4 Gjeldende rett
4.1 Innledning – regulering i folketrygdloven
Det er i folketrygdloven kapittel 5 gitt bestemmelser som gir medlemmet, etter nærmere bestemte vilkår, rett til å få hel eller delvis kompensasjon for nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.
Stønaden er forbeholdt de helsetjenester som er nærmere regulert i lovens kapittel 5, og dette er stønad til legehjelp, viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr, behandling ved private laboratorier og røntgeninstitutter, tannlegehjelp, tannpleierhjelp, psykologhjelp, behandling hos fysioterapeut, kiropraktor, behandling for språk- og taledefekter, behandling hos ortoptist, jordmorhjelp, stønad ved fødsel utenfor institusjon, apotek og bandasjist.
Det er brukeren som har rett til stønad til dekning av utgifter til helsetjenester etter kapittel 5. Ytelsene skal i henhold til folketrygdloven § 22-1 utbetales til den som har rett til ytelsen.
I folketrygdloven § 22-2 er det åpnet opp for at de som gir behandling eller yter tjenester som folketrygden er stønadspliktig for, kan inngå avtale om direkte oppgjør med Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer. Krav om oppgjør blir da fremmet av, og utbetalt direkte til, tjenesteyteren, slik at brukeren ikke behøver å betale fullt beløp for tjenesten, for deretter å kreve refusjon.
Tjenesteyterens rett til oppgjør gjennom avtalen om direkte oppgjør, er utledet av brukerens rett til stønad. Med det forstås at disse bare har rett til å få utbetalt refusjonsbeløpet dersom brukeren fyller vilkårene for stønad etter kapittel 5.
Ordningen med direkte oppgjør innebærer således ikke at avtalepartneren blir den stønadsberettigede, men at tjenesteyter får krav på det beløp folketrygden skulle ytt til brukeren som oppgjør for den enkelte behandling eller tjeneste.
Brukerens utgifter skal begrense seg til egenandel og egenbetaling og ikke omfatte det som er dekket av folketrygdens refusjonsordning.
Tjenesteytere må kunne ta i mot betaling fra brukere. I mange tilfeller løses dette maskinelt og betaling skjer på stedet, men det er også tilfeller av fakturering og noen ganger forsinket brukerbetaling. Ved at betalingen blir redusert med det beløpet som er refusjonsberettiget vil dette være en fordel for både brukeren og tjenesteyteren. Tjenesteyter med direkte oppgjør kan sende oppgjørskrav så ofte en finner hensiktsmessig, innen gjeldende frister. Staten er en sikker betaler av berettigede krav.
4.2 Rettsgrunnlaget for de ulike grupper tjenesteytere
4.2.1 Regulering i forskrifter og avtaler
Vilkårene for rett til trygderefusjon og dets innhold er nærmere beskrevet i ulike forskrifter, se nedenfor i dette kapitlet, og i avtaler gjeldende for de enkelte grupper tjenesteytere.
En avtale om direkte oppgjør er en gjensidig forpliktende avtale om det økonomiske oppgjøret mellom tjenesteyter og Helfo. Avtale om direkte oppgjør inngås mellom den enkelte tjenesteyter (se unntak for leger som er regulert i Kollektivavtalen) og Helfo, og kan blant annet inneholde:
hvilke plikter tjenesteyter har overfor Helfo
hvilke plikter Helfo har overfor tjenesteyter
frister for innsending av refusjonskrav
frister for utbetaling fra Helfo
hvordan tjenesteyter sender inn kravet
mulige konsekvenser ved feil i refusjonskrav eller dokumentasjon
Flertallet av tjenesteyterne har allerede direkte oppgjør med en oppgjørsform som tilsvarer innsending av oppgjør elektronisk over linje, som er dagens krav.
Nedenfor gis det en forenklet oversikt over kravene som stilles for utvalgte grupper tjenesteytere som leger, psykologer, fysioterapeuter og tannleger og apotek. I tillegg til ovennevnte tjenesteytere, sender også kommunen som arbeidsgiver for fastlønnede tjenesteytere inn krav på oppgjør som disse utløser for kommunen. Listen er ikke uttømmende.
4.2.2 Leger
Forskrift 18. juni 1998 nr. 590 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter (forskrift om trygderefusjon for leger m.v.) er fastsatt med hjemmel i folketrygdloven § 5-4 fjerde ledd og regulerer nærmere vilkårene for retten til trygderefusjon. Blant annet er det i samsvar med folketrygdloven § 5-4 andre ledd stilt vilkår om at legen må ha fastlegeavtale med kommunen eller individuell driftsavtale med regionalt helseforetak. Et alternativt vilkår er at legen deltar i kommunalt organisert legevakt og oppfyller kompetansekravene som fremgår i bestemmelsen. Det vises ellers til forskriften § 1 nr. 1-7.
Leger med direkteoppgjørsavtale i henhold til folketrygdloven § 22-2 er i forskrift 15. oktober 2009 nr. 1287 om elektronisk kommunikasjon ved fremsettelse av krav om direkte økonomisk oppgjør til Helfo pålagt elektronisk innsending over linje. Forskriften § 5 gir hjemmel for å gi dispensasjon etter søknad fra pålegg om innsending av krav om direkte økonomisk oppgjør elektronisk over linje.
I tillegg har Den norske legeforening og Helsedirektoratet inngått avtale (Kollektivavtalen) om regulering av direkteoppgjørsordningen. I henhold til Kollektivavtalen gjelder denne for medlemmer av Den norske legeforening som har rett til refusjon, jf. folketrygdloven § 5-4, og som ikke er utelukket fra denne retten etter § 25-6. Formålet med avtalen er blant annet å bidra til oversiktlige og forutsigbare forhold rundt ordningen. Avtalen supplerer lov og forskrift vedrørende det økonomiske oppgjøret mellom tjenesteyter og Helfo, og regulerer de praktiske forhold knyttet til ordningen med direkte oppgjør, herunder sanksjoner ved feilbruk av takster. For leger som ikke er medlem av Den norske legeforening benyttes Mønsteravtalen som er utarbeidet av Helsedirektoratet.
Forskrift 7. desember 2009 nr. 1746 om unntak fra pålegg om innsending av krav om direkte økonomisk oppgjør elektronisk over linje gjelder leger hvor innsending over linje normalt er pålagt. I henhold til forskriften § 1 kan legen på visse vilkår gis unntak uten søknad. Etter forskriften § 3 kan det gis unntak etter søknad. Legene skal selv etter § 4 igangsette innsending elektronisk over linje når vilkårene for unntak ikke lenger er oppfylt.
Legene har ikke anledning til å ta betalt utover den egenandel som inngår i frikortordningen og som registreres sammen med takstoppgjøret etter reglene i egenandelsregisteret. En privat lege som ikke praktiserer for trygdens regning kan kreve betaling etter markedspris, men brukeren har ikke krav på refusjon for den behandling som er gitt, eller registrering av egenandel til frikort.
4.2.3 Psykolog
I forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter stilles det i samsvar med folketrygdloven § 5-7, krav til at psykologene har driftsavtale med regionalt helseforetak for å kunne praktisere for trygdens regning. Psykologer som kan kreve egenandeler, har følgelig direkte oppgjør, og skal i henhold til forskrift 18. desember 2009 nr. 1639 om behandling av helseopplysninger i Egenandelsregisteret (egenandelsregisterforskriften) § 7 rapportere egenandelene elektronisk over linje. Unntak uten søknad gjelder etter § 7a ved omsetning på under kr 20 000 kroner per måned eller ved driftsavtale mindre enn 50 pst. Psykolog født før 1950 som etter søknad til regionalt helseforetak har fått fritak fra å tilknytte seg til Norsk Helsenett, har også fritak fra kravet om innsending av opplysninger til egenandelsregisteret over linje. Innrapporteringen av egenandeler sendes da sammen med takstoppgjøret per post til Helfo.
Psykologer har ikke anledning til å ta betalt utover den egenandel som inngår i frikortordningen og som registreres etter reglene i egenandelsregisteret.
En privat psykolog som ikke praktiserer for trygdens regning kan kreve betaling etter markedspris, men brukeren har ikke krav på refusjon for den behandling som er gitt, eller registrering av egenandel til frikort.
4.2.4 Fysioterapeuter
Forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter jf. folketrygdloven § 5-8 fastsetter at fysioterapeuter skal ha driftsavtale med kommunen for å ha rett til å praktisere for trygdens regning. Videre fremgår det av forskrift 1. september 2017 nr. 1334 om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale § 13 at det er krav til direkte oppgjør med Helfo og elektronisk innsending av oppgjørsdata. Fysioterapeuter som kan kreve egenandeler i henhold til egenandelsregisterforskriften § 7 har følgelig direkte oppgjør, og skal rapportere egenandelene elektronisk over linje. Unntak uten søknad gjelder etter § 7a ved omsetning på under 20 000 kroner per måned) eller på bakgrunn av alder (født før 1945). Innrapporteringen av egenandeler sendes da sammen med takstoppgjøret per post til Helfo.
Fysioterapeuter har ikke anledning til å ta betalt utover den egenandel som inngår i frikortordningen og som registreres etter reglene i egenandelsregisteret.
En privat fysioterapeut som ikke praktiserer for trygdens regning kan kreve betaling etter markedspris, men brukeren har ikke krav på refusjon for den behandling som er gitt, eller registrering av egenandel til frikort.
4.2.5 Tannleger og tannpleiere
Som hovedregel må voksne betale utgiftene til tannbehandling selv, men det er forskriftsfestet en stønadsliste (innslagspunkter) der behandling for visse sykdomstilstander/tilfeller utløser rett til stønad.
Tannleger står i dag fritt til å behandle pasienter for trygdens regning uten at det stilles krav til driftsavtale. Tannleger og tannpleiere har en selvstendig forskriftsfestet plikt til å vurdere hvorvidt et medlem har en tilstand som kan gi krav på stønad i medhold av folketrygdloven § 5-6 eller § 5-6 a, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til tannbehandling § 1 tredje ledd.
For tannleger og tannpleiere som i dag praktiserer for trygdens regning, men som ikke har en oppgjørsavtale med Helfo, må tannlegen/tannpleieren fylle ut og signere et papirbasert Helfo-skjema (skjema for tannbehandling § 5−6 og 5-6 a). Bruker medunderskriver og vedlegger dette til elektronisk skjema på Helsenorge, eller per post, for å fremme sitt krav om individuell stønad overfor Helfo. Innrapporteringen av egenandelsregistreringen utføres av Helfo når kravet om individuell refusjon behandles.
Tannleger og tannpleiere som kan kreve godkjente egenandeler i henhold til egenandelsregisterforskriften § 7, har følgelig direkte oppgjør, og skal rapportere egenandelene elektronisk over linje. Unntak fra plikt til å rapportere egenandeler elektronisk over linje gjelder etter § 7a ved omsetning på under 20 000 kroner per måned, eller på bakgrunn av alder (født før 1945). Innrapporteringen av egenandeler sendes da sammen med takstoppgjøret per post til Helfo.
Tannleger har anledning til å ta betalt utover det stønadsregelverket definerer som godkjent egenandel. En privat tannlege kan kreve betaling etter markedspris som følge av at det er fri prissetting for tannleger. Brukeren har krav på refusjon for den behandling som er gitt. Refusjonskravets størrelse er fastsatt uavhengig av hva tannlegen krever i betaling for behandlingen. Brukeren må betale et mellomlegg til tannlegen for den del av utgiftene som overstiger refusjonen, det vil si utover eventuelt godkjent egenandel.
4.2.6 Apotek og bandasjist
Apotekene har hatt en avtale om direkte oppgjør siden 2004. Apotek og bandasjist ekspederer legemidler, medisinsk forbruksmateriell og næringsmidler for betydelige beløp til bruker. Høye priser kan i mange tilfeller innebære at brukere ikke har anledning til å legge ut i påvente av refusjon. Blåreseptforskriften § 12 gir Helsedirektoratet adgang til å gi bestemmelser om den praktiske gjennomføringen av direkte oppgjør. Det innebærer at apotekene i praksis har et krav om en direkteoppgjørsavtale for å kunne utlevere legemidler på blå resept. Det er ikke et krav at søkende lege har direkte oppgjør. En helprivat lege kan søke om legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell på blå resept, og apoteket har rett til refusjon ved utlevering av disse.
Apoteket har ikke anledning til å ta betalt utover den egenandel som inngår i frikortordningen og som registreres etter reglene i egenandelsregisteret.
Et apotek som ekspederer resepter som har dekning i folketrygdloven § 5-14 skal ha direkte oppgjør og kreve refusjon for de utgifter som er dekket av regelverket.
4.2.7 Særskilt om tjenesteytere som registrerer egenandeler
Egenandelsordningen er lagt opp slik at en innbygger betaler egenandeler inntil 2 460 kroner for egenandelstak 1 og 2 176 kroner for egenandelstak 2 (2020). Tjenesteytere som inngår i ordningen har en plikt til å sende inn opplysningene elektronisk over linje, jf. forskrift om behandling av helseopplysninger i Egenandelsregisteret fra 2009.
Ved oppnådd tak får brukeren utstedt et frikort for inneværende kalenderår. Frikortet gir fritak for egenandel for de behandlinger og tjenester som inngår i ordningene.
En tjenesteyter som har utført en behandling eller tjeneste som utløser egenandel har plikt til å rapportere inn denne egenandelen. Plikten til registrering er ikke knyttet til plikten om direkte oppgjør. Det innebærer at enkelte tjenesteytere kan ha plikt til innrapportering av egenandel, men ikke ha plikt til direkte oppgjør. Egenandelene er imidlertid en integrert del av takstkodeverket for behandlerne, og rapporteres følgelig samtidig med innsending av oppgjørskravet. Tilsvarende gjelder dette for apotek og bandasjist.
Dersom brukeren har frikort må tjenesteyteren rapportere inn sitt krav på refusjon og får dette utbetalt av Helfo. Dette gjelder for eksempel transportør, jf. forskrift om egenandelstak 1 § 2e). Denne ordningen er ikke regulert av folketrygdloven kapittel 5 og er ikke berørt av dette lovforslaget.
Fristen for egenandelsrapportering følger av egenandelsforskriften og endres ikke. Tjenesteytere som innrapporterer egenandeler som takster i direkte oppgjør har dermed uendret frist for å levere dette.
Departementet sendte 6. april 2020 på høring forslag til endring i lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) § 5-3 som legger til rette for én ordning med egenandelstak. Dagens to forskrifter, forskrift om egenandelstak 1 og forskrift om egenandelstak 2, foreslås slått sammen til én forskrift.