav, kan kravet eventuelt forlikes. En rask og fleksibel behandling av krav kan for øvrig være et konkurransefortrinn for forsikringsselskapene som lovgivningen ikke bør ta fra dem. Ordningen vil også gi muligheten til en viss sammenlikning av saksbehandlingstiden i NPE og i de private selskapene, noe som kan spore til forbedringer der det trengs. Endelig gir denne løsningen størst fleksibilitet, siden det ikke er noe i veien for at et eller flere forsikringsselskaper inngår avtale med NPE om å behandle kravene deres dersom de finner det kommersielt hensiktsmessig.»
På denne bakgrunn foreslo Justisdepartementet at kravene i privat virksomhet skulle utredes av forsikringsselskapene selv.
Stortinget vedtok likevel en ordning der alle krav skulle behandles av NPE.
I sin uttalelse til utkastet til forskriftene til loven i 2002 hadde Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH) følgende kommentarer til pasientskadelovens bestemmelse om at NPE skal utrede alle kravene:
«Det er særlig det forhold at behandlingen av erstatningsoppgjørene i henhold til forsikringer solgt i privat sektor, skal skje i Norsk Pasientskadeerstatning, som skaper store betenkeligheter hos forsikringsselskapene. Dette er et brudd med et fundamentalt og generelt prinsipp i forsikringssammenheng, nemlig at forsikringsselskapene har hånd om erstatningsoppgjørene. Det er så å si gjennom oppgjørene de leverer den solgte forsikringsvaren.»
Den uttalte videre at:
«Forsikringsselskapene er på bakgrunn av det regelverket som nå etableres, svært reservert, betenkt og tilbakeholdne mht om det i det hele tatt er interessant å selge slike ansvarsforsikringer.»
På denne bakgrunn, den etterfølgende utvikling og med hensyn til å sikre at forsikringsselskapene tilbyr helsepersonell de forsikringer loven krever at de skal ha, foreslo Helsedepartementet at pasientskadeloven endres. Det ble foreslått som i Ot.prp. nr. 31 (1998-1999) om lov om erstatning ved pasientskader, at forsikringsselskapene selv skal utrede de krav de kan bli ansvarlige for å dekke.
Ved at avgjørelse fra forsikringsselskapene dersom den påklages, skal bringes inn for Pasientskadenemnda på samme måte som avgjørelser fra Norsk Pasientskadeerstatning, mente departementet at det ville sikres likebehandling av sakene. Pasientskadenemndas avgjørelser blir dermed presedensskapende, slik også domstolenes avgjørelser blir det på et overordnet nivå.
3.3 Høringsinstansenes syn
En rekke høringsinstanser støtter departementets forslag om at forsikringsselskapene selv skal utrede de krav de kan bli ansvarlige for å dekke, uten videre argumentasjon.
Finansdepartementet er positive til en slik endring i det det «er i tråd med det som i hovedsak gjelder for privat forsikringsvirksomhet for øvrig.».
Sekretariatet for Pasientskadenemnda og Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) har for en stor del sammenfallende synspunkter og uttaler at de prinsipielt ikke har innvendinger mot at forsikringsselskapene utreder de krav de kan bli ansvarlig for å dekke. Men begge «stiller i hovedsak spørsmål ved om det er heldig at saksbehandlingen skal følge ulike regler og prinsipper, avhengig av om skaden har skjedd i offentlig eller privat helsevesen.». De trekker også frem at det enkleste for pasienten vil være å ha én instans å forholde seg til.
Sekretariatet peker på at ulike regler for saksbehandlingen for forsikringsselskapene og Norsk Pasientskadeerstatning kan få betydning for pasienten. NPE peker på at selv om Pasientskadenemnda som felles klageorgan vil bidra til likhet i saksbehandlingen, er det i tillegg viktig at lovforarbeidene gir klare føringer knyttet til saksbehandlingsregler i forsikringsselskapene.
For saksbehandlingen i forsikringsselskapene gjelder forsikringsavtaleloven (FAL), mens for saksbehandlingen i Norsk Pasientskadeerstatning gjelder forvaltningsloven. Sekretariatet uttaler at norsk Pasientskadeerstatning etter forvaltningsloven, jf. § 17, er forpliktet til å innhente informasjon for å behandle kravet, mens forsikringsselskapene etter FAL § 8-1 gjør det opp til pasienten å underbygge sitt krav. I tillegg pekes det på at FAL § 8-5 innebærer at pasienten må melde sitt krav innen ett år etter at han fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet for å ikke miste retten til erstatning. For Norsk Pasientskadeerstatning gjelder den alminnelige foreldelsesfristen på tre år etter foreldelsesloven § 9.
Norges Juristforbund uttaler likeledes at forskjellen mellom bestemmelsene i forvaltningsloven og forsikringsavtaleloven gjør det uheldig at NPE ikke behandler alle krav. Det uttales at dette kan føre til forskjellsbehandling og at en av grunnene til opprettelsen av den midlertidige ordningen var skadelidtes problemer med å sannsynliggjøre overfor forsikringsselskapene at det forelå et erstatningstilfelle. Videre uttaler Juristforbundet:
«Selv om Pasientskadenemnda skal være klageorgan for alle vedtak, vil det bare bøte på noen av de uheldige sidene ved forskjellig første gangs behandling. Ikke alle vil klage, selv om de skulle ha grunn til det.»
NPE og sekretariatet for Pasientskadenemnda uttaler:
«Forsikringsselskapene vil i utgangspunktet ikke vil være objektive og uavhengige organer med hensyn til krav etter forsikringsavtale. Forsikringsselskapene vil videre stille uten særlig grunnleggende kjennskap til ansvarsområdet og den praksis som er tilkommet i Pasientskadenemnda gjennom 15 år.»
NPE mener videre at:
«...det er viktig at det fra myndighetenes side klart uttrykkes forventninger til hvilke saksbehandlingsprinsipper forsikringsselskapene bør følge ved utredningen av krav. Forvaltningslovens regler sikrer en grundig og trygg utredning, der forvaltningsorganet må grunngi sin avgjørelse og vise til de faktiske forhold avgjørelsen bygger på. Selv om ikke forvaltningsloven direkte vil eller kan få anvendelse på behandlingen av saker i forsikringsselskapene, er det viktig at de samme prinsippene gjelder også utredningen og formkravene til avgjørelser i selskapene. Det gir for eksempel skadelidte et annet og bedre grunnlag for å sette seg inn i en avgjørelse, herunder vurdere om den bør påklages, dersom avgjørelsen er begrunnet og det fremkommer hvilke faktiske forhold den bygger på.»
Sekretariatet for Pasientskadenemnda tar i tillegg opp problemstillingen om saksbehandlingen i Pasientskadenemnda i de tilfeller det er avgjørelser fra forsikringsselskapene som overprøves. I og med at Pasientskadenemnda (PSN) er et forvaltningsorgan, må forvaltningsloven følges i saksbehandlingen. Sekretariatet for Pasientskadenemnda uttaler:
«For å sikre likhet for pasienten må PSN ha samme overprøvingsmyndighet overfor avgjørelser fattet i forsikringsselskapene som for enkeltvedtak fattet av NPE.
Sekretariatet vil bl.a. vise til de konsekvenser som kan utledes av at klageinstansen i henhold til fvl. § 35 i enkelte tilfeller kan omgjøre underinstansens vedtak uten klage.
Det følger av forvaltningsloven § 33 at «klageinstansen», dvs. PSN, skal påse at saken er «så godt opplyst som mulig» før vedtak treffes (sml. fvl. § 17) og kan også pålegge «underinstansen» (NPE og forsikringsselskapene) å foreta nærmere undersøkelse.
PSN og sekretariatet må ha samme anledning til å returnere klagesaken til «underinstansen» for ytterligere utredning, jf. fvl. § 33 siste ledd, uavhengig av om det er NPE eller et forsikringsselskap, i de tilfeller saken ikke anses tilstrekkelig eller forsvarlig utredet av førsteinstansen. Dette henspeiler seg på at førsteinstansen har en plikt til å utrede saken så godt som mulig (se bl.a. fvl. § 17). I motsatt fall vil det kunne innebære at sekretariatet må forestå en ny runde med «førstehånds» utredning. Dette er ikke forsvarlig prosessøkonomisk og vil belaste sekretariatet unødig.
Både hensynet til rettssikkerhet, likebehandling av pasientene uavhengig av behandlingssted, samt kvaliteten på saksbehandlingen tilsier at forsikringsselskapene bør følge forvaltningslovens bestemmelser. Det må være en forutsetning at også den saksbehandling som er foretatt i forsikringsselskapene, når det gjelder behandling av denne type skadesaker, i all hovedsak tilfredsstiller forvaltningslovens krav.
Sekretariatet er av den oppfatning at det beste både med hensyn til rettssikkerheten og pasientenes kunnskap om sine rettigheter, er at det inntas i loven at forsikringsselskapene plikter å følge forvaltningslovens bestemmelser.
I ethvert henseende bør det legges klare føringer i lovforarbeidene om at forvaltningslovens prinsipper skal følges. Pasientene bør ha lik rett til innsyn, til å få ivaretatt det kontradiktoriske prinsipp ved å bli løpende orientert om saksgangen, i det hele tatt alle rettigheter forvaltningsloven skal sikre partene. Dette innebærer også at selskapenes vedtak må begrunnes.
I den utstrekning PSNs overprøving av forsikringsselskapenes avgjørelser, herunder adgangen til å pålegge videre utredning, krever lovhjemmel, forutsettes dette inntatt i pasientskadeloven.»
Norsk Kommuneforbund (NKF) og Norsk Helse- og Sosialforbund (NHS) trekker frem fordeler ved å ha en NPE som felles instans:
«NKF/NHS mener prinsipielt at behandlingen av pasientskader må skje i samme instans for å oppnå en mest lik enhetlig praksis både i behandling av sakene og i erstatningsstørrelse uansett om resultatet har kommet i stand ved ordinær førsteinstansbehandling, forlik eller ved å ha benyttet ankemuligheten som ligger i ordningen.
I denne forbindelse minner vi om at det offentlige kjøper flere og flere private helsetjenester og at dette ligger utenfor den enkelte pasients kontroll. For pasienten selv vil det med andre ord kunne være tilfeldig om skaden blir forvoldt i offentlig eller privat sektor, og hvilken behandling kravet vil få.
Forbundene er av den formening at departementet har vært for rask til å avslå muligheten for at NPE kan være forsikringsgiver overfor det private helsevesenet. En slik ordning ville skape større forutsigbarhet både for pasientene og for helsepersonell.»
På den annen side står Finansnæringens Hovedorganisasjon (FNH)bak forslaget om at det forsikringsselskapene som bør utrede kravene som er forsikret hos dem. Den uttaler i den forbindelse:
«Dette anses som en helt sentral forutsetning for at selskapene skal være villige til å tilby aktuell forsikring.»
Til spørsmålet om vurdering av tvilstilfeller knyttet til om det er NPE eller forsikringsselskapene som skal utrede et konkret krav, uttaler FNH seg kritisk til at det er NPE som skal avgjøre hvor saken skal behandles. FNH uttaler:
«Dersom det skulle være behov for en avgjørelse av dette spørsmålet vil det være en bedre løsning å la Pasientskadenemnda avgjøre dette delspørsmålet. Denne avgjørelsen bør så - eventuelt innen en kort frist - kunne bringes inn for retten.»
Norges Apotekerforening (NAF) uttaler:
«Det er viktig at lovbestemmelsene legger til rette for at forsikringsbransjen ser seg interessert i å tilby forsikringer som det stilles krav om at de private helseforetakene må ha.»
Videre uttaler NAF:
«Vi har registrert at finansnæringen, herunder forsikringsselskapene, ikke har funnet det interessant å selge ansvarsforsikringer, med den ordningen pasientskadeloven legger opp til for utredning/behandling av krav...NAF stiller seg derfor positive til at departementet foreslår endringer av pasientskadeloven §§10-12 og §15, slik at pasientskadeloven også kan gjøres gjeldende for privat helsetjeneste.»
Forbrukerrådet viser i sin høringsuttalelse til behovet for lik praksis i behandlingen av sakene:
«Forbrukerrådet frykter at forsikringsselskapenes behandling av forsikringskravene vil avvike fra praksisen i NPE, og at like saker dermed kan komme til å bli behandlet ulikt.
Forbrukerrådet mener det er en bedre løsning å styrke NPE og Pasientskadenemnda med representanter fra forsikringsselskapene, enn å la forsikringsselskapene utrede kravene som reiser seg fra forsikringene de tilbyr. Forbrukerrådet mener at konsekvensene for selskapene ikke kan bli store, da man må forutsette at NPE og Pasientskadenemnda innehar den nødvendige kompetanse til å behandle slike saker.»
Forbrukerrådet sier videre:
«Forbrukerrådet vil understreke at det må være et vilkår at klager både på vedtak i NPE, og avgjørelser av forsikringsgiver, skal bringes inn for Pasientskadenemnda. Det bør presiseres i loven at selskapene i disse tilfellene ikke fritt i stedet kan velge å bringe klagen inn for Forsikringsklagenemnda.»
3.4 Departementets vurdering
Helsedepartementet viser til Justisdepartementets vurdering i Ot.prp. nr. 31 (1998-99) punkt 15.2 om pasientskader i privat sektor, der det om utredning av kravet uttales at det synes å være et rimelig krav at den som skal betale, først får anledning til å ta stilling til det.
Helsedepartementet legger vekt på at når pasientskadeloven trer i kraft i sin helhet, vil ansvarsgrunnlaget være det samme for hele helsetjenesten.
Vurderingen av de materielle spørsmål i konkrete saker, om det skjer i Norsk Pasientskadeerstatning, Pasientskadenemnda eller i forsikringsselskapene, må følge det samme rettsgrunnlaget, pasientskadeloven. Tolkningen av de materielle bestemmelsene må bero på det samme rettskildebildet. Her er praksis fra Norsk Pasientskadeerstatning, Pasientskadenemnda og domstolene relevante faktorer. Praksis under den midlertidige ordningen er også relevant i det det materielle regelverket for en stor del er sammenfallende med pasientskadeloven.
På dette grunnlaget er det likhet i det materielle grunnlaget som på en betryggende måte bidrar til at en pasientskade vurderes likt, uavhengig av om det er forsikringsselskap eller Norsk Pasientskadeerstatning som utreder saken i første omgang.
Eventuell ulikhet i vurderingene vil innrettes ved at Pasientskadenemnda treffer bindende vedtak i innklagede saker fra begge pilarer. I tillegg vil saker som bringes inn for domstolene tjene til å rettlede og virke styrende for saksbehandlingen begge steder.
Flere av høringsinstansene trekker frem at saksbehandlingsreglene er forskjellige for Norsk Pasientskadeerstatning og forsikringsselskapene. For Norsk Pasientskadeerstatning gjelder forvaltningsloven (fvl.) mens for forsikringsselskapene gjelder forsikringsavtaleloven (FAL). De pekes i den forbindelse på at etter FAL skal pasienten gi selskapet de opplysninger og dokumenter som er tilgjengelige for sikrede, og som selskapet trenger for å beregne sitt ansvar og utbetale erstatningen, mens etter fvl. har Norsk Pasientskadeerstatning en plikt til å påse at saken er så godt opplyst som mulig før vedtak treffes.
Departementet er av den oppfatning at muligheten til å innklage avgjørelser fra forsikringsselskapene for Pasientskadenemnda gir tilfredsstillende trygghet for pasienten. I tillegg bemerkes at pasientrettighetsloven § 3-2 fjerde og femte ledd gir helsepersonellet en plikt til å informere pasienten om skade pasienten er påført. På den bakgrunn kan pasienten eventuelt gå videre med et erstatningskrav.
Det følger av pasientskadeloven § 5 at foreldelsesloven kommer til anvendelse på krav etter loven. Ved en eventuell motstrid mellom denne bestemmelsen og forsikringsavtaleloven, går bestemmelsen i pasientskadeloven foran.
I pasientskadeloven slik den opprinnelig ble vedtatt, var det nedfelt at Norsk Pasientskadeerstatning skulle utrede alle krav, også de krav der forsikringsselskapene stod ansvarlig for å dekke erstatningen. Loven lot seg imidlertid ikke sette i kraft med en slik ordning. Som det er vist til ovenfor, var forsikringsselskapene ikke villige til å tilby forsikringer når de ikke samtidig fikk utrede kravene. Slik departementet ser det, er det nå av hensyn til pasientene viktig at pasientskadeloven trer i kraft for hele helsetjenesten.
På denne bakgrunn foreslår departementet at forsikringsselskapene selv utreder de krav de kan bli ansvarlige for å dekke.