NOU 2017: 12

Svikt og svik — Gjennomgang av saker hvor barn har vært utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt

Til innholdsfortegnelse

1 Svikt og svik

Vi som har sittet i det regjeringsoppnevnte Barnevoldsutvalget leverte 22. juni 2017 vår rapport til barne- og likestillingsminister Solveig Horne, i form av NOU 2017: 12 som vi valgte å kalle «Svikt og svik». Tittelen gjenspeiler vår opplevelse av alvoret i det vi har fått innblikk i. Selv om Norge er et foregangsland i arbeidet for å sikre trygge oppvekstforhold for barn, blir fremdeles mange av dem som trenger oss mest overlatt til seg selv.

I korthet har vår oppgave vært å undersøke særlig alvorlige saker av vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt mot barn, hvor spørsmålet har vært om forholdene kunne blitt forebygget eller avdekket av tjenesteapparatet på et tidligere tidspunkt. I de fleste av sakene hadde barnas helse og fremtidsmuligheter blitt alvorlig skadelidende på grunn av destruktive oppvekstforhold. I noen av sakene ble barn drept, eller de mistet livet som følge av det de ble utsatt for. Vårt mandat har vært å finne ut hva som gikk galt, finne systemsvikt, for å kunne anbefale tiltak som beskytter barn mot slike krenkelser i fremtiden.

Vi har gått gjennom mange tusen dokumenter som kan belyse sakene, som journaler fra helse- og barneverntjenester, uttalelser fra skoler og barnehager, straffesaksdokumenter, dommeravhør og rapporter fra tilsynsmyndigheter. Vi har snakket med noen av de utsatte barna direkte, og med representanter for tjenester som ikke klarte å beskytte dem godt nok. Innblikket vi har fått i disse barnas situasjon har gjort et dypt inntrykk. Det ble klart for oss at et så teknisk ord som «systemsvikt» ikke var dekkende. Dette handler først og fremst om svik mot barn.

Vi ble kjent med tilfeller hvor barn i en årrekke hadde vært seksuelle objekter for sine foreldre. Noen ble misbrukt allerede som spedbarn. Andre hadde blitt utsatt for sadistiske former for fysisk mishandling gjennom hele oppveksten. Vi har lest om barn som dekket seg til på skolen med langermede gensere, skjerf og luer, for å skjule blåmerker og skader foreldrene hadde påført dem. Vi har hørt ungdommers historier om den uutholdelige skyldfølelsen de slet med etter at de klarte å komme seg bort, fordi de visste hva yngre søsken fortsatt opplevde hjemme. Vi ønsker allerede her å takke dem som tross slike erfaringer har klart å engasjere seg i andres situasjon gjennom å bistå oss i utvalgsarbeidet.

Mange av sviktene som ble avdekket innebærer brudd på lover, forskrifter, retningslinjer og krav til forsvarlige tjenester. Som oftest var alarmsignalene mange nok til at man burde forstått og grepet inn. I de fleste sakene mottok barna eller familien oppfølging fra flere offentlige tjenester, uten at det ble fanget opp hva som foregikk. En fremtredende svikt var at man unnlot å snakke med barna selv for å undersøke mulig mishandling. Barn i talefør alder er den nærmeste kilden til informasjon om deres egne liv, og viktigheten av slike samtaler understrekes i en rekke retningslinjer. Likevel så vi eksempler på at barneverntjenester mottok tosifrede antall bekymringsmeldinger knyttet til en familie over perioder på mer enn ti år, uten at man snakket med barna alene om de meldte forholdene.

Svikten gjaldt ikke kun barnevernet. Slike utforskende samtaler var i like stor grad fraværende i andre tjenester som skal være barns sikkerhetsnett, som helsestasjonen, skolen eller Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP). Årsaken kan dels være mangel på kompetanse og rutiner for slike samtaler. Det kan også handle om utrygghet hos fagpersoner knyttet til hva eventuell avdekking kan føre til og hvordan den skal følges opp. Arbeidspress og små forhold kan også spille inn. Ofte vinner nok også lojaliteten til og identifiseringen med de voksne. Vi så flere eksempler på at saker ble avsluttet på grunnlag av forsikringer fra foreldre om at bekymringene var grunnløse.

En annen fremtredende svikt var at vansker som sterk uro eller atferdsproblemer på skolen ikke ble forstått som uttrykk for stressbelastninger i barnas liv, men ble behandlet ut fra andre perspektiver. En av de unge sa selv at «De burde jo skjønt at noe var galt, det er jo ingen normal unge som oppfører seg sånn!». Vedkommende opplevde at lærere og andre fagfolk var mest opptatt av hvilken diagnose de skulle gi. En annen hadde fått medisinsk oppfølging for ADHD ved BUP i mange år. Vedkommende levde med konstante drapstrusler hjemme, og undrer seg i ettertid over at fagfolkene ikke visste at symptomene var typiske uttrykk for en slik situasjon. Denne personen kan med rette stille seg kritisk. Det burde være kjent kunnskap at diagnoser for psykiske lidelser ikke sier noe om årsaker, og at vold og overgrep kan ligge under slike vansker.

Vi har også sett enda grovere og mer direkte svik mot barn, hvor enkeltinstanser faktisk har kjent til foreldres voldstendenser eller sviktende omsorgskapasitet uten å gripe inn eller melde videre. Dette kunne være mors ellers fars egne behandlingskontakter i somatisk eller psykisk helsevern. Her har vi å gjøre med brudd på lovpålagt melde- og på avvergeplikt. Slike tilfeller illustrerer også at tjenester snakker for dårlig sammen, samt at prinsippet om «barnets beste» i for liten grad er integrert i hjelpeapparatet som helhet. For dem som ser tilbake på en oppvekst preget av vold og overgrep, er det tungt å forsone seg med at «noen visste» allerede da de var små.

Dette er eksempler på hvordan barn sviktes. I NOU 2017: 12 utleder vi hva lærdommen fra sakene bør bety for nødvendige systemendringer. Vårt inntrykk er at våre tjenester må bli betydelig bedre i å bruke forskning og kunnskap som grunnlag for vurderinger og tiltak.

Det er første gang et offentlig utvalg konkret har gått gjennom et utvalg av de alvorligste sakene om vold, overgrep og omsorgssvikt mot barn. Når vi etter saksgjennomgangen, har sett så omfattende systemsvikt at vi kaller det svik mot barna, bør det føre til effektiv handling og omfattende tiltak for å trygge barna bedre. Et så ressurssterkt samfunn som vårt bør klare å beskytte barn bedre enn hva vi gjør i dag.

Også forskning, tidligere offentlige utredninger og våre egne eksperterfaringer trekker i samme retning som enkeltsakene vi har sett på. Barna trenger bedre beskyttelse. Flere saker må avdekkes tidligere og prinsippet om barnets beste må sikre maktesløse barn tett oppfølging og effektiv hjelp. Fakta er på bordet. Med få unntak var risikoen for at barna kunne lide overlast åpenbar allerede før de ble født, gjennom at foreldrene selv hadde vokst opp under skadelige forhold, eller hadde kjente problemer med rus eller psykisk lidelse. Vi kan nok en gang velge å lukke øynene, men det er på tide at tverrpolitisk enighet om at norske barn skal være verdens tryggeste, omsettes i handling. Utvalget viser hvordan tjenesteapparatet bør utvikles på områder som kunnskap, kompetanse, samarbeid og samordning. Vi ser blant annet klare utviklingsmuligheter for det forebyggende arbeidet. Barnevoldsutvalgets konklusjoner viser vei, men uten politisk handlekraft fortsetter systemet å svikte og utsatte barn vil fortsatt lide og bære omkostningene for vårt nasjonale svik mot dem.

Til dokumentets forside