6 Høringsinstansenes syn
6.1 Generelt
Forslaget om at pasienter skal kunne henvises til relevante områder innen spesialisthelsetjenesten direkte fra psykolog fikk bred tilslutning blant høringsinstansene. 28 høringsinstanser uttalte seg, og var i hovedsak positive til forslaget eller hadde ikke innsigelser.
Helsedirektoratet uttaler:
«Det mottatte forslaget ansees som godt begrunnet og direktoratet ser positivt på at psykologer skal kunne få henvisningsrett.»
Norsk psykologforening uttaler:
«Det er en god nyhet for mange pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer at psykologer får adgang til å henvise sine pasienter til psykisk helsevern og rusbehandling.
Endringene bidrar til å skape mer helhetlige og effektive tjenester som reduserer ventetid og letter veien inn til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.»
Legeforeningen støtter forslaget på generelt grunnlag:
«Psykologer har spesialisert kompetanse som er viktig i primærhelsetjenesten, og Legeforeningen har ingen faglige innsigelser mot at psykologer gis anledning til å henvise til deler av spesialisthelsetjenesten.»
Høringsinstanser som representerer ulike pasient- og brukergrupper er positive til forslaget. Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon påpeker at organiseringen av hjelpeapparatet bør ha som målsetting å bidra til at pasientene ikke trenger å forholde seg til flere fagpersoner enn nødvendig når behovet for ytterligere hjelp er tilstede. De skriver at psykologen er den som kjenner pasienten best, og vil kunne gi grundigere informasjon i henvisningen. Forslaget vil også fjerne unødig tidsbruk.
Kirkens Bymisjon utdyper dette argumentet i sine merknader:
«Psykologen vil som behandler ofte kjenne sykehistorien og de aktuelle problemene bedre enn fastlegen og ha bedre generell kompetanse om psykiske lidelser. En henvisningsrett til psykologene vil således ikke bare frigjøre tid til klinisk arbeid for fastlegene, men også redusere den tid spesialisthelsetjenesten bruker på å innhente utdypende opplysninger i forbindelse med vurderingsarbeidet.»
Barneombudet tror og håper at lovforslaget vil gjøre det lettere og raskere for barn å få hjelp fra psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. På den måten vil et barn som allerede får hjelp fra en psykolog i kommunen slippe å måtte gå via en lege for å få henvisning. Dette vil være tidsbesparende både for barnet og legen.
Justis- og beredskapsdepartementet støtter forslaget og antar at utvidelsen kan føre til enklere søknadsprosedyrer og raskere oppstart av behandling for blant annet innsatte og domfelte.
6.2 Hvilke psykologer skal omfattes?
Mange høringsinstanser har innspill og innsigelser til de foreslåtte begrensningene for hvilke psykologer som skal kunne utløse refusjon. Kritikken går både på begrepet «klinisk virksomhet» og på forslaget om at bare psykologer ansatt visse steder skal omfattes.
Kommunesektorens organisasjon (KS) skriver:
«Kommunen har frihet til å velge hvordan tjenester skal organiseres. Det betyr at psykologer kan arbeide i ulike virksomheter, og de kan ha ulik administrativ tilknytning. Om psykologen er ansatt på helsestasjon, NAV-kontoret, rådmannens stab, eller har annen tilknytning, kan ikke avgjøre om han/hun skal få henvisningsrett. Det relevante spørsmålet bør være hvorvidt det er snakk om helsehjelp, altså oppgavens art.»
Norsk psykologforening mener de begrensninger som settes opp bryter med prinsipper som ligger til grunn for andre faggruppers henvisningsrett. De foreslåtte begrensningene er uheldige for mange pasienter og virker byråkratiske og uoversiktlige for tjenesteapparatet. Foreningen mener det grunnleggende sett er psykologens kompetanse og forpliktelser som autorisert helsepersonell som må gi grunnlaget for psykologers adgang til å utløse refusjon ved henvisning.
Det må være faglig forsvarlighet og mulighet for å sikre pasienter videre hjelp i spesialisthelsetjenesten som må være grunnlaget for henvisningsretten. Hvis pasienter trenger behandling i spesialisthelsetjenesten, må man som psykolog, uavhengig av tjenestested, kunne henvise umiddelbart og uten unødige omveier.
Begrepet «klinisk virksomhet» er uklart og brukes verken i helselovgivningen eller faglige retningslinjer. Begrepet vil skape uklarheter for psykologer og deres samarbeidspartnere, og ekstra hodebry for helseforetakene når de skal avgjøre om de har anledning til å få refundert sine utgifter når psykologer henviser, for eksempel med ansettelsesforhold i PP-tjenesten, familievernet, barnevernet mv. Begrepet «helsehjelp» er definert i lovverket og utløser pasient- og brukerrettigheter og bør brukes i stedet.
Foreningen viser til at pasienter som får helsehjelp av psykologer har rettigheter etter pasient- og brukerrettighetsloven, hvorav henvisning er en sentral rettighet. Denne rettigheten kan ikke være avhengig av hvor psykologen arbeider, men må baseres på en individuell vurdering av pasientens behov.
Flere høringsinstanser etterlyser en nærmere forklaring på hva som er tenkt med «klinisk virksomhet». Larvik kommune anbefaler også å vise til hvorvidt det blir utøvd helsehjelp:
«Psykologene er helsepersonell med bl.a. diagnostisk kompetanse, og henvisningsmuligheten bør være til stede når psykologene yter helsehjelp. Dette er i helsepersonelloven definert som enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell. Det er altså oppgavens art som bør avgjøre om psykologen kan henvise, ikke hvor denne er ansatt. En hver henvisning vil forutsette at det er definert en pasient som skal henvises, og det innebærer at psykologen i den sammenheng utfører helsehjelp.»
Flere høringsinstanser trekker fram psykologenes utdanning som argument for at henvisningsadgangen skal omfatte alle psykologer. De skriver at alle norske psykologer har en seksårig allmennpsykologisk klinisk utdanning fra universitetet. Å henvise en pasient videre innebærer at det gjøres en faglig og diagnostisk vurdering.
Helsedirektoratet anbefaler at psykologer i pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) omfattes av forslaget:
«Psykologer i PPT kan vurderes som å ha tilstrekkelig kompetanse om psykiske lidelser og rusproblemer til å kunne henvise til psykisk helsevern, eller tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB). De er offentlig ansatte, men er ikke å anse som i klinisk virksomhet i kommunene eller regionalt helseforetak. I arbeidet i PPT vil psykologene komme i kontakt med barn og ungdom med ulike psykiske vansker og lidelser, som kan ha behov for videre hjelp i psykisk helsevern eller TSB.»
Psykologer i Haugesund kommune slutter seg også til ønsket om å inkludere psykologer i PP-tjenesten. De skriver at de foreslåtte restriksjonene vil gi negative konsekvenser for befolkningen, for tjenesteytere og for psykologer. De viser til at Haugesund kommune har seks psykologer totalt, fem av dem er ansatt i PPT i førskoleteam, grunnskoleteam og helsestasjon for ungdom. Psykologene i PPT arbeider med barn og unges psykiske helse og er helt sentrale i det kliniske arbeidet for psykisk helse for barn og unge i kommunen. De skriver at de er i en enestående posisjon for å fremme psykisk helse hos barn og unge. At de ikke har henvisningsrett er et stort hinder for å ivareta barnets psykiske helse, og for å oppdage og sette inn tiltak så tidlig som mulig.
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet anfører at hensynene som ligger til grunn for endringsforslaget tilsier at det også åpnes for at psykologer som er ansatt i de statlige barneverntjenestene og familieverntjenestene gis adgang til å henvise pasienter inn i spesialisthelsetjenesten. Flere instanser, blant annet Kirkens Bymisjon og Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon argumenterer for at hensynet bak forslaget tilsier at henvisningsadgangen bør omfatte alle psykologer. De nevner særlig psykologer som arbeider i bedriftshelsetjenesten, i kommunen og psykologer som arbeider i ideelle virksomheter i lavterskeltilbud. Fagrådet stiller også spørsmål om det skal kreves skriftlig samarbeidsavtale med kommunen, eller om det er tilstrekkelig at man dokumenterer arbeid på feltet. Denne problemstillingen kan gjelde flere aktører, slik som Blå Kors, Frelsesarmeen og Kirkens Bymisjon.
6.3 Primær- og sekundærnivået i helsevesenet
Flere av høringsinstansene er opptatt av at grensen mellom det primære og det sekundære tjenestenivået ikke må utydeliggjøres. Arbeids- og velferdsetaten (NAV) påpeker behovet for at fastlegen til enhver tid er best mulig informert om forløpene til pasienter på sin liste. Som eksempel nevnes fastlegeforskriften § 14 som presiserer at ved utskrivning vil ansvaret overføres fastlegen igjen. Legeforeningen skriver i den anledning:
«At psykologer i offentlig klinisk virksomhet utløser refusjon ved henvisning og således kan utføre en oppgave som tidligere primært ble utført av fastlegene, innebærer at fastlegens unike koordinerings- og portnerrolle svekkes. I forslaget søker man å hindre dette ved at kopi av henvisning og epikrise skal gå til fastlegen. For at fastlegene skal kunne ivareta sitt listeansvar er det viktig at kopi av all korrespondanse mellom psykolog og spesialisthelsetjenesten sendes til fastlegen, herunder epikriser, behandlingsnotater med mer.»
Legeforeningen uttrykker bekymring for om dette forslaget er tilstrekkelig. De mener at fastlegen raskt kan bli avskåret fra å lese informasjon i riktig sammenheng. Videre vil det være vanskelig for psykologen å forvisse seg om at nødvendige vurderinger er gjort, herunder eventuelt behov for somatisk legeundersøkelse. De skriver:
«Mange psykiatriske sykehuspoliklinikker forutsetter nå at det er gjort en somatisk undersøkelse og tatt nødvendige blodprøver, slik at poliklinikkene kan bruke sin legekompetanse bedre. Man ønsker gjennomgående at resultatet av undersøkelsene skal fremgå av henvisningen. Legens henvisning kan også inneholde viktige aspekter ved pasientens fysiske helse, med relevans for det psykiske behandlingstilbudet. Det finnes en rekke somatiske sykdommer som kan gi psykiske symptomer, eller som kan fremstå som en psykisk lidelse.»
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet understreker betydningen av at når psykologer kan henvise pasienter til spesialisthelsetjenesten, må det samtidig iversettes tiltak som sikrer god koordinering av tjenestene.
Flere kommuner er også opptatt av utfordringene ved samarbeid mellom tjenestenivåene. Larvik kommune skriver:
«Vi har i lengre tid opplevd at manglende mulighet til henvising av pasienter til spesialisthelsetjenesten også har medført manglende samarbeid med disse tjenestene. Psykologene i kommunen og PP-tjenesten har tradisjon for å skrive uttalelser som er lagt ved legens eller barnevernleders henvisning, men har i liten grad fått kopi av eksempelvis avslag på behandling eller epikrise fra spesialisthelsetjenesten. Dette har medført uheldige brudd på oppfølging og behandling av pasienter i kommunen. For å avhjelpe dette har vi hatt forsøk med rutiner for samarbeid mellom fastlegene og psykologene når det gjelder psykiske vansker. Disse rutinene omfatter blant annet gjensidig avklaring av behov for somatiske /psykologiske vurderinger i forkant av henvisning til spesialisthelsetjenesten, samt rutiner for kopi av epikriser fra spesialisthelsetjenesten når det er relevant. Forslaget som Departementet har sendt på høring vil forenkle disse rutinene vesentlig.»
Nøtterøy kommune skriver at deres erfaring er at spesialisthelsetjenesten primært ønsker at barna først er utredet ved PPT, da det gir bedre henvisninger. PPT og kommunepsykologer utreder, veileder og prøver ut tiltak. Det gjør det lettere og raskere for spesialisthelsetjenesten å vurdere symptom og behov i forhold til prioriteringsforskriften.
Helsedirektoratet understreker også viktigheten av at psykologer må samarbeide tett med fastleger og henvise til somatiske undersøkelser når dette ansees nødvendig. Direktoratet skriver videre at de anser samarbeidsaspektet ivaretatt ved kravet om at både kopi av henvisning og epikrise må sendes fastlegen, og påpeker sammenhengen med bestemmelsen i helsepersonelloven § 45a om epikrise.